第一篇：医保宣传资料

如何办理转外地就医登记手续

服务对象：需要办理外地就医的参保人员 联系部门：市医保中心、各地经办机构

1、须带材料：《温州市基本医疗保险转诊介绍信》、社会保障卡、身份证及病历原件。

2、办理程序：

(1)参保人员持三级定点医院主诊医生填写并经科主任签名、医院盖章的《温州市基本医疗保险转诊介绍信》到本中心窗口办理核准登记手续；

(2)业务管理员审核上述材料后，刷卡登记，并打印登记凭证给参保人员。

3、办理窗口：15号。

4、注意事项：

(1)转诊应当遵循转上不转下的原则（主要为上海、杭州）。转入医院必须是上级基本医疗保险定点医院。

(2)转诊只能选择一家医院，如确需转第二家医院，必须有第一家医院的转诊证明；

(3)因病情危急，来不及按规定办理手续，须于就医后5个工作日内补办；

(4)医疗费用先由参保人现金垫付。待医疗终结后15天内应及时申请报销。转外地就医符合基本医疗保险支付范围的费用先由个人自付10%后，再按基本医疗保险规定报销。

如何办理异地安置人员登记手续

服务对象：需要办理医保异地安置人员 联系部门：市医保中心、各地经办机构

1、须带材料：居住地户口本或居住地派出所出具证明，单位派驻外地工作学习的证明，社会保险卡、身份证。

2、办理程序：

(1)单位经办人员或异地居住参保人员到窗口领取《温州市基本医疗保险异地安置（驻外）人员申请表》；

(2)参保人员填写《申请表》后经单位盖章、居住地社保机构签署意见后，到本中心办理申报手续；

(3)业务管理员审核后刷卡登记、并打印登记凭证盖章后给参保人员。

3、办理窗口：15号

4、注意事项：

(1)异地居住（安置）条件：因公需驻外地一年以上的在职职工、长期异地居住的参保人员；

(2)异地安置人员可在居住地选择2-3所当地医保定点医院（未建立医保的选择乡镇以上的公立医院）作为定点医院；

(3)异地安置人员如需变更定点医院，须在每年1月1日-3月31日之间申请办理；

(4)如需转回本地，须到本中心填写《异地安置（驻外）注销表》；(5)医疗费用先由参保人现金垫付，待医疗终结后15天内及时申请报销。

温州市区城镇职工基本医疗险

门诊统筹医疗参保指南

一、参保对象

在温州市区范围内已参加城镇职工基本医疗保险住院统筹的下列单位和个人：

1、各类企业、事业（不含全额拨款）单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织及其职工（含退休、退职人员）。

2、市区户籍的灵活就业人员。

二、申报参保携带资料

1、用人单位：

须带材料：《社会保险登记证》、盖有单位公章的《温州市区用人单位参加门诊医疗统筹申请表》。

2、灵活就业人员：

须带材料：身份证或社会保障卡。

三、缴费标准

1、用人单位：

（1）用人单位以当月全部在职职工工资总额的3.5%，按月缴纳，缴费基数按住院统筹缴费基数执行。

（2）在职职工以上一年度全省职工月平均工资的2%，由参保单位在其工资中按月代扣代缴。（3）202_年3月31日前已办理退休、退职的人员，不需缴纳门诊医疗保险费，终身享受门诊统筹待遇。

（4）202_年4月1日后到达法定退休年龄的参保人员办理退休手续时，门诊医疗保险缴费年限不足20 年的，由所在单位按上一年度全省职工月平均工资的3.5%一次性补足20 年，终身享受门诊统筹待遇。

2、灵活就业人员：

（1）法定劳动年龄段的参保人，由本人按上一年度全省职工月平均工资的5.5%，按月缴纳。

（2）202_年3月31日前已办理退休手续的灵活就业人员，门诊医疗保险费由本人按上一年度全省职工月平均工资的3.5%一次性缴纳（其中财政补助50%）, 终身享受门诊统筹待遇。

一次性缴费年限计算标准为：

周岁（含）以下的，按实际年龄计算至75 周岁；70 周岁以上的，按5 年计算。缴费年限超过20 年的，按20 年计算。

（3）202_年4月1日后到达法定退休年龄的参保人员办理退休手续时，门诊医疗保险缴费年限不足20 年的，按上一年度全省职工月平均工资的3.5%一次性补足20 年，终身享受门诊统筹待遇。

四、医疗证历领取：

1、用人单位:

申报后凭《社会保险登记证》或单位介绍信由单位经办人员统一到所属医保经办机构领取医疗保险专用证历。

2、灵活就业人员:

参保缴费后凭申报表或缴费单、身份证或社会保障卡、近期2寸彩照一张直接到所属医保经办机构领取医疗保险专用证历。

五、享受待遇的时间

缴费当月即可享受门诊统筹待遇。

六、待遇享受：

1、基本医疗保险门诊医疗的用药范围和服务项目必须符合省、市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录。

2、在医疗保险年度内，参保人员符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，直接通过社会保障卡刷卡记帐，从个人账户支出。参保人员个人账户支付完毕后，剩余费用由门诊统筹基金按规定支付：

（1）个人帐户根据不同年龄段划建。

（2）设立门诊统筹基金起付标准：在职人员1000元，退休人员800元。

（3）起付标准（含）以下部分，由参保人自负。（须在定点医疗机构和定点零售药店刷卡累计自负部分）。（4）起付标准以上部分至最高限额4000元（含）以下部分，按不同医疗机构级别，参保人员个人承担不同比例：

①在三级及相应医疗机构就医的，个人自负50％； ②在二级及相应医疗机构就医或在急救车内抢救的，个人自负40％；

③在一级及相应医疗机构、零售药店就医购药的，个人自负30%;

④在社区卫生服务机构就医的，个人自负20％。（5）年度内超过最高限额4000元的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

七、转外就医

1、参保人员确因病情需要到外地诊治的，须由门诊定点三级医疗机构开具转诊证明，报所属医保经办机构核准。

2、转诊遵循转上不转下的原则，主要为上海和杭州的三级定点医院。

3、转诊只能选择一家定点医院，如需转第二家，必须有第一家医院的转诊证明。

八、异地安置就医

常驻外地工作或者退休异地安置1年以上的参保人员，由本人向所属医保经办机构提出异地安置申请，经医保经办机构登记备案后，可选择3家当地基本医疗保险定点医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构（门诊定点医疗机构应当与住院相同，同时须注明定点医疗机构等级），医疗费用回所属医保经办机构结算。

