第一篇：医疗保险

医疗保险之责任免除

1）被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗；

2）被保险人因牙护理，如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用；（被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎（洁牙治疗除外），所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于保险人保险责任范围）

3）如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；

4）验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器、近视和斜视眼的屈光不正；

5）被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的门诊急诊医疗费用（若有女性生育责任另有约定参照则以其为准）；

6）各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；

7）代配药、外配药、代诊；无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；

8）索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；

9）投保时告知有社保人员未使用社保卡进行诊治，未提供社保专用正式发票进行索赔的（被保险人出差无法使用社保卡、无社保卡被保险人该项不作为除外责任）

第二篇：医疗保险

目前医疗保险存在的问题及建议

保险公司的责任在于将风险均摊，使风险水平控制在可以承受的基础上。因为对于整个社会来说，各种天灾人祸、生老病死等风险都有一定的比例，如果由全社会民众来平均承担，将不会对民众的生活造成太大的困难。当然保险公司自身要承受一定的风险，但同时保险公司的回报也是丰厚。但现在保险公司不愿承担全部的风险，设置了最高投保限额、不接受某些人的投保以回避风险等等有利于保险公司的保险条款，以保证保险公司不承担可能发生较大损失的风险。而置被保险人的利益于不顾，单方面制定保险条款，在保险推销上采取高额回扣等手段损害被保险人的权益。在险种设置上推出许多貌似比储蓄利息高实则低于储蓄 利息的险种，与银行争客户。

目前医疗保险存在的问题：

一、被保险人在发生重大疾病和高度残疾时，给付的保险金不够高，不能有效解决被保险人的高额医疗费的负担。只能相对减轻医疗费的负担，这对于那些真正想完全康复而又经济困难的人来说无疑于杯水车薪无济于事。

二、保险公司对需赔付保险金的疾病或残疾范围不够广，除了保险条例所规定的几种重大疾病及身体高度残疾外，还应包括其他有可能产生高额医疗费从而使被保险人的经济出现困难的疾病和残疾。

三、对于被保险人身故没有必要给付高额的赔偿金，因为被保险人身故对被保险人的家庭来讲并不是一定会造成多大的经济困难。

四、责任免除范围过广，如对患艾滋病、战争、军事行动、**和武装叛乱、核爆炸、核辐射和核污染引起的疾病，都被列于免责范围，不太合适。这些情况被保险人也不是愿意发生而且也是不可预见的，并非被保险人自身的原因造成，因此保险公司以应该承担此类风险。

五、保险条款由保险公司单方面制定被保险人无权修改条款，没有体现公平与公正原则，损害了被保险人的权益。

建议：保险公司可以开办保险医院，对被保险人的身体状况进行定期检查，对被保险人所患的疾病和受到的意外伤害进行治疗。同时取消身故时的高倍赔付，从而降低缴付的保险费。取消最高赔付限制放宽给付范围，实行实报实销，切实减小被保险人的风险。

有利方面如下：

一、有利于保险业和医疗卫生业的发展。医疗卫生事业是一项极需发展的行业，我国在医疗保健水平还很落后、急需资金投入，保险的公司投资医疗业，不但能解决医疗业资金不足，水平落后的状况，而且可以使保险资金能够达到合理利用，得到稳定的回报。

二、保险公司开办保险医院，免除了被保险人发生急病或受到意外伤害时保险公司对医疗费的核实与审定，从而避免了许多麻烦。而医院对于那些重病号也没了高额医疗费用无法收回的后顾之忧，患者由于疾病能够得到及时彻底的治疗，不必因为经济问题而延误治疗时机，也受益非浅。这样对于三方都有利。

三、有利于医疗体制的改革，保险公司开医院改变了医院由国家投资卫生部门主管的单一局面，促进了医院之间的相互竞争。由于保险医院中所有的高额医疗费用都由保险公司支付，相当于医院自己负担，因此对于降低医疗费用提高医疗水平、尽早治愈患者都起到了积极的促进作用。从而促使其他非保险公司在降低医疗费用，提高服务水平，医疗水平上下大功夫。

四、对国家社会来讲，如果全民都参加医疗保险，一旦出现什么天灾人祸，国家可以省去许多麻烦，社会可以减少许多不稳定因素，整个社会的生活水平就会提高一个层次。

五、有利于公费医疗体制改革，控制公费医疗费的上升，堵住漏洞。

六、如果全民都参加医疗保险、养老保险、失业保险，人们生活就没有后顾之忧，人们不必为了防范风险而存大笔钱。这些钱将大量用于投资和消费上，这对于推动社会消费，启动消费市场起到积极的作用。

