第一篇：电子病历优缺点

电子病历的优点和不足

电子病历（EMR）是一种资源,是记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。是医务职员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、回纳形成的全部医疗行为的记录。它不但为卫生事业管理、医学诊疗与科研提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而窃冬是评价医疗质量、管理水平、学术能力的一个重要依据。

一、电子病历的优点

1、安全可靠

大家都去银行办理过业务，试想，假如现在银行的工作还是手工作业的话恐怕取个100元钱都得排上几天的队，银行充分自动化办公系统快捷、简便、高效的优点。有人说电子病历管理上不安全，实际上完全可以通过软件，实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。同时，系统提供数据备份和恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。当然，实行电子病历的前提是医护职员必须深切熟悉到病历文书的法律性质，保护好自己的权限密码。

2、存储、查阅、使用方便

现在病历保存年限时间越来越长，广大群众的健康意识、法律意识也在逐步增强，这就使病历的保管和书写工作成为医院工作中的一项重要内容。病看得再好，病历没写好也一样会出问题。

拿一个住院7天的病人为例，医生需要写的内容有：大病志（24h）、首程（8）、病程记录（3+2个），主治查房（2天）、主任查房（5天）还不算医患沟通的内容，我粗率算了一下，需12页纸张，字数在3000字以上，用时至少2小时，中医病历还要更多，这也是很多医生不愿写中医病历的主要原因。假如一名医生每月收治20个患者，光病历书写至少要花费40小时，5整个工作日（这里讲的已经是底线了）。如果医生能从病志中解放出来，就会增加于病人沟通的时间，充分分析病情，从而提高医疗质量。许多私营医院就有“医助”一职，专门为高年资医生写病历。

EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。EMR不需要庞大的存储空间。医务职员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。

因此，医务职员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、正确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床工作效率和科研水平。

3、时效性强

传送速度快是电子病历的极大上风，医务职员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊试冬电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。

患者就医时可授权医生查阅自己的EMR，协助医务人员迅速、直观、正确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料，避免了因患者记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。

4、存贮容量大

由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的，而窃冬病人随身携带的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可观的。

5、本钱低

电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的费用和医院的开支，更是由于使用的便捷性和资料的共享性，使得医护人员节省了大量的时间，由此大大降低了医疗服务的人力本钱。

6、资料共享

现在使用的常规病历有很大的封闭性，而电子病历具有极好的共享性。电子病历可以通过网络系统，实现异地查阅、会诊和数据库资料共享等功能。

传统的就医模式使得医院诊治病人的记录只保存在本医院，如果患者到其它医院看病则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源，也使病人增加了等待的时间和不少必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡（光卡和IC卡）来传输。病历的共区域医疗享将给医疗带来极大的方便。外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关病案资料。

电子病历的不足

1、需要大量的计算机软硬件投资和人员培训

电子病历的有效实施一般需要较完善的医院信息管理系统和相关的技术人才队伍，软硬件的投入资金数目客观。另外，电子病历系统对医护人员也提出了更高的要求，医院的医务人员需要熟练进行计算机操纵。不仅如此，计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此，经常需要保存手工的原始记录。

2、电子病人不利于保护患者的隐私

传统的门诊纸质病历一般由患者自己保管，别人较难获取其中的隐私信息。即使是住院病历，由于是统一放置，而且资料共享和查阅都没有电子病历容易，所以，相对而言，对保护患者隐私更具优势。但是，电子病历具有更大的可及性，网络发布和查询相对简单，假如权限设置或使用上有缺陷或漏洞，患者的隐私就得不到切实保障。

3、电子病历书写过程中存在的问题和原因

除了在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要是操作失误）外，在填写电子病历时，还会出现下列问题：

（1）一般项目：字体及其大小间距设计不规范(未使用固定模板)、不适当板块复制、病历中出现了与本次病情不符的内容(日期、时间、姓名、性别)、拷贝他人病历(伪造病历)、病历眉栏填写不完整、页序排列错误等。