九、哪些费用不属于门诊统筹基金支付范围：

1、未经批准在非门诊定点医疗机构和非门诊定点零售药店发生的非急诊医疗费；

2、住院期间发生的门诊医疗费；

3、其他不属基本医疗保险支付范围的医疗费。

十、温馨提示：

★参保人员到门诊定点医疗机构及定点零售药店就医购药,人、证、卡必须相符。

★所有符合医保政策范围的门诊医疗费用，必须通过刷社会保障卡，医保基金才予支付。

★自己负担的起付标准部分，也必须刷社会保障卡，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，才可以累计计算。否则发生的医疗费用不予报销。

十一、联系地点、电话： 市本级：

申报缴费：温州市社会保险管理中心（黎明西路307弄12号）。0577-88861157 0577-88861161

就医管理：温州市医疗保险管理中心（黎明西路307弄18号）。0577-88861163 温州市基本医疗保险住院服务指南

■怎样办理出入院手续？

1.办理入院。参保人员在定点医院住院时，持住院单、身份证、社会保障卡到住院登记处登记，刷卡办理入院手续。

2.须预缴押金。预缴押金的多少，由医院根据病情确定。参保人员住院，有一部分费用应由个人承担。这部分费用按规定在入院时预付押金，出院时结算，多退少补。住院期间预付押金不够时，患者应及时补缴。

3.办理出院。参保病人住院期间所发生的医疗费用，该统筹基金支付的，医院按规定与社保经办机构结算。参保病人办理出院手续时出示社保卡，向医院付清按规定由个人自付的费用，即可出院。

■出院时最多可带多少天药量？

1.急性病不得超过7天量，慢性病一般不得超过15天量。

2.患有恶性肿瘤、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神分裂症、器官移植后的抗排异治疗、高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎、慢性肾功能衰竭的血透与腹透等十二种慢性病、老年病可放宽至一个月。

■参保人员用药、检查、治疗有何规定？

1.<<药品目录>>与《医疗服务目录》实行准入管理，其药品、医疗服务项目分“甲类”和“乙类”。使用“甲类”发生的费用，按基本医疗保险有关规定支付；“乙类”指基本医疗保险支付部分费用的项目，使用“乙类”发生的费用，先由参保人个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付。使用未列入以上“二目录”规定支付范围的药品与医疗服务项目以及医用材料，基本医疗保险不予支付。2.临床医师根据病情开处方及参保人员购买和使用药品不受<<药品目录>>的限制。

3.定点医疗机构应当根据因病施治、合理检查、合理治疗的原则为参保人提供医疗服务。医疗服务项目和医用材料的应用，应符合临床诊疗规范；在保证医疗质量的前提下，应选择价格适中的医疗服务项目和医用材料，以减轻参保人员的医疗费用负担。

■抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药的支付有哪些限定？

1.药品品种限定：<<药品目录>> “备注”栏标明“限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药”的药品。

2.辅助用药数量限定: 原则上西药和中成药各不超过1个。3.辅助用药适用时间限定：放疗或化疗期间或结束之日起30日之内的用药。4.疗程限定: ⑴ 一个放疗或化疗过程可以支付一个疗程的辅助用药；口服化疗一个结算年度按

一次化疗计算。

⑵一个疗程不超过30天；

⑶限定支付另有疗程规定的，服从疗程规定；

■怎样办理备案（审批）手续？

1.需办理备案的内容：1）康复治疗； 2）药品：α-干扰素、聚肌胞、胸腺肽、乌体林斯、金葡液；

2.办理程序：主管医生开具《审批单》，经科主任签字，先到医院医保审批窗口审批盖章，再由参保人员携带《审批单》、社会保险卡，到各辖区社保经办机构办理登记备案，方可进行治疗。3.审批单上应注明放、化疗与康复治疗起止时间，以及药品的用法、用量。

■社保卡损坏或遗失后怎么办？

1.应及时到各辖区社保经办机构办理电话挂失或书面挂失。

2.办理挂失后，即可申请补卡，凭本人身份证到各辖区社保经办机构办理手续。

3.办理挂失后找到社保卡，还未补卡的，可凭本人身份证及原社保卡，及时到各辖区社保经办机构办理解挂手续。

4.参保人员在补（换）社保卡期间急需住院的，可凭定点医疗机构的住院单，到各辖区社保经办机构立即办理补（换）卡。

■什么情况下，才可异地转诊？怎样办理？

1.转诊条件：1）经多次检查会诊，不能确诊的疑难杂症；2）病情严重而当地无条件进行检查治疗或无足够条件诊治抢救的危重病人。符合上述条件之一的，可转诊。

2.转诊原则。遵循转上不转下原则（主要为上海、杭州），转入医院必须要国内上一级基本医疗保险定点医疗机构。转诊一般只能选择一家医院。如确需转第二家医院，必须有第一家医院的转诊证明。

3.办理程序：参保人员需转外地诊治的，须由三级综合定点医疗或二级（含二级）以上专科定点医院的主诊医生填写《转诊介绍信》，经科主任签字，医院盖章后到社保经办机构登记备案后，方可转外地治疗。4.报销规定：参保人员转外地住院发生的医疗费，先由个人垫付，治疗结束后15日内，由参保人员持社保卡、转诊登记凭证、身份证、原始病历、出院小结、有效住院收据及费用明细汇总清单到各辖区社保经办机构申请报销。

■如何申请特殊病种、公务员慢性疾病？该注意些什么？

1.特殊病种、慢性疾病范围：见后。

2.申请程序：患特殊病种的参保人员，需要长期门诊治疗者，需携带病历（出院记录）、诊断证明、相关检查化验（病理检查）报告单等原始资料及复印件一份，报市劳动和社会保障局医保处核准后，然后带社保卡、身份证、特殊病种核准单与近期2寸相片1张，再到社保经办机构领取《特殊病种门诊专用病历》或《公务员慢性疾病门诊专用病历》。

