第一篇：消化内镜中心危急值报告制度

消化内镜中心危急值报告制度

为确保危急重患者检查迅速、准确，报告及时反馈给临床、最大程度地节省 抢救时间，确保医疗安全。故建立消化内镜诊疗危急值。

“危急值”指消化内镜诊疗过程中患者突然出现病情变化可能产生严重后果甚至 危急生命时，临床医师及护士能及时发现病情表化，迅速采取有效的治疗措施，挽救生命。

“危急值”的目的：

引起临床医护人员足够重视，第一时间发现“危急值”，积极采取相应的抢救措施，确保诊疗安全，维护患者生命。

程序及要求：

1、当出现“危急值”情况时，第一时间报告麻醉师医师，立即采取抢救措施，必要 时请相关科室会诊。

2、内镜医师对所作出的内镜诊疗“危急值”必须及时填写《危急值报告登记本》

3、当处理危急值有困难时，必须及时上报上级医生或科主任复核或会诊。

4、复核或会诊医生接到电话后必须30分钟到场，对出现危急值不复核、不报告上 级医生造成不良后果按医院相关规定给及处理。

5、当值班医生发现“危急值”与临床征象不相符时，应再次确认，必要时重新检 查，避免误诊。

消化内镜中心“危急值”项目：

1、麻醉意外，呼吸、心跳骤停。

2、巨大、深在溃疡，胃肠血管畸形引起消化道出血及穿孔。

3、上消化道异物引起出血及穿孔。

4、食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性和/或活动性出血。

5、特殊治疗（ERCP、ESD、POEM、NOTES、巨大息肉切除）引起出血及穿孔。

第二篇：消化内镜相关制度

消化内镜相关制度

一、消化内镜室感染管理制度

一、内镜室布局合理，设立病人候诊区、诊疗区、清洗消毒室、内镜储藏室等；内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行；清洗消毒室应当保证通风良好。

二、内镜室建筑面积应当与医院的规模功能相匹配，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米；不同内镜的诊疗工作应当分室进行；清洁消毒应当分槽进行；灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。

三、根据工作需要，配备相应内镜、附件数量及清洗消毒设备，保证所用器械与使用前达到规定的清洗、消毒或者灭菌要求。

四、使用的消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他清洗消毒设施必须符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的规定。一次性使用医疗用品不得重复使用。

五、内镜及附件清洗、消毒或者灭菌必须遵循以下原则：

1.凡进入人体无菌组织器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、胸腔镜、膀胱镜、宫腔镜和进入皮损皮肤、粘膜接触的内镜。如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、阴道镜等应当达到高水平消毒，弯盘一人一用消毒。

2、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中血液、粘液及活检孔和抽吸孔的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水分后再进行消毒或灭菌，进行每一项操作时应当使用计时器控制。

3、采用化学消毒剂经浸泡灭菌的环境，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂；灭菌后的附件应当按照无菌储存，储镜柜内表面或者镜房墙内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。

4、禁止使用非流动水对内镜清洗；使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《内镜清洗消毒技术操作规范》(2004)的规定。

5、注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂侵泡消毒30分钟，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。

6、每日诊疗工作开始前，必须对每日拟使用的消毒内镜进行再次消毒；每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒，刷净，干燥备用；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗；工作台面、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒。

7、操作和清洗内窥镜时应穿防渗漏工作外衣，戴橡胶手套、口罩帽子，有条件应配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。

8、做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、诊断、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

六、使用中消毒剂浓度应每日定时消毒监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物监测，保证消毒效果并有记录。

七、从事内镜工作的医务人员，应当接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，并遵循标准预防的原则和有关规章制度。

八、医疗废物处置，按照《医疗废物管理制度》执行。

二、胃镜室的消毒隔离制度

1、分室明确，布局人物流向要合理。

2、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌：接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

3、活检钳要一人一用灭菌。

4、一次性活检钳严禁重复使用。

5、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器械及物品应先消毒，彻底清洗干净再消毒或灭菌。

6、内窥镜可选用2%戊二醛侵泡消毒或灭菌，并每日监测其浓度。

7、化学灭菌或消毒，可根据不同情况选择灭菌高校、中校等消毒剂。使用化学消毒剂必须了解其性能、作用、使用方法。影响灭菌或消毒效果的因素配置时的有效浓度等。

8、更换灭菌剂时，必须对用于侵泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

三、消化内镜室质量与安全管理制度

一、标准：

1、诊疗操作按照相关消化内镜及时操作规范和流程执行。

2、检查室必须配备必要的抢救药品和设备。

3、消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。

4、检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。

5、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

二、措施：

1、操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行必要 的准备（如心理、胃肠道等等）。

2、每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶铣槽、冲洗槽、台面及地面进行清洗消毒。接污袋、口垫等用具应为一次性，一人一用。每天监测使用消毒剂的有效浓度，每季度进行生物学监测并记录。

