第一篇：工伤事故报告单(一)

工伤事故报告单

（一）基本信息

管区主任或主管签字： 部门责任人签字：

安全管理人签字： 综合办经办人签字：

上交报告具体时间：年月日时分

事故教训

事故处理

填写说明

(一)本报告单由事故发生部门如实填写，不涉及的栏目，在栏内划“/”；工伤发生后1小时内将本报告首页填写完整后交报综合办，24小时内将本报告单填写完整，与电子版一起报安委会。(二)基本信息

1.事故类别：主要包括物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、锅炉爆炸、容器爆炸、燃气爆炸、粉尘爆炸、中毒和窒息、扭伤、跌伤、冻伤、扎伤、动物伤害、碰撞、撞击、坠落等类别。2.折合损失（元）：指工伤医疗费、设备设施维修恢复费、财物损毁等折合后的价值等。(三)事故调查

1.事故经过（可附《事故调查报告》加以说明）： ①工伤事故经过的描述：要符合具体时间、详细地点、相关人员、人员活动过程、导致的结果。②其他安全事故经过的描述：要符合具体时间、详细地点、相关人员和设备设施等诱因要素、危险发展过程、出现的结果、现象。

2.直接原因：属于下列情况者为直接原因，请在栏目内选填相应内容。（1）机械、物质或环境的不安全状态

F ①防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；②设备、设施、工具、附件有缺陷；

F ③个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷；④生产(施工)场地环境不良（2）人的不安全行为

F ⑴操作错误，忽视安全，忽视警告； ⑵造成安全装置失效；⑶使用不安全设备； ⑷手代替工具操作； ⑸物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当； ⑹冒险进入危险场所； ⑺攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)； ⑻在起吊物下作业、停留； ⑼机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作； ⑽有分散注意力行为； ⑾在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用； ⑿不安全装束； ⒀对易燃、易爆等危险物品处理错误。3.间接原因：属于下列情况者为直接原因，请在栏目内选填相应内容。

F ①技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题；②教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；③劳动组织不合理；④对现场工作缺乏检查或指导错误；⑤没有安全操作规程或不健全；⑥没有或不认真实施事故防范措箍；对事故隐患整改不力；⑦其他(四)人员伤亡情况

1.岗位名称：岗位的具体称谓（应体现出日常作业内容：如：烧烤机操作—内检员；库管员等）。2.工作部门：一线员工要具体到班组。(五)事故教训

1.防范措施：充分认识暴露出的问题、缺陷和事故的严重程度，举一反三的制定预防措施并加以落实。(六)事故处理 1.处理决定：

填写事业部或下属部门对事故做出的处理决定，应包括具体的人员和处罚形式等（可附处理决定加以说明）。(七)随报附件

1.上交本报告时，要随附工伤事故证明材料；现场勘察、调查了解的情况记录、现场照片；对责任人的处理决定；相关教育、培训记录。

第二篇：工伤事故报告格式样本

工伤事故报告格式样本

1、企业名称：

营业执照住所地：

联系电话：邮政编码：

2、经济类型：

国民经济行业：

主管部门：

3、发生事故时间：年月日（星期）时 分

4、事故地点：

5、事发经过：

6、受伤者姓名：

性别：

出生年月日：

受伤部位：

工种：

7、有无签订劳动合同：有□；无□；

8、有无参加工伤保险：有□；无□；参保号：

9、附件（事故现场照片、伤者照片、技术鉴定等资料）

10、事故原因：

11、参加调查人员签名：

单位盖章

年

报告人签名：负责人签名：日月

第三篇：工伤事故报告

篇一：最新工伤事故报告书 ××××××有限公司 工伤事故报告

×××劳动和社会保障局：

我公司于×年×月×日早晨6:00左右发生一起工伤事故，现将情况报告如下：

一、职工信息

姓名：×××；性别：×；年龄：××岁；身份证号码：××××××××；籍贯及现住址：××××××××××××，岗位：××××

二、受伤过程

×年×月×日早晨6:00左右，我公司职工×××在青岛市开发区给客户安装机器时，被掉下的物件砸伤右脚，随即被送往青岛骨科医院治疗，14日下午被转至×××人民医院继续住院治疗。经初步诊断，×××右脚多根趾骨骨折，具体病情详见住院病历、诊断证明单等。