3.参保人员只能在温州市定点医疗机构中选择一家医院门诊。4.报销范围：限于与核准的疾病直接相关的医疗费用。5.仅慢性肾功能衰竭的血透患者可直接办理家庭病床。

■每日清单与发票上的“自费”、“自理”、“自负”三名词的实际含义是什么？

1.自费：指不列入基本医疗支付范围的医疗费用；使用了基本医疗保险药

品目录之外的药品费用；使用了基本医疗保险诊疗项目不予支付部分诊疗项目的医疗费用；超过基本医疗保险医疗服务设施支付标准部分的医疗费用以及规定不予支付的医疗服务设施发生的费用。2.自理：指列入基本医疗保险支付范围，先应由个人支付部分的医疗费用。

3.自负：指职工用于支付基本医疗保险统筹基金起付标准以下、门诊帐户 支付不足（目前不含企业职工）的医疗费用；基本医疗保险统筹基金以及重大疾病医疗（即医疗救助）补助时，由个人按比例支付部分的医疗费用。

■住院时应注意哪些事项？

1.不得将本人社会保障卡转借他人就诊； 2.不得持他人社会保障卡冒名就诊；

3.不得私自伪造涂改处方、费用单据而多报冒领；

4.定点医疗机构根据病情通知出院，无正当理由拒绝出院的，自通知之日起一切费用由参保人员个人承担。

■哪些情况不属于基本医疗保险支付范围？

1.未经社保部门批准到非定点医疗单位就诊和转到外地就医的医疗费用（紧急抢救除外），由其自理；

2.因工（公）负伤，职业病，女职工生育医疗费用，仍由原渠道解决；

3.因公出国或赴港，澳，台地区期间的医疗费用，由派出单位负责； 4.因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用，按国家有关规定办理； 5.因违法犯罪，酗酒，斗殴，自杀，自残等发生的医疗费用，由其自理；

6.按照有关规定应当自费的医疗费用。

第二篇：城镇居民医保宣传资料

城镇居民医保宣传资料

一、参保范围

具有岳池县行政区域内城镇常住户籍，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（含职业高中、中专、技校学生以及特殊学校学生，下同）、学龄前儿童（含婴幼儿）、18周岁以下未在校且未就业的城镇居民和其他非从业城镇居民，均可参加城镇居民基本医疗保险。

二、缴费标准

（一）年满18周岁以上非从业城镇居民，202_个人缴费85元，202_个人缴费170元。其中属于低保对象、重度残疾人和家庭人均收入低于我县最低生活保障标准3倍年龄在60周岁以上的老年人，202_个人缴费45元，202_个人缴费90元。

（二）中小学阶段的学生，202_学，每个学生个人缴费10元。属于低保对象、重度残疾人的，个人不缴费。

（三）学龄前儿童以及18周岁以下未在校且未就业的城镇居民，202_个人缴费5元，202_个人缴费10元。属于低保对象、重度残疾的，个人不缴费。

（四）无劳动能力、无经济收入、无法定抚养（赡养）的“三无人员”，202_、202_个人不缴费，属于个人缴纳的部分，由城市医疗救助资金给与全额补助。

三、参保办法

（一）在校学生（福利院人员）的参保缴费。凡符合参保条件的在校学生（户口转入福利院的人员），由就读学校（福利院）统一组织参保登记和代收代缴医疗保险费。参保时，需提交身份证（或户口簿）原件及复印件3份和1寸近期免冠彩色照片3张。需低保、重症残疾等等特殊参保对象的，还需相关材料原件和复印件3份。

（二）其他非从业城镇居民的参保缴费。18周岁以下未在校且未就业的城镇居民和年满18周岁以上的非从业城镇居民以家庭未单位，到户籍所在地乡镇（街道）、社区（居委会）办理参保登记和缴费手续。参保时，需提交户口簿、身份证原价及复印件3份(16周岁以下人员仅需提供户口簿原件和复印件)和1寸近期免冠彩色照片3张。属低保对象、重症残疾人和家庭人均收入低于我县最低生活保障标准3倍年龄在60周岁以上的老年人等特殊参保对象，参保时还需提供证明自己特殊身份的证明材料原价和复印件3份。对家庭成员中已参加城镇职工基本医疗保险的人员，要提供相关证件的原件和复印件1份。

（三）缴费时间。在校学生缴费时间为每学年的9月1日至30日，一次性缴纳当年9月1日至次年8月31日医保费；其他非从业城镇居民缴费时间为每年的9月1日至11月20日，一次性缴纳下一的医疗保险费（202_，参保缴费时间为202_年6月1日至11月20日）。

四、保险待遇

城镇居民基本医疗保险只建统筹基金，不建个人账户。参保城镇居民因病住院和特殊大病门诊所发生的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金中按以下规定予以支付：

（一）报销范围。参保城镇居民所发生因病住院医疗费用的报销范围与城镇职工基本医疗保险报销范围一致，比新农合的报销范围大多了。

（二）起付标准。城镇居民基本医疗保险住院医疗起付标准为：一级及以下医疗机构150元，二级医疗机构350元，三级医疗机构550元。一个保险统筹内，在当地二级及以上医疗机构第二次及其以上住院（特殊门诊除外）的起付标准各档下降100元。特殊大病门诊费用起付标准为350元（统筹内只扣一次起付标准）。

（三）报销比例。统筹基金支付范围内的住院比例分别为：一级及以下医疗机构70%，二级医疗机构60%，三级医疗机构55%。中小学在校学生和儿童报销比例上浮10%。特殊大病门诊治疗费用按住院报销，报销比例为60%

（四）最高支付限额。202_为30000元（含特殊大病门诊最高支付限额5000元）。

（五）待遇期限。一般非从业城镇居民医疗保险待遇有效期为每年的1月1日至12月31日；在校学生医疗待遇有效期为每学年9月1日至次年8月31日。

对在岳池县境外异地定点医院住院的城镇居民，同级医疗机构起付标准上浮300元，住院报销比例同时下浮5%。

五、与新农合比较

城镇居民参保后：一是享受的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准与城镇职工一样，远远大于新农合的报销范围。