第三篇：医疗保险

医疗保险

一、单位参加医疗保险

1、申请参保单位需提供营业执照或单位代码证原件及复印件一份，上劳动工资统计年报及单位职工签订的经劳动部门鉴证的《劳动合同书》原件及复印件一份。

2、申请参保医保局参保登记窗口领取、填报《株洲市城镇职工基本医疗保险参保单位登记表》和《株洲市城镇职工基本医疗保险职工花名册》（软盘）。

3、到医保局财务科窗口按25元/套的标准缴纳工本费。

4、到医保局个人帐户科窗口登记制作IC卡。

5、到医保局基金征缴稽核科窗口领取《株洲市城镇职工基本医疗保险手册》及《株洲市城镇职工补充医疗保险证》。

6、医保局基金征稽核科核定参保人员、人数及缴费基数，确定参保方式是否建立个人帐户，录入单位登记表，倒入个人信息盘，计算参保单位和个人应缴的各项保险费。

7、参保单位预缴一个月医疗保险费到位后，到医保局基金征缴稽核科窗口核盖参保人员医保手册和补充医疗保险证钢印。

8、参保单位从缴费的下月起享受我市医疗保险待遇。

二、灵活就业人员参加医疗保险

1、未参加过我市基本医疗保险，原无单位的城镇灵活就业人员在居住所在地的社区劳动保障服务站办理参保手续。

2、未参加过我市基本医疗保险，与单位解除劳动关系的城镇灵活就业人员在档案托管的社区或市职介中心申请办理。

3、已在原单位参加过我市基本医疗保险的续保人员，档案托管在市职介中心的由其直接受理；其他续保人员在市医保局基金征缴稽核科个人续保窗办理。

4、灵活就业人员续保程序为：

（1）城镇灵活就业续保人员须在与原单位解除劳动关系180天及时申请办理医疗保

险参保缴费手续。

（2）首次续保需提供本人身份证、原单位《劳动合同解除证明书》，当年养老保险缴

费收据原件及复印件各一份，近期一寸免冠照片三张。

（3）续保人员于每月1-20日到个人续保窗口填写《株洲市城镇灵活就业人员参加基

本医疗保险申请表》，办理申请参保手续。

（4）根据《申请表》中核定的医疗保险费缴费金额，到商行金丰支行办理缴费手续。

（5）到医保局财务科窗口按5元/套的标准缴纳办证工本费。

（6）续保人员凭上述参保资料及缴费凭证在个人续保窗口导取《社会保险基金收款

收据》和《基本医疗保险手册》及《补充医疗保险证》

（7）续保人员持填写好的《基本医疗保险手册》和《补充医疗保险证》及《社会保

险基金收款收据》于次月到个人续保窗口盖章后生效；与原单位解除劳动关系180天内未办理续保手续的，需于续保缴费180天后盖章生效。

（8）续保人员参保后需于每年4月1日至5月25日期间凭医疗保险手册和当年养老

保险缴费凭证缴纳下一（每年7月1日至次年6月30日）的基本医疗保险费和大病医疗互助费。未按期缴费的按无故停保处理。

第四篇：医疗保险

会议记录与总结

时间：202_年10月21日 地点：县政府办公室 主持：刘县长

刘县长讲话：

一、国家政策，必须执行，必须搞好，我不是给教育添乱子，也不是找事，上次和大家喝酒，喝的效果不好，工作末搞好，落实不好。这次不能不办，坚决得办，办不好市目标办扣县政府5分，啥概念，大家清楚。

二、专门开会，成立领导组，有一位副校长专门负责，一位专干，一套人马，七天拿下来，督导组专人督导到单位，教育局纳入目标办公室，电视台每天排名进展情况。

三、要抓紧时间，月底前必须完成，那个学校落后，一把手讲原因。

总体要求：好事办好。

表态发言（朱祖清代表罗校长发言）保证完成任务！专人经办：朱祖清，报罗校长纳入目标管理，专门下发文件。

要求：一位副校长分管，报罗校长审批。劳动局长讲话：

意题：在校学生医疗保险上，市开会时，上月24号，两位副市长同时参加是非常少有的，说明其重要性。市委市政府在淮阳开现场会，淮阳一个小学一万多人全部参保，市长讲，此次收费不是乱收费而是执行国家的惠民政策，参保率纳入市目标管理，低于参保率不行，鹿邑县完不成任务不行。弄不成，国家资金弄不到鹿邑，城镇医疗保险有困难。这是政治任务，要求全部参保，10月底以前完成，各种信息、钱收好，要统一思想，弄不成不中，是好事不是坏事，要成立领导组，有人员有组织。教育局长讲话： 站在目标管理的态度，对工作负责的态度。

1）真正认识到国家的惠民政策，没办本的没办本的交30元，帐户入40元，办过本的交20元，帐户入40元，本上钱自已和其它人都可以使用，我县准备成立几个专门药店，现在劳动局楼下药店可以用本去拿药。并且比去医院方便，便宜，有大病最多可报销6.6万，并且不拖欠，这样可以解决学校很多突发事件，以前解决不了的问题，现在可以解决，并且与其它保险不冲突。

2）县政府布置的工作，要高度重视，要专门研究，专人负责，拿出措施，拿出意见。领导组成员要上报，教育局，劳动局各1份。3）宣传落实迅速。

4）领导组加强领导，专人负责，教育局专门通报，排名。表态发言（朱祖清代表罗校长发言）保证完成任务！专人经办：朱祖清，报罗校长纳入目标管理，专门下发文件。

要求：一位副校长分管，报罗校长审批。

第五篇：医疗保险

一、医疗（生育）保险参保登记

（医疗保险处基金征缴科、城镇居民基本医 疗保险科、生育保险科、个人帐户科）

办事依据

1、《株洲市城镇职工基本医疗保险试行办法》（株政发[1999]24号）

2、《株洲市城镇灵活就业人员基本医疗保险试行办法》（株劳医[202_]60号）

3、《关于困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险的意见》（湘劳社政字[202_]11号）

4、《株洲市城镇职工基本医疗保险个人帐户管理暂行办法》（株劳医[1999]58号）

5、《株洲市城镇居民基本医疗保险试行办法》（株政办发[202_]24号）

6、《株洲市城镇职工生育保险实施办法》（市政府202_年6号令）

7、《株洲市离休干部医疗费统筹管理办法》（株政发[202_]16号）

办理条件

1、城镇职工基本医疗保险（生育保险）参保条件：城市五区内城镇所有用人单位（包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位）均可参加市本级城镇职工基本医疗保险。

