第一篇：医疗机构血液透析室的监督检查内容

医疗机构血液透析室的监督检查内容

一、血液净化室（中心）建立及资格认定

1、开展血液透析治疗的单位是否必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该级卫生行政部门定期校验。（）

2、新建的血液净化室（中心）是否向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后，由县级或县级以上卫生行政部门审批后准入。()

3、血液透析室是否为医疗机构核准登记的诊疗科目。（）

二、血液净化室（中心）结构布局

１、血液净化室（中心）应该合理布局，清洁区、污染区及其通道是否分开。（）

2、是否必须具备的功能区包括：

清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；（）半清洁区：透析准备室（治疗室）；（）

污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。（）

3、是否设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。（）

4、是否设立候诊室。（）

患者候诊室大小可根据透析室（中心）的实际患者数量决定，以不拥挤、舒适为度。患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。

5、是否设立更衣室。（）

工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室。

6、是否设立接诊区。（）

患者称体重等，由医务人员分配透析单元、测血压和脉搏，确定患者本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等。

7、透析治疗室：

是否具备空气消毒装置、空调等。（）地面是否使用防酸材料并设置地漏。（）

是否配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。（）是否每一个透析单元有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。（）

是否具备双路电力供应。如果没有双路电力供应，则停电时血液透析机应具备相应的安全装置，使体外循环的血液回输至患者体内。（）

是否配备操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品）、抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器）。（）

8、水处理间

水处理间面积是否为水处理装置占地面积的1.5 倍以上；（）地面是否进行防水处理并设置地漏。（）

水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽。（）

水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，压力应符合设备要求。（）

9、是否设置库房。（）

透析器、管路、穿刺针等耗材是否在库房存放。（）

10、是否设置污物处理室。（）

污物处理室用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开存放。（）

三、血液净化室（中心）管理规程

1、是否制定详细的各项规章制度，包括医疗制度、（）护理制度、（）病历管理制度、（）消毒隔离制度、（）人员培训制度、（）水处理间制度、（）库房制度、（）透析液配制室制度、（）复用室制度、（）设备维护制度及各种应急预案制度（）等。

2、透析病历登记及管理

透析病历管理必须符合卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要求。

是否必须配备电脑及上网条件。（）

透析病历是否由医疗机构按相关要求统一保存。（）

3、透析器复用的管理

可复用透析器是否经国家食品药品监督管理局批准。（）复用是否遵照《血液透析器复用操作规范》进行操作。（）乙肝和丙肝病毒、HIV 和梅毒感染患者是否复用透析器。（）

4、血液净化中心感染控制的管理要求

清洁区是否每日进行有效的空气消毒。（）空气培养细菌应＜500cfu/m3。（）

每次透析结束后是否更换床单。（）对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面是否进行擦洗消毒。（）物品表面细菌数＜10cfu/cm2。（）

乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析（）是否配备专门的透析操作用品车。（）护理人员相对固定。（）

新入血液透析患者是否进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。（）对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均阴性的患者是否建议给予乙肝疫苗的接种。（）对于HBV 抗原阳性患者是否进一步行HBV-DNA 及肝功能指标的检测；（）

对于HCV 抗体阳性的患者，是否进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。（）是否每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV 感染指标。（）

透析管路预冲后是否必须4 小时内使用，否则要重新预冲。（）是否严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。（）

透析废水是否排入医疗污水系统。（）废弃的一次性物品是否按规定处理。（）

四、血液净化治疗专业人员资格

1、血液净化室（中心）是否配备具有资质的医生、护士。（）

2、透析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。（）

3、血液净化室（中心）是否由肾脏病专业的主治医生及以上的人员负责，具有血液净化从业资质的医师从事血液净化室（中心）的日常医疗工作。（）

4、血液净化室（中心）是否配备具有血液净化从业资质的护士长（或护士组长）和护士。（）

5、护士配备是否根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负责5～6 台透析机的操作及观察。（）

