赣州市第三人民医院关于印发

《医疗质量持续改进方案（修订版）》的通知

各科室：

我院于2008制订了《赣州市第三人民医院医疗质量持续改进方案》，有力促进了医疗服务质量建设，并取得了明显的成效，但在规范诊疗、制度执行等方面还有待进一步加强。现根据上级文件精神，结合我院实际，特对医疗质量持续改进方案进行修订完善。现印发给你们，请遵照执行。

附：赣州市第三人民医院医疗质量持续改进方案（修订版）

二〇〇九年五月六日

主题词：医疗质量 改进方案

赣州市第三人民医院办公室

2009年5月6日印发

附:

赣州市第三人民医院

医疗质量持续改进方案（修订版）

为全面实施卫生部“医疗质量万里行”和继续深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年”等活动，进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，根据《江西省医疗质量管理方案》，结合我院实际，特修订完善医疗质量持续改进方案。

一、成立组织机构

1．医疗质量持续改进计划领导小组

组 长：张晓云

副组长：聂宇波、杨瑞浪、刘少华、蔡连秀、谢秀东

成 员：申璎、谢建芳、钟华、刘庆华、廖捷、兰滨、姚素华、刘仁、崔竹生、车小平、廖梅蓉、汪兴周、梅晓泉

下设办公室，申任办公室主任

2．成立医疗质量管理小组

组 长：业务院长

副组长：医务科主任

护理部主任

成 员：医务科、护理部、院感科、药剂科、病案室有关人员、科主任（或护士长）2人（随机抽取）

二、需要改进的内容

均按三级甲等医院的要求执行。

（一）医疗制度、医疗技术

责任科室：医务科、护理部；责任人：各科室负责人

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、MECT术前讨论制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

5.完善技术准入制度，做好动态脑电图监测技术及多导睡眠检测技术审核准备和申请工作。

（二）病历书写

责任人：各科科主任

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《江西省医院住院病历质量检查评分表（2008版）》讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，MECT治疗前知情同意书的谈话内容，麻醉知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，MECT治疗期间抗精神病药物的使用是否合理，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行；

9.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

10.医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。

以上各条均按各专项规定检查。

（三）护理及防感管理

责任科室：护理部、院感科；责任人：各科室主任、护士长

1．各班职责落实情况；

2．基础护理符合率及并发症发生率；

3．专科护理到位情况；

4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；

5．护理文书书写的规范性；

6．急救药品、器械的管理；

7．医院感染突发事件应急处理能力；

8．医院感染散发病历报告落实情况；

9．清洁、消毒、灭菌执行情况；

10．手卫生与自身防护落实；

11．抗菌药物合理使用；

12．一次性无菌物品是否按规范使用；

13．多重耐药菌的预防与控制；

14．医疗废物的管理；

15．加强医院感染预防与控制的各项工作：定期或不定期开展重症精神病房等重点部门的检查。

三、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，MECT治疗病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等；重点部门〈岗位〉包括急诊科、病房的监护抢救室、重病人室、MECTI治疗室等。

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每周由医务科、护理部组织对科室进行抽查，每月由医疗质量监督检查小组进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。

4．医务科、护理部定期组织有关人员进行“三基”考试，不定期组织技能操作考核。

5．各科室要加强《病历书写规范》和《医疗事故处理条例》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定1至2名病历质控员，负责对科室病历归档前对住院病历进行质量检查，作出科室病历质量自查、评价，每月10号前将前一个月自查结果汇总上交医务科。

6．提高科室业务学习的质量，保证全院业务学习的数量和质量（具体由人力部作统一安排）。每季一次由医务科、护理部组织，科室提供病例或医务科选择病例，进行全院性病例大讨论，指定人员作专题发言。以形成一种学习的氛围，提高病例讨论的质量。

7．在调解重大医疗投诉、纠纷过程中，要求当事科室的科主任、护士长或当事人参加。

四、检查和奖罚

1．根据国家卫生部、省医疗规范及其医院有关规定，每周一至二次由医务科、护理部组织有关人员对科室进行检查。检查结果每月由医院质量管理小组进行一次全面的评价、分析汇总，报院长。每季由护理部组织全院护士长对全院护理质量季查一次。各科室住院医师每年上交病历（抽2份）进行评比，对前三名医院进行奖励，对病历得分小于95分的进行全院通报批评。

2．每月的归档抽查病历由医院各科室的病历质控员进行交叉评分。医务科对各科归档病历进行定期抽查复核，MECT治疗病人、住院30天以上病历必查。

3．每月由业务院长主持，召开质量控制、医疗安全等内容的会议。医院医疗质量管理小组要听取基层医务人员对医疗质量检查的意见和建议。

4．建立院科沟通机制：对工作中存在的问题及处罚意见，医务科、护理部要同相关科室的科主任、护士长和责任人沟通交流；重大问题可由业务院长或院长直接沟通交流。

5．有关奖罚按《赣州市第三人民医院干部职工奖惩细则》、《赣州市第三人民医院病历质量考核办法》执行。对年内累计扣罚分15分以上，医院将发提醒书，扣罚分30分以上，组织培训，培训期间享受待岗待遇，严重者将换岗、暂停执业活动，直至取消执业资格。

6．本方案由医务科、护理部负责解释。

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END

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