第一篇：经支气管镜(高压)球囊扩张术

经支气管镜（高压）球囊扩张术

经支气管镜（高压）球囊扩张术主要用于中心气道狭窄的治疗。其原理是将球囊置于狭窄的气道，通过高压枪泵加压扩张球囊，使狭窄部位的气管全周产生多处纵向小裂伤，裂伤处被纤维组织填充，从而达到狭窄部位扩张的目的。

1、球囊扩张术的适应证

球囊扩张术对病因无治疗作用，主要用于良性瘢痕性病变所致的主气道狭窄，对恶性疾病所致气道狭窄仅作为辅助治疗手段。

1）气管、支气管结核性狭窄，主要是支气管结核治愈以后因瘢痕收缩引起的支气管狭窄。

2）医源性气道狭窄：气管切开后、长期气管插管后、放射治疗后、肺部手术后吻合口狭窄（如肺移植、袖状切除和气管切除后）。

3）炎性疾病累及气道，如结节病、Wegner肉芽肿病。4）外伤后气道狭窄。5）先天性气道狭窄。

6）恶性气道狭窄：外压性或合并外压性气道狭窄、辅助扩张气道，利于气道支架的伸展、协助置入治疗性气道导管。

2、球囊扩张术的禁忌证

1）狭窄远端丧失肺功能，气管虽然是通了，但肺功能不可能有任何好转。2）严重的出凝血功能障碍。

3）严重心肺功能不全，患者不能耐受，失去治疗机会；但如果因主气管狭窄引起的心肺功能不全时，应积极治疗争取早日解决病因，达到治疗的目的。

4）外科袖状吻合术后，气管的张力已经不一致，在进行扩张治疗时易造成吻合口的撕裂伤，扩张治疗需慎重。

5）气管软化不是球囊扩张治疗治的适应证，支气管软骨被破坏导致气管壁的支撑作用消失，球囊扩张治疗治时管腔可扩开，但球囊一放松管腔又会马上回缩。

3、治疗的时机和注意事项 对结核引起的支气管狭窄，术前应充分进行抗结核治疗。建议术后坚持正规抗结核治疗9个月；治疗时支气管已无明显的活动性结核病变；支气管结核的治疗中勿使用热治疗、支架；扩张后发现有明显的感染或活动性结核病灶应立即停止扩张治疗，改为抗炎或抗结核治疗，待炎症吸收以后再行扩张治疗；对于抗结核治疗中气管收缩明显者要严密观察，一定要保持管腔不闭死，争取扩张治疗的机会。

4、操作的具体步骤和注意事项

1）麻醉：主气管病变、狭窄严重扩张时间长的患者选择全麻；病变位于主支气管但对侧肺功能差，局麻下恐不能完成扩张操作，建议进行全麻。

2）选择恰当的球囊导管：了解正常气管和支气管的直径和长度：气管直径16-20mm，长度10-325px；右主支气管直径12-15mm，长度1-50px；右中间段支气管直径12mm，长度75px；左主支气管直径10-14mm，长度125px。目前常用美国波士顿科学公司生产的球囊，根据治疗性支气管镜的工作孔道的内径以及球囊的直径和长度选择恰当的球囊导管。

3）置入导管并进行扩张：目前常用气管镜引导下经工作通道置入球囊导管，直视下确定扩张位置，用压力枪泵向球囊内注水，压力可选择3-8个大气压以达到不同的扩张直径，压力需从低到高依次递增。每次扩张操作大约30-60秒，观察效果，如无效可用冷冻处理病变再扩张，如仍无效可予高频电针切断瘢痕再扩张。注意勿切气管膜部。根据扩张的程度，每次操作可重复1-10次。没有治疗型气管镜时，可采用透视和气管镜结合进行。先在透视下置入导丝和球囊导管，确定对应狭窄的位置，插入支气管镜观察球囊导管和狭窄处，这样利于操作者观察直视球囊扩张的过程。

4）注意事项：对于气管上段狭窄的扩张，注意保护声带；操作中逐渐增加压力，以免造成气管壁撕裂伤；球囊必须完全进入气道，避免损伤支气管镜；多于支气管狭窄的扩张，注意勿插入过深，以免损伤远端正常气道。

5、常见并发症

1）管壁出血：出血是最常见的并发症。但一般情况下出血不多，无需处理；出血多时可于凝血酶或肾上腺素稀释后（1：10000局部用），明确出血点可予APC局部电凝治疗。

2）支气管破裂：治疗后患者出现纵隔或颈部皮下气肿，是扩张时气管破裂引起的。一般休息后绝大部分可以自愈。此时要注意让患者尽量减少咳嗽并给与预防感染治疗。

3）狭窄再复发：要区别是因结核感染未能控制引起的复发，还是因患者是瘢痕体质造成瘢痕的增生、挛缩引起的再狭窄。第一种情况积极抗结核治疗。第二种情况需要反复扩张、冷冻，部分患者可采用放射治疗，抑制瘢痕的增生，即使经过上述治疗仍有部分患者狭窄不能控制，需要采取其他治疗手段。