二是参保后，参保对象报销的比例是逐年提高百分点。

三是支付限额远远高于新型农合标准，比如城镇居民医保202_年半年的最高支付限额为3万元，而新农合全年的最高支付限额才3万元。

顾县镇劳动保障站

二00九年八月二日

第三篇：医保资料

题目：论述我国社会医疗保险基金管理改革过程以及未来改革趋势。第一部分 我国社会医疗保险基金的概述

1.社会医疗保险基金的含义：医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人单位和职工个人按——定比例共同缴纳。2.社会医疗保险基金的功能：

A、社会医疗保险基金是医疗保险制度的物质基础。

B、社会医疗保险基金增强人们抵御疾病带来的经济风险的能力。C、社会医疗保险基金的筹集是合理负担社会保险费用的需要。3.社会医疗保险基金的筹资方式： A、从筹集对象划分：

政府全额负担；政府和个人负担；政府、雇主（或单位）和个人三方分担；雇主（或单位）个人分担；个人全额负

B、从基金的积累状况划分：统筹分摊式（横向平衡）——统筹分摊式即现收现付式，主要以横向收付平衡原则为依据，先测算出年内需支付的医疗保险费，然后以支定收，将这笔费用按一定的提取比例分摊到参加医疗保险的所有单位和个人，当年提取，当年支付。预提分摊式（纵向平衡）——预提分摊式根据长期收支平衡的原则确定费率，即在预测未来若干年内社会医疗保险支出的需求基础上，确定一个可以保证在相当长时期内的收支平衡的总平均费率，再分摊到若干年中，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划地管理运营。部分积累式——部分积累式又称混合式，即现收现付与预提分摊式相结合。

4.我国医疗保险制度主要为：职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，社会医疗保险基金管理主要从这三方面分：

农村：

新型农村合作医疗制度：

建立新型农村合作医疗制度管理体制。新型农村合作医疗制度一般以县（市）为单位进行统筹。县级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会。农村合作医疗基金在国有商业银行设立专用账户。农村合作医疗经办机构定期向农村合作医疗管理委员会汇报医疗基金的收支、使用情况，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督的权利；成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会；审计部门定期对农村合作医疗基金进行审计。城镇：

传统职工医疗保险制度：公费医疗主要由国家财政负担，劳保医疗基金一般由企业自行管理。

城镇职工医疗保险制度：采用社会统筹（共济基金）和个人账户相结合的制度。将医疗保险基金纳入单独的社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理 城镇居民基本医疗保险制度：将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。

第二部分

我国医疗保险基金管理现状

医疗保险制度从建立到不断完善至今已走过了十多年历程，我国已经基本建立起与现阶段经济发展水平相适应的基本医疗保险体系，随着医疗保险制度改革的不断深入，医疗保险基金管理中的问题日益显现，如何保证医保基金安全有效地运行，已成为医疗保险改革与发展所面临的一个亟待解决的重要课题。

一、存在问题

（一）筹集不到位，选择性投保、拖欠保费现象比较严重

1.参保率偏低，不缴保费、拖欠保费现象严重

社会上普遍对于医疗保险缴费的重要性认识不足，用人单位基于自身利益，不对职工投保医疗保险，按照最低工资标准或者少报职工实际工资的方式，压低缴费基数，少缴医疗保险费

用；而有些职工也希望通过工资形式增加收入，不要求企业为自己缴纳医疗保险。

2.社会老龄化趋势比较突出

自实行医疗保险制度改革以来，参保人员已基本覆盖至广大企业职工和灵活从业人员，但从实际来看，参保人员老龄化的速度明显高于扩面和基金增长的速度，基金运行风险凸现；且赡养比例失衡。

（二）医疗费用开支合理

1.老年群体医保支出系数严重倒挂,有资料显示，60岁以上老年人的医疗费通常是30岁以下青年人的3倍以上，老年群体叠性化速度增快。2.就医观念变化提升了医疗费用支出。

（三）监督系统欠缺，骗取医保现象严重

部分定点医疗机构追逐经济利益，采取不正当手段骗取医保基金，造成基金大量流失；医患合谋，套取基金等。

二、成因分析

影响我国医保基金收不抵支的主要因素主要表现在以下几各方面：

1、体制方面：制度设计不完善，降低了医疗保险基金的支付能力。现阶段，我国医疗保险缺乏国家法律，导致管理部门等环节缺乏强制措施等。

2、医疗服务方面：一是医、患双方作为医疗保险的参与主体，是有限理性的经济人，在医疗和就医过程中，会追求自身效用最大化。二是为达到效用最大化目的，双方会在某些方面达成共识，进而会增加支出比例，提高了医疗保险基金监管难度，增加了医疗保险基金的支付压力。

3、信息管理方面：一些地方还未能实现业务处理微机化，资料数据未能有效建立，医疗保险费用支出的计算监控水平不高，未能建立完善的防监控、反欺欺诈的预警系统。

第三部分

国外经验（太多的地方就适当删一些吧）

一、国外医疗保险基金管理模式：

德国社会保险模式是现代社会保障制度的发源地，是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。1883年，德国首次通过了国家疾病义务保险法，随后又制定了工业事故保险、老年人和长期残疾保险及失业保险等，至今已经有了比较完善的社会医疗保险模式。其特点是：社会健康保险体系与商业健康保险体系共存，医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。西欧和南欧的许多国家都长期坚持这种强制（义务）性的医疗保险。目前，世界上有上百个国家采取这种模式，如荷兰、哥斯达黎加等。它为保障绝大多数居民享有健康的权利起到了重要作用。

在德国，几乎人人参加义务医疗保险。保险金的征收是按收入的一定比例由职工和雇主各支付一半。保险金的再分配与参保人所缴纳的保险费多少无关，这体现了高收入者向低收入者的投入，居民无论收入多少都能得到治疗，体现了社会的公平性。参保人的配偶和子女可不支付保险费而同样享受医疗保险待遇。劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的投入。在保险金的使用上，是由发病率低向发病率高的地区转移。低收入或失业者享受国家预算出资的福利性保险。如18岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额者，可免交某些项目的自付费用。

