第一篇：医疗服务协议

协议号：J0000001

济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹

医疗服务协议

甲方：医院/社区卫生服务中心（站）等级：联系地址：

联系电话：

乙方：参保人姓名：居民身份证号码：

第一条为进一步减轻我市职工基本医疗保险参保人的门诊医疗费用负担，提

高参保人医疗保障水平，根据《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹办法》及其

他政策规定，甲乙双方自愿签订本协议。

第二条甲方应当遵循合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为乙方提供医

疗服务；乙方应自觉遵守医疗保险管理的各项政策规定，配合医生进行诊疗，不得

强行索要药品和要求检查项目。

第三条乙方因患病在甲方就诊时,甲方应认真做好病程记录。每次就诊结束

后，甲方将医疗费明细即时录入结算系统，打印结算收据，并将收据联交乙方，乙

方只缴纳个人负但部分。

第四条甲方为定点社区卫生服务机构的，因不具备所需医疗条件而无法诊治

乙方疾病时，由甲方按规定为乙方办理转往专科或上级综合定点医院登记手续。转

诊医疗费用先由乙方个人垫付，经甲方审核后，按普通门诊统筹规定予以结算。乙

方未经甲方办理转诊登记手续发生的门诊医疗费用，统筹金不予支付。

乙方因转诊发生的医疗费用按照转入定点医疗机构统筹支付待遇结算。转入定

点医疗机构为省（部）三级的，起付标准按照市三级定点医疗机构执行，个人负担

比例较市三级定点医疗机构提高5个百分点。

第五条乙方在甲方发生的急诊医疗费用，经甲方医疗保险管理部门审核后,纳入普通门诊统筹结算。参保人急诊抢救无效死亡发生的医疗费用、急诊留观转住

院留观期间发生的医疗费用和门诊规定病种参保人急诊治疗已核定病种疾病的医

疗费用，仍按原渠道支付。

第六条乙方的下列医疗费用，普通门诊统筹不予支付：

（一）在甲方以外医疗机构发生的门诊医疗费用（转诊除外）；

（二）发生的普通门诊统筹支付范围以外的门诊医疗费用；

（三）普通门诊统筹处方外配及乙方在住院或家庭病床治疗期间发生的普通门诊

医疗费用。

（四）属于工伤、生育保险支付范围的门诊医疗费用；

（五）基本医疗保险规定的不予报销的其他情形。

第七条本协议自签约之日起生效，至本医疗年度末止。如下一医疗年度乙方

仍选择在甲方就医，有效期自动顺延至下一医疗年度末。

第八条普通门诊统筹定点医疗机构确定后，一般在一个医疗年度内不得变

更。乙方在下一医疗年度确需变更定点医疗机构的，可于本医疗年度最后一个月办

理变更手续，无变更需求的，可继续在原定点医疗机构就医。

第九条参保人首次备案普通门诊统筹定点医疗机构的，与定点医疗机构书面

签订本协议；之后变更定点医疗机构的，不再签订纸质协议，变更后的定点医疗机

构为《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》的甲方。

第十条本协议生效期间，甲乙双方均应自觉遵守基本医疗保险政策规定，执

行我市职工医保普通门诊统筹相关待遇标准、支付范围和管理要求。

第十一条乙方拟选择的门诊规定病种和普通门诊定点医疗机构为同一级别的，应当选择同一家（门诊规定病种定点医疗机构为专科医院的除外）。

第十二条协议执行期间，甲乙双方均有权利对履行协议情况进行监督。若甲

方被取消基本医疗保险定点机构资格或解除服务协议的，本协议自甲方被取消定点

资格或解除服务协议之日起自行解除，甲方应在收到取消定点资格或解除服务协议

通知的当日起停止为乙方服务（乙方书面同意自负全部医疗费用除外），并及时告

知乙方选择其他定点医疗机构签约。由于甲方不停止服务，产生的乙方应报销的费

用由甲方承担。

第十三条本协议执行期间，国家、省、市有关法律法规政策有调整的，依据

调整后的法规政策执行。本协议未尽事宜或与国家、省、市有关规定相悖的，按国

家、省、市规定执行。

甲方：乙方：

定点医疗机构（章）参保人（签字）年月日年月日

济南市社会保险事业局制

------------------------------

乙方申明：

本人已认真阅读本协议，对协议内容均知晓且无异议，同意签订并遵守

本协议。

本人签字：

年月日

联系电话：

居住地址：区路号小区栋单元户

第二篇：医疗服务协议

医疗服务协议

甲方：

乙方：

为了进一步做好全校师生医疗、保健服务工作，确保学校各类大型活动及教育教学活动的正常开展，双方就服务项目达成以下协议：

1、自双方签订本协议之日起，乙方成为甲方的服务对象，期限为叄年，自______年__月__日至______年__月__日，服务期满，合同自动终止。

2、甲方在期限内为乙方提供如下服务：

（1）以预防保健为重点，做好师生员工的预防保健服务和健康教育、咨询及疾病控制工作。保证日常门诊、急诊的正常进行；确保24小时值班制度。

（2）日常及特殊情况下师生员工健康状况监测。

（3）以常见病、多发病和慢性病为重点的医疗服务。

（4）全面执行教职工医疗保险、学生农村医疗及城镇学生医疗保险管理制度。

（5）大型活动和会议的保健工作，参与学校心理卫生咨询工作。

（6）饮食卫生安全的监督指导。

（7）对日常传染病防治进行教育与预防工作。

3、双方在合作的过程中如有争议，本着真诚友好的态度进行协商解决。

甲方（盖章）乙方（盖章）

法定代表人（签字）：法定代表人（签字）：

年月日