（2）病史部分：一般项目不全和不符、现病史未能反映疾病的发展过程、主诉与现病史结合不紧密、发病时间不准确。

（3）体检记录：12大项检查有遗漏、实验室检查及特殊检查部分缺项、50岁以上女病人未查乳腺、50岁以上男病人未查前列腺。

（4）书写格式：转科记录、阶段小结、诊断、各种记录格式不规范。

（5）病程记录：住院医师不能做到三级护理每3~5天记载，入院前3天、危重患者天天、抢救会诊随时记载病程记录，未能做到每周主治医师查房一次，三级查房(检诊)不落实。

（6）手术记录：术后3天未连续记录，择期手术前讨论、未按时完成，手术记录、术后记录不及时。

（7）时限：24h内未完成入院记录，首次病程记录2h内未完成，入院2h未下达医嘱，危重及抢救患者未及时完成首次病程记录。

（8）签字内容：各种告知书打印、告签不及时，会诊记录单上被邀人无签字，放弃治疗时家属不签字，急转诊或病情较急者忽视了签字，与患者无法定关系者签字等。

（9）检查报告单：多数医生只看计算机上报告结果，忽视了纸质单据保管与粘贴，导致一些重要的单据丢失或查看不及时，不能把检查结果与病程记录有效结合起来。

（10）拷贝他人病历：拷贝他人病历现象相当普遍，张冠李戴现象时有发生，忽视了对不同病人间类似症状的细微差别的记录，导致病历内容雷同，直接影响了医疗质量。

（11）使用血液制品：在输血与使用血液制品之前，多数医生未把患者的输血五项检查结果告诉患者，在履行好告知签字手续后在病程记录中体现出来。

（12）病历记录的准确性：病历记录不能体现出真实地、客观地记录疾病的发生、发展、讨论、诊断、抢救、治疗的过程和结果。

（13）其他：提前完成病程记录，术后记录不及时，并有错字等。

上述问题并非电子病历特有的缺陷，一般的纸质病历也同样会出现类似问题。

病历书写过程中出现上述问题的主要原因在于：

（1）一些临床医师责任心不强，不重视网络病历质量：例如，在单病种的病历中拟诊讨论、术前讨论等内容几乎相同，没有个性和独特见解，有的将他人的病历内容整段复制，未根据病人的实际情况进行修改，造成病历的内容千篇一律和病历失真。

（2）多数年轻、轮转、进修和实习人员所写病历普遍质量不高：因为这类人员多数工作时间不长，经验较少，上级医师带教意识不强、经验不足也导致病历书写质量不高，有的甚至连格式都不统一。

（3）不切实际的规定也是产生质量问题的原因：如首次病程记录要求在2h完成，对于内科医生来讲还能按时完成，而对外科医生来说，是很难做到，他们每周有2～3个手术日，再加上急诊患者，上了手术台，少则1～2h，多则一天时间才能回到科试冬病历书写无法按时完成。

（4）其他原因：国家缺乏统一的电子病历模板和填写规范；另外，人员少、待遇差、解决职称困难等，营造拴心留人的环境越来越困难，加之近些年来各医院实际规模在不断扩大，而编制越来越小，任务越来越重、人员调换频繁等也是导致病历质量不高原因之一。

4、电子病历资料共享存在的问题

电子病历很大的优势就在于其快捷性、异地交流、会诊以及资料共享性等。但是，在全国范围内联网没有得到实施的情况下，单个医院的电子病历难以在其他医院看到，患者的就诊信息无法共享，也难以发挥电子病历的全部优势。

5、第三方监督问题

电子病历无疑有诸多传统的纸质病历无法比拟的优点，但也可能存在缺乏第三方平台监督的问题。不少人对目前电子病历主要由医疗机构负责创建、使用和保存的现状，表示出担心，如果出现医患纠纷，拥有电子病历的医疗机构如果在电脑上进行修改，患者权益很难得到保障。