第二篇：TBNA(经支气管镜淋巴结活检术)

王氏TBNA穿刺定位法

美国霍普金斯大学医学院华裔专家Ko-pen wang（王国本）教授是经支气管镜针吸活检的开创者。他根据多年的操作经验，结合美国胸腔协会关于胸内脏器淋巴结分类标准和TBNA的特点，以CT扫描图像为标准，隆突或各级支气管分嵴作为标志点，形成四个解剖部位，将常见的适合于TBNA检查的纵膈及肺门区肿大淋巴结分成11组，将气管支气管横切面视为钟表面，以钟点数在表面的位置作为穿刺点的角度，为管腔内穿刺定位的选择定下了一个临床实用的标准。将钟点数在表面的位置作为穿刺点的角度，隆突或各级支气管分嵴作为标志点。其中: 第1组为前隆突淋巴结（7）：位于气管下端第1-2气管环间，12点位置。第2组为后隆突淋巴结（7）：位于隆突后方，5-6点位置。

第3组为右气管旁淋巴结（4R）：位于气管下端2-4气管环间，1-2点位置。第4组为左气管旁淋巴结（4L）：位于气管下端第1或第2气管环间，9点位置。第5组为右主支气管淋巴结（10R）：位于右主支气管第1-2气管环间，12点位置。第6组为左主支气管淋巴结（10L）：位于左主支气管第1-2气管环间，12点位置。第7组为右上肺门淋巴结（11R）：位于右上叶分嵴的前上方。

第8组为隆突下淋巴结（7）：位于右主支气管内侧壁，或近右上支气管开口，9点位置。第9组为右下肺门淋巴结（11R）：位于右中间支气管的前侧壁，9点位置，或中叶支气管开口水平，12-13点位置。

第10组为隆突远端淋巴结（8）：位于中间支气管内侧壁，近右中叶支气管开口水平，9点位。第11组为左肺门淋巴结（11L）：位于左下支气管外侧壁近背支开口，9点位置。

TBNA检查的种类

细胞学：主要多是穿刺肺门或者纵膈肿大的淋巴结，进行淋巴细胞的检查，以明确诊断； 组织学：针对肺门和纵膈区域的一些异常占位或者结节等，进行组织学的取样，从而得到组织学的病理结果，明确诊断。

TBNA技术的适应证

一.肺癌的诊断与分期

组织及细胞学诊断及分期仍是必需的条件。TBNA具有较好的应用条件。

Julia et al.Non-small cell lung cancer staging techniques and endoscopic ultrasound.Tissue is still the issue chest 2003;123:1718-1725 Eric M.et al.Invasive staging of Non-small cell lung cancer.A review of the current evidence.Chest 2003;123:157s-166s 荣福等。经支气管针吸活检的临床应用探讨。中华结核和呼吸 2000；23：37 Detterbeck FC,et al.Lung cancer.Invasive staging:the guidelines.Chest 2003;123(1supple):167s-175s 二.在良性病变中的应用 结核;结节病;慢性炎症;纵隔脓肿及囊肿;心包积液.三.治疗作用 局部化疗；

放射性粒子的植入等。

TBNA技术的禁忌症

肺功能严重损害，无法耐受检查；

心功能不全、严重高血压或者心律紊乱者；

全身状态或者其他气管极度衰竭者；

主动脉瘤；

出凝血机制严重障碍者；

哮喘发作或大咯血；

麻醉药过敏，不能用其他药物代替者；

穿刺点有明显感染。

关于盲穿的问题

针对EBUS-TBNA的出现，不少人认为王氏TBNA是盲穿。

这个只是表面现象，在穿刺前，我们已经通过增强的CT片，确定管腔外病灶在管腔内壁上的投影点，并且掌握了病灶、动脉、管腔壁之间的空间位置，明确了靶点及穿刺方向，应该是有把握和自信的，而不是个盲目的穿刺

王氏穿刺针的直径是1.9mm，因此只要纤支镜操作孔的直径大于2.0mm就可以使用，以2.4mm左右为最易。

气管镜的问题

PENTAX的气管镜气管镜活检孔开口在左侧，对活检右侧系列的淋巴结如右气管下端、前隆突、右主支气管、右上下肺门淋巴结穿刺操作较为方便。

OLYMPUS的气管镜活检孔开口在右侧，对左侧淋巴结系列的如左气管旁、左主支气管和左肺门淋巴结的活检较为方便。OLYMPUS的30型以及以后气管镜以及T系列使用方便。气管镜操作孔内径大于2.2以上。