德国的这种社会医疗保险制度优点在于，调动了社会各方财力，保证了高质量的医疗服务，为不同人群提供了更多选择，医疗费用上涨的趋势得到了抑制，做到了社会收入再分配。

美国商业保险模式卫生服务制度的私立性质决定了其商业医疗保险模式。许多医疗保险公司都是私营的，有单项保险和综合保险，名目众多，居民自愿参加，政府不干预，也不补贴。60％以上的医疗服务费用开支由居民直接支付，政府仅为特殊人群（退伍军人、老年人、残疾人、低收入者等）提供医疗费用补助。因此，政府的经济负担很轻，没有全面的国家疾病保险制度。

这种商业保险的特点是：参保自由，灵活多样。有钱买高档的，没钱买低档的，适合多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以营利为目的的制度，明显体现出贫富差距。因为它往往把需要投保的健康条件差、收入低的居民拒之门外，他们既没有参加医疗保险，也得不到其它医疗补贴，因此这种保险模式公平性较差。同时，医疗费用的上涨导致医疗普及范围受限，医疗质量得不到有效保障。

加拿大全民保险模式自20世纪60年代开始推行的全民医疗保险制度，与德国的传统模式相比要简化很多。这种全民医疗保险的主要特点是：政府直接管理医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费服务。具体工作内容包括：国家立法、两级出资、省级管理，即各省医疗保险资金主要来源于地方税收和中央政府补贴筹集资金，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。保险内容覆盖所有必需的医疗服务，医药适当分离。住院保险和门诊保险方面，除特殊规定的项目外，公众免费享受所有基本医疗保险。此外，还鼓励发展私营保险以及商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由出资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。

新加坡储蓄保险模式从20世纪80年代开始实行全民保健储蓄计划，职工每月只需储蓄一小笔钱，即可保证将来患病时的费用。这种储蓄保险模式的特点是：筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。以个人责任为基础，政府分担部分费用。国家设立中央公积金，这部分上缴比率为职工工资总额的40％，雇主和雇员分别缴纳18.5％和21.5％。实施保健双全计划，即大病保险计划。新加坡这种保险模式是以保健储蓄为基础，在强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用。医疗保险制度是目前世界上应用得相当普遍的一种卫生费用管理模式。

二．先进经验： 建立适合中国国情的基本医疗保险模式

我国目前还处于社会主义初级阶段，人口基数大。要做到既能为所有职工提 供必要的医疗保障，又要把有限的医疗卫生资源尽可能公平地分配，就只能保证 公民享有基本的”医疗服务，而不可能像一些发达国家那样，由财政出资确保公 民的多层次医疗服务。如加拿大医疗福利费占 GDPl0％，政府能够保证全民免费 医疗。我们所推行的基本医疗保险制度则反映出国家社会保险的强制特征和权力 与义务的统一，即保险费由单位和个人共同缴纳，这种分担机制体现了政府必须 承担的保障公民基本医疗权利的责任以及个人也必须承担的相应的经济责任。

2健全机制，规范管理，加强监督

统账结合(社会统筹与个人账产结合)的费用筹集模式要求在实际操作中，要 建立有效合理的服务、管理和监督机制，以保证这一制度的实施。要健全统筹基金的监督机制，强化基金的监督管理。统筹基金和个人账产要 划定各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。基金的使用要以收定支，收支平衡。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由财政预算解决。建立社 会保险经办机构各项财务制度，设立由有关专家参加的基金监督组织。统筹金报 销封顶，有条件的企业交补充保险金，鼓励发展商业保险，实行满足多层次需求 的医疗保障制度。扩大受保覆盖面，统一管理

职工基本医疗保险必须覆盖城镇所有用人单位和职工，包括机关、事业单位、城镇国有、非国有企业，不管效益好坏，都要参加。打破公费和劳保界限。在城 镇全体职工的覆盖范围内实行统一制度、统一政策、统一待遇、统一社会化管理。强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革

国务院确定的医药卫生体制改革包括“保、医、药”三项制度改革，这三个 方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。必须把这三者有机结合起来，相互配套，同步推进。在新的世纪，我国医疗保险事业机遇和挑战并存，困难和希望同在。社会主 义市场经济体制的不断深化，我国人口老龄化趋势对社会保障尤其是医疗保障的 需求增多，以及加入 WTO 以后医疗服务市场所受到的一系列冲击和影响等，都对 我国现行的医疗保险体制提出了新的更高的要求。只要我们逐步健全和完善适合 我国国情的医疗保险制度，就一定能够加快我国医药卫生体制改革的步伐，更好 地满足广大人民群众的医疗需求。

第四部分

改革与发展

1、我国有关医疗保险基金管理的改革措施：

A、充分认识加强基本医疗保险基金管理的重要性和紧迫性

（一）加快推进基本医疗保障制度建设，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，管好、用好基本医疗保险基金，对保障参保人员的基本医疗权益，减轻人民群众医药费用负担

B、增强基本医疗保险基金共济和保障能力

（二）加大基本医疗保险扩面和基金征缴力度。各地要按照3年内基本医疗保险参保率达到90%以上的目标，进一步加大城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的扩面力度。

（三）逐步提高基本医疗保险保障水平，减轻参保人员的个人负担。鼓励各地积极开展城镇居民基本医疗保险门诊医疗费用统筹，扩大城镇居民基本医疗保险受益范围。

（四）提高基本医疗保险统筹层次。C、强化基本医疗保险基金管理

（五）进一步加强基本医疗保险基金收支预算管理。统筹地区要认真执行社会保险基金财务制度，按编制基本医疗保险基金收支预算。

（六）做好基本医疗保险基金会计核算和统计分析工作。各地要认真落实社会保险基金会计制度，加强基本医疗保险基金会计核算工作。

（七）建立基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度。各地要利用医疗保险信息系统，构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统

（八）妥善解决统筹基金结余过多和当期收不抵支问题。

（九）强化基本医疗保险基金监管。建立基本医疗保险基金欺诈防范机制，杜绝骗保等欺诈行为的发生 D、加强基本医疗保险支付管理

（十）加大医疗保险对医疗服务行为的监控力度。

（十一）改进费用结算方式。鼓励探索实行按病种付费、总额预付、按人头付费等结算方式，充分调动医疗机构和医生控制医疗服务成本的主动性和积极性。

（十二）优化医疗费用结算流程。简化个人医疗费用报销结算程序，提供人性化服务，方便广大参保人员。

2、根据现在的改革措施以及国外模式的先进经验谈谈未来的改革趋势：

一要抓基本医疗保险基金的财政管理，基本医疗保险基金要纳入财政专 户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用；