6、护士是否严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；（）

7、护士在透析中是否定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。（）8、20 台以上透析机的血液净化室（中心）应至少配备专职工程技术人员１名。（）20 台以下透析机的中心，可由所在单位工程技术人员兼任。（）

9、工程技术人员是否具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉血液净化室（中心）主要设备的性能、结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护，保证正常运转；（）

10、是否有透析用水和透析液的质量监测，确保其符合相关质量的要求；（）是否有设备运行情况的登记。（）

五、血液净化感染控制操作规程

1、是否应在血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备：水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。（）

2、是否配备足够的工作人员个人防护设备：如手套、口罩、工作服等。（）

3、乙型肝炎和丙型肝炎患者是否分区分机进行隔离透析。（）感染病区的机器是否用于非感染病患者的治疗。（）是否配备感染患者专门的透析操作用品车。（）

4、护理人员是否相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。（）

5、感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等是否有标识。（）

6、HIV 阳性患者是否建议到指定的医院透析或转腹膜透析。（）

7、是否对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。（）

8、对于HBV抗原阳性患者是否进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；（）对于HCV抗体阳性的患者，是否进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。（）

9、是否告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室（中心）有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书。（）

10、透析器复用患者是否签署透析器复用知情同意书。（）

11、是否建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对乙肝和丙肝患者作明确标识。（）

六、工作人员着装及个人保护装置穿戴

1、工作人员是否从专门的工作人员通道进入血液净化室（中心），于更衣室更换干净整洁工作服。（）

2、进入工作区，是否做到先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩工作服等。（）

3、医务人员操作中是否严格遵循手卫生的要求穿戴个人防护装置。（）

4、处理医疗污物或医疗废物时是否戴手套，处理以后洗手。（）

5、复用透析器的工作人员是否戴好手套、围裙、面罩、护目镜。（）

七、工作人员手卫生

1、医务人员在接触患者前后是否洗手或用快速手消毒剂擦手。（）

2、医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时是否戴手套，离开透析单元时，是否脱下手套。（）

3、医务人员在进行以下操作前后是否洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时是否戴口罩和手套: 深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。（）

4、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时是否洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。（）

5、是否在以下情况强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后；（）开始操作前或结束操作后；（）从同一患者污染部位移动到清洁部位时；（）接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；（）接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；（）触摸被污染的物品后。（）

八、治疗物品转运

1、护士是否按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，（）带入治疗单元的物品是否为治疗必须且符合清洁或消毒要求。（）

2、治疗车是否在传染病区和非传染病区交叉使用。（）

3、是否将传染病区患者的物品带入非传染病区。（）

4、是否用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。（）

九、透析机消毒

1、透析机器外部消毒

每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。（）

如果血液污染到透析机，应立即用1500 mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。（）

2、机器内部消毒

每日透析结束时是否对机器内部管路进行消毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒，并登记。（）透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。（）

十、透析消耗品使用消毒处理

1、可复用透析器是否经国家食品药品监督管理局批准。（）复用必须遵照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》进行操作。（）

2、透析器管路是否复用。

3、乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者是否复用透析器。

十一、感染控制监测

1、是否每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。（）

2、是否对长期透析的患者每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记。（）

3、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，是否立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。（）

4、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，是否在1～3月后重复检测病毒标志物。（）5是否对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。

十二、医务人员感染监测及防范

1、工作人员是否掌握和遵循血液净化室(中心）感染控制制度和规范。（）

2、是否对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。（）

3、是否对于乙肝阴性的工作人员注射乙肝疫苗。（）

十三、传染病报告

1、血液透析室（中心）是否对发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。（）

十四、水处理系统及水质量控制

1、水处理间是否保持干燥，水、电分开。（）

2、是否每半年对水处理系统进行技术参数校对，此项工作由生产厂家或本单位科室专业技师完成。（）

3、水处理设备是否有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。（）

4、每一台水处理设备是否建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围等。（）

5、水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需是否按照生产厂家要求或根据水质情况进行更换。（）