WANG氏MW-319针在纵膈内肿瘤置入放射性粒子

目前国内在呼吸科肿瘤置入放射性粒子I125, 主要治疗肺部周围的肿瘤，而针对纵膈内或者气道内的肿瘤，因为没有置入工具，所以尚未开展。

如果医院想开展纵膈肿瘤放射粒子技术，可以用WANG氏针MW-319，根据他的内外针设计，把I125置入需要的部位。具体操作：

在体外时候，把MW-319的19G的外针推出，而内针不可推出，仍然在外针内部，这样外针推出,会有一定的空间。每次可以放入2枚粒子。放入好粒子后，用碘伏封住外针口，（碘伏有粘附性），然后把外针缩回到鞘内。

把装好粒子的穿刺针从气管镜的活检孔置入，到达穿刺点，推出外针，（内针仍然保留在外针内部），穿刺气管壁到需要放置粒子的纵膈肿瘤，推出内针，因为内针比外针多3mm所以，可以把粒子完全推出到达目的地。推内针前，可以先用20ML的针筒在穿刺针的抽吸处进行轻度的抽吸，看看是否误穿到大血管中。

同样的道理，在气道内进行这样操作，只是不需要穿刺气道壁，而是直接穿刺内镜下可以看到的肿瘤就可以了。

注意：为了避免穿刺损伤大血管，建议穿刺前行增强型CT检查，以明确病灶和大血管的位置，穿刺时尽量避开血管，有条件的医院，可以先用EBUS进行探查，寻找最佳穿刺点。在消化科内镜下，食道内等处的肿瘤，想要放入放射性粒子，同样可以如此操作。

WANG氏单针操作要点

目前市场上使用较多的细胞针SW-121,MW-122，MW-522,MW-222，使用较为简单，注意以下步骤： 基本资料：王氏针总长度1.4米，针头长度除了22G（122,222,522，322））是1.3CM，其他型号针头都是1.5CM。而MW-319内针比外针要长3MM。

1:撕开包装，取出活检针，进行检查是否合格，针头进出是否顺利。2活检针进入气管镜活检孔前，把穿刺针头缩回到针鞘内，避免针头损伤气管镜的活检通道以及镜子：

3:进入活检通道，直到露出穿刺针的前端金属环，（镜下气道内可以看到），并靠近穿刺部位，推出针头，并锁紧（锁紧式避免抽吸时候漏气）：

4：进行穿刺到达需要取样的淋巴结，助手用50ML或30ML注射器在抽吸口保持30ML的负压，进行抽吸活检，操作者手持穿刺针尾端小幅度的振荡，为了能抽取更多细胞样，结束后，把穿刺针退回到鞘内，然后从气管镜内取出，推出针头锁紧，往抽吸孔注入空气把取得的样品推到载玻片上，然后置入95%酒精固定送检。

简单程序：检查穿刺针-------输送穿刺针-------推出针头-----穿刺----抽吸，振荡------退回针头-----抽出穿刺针-----推出针头----推出样本。注意事项：

在推出针头时候，如果遇到了阻力，可能是针尖碰到了穿刺针前端的内部的金属环，这个是切记不要强行推出，否则可能造成针头从旁边的塑料管刺出，而引起气管镜的损伤。解决方法是将针头退回到鞘内，调整角度，必要时把整个穿刺针从气管镜内取出，检查原因。

MW319和MW322操作要点

319和322都是双针型的穿刺活检针；

因为针头的粗细，分别为19G和22G。所以322是细胞学穿刺针，319是组织学穿刺针。相对其他单针操作略有不同。

结构：319的内针为21G，外针为19G。322的内针为实心的细于22G,外针是22G的平头针。内针的作用：2款针的内针都是为了穿刺气道壁防止外针阻塞用的。外针比内针长约3mm。实际操作如下：

1: 进入气管镜活检口前，进行检查穿刺针，看看内外针进出是否顺利。然后把内针和外针锁住，再把锁住内针的外针退在针鞘内，作用是防止损坏镜子的活检通道。

2: 穿刺针输入活检通道，直到出活检口远端，暴露出金属环后停止输送。对准穿刺点后，把锁住内针的外针推出。

3： 用内针穿刺事先定好的位置穿过气道壁到达需要活检的肿瘤或者淋巴结，然后把内针退入外针内，319是利用外针的切割和30ML注射器的抽吸作用取组织，322是利用外针平头和30ML注射器的抽吸取淋巴细胞。操作者手持穿刺针的尾端进行小幅度的振荡（作用是切割组织，可以取得更多）。操作完毕，再把外针也退入鞘内，(由于新针的内针弹性很强，所以需要用手指卡住内针和外针之间空隙，避免外针和内针靠在一起，导致组织样被内针推出)。然后抽出穿刺针到体外。4：再把外针推出并锁紧，往抽吸口注入空气，把取得的内容物推在载坡片上。组织用0.9%生理盐水3ML稀释，然后用95%酒精固定，细胞直接用95%酒精固定。送检。