解决电子病历缺陷的方法

1、电子病历标准化建设

国家要统一制定标准化的电子病历模板，并出台相关的政策法规，以规范电子病历的合理使用，发挥电子病历全国共享的特点。

2、教育和规范

全面提高医务人员的法律意识，及时组织所有医务人员重新学习有关法律法规及预防医疗纠纷的技巧与方法，培养自觉遵章守法的良好习惯，防止发生医疗纠纷或司法取证时出现病历内容失真，或不能取证的现象。

3、培训与检查

医院要加强病历书写培训，并制定统一的《病案书写格式和要求》和《病案质量检查评分标准》；要不定期地举办病历书写专题讲座，由质控办的同志对病历书写中存在的问题及怎样才能避免这些问题进行讲解；结合每季度选出质量较好的与较差的病历各三份举办一次病案展览，方法是由医生本人把借出的病历按时放在指定位置，并负责展览期病历的保管工作，结束后，医院管理部门检查病历完好后回还借条。总之，要让医师写好病历，就要想法教会他写病历的方法。

4、内部监督与管理

计算机的可复制功能给电子病历的书写质量带来了最大的问题，需要不断探索和创新病历质量管理模式，把管理的重心从追求终末形式质量控制向注重病历内涵质量控制转变,强化对影响病历内涵质量主体在医疗过程中不良行为的规范。另外，实施网上环节质量实时监控，定期抽查在院患者50%以上的现病历，并加大对违规人员的处理力度，对严重失真病历对当事人、科室及科室领导给予严厉经济处罚。

由于一些特殊的内容未能进入网络，如病历首页、各种协议书和患者家属的签字、各种记录的医生签字、会诊记录、专科的表格病历等，且目前网络病历尚无法律效力，不间断的进行网上检查与下科室检查相结合，是提高环节质量的有效手段。

计算机的应用，使医院管理者在计算机上就能使控制环节质量得到实现，但病历的真实性、准确性还需要现场检查才能证实。采取较人性化的管理模式，组织质量检查组的专家下科室现场指导病历内涵质量的缺陷，管理部门也要相应加大对病历内涵质量督察。当然，应要求主治医师和主任医师查房时，对病历的书写也要进行检查，并做好结果的登记，并作为科室医疗管理水平重要考核指标。通过一年的管理,病历质量明显提高。

提高病历质量必须落实病历质量责任制，即住院医师、主治医师和主任医师三级负责制。要求住院医师认真按《病历书写基本规范》书写病历，严格遵循客观、真实、完整、准确、及时的原则。重点注意询问病史要详细，查体记录要客观、真实，反映患者的情况，不能千篇一律地用查体记录模板代替患者的查体记录；拟诊讨论、诊断分析要有依据；诊疗计划要有针对性；日常病程记录要反映患者的病情变化、上级医师的诊疗意见、对异常检查及检验结果的分析及处理、更改治疗的理由以及疗效等。应要求主治医师的工作要规范，要按时完成对新入院病人的首次查房，并定期对住院医师分管的病人进行普查房，向下级医师明确提出自己的诊断及处理意见，及时监督、检查、修改病历。要求主任医师查房要有水平，既能解决病区病人诊治的疑难问题，又能传授临床经验和专业的新进展等。及时审签出院病历及对病历质量把关，重点检查诊断是否正确、完全，住院医师所写的主任医师查房记录是否完整、准确，各种知情同意书反映的知情同意是否规范,患者或其委托人签字是否符合法律要求等。

医院应加强对手术病人的病历质量管理，术前、术中与术后的病程记录反映了医师是否执行手术分级管理规定、术前准备是否充分,术后处理是否到位等。具体表现在术前常规及必要的辅助检查是否具备,手术适应证的把握,是否组织术前讨论,是否履行风险告知和患者知情同意签字,术中意外如何预防和应对,术后有无院内感染,有无并发症,监护措施是否到位等。

医院可以建立每月质检情况通报制度，对当月医疗运行情况进行全面剖析，目的是进一步贯彻落实卫生行政主管部门一系列加强医疗质量建设的指示精神，以制度管院、从严治院、质量强院为总要求，把质量建设放在医院全面建设的突出位置，建立良好的医疗秩序，促进医疗质量全面提升。

