第一篇：811航班事故调查报告

811航班机舱门脱落事故调查报告

事故简述：

1989年2月24日，美国联合航空公司一架波音747客机在执行檀香山至悉尼的811航班任务中，当飞机位于23000英尺高空时，右前侧货舱门突然弹开，造成机舱失压。强大的内应力撕裂了整个右前侧机体，9名乘客被吸出客舱坠入太平洋，随后机组紧急迫降在檀香山。

事故发生具体经过：

（1）起飞前认真检查所有的行李,飞机满载起飞。

（2）2万3千英尺时出现了故障,坐在货仓门附近的乘客听到了噪音,几秒后货

舱门脱落,三号引擎坏了,舱内缺氧无法呼吸,飞机迫降。

（3）2分钟后,飞机到达了可以呼吸的大气层,三号引擎完全失灵,关闭三号引

擎,打开应急放油装置,倾倒燃料,返回檀香山，此时，四号引擎着火，关闭引擎，无法保持高度。

（4）地面做好应急救援准备。

（5）距离机场六分钟，机组成员努力控制速度和高度。

（6）准备着陆，放下起落架，保持平衡，着陆成功，打开所有出口，330名乘

客在不足45s的时间疏散。

事故调查经过和结论（官方）：

事故发生2个月后美国交通安全委员会举行了事故调查听证会，但是官方的事故调查报告拖了几个月都没有完成。

一年以后,官方宣称机舱门是人工操作错误而打开的,丝毫没有提到飞机的电力系统问题。

最终在卡梅尔夫妇提交的大量证据，官方迫于舆论的压力。美国交通安全委员会委托海军对机舱门进行了打捞，最终证明的确是电路问题引发了此次事故并承诺维修所有的飞机，但是拒绝更改报告，直到另一起事故的发生，他们才最终承认，事故的发生的确是卡梅尔夫妇所调查的那样，由于电力故障导致811航班的惨剧。

事故调查经过和结论（遇难者家属）：

卡梅尔夫妇拿走了一些没有公布的资料，在这些资料中揭发了在飞机原始设计中，前货舱门就存在一系列问题，设计原理是利用复合式供电系统来使货仓门完全关闭而且不会打开，但是舱门关闭机制的设计有严重疏漏，1975年就已经发现舱门关闭机制存在严重的问题，首先是铝制插销不牢固，解决这个问题的方法是把材料的厚度增加，变成了原来的两倍，但是还是不够牢固，甚至很多的飞机没有做过这样的处理。其次，还存在着设计缺陷：如果C型门插销向后转，通电后开启，他就会把舱门封锁装置推到一边。

他们又发现另一起事故与811航班的事故很相似，这起事故发生在两年前一架泛美747升到两万英尺高空时,飞机无法密封增压,飞行员不得不返回机场.回到机场他们发现机舱门底部张开了1.5英寸,而且所有的门锁都打开了,所有的舱门封锁都失去了作用,但是最终给出的结论是地勤人员操作错误,波音公司对飞

机进行了实验,发现电力系统的确存在着问题,但是航空公司以这样做会影响公司的声誉为由,阻止了实验的继续进行。

卡梅尔夫妇找到了证据证明这次事故是可以避免的，波音公司曾经发出过整改意见，要求将插销的铝材料换成钢材料，但是由于每架飞机需要花费2000美元和飞机需要停航10小时而推广范围大打折扣，与此同时他们还发现美国联邦航空局早在1987年泛美航空的飞机发生事故时就要求对飞机的设计缺陷进行整改，限期是18个月，但是由于经济利益的驱使航空公司没有立刻执行，航空局的监察力度也不够，直到811航班出事，航空局才将限期缩短到30天。

最后经过艰难的努力迫使官方承认事故发生是C型开关失灵照成的并承诺将所有的飞机进行整改，避免此类事故再发生。

这次事故说明了什么？

这次事故本来是可以避免的，如果在1987年泛美航空的飞机发生事故时就立即认真的调查事故发生的真正原因，改善飞机的设计缺陷，两年后的事故就不会发生。

在经济利益和安全方面，人们往往看到的是短期的利益，总是怀着侥幸的心理，认为厄运应该不会发生在自己的公司身上，永远追求的是最大的利益，把乘客的生命安全作为赌注，这些思想和行为是不可取的，如果一家公司不注重安全，后果将是相当大的。