①石英砂过滤器根据用水量每周反洗1～2 次。一般每年更换1 次。（）②活性炭过滤器反洗的周期为1～2 次/周，建议每年更换1 次。（）③树脂软化器阳离子交换树脂一般每1～2 年更换1 次。（）④再生装置其再生周期为每2 天再生1 次。（）

⑤精密过滤器过滤精度为5～10μm，一般2 个月更换1 次。（）⑥反渗透膜每2～3 年更换1 次。（）

6、每天应对水处理设备进行维护与保养，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度，确保安全范围，保证透析供水。（）

7、是否做好维护保养记录。

8、透析用水的水质监控

①电导率正常值约10μs/cm。（）

②纯水的pH 值应维持在5～7 的正常范围。（）③细菌培养应每月1 次，要求细菌数＜200 cfu/ml；（）

采样部位为反渗水输水管路的末端。透析机每台透析机每年至少检测1 次。（）

④内毒素检测至少每3 个月1 次，要求细菌数＜200 cfu/ml，内毒素＜2 EU/ml；每台透析机每年至少检测1 次。（）

⑤化学污染物情况至少每年测定1 次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1 次（）

十五、透析器和滤器复用原则

1、复用的透析器和滤器是否有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等，并明确标明为可复用的血液透析器和滤器。（）

2、需复用透析器或滤器下机后是否及时处理。（）

3、透析器（滤器）是否复用由主管医师决定，医疗单位应对规范复用透析器和滤器行为负责。（）

4、主管医师要告知患者复用可能产生的风险，患者签署《透析器（滤器）复用知情同意书》。（）

5、乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。（）

6、对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。（）

7、对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。（）

8、从事透析器、滤器复用的人员必须是护士、护士助理或技术人员。（）

9、复用人员经过培训，能正确掌握有关操作程序。（）

10、血液透析治疗单位负责人对复用人员的技术资格负责。（）

11、是否具备专用复用室，内设反渗水接口、全自动或半自动复用机、复用透析器及滤器贮存柜。（）

12、是否保持清洁卫生，通风良好，并具备排气、排水设施。

13、贮存区复用与贮存应分区。

14、在复用过程中操作者是否穿戴防护手套和防护衣，是否遵守感染控制规范，佩戴眼罩及口罩。（）

15、血液透析单位是否设立透析器和滤器复用手册，内容包括复用的相关规定、复用程序、复用记录等。（）

16、透析器或滤器首次复用前贴上透析器复用标签，内容包括：姓名、性别、年龄、住院号或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员姓名或编号。（）

17、半自动复用程序透析器或滤器首次复用前贴上透析器复用标签。内容包括：姓名、性别、时间、复用次数等。（）

18、外观检查标签字迹清楚，牢固贴附于透析器上；透析器外观正常，无结构损坏和堵塞，端口封闭良好、无泄漏；存储时间在规定期限内。（）

19、性能检测：容量检测透析器容量至少应是原有初始容量的80%。（）20、压力检测维持透析器血室250mmHg 正压30 秒，压力下降应＜0.83mmHg/秒；对高通量膜，压力下降应＜1.25mmHg/秒。（）

21、消毒剂残余量检测可根据消毒剂产品的要求，采用相应的方法检测透析器消毒剂残余量，确保符合标准。残余消毒剂浓度要求如下：福尔马林＜5mg/L、过氧乙酸＜1mg/L、Renalin＜3mg/L、戊二醛＜1～3mg/L。（）消毒剂 浓度 需要最短消毒时间及温度 消毒有效期 福尔马林 4% 24 小时（20ºC）7 天

22、、贮存复用处理后的透析器应贮存于专用贮存柜，分开放置，标识清楚。（）

23、透析器或滤器只能同一患者使用，不得他人使用。（）

24、复用次数应依据透析器或滤器TCV、膜的完整性实验和外观检查来确定，三项中任何一项不符合要求即应废弃。（）

25、使用半自动复用程序，低通量透析器复用次数不得超过5 次，高通量透析器复用次数不得超过10 次。（）

26、使用全自动复用程序，低通量透析器推荐复用次数不得超过10 次，高通量透析器复用次数不得超过20 次。（）

十六、血液净化设备的维护及保养

1、血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。（）

2、血液透析机应该处于良好运行的工作状态，每一台血液透析机应当建立独立的运行档案记录，每半年应该对血液透析机进行技术参数的校对。此项工作由机器的生产厂家或本单位专业技师完成。（）