第二篇：电子病历广告语

电子病历广告语

一、恒宇关爱，掌握未来。

二、天鹏恒宇，专注生命的质量。

三、科技领先一步，专业成就未来用心制造，满足健康新需要。

四、天鹏恒宇，健康天地。

五、有了天鹏恒宇就有了希望。

六、追求健康生活，选择天鹏恒宇。

七、信赖天鹏恒宇，携手健康人生。

八、健康幸福路，天鹏为您铺。

九、病历管理的好帮手医疗软件先锋，科技健康前沿。

十、天鹏恒宇，软件背后见真功。

十一、健康快通车，首选天鹏恒宇。

十二、天鹏恒宇，让健康和您相伴。

十三、医心打造好产品天鹏恒宇，不仅仅是医生的.助手。

十四、天鹏展翼翔恒宇，服务健康高效率。

十五、轻轻一点，历史重现。

十六、天鹏恒宇，开创医疗管理新时代。

十七、健康人生，缘于天棚。

十八、天鹏恒宇，创新医疗科技。

十九、全民的健康，我们努力着。

二十、天鹏恒宇，全民若在，我们就在。

二十一、天鹏恒宇，专业品质，值得信任。

二十二、健康档案，历历在目。

二十三、高科惠您，健康永恒天鹏恒宇加油，健康幸福加倍。

二十四、先进一步之快，人无我有之新。

二十五、立足健康事业，服务康健群众，享受健康人生。

二十六、创新医疗，价值倍增。

二十七、病人信息，医院E手掌握。

二十八、谁可悬壶济世，唯我天鹏桓宇。

二十九、医疗新体验，健康无极限。

三十、实力铸就品牌，诚信成就未来。

三十一、德才兼备，不负天职。

三十二、概括全面，体现科技时代，科技产品，科技优势。

三十三、健康专家，就在身边。

三十四、清清楚楚描述，E心E意服务。

三十五、世纪医疗病历卡，天鹏恒宇帮你忙。

三十六、真诚创想，康乐绽放。

三十七、电子病历，健康的信息管理专家。

三十八、造就健康之路，天鹏恒宇与您同步。

三十九、传播健康，服务家庭。

四十、天鹏恒宇，伴您健康之路。

四十一、移到时代，移到医疗，只因天鹏恒宇。

四十二、天鹏恒宇，衷心为你。

四十三、精心铸就精彩，传播成就未来。

四十四、健康可以简单创新满足需求，科技守护健康。

四十五、天鹏助橘井，恒宇惠杏林。

四十六、天鹏恒宇，您的健康导航专家。

四十七、天鹏恒宇，只为健康专注。

四十八、天鹏恒宇，你身边的科技专家。

四十九、更快，更好，更容易天鹏恒宇，健康之本。

五十、一软件，e管理，尽显医功夫。

五十一、走进健康，从天鹏恒宇开始。

五十二、品质生活，源自恒宇。

第三篇：电子病历系统

易迅电子病历系统

电子病历简介

易迅电子病历系统与HIS、LIS、PACS、心电系统联接，全面实现数据高度共享。整个电子病历系统采用B/S程序构架，便于安装维护。

电子病历功能特点

与护士工作站的多种自动沟通渠道，防止医嘱执行的遗漏，向检验科、放射科、彩超室、心电图室、病理科发送电子申请，及时查询结果报告；可直接调阅检查科室的影像资料，病历中直接引用检查科室的检查报告。

可以查询住院病人历次门诊就诊信息，影像资料、检查报告单、心电图资料等，可以随时进行比较、引用等。

医生可使用公共病历模板和医嘱模板，也可建立个人病历模板和医嘱模板；在书写电子病历时直接引用模板，根据病人情况在引用的模板的基础上直接关键字替换选择，提高了书写速度，使医生从繁琐的病历书写中解放出来，集中精力关注病人的诊疗。