第三篇：医疗服务协议 住院

六安市城镇职工基本医疗保险

定点医疗机构医疗服务协议

甲方：六安市医疗保险基金管理中心

乙方：

根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发[1999]14 号)、《六安市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》(六政[202_]66号)和《六安市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则》(六人社[202_]128号)的有关规定。甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应认真贯彻国家有关规定和本市职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定，并督促参保人员和医务工作者自觉遵守。

第二条甲方有权了解电脑网络数据库以外的与基本医疗保险有关的材料和数据。甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等,乙方应予以必要的合作。

第三条甲乙双方共同使用由人力资源和社会保障局建立的计算机网络设备及有关基本医疗保险管理软件。

如乙方管理系统与人力资源和社会保障局医保网络管理系统对接，必须以保证医保就诊信息实时传输为前提，否则不予对接。

第四条医保网络出现故障时，乙方应与市人力资源和社会保障局信息中心相互配合，及时排查。此间，对所有住院参保病人的医疗费用均采用暂借补记的办法，待故障排除后，立即办理医保手续。

第五条乙方必须配备专（兼）职管理人员，负责基本医疗保险管理工作。电脑操作员、医保经办员必须培训后持证上岗。设立宣传栏、就诊流程图、药品、诊疗项目信息公示、意见箱、监督电话。

第二章就诊

第六条乙方诊疗过程中要严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，并不断提高医疗质量和医疗服务水平。

第七条乙方应使用基本医疗保险专用处方、专用收据和医疗费用结算清单等，保证参保人员的消费知情权。凡没有参保人员签字的住院结算清单，甲方不予结算该费用。

第八条乙方应严格掌握住院标准，凡属《六安市城镇职工医疗保和生育保险市级统筹实施细则》第三款第九条规定中所发生的医疗费用，甲方不予支付。乙方如拒收符合住院条件的参保人员，其责任由乙方承担。

第九条参保人员就诊时，乙方应验证施治，对冒用他人社会保障卡就诊所发生的门诊、住院医疗费用，甲方不予承担，同时按所发生费用的2-5倍予以处罚，并通报处理。

第十条乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。参保人员出院结算时，可选择个人账户支付自付部分，乙方不得拒绝。

第十一条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转院转诊手续。

第十二条参保人员1５日内因同一疾病非急诊重复住院的，按一次住院结算。第十三条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意并签名。

第三章诊疗项目管理

第十四条乙方应严格执行本市有关诊疗项目管理的规定。对超项目范围及费用标准的，甲方不予支付。

第十五条在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在社会保险部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理。

（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请，并附物价等有关部门的批复文件；

（二）甲方根据乙方的申请进行审查,审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料,并为甲方进行实地考察提供方便。对于乙方提供的资料, 甲方有保密的义务；

（三）甲方接到乙方申请后应在20 个工作日内完成审查（不含乙方因资料不齐补报的时间), 如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；如同意申请,应同时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超时限未答复视为同意。

第四章药品管理

第十六条乙方应按照《安徽省基本医疗保险药品目录》的药品数量（依药品剂型为统计单位），备药率达到70%以上;《安徽省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》内药品使用率≥94%；自费药品费用占参保人员用药总费用比例应低于6%。第十七条乙方应严格执行本市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。乙方药品费用控制在人均总费用的50％以下。

第十八条乙方应按照住院期间开药3天量，出院带药急性疾病３天量,慢性疾病７天量；持有慢性病就诊证历门诊就诊者最长不超过１个月量的给药原则。

第十九条乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品,不得干涉参保人员的购药行为。外购药品的处方应书写规范,使用汉字，字迹工整，外购药品所引起的一切后果,均由参保人员自付。