三、原因分析

在事故发生后，公司立即组织相关人员进行调查。分析原因体现出以下几个因素：首先，安全教育不足，加之其本人安全意识较低，对生产、生活中的不安全因素在思想上麻痹大意，所以造成了这次事故。

四、纠正预防

公司管理层在召开事故原因调查分析会后，又立即组织召开了安装人员及相关人员的安全会，教育外出安装人员要提高安全意识，遵守安装要求，杜绝三违现象，必须认真吸取事故教训，防止事故再次发生。通过此次会议，进一步加强了公司的安全管理工作，提高了员工的安全意识和素质。

×××××× 202_年10月16日

1篇二：工伤事故报告书范文 工伤事故报告书范文

xx 事故发生部门 xx 项目部

事故发生时间 202_ 年7 月27 日 事故发生地点 xx1 号公寓 事故类别 机械伤害 伤害程度 轻伤

受伤部位 左手大拇指 编制人

编制时间 202_ 2 18 审批 意见 审批人签字

审批时间 202_ 2 第2 页

一、事故发生部门

二、事故发生时间

三、事故发生地点

四、事故类别

五、伤害程度

六、受伤部位

七、伤者基本情况

八、事故经过

九、事故原因分析：

十、预防措施

十一、事故责任分析

十二、事故处理意见

第3 页

*** xx 项目部 202_ 年7 月27 日 xx1 号公寓 机械伤害 轻伤 左手大拇指 ： 姓 名 性别 年龄 身份证号码 籍 贯 安全教育 安全技术交底 文化程度 有 有 小学 202_ 年7 月27 日上午10 点10 分左右，伤者***在一号公寓楼下完大梁准备下二排钢筋时，从k／⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架扣件断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住***左手大拇指，杨鹏飞的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员送往医院治疗。

经过长达1 个月的治疗，病情恢复良好；202_ 年9 月9 日，***发现自己的手指有异常现象发生，项目部管理人员带***到医院检查，检查发现伤口里面由于医生在第一次治疗时对伤口没有清洗干净，导致伤口内部发炎，经过医生第二次处理，病情好转。目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决。

1、从事故现场发现，支设大梁的钢管加固扣件断裂下滑，造成钢管下滑是此事故发生的主要原因之一。

2、班组在架设大梁的支架时，大梁与大梁的交叉处应用双扣件加固而班组 用单扣件加固，是此事故的原因之一。

3、从事故发生经过来看，项目部的相关管理人员没有履行自己的工作职责，是此事故发生的原因之一。

事故发生后公司组织项目部召开了安全预防措施交底会，再次重申了管理人员及班组遵守和实施公司制定的《职业健康安全管理制度》的必要性和严肃性；对施工现场进行全面的安全检查，查出的安全隐患按“三定一落实”原则进行整改，对相关的管理人员按“四不放过”原则进行处理。项目部通过认真的总结和学习，以确保类似事故的发生。

1、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任。

2、施工班组在操作时未按照有关安全操作规程操作，对此事故负主要直接责任。

3、项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。

4、项目经理对此事故负领导责任。

第4 页

1、***同志的医疗费按保险条款处理，从保险公司理赔回来的费用用于支付其个人的伤残补助金（公司部分）

3、一次性支付***同志的工伤补助费的一半及全部医药费由钢筋班班组长刘河明承担，共计14057.45 元（壹万肆仟零伍拾柒元肆角伍分），公司承担一次性支付杨鹏飞同志的工伤补助费的一半，即9000 元（玖仟元整），扣去保险公司理赔回来的5057.45 元（伍仟零伍拾柒元肆角伍分），公司实际应支付的费用为3942.55（叁仟玖佰肆拾贰元伍角伍分）。