2、城镇灵活就业人员基本医疗保险参保条件：市区已参加我市基本养老保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、与用人单位解除劳动关系的失业人员以及个人委托存档人员等城镇灵活就业人员（不含退休人员、提前退休人员（含病退）和已达到女满55周岁，男满60周岁以上人员）均可参加市本级城镇灵活就业人员基本医疗保险。

3、城镇居民基本医疗保险参保条件：市区内不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的所有人员，以及户籍不在株洲，但在株洲居住且有固定住所的居民和在株务工的农民工。

4、参加离休干部医药费统筹条件：参保人员必须是经有关部门批准的离休人员。

申请材料

1、企业参加城镇职工基本医疗保险（生育保险）需提供以下材料：

（1）单位参保登记表一式三份；

（2）职工花名册一式二份；

（3）营业执照（事业单位提供法人代表证）、组织机构代表证复印件各一份；

（4）职工养老保险花名册一份，事业单位提供编制单一份；

（5）与职工签订的劳动合同；

（6）需银行托收的单位提供准确的开户银行名称及账号；

（7）上劳动工资统计表或上月工资表复印件一份。

2、参加城镇灵活就业人员基本医疗保险需提供以下材料：

（1）本养老保险缴费收据复印件一份；

（2）终止或解除劳动合同证明书原件及复印件一份（限破产改制人员）；

（3）本人身份证原件及复印件一份，一寸免冠照片1张。

3、参加城镇居民基本医疗保险需提供下列材料：

（1）在校（园）大、中、小学生和儿童需提供：个人身份证或户籍本、一寸免冠照片1张以及首诊医院信息；

（2）非从业居民、老年居民以及不在校（园）的学生和儿童参保需提供：居民身份证、户口本原件及复印件（户口不在本市的提供相关部门出具的居住证明或用人单位出具的就业证明）、一寸免冠照片1张。

4、参加离休干部医药费统筹需提供下列资料：

（1）单位营业执照（事业单位提供法人代表证）、组织机构代码证副本原件及复印件；

（2）参保人员身份证及能证明参保人员为离休干部的相关证书原件及复印件；

（3）一寸免冠照片2张；

（4）参保人员信息，包括离休干部级别、电话、住址等。

办理程序

1、城镇职工基本医疗保险（生育保险）参保程序：

（1）新参保单位按要求将参保资料报医保处基金征缴科，并填写《单位参保登记表》。

（2）市医疗保险处基金征缴科核定单位参保人数及缴费工资基数，确定参保方式（即是否建立个人帐户），将单位信息录入信息系统，并计算参保单位和个人应缴各项保险费。

（3）参保单位领取《基本医疗保险手册》、医保IC卡，手册和大病卡，发放到每个参保职工。

2、城镇灵活就业人员基本医疗保险参保程序：

（1）城镇灵活就业人员携相关资料到社区劳动保障服务机构或市医保处申请参保，按要求填写《株洲市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险申请表》；

（2）根据《申请表》初审意见栏中核定的缴费金额，到市商业银行任一营业网点办理缴费手续。

（3）参保人将《申请表》及相关证明材料，以及银行现金解款单回单联和存款联，交到经办点，并领取《社会保险基金收款收据》。

（4）办理参保手续期满180天后，参保人员凭缴费收据到经办点领取基本医疗保险手册。

3、城镇居民基本医疗保险参保程序：

（1）在校（园）大、中、小学生和儿童，在所就读的学校（幼儿园）统一办理参保登记手续。

（2）非从业居民、老年居民以及不在校（园）的学生和儿童，携申办材料到户口所在地或居住地社区劳动保障服务机构办理参保手续。社区经办人员对参保人的资格进行审查，对符合条件的人员开具缴款通知单，参保人员凭缴款通知单到市商业银行任一营业网点缴费，银行收款后开具缴款凭证交参保人，参保人员凭缴款凭证到经办点领取医保手册。

4、参加离休干部医药费统筹办理程序：

（1）参保单位将相关材料交至市医疗保险处特殊人群科。

（2）特殊人群科对参保人参保资格进行审核，审批通过后，签订缴费协议。

（3）离休干部医疗保障协议金到帐后，发放医保手册。

特别提示

1、因城镇职工基本医疗保与生育保险实行捆绑参保，因此，在办理职工医保参保登记的同时办理职工生育保险参保登记。

2、城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月按规定共同缴纳。用人单位的缴费率为上本单位职工工资总额的7%，职工个人缴费率为上职工本人工资收入的2%，退休人员个人不缴纳医疗保险费。用人单位当月不缴纳基本医疗保险费的，从下月起停止该用人单位全部参保人员的医疗保险待遇。

3、职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入职工个人帐户：45岁（含45岁）以下的按本人上工资收入的0.7%划入个人帐户;46岁以上到退休前的按本人上工资收入的1.2%划入个人帐户;退休人员按缴费单位上职工年平均工资的3.4%划入个人帐户,但本人退休费高于缴费单位上职工年平均工资的,按本人上退休费的3.4%划入个人帐户。个人帐户详细信息可以登录株洲市劳动保障网（www.teniu.cc）进行查询。

4、参保人个人帐户卡（IC卡）如有遗失或损坏，可携带本人身份证到市医疗保险处进行补卡。IC卡遗失应及时挂失，否则遗失期间个人帐户金如有损失，由个人负责。本人带身份证到协议零售药店、定点医院或市医疗保险处均可办理挂失手续，也可拨打电话28681660进行挂失。