简单程序：检查穿刺针内外针------输送穿刺针-----推出内外针----穿刺---退回内针---抽吸和振荡------退回外针------抽出穿刺针----推出外针---推出样本。

注意事项：在气管内无论是推出外针还是内针，如果遇到了阻力，可能是针尖碰到前端的金属环，此时不可强行外推，否则针尖从旁边刺出，造成气管镜的损伤。这个时候，应该将内外针往后退回到针鞘里，调整角度，必要时把穿刺针整个推出气管镜的活检口，检查一下原因。注意事项二：病例需要使用MW-319组织针进行组织活检，务必做个增强型CT,这样可以显示出大血管，如果需要活检的组织和穿刺点之间有大血管，就避开或者更换穿刺点。这样就可以避免穿刺到大血管造成纵膈血肿。

操作穿刺针注意事项

一.穿刺针进入活检孔前，一定要检查针尖是否完全退入保护套内。二.在气道内推出穿刺针活检部前，一定要看到穿刺针的前端金属环 三.穿刺针退回纤支镜活检通道前，一定要将针尖退入保护套内。

TBNA穿刺针进针的方法

穿刺技术 一.推 进 法

穿刺针尖刺入气道黏膜内，调整气管镜的弯曲端角度，使穿刺针尽可能与气道壁垂直，操作者左手在活检孔处将穿刺针的尾端固定在气管镜上，右手以一定的恒力将气管镜连同穿刺针前送，直至穿刺针透过气道壁。是较为安全以及常用的方法。二.突 刺 法

在鼻或口端固定气管镜，手在气管镜活检孔上方5cm处捏住穿刺针的尾端，用一较大的力度将穿刺针快速刺向预定穿刺点，反复此动作，直到透过气管壁为止。

缺点：因为从尾端给针较大前送的力度，如果遇到较大的阻力（例如软骨环），不能穿透，则会有很大反弹力度，会导致损伤穿刺针或者甚至损伤镜子 三.金属套管紧贴气管壁法

穿刺针通过气管镜活检通道进入气道后，不将活检部推出，而是将穿刺针的金属环端紧贴在气道黏膜上，将穿刺针推出，依靠穿刺针尖的力量来透过气道壁。四.咳 嗽 法

是一种辅助的方法，不能单独使用。通常在使用突刺法或推进法时，如果碰到阻力,穿刺针难以透过气道壁时，要求患者故意咳嗽，使气道壁冲击穿刺针针尖，增加穿刺针力度。

这个是被动的方法，一定要在定位十分明确、而且肿物在13mm以上才好实施，否则可能损伤纵膈内脏。

TBNA操作的注意事项

术者应熟知纵隔解剖全面知识，熟练掌握气管镜检查技术

术前常规阅胸部X线片及CT片，明确病变部位及气管旁较大淋巴结的方位，必要时做增强型CT扫描，以明确病灶周围是否有大血管等组织。

将穿刺针经气管镜活检孔送入时，一定要把针尖先缩回保护鞘内，待直视下选好位置并固定后再将针尖推出，以防损伤气管和纤支镜。

尽量垂直方向刺入病灶区，要注意避开支气管和软骨环，并要保证穿刺针进入病灶内的深度。以气管镜活检通道做支撑，在抽吸前必须固定好位置，维持抽吸负压为30ml,可向不同方向往复抽吸3至4次，能提高阳性率。

先进行TBNA,然后活检、刷检,可避免污染和假阳性。

TBNA-WANG氏针的型号

TBNA-WANG氏针

WANG氏穿刺针是外套涂聚四氟乙烯树脂的管，前端为金属外鞘，尾端为能推拉内套金属针管且能锁定针尖的器件，并有负压口能和医用针筒连接，总长度为140cm，针头长度除了22G（122,222,522，322）是1.3CM，其他型号针头都是1.5CM。而MW-319是双针，其内针比外针要长3MM。

王氏穿刺针共有十种规格 常用较受欢迎的型号有五种： 用于中央区组织学采样：MW-319 用于中央区细胞学采样：SW-121，MW-122 用于中央、周边区综合型细胞学采样：MW-222 用于周边区细胞学采样：MW-522 其他的型号有三种：

用于中央区组织学采样：MW-322 用于中央、周边区综合型细胞学采样：SW-221 用于周边区细胞学采样：MW-521 主要常用型号穿刺针的代号意义 MW ：穿刺针与钢丝直接，能旋锁针尖。