事故调查应该有完善的监督机制，让有能力的组织参与进来，互相监督，致力于找到最根源的原因，事故调查是为所有的民众服务的，而不是为了某些团体。从这次事故中我学到了什么？

这次事故中，我们应该看到，机组成员在应对突发事件时的沉着以及过硬的专业技能在转危为安中所起的决定性作用，所以，在对驾驶员的训练方面应该加入大量的应急课程，指导他们在遇到突发状况是应该采取哪些措施使飞机安全着陆，除此之外，还应该训练客舱乘务员在紧急疏散等方面的能力。

在面对经济利益和安全保障的抉择时，应该更倾向于保障安全，因为在航空业上因为安全问题导致一个航空企业破产的事例比比皆是，人们不应该存有侥幸的心理，应该从根源上切断不安全因素。

民间组织也是可以加入到事故调查中去的，因为他们代表的是民众，所以进行事故调查时会更公正，同时也可以起到监督官方机构的作用。

小组讨论结论:

通过对美联合航空811航班的事故调查视频的讨论，我们小组认为，此视频的主题是关于民航业中经济效益与安全可接受水平之间的博弈问题，而显然，联合航空对于效益-安全的问题，未取得一个平衡点。

在811航班的事故调查过程中，我们小组主要有以下几点的体会：

第一，事故发生时，机组人员以及乘务员的反应和处理都比较得当，极大程度的降低了损失，可见客舱乘务员应急培训很到位；

第二，NTSB作为事故调查的主要执行机构，只给出了事故发生的表层原因，而未追究其深层原因或者说刻意隐瞒深层原因，这是不负责任的行为；

第三，坎贝尔夫妇在此次事故调查中坚持不懈的努力，以个人的能力找到深层原因的行为让人佩服；

第四，在此次事故调查中发现的一些隐患表明，航空公司在飞机要求整改的过程中因为过于顾及经济效益，而推迟整改计划，对于此次事故的发生有很大的责任；

第五，航空公司之所以可以推迟整改计划是因为FAA得批准，这也显示，FAA在政策的执行上不够严格。

第二篇：事故调查报告

事故调查报告

二0一二年五月十四日晚上，基础公司地下车库桩基施工队正常加班。晚8:38分，项目部安全员扬无同志发现桩基队从钢筋棚西进一级配电箱所引的电源线冒火花，立即切断电源，让桩基队停工检修线路，线路检修完以后，让项目部电工检查合格后送电，桩基生产。并做了晚间值班记录，9:40分左右，桩基施工队负责人杜x在线路检修好以后，不给项目部值班人员汇报，未让电工检查，自己去配电室开闸送电，电源线有问题，电送不上，杜司便私自在配电室检查线路开关，因操作不当，因操作不当，引发电源线开关起糊，并发生火灾，导致钢筋棚西边配电室一级配电柜烧坏。总配电室自行调闸，变压器丝具损坏，一根击落。杜x本人轻微烧伤的不安全事故发生。事故发生后项目部立即组织义务消防员使用干粉灭火器灭火，并上报项目部领导、监理部、水电监理工程师。项目部火灾事故应急准备和响应指挥小组在薛经理的领导下连夜调查事故的发生情况，并做出有关的处理规定，重新落实工地安全防范措施，确保工地的生产安全正常。

第三篇：事故调查报告范本

事故调查报告范本

事故调查报告范本怎么写下面小编整理了事故调查报告范本，欢迎阅读!事故调查报告范本

一、发生经过

1.日期:200年4月23日

2.时间:上午6时30分

3.地点:深圳xx18楼楼顶

4.情况叙述:xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。

二、抢修措施

事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。

我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。

我们已与HVC(4)进行详细讨论,并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。

三、调查结果

夜间13时至早上7时，xx一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。

操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。

附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏。这表明，起火原因很可能来自外部，而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实，照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况。

我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。

四、结论

根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。

五、建议

就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。

从长远来说，我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。

第四篇：事故调查报告

生产安全事故调查报告格式

题目“***”事故调查处理报告

一、事故发生单位概况

二、事故发生经过和事故救援情况

1、事故发生详细经过

（1）生产过程；状态

（2）事故中的当事人的行为、语言表述

（3）事故状态

（4）事故场所机械、设备、状况等

2、应急救援情况

（1）救援过程

（2）抢救地点、过程、结果。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1、直接原因

（1）人的不安全行为：根据gb5442-86a7规定。

（2）机械、物质或环境的不安全状态：根据gb5441-86a6规定。

2、间接原因

（1）、技术和设计上的缺陷。（2）、教育培训不够，缺乏安

全技术知识。（3）、劳动组织不合理。（4）、对现场工作缺乏检查指导。（5）、没有安全操作规程或不健全。（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。