第二十条乙方使用本院生产的、并列入本市基本医疗保险用药范围的医院制剂,其费用甲方按照规定给予支付。

第五章费用给付

第二十一条甲乙双方应严格执行本市基本医疗保险费用结算办法的有关规定。乙方应在每月５日前,将参保病人上月费用及清单报甲方,由甲方进行审核。甲方按照《关于加强市直医疗保险医疗费用审核工作的通知》（六市医保[202_]17号）规定办理。第二十二条甲方定期对住院结算人次费用进行随机抽查，抽查比例不低于10％。按抽查的违规费用占所抽查费用比例，从结算总费用中扣除。

第二十三条参保人员在乙方就诊时,发生医疗纠纷，经市及市以上有关部门鉴定为医疗事故的,按照医疗事故管理办法处理，其医疗费用甲方不予支付。

第二十四条参保人员投诉乙方违反规定收费,按物价部门规定处理。

第二十五条甲方按单元人次定额(服务单元)与乙方结算。即总费用＝服务单元费用×服务单位量（住院人次）。服务单元费用平均定额为每住院人次元（含个人自付部分）。个人自付部分（包括住院起付金及在规定范围内由个人自付的各项费用）由乙方直接收取,平均定额结（余）超（支）分段负担比例,按《六安市职工医疗保险费用结算办法（试行）》执行。每年年终，根据基金结余和定点医疗机构政策性亏损，以及医疗服务质量考核情况，按一定比例予以一次性补偿。

第二十六条甲方应在接到乙方费用申报20个工作日内一次性向乙方支付审核后合理医疗费用的90%，其余10%留作质量保证金，根据年终考核情况于次年3月30日前结算。（暂定一年为一考核期）

第二十七条乙方为参保人员提供住院医疗服务，其人均自付比例月控制在二级以上医院（含二级）≤24%，一级医院≤32%，超过部分予以扣除。

第二十八条市级统筹后，除金安、裕安二区外，其它联网县区参保人员，在市直“二定”机构 就医、购药所发生的费用，由市医保中心按季代为结算。

第六章争议处理

第二十九条本协议执行过程中如发生争议,甲乙双方可本着实事求是、求大同存小异、平等、公平的原则协商解决，协商不成的，可通过其它途径解决。

第七章附则

第三十条本协议有效期自20年月日起至20年月日止。

第三十一条协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第三十二条甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。第三十三条协议期满，甲乙双方无异义，协议可自动续签壹年。

第三十四条本协议未尽事宜，甲乙双方可以用换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第三十五条协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：六安市医疗保险

基金管理中心

（签章）

法人代表：

年月方：（签章）法人代表：年月

乙日日

第四篇：医疗中介服务协议（范文）

甲方：

乙方：

医疗技术开发有限公司是一家为会员提供医疗信息咨询、医疗服务中介的专业性公司，双方就服务项目达成以下协议：

1、自双方签订本协议之日起，乙方（或乙方指定的个人服务对象，下同）成为甲方的“健康俱乐部会员”，期限为壹年，自年月日至年月日，服务期满，合同自动终止。

2、乙方一次性交纳会费元人民币，服务对象为。

3、甲方在期限内为乙方提供如下服务：

1）为乙方进行一次全面的西医查体、心理测评、健康史调查（查体医院及项目详见附件1）

2）根据检查结果，由专家为乙方进行健康评定，制定保健方案

3）为乙方建立详尽、全面、动态的“健康档案”

4）指导乙方进行“亚健康”调理

5）为乙方提供健康俱乐部会员特约医院全程导医服务：急诊、门诊、会诊、住院、手术（医院发生费用自理，特约医院名单详见附件2）

6）为乙方安排保健医生提供健康咨询及全程健康跟踪

7）适时举办“健康知识讲座”及“保健心得沙龙 ”

8）为乙方适时提供相关医疗信息、保健知识

4、双方在合作的过程中如有争议，本着真诚友好的态度进行协商。不能协商解决的，任何一方有权将争议提交给经济贸易仲裁委员会，按照该会仲裁规则在进行仲裁。该仲裁裁定是终局的，对双方均有约束力。

甲方：乙方：

甲方代表：

年月日

附件：（略）

第五篇：XX医疗服务协议(完整)

医疗服务协议书

甲方：XX（以下简称甲方）

乙方：XX（以下简称乙方）

为保障XX所有五保老人均能就近享受基本医疗服务，本着公平合理、友好合作的原则，经甲乙双方协商一致，就具体事宜签订如下协议。

第一章

总则

第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市、县基本医疗保险政策及其相关规定。

第二条乙方依据国家有关法律、法规及本协议有关规定为甲方老人提供基本医疗服务，制定执行基本医疗服务的相应内容及措施，为甲方老人就医提供便利；乙方必须有一名院级领导负责甲方基本医疗服务工作，并成立协调小组，配备2名以上有临床经验的专职管理人员，协助甲方做好老年人的基本医疗服务、健康档案及健康追踪等相关工作。