SW： 穿刺针与弹簧直接，增加适当的弹性，能旋锁针尖。穿刺针数字意义 共有三位数字组成

第一位数表示穿刺针的特点 1表示此针比较硬，适合中央型病灶

2表示此针有可软可硬两种特性，适合中央型及周边型病灶 3表示此种穿刺针活检部有内外两根针，即有内芯 5表示此针较软，适合于周边型病灶

后2位数表示穿刺针活检部的大小，22表示穿刺针为22G，21即21G，19即19G（G=gauge）

组织学采样穿刺针的双针作用：

TBNA技术中，组织学活检针在对良性的纵膈及肺门区的病变诊断中发挥着重要的作用。以MW319为例：该针由21G的内针和19G的外针两部分构成。因为外针19G较粗，不容易穿透气道壁，21G的内针起到引导的作用，还可以防止外针被气道上皮组织填塞。当完全透过后，内针退回外针内，单独由19G的外针进行标本采样。

TBNA样本的收集

细胞学样本收集：包括直接涂片（干性，无盐水）法，及加生理盐水稀释法。

<1>直接涂片法：直接将样品推出于干燥的玻璃片上，用另一张玻片涂匀，立即置入95%的乙醇中固定。

<2>生理盐水稀释法：将标本注入3ml0.9%的生理盐水，送细胞学检查。

组织学样本收集：将穿刺针获取的标本注入3ml0.9%的生理盐水中。

TBNA术后的护理

理论上，TBNA后的患者都有纵膈气肿、纵膈出血、气胸及纵膈感染的可能存在，但大多是表现穿刺部位的少量出血。术后病人安静休息观察1-2小时，无其他异常，则可恢复正常的活动，如有表现胸闷、心悸、面色苍白等，应根据病情行胸透或者胸部CT扫描，排除纵膈出血、纵膈气肿等可能的并发症，如在气管上端及右支气管旁等贴近胸膜部位穿刺，病人出现气促，要考虑气胸并发症。

第三篇：纤维支气管镜检查术

纤维支气管镜检查术

主讲人 时间

参加人员

纤维支气管镜检查

是利用光学纤维内镜对支气管管腔进行的检查。纤维支气管镜可经口腔、鼻腔、气管导管或气管切开套管插入段、亚段支气管，甚至更细的支气管，可在直视下行活检或刷检、钳取异物、吸引或清除阻塞物，并可作支气管肺泡灌洗，行细胞学或液体成分的分析。另外，利用支气管镜可注入药物，或切除气管内腔的良性肿瘤等。纤维支气管镜检查成为支气管、肺和胸腔疾病诊断及治疗不可缺少的手段。

适应症

1）原因不明的咯血，需明确病因及出血部位，或需局部止血治疗者；

2）胸部X线占位改变或阴影而致肺不张、阻塞性肺炎、支气管狭窄或阻塞，刺激性咳嗽，经抗生素治疗不缓解，疑为异物或肿瘤的病人 3）用于清除粘稠的分泌物、粘液栓或异物；

4）原因不明的声音嘶哑、喉返神经麻痹或隔神经麻痹、上腔静脉阻塞 5）行支气管肺泡灌洗及用药等治疗 6）引导气管导管，进行经鼻气管插管； 7）痰中查到癌细胞，胸部影像学阴性；

8）肺部感染需经防污染毛刷或BAL分离鉴定病原菌；

9）诊断不清的肺部弥漫性病变；

10）需做BAL和TBLB检查者；

11）怀疑气管食管瘘者；

12）观察有毒气体引起的气道损伤、烧伤；

13）选择性支气管造影；

14）肺癌的分期；

15）气管切开或气管插管留置导管后怀疑气管狭窄；

16）气道内肉芽组织增生、气管支气管软骨软化

禁忌症

1）麻醉药物过敏，不能用其他药物代替者；

2）肺功能严重损害，重度低氧血症，不能耐受检查者；

3）严重肝、肾功能不全，全身状态极度衰竭者；

4）严重心功能不全、高血压和心律失常者； 5）颅内压升高者； 6）有主动脉瘤破裂危险者；

7）出凝血机制障碍，血小板〈 75,000/mm3；

8）哮喘发作或大咯血者，及近期上呼吸道感染或高热者；

操作前准备

1）病人准备

向病人及家属说明检查目的、操作过程及目的、操作过程及有关配合注意事项，以消除紧张情绪，取得合作。纤维支气管镜检查是有创性操作，术前病人应签署知情同意书。病人术前4h禁食禁水，以防误吸。病人若有活动性义齿应事先取出。