5、参保单位职工发生增减时，应及时到市医疗保险处个人帐户科办理有关手续。由单位经办人员领取并填写单位人员异动情况表，加盖单位公章后，连同异动原因相关证明材料（死亡的提供死亡证明书或火化证明，退休的提供劳动保障局或人事局批准的退休审批表，新增人员提供《参加养老保险人员异动表格》和参保人员劳动合同书、解除劳动合同的提供解除劳动合同书，调入、调出的提供调令）一并报市医疗保险处个人帐户科进行人员异动手续办理。

6、城镇灵活就业人员首次参保受理时间为每月1—20日，次年起续保缴费时间为每年4月1日—5月25日，未按时续保缴费的，将从续保缴费时间起，180天后才能享受医疗保险待遇。城镇灵活就业人员按年缴纳基本医疗保险费和大病医疗互助费，基本医疗保险费按统筹地区上职工社会平均工资的5%缴纳，大病互助费为100元/年/人。持《再就业优惠证》的人员，可凭《再就业优惠证》到户口所在地社区居委会申请办理优惠手续，享受缴费优惠待遇。城镇灵活就业人员参保后暂不建立个人帐户，其缴纳的基本医疗保险费和大病互助费全部作为医疗保险统筹基金，参保人员享受城镇职工基本医疗保险住院医疗、特殊病种门诊和大病互助待遇。城镇灵活就业人员累计参保缴费年限男满30年、女满25年，达到法定退休年龄（男满60岁、女满55岁）的不再缴纳基本医疗保险费，但需继续缴纳大病医疗互助费，享受退休人员基本医疗保险住院医疗、特殊病种门诊和大病互助待遇。

7、城镇居民基本医疗保险个人缴费标准为：学生儿童30元/人/年，非从业居民160元/人/年，老年居民80元/人/年。

8、离休干部医药费统筹标准为2万元/人/年。凡不缴纳离休干部医药费统筹金或拖欠统筹金影响离休干部医疗待遇的，由离休干部所在单位负责。

二、参保人员市区住院及费用报销（医疗保险处医疗审核科、结算科）

办事依据

1、《株洲市城镇职工基本医疗保险试行办法》（株政发[1999]24号）

2、《株洲市城镇职工基本医疗保险基金总额控制管理暂行办法》（株劳社医[202_]120号）

3、《株洲市城镇居民基本医疗保险试行办法》（株政发[202_]24号）

4、《株洲市城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则》（株劳社字[202_]30号）

5、《关于试行大学生普通门诊统筹的通知》（株医保通[202_]23号）

办理条件

城市五区范围内的城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险参保人员。

申办材料

1、城镇职工医保参保人员住院需提供：参保者《医保手册》、身份证和医保IC卡；

2、城镇居民医保参保人员住院需提供：参保者《医保手册》、身份证或户口本。

办理程序

1、参保患者凭定点医院开出的“住院证”与本人的《医保手册》、身份证或户口本到医院（居民医保须到所选择的首诊医院）办理住院手续。

2、医院对医保患者证件进行核对。

3、患者交纳押金住院治疗，住院期间医院每日向病人（家属）提供医疗费用日清单，其中全自费项目须患者（家属）签字认可。

4、患者治愈出院（病情加重转院）时，到医院结算处办理结算手续，医院提供医疗保险结算单，并由患者（家属）签字。患者按要求支付个人自付费用（职工医保个人自付部分优先使用IC卡支付，IC卡金额不足时现金补足。居民医保个人自付部分用现金支付）。

特别提示

1、一个自然内（1月1日-12月31日）城镇职工基本医疗保险参保人员首次住院起付标准：三级医院在职人员800元，退休人员400元；二级医院在职人员650元，退休人员325元；一级医院在职人员450元，退休人员225元。同一内再次住院起付标准：在职人员200元，退休人员100元。在职和退休人员一个自然内不管是第几次住院，都必须达到三级医院800元，二级医院650元，一级医院450元的起付标准其费用才能列入基金结算。

2、城镇职工基本医疗保险基金（含大病互助）同一内最高支付限额为11万元。其个人自付比例标准：0-10000元，在职人员为14%，退休人员为8.4%；10000-30000元，在职人员为5%，退休人员为3%；30000-110000元，在职和退休人员均为6%。

3、居民医保参保人员须到本人选择的首诊医院进行治疗。住院起付标准：非从业居民和老年居民住院起付标准，三级医院800元，二级医院600元，一级医院300元，社区卫生服务中心100元。学生儿童住院起付标准，三级医院400元，二级医院300元，一级医院150元，社区卫生服务中心100元。基金支付比例：三级医院50%，二级医院65%，一级医院75%，社区卫生服务中心80%。非从业居民和老年居民最高支付限额为50000元，学生儿童最高支付限额为100000元。参保学生儿童发生无第三方责任意外伤害的，其意外伤害医疗费纳入基金支付范围，按相关政策进行结算；发生无第三方责任意外死亡的，按每人40000元的标准给予补偿；发生无第三方责任意外伤残的，按伤残等级给予相应补偿。非从业居民、老年居民因病（如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等）或因确实不可预测原因导致发生无第三方责任的意外伤害，其住院费用纳入基金支付范围。参保居民未享受生育保险补助且符合计划生育政策的生育费用，纳入基金补助范围。住院分娩，顺产补助500元，难产补助800元，剖宫产补助1000元。

4、参加居民医保的大学生因病需门诊治疗时，持《医疗保险手册》到学校统一规定的门诊医疗机构就医。在一个结算内，参保大学生在规定的门诊医疗机构发生的门诊医疗费用，累计400元以内的，由城镇居民医疗保险基金支付40%，个人自付60%，最高支付限额为160元。