二要抓医疗保险经办机构的内部管理，要建立健全预决算制度、财务会计制度和审计制度；

三要抓基本医疗保险基金的安全和完 整，社会保险经办机构经费的事业经费不能从基金中提取，由各地财政预算解决；四要抓基 本医疗保险的行政监督和审计。具体采用下列措施：

（一）基金分配使用的标准力求科学、准确、规范、清晰，具有可操作性。

（二）运用现代监管手段，尽量采用电脑收费、电脑托收、电脑收集分析数据信息、会计核算实现“无纸化”，或电子计算机加手工相结合，在减少手工操作的同时，便于分析 掌握各期费用水平和发展趋势，并有针对性采取有效措施，堵塞各种漏洞。

（三）加强基金使用的监督与管理和医疗保险的执法检查，尤其对“平均费用标准”中分解 处方、重复挂号、重复记帐，由个人帐户支付的医疗费向统筹基金转移支付等问题，要坚持 严格把关，奖罚严明。

（四）正确宣传和使用个人帐户，不能将个人帐户片面理解为包罗万象，任由个人自由支配的储蓄卡，严格限制其使用范围，杜绝将营养滋补品、日常用品也纳入医疗保险支付范围。

（五）严格执行医疗保险基金的专户储存、专款专用制度，健全财务管理，绝不允许将基金自由支配或挪作他用。

第四篇：医保宣传知识

附：1 新农村合作医疗及城镇居民医疗保险相关知识

农村合作医疗，是中国农村社会通过集体和个人集资，用以为农村居民提供低费的医疗保健服务的一种互助互济制度，它既是中国医疗保障制度中有特色的组成部分，也是中国农村社会保障体系中的重要内容。

一、建立与发展

早在抗日战争时期，解放区就出现过农民集资兴办的合作医疗。新中国成立后，一些地方在土地改革后的农业互助合作运动的启发下，由群众自发集资创办了具有公益性质的保健站和医疗站；1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中亦规定，合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而首次赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的职责。随后，许多地方开始出现以集体经济为基础，以集体与个人相结合、互助互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。可以说，从建国到50年代末，农村合作医疗处于各地自发举建的阶段。1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。此后，这一制度遂在广大农村逐步扩大。1965年9月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作医疗保障事业的发展。到1965后底，全国已有山西、湖北、江西、江苏、福建、广东、新疆等10多个省、自治区、直辖市的一部分市县实行了合作医疗制度，并进一步走向普及化；即使在“文化大革命”中，由于合作医疗深受农民欢迎，到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗，从而基本解决了广大农村社会成员看病难的问题，为新中国农村医疗保障事业的发展写下了光辉的一页。不过，在70年代末期以后，农村合作医疗遭到了破坏，并开始走向低潮。1979年12月，卫生部、农业部、财政部、国家医药管理总局、全国供销合作总社联合发布了《农村合作医疗章程（试行草案）》，各地又根据这个章程对农村基层卫生组织和合作医疗制度进行整顿，坚持农民群众自愿参加的原则，强调参加自愿，退出自由，同时改进了资金筹集办法。此后，虽然少数地区的农村合作医疗事业得到了恢复与发展。但随着80年代农村承包责任制的推行，乡村公共积累下降，管理不得力，各级卫生行政部门又未能及时加强引导，全国大多数农村地区原有的以集体经济为基础的合作医疗制度遭到解体或停办的厄运，绝大部分村卫生室（合作医疗站）成了乡村医生的私人诊所。据1985年全国10省45个县的调查，农村居民中仍参加合作医疗的仅占9．6%，而自费医疗则占到81%，1986年支持合作医疗的村继续下降到5%左右，当时只有上海的郊县、山东的招远、湖北的武穴、江苏的吴县、无锡、常熟等为数不多的地区继续坚持合作医疗。进入80年代后期，农村社会成员的医疗问题又引起了有关政府部门的重视，一些地方在总结历史经验的基础上，根据农村的发展变化，亦对传统的合作医疗制度因地制宜作了改进，从而呈现出不同的模式。目前，农村合作医疗事业作为农村社会保障事业的一个方面，已被列入国家卫生部门的发展计划，正在逐步恢复和发展。综上可见，中国的合作医疗事业所走的道路是曲折的，这种曲折与其他社会保障制度有所不同，它主要是因为农村承包责任制的推行使之失去了集体经济基础，同时又无得力的政策引导所致，其后果就是参加合作医疗的农村社会成员1976年占农村人口的90%锐减到1986年的5%左右，一些地方又出现了农民看病难，看不起病，甚至因病陷入困境、绝境的现象。农村合作医疗事业曲折发展的这一过程，应当成为中国现阶段整个社会经济改革发展中的一个深刻教训。

二、特点

在过去的数十年间，中国的农村合作医疗制度有过成功，也有过挫折，并迄今仍处于低潮时期，但其特色却是鲜明的。

1、合作医疗以农村居民为保障对象

在中国，城镇居民一般有公费医疗、劳保医疗或医疗社会保险制度给予保健与疾病医疗保障。而占全国总人口70%以上的农村社会成员却缺乏必要的医疗保障。合作医疗作为农民群众在长期与疾病作斗争中逐渐形成和发展起来的一种医疗保障制度，便成了解决农村居民疾病医疗与保健问题的主要依托。因此，合作医疗是农民创造的，也为农民的健康服务，从而主要是农村社会保障体系中的重要组成部分。

2、合作医疗以群众自愿为原则

合作医疗是合作化运动的产物，实质是上群众的互助互济，它从一开始就强调群众自愿的原则，通过政策引导、实施效果引导以及群众相互影响等来吸引群众参加。例如，国家在政策上重视并扶持合作医疗，把合作医疗当作为农村居民办实事；合作医疗本身年具有的公益性、福利性使农民认识到其好处；群众之间的影响，又能推动农村社会成员的积极参与；合作医疗制度正是在上述三个因素的引导下由农民自愿参加并最终成为一项医疗保健制度的。在新的历史时期，合作医疗仍应坚持群众自愿的原则，但这并不排除政策引导、政府扶持等措施，将群众自愿参加引向群众自觉参加，使合作医疗成为农村社会的群众性医疗保障制度。