（二）事故性质

1、是否为责任事故

2、是否为非责任事故

五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

1、对事故单位的责任认定及处理意见（全部责任、主要责

任、重要责任、次要责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。

2、对事故有关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次

要责任、一定责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。

3、对有关责任者的责任认定（主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等），提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。

六、今后的防范和整改措施建议

附：

1、事故调查人员签字名单。

2、伤亡人员名单。

3、有关资料复印件。

包括：

（1）企业提供资料的复印件

（2）现场照片

（3）现场示意图

（4）笔录复印件

（5）行政处罚的法律文书（6）刑事处罚的法律文书

（7）罚款收据复印件

（8）行政处分的复印件

（9）党内处分的复印件

（10）其它需要提交的有关材料等篇二：事故调查报告 **隧道**斜井综合班工人摔伤安全事故

调查报告及处理意见

事故发生单位：中铁**(集团)第一工程有限责任公司

事故发生时间：2014年*月**日**时**分左右

事故发生地点：**至**铁路客运专线******标段***隧道**斜井综合班宿舍处。

事故发生经过：2014年*月**日，晚上21时50分左右，二号斜井综合班工人***（男，汉族，19**年**月出生，**省**市**县小溪乡**村**组**号，2014年*月**日来二队二号斜井综合班）在晚上出宿舍门后在离宿舍不远的水泥路上因路面湿滑和夜晚路上灯光效果差视野不清晰而导致摔倒，最终使其左胳膊肘关节上部一处部位骨折一处部位骨头开裂。事故发生后综合班班长***立即上报二号斜井洞口负责人，由综合班班长***及时送往***市第三医院，到达时间为凌晨一点。事故的原因分析：事故发生后，我队组成相应事故调查小组，事故调查小组至现场按“四不放过”的原则进行调查。调查小组通过对事故现场勘察和有关人员的调查取证分析；认为本次事故有以下几方面原因：

1、主要原因：

（1）雨天路面湿滑和综合班宿舍夜晚灯光照明不足。

2、间接原因:（1）、综合班工人安全意识不足，在下雨天雨水会聚积在路面上

会导致路面湿滑，而综合班工人并没有穿戴防滑雨靴。

（2）、综合班宿舍前水泥路面没有设置一些相对应的针对雨天路面湿滑的防护设置。

（3）、劳保用品发放不及时。事故性质：本次事故属于责任事故。

事故类型：本次事故认定为轻伤事故，属于人身伤害事故类型。事故责任分析及处理建议：

按照事故处理“四不放过”的原则，依据公司签订的《二0一四年安全目标管理责任书》、《安全责任事故追究问责制度》及《安全生产责任制》等公司有关规定，通过事故调查和原因分析，建议对事故单位及相关责任人进行如下处理：

1、对受伤人***的检查、护理费用、如有隐患后续费用由西成项目

部架子二队与当事人协商解决。

事故防范整改措施：

为了从事故中汲取教训，提高防范能力，强化现场安全管理，防止同类事故再次发生。通过对事故的原因调查、现场了解分析，制定了以下防范整改措施：

1、加强

2、给工班工人和队部管理人员全员配置好全队的安全教育培训，举一反三，防止下次类似的事故再次发生。防滑雨靴。

3、在工班宿舍及队部宿舍周围增加照明设施，保证夜晚的光线充足。

4、在工班宿舍及队部宿舍周围增加安全标识牌，起到提醒工班工人和队部管理人员雨天和夜晚外出行走时注意安全的目的。篇三：生产安全事故调查报告内容

生产安全事故调查报告内容 2013年7月11日，九州建筑公司第一项目部在建设过程中，因上架工人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查，现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

事故发生单位是九州建筑公司，位于南京市鼓楼区徐州路，是私有制生产经营形式，规模150到200人。

二、事故发生经过 2013年7月11日下午4：50，第一项目部工人在地下室一层北区作业，因作业需要，在移动脚手架的过程中，因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积，造成脚手架重心不稳，发生脚手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫伤。