2）术前用药

评估病人对消毒剂、局麻药或术前用药是否过敏，防止发生变态反应。术前半小时遵医嘱给予阿托品1mg或地西泮10mg肌注，以减少呼吸道分泌和镇静

3）物品准备

备好吸引器和复苏设备，以防术中出现喉痉挛和呼吸窘迫，或因麻醉药物的作用抑制病人的咳嗽和呕吐反射，使分泌物不易咳出。

操作过程

纤维支气管镜可经鼻或口插入，目前大多数经鼻插入。病人常取仰卧位，不能平卧者可取坐位或半坐位。可以直视下自上而下依次检查各叶、段支气管。支气管镜的末端可做一定角度的旋转，术者可依据情况控制角度调节钮。护士密切观察病人的生命体征和反应，按医生指示经纤维支气管镜滴入麻醉剂作黏膜表面麻醉，并根据需要配合医生做好吸引、灌洗、活检、治疗等相关操作。

操作后护理

1）病情观察

密切观察病人有无发热、胸痛、呼吸困难；观察分泌物的颜色和特征。向病人说明术后数小时内，特别是活检后会有少量咯血及痰中带血，不必担心，对咯血者应通知医生，并注意窒息的发生。2）避免误吸

术后2h内禁食禁水。麻醉消失、咳嗽和呕吐反射回复后可进温凉流质或半流质饮食。进食前试验小口喝水，无呛咳在进食。

3）减少咽喉部刺激的、术后数小时内避免吸烟、谈话和咳嗽，是声带得以休息，以免声音嘶哑和咽喉部疼痛

第四篇：经支气管镜肺减容术治疗肺气肿一例

经支气管镜下行肺减容术一例

肺气肿是慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)重要的病理变化，对重度肺气肿伴或不伴有肺大疱病人，常规内科治疗仅能缓解症状,并不能阻断或逆转疾病的发展。肺减容术(Lung volume reduction surgery,LVRS)的机理在于去除过度充气肺组织,改善呼吸力学状况,提高肺功能。我科对 1 例慢阻肺合并重度肺气肿患者予经支气管镜下行肺减容术治疗，取得较好效果，现报告如下。

临床资料

患者，男性，63岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促10 余年，加重6 个月，胸痛1天”于2016年1月？日入院。既往吸烟30 余年，2 包/d。查体：T36.1℃、P116次/分，R21次/分，血压129/92mmHg。神清。消瘦体型，轻度贫血貌，桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸音减弱，心腹查体未见异常，双下肢无水肿。肺功能检查示患者术前肺通气功能极重度减退，舒张试验阴性，且残气量明显增大，运动耐量明显下降，结果见表1。胸部高分辨率 CT均提示肺气肿征，？(图 1)。

经术前充分准备，于2016年01月30在局麻下行纤支镜肺减容术，从鼻腔进入电子纤维支气管镜，依次进入主气管、右肺气管、及其各段支气管，有较多痰液，又进入左肺各气管，其上肺叶开口有少量出血，决定予行右下肺基底段（前、中、后）减容，先气囊封堵右下肺支气管行通气测试，封堵后无分流，逐先后释放三枚EBV肺减容活瓣封堵右下肺基底段（前、中、后），过程顺利，检查固定稳固，再充分吸痰，手术结束。术后血压102/78mmHg，HR78次/min，SPO2 100%，生命征稳定，安送回病房监护室。术后 1 个月复查，患者诉生活质量明显改善，肺功能第 1 秒用力呼气容积(FEV 1)升高？ mL，残气量减少？;呼吸困难分级由 4 级改善为 2 级（结果见表1）。肺部 CT 示？(图2)。

讨论

肺气肿是慢阻肺重要的病理变化之一，也是引起患者呼吸困难、影响患者生活质量的重要因素之一。2014 版慢性阻塞性肺疾病全球防治创议(GOLD)明确了慢阻肺的治疗目标，其一就是缓解症状和提高运动耐力。目前内科采用祛痰、抗感染、长期氧疗等对症治疗在减轻气道炎症、改善肺的排空、减少肺动态过度充气等方面起到一定的作用［1］，但是内科治疗不能阻断或逆转疾病的发展。于是多种外科手术方式被提出，包括肋软骨切除术、加压腹壁、壁层胸膜切除术等,但效果均不理想。1957年首次报道肺减容手术（Lung volume reduction surgery,LVRS）的方法治疗重度肺气肿, 但直到1995年Cooper 等重新应用并取得显著效果时,才引起世界医学界普遍关注,并迅速成为胸外科领域内的一个新热点。肺减容术(Lung volume reduction surgery,LVRS)的机理在于去除过度充气肺组织,改善呼吸力学状况,提高肺功能。包括(1)切除严重病变的肺气肿组织可恢复肺的弹性回缩力, 使邻近相对正常的肺组织扩张, 在呼气时维持气道的扩张, 使气道阻力下降；(2)缩小肺容积, 部分解除胸廓及膈肌的运动受限,恢复胸廓弹性, 改善肺顺应性和膈肌的收缩力；(3)切除严重病变肺气肿组织, 减少无效通气, 恢复正常通气 / 血流比率, 从而改善肺弥散功能；(4)恢复肺、胸廓及膈肌的弹性, 缓解对组织血管的压迫作用, 有利于减少肺心血管阻力及右心负荷, 改善右心功能。