3、合作医疗以集体经济为基础

在过去数十年间，合作医疗制度与农村社、队集体核算制度相适应，其经费主要源于集体公益金的补助，社员看病只需纳少量的费用，从而是一项低偿的农村集体福利事业。农村改革后，合作医疗走向低潮正是因为失去了这种集体经济的保障。从中国农村的现实条件出发，无论是富裕地区还是贫困地区，均不可能由农民独自承担这种责任。而保障国民健康、增进国民健康又是国家和社会应该承担的职责。尽管国家和各经政府不可能在农村重走正面临着重重困难的城镇居民医疗保障制度的老路，但也不能放手不管。因此，国家和社会对农村居民的健康的职责，又将会主要通过政策引导和农村集体经济的供款来实现，集体经济在过去是合作医疗的经济基础，在今后仍将是农村合作医疗的必要基础。

4、合作医疗以全方位服务为内容。

虽然合作医疗的层次低，设施简陋，但从过去数十年的实践来看，它又有着十分丰富的内容。在实行合作医疗的地区，它不仅为农村社会成员提供一般的门诊和住院服务，而且承担着儿童计划免疫、妇女孕产期保健、计划生育、地方病疫情监测等任务，并按照预防为主、防治结合的方针开展各种预防工作和饮食及饮水卫生、爱国卫生工作等。由此可见，合作医疗虽建立在乡、村，是中国最低层次的、粗放型的医疗保障，但“麻雀虽小，五脏俱全”，对保障农村社会成员的健康发挥着多方面的积极作用。

此外，农村合作医疗还能就近或上门提供医疗服务，极大地方便了农村居民的疾病医疗和保健需要。合作医疗的上述特点，决定了它在现阶段中国农村经济发展中的不可或缺性和在农村社会保障体系中的不可替代性。

三、形式

在80-年代以前，中国农村合作医疗事业的模式是统一的，规范化的，这是因为全国均实行社、队集体核算，而具有统一的基础和统一的社会政策。然而，农村改革以后，农村的经济结构发生了巨大的变化，地区发展水平极不平衡，同一地区甚至同一乡、村的发展也不平衡，再要恢复、重建全国统一的农村合作医疗制度显然是不现实的。在这种条件下，国家虽然倡导恢复与推广农村合作医疗事业，但又难以实施统一的政策。因此，自80年代以来，主要由各地结合自己的实际情况加以探索，从而形成了多种形式的农村合作医疗模式。具体而言，农村现行合作医疗形式主要有以下几种： 1．村办村管型

即合作医疗站（点）自行筹建，并由村委会管理，其经费由村集体经济组织（或村提留）和本村群众共同承担，实施对象限于本村居民，个人享受合作医疗的范围与标准均由村制定，它是过去中国农村合作医疗的主要形式。如1985年，在上海市郊县实行合作医疗的3037个村中，由村办村管的占83．5%。2．村办乡管型

在这种模式下，合作医疗站（点）仍由村委会筹建，合作医疗经费由集体与个人共同筹集，但享受的范围与标准由村、乡协商制定，经费由乡卫生院或乡合作医疗管理委员会统一管理，按村核算，经费超支由各村自负。3．乡村联办型

在这种模式下，合作医疗站（点）由乡、村区建，合作医疗经费除村集体提留和个人供款外，乡级政权还补助一部分；经费由乡统一管理，乡和村分成核算，提留和报销比例由乡、村协商确定，享受的范围与标准由乡级政权统一制定。如1985年，上海市郊县农村合作医疗中，就有13%属于这种模式。4．乡办乡管型

这种模式下，合作医疗站（点）由乡级政权负责筹建，合作医疗经费由乡、村、个人三方筹集，由乡统一管理、统一核算，享受范围和标准由乡统一制定。5．多方参与型

在这种模式下，除乡、村两级农村基层政权外，还有其他地方参与筹建农村合作医疗站（点）。如上海市金山县、湖北监利县等在当地政府与群众的支持下，就初步建立了合作医疗健康保险制度。以金山县的试点乡亭新乡为例，乡建立“合作医疗健康保险管理委员会”，由县卫生局、县人民保险支公司和乡政府参与管理和协调，农村居民以户为单位、乡镇（包括村）企业以企业为单位自愿参加，交费登记，由乡“健管会”发放医疗保健卡，凭卡就诊或逐级转诊，按一定比例补偿医疗费用。所统计，从1987~1989年，该乡共筹集医疗保健保险基金107．5万元，同期全乡支付医药费143．5万元，其中由患者自交41．3万元，由保健基金支付102．2万元，另支出管理费4．5万元，收支基本平衡。6．大病统筹型

在这种模式下，合作医疗只负责达到“大病”标准的农村社会的医疗问题，一般疾病不在合作医疗范围之列。如江苏高邮市就推行大病合作医疗制，其基本内容是：每人每年交纳1．5元左右的统筹金，由乡镇专户储存，凡农村社会成员一次支出医药费50~100元的报销20%，一次支出100~500元的报销30~40%，依此类推，最高可报销70%左右，全市32个农村乡镇的70多万农民居民都自愿地参加了这种大病合作医疗。7．混合保障型 一些地方建立起综合性的农村基层保障制度，合作医疗被包容其中，如山西省潞城县石窟乡、湖南省临湘县源潭镇长源村等，均建立的是乡、村基层社会保障制度，合作医疗保障与养老保障等均是其基本内容，从而具有网络性、综合性。