5、职工医保市内转诊转院办理程序：住院所在医院开出转诊转院审批单，患者持转院单到接诊医院住院，出院后直接与医院结算。市外转诊转院办理程序：患者持二级以上总额控制医院开出的转诊转院审批单，到市医疗保险处登记备案，再到接诊医院住院，出院后到市医疗保险处报销医疗费用。

6、居民医保市内转诊转院办理程序：所选首诊医院开出转诊转院审批表，患者持审批表到接诊医院住院，出院后直接与医院结算。市外转诊转院办理程序：首诊医院开出转诊转院审批表，患者持审批表到市医疗保险处登记备案，再到接诊医院住院，出院后到市医疗保险处报销医疗费用。

7、参保人员发生的医疗费用符合株洲市城镇职工基本医疗保险“药品目录”、“诊疗目录”和“服务设施标准”的，基金才能按政策给予支付。

三、特殊病种门诊申办（医疗保险处医疗审核科）

办事依据

1、《株洲市城镇职工基本医疗保险试行办法》（株政发[1999]24号）

2、《株洲市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊就医及结算管理办法》（株劳医[202_]52号）

申办条件

参保职工患有下列特殊病种且达到确认标准程度的（确认标准见《株洲市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊就医及结算管理办法》），可以申请办理特殊病种门诊。

序号 类别 特殊病种名称

1、A类 肾（肝）移植术后治疗

2、A类 慢性肾功能衰竭透析治疗

B类 慢性肾功能衰竭非透析治疗

3、B类 恶性肿瘤

4、B类 高血压病

5、B类 肺原性心脏病

6、B类 风湿性心脏病

7、B类 糖尿病

8、B类 系统性红斑狼疮

9、B类 精神分裂症

10、B类 帕金森氏综合症

11、B类 肝硬化

12、B类 肾病综合症

13、B类 类风湿关节炎

14、B类 脑中风后遗症瘫痪

15、B类 难治性癫痫

16、B类 再生障碍性贫血

17、C类 血小板减少性紫癜

18、C类 慢性活动性肝炎

19、C类 浸润型肺结核

20、C类 冠状动脉粥样硬化性心脏病

21、C类 其它经医疗保险专家委员会确认的特殊 慢性疾病

申办材料

1、参保人医保手册；

2、近期1寸免冠照片一张；

3、相关病例资料（或复印件）。

办理程序

1、申报。参保单位或个人在每季度最后一个月15日前携申办材料到初审医院医保科领取《城镇职工医保特殊门诊申请表》并按要求填写，同时，选定一家定点医院或特殊病种门诊服务药店。

2、医院初审。初审医院收齐申请人的相应资料后，组织本院医疗专家进行初步鉴定。

3、专家评审。市医疗保险处每季度末组织专家委员会进行集中评审，专家委员会根据特殊病种门诊确认标准对申报者进行逐个审批。

4、发放评审结果。申请人在下个季度第一个月5日后，携带《医保手册》到初审医院领取评审结果及申报资料。

特别提示

1、市本级初审医院名单：市一医院、市中医院、市二医院、市人民医院、市三三一医院、市三医院（限精神病）。

2、参保人员符合特殊病种门诊标准,办理特殊病种门诊待遇后,应尽量通过规范的门诊治疗保持病情稳定。一旦进行住院治疗,其特殊病种门诊待遇将自动终止。

3、特殊病种门诊A、B类有效期两年，C类有效期为一年。到期或病情未愈须继续治疗的，需要办理续办手续。A类特殊病种门诊待遇期满后，直接到市医疗保险处续办。B、C类特殊病种门诊待遇期满后或因中途住院治疗而停止待遇的，须按原申办程序重新办理。

4、参保患者持《特殊病种门诊病历》和IC卡到本人选定的定点医院或药店就医、购药，直接与定点医院、药店按特殊病种门诊结算标准进行费用结算。属于参保患者自付的费用，先由其IC卡支付，IC卡金额不足的，再用现金支付，参保人必须在结算单或处方上签字确认。

5、异地安置人员在异地确定的定点医院治疗特殊病种,发生的门诊医疗费用，在特殊病种门诊期满前30天内，凭医保手册、特殊病种门诊病历、处方、医疗费用发票（须注明药品及各项检查、治疗的单价），每周二到市医疗保险处结算（B类特殊病种门诊每年可结算一次），到期后到初审医院办理续办手续。

四、退休职工异地安置申办（医疗保险处个人帐户科）

办事依据

《株洲市参保职工退休异地安置、常驻外地工作、因公出差、探亲期间发生医疗费用结算报销办法》（株劳医[202_]46号）

办理条件

异地安置申办条件：必须是本市参保退休职工，且户口已迁往安置地。

申办材料

安置地户口本及复印件、医保手册。

办理程序

1、办理人员携申办资料到个人帐户科领取《株洲市城镇职工基本医疗保险参保单位异地安置人员申报表》和《株洲市城镇职工基本医疗保险异地安置人员选择医疗保险定点医疗机构登记表》，并按要求填写。