三、事故的应急救援和善后处理

1、事故发生后，第一项目部门经理第一时间赶到现场，并将受伤工人送至医院急救，同时对事故发生经过进行了解，并及时向公司领导、人事部进行报告，并等待进一步的指示。

2、善后处理。事故发生后，由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会，对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排：

（1）在建项目每周必须进行至少一次班前教育，加强工人安全意识。

（2）在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。

（3）工人进行有较大危险源的施工作业时，必须有专人进行旁站安全管理。

（4）各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。（5）对发生事故的项目，项目经理必须做出书面检讨。

四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失

该事故中一个工人李大三手臂挫伤，并没有人员的死亡。

初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元.。

五、事故发生的原因

1、事故的直接原因：工人违规操作，未按照安全操作规程进行作业，工人安全意识较薄弱。

2、事故的间接原因：现场管理人员监管力度较弱，工人安全教育不到位，无现场专职安全监管人员。

六、事故的性质

经公司人事部调查及分析认定，该是事故是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。

七、事故责任划分

1、事故直接责任人——李大三及其配合工友

李大三及其配合工友在移动脚手架作业时，违反安全操作规程，不按要求移动脚手架，是发生事故的直接原因，应承担事故发生的直接责任。

2、事故主要责任人——公司现场负责人

公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育，加强工人安全意识，造成人员受伤，属失职。公司现场负责人应承担事故的主要责任。

八、整改措施

该事故发生后，公司内部高度重视，举一反三，认真汲取事故教训，在公司所有在建工程安全生产进行专项整治，做到防微杜渐，以避免类似事故再次发生。篇四：事故调查报告格式和范文

事故调查报告格式

一、事故基本情况

1、企业详细名称：xx单位 地 址：xx市xx区

2、经 济 类 型：股份有限公司 国民经济行业：机械制造

3、隶 属 关 系：xx 事故发生时 间：x年x月x日x时x分

4、事 故 地 点： x x厂房内

5、事 故 类 别：

6、事 故 原 因：x年x月x日x时x分 xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。

7、事故严重级别：重伤

9、本次事故损失工作日总数：2500

10、本次事故经济损失：5万元 其中：直接经济损失：3万元

二、事故详细经过 x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称” 与 跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。大约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸 金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。

三、事故原因分析

（一）直接原因： 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因：

1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。

2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作

业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。

3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。

4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。

四、对事故责任者的处理意见

1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

3、x x x，x x 有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。

4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对x x 有限公司给予x万元罚款。

5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。

五、预防事故重复发生的措施

1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。

2、x x有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。

3、x x有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。附件：

1、调查人员名单（签字）

2、事故有关材料

3、现场照片 事故调查组 x年x月x日篇五：11.22事故调查报告

山东省青岛市“11?22”中石化东黄输油管道

泄漏爆炸特别重大事故调查报告 2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，总书记作出重要指示，要求组织力量，及时排除险情，千方百计搜救失踪、受伤人员，并查明事故原因，总结事故教训，落实安全生产责任，强化安全生产措施，坚决杜绝此类事故。11月24日总书记到山东考察经济社会发展工作，下午专程来到青岛看望、慰问伤员和遇难者家属，听取汇报，并发表重要讲话。李克强总理作出重要批示，要求全力搜救失踪、受伤人员，深入排查控制危险源，妥善做好各项善后工作，加强检查督查，严格落实安全责任。刘云山、张高丽、马凯、孟建柱、郭声琨、王勇等党中央、国务院领导同志也都作出了重要批示。受总书记、李克强总理委托，11月22日下午，王勇国务委员带领相关部门负责同志赶赴现场，组织指挥抢险救援。

