停送煤气传递卡

申请停送煤气单位

时间

自

****年**月**日

时至

****年**月**日

时

管道起始位置

停送煤气需采

取的安全措施

分厂作业长签字

分厂安全员签字

能源调度签字

操作项目

责任人

煤气设施及附属设备已具备停送煤气条件

各项安全措施已落实到位

停送煤气的各项操作（由申请单位提前按顺序依次填写）1、2、3、4、停送煤气工作完成注：1、各单位停送煤气前，到能源调度处领取、填写此卡。

2、第一项操作完成后，由负责人将此卡交给下一操作的负责人，依次传递。

3、停送煤气工作完成后，将此卡交回能源调度处保存。