2、将以上两表、安置地户口本及复印件、医保手册等资料报个人帐户科，审核通过后，在医保手册上注明并加盖公章。

特别提示

1、安置地和定点医院确定后原则上不得变更；

2、异地人员IC卡在安置地不能用于购药，其个人帐户金在下6-7月以现金形式返还。

3、《株洲市城镇职工基本医疗保险异地安置人员选择医疗保险定点医疗机构登记表》中所选择的医疗机构必须是安置地的医保定点医疗机构。

五、参保人员市外住院费用报销

（医疗保险处医疗审核科、结算科、财务科）

办事依据

1、《株洲市城镇职工基本医疗保险试行办法》（株政发[1999]24号）

2、《株洲市城镇职工基本医疗保险市外转诊转院和医疗费用结算报销管理办法》（株劳医[202_]52号）

3、《株洲市城镇居民基本医疗保险试行办法》的通知（株政发[202_]24号）

4、《株洲市城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则》（株劳社字[202_]30号）

5、《株洲参保职工退休异地安置、常驻外地工作、因公出差、探亲期间发生医疗费用结算报销办法》（株劳医[202_]46号）

6、《株洲市离休干部医疗药费统筹管理办法》（株政发[202_]16号）

办理条件

市区范围内的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和离休干部医药费统筹参保人员。

申办材料

1、市外转诊转院费用报销需提供：本人《医保手册》、身份证、《转诊转院审批表》、出院证明、详细费用清单和发票、参保患者本人开户的株洲市商业银行存折原件及复印件。

2、外地探亲、出差住院费用报销需提供：本人《医保手册》、身份证、被探方户口复印件、单位或社区证明、出院证明、病历复印件及详细费用清单和发票。

3、异地安置人员住院费用报销需提供：本人《医保手册》、身份证、出院证明、病历复印件及详细费用清单和发票。

办理程序

1、申报。城镇职工医保和居民医保参保患者携相关资料到市医疗保险处医疗审核科（医保办事大厅）进行费用审核。离休干部医药费统筹参保患者携相关资料到特殊人群科（医保办事大厅）进行费用审核。

2、业务结算。参保患者将相关科室审核后的审核单及相应的结算资料交结算科（医保办事大厅）进行费用结算，由结算科打印结算单及拨付单。

3、患者将结算单、拨付单等相关结算资料及患者本人在株洲市商业银行开户的银行存折复印件交财务科登记，以便转帐付款（患者死亡、异地安置人员提供患者本人及代领人身份证复印件可领取现金）。

特别提示

1、市外转诊转院费用报销：城镇职工医保参保人员个人须先自付30%后，再按医保政策结算；居民医保参保人员个人需先自付10%后，再按医保政策结算。

2、外地探亲、出差急诊住院费用报销：在省会（含省会）及沿海经济发达城市住院治疗的，参保人员个人先自付30%后，再按医保政策结算；在地市级（含地市级）以下城市住院治疗的，参保人员个人先自付20%后，再按医保政策结算。

3、外地探亲、出差期间住院费用报销仅限患急病就诊住院，且报销比例比市内住院要低的多，患者病情稳定后可转回本市治疗，以降低个人负担。

六、定点医疗机构医疗费用结算（医疗保险处医疗审核科、生育保险科、特殊人群科、结算科、财务科）

办理依据

1、《株洲市城镇职工基本医疗保险试行办法》（株政发[1999]24号）

2、《株洲市城镇居民基本医疗保险试行办法》（株政发[202_]24号）

3、《株洲市城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则》（株劳社字[202_]30号）

4、《株洲市城镇职工基本医疗保险基金总额控制管理暂行办法》（株劳社医[202_]120号）

5、《株洲市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用结算暂行办法》（株劳医[202_]70号）

6、《关于对株洲市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用结算暂行办法进行部分调整和补充的通知》（株医保发[202_]14）

7、《株洲市市直机关事业单位工伤，生育医疗费用报销管理暂行办法实施细则》（株劳医[202_]51号）

8、《株洲市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊就医及结算管理办法》（株劳社[202_]52号）

9、《株洲市离休干部医疗药费统筹管理办法》（株政发[202_]16号）

10、《株洲市城镇职工（居民）基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》

办理条件

市区内所有定点医疗机构（包括城镇职工医保、生育保险、离休干部医药费统筹定点医院，居民医保首诊医院、转诊医院，定点门诊）

申办材料

1、城镇职工医保定点医院费用结算需提供：当月出院参保患者医疗费汇总表、个人帐户就诊医疗费用汇总表、患者住院病历和经患者签名的结算单。

2、特殊病种门诊定点医院（药店）费用结算需提供：当月特殊病种门诊患者门诊医疗费汇总表、经参保患者签名的结算单、门诊处方。

3、离休干部医药费统筹定点医院（包括门诊）费用结算需提供：定点医疗机构费用汇总表、经参保患者签名的个人结算单。

4、生育保险定点医院生育、节育医疗费用结算需提供：

（1）医疗费用汇总表；

（2）参保人《生育保险待遇证》；

（3）《定点医疗机构生育门诊结算汇总表》；

（4）参保人单位介绍信；

（5）参保人妊娠期住院介绍信；

（6）市医疗保险处开具的生育保险介绍证明。

办理程序

1、申报。定点医疗机构将相关资料交相应科室进行费用审核。城镇职工医保、居民医保、特殊病种门诊费用交由医疗审核科进行审核；个人帐户就诊医疗费用交个人帐户科审核；离休干部医药费统筹费用由特殊人群科审核；生育医疗费用由生育保险科审核。