3、每次透析后应该校准血液透析机的工作参数，按照生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒。（）

4、每个月应该对设备消毒剂进行检测，包括消毒剂的浓度和设备消毒剂的参与浓度等。（）

5、操作人员应在每次治疗完成后，拆除所有的管路系统，仔细检查每个压力传感器是否干净，确认无任何异物沾附在表面，并使用柔软、湿润的擦布，擦拭机箱的外部表面和带有底轮的机座。（）

6、禁止使用化学清洗剂或者是化学消毒剂来清洗或者擦拭机器的显示屏幕。（）

7、操作人员在对机器的外部表面进行消毒时，所使用消毒剂种类及浓度需按厂家机器说明书进行，了解有关消毒剂产品用途、操作浓度、应用领域以及使用安全性方面等内容。（）

2、由于机器控制单元系统的中的每个器件都不能够直接接触患者的血液，所以操作人员不需要对机器内部器件进行消毒操作。（）

十七、透析液配置

1、浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染原，保持环境清洁，每班用紫外线消毒1次。（）

2、浓缩液配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，定期消毒。（）

3、浓缩液配制桶每日用透析用水清洗1次；（）每周至少用消毒剂进行消毒1次，（）并用测试纸确认无残留消毒液。（）配制桶消毒时，须在桶外悬挂“消毒中”警示牌。（）

4、浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1 次。（）

5、容器用透析用水将内外冲洗干净，并在容器上标明更换日期，每周至少更换1次或消毒1次。（）

6、、透析液应由浓缩液（或干粉）加符合质控要求的透析用水配制。

7、购买的浓缩液和干粉，应具有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证。（）

8、透析室用干粉配制浓缩液（A 液、B 液），应由经过培训的血透室护士或技术员实施，应做好配制记录，并有专人核查登记。（）

第二篇：医疗机构血液透析室基本标准

医疗机构血液透析室基本标准（试行）

血液透析室是对患有慢性或急性肾衰竭、免疫性疾病和中毒等疾病的患者进行血液净疗的场所。

一、分区布局

布局和流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。具备的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复。

二、人员

（一）至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；

（二）每台血液透析机至少配备0.4名护士；

（三）至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；

（四）医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。

三、房屋、设施

（一）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，使用面积不少于方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；

（二）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；

（三）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍；

（四）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。

四、设备

（一）基本设备：三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物展透析器复用的，应当配备相应的设备。

（二）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。

（三）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。

五、规章制度

建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规章制度至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、人员职业安全管理制度等。

第三篇：县级医疗机构血液透析室基本标准

医疗机构血液透析室基本标准

血液透析室是对患有慢性或急性肾衰竭、免疫性疾病和中毒等疾病的患者进行血液净化治疗的场所。

一、分区布局

布局和流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。

二、人员

（一）至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；

（二）每台血液透析机至少配备0.4名护士；

（三）至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；

（四）医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。

三、房屋、设施

（一）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；

（二）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；

（三）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积 1.5倍；

（四）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。

四、设备

（一）基本设备：三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。

（二）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。

（三）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。

五、规章制度

建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程。规章制度至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、医务人员职业安全管理制度等。

第四篇：医疗机构血液透析室管理规范

医疗机构血液透析室管理规范

第一章  总

则

第一条  为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。

第二条  本规范适用于设置血液透析室的各级各类医疗机构。

第三条  地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，严格实行血液透析室执业登记管理。

第四条  各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检查，加强血液透析治疗的质量管理，保障患者安全。

第二章  管理职责

第五条  设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。

第六条  医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作，履行以下职责：

（一）对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；

（二）对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；

（三）对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；

（四）对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；

（五）对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

第七条  血液透析室应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作。三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。血液透析室负责人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。