根据党中央、国务院领导同志的重要批示指示要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经国务院批准，11月25日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、环境保护部、国务院国资委、全国总工会、山东省人民政府有关负责同志等参加的国务院山东省青岛市“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内管道设计和运行、市政工程、消防、爆炸、金属材料、防腐、环保等方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况。1．中国石油化工集团公司（以下简称中石化集团公司），是经国务院批准于1998年7月在原中国石油化工总公司基础上重组成立的特大型石油石化企业集团，是国家独资设立的国有公司，注册资本2316亿元。2．中国石油化工股份有限公司（以下简称中石化股份公司），是中石化集团公司以独家发起方式于2000年2月设立的股份制企业，主要从事油气勘探与生产、油品炼制与销售、化工生产与销售等业务。3．中石化股份公司管道储运分公司（以下简称中石化管道分公司），是中石化股份公司下属的从事原油储运的专业化公司，位于江苏省徐州市，下设13个输油生产单位，管辖途经14个省（区、市）的37条、6505公里输油管道和101个输油站（库）。4．中石化管道分公司潍坊输油处（以下简称潍坊输油处），是中石化管道分公司下属的输油生产单位，位于山东省潍坊市，负责管理东黄输油管道等5条、872公里管道。5．中石化管道分公司黄岛油库（以下简称黄岛油库），是中石化管道分公司下属的输油生产单位，位于山东省青岛经济技术开发区，负责港口原油接收及转输业务。黄岛油库油罐总容量210万立方米（其中，5万立方米油罐34座，10万立方米油罐4座）。6．潍坊输油处青岛输油站（以下简称青岛站），是潍坊输油处下属的管道运行维护单位，位于山东省青岛市胶州市，负责管理东黄输油管道胶州、高密界至黄岛油库的94公里管道。

（二）青岛经济技术开发区情况。

青岛经济技术开发区（以下简称开发区）是经国务院批准于1984年10月成立的。目前管理区域总面积478平方公里，有黄岛、薛家岛等7个街道办事处和1个镇，322个村（居），常住人口近80万人。2012年，完成地区生产总值1365亿元。

（三）东黄输油管道相关情况。

东黄输油管道于1985年建设，1986年7月投入运行，起自山东省东营市东营首站，止于开发区黄岛油库。设计输油能力2000万吨/年，设计压力6.27兆帕。管道全长248.5公里，管径711毫米，材料为api5lx-60直缝焊接钢管。管道外壁采用石油沥青布防腐，外加电流阴极保护。1998年10月改由黄岛油库至东营首站反向输送，输油能力1000万吨/年。

事故发生段管道沿开发区秦皇岛路东西走向，采用地埋方式敷设。北侧为青岛丽东化工有限公司厂区，南侧有青岛益和电器集团公司、青岛信泰物流有限公司等企业。

事故发生时，东黄输油管道输送埃斯坡、罕戈1:1混合原油，密度0.86吨/立方米，饱和蒸汽压13.1千帕，蒸汽爆炸极限1.76%-8.55%，闭杯闪点-16℃。油品属轻质原油。原油出站温度27.8℃，满负荷运行出站压力4.67兆帕。

（四）排水暗渠相关情况。

事故主要涉及刘公岛路（秦皇岛路以南并与秦皇岛路平行）至入海口的排水暗渠，全长约1945米，南北走向，通过桥涵穿过秦皇岛路。秦皇岛路以南排水暗渠（上游）沿斋堂岛街西侧修建，最南端位于斋堂岛街与刘公岛路交汇的十字路口西北侧，长度约为557米；秦皇岛路以北排水暗渠（下游）穿过青岛丽东化工有限公司厂区，并向北延伸至入海口，长度约为1388米。斋堂岛街东侧建有青岛益和电器设备有限公司、开发区第二中学等单位；斋堂岛街西侧建有青岛信泰物流有限公司、华欧北海花园、华欧水湾花园等企业及居民小区。

排水暗渠分段、分期建设。1995年、1997年先后建成秦皇岛路桥涵南、北半幅（南半幅长30米、宽18米、高3.29米，北半幅长25米、宽18米、高2.87米）。秦皇岛路桥涵以南沿斋堂岛街的排水明渠于1996年建设完成；1998年、2002年、2008年经过3次加设盖板改造，成为排水暗渠（暗渠宽8米、高2.5米）。秦皇岛路桥涵以北的排水暗渠于2004年、2009年分两期建设完成（暗渠宽13米、高2.0-2.5米不等）。排水暗渠底板为钢筋混凝土，墙体为浆砌石，顶部为预制钢筋混凝土盖板。

（五）东黄输油管道与排水暗渠交叉情况。

输油管道在秦皇岛路桥涵南半幅顶板下架空穿过，与排水暗渠交叉。桥涵内设3座支墩，管道通过支墩洞孔穿越暗渠，顶部距桥涵顶板110厘米，底部距渠底148厘米，管道穿过桥涵两侧壁部位采用细石混凝土进行封堵。管道泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）原油泄漏处置情况。1．企业处置情况。11月22日2时12分，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管道黄岛油库出站压力从4.56兆帕降至4.52兆帕，两次电话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏；2时25分，东黄输油管道紧急停泵停输。2时35分，潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀（洋河阀室距黄岛油库24.5公里，为下游距泄漏点最近的阀室）；3时20分左右，截断阀关闭。2时50分，潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道发生泄漏；2时57分，通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。3时40分左右，青岛站人员到达泄漏事故现场，确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约 1.5公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。组织人员清理路面泄漏原油，并请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。