2、业务审核。相关科室对相关资料进行审核，签字确认后交分管领导签署意见，再将相关资料交至结算科。

3、业务结算。结算科根据相关科室提供的结算表及相关资料进行费用结算，打印结算单及拨付单，结算科负责人在结算单及拨付单上签署意见后交财务科进行费用拨付。

4、定点医疗机构开出收款收据交医保处财务科进行费用的拨付（需提供收款单位的全称、银行帐号、开户行）。

特别提示

1、城镇职工医保、居民医保定点医院及特殊病种门诊定点医院（药店）应在每月15日以前及时将所有结算资料上报医疗审核科，每月下旬及时到结算科、财务科进行数据核对，及时开出结算票据，以免影响费用拔付时间。

2、特殊人群科每月上旬受理离休干部医药费统筹定点医院交来的结算表，在下月初完成结算审核工作。

3、定点医院生育医疗费用按月进行申报和结算。

七、协议零售药店申办及管理（医疗保险处综合科、个人帐户科）

办事依据

1、《关于印发<实行医疗保险协议零售药店管理指导意见>的通知》（湘劳社工字[202_]53号）

2、《株洲市基本医疗保险协议零售药店管理办法》（株劳社字[202_]47号）

3、《株洲市城镇职工基本医疗保险协议零售药店服务协议书》

4、《株洲市城镇职工基本医疗保险个人帐户管理暂行办法》（株劳医[1999]58号）

办理条件

1、持有药品监督行政部门颁发的《药品经营许可证》、工商行政管理部门颁发的《营业执照》，取得GSP认证证书，且正式经营3个月以上的药店。

2、药店布局合理，交通便利，购药方便，有相对固定的基本医疗保险服务对象。

3、严格遵守国家有关药品管理的法律、法规和标准，有健全和完善的药品质量保证制度。执行物价部门规定的药品价格政策，认真遵守各项收费标准和价格标准。

4、具有符合标准的经营场所，配备空调、冰箱等相应的设施设备，营业面积60m2以上，营业人员在4人以上。

5、药店质量负责人应具备药学或相应的专业知识，营业员应持有劳动保障部门和药品监督部门认可的职业资格证书和上岗证。有稳定的质量管理人员队伍，至少有1名主管药师，营业时间内应有不少于1名以上的从业药师在岗；有健全的规章制度，并建立了与基本医疗保险相适应的内部管理措施，能自愿执行与医疗保险经办机构签订的服务协议。

6、全体职工按规定参加社会保险。

7、凡申请协议服务资格的零售药店不得设立日用品和食品销售柜台；严禁有利用参保人员医保卡直接或变相销售生活日用品、食品、化妆品、家用电器等非药品的现象发生。

8、具备与医疗保险经办机构实时传输相适应的计算机网络设备。具有熟练的计算机操作人员，并自愿承担基本医疗保险网络维护的相关费用和责任。

9、相关工作人员应接受医疗保险管理部门的有关政策和业务培训。

申办材料

1、协议零售药店申请表；

2、药店通讯地址、法人代表（负责人）联系电话等信息；

3、所有职工花名册，身份证明、劳动合同、参加社会保险证明；

4、各级专业技术人员数及执业资格证明复印件；

5、药店设备清单；

6、营业场所证明。自有场所应提供房产证明，租赁场所应提交至少2年期的租赁协议和出租方房产证明；

7、药品监督、工商行政部门颁发的执业证和营业执照、零售药店GSP认证证明书复印件；

8、其它相关证明。

办理程序

1、零售药店到株洲市医疗保险处综合科领取《株洲市城镇职工基本医疗保险协议零售药店申请书》并按要求报送相关材料。

2、综合科负责对各项申报材料及其资格进行初审。

3、由综合科牵头，个人帐户科、监管科派人参加，对初审符合条件的零售药店进行现场审验。

4、综合科牵头，个人帐户科、监管科参加现场审验人员开会确定协议零售服务药店初步名单。

5、协议零售服务药店初步名单报综合科分管领导审核确认后，交医保处处长办公会议审核确定。

6、通过审核的零售药店，签订株洲市城镇职工基本医疗保险零售药店服务协议书。并在药店显著位置悬挂全市统一的“株洲市城镇职工基本医疗保险协议零售药店”的标牌。

特别提示

1、每年10月份开始受理协议零售药店申报资料，12月底以前确定新增协议零售药店名单。

2、《服务协议》一店一协议，一年一签。建立淘汰制度，实行动态管理。

3、违反协议约定的，医疗保险处将依据协议给予严肃处理。

（一）出现下列违约情形的，扣除结算金额202_元，并中止服务协议6-12个月：

（1）利用参保人员医保卡直接或变相销售生活用品、食品、化妆品、家用电器等非药品；

（2）不及时为参保人办理医保卡挂失、修改密码，或不按规定修改密码而造成被冒刷、盗刷的；

（3）违规设立日化用品或食品柜的；

（4）为特殊病种门诊患者套换药品的；

（5）经核实具有其他违规行为，但未造成影响的。

（二）下列违规情形的，扣除结算金额202_元，并中止服务协议12-24个月：

（1）为其他医疗机构、药店代刷医保卡的；

（2）与特殊病种门诊患者串通虚假购药套取统筹基金的；

（3）经核实具有其他违约行为，且造成一定社会影响的。

（三）有下列违规情形的，终止服务协议，并不再续签。

（1）与参保人串通用医保卡套取现金的；

（2）工作人员采取各种手段套取参保人个人帐户金的；

（3）同一协议内，有以上“(一)、（二）

（三）”中违规情形三次（含三次）以上的。

4、协议零售药店变更名称、地址、法人（负责人）和计算机网络地址的，应持市药监局、市工商局核准后的《药品经营许可证》、《营业执照》副本的原件及复印件，以及与医疗保险经办机构签定的《协议零售药店服务协议书》等资料，到医疗保险处综合科办理变更手续。