书写病历时，对一些重要关键字，设为必须有的，缺少时会自动提示，提高了病历质量。对病历首页、病程记录、手术记录、知情文件等所有原病历内容，编辑与修改痕迹都会记录在案，全部存入数据库。

严格实行医生授权安全控制，上级医生可以修改下级医生的病历，按照病历书写规范及书写时限要求，设置事前提醒与事后警告功能，提醒医生及时书写文书。

抗生素、毒麻药品分配权限，医务科根据医生不同职级分配不同权限，没有权限抗生素、毒麻药品系统提示无权开方。

手术分级管理，医务科根据医生的专业、职级分配能做手术明细种类，真正做到手术分级、分类。

远程医疗，跨时空、跨地域，具有远程医疗服务功能，不受时间和地域的限制，医生在院外任何地方只要能上网就能登陆系统，开展医疗活动。

电子病历系统模块 住院医生工作站

为医生提供集住院病历书写、浏览、打印、医嘱管理、个人质控、查询统计于一体的综合型住院医生工作平台。住院护士工作站

为住院护士提供集护理文档书写、浏览、打印，医嘱核对、执行、三测单管理、查询统计于一体的综合型护士工作平台。病案管理工作站

为医务科病案管理人员提供集病历质控，病历封存、解封，ICD编码管理、病案管理、病历借阅管理、医疗统计于一体的病案管理工作平台。系统管理工作站

为信息管理人员提供集科室病区管理、用户管理、权限设置，字典库维护、数据备份恢复、日志管理于一体的系统管理工作平台。门诊医生工作站

为门诊医生提供集门诊排队管理、门诊病历书写、开处方、开检查检验申请单、查看检查检验报告、会诊、查询统计于一体的综合型门诊医生工作平台。电子病历互联平台

实现电子病历系统与其他临床信息系统（HIS、LIS、PACS）之间的信息共享，交换病人住院基本信息、影像检查申请信息、影像检查报告信息、检验申请信息、检验结果信息等。

全心全意为医院提供卓越的电子病历产品

以最丰富的临床知识库，全面提升诊疗质量和效率，成为国内最好的产品化医疗软件供应商

宗旨：

全心全意为医院提供卓越的电子病历产品

使命：

以最丰富的临床知识库，全面提升诊疗质量和效率，成为国内最好的产品化医疗软件供应商

愿景：

成为国内最好的产品化医疗软件供应商

经营思路：

做精品、创名牌、走渠道

第四篇：电子病历管理制度

安定区第二人民医院

电子病历管理制度

第一章 总则

第一条(立法目的)

为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件，结合实际情况制定本制度。

第二条(适用范围与实施步骤)

本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。

第三条(主管部门及其职责)安定区卫生局是本院电子病历的主管部门，其主要职责是：

(一)制订并实施电子病历管理的规范和发展规划;

(二)负责医疗机构实施电子病历的审批工作;

(三)指导、协调电子病历的实施;

(四)监督、稽查电子病历的使用;

(五)保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。

第四条(医疗机构电子病历管理部门职责)

(一)贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定;

(二)制定本单位电子病历工作的各项规章制度;

(三)保证电子病历的安全运作;

(四)负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。

第六条(实施原则)

参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则。

第二章 电子病历实施的基本要求

第七条(医疗机构准入)

(一)实施电子病历的医疗机构应当向安定区卫生局提出申请，经审批后实施。

(二)医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件：

1.具有保证电子病历实施的技术设施。

2.使用卫生行政主管部门认可的电子病历软件、标准代码和接口。

3.具备保证电子病历实施的各种安全措施。

4.专业人员取得电子病历使用资格。

5.法律、法规规定的其他条件。

第八条(医疗机构的义务)

实施电子病历的医疗机构应遵循以下义务：

(一)实施电子病历的医疗机构应公开自己的基本资料，包括医院名称、地址、电话、传真、电子邮件及合法实施电子病历资格的证明等。

(二)实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益;不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。

(三)实施电子病历的医疗机构必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。

第九条(电子病历系统运行要求)