4、医药费已由钢筋班组班组长***垫付，一次性赔偿***同志工伤补助费 18000 元由公司暂行先垫付，其中9000 元（玖仟元）从钢筋班组班组长***劳务决算中扣除。

5、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任，项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。依据《员工手册》中《员工奖惩条例》（修订本）6.2.2 条c 款的规定，给予 xx 项目部钢筋工长****、项目部安全员****记过处分。

6、扣件断裂是本次事故发生的原因之一，器材部门应从此次事故中吸取一定的经验教训。厦门xx 建设集团有限公司 202_ 年2 月20 日 附件

1、伤者申请书及项目意见

2、事故调查笔录两份

3、项目事故调查报告（包括现场照片 3 张、安全教育材料2 份、安全技术交底材料1 份）

4、伤者家庭困难情况证明

5、工伤处理协议书

第5 页

甲方：厦门xx 建设集团有限公司xx 项目经理部；

乙方：厦门市莆兴建工有限公司xx 项目经理部钢筋班班组长刘河明 丙方：(受伤人)身份证号码：

202_ 年7 月27 日上午10 点10 分左右，伤者****在下完大梁准备下二排钢筋时，准备从k／⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住***左手大拇指，****的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员将其送往医院治疗。目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决，经甲乙丙三方协商，现将此事处理如下：

1、三方在公平、合理、合法、自愿、人道主义的基础上进行协商。

2、丙方要求甲方一次性赔偿费18000 元（壹万捌仟元整）(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。

3、甲、乙、丙三方从签定协议起，丙方关于身体健康等一切问题与甲、乙方无关。

4、甲、乙、丙三方在本协议上签字后，本协议立即生效。

5、本协议签字生效后，乙、丙双方终止劳动关系，并与厦门 xx 建设集团有限公司xx 项目经理部无任何关系。

6、甲暂代乙方支付给丙方的费用按厦门市**有限公司 xx 项目经理部钢筋班与厦门xx 建设集团有限公司xx 项目经理部签定的《安全生产与治安管理经济责任合同》的相关条款及本起事故的事故报告中的相关要求进行办理。

7、本协议一式五份，厦门 xx 建设集团有限公司 xx 项目经理部，厦门市**公司 xx 项目经理部钢筋班班组长***，丙方各执一份，厦门 xx 建设集团有限公司质安部一份。甲方： 代表签字： 签字时间：202_ 年2 月 日 乙方： 班组长签字： 签字时间：202_ 年2 月 日 丙方： 签字（手印）签字时间：202_ 年2 月 日 工伤认定需要的材料

申请工伤认定需提交材料：

1、必备材料

（1）工伤认定申请表；

（2）伤亡人员与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

（3）医疗诊断证明（包括初次）或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

2、相关材料

（1）属于履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安行政部门或者人民法院出具的证明材料；（2）属于因工外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，用人单位出具因工外出的证明材料；

（3）属于机动车交通事故的，提交公安行政部门出具的事故责任结论证明材料；

（4）属于从事抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交相关部门出具的证明材料；

（5）属于因公、因战负伤致残的复员转业军人旧伤复发的，提交革命伤残军人证及指定医院的旧伤复发诊断证明材料；（6）委托他人申请的，应当同时提交被委托人的身份证明；（7）其他特殊情况需提交的证明材料。仲裁申请书范文&劳动仲裁申请书 劳动仲裁申请书 劳动仲裁申请书

申诉人王xx，男，汉族，1980年2月24日出生，住...........。联系电话.......。被申诉人浙江xx有限公司，住所地温岭市xxxxxx。法定代表人xxxx联系电话xxxxxxx 申请事项

一、裁决双方解除劳动合同关系；

二、被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下：

1、一次性伤残补助金：1600元/月x10个月=16000元；

2、一次性工伤医疗补助金：1725.4元/月x7个月=12077.8元(06年台州职工月平均工资为1725.4元)；

3、&nb仲裁申请书实例sp;一次性伤残就业补助金：1725.4元/月x7个月=12077.8元；

4、停工留薪期工资：（36天+105天）x53.3元/天=7515.3元；

5、住院护理费40元/天x36天=1440元;