近年来，随着微创介入技术的发展，在肺减容术原理的指导下，经纤支镜肺减容术(BLVR)为治疗重度肺气肿提供了新的选择。所谓 BLVR 指通过支气管镜介入技术，造成靶区肺组织的萎陷，达到肺容积减少的目的，获得外科肺减容术的疗效。采用的具体方法分为两种:一是利用单向活瓣或支气管内栓子造成远端靶肺组织不张;二是支气管壁穿孔，建立气道旁路，增加靶肺组织的呼出气流，造成这一部分肺的萎陷。在我科支气管室，常规心电监护及表面麻醉下，患者接受了纤支镜检查、靶气道直径测量，选择相应直径大小的活瓣置 入。总手术时间 ？ min。患者除少许咳嗽外，未述其他不适，心电监护亦显示生命体征平稳，术后患者安全返回病房。与文献报告相似，单向活瓣肺减容术较其他术式操作简单、创伤少、安全性好［2］。

尽管 BLVR 操作简单，但并非所有的重度肺气肿的患者都能获得治疗的机会。适应证的选择往往对最终疗效起着至关重要的影响。除肺功能的要求外，大多数学者认为不均质肺气肿及完整的叶间裂是肺减容术成败以及临床疗效的关键。美国和欧洲的研究数据支持活瓣减容成功的两个共同的评价条件是:靶肺叶被 EBV 完全封闭，确保没有气体从临近部位通向终末气道;完全的叶间裂，也就是靶肺叶和相邻肺叶间没有旁路通气 ［3］。高分辩 CT能较为准确的评估叶间裂的完整性 ［4］，然而若稍有怀疑应行 Chartis 检测进一步明确［5-6］。

作为一个理想的肺减容适应证符合者，患者术后 24 h 就表现出运动耐量的改善。该患者1个月后复查，尽管肺部 CT 显示?，患者呼吸困难分级明显改善，肺功能检测亦显示 FEV 1 提高，残气量减少。美国和欧洲的两个大样本、随机对照 Zephyr EBV 研究中，接受Zephyr EBV 治疗患者与接受最佳内科治疗的对照组比较，结果显示应用 EBV 进行 BLRV 可明显改善肺功能和运动耐量［7］。2010 年的一项随机多中心临床试验显示 BLVR 治疗后患者 FEV 1 可较单纯内 科药物治疗提高 6.1%(P ＜ 0.01)，6MWD 提高5.8%(P ＜0.01)，提示该方法可显著改善患者肺功能及运动耐量［8］。BLVR 在治疗重度肺气肿应用有着广阔的前景。

目前 BLVR 仍存在一些问题有待解决，由于处于起步阶段,一些方法还处于动物实验阶段，缺乏临床研究。各种方法适应症、并发症仍须长期探索。几种方法之间也无横向比较,远期疗效尚未知。BLVR 的合理手术方式有待探讨并加以统 一。虽然支气管内活瓣已有多中心临床研究报道，但由于是早期研究阶段，因而更注重其可行性和安全性，所以对病人的选择，放置活瓣的靶肺段的选择相对谨慎。在今后的研究中还需验证其有效性，确定该方法的适应症并完善技术。

BLVR 能简化肺减容手术,拓宽适应证,降低并发症和 病死率，降低 LVRS 的费用，前景值得期待。参考文献

1.GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(Revised 2013)［EB/OL］． 2.王辰，主编． 呼吸与危重症医学． 北京:人民卫生出版社，2012． 3.Cetti EJ，Moore

AJ，Geddes

DM.Collateral ventilation． Thorax，2006，61:371-373．

4.Gierada DS，Yusen BD，Villanuenva IA，et al． Patients selection for lung volume reduction surgery:an objective model based on prior clinical decisions and quantitative CT analysis． Chest，2000，117:991-998．

5.李楠，邱建星，章巍月，等． 支气管内单向活瓣置入肺减容术治疗慢性阻塞性肺疾病1 例． 中华结核和呼吸杂志，2013，36:124-127．

6.高平，陈正贤，陈兢兢，等． 经支气管镜肺减容术三例． 中华医学杂志，2014，94:2227-2228．

7.Herth FJ，Noppen M，Valipour A，et al． Efficacy predictors of lung volume reduction with Zephyr valves in a European cohort with emphysema． Eur Respir J，2012，39:1334-1342．

8.Sciurba FC，Ernst A，Herth FJ，et al． A randomised study of endobronchial valves for advanced emphysema． N Engl J Med，2010，363:1233-1244．