(一)电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。

(二)用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。

(三)电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。

(四)电子病历系统的术语、编码等应符合国家行业标准。

(五)电子病历系统运行时间必须准确，时间记录必须完整。

第十条(认证制度)

本院电子病历活动的身份有效证明实行数字认证制度。凡参与电子病历活动的医疗机构、电子病历备份站点应当到国家批准的认证机构申领数字认证证书。电子病历当事人也可以到认证机构申领数字认证证书。

第十一条(电子病历签字)

(一)实施电子病历的医疗机构应当采用电子签字以确保电子病历的有效性。

(二)签字人可以选用数字证书管理机构(CA)提供的签字服务，或选用电子病历系统自带的签字机制。所有签字机制均须获得相关主管部门的批准。

(三)签字人应合理使用自己的电子签字，避免他人越权使用签字设备。在签字设备损坏、被盗或遗失的情况下，应及时通知接受或可能接受其签字的医疗机构。

(四)电子病历采用电子签字生效原则。电子签字进入电子病历系统的首次时间，视为电子病历生成的时间;确认使用自动电子签字系统的，电子病历进入自动电子签字系统的首次时间，视为电子病历的生成时间。

第三章 电子病历建立

第十二条(建立原则)

(一)电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。

(二)电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。

(三)电子病历的建立应按照规定的程序进行。

(四)建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病历的资格。

(五)医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。

第十三条(书写要求)

医疗机构建立的电子病历必须满足下列的要求

(一)电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

(二)电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。第十四条(病历签收)

(一)医务人员按照规定书写电子病历后，应使用手工签字进行确认。(二)实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，经电子签字后方可生效。

第十五条(完成时限)

(一)医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。

(二)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第四章 电子病历修改

第十六条(修改权限)

(一)医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。

(二)医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。

第十七条(修改留痕)

(一)电子病历修改时必须保留原病历版式和内容。

(二)电子病历的修改必须在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。

(三)电子病历修改时必须标记准确的时间。

第十八条(修改签字)

(一)电子病历修改后需经修改者电子签字后方可生效。

(二)对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经签字后生效。签字应采用法律认可的形式。

第五章 电子病历存储与保管

第十九条(电子病历存储要求)

(一)电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。

(二)电子病历的存储采取本地备份、异地备份和存储机构备份三种形式。

(三)医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份;书写或修改完毕后，该病历信息应即时异地备份;重要病历信息必须上传至电子病历存储机构备份。

(四)实施电子病历的医疗机构必须建立异地备份机制。

(五)作为电子病历的存储机构，必须获得本市区电子病历的主管部门的认可和授权，以取得电子病历存储机构的资质。

(六)负责存储电子病历的存储机构必须对电子病历进行灾难备份。

(七)发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗质量监控的部门或者专职人员应当将存储于电子病历存储机构数据库中的电子病历打印，在电子病历当事人在场的情况下封存。第二十条(电子病历保管要求)

(一)实施电子病历的医疗机构应当建立电子病历管理制度，设置专门部门或配备专职人员，具体负责本机构电子病历的保存与管理工作。

(二)实施电子病历的医疗机构应妥善保护患者的电子病历。参与电子病历实施的医疗机构应当维护自己和他人的隐私权。未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公开他人的个人信息。

(三)电子病历的保管需满足下列要求：

1.电子病历可以采用电子数据方式保存，也可加用纸张方式保存。

2.电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸张病历的存留年限。

3.实施电子病历的医疗机构和电子病历存储机构应当电子病历的保管工作，对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。

4.电子病历的销毁必须得到医疗机构主管部门的批准。任何组织和个人不得自行销毁电子病历。

第二十一条(证据留存)

如果法律要求某些病历文件、记录或信息必须留存，则此种要求可以通过留存电子数据方式予以满足，但要符合下述条件：

(一)其中所含信息可以调取，以备日后查用;

(二)按照其生成、发送或接收时的格式留存了该电子病历，或以能够证明所生成、发送或接收的信息可以完整重现的格式留存了该病历;