3、对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。

4、对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报相关部门和领导后进行。

5、检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。

6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

四、消化内镜室安全管理制度

一、内镜室是高风险科室之一，人人要高度重视，加强责任心。

二、严格执行操作规范流程制度及洗消制度。

三、严格掌握各类内镜检查的适应症、禁忌症及并发症。

四、认真做好术前准备工作，做好术中、术后处理工作，实行首诊负责制，需要住院治疗的病人医护人员必须护送病房交至接诊医生后方可离开。

五、认真执行内镜检查及无痛内镜八防制度。

六、内镜下治疗及微创手术住院的患者，一定要执行查房制度及随访制度。

七、加强医院感染管理工作，定期检测，专人专管。

八、科室实行定期考核，奖罚分明。

九、严谨行业法规和劳动纪律，禁止在患者面前乱议论。

第三篇：13-内镜室危急值

龙口市人民医院患者安全管理制度

龙口市人民医院胃镜室危急值制度

一、“危急值”的定义

“危急值”，(Critical Values)是指当这种检验（查）结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验（查）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、“危急值”项目及报告范围

①食管或胃底重度静脉曲张和／或明显出血点和／或红色征阳性和／或活动性出血。

②胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血。③巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）。④食管、胃恶性肿瘤。

⑤上消化道异物（引起穿孔、出血）。

三、医技人员发现“危急值”情况时，应按以下流程进行： ①检查者首先要确认检查仪器、设备和检查过程是否正常。②操作是否正确。

③在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告做好“危急值”详细登记。

第四篇：消化内镜中心基本管理制度

消化内镜中心基本管理制度

(1）内镜室工作制度。(2）疑难病会诊制度。

(3）内镜中心各类人员岗位职责制度。(4）仪器管理制度

1）仪器使用必须按照操作规程，保证检查、治疗顺利进行。

2）各种仪器出人、维修及报废必须做好登记，内容包括日期、型号、维修原因及签名等。

3）仪器使用中出现故障或损坏后，必须及时向技师及上级汇报，不得隐瞒。4）内镜中心计算机网络为储存内镜资料专用，未经允许不得擅自下载内镜资料。保障网络安全，防止病毒感染。

5）所有仪器登记，使用后认真保养，未使用的仪器定期检查保养。（5）内镜中心急诊值班制度

1）负责夜间及节假日急诊患者内镜检查及护理，白天术中、床边内镜。2）听从协理医生或主诊医生安排，接到通知后及时赶到内镜中心。3）急诊值班一周一轮，保持手机24小时开机。

4）急诊值班期间如有事不能到位须提前告知并找人替换。5）每天下班前准备好急诊所需物品、器械。6）严格做好查对制度，保证医疗、护理安全。7）患者资料正确输入电脑，收取费用。8）使用后内镜及附件及时清洗、消毒。(6）参观管理制度 1）参观内镜中心经院或部门领导批示后，由中心负责人安排。

2）参观人员听从安排，不得干扰内镜中心正常诊疗工作，不得大声喧哗。按照中心陪同人员安排的顺序进行，不得随意走动。3）在检查室内有患者检查时，不得拍照。4）未经允许不得随意动用仪器设备。

5）陪同参观者仪表端庄，态度和蔼，详细介绍内镜中心情况。(7）消毒隔离制度要符合2004 年卫生部内镜清洗与消毒规范

1）从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。2）内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保持通风良好。

3）上消化道、下消化道内镜诊疗工作应分室进行，因条件限制的确不能分室进行的应当分时间段进行，且其清洗消毒工作的设备应当分开。

4）灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域要求进行管理。

5）工作人员清洗、消毒内镜时，须穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗漏围裙、口罩、手套、帽子等。

6）内镜与附件的数目应当与医院规模和接诊患者相适应，以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障患者安全。