5、协议零售药店应于每月10日前，将上月刷卡金额汇总表报送市医疗保险处个人帐户科审核、结算，每月20日以后到财务科办理付款手续。

八、生育保险待遇申办（医疗保险处生育保险科）

办事依据

1、《株洲市城镇职工生育保险实施办法》（市政府202_年6号令）

2、《株洲市生育保险基金支付节育、绝育、终止妊娠、生育医疗费用的暂行规定》（株劳险[202_]97号）

3、关于提高生育保险待遇支付标准的通知》（株医保发[202_]13号）

办理条件

1、《生育保险待遇证》办理条件：女职工怀孕5个月以上，且参加了生育保险并按时缴费（新增参保人员连续缴费6个月以上）。

2、产前检查费用、生育医疗费用减免办理条件：参保女职工办理了《生育保险待遇证》，在定点医院发生的产前检查和生育分娩费用符合医保“三个目录”和生育保险政策。

3、妊娠并发症住院办理条件：参保女职工办理了《生育保险待遇证》；妊娠期并发症必须为生育保险政策规定的12种妊娠并发症疾病，具体为：⑴妊娠高血压综合症；（2）前置胎盘；（3）多胎妊娠；（4）妊娠胆汁淤滞症（ICP）；（5）先兆早产；（6）胎膜早破；（7）胎儿宫内生长滞缓；（8）母婴血型不合（溶血症）；（9）羊水异常症；（10）妊娠合并心内科病（糖尿病、心脏病）；（11）妊娠合并外科病（阑尾炎，急腹症）；（12）先心病妊娠。

4、申领生育津贴条件：参保女职工休满产假5个月后方能由单位办理生育津贴申领。

5、申领一次性生育补助金条件：（1）男职工配偶无工作单位，且其配偶生育的是第一胎，生产3个月以上（失业女职工在领取失业保险金期间发生生育也可以享受一次性生育补助金）。

6、异地生育医疗费用报销办理条件：参保女职工办理了《生育保险待遇证》，发生的医疗费用符合医保“三个目录”和生育保险政策。

申办材料

1、办理《生育保险待遇证》需提供下列材料：

（1）女职工本人身份证复印件；

（2）女职工近期一寸免冠照片一张；

（3）生育证；

（4）孕产妇保健手册。

2、产前检查费用、生育医疗费用减免需提供：《生育保险待遇证》、医保IC卡。

3、妊娠并发症住院需提供：《生育保险待遇证》、医保IC卡、《妊娠期住院介绍信》。

4、实施人流、引产、上环、取环手术需提供：单位介绍信、结婚证原件、病历本（检查、化验单）、医保IC卡。

5、申领生育津贴需提供以下材料：

（1）《生育保险待遇证》原件；

（2）出院诊断证明书原件；

（3）独生子女证原件、复印件；

（4）婴儿出生证明原件、复印件；

（5）生育津贴申请表（单位盖章、一式两份）

6、申领一次性生育补助金需提供以下材料：

（1）生育证原件及复印件、夫妻双方身份证复印件；

（2）婴儿出生证原件及复印件、独生子女证原件复印件；

（3）女方无工作单位证明；

（4）医院出具的费用发票原件；

（5）一次性生育补助金申请表（单位盖章、一式两份）。

7、异地生育医疗费用报销需提供以下材料：

（1）《生育保险待遇证》；

（2）婴儿出生证明、出院诊断证明；

（3）医院住院发票、费用清单；

（4）本人开户的商业银行存折复印件。

办理程序

1、《生育保险待遇证》办理程序：参保女职工怀孕5个月后，由本人或单位携相关资料到市医疗保险处生育保险科（医保办事大厅）申办《生育保险待遇证》。

2、产前检查费用、生育医疗费用直接在定点医院按生育保险包干标准直接减免。

3、妊娠并发症住院办理程序：

（1）持《生育保险待遇证》和定点医院开具的住院证，到市医疗保险处生育保险科（医保办事大厅）开具《妊娠期住院介绍信》。

（2）持《妊娠期住院介绍信》、医保IC卡到定点医院住院，发生的医疗费用由定点医院按医疗保险和生育保险政策直接结算减免。

4、实施人流、引产、上环、取环手术办理程序：

（1）人流、引产的由参保女职工持申办资料到生育保险科开具介绍信；上环、取环的由单位直接对定点医院开具介绍信；

（2）持生育保险介绍信、医保IC卡到定点医院进行手术，发生的费用由定点医院按生育保险包干标准直接结算。

5、申领一次性生育补助金、生育津贴办理程序：

（1）个人或单位到生育保险科提交申办资料；

（2）生育保险科对资料进行审核，审核通过后核定生育津贴、一次性生育补助金金额；

（3）单位开具往来结算收据（背面注明单位全称、开户行、帐号）。

6、异地生育医疗费用报销办理程序：

（1）参保单位或个人到生育保险科窗口提交申办材料；

（2）生育保险科按政策对生育费用进行审核，核定具体金额；

（3）结算科对费用进行复核；

（4）将相关资料及银行存折复印件交财务科，财务科进行费用拨付。

特别提示

1、办理《生育保险待遇证》时选定的定点医院，不能中途更改，《生育保险待遇证》必须在产前办理。

2、生育医疗费用不设起付线、自付比例，只要符合生育保险政策都可减免，医院必须按实结算、按实减免，不得变相收取个人自付费用。

3、妊娠并发症住院不设起付线，自付比例与城镇职工医保分段自付比例相同。

4、计划生育外意外怀孕的，一年限定减免费用一次。