(三)电子病历的来源和目的地以及该病历被发送和接收的时间信息完整。

第六章 电子病历调用与交换

第二十二条(调用申请人)

调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历，其权益受《医疗事故处理条例》及配套文件汇编保护;《医疗事故处理条例》及配套文件汇编未作规定的，受其他有关法律、法规保护。调用申请人包括下列人员或机构：

(一)患者本人或其代理人。

(二)死亡患者近亲属或其代理人。

(三)保险机构。

(四)因办理案件需要调用电子病历的公安、司法机关。

(五)其他法律许可的个人或组织。

第二十三条(调用申请人合法性审核)

医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或专职人员负责电子病历的调用。调用申请人应当按下列要求提供有关证明材料：

(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书。

(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。(五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

(六)公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明或国家批准的数字认证机构的数字认证证书。

第二十四条(电子病历交换的要求)

电子病历可以在医疗机构、科研机构、教学单位之间交换。但交换只能限于医疗、科研和教学活动，不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定。

电子病历的交换应满足下列要求：

(一)电子病历的接受方必须提交有关证明。

(二)现有的电子病历系统应当和主管部门提供的交换平台具有良好的兼容性。

(三)电子病历交换采用主管部门提供的标准代码进行。

第二十五条(知识产权保护)

实施电子病历的医疗机构应当保护自己和他人的知识产权。未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历，也不得向第三人泄露他人的电子病历。

第七章 法律责任

第二十六条(法律义务)

电子病历系统的建设和应用，应当遵守国家法律、行政法规和其他有关规定。任何组织或者个人，不得利用电子病历系统从事危害国家利益和公民合法权益的活动，不得危害其他电子病历系统的安全。

第二十七条(法律责任)

(一)凡违反国家法律法规，违反本办法规定，伪造、破坏或擅自销毁电子病历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。

(二)泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。

(三)侵犯他人知识产权的，依法承担相应的赔偿责任。

以上行为情节严重，构成犯罪的，应依法追究其刑事责任。

第二十八条(有关法律纠纷的解决)

电子病历当事人认为医疗机构的电子病历系统、电子病历留存或调用和交换过程对其合法权益造成侵害，有权向卫生行政主管部门和法律部门投诉或起诉。

第八章 附则

第二十九条(定义)

本办法下列术语的含义：

电子病历，系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录。电子病历应包括传统病历的所有信息，并能够等同实现传统病历的全部功能。

电子病历当事人，系指使用电子病历的患者或其权利关系人、医疗机构以及电子病历系统运作服务商。

电子签名，系指在电子病历中，以电子形式所含、所附或在逻辑上与电子病历有联系的数据，它可用于鉴别与电子病历有关的签名持有人和表明此人认可数据病历所含信息。数字证书，系指为了证明电子签名的真实性而签发的、用来确认某一特定电子签名持有者的有效身份或其他特点的记录。

第二十九条(电子病历的分步实施)

在尚未具备安全实施电子病历条件的医疗机构，可以使用电子病历率先实现医院内部的医疗信息无纸化传递和医疗信息共享，但病历文书必须按照规定的时间定时打印，按照手写病历的管理要求归档保存。在该阶段，打印病历文件与手写病历具有同等法律效力，但电子病历无法律效力。当条件成熟后，可按照本管理办法逐步过渡到电子病历。

第三十条(解释)

本制度由卫生部负责解释。

2009年7月1日

第五篇：电子病历基本内容

电子病历基本内容

1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

2、门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。

3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。

第一章 门（急）电子病历要求

1、门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。

门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。

2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。

复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。

3、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病史，内科、外科、五官等系统体格检查情况，化验及辅助检查结果，体检结论及健康建议，相关医务人员数字认证签名等。

4、抢救危重患者时，应当录入抢救记录。

5、急诊留观记录是指急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。应当重点记录患者观察期间病情变化、所采取的诊疗措施及效果，并注明患者去向。

6、门（急）诊电子处方内容应包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、费用分类（医保、自费等）、临床诊断，所开药品通用名称、剂型、剂量和用法等。