第八条  血液透析室应当配备护士长或护理组长，负责各项规章制度的督促落实和血液透析室的日常管理。三级医院血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任，二级医院及其他医疗机构血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士的担任。

第九条  血液透析室医师、护士和技师的配备应当达到医疗机构血液透析室基本标准的要求。

第十条  血液透析室医师负责制定和调整患者透析治疗方案，评估患者的透析质量，处理患者出现的并发症，按照有关规定做好相关记录。

第十一条  血液透析室护士协助医师实施患者透析治疗方案，观察患者情况及机器运行状况，严格执行核对制度、消毒隔离制度和各项技术操作规程。

第十二条  血液透析室应当根据透析机和患者的数量以及透析环境布局，合理安排护士，每名护士每班负责治疗和护理的患者应相对集中，且数量不超过5名透析患者。

第十三条  血液透析室技师负责透析设备日常维护，保证正常运转，定期进行透析用水及透析液的监测，确保其符合质量要求。

第十四条  血液透析室根据工作需要，可配备血液透析器复用工作人员，从事血液透析器复用工作。血液透析器复用工作人员必须经过专业培训，掌握有关操作技术规程。

第三章  质量管理

第十五条  医疗机构设置血液透析室，应当经地方卫生行政部门批准并进行执业登记后，方可开展血液透析工作。

第十六条  血液透析室应当建立医疗质量管理的相关制度，定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。

第十七条  血液透析室应当严格按照血液透析技术操作规范开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。

第十八条  血液透析室应当建立血液透析患者登记及医疗文书管理制度，加强血液透析患者的信息管理。

第十九条  血液透析室应当建立良好的医患沟通机制，按照规定对患者进行告知，加强沟通，维护患者权益。

第二十条  血液透析室应当建立透析液和透析用水质量监测制度，确保透析液和透析用水的质量和安全。

第二十一条 血液透析室应当按照规定使用和管理医疗设备、医疗耗材、消毒药械和医疗用品等。

第二十二条  血液透析室应当为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。

第二十三条  血液透析室的医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。

第四章      感染预防与控制

第二十四条  血液透析室应当加强医源性感染的预防与控制工作，建立并落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低发生医院感染的风险。

第二十五条  血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。

第二十六条  血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。

第二十七条  血液透析室的工作区域应当达到以下要求：

（一）透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求。

（二）患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。

（三）患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。

第二十八条  血液透析室应设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗。

第二十九条  血液透析室应当按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：

（一）进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；

（二）接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；

（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

第三十条  每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。

第三十一条  血液透析室应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。

第三十二条  医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。医务人员对患者进行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

第三十三条  血液透析室应当建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。

第三十四条  乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。

第三十五条  血液透析室应当严格按照血液透析器复用的有关操作规范，对可重复使用的透析器进行复用。

第三十六条  血液透析室应当建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。

第三十七条  医疗机构发生经血液透析导致的医院感染暴发，应当按照《医院感染管理办法》及有关规定进行报告。

第五章  人员培训和职业安全防护

第三十八条  省级卫生行政部门应当建立血液透析室工作人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高血液透析室工作人员的业务技术水平。

第三十九条 设置血液透析室的医疗机构应当制定并落实对本机构血液透析室工作人员的培训计划，使工作人员具备与本职工作相关的专业知识，落实相关管理制度和工作规范。

第四十条  医疗机构应当加强血液透析室医务人员职业安全防护和健康管理工作，提供必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种，保障医务人员的职业安全。

第四十一条   血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。

第六章      检查评估

第四十二条  地方各级卫生行政部门应当按照本规范的规定，对辖区医疗机构血液透析室进行定期和不定期的检查评估。

第四十三条  卫生行政部门在检查中发现医疗机构血液透析室不符合规定、存在医疗安全的，应当责令其进行整改，问题严重的，责令暂停血液透析室工作。

第四十四条  医院应当对卫生行政部门的检查指导、数据统计和质量评估予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。