第五篇：硬质支气管镜检查术操作规范

硬质支气管镜检查术操作规范

一．硬质支气管镜检查术

适应症

1．取除呼吸道异物

2.吸除气管及支气管内分泌物

3.诊治气管及支气管内病变

4．呼吸困难严重时，气管切开术前有时可紧急插入支气管镜，以解除呼吸困难。

禁忌症

1.严重的全身性疾病：严重的心脑血管疾病，未控制的糖尿病、颅内感染、严重营养不良或恶病质。

2.白血病或其他出血性疾病。

3.颈椎病头颈不能后仰者

4.主动脉弓瘤

5.喉结核或活动型肺结核

麻醉选择

全麻或者局部麻醉

术前准备

支气管镜检查前，除作常规体格检查外，还应作口腔、间接喉镜及胸部X线检查，充分了解病情。并按年龄大小、发育状况选择适当的支气管镜。如为呼吸道异物患者，还应根据异物种类、大小、形状，挑选合适的支气管异物钳。

手术操作流程

具体手术方法有间接法和直接法两种：

（一）间接法有视野大，容易找到声门之优点。具体方法是以左手持侧开式直接喉镜挑起会厌，暴露声门，然后经喉镜插入支气管镜。

1．通过声门暴露声门后，将支气管镜柄向右转90°，使远端镜口之斜面对向左侧声带，因斜面阻力较小，可顺势将支气管镜通过声门插入声门下区。确认支气管镜已在气管腔内后，经侧开式直接喉镜的侧旁开口处可顺利退出喉镜。

2．窥视隆凸进入声门下区后，隐约可见白色气管环，继续将支气管镜向下推移，可见一个垂直于0-6点钟处的嵴突，即隆凸。其位置略偏左侧，是左右支气管之分界。

3．进入右支气管将病人的头略转向左侧，支气管镜可利用头位转动后造成的自左向右之斜势进入右支气管。在相当于隆凸水平或稍向下之外侧处，有右上叶支气管开口。再向下少许，于近前壁处可见一横膈，其上方为中叶支气管开口。管镜向后下方推移，即可进入右下叶支气管。

4．检查左侧支气管右侧支气管检查完毕后，将支气管镜逐渐退至隆凸处，并把病人的头位转向右侧，借助自右向左的斜势，将支气管插入左支气管内。于距隆凸约5cm处的左支气管内，可见一从2-7点的斜隔，其上方为左上叶支气管开口，下方则为左下叶支气管开口。

支气管镜检查时应注意有无粘膜充血，肉芽形成，异物存留，管腔变狭等情况。检查结束后，逐步退出支气管镜。

（二）直接法主要用于成人。

1．暴露会厌手持支气管镜后沿舌背中部进入喉咽部，于舌根之后下方，可窥见会厌上缘。将镜口稍向后并继续向下推移，即可挑起会厌，见及杓状软骨。

2．暴露喉腔挑起会厌，窥及杓状软骨后，将支气管镜沿会厌喉面继续向前推进，可暴露室带、声带及声门等喉内结构。此后可按间接法相同的步骤，通过声门，行支气管镜检查。

偶有受病情限制，不能经口插入支气管镜时，可考虑经气管切开术之瘘口导入支气管镜进行检查。

术后处理

1．术后应严密观察，注意呼吸。儿童术后可应用地塞米松或泼尼松，防止喉水肿。喉阻塞症状明显，药物治疗不能缓解者，应考虑气管切开术。

2．观察有无颈部皮下气肿或纵隔气肿、气胸等，必要时行X线检查，以便早期诊断，及时治疗。

3．术后应注意有无咯血，尤其是作新生物活检术后，若出血较多，应卧床休息，酌情使用止血药物。

并发症的防治和处理：

1．窒息：支气管镜通过声门前因喉部受刺激引起喉痉挛所致，遇此情况应力求迅速将支气管镜插入声门，解除窒息。

2．支气管镜检查时，顺利通过声门十分重要。通过声门有困难时应追查原因，常与以下因素有关：①声门暴露不佳。②支气管镜远端放置的部位不当。③支气管镜口径太粗。

3．检查时如用力不当，可使上牙列牙齿松动或脱落，应予避免。并要防止口唇挤压于支气管镜与牙齿间引起的损伤。

4．检查时应选用合适管径支气管镜，检查时间不宜过长，以免损伤声带或并发喉水肿。

5．导入支气管镜应沿声门裂隙推进，以防损伤环杓关节，引起声门运动障碍。

6．手术操作要轻巧，以免损伤气管壁或支气管，产生纵隔气肿、气胸等严重后果。

7．对有严重心血管疾病、体质过于衰弱及颈椎疾病的病人，不宜行硬质支气管镜检查。如病情允许，可先给适当治疗，待全身情况好转后再行检查，或改行纤维支气管镜检查术。