急诊、儿科、麻醉药品、精神药品等特殊处方，需按照有关规定设标识区分。

7、门（急）诊辅助检查报告单是指患者门（急）诊期间所做各项化验、检查结果的记录。内容包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、开单日期、检查日期、报告日期、检查结果等。

第二章 住院电子病历内容要求

1、住院电子病历首页包括患者个人信息和简要医疗信息。

患者个人信息包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、通讯地址、邮政编码、联系电话，联系人姓名、联系人的电话，费用类别，病案号等。

简要医疗信息内容应当包括入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、门（急）诊诊断、入院诊断、出院诊断（主要诊断、其他诊断、并发症、院内感染）、ICD编码、病理诊断、入院时情况（病情危重、急、一般）、入院后确诊日期、出院情况栏（治愈、好转、未愈、未愈、死亡、其他）、损伤和中毒的外部原因、过敏药物、血型、手术及操作名称、手术者、麻醉方式、麻醉医师、切口等级/愈合类别、操作编码、抢救次数及成功标准、病案质量（甲、乙、丙）、质控医师数字认证签名、住院费用等。

首页由住院医师录入后，由主治医师、科主任（或指定副主任以上医师）审阅确认后完成。

患者再次入院时，首页中个人信息可由电子病历系统自动生成，能更新患者信息（如年龄、婚姻状况、职业、工作单位等）和诊疗信息并留有历史记录。

2、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。既往的住院志、入院志、入院记录统称为入院记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3、入院记录的内容及录入要求。

A.患者一般情况可由系统自动生成，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等内容。B.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

C.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序记录。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

D.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

E.个人史，婚育史、月经史，家族史。F.体格检查应当按照系统循序进行记录。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。G.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

H.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当注明该机构名称及检查号。

I.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

J.显示录入入院记录的医师数字认证签名。

4、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次在同一医疗机构住院时录入的记录。其主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；其现病史要求首先对本次住院前历次住院诊疗有关经过进行小结，然后再记录本次入院的现病史。

5、患者入院不足24小时出院的，可以录入24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等。

6、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

7、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

8、病程记录的内容及录入要求。

A.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师录入的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

B.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师录入，也可以由实习医务人员或试用期医务人员录入但应有经治医师审阅确认。录入日常病程记录时，系统自动生成记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时录入病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

C.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

D.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、有关医务人员参加的，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

E.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师录入完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师数字认证签名等。

F.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别录入的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前录入完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师数字认证签名等。

G.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师数字认证签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

H.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时录入病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

I.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后及时录入。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作者数字认证签名。

J.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应作独立页显示。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师数字认证签名等。会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师数字认证签名等。由申请会诊医师在病程中记录会诊意见执行情况。

K.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。L.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的数字认证签名等。M.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可设独立页显示，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医生数字认证签字等。

N.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当独立页显示，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师数字认证签名等。

O.手术记录是指手术者记录的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手记录时，应有手术者签名。手术记录应当独立页显示，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。P.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在手术室分别在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前三个时间点，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术物品清点等内容进行核对的记录，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

Q.手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当独立页显示，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

R.术后首次病程记录和术后连续三天病程记录。术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。术后连续三天病程记录是指患者术后前三天每天一次的病程记录，内容包括患者病情变化，术后需特别观察事项变化情况及手术者术后查看病人情况记录。S.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔管、是否使用术后镇痛措施及效果是否满意等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师数字认证签字等。

病程记录显示时，每页楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和唯一标识号。

9、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、医师签名等。

10、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医生签名并填写日期。

11、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前九项检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

12、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

13、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。

14、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

15、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

16、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容应当由医师录入，起始、停止时间由电子病历系统生成。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间。下达时间应当具体到分钟。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补录医嘱。

长期医嘱内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师数字认证签名、执行时间、执行护士数字认证签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师数字认证签名、执行时间、执行护士数字认证签名等。

17、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员数字认证签名等。

18、体温单为表格式，以护士录入为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

29、护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士数字认证签名等。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士数字认证签名等。记录时间应当具体到分钟。