第四十五条  卫生行政部门可以设置血液透析质量控制中心或者其他有关组织，对辖区内血液透析室的质量和安全管理进行评估与检查指导，促进血液透析室工作质量的持续改进。

第七章

附

则

第四十六条  本规范自发布之日起施行。

第五篇：血液透析室

血液透析室

简介

血液透析室又简称血透室，是利用血液透析的方式，对因相关疾病导致慢性肾功能衰竭或急性肾功能衰竭的患者进行肾脏替代治疗的场所。通过血液透析治疗达到清除体内代谢废物，排出体内多余的水分，纠正电解质和酸碱失衡，部分或完全恢复肾功能。

是各级医院大内科为了治疗慢性肾功能衰竭或急性肾功能衰竭疾病而设置的一个临床科室。开展项目

血液透析室主要开展各种血液透析技术项目，如血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、单纯超滤、可调钠透析、序贯透析、无肝素透析、体外肝素化透析、腹膜透析、腹水回输、持续性血液净化治疗（CRRT）等。

血液透析室常见疾病

急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、药物中毒、毒物中毒、鱼胆中毒、蛇毒、高钾血症、肺水肿、代谢性中毒症、疑难危重症等。透析指征

(1)急性肾功能衰竭（2）慢性肾功能衰竭（3）急性药物或毒物中毒（4）难治性心衰，肺水肿，肝硬化，肝肾综合症，肾病综合征，电解质紊乱，肝性脑病，高胆红素血症，高尿酸血症，精神分裂症和牛皮癣等也有血透治疗效果。

血液透析室配置系统及基本条件

血液透析室应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。

血液透析室应当包括透析治疗区、水处理区、治疗区、候诊区、接诊区、库房和患者更衣室等基本功能区域。各功能区域应当合理布局，区分清洁区与污染区，清洁区包括透析治疗区、治疗区、水处理区和库房等。

血液透析室应当配备符合规定的透析机、水处理装置、抢救基本设备、供氧装置、中心负压接口或可移动负压抽吸装置、双路供电系统和通风设备。

血液透析室应当满足透析患者，配备足够数量、经过卫生行政部门指定机构不少于6个月的透析专业培训并考核合格的医护人员。

独立建制的血液透析室应当至少配备3名执业医师，并实行三级医师负责制；设置在相关科室内的血液透析室，其医师可由相关科室统一安排，应当有至少1名主治医师负责血液透析室的日常工作。

血液透析室护士的配备应当根据透析机和患者的数量以及透析环境等合理安排，每名护士负责操作及观察的患者应相对集中且数量不得超过4个。

血液透析室护士应当熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作，严格执行各项操作规程，定期巡视患者及机器运作情况，做好相关护理记录。科室管理

血液透析室应当建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。

血液透析室应当保持空气清新，光线充足，环境安静，符合医院感染控制的要求。

（一）清洁区应达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求；

（二）清洁区应当每日进行有效的空气消毒；

（三）每次透析结束应更换床单、被单，对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。

血液透析室应当建立医院感染控制监测制度，包括环境卫生学监测和感染病例监测，分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。

血液透析室应该设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析操作用品车，对乙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员人员相对固定。

医务人员和患者更衣区应当分开设置，根据实际情况建立医务人员通道和患者通道。医务人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。

根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围。

血液透析室应当建立透析液和透析用水质量监测制度。

（一）透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml；

（二）透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu /ml；

（三）透析液每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml；

（四）自行配置透析液的单位应定期进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应当符合规定；

（五）透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，结果应当符合规定。

血液透析室应当建立规范合理的透析诊疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。

血液透析室应当为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。

血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标准，并按照国家相关规定进行使用和管理。

血液透析室应当建立良好的医患沟通渠道，按照规定对患者履行告知手续，维护患者权益。

血液透析室应当建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

严格执行一次性使用物品的规章制度。经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器应当遵照卫生部委托中华医学会制定的《血液透析器复用操作规范》进行操作。