7）工作人员进行内镜操作时，每检查一位患者后更换手套并进行手消毒。8）内镜及附件用后应立即清洗、消毒或者灭菌。9）禁止使用非流动水对内镜进行清洗。10）做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括患者姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间及操作人员的姓名等事项。

11）消毒剂浓度必须每日定时检测并做好记录，保证消毒安全。消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好检测记录。灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做监测记录。

12）医疗废弃物按要求处置。(8）医疗文书记录管理制度

1）内镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查。

2）内镜诊疗登记：设登记本，每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。

3）内镜使用维护登记：设登记本，每日按要求登记。4）内镜诊疗质控及分析：设质控本，按要求登记备查。

5）科室继续教育（业务学习）：设业务学习本，按要求记录备查。6）科室疑难病例讨论记录：设疑难病例讨论本，按要求记录备查。7）科室医院感染培训记录：设院感培训本，按要求记录备查。

8）科室医院感染反馈督查意见及整改措施：设记录本，按要求记录备查。9）科室会议记录：设记录本记录备查。(9）其他：内镜室人员培训、进修医生管理等。

第五篇：消化内镜可行性报告

。县、、医院

开展消化内镜诊疗技术的可行性分析报告

消化内镜是消化内科临床上重要的检查项目，在某些医学领域取得了巨大的进步，涉及的范围越来越广。一般临床上有三个目的：

一、准确诊断：通过纤维胃镜直视胃部疾患，以确定病变的部位及性质。取活体组织检查，协助诊断胃部恶性肿瘤、慢性胃、十二指肠疾病及原因不明的上消化道出血等疾病。

二、观察疗效：对已经确认的胃、十二指肠疾病患者进行预防或观察疗效。

三、进行治疗：检查的同时，在镜下止血、钳取异物、电凝切息肉以及其它窥镜下治疗。为进一步提升医院的综合服务能力，为广大人民群众提供最佳诊疗服务，我院已开展消化内镜诊疗技术，现就其可行性做如下分析：

一、医疗质量与医疗安全

医疗质量与医疗安全是医院发展永恒的主题，我院为二级中医院，在历年的医院管理年检查中均在全市名列前茅，有着完备的医疗质量与医疗安全的控制与管理体系。医院对医疗质量改进高度关注，把医疗质量管理作为医院长期可持续发展战略目标的核心部分。医院医疗质量与医疗安全委员会重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、药占比、医疗质量督查等核心制度的执行度等重点环节管理和监控。医院每月对存在的医疗、护理质量缺陷进行讨论，分

析原因，制定改进措施:并要求有关科室限期整改，以上措施在制度上有力的保证了医疗质量与医疗安全。医院医技力量达到了三级医院标准，科室齐全，硬件设施及设备符合标准，具有中西医专家团队和技术骨干，在医疗质量与安全方面有着强有力的人才保证。国内外大量研究显示，开展消化内镜可早期发现肿瘤，根据肿瘤病变的大小、肿瘤进展速度等可以早期外科手术切除，与传统中医药联合应用，大大提高了患者的生存率，具有广阔的临床应用前景。为保证该项技术的质量与安全，我院在引进专家团队的同时，还派出技术骨干到定点医疗机构进修培训，以保证该项技术的安全有效开展。

二、消化市场需求与效益分析

。县辖区16个乡镇，常居人口83万人，中原油田驻。人员20万人口，新工业开发区外来人口10万人，省农林驻。农、林厂人员10万人口，毗邻杞县、民权、开封县、山东省东明县、曹县。具有较多适合做消化内镜的患者。若考虑现行的医疗卫生制度，居民就医习惯，经济状况等因素，80%患者采取选择本地医院治疗，再加上周边地区病人，消化内镜医疗市场潜力巨大。我院有优势的医疗团队，现有专业技术人员3人，在中医药的运用方面其他医院不可比拟的优势。

医院目前编制床位600张，职工445人，省级重点专科2个，市级重点专科4个，全院每年出院病人7000余人次，有较多的胃病、肝病、十二指肠疾病等需做消化内镜诊断和治疗患者，消