4时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物资清理海上溢油。4时47分，运销科向潍坊输油处处长报告泄漏事故现场情况。5时07分，运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏事故总体情况。5时30分左右，潍坊输油处处长安排副处长赴现场指挥原油泄漏处置和入海原油围控。

6时左右，潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。7时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作业；7时40分，在管道泄漏处路面挖出2米×2米×1.5米作业坑，管道露出；8时20分左右，找到管道泄漏点，并向中石化管道分公司报告。9时15分，中石化管道分公司通知现场人员按照预案成立现场指挥部，做好抢修工作；9时30分左右，潍坊输油处副处长报告中石化管道分公司，潍坊输油处无法独立完成管道抢修工作，请求中石化管道分公司抢维修中心支援。10时25分，现场作业时发生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃烧，现场人员向中石化管道分公司报告事故现场发生爆炸燃烧。2．政府及相关部门处置情况。11月22日2时31分，开发区公安分局110指挥中心接警，称青岛丽东化工有限公司南门附近有泄漏原油，黄岛派出所出警。3时10分，110指挥中心向开发区总值班室报告现场情况。至4时17分，开发区应急办、市政局、安全监管局、环保分局、黄岛街道办事处等单位人员分别收到事故报告。4时51分、7时46分、7时48分，开发区管委会副主任、主任、党工委书记分别收到事故报告。4时10分至5时左右，开发区应急办、安全监管局、环保分局、市政局及开发区安全监管局石化区分局、黄岛街道办事处有关人员先后到达原油泄漏事故现场，开展海上溢油清理。7时49分，开发区应急办副主任将泄漏事故现场及处置情况报告青岛市政府总值班室。8时18分至27分，青岛市政府总值班室电话调度青岛市环保局、青岛海事局、青岛市安全监管局，要求进一步核实信息。8时34分至40分，青岛市政府总值班室将泄漏事故基本情况通过短信报告市政府秘书长、副秘书长、应急办副主任。8时53分，青岛市政府副秘书长将泄漏事故基本情况短信转发市经济和信息化委员会副主任，并电话通知其立即赶赴事故现场。9时01分至06分，青岛市政府副秘书长、市政府总值班室将泄漏事故基本情况分别通过短信报告市长及4位副市长。9时55分，青岛市经济和信息化委员会副主任等到达泄漏事故现场；10时21分，向市政府副秘书长报告海面污染情况；10时27分，向市政府副秘书长报告事故现场发生爆炸燃烧。

（二）爆炸情况。为处理泄漏的管道，现场决定打开暗渠盖板。现场动用挖掘机，采用液压破碎锤进行打孔破碎作业，作业期间发生爆炸。爆炸时间为2013年11月22日10时25分。

爆炸造成秦皇岛路桥涵以北至入海口、以南沿斋堂岛街至刘公岛路排水暗渠的预制混凝土盖板大部分被炸开，与刘公岛路排水暗渠西南端相连接的长兴岛街、唐岛路、舟山岛街排水暗渠的现浇混凝土盖板拱起、开裂和局部炸开，全长波及5000余米。爆炸产生的冲击波及飞溅物造成现场抢修人员、过往行人、周边单位和社区人员，以及青岛丽东化工有限公司厂区内排水暗渠上方临时工棚及附近作业人员，共62人死亡、136人受伤。爆炸还造成周边多处建筑物不同程度损坏，多台车辆及设备损毁，供水、供电、供暖、供气多条管线受损。泄漏原油通过排水暗渠进入附近海域，造成胶州湾局部污染。

（三）爆炸后应急处置及善后情况。爆炸发生后，山东省委书记姜异康、省长郭树清迅速率领有关部门负责同志赶赴事故现场，指导事故现场处置工作。青岛市委、市政府主要领导同志立即赶赴现场，成立应急指挥部，组织抢险救援。中石化集团公司董事长傅成玉立即率工作组赶赴现场，中石化管道分公司调集专业力量、中石化集团公司调集山东省境内石化企业抢险救援力量赶赴现场。王勇国务委员在事故现场听取山东省、青岛市主要领导同志的工作汇报后，指示成立了以省政府主要领导同志为总指挥的现场指挥部，下设8个工作组，开展人员搜救、抢险救援、医疗救治及善后处理等工作。当地驻军也投入力量积极参与抢险救援。