第三条乙方有责任为甲方提供与基本医疗服务相关的资料和数据；甲方如需查看相关人员病历及有关资料，乙方应予以合作。

第四条本协议签订后，乙方有义务向甲方负责人提供：基本医疗服务的主要政策规定、门诊和住院流程、主要服务收费项目、药品价格等相关信息；甲方负责向乙方提供老人个人信息等相关工作。

第二章就诊

第五条老人须持甲方开具的有效证明在乙方就诊，乙方收治甲方患者住院必须严格入院准入标准，认真核对身份，甲方经核实乙方有收治冒名顶替行为者，将追究乙方相关责任。

第六条甲方老人在就诊、就医期间在住院及治疗方面应给予适当优惠、优待。

第七条乙方不得以任何理由拒收或者推诿甲方老人前来就诊，由此造成病人病情加重、致残、致死等后果的,由乙方承担全部责任。

第八条乙方应依病开药，不得开具与患者病情无关的药品，开具药品必须符合规定。

第九条甲方老人因病住院治疗时，乙方应及时登记，从登记之日起承担相关的医疗费用，登记之前发生的医疗费用甲方不予支付。

第十条乙方对住院甲方老人的医疗费用，必须实行一日清单制，并由患者、家属或护理员每天签字认可。一日清单作为乙方结算的必备依据，甲方应按规定存档，无一日清单的医疗费用，甲方不予支付。第十一条乙方不得诱导甲方老人接受基本医疗服务范围外的服务。如病情确实需要，须征得甲方相关负责人同意并签字认可。

第十二条乙方要按甲方规定按时、准确交接有关业务数据，保证信息的准确与完整。因乙方未按规定及时有效交接数据而造成的一切损失，全部由乙方承担。

第十三条甲方老人有急性病或其他病症引起行动不便情况下，乙方有义务派专人出诊，对老人的情况进行紧急处理。

第三章诊疗项目管理

第十四条乙方应严格执行《XX县新型农村合作医疗单病种限价管理工作实施方案（试行）》，超范围及费用标准的，甲方有权不予支付。

第十五条乙方业务范围内的诊疗项目，必须向甲方提供其项目清单和物价部门批复的收费标准。遇有新增价格项目或提高收费标准时，乙方要依据物价部门的批复文件向甲方提供资料。

第四章药品管理

第十六条乙方应严格执行《宁夏基层医疗机构基本药物使用目录》，并向甲方提供药品备药清单，包括药品的商品名、通用名和剂型等详细资料。

第十七条乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

第十八条乙方要主动控制甲方老人用药量。

第十九条乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第十五条规定办理。

第二十条乙方为甲方老人提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予支付。

第五章费用给付

第二十一条甲方老人在乙方发生的门诊医疗费用,甲方据实给予结算。

第二十二条乙方每月向甲方申请结算。乙方应提前15日前将上

一次老人就医统计表及医疗费用凭据（包括必须经患者签名的费用一日清单）报送甲方审核后，与甲方办理结算手续，节假日顺延。

第二十三条乙方工作人员不得歧视甲方老人,凡乙方向社会承诺的服务和收费标准，甲方老人均应享受。如有违反，甲方可视为不合理费用扣减。

第二十四条甲方老人在乙方发生的各种费用，乙方必须在医疗收费收据及电脑数据上如实记载，如乙方不据实记载，导致甲乙双方数据不一致的，其差额部分全部由乙方承担。因甲方原因造成的损失由甲方承担。

第二十五条甲方老人在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，发生的医疗费用及后续治疗费用甲方不予支付。

第六章争议处理

第二十六条本协议执行过程中如发生争议，可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第七章健康档案

第二十七条甲方为乙方提供各楼园老人名单，乙方根据各项体检指标项目，认真为每位老人进行检查，并将各项检查结果汇总成老人健康档案。

第二十八条乙方需及时按照甲方提供的人员名单将老人健康档案反馈给甲方，甲方进行存档。

第二十九条如遇到甲方老人请假、就医等特殊情况未及时进行体

检的，乙方应对漏检人员进行体检。

第八章附则

第三十条本协议有效期自二○一三年一月一日起至二○XX年XX月XX日止。

第三十一条协议执行期间，国家法律、法规或省市区有关政策调整的，甲乙双方应从其规定。

第三十二条本协议未尽事宜，甲乙双方可以订立补充协议，补充协议与本协议具有同等效力。

第三十三条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

法定代表人：(签名)法定代表人：(签名)

甲方：（盖章）乙方：（盖章）

二○年月日

XX卫生院

XX老年人医疗服务管理领导小组

组长： XX

副组长： XX

成员：XXXX

联系方式：XXXXX