6、营养费1000元.以上各项共计50110.9元。

三、被申诉人承担本案仲裁费。事实与理上海劳动仲裁申请书由

202_年10月28日，申诉人与被申诉人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申诉人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于202_年10月28日。申诉人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为1600元。202_年10月5日，申诉人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申诉人受伤后前后住院36天，被申诉人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申诉人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申诉人所受伤残，经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴2-51劳动仲裁网44号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申诉人出院后经医生建议休息三个半月，现申诉人为维护自身合法权益，依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定，诉至贵院，望依法支持诉请。证据及其来源

一、申诉人身份证明；

二、&nbs劳动仲裁申请书 范文p;被申诉人工商登记材料；

三、申诉人门诊病历、医院休息证明；

四、住院病历

五、工伤认定决定书；

六、劳动能力鉴定结论书；

七、劳动合同；

八、证人证言。此致

温岭市劳动局劳动仲裁委 申诉人：王xx 202_年4月21日 相关阅读：

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（被）申诉人（被）申土地仲裁申请书诉人姓名单位性别主管机关年龄法定代表人姓名民族性别职业年龄工作单...劳动争议仲裁申请书的格式 劳动争议仲裁申请书 申诉人： 姓 名 性 别 年 龄

被诉人： 法定代表人： 地址：

请求事项：

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 事实和理由：（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）：

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 此致

劳动争议仲裁委员会

申诉人（单位）：___________（签名或盖章）__________年_______月_________日 附：1.副本__________ 份

2.物证__________ 份篇三：工伤事故报告范本 ××××××有限公司 工伤事故报告

×××劳动和社会保障局：

我公司于×年×月×日上午9:00左右发生一起工伤事故，现将情况报告如下：

一、职工信息

姓名：×××；性别：×；年龄：××岁；身份证号码：××××××××；籍贯及现住址：××××××××××××，岗位：×××

二、受伤过程

×年×月×日上午9:00左右，我公司职工×××在沈阳市开发区给客户安装机器时，被掉下的物件砸伤右脚，随即被送往xxx医院治疗，经初步诊断，×××右脚多根趾骨骨折，具体病情详见住院病历、诊断证明单等。

三、原因分析

在事故发生后，公司立即组织相关人员进行调查。分析原因体现出以下几个因素：首先，安全教育不足，加之其本人安全意识较低，对生产、生活中的不安全因素在思想上麻痹大意，所以造成了这次事故。

四、纠正预防

公司管理层在召开事故原因调查分析会后，又立即组织召开了安装人员及相关人员的安全会，教育外出安装人员要提高安全意识，遵守安装要求，杜绝三违现象，必须认真吸取事故教训，防止事故再次发生。

通过此次会议，进一步加强了公司的安全管理工作，提高了员工的安全意识和素质。

××××××

xxxx年xx月xx日

第四篇：工伤事故报告

关于***工伤事故报告

郑州市人力资源和社会保障局：

我单位职工***于****年**月**日发生一起工伤事故，现将有关情况报告如下：

***，男，汉族，****年**月**日出生，身份证号：*****，现在我公司担任**职务。

***年**月**日，**点左右，他在餐厅后厨工作时摔伤，事故发生后，立即送往就近的***人民医院急救，**月**日转院至郑州****医院救治，诊断为****。

经我单位调查核实，根据《工伤保险条例》相关规定，我公司职工***所受伤害应认定为工伤（或视同工伤），特提出工伤认定申请。

****有限公司 ****年**月**日

第五篇：工伤事故报告范本

四川亮宇建设工程有限公司

工 伤 事 故 报 告

我公司于202_年10月3日下午4:00左右发生一起工伤事故，现将情况报告如下：

一、职工信息

姓名：石化林；性别：男；年龄：30岁；身份证号码：***453；，岗位：木工

二、受伤过程

202_年10月3日下午4:00左右，我公司职工石化林在凯鑫华府2#楼16层施工时意外从内架踩滑摔伤，随即被送往彭山区医院治疗。

四川亮宇建设工程有限公司

202_年10月7日