第五篇：事故调查报告

泰安煤业有限公司关于 2014年9月6日主运巷皮带

机头配电点电缆事故调查报告

一、事故基本情况

单位：机运队

时间：2014年9月6日16时05分

地点：主运大巷750米处配电点

原因：在皮带启动时，供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损坏，造成相间短路，接线腔内引起电弧，同时造成开关电源侧接线柱短路，瞬间，短路电流较大，造成馈电开关电源侧相间击穿，造成电源侧电缆短路，导致中央变电所12#高爆开关过流二段跳闸。

伤亡情况：无

直接经济损失：一台KBZ16-630馈电开关接线腔烧毁，一台QBZ-80电磁启动器接线腔烧毁。

二、事故详细经过

2014年9月6日下午16点05分，主运大巷皮带司机王小瑜汇报：皮带无法运转，1140馈电开关跳闸。中央变电所吕涛汇报：井下12号高爆过流跳闸。

16:30分，机运队党少敏与陈乾军赶往中央变电所，现场对12#高爆（供掘进）进行闭锁、挂牌处理，并准备好各类相关绝缘用具。16:40分，机运队党少敏与陈乾军赶往主运大巷750米配电点，进行现场分析和故障诊断。

17:00分，通过开盖检查及工具测量，确定1140V馈电开关接线端电源侧已明显烧损、负荷侧同时受到较严重的电弧损坏，控制回路一切完好无异常；1140馈电供抱闸使用的80开关接线端经开盖检查发现电源侧已明显烧损，负荷侧同时受到较严重的电弧损坏，控制回路一切完好无异常；1140馈电供80开关的连接导线多处受到损坏，有明显的崩口处，但未发现短路点；1140馈电电源侧连接导线接线端内明显损坏，但其他位置完好无损，经摇测该线路正常。

17:10分，联系队组值班队长和调度室，要求从地面领取一台630馈电开关及80真空开关和10米6平方电缆线入井。

17:30分，分析故障原因后，经陈乾军对变压器对1140馈电的输出线进行拆除后，由党少敏审核后，联系中央变电所对变压器进行试送电，运行5分钟观察高爆开关一切数据正常，变压器运行正常。由党少敏在变电所进行拉闸操作，并停电、挂牌。

17:40分，拆除损坏的电缆，并重新做头。

18:30分，损坏开关拆除完毕。

18:40分，新馈电和真空开关到位。

18:50分，损坏开关升井。

20:50分，所有线路恢复供电。

21:20分，馈电及真空馈电各项整定调试完毕，主运大巷皮带起车。

三、事故原因分析

在皮带启动时，供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损

坏，造成相间短路，接线腔内引起电弧，同时造成开关电源侧接线柱短路，瞬间，短路电流较大，造成馈电开关电源侧相间击穿，造成电源侧电缆短路，导致中央变电所12#高爆开关过流二段跳闸。

四、对事故责任者的处理意见

1、包机责任人王润生，日常检查不到位，没有及时发现隐患，负主要责任，对其给予500元罚款。

2、机运队长张志伟，日常管理不到位，配电点管理松懈，负主要管理责任，对其给予300元罚款。

3、机运队长党少敏，现场管理不到位，对其给予300元罚款。

4、机电科长王爱国，监管不到位，对其给予300元罚款。

五、预防事故重复发生措施

1、此次事故进行全矿通报批评，相关人员加强学习，认真吸取事故教训，防止此类事故再次发生。

2、加强配电点的日常管理维护，加大日常检查力度。

3、对于750米处机电硐室，制定相关制度，闲杂人等不得入内。

4、硐室周围加设栅栏、上锁，钥匙由专人进行保管。

5、加强职工专业技能培训，提高业务水平。

6、重要配电点专人专管，制定专项的巡查和检修计划，加强日常巡检工作。

附件：

1、调查人员名单（签字）

2、事故现场照片

调查人员（签字）：

现场照片：

KBZ16-630馈电开关接线腔QBZ-80启动器接线腔