化内镜治疗的优势大家有目共睹，但是其并发症也是不容忽视的。极少数患者会出现上消化道穿孔、出血、感染或者粘膜撕裂，心脑血管意外等并发症，在这些并发症的处理上中医药优势比较明显，在中医院开展消化内镜诊疗，融中、西医学各自优势为一体，提高西医疗效，两者相辅相成，能充分发挥中西医各自的特色优势。这为中医院的发展提供了一条坚持中医特色、“中西结合”的特色发展之路。依据我院目前的业务量与病种结构，开展综合介入效益分析评估如下:消化内镜治疗月平均100例，每例花费约100元，月收入约10000元;无痛内镜月平均5例，每例花费约450元，5例合计为2250元，结合以上收入加上其它内镜下治疗收入及住院期间其他费用，每月合计收入约3万元，间接收益无法估计，故开展消化内镜具有良好的经济效益和社会效益。

三、中医药与消化内镜的相辅作用

大量临床观察证实，中医药在提高机体机能状态、减轻放化疗的副作用、促进骨髓功能、提高食欲、增加体力、改善睡眠、促进手术康复、增加放化疗效果方面都有比较好的作用，突出表现在中医药与常规手术、放化疗的结合方面。治疗方法有很多种，如：胃镜下食管狭窄扩张术、胃镜下食管粘膜切除术、胃镜下异物取出术、胃镜下止血治疗术等，既可以增强疗效，又减轻化疗药物的不良反应。目前已广泛运用于临床中。另外与手术结合，临床证实如果在手术前后使用中医药，能够为手术创造有利条

件，促进术后的恢复，预防和减少术后的复发和远处转移。中药的作用越来越得到国际社会的承认，它的新进展很多，而且作用机制还有很多有待于我们去发现、探索。

四、兰考县中医院具备的条件

(一)医院综合情况

。。中医院成立于1981年，二级中医医院，是县医保、城镇医保、新农合、工伤、各种商业保险定点医疗机构，设12个病区、18个门诊及辅助科室；2个省级重点专科和4个市级重点专科；设有1个健康体检中心，编制床位600张，现开放床位300张，年门诊量超10万人次，住院病人约7000人次，年手术台数2000余台次。

(二)人员配备

综合介入诊疗技术负责人，贺万涛，副主任医师，从事临床工作30余年，从事消化内镜诊疗工作5年，开展了胃镜下食管粘膜切除术、胃镜下胃粘膜切除术、胃镜下食管狭窄扩张术、胃镜下食管支架置入术、胃镜下食管静脉曲张硬化剂套扎治疗术、胃镜下异物取出术、胃镜下止血治疗术等手术，具有丰富的治疗经验。同时医院已抽出精兵强将，进修于国内知名医院的介入专业，以培养一支训练有素、技术过硬、理论扎实、经验丰富、具备高度应变能力的专业化介入人才梯队。另外医院聘请省内、外介入科著名专家为学术顾问，可随时来院指导工作。

(三)科室、设备配置

医院设置有独立的消化内镜清洗消毒房间、内镜清洗消毒灭菌设施及术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室、重症监护室、麻醉科、手术室和其他相关科室、设备和技术能力雄厚。另外还配备有心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤器、呼吸机等必要的急救设备和药品;术前充分沟通，签署知情同意书。同时我们严格遵守消化系统疾病诊疗行业标准、规范、消化内镜诊疗技术行业标准、操作规范和诊疗指南，严格掌握消化内镜诊疗技术的适应症和禁忌症。建立健全消化内镜诊疗术后随访制度，并按规定进行随访、记录。开展消化内镜诊疗技术由具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师进行操作，术前确定手术方案和预防并发症的措施，术后制定合理的治疗与管理方案。

五、远景展望

之前，因为医院条件的限制，适合消化内镜诊断与治疗的患者往往转诊至省、市级医院，通过整合我院科室资源，成立消化科，开展消化内镜诊疗技术，医院将实现以病人为中心，多手段，跨学科的联合医治，对进一步提升医院品牌，更好的服务于广大患者有重要意义，同时也必然促进医院竞争力与综合服务能力的提升，带动医院经济效益，社会效益，品牌效益的全面发展。总之，医学的发展和患者的需求使我院开展消化内镜成为必然的选择，我院经过多年的发展现已具备了开展消化内镜诊疗技术的所有条件，在我院开展消化内镜诊疗技术是切实可行的，我们将不断学习国内外内镜诊疗理论和指南，在工作中发现问题，解决问题。

使我们更好的履行“除人类之疾病、助健康之完美”的神圣使命﹗恳请上级部门调查分析后给予批复。

。中医院

二0一四年八月三日