四、总结

上述不同模式的农村合作医疗制度均在探索发展之中，村本位办好还是乡本位好、单项办好还是综合保障好仍有争论。一些地方称之为医疗社会保险或医疗保险，尚不符实。因此，它们均属于农村合作医疗保障，其在多方集资、量入为出、综合服务、保障居民健康方面均是一致的。据中国农村医疗保健制度研究课题组1988年对16省的20个县的6万多农村居民进行抽样调查，参加各种合作医疗的已占30%；再据1993年《中国第三产业年鉴》的资料，到1992年底，在中国农村651031个村级医疗点中有294417个为村或群众集体设置，占37%（个体医生办的医疗点占44%，乡卫生院下设点及其他形式的占19%）；少数地区发展更快，以上海郊县为例，合作医疗经过建立—滑坡—恢复的过程后，1992年已有2875个村实行了合作医疗，占市郊农村的96．5%。可见，合作医疗正在广大农村走向恢复和发展。自202_年中央决定建立新型农村合作医疗制度以来，全国各地陆续开展了这一实践工作。地方政府被赋予了较大的自主权，发展出不同模式。政府随之提出了在“202_年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民”的目标。

医疗保险制度，是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。医疗保险制度的产生

城市社会医疗保险制度是指对国家具有城市户口的居民实行的医疗保障制度。享受对象包括各级政府、党派、团体工作人员以及科教文卫、经济建设等企事业单位职工和高等院校的学生、残疾军人、现役军人。这部分医疗保险的享受者不到中国居民人口的20%，根据享受者的群体不同又可分为公费医疗制度，劳保医疗制度及军人免费医疗制度。国家机关及事业单位工作人员参加公费医疗，企业职工参加劳保医疗，现役军人享受军人免费医疗制度。

二、我国医疗保险制度的基本特征

概括地讲，我国医疗保险制度的基本特征可以概括为：

1.医疗资源配置的非市场性。现代企业对于紧缺资源的配置主要表现为计划方式、市场方式和介于两者之间的计划与市场结合的方式。医疗保险制度作为一项基本的社会经济制度，它是时代发展的产物，反映一定历史阶段的社会关系和生产力发展水平，与一定时期社会、政治和经济发展政策取向紧密相联。我国医疗保险制度产生于新民主主义时期，并在以计划经济为特征的社会主义时期获得了迅速发展，突出反映了医疗经济的公有制性质。国家运用计划手段对医疗资源进行高度集中管理，以单一的行政手段对医疗资源的生产、交换、分配、消费等各个环节实行统一计划，医疗经济所有权、经营权、使用权整体合一，对医疗卫生资源的分配和消费行为负责，实际上谁都可以不负责，医疗卫生资源消费缺乏必要的约束。不但形成了畸形的药品、医疗卫生体制，而且导致了非理性医疗消费，造成了医疗分配领域的平均主义和大锅饭，带来资源的巨大浪费。

2.同一制度的平均主义与不同制度的差异性。我国医疗保险具有独特的板块结构，这种板块结构表现为全民保健、公费医疗、劳保医疗、合作医疗。除全民保健具有普遍外，公费医疗覆盖机关、事业单位，劳保医疗覆盖城镇职工及其家属、子女，合作医疗覆盖农村居民。医疗保险制度按照单位和居民的不同身份，分为公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度。由于它们资金来源渠道不同、享受待遇的对象不同，范围不一样，这种体制必然出现不少问题：其一，强化了职工或居民身份界限，阻碍了人力资源的优化配置和人才的合理流动；其二，就医疗保险分制度而言，平均主义非常严重，浪费惊人；其三，各医疗保险分制度之间，由于按职业或身份享受待遇，保健程度迥然不同。

3.医疗保险二元结构。医疗保险制度按各分制度特点确定不同的资金来源渠道。公费医疗全部由国家财政包下来，职工就医，除挂号费外，所有费用均由财政负担，个人不需支付费用。劳保医疗由企业提取，在福利费用中开支，由企业自行管理，实际上是企业保险。农村合作医疗费用，由集体与个人共同负责，局限性很大。正是由于这种医疗保险资金管理办法，使我国医疗保险制度大致分为城镇职工医疗保险和农村居民合作医疗两大分制度，这种制度恰恰是与我国二元经济结构相一致的，体现了我国城乡社会结构的特点和经济发展水平。

第五篇：医保宣传页

黄骅市城镇居民医疗保险政策明白卡

1、城镇居民医疗保险参保范围：具有本市城镇户口，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。原城市下乡知青、城镇职工中未参加职工基本医疗保险的，可以自愿申请参加城镇居民基本医疗保险。

2、城镇居民医疗保险缴费期限及缴费标准：每年10月8日至12月20日为缴费期，节假日除外。具体缴费标准为：学生、少年儿童和不满18周岁的非在校城镇居民个人每人每年缴费40元，18周岁以上（含18周岁）居民每人每年个人缴费275元，60周岁以上参保居民，个人缴费250元，低保及重度残疾一级二级个人不缴费。参保居民持银联卡及相关证件到人才市场医保中心办理。黄骅市在校学生必须通过学校参保。

3、城镇居民医疗保险待遇：

① 城镇居民医疗保险范围包括住院和门诊大病（门诊大病是指癌症放化疗、尿毒症透析、肾移植后抗排异治疗，学生儿童还包括无责任人的意外伤害。）所发生的费用。符合城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、住院病种目录、服务设施范围和标准的住院医疗费用，纳入医保基金支付范围。少年儿童用药范围按照国家和省的相关规定执行。超出目录范围和标准的医疗费用，医保基金不予支付。② 参保居民在定点医疗机构发生符合规定的一次性住院医疗费用，在起付标准以下的由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下部分由医保基金按比例承担：一级医疗机构起付金300元，医保基金支付80%，个人负担20%；二级医疗机构起付金400元，医保基金支付75%，个人负担25%；三级医疗机构起付金700元，医保基金支付65%，个人负担35%。参保居民经批准转外地医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用，起付标准为1000元，医保基金支付比例较市内医疗机构就医降低10%。

③ 参保居民在定点医疗机构就医，发生的符合城镇居民基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用，由门诊统筹基金按30%的比例报销，累计报销最高限额为成年居民每人每年50元，在校学生及非在校未成年人每人每年30元。不能跨年累计。

④ 成年人住院报销最高支付为15万元，在校生（含幼儿园）及非在校未成年人最高支付为17万元。未成年人享受意外伤害保险，成年人不享受意外伤害保险。

⑤ 对连续缴费五年的参保居民,缴费年限每增加一年,医疗保险基金支付比例提高1%,最高不超过10%。

⑥ 参保居民符合国家和省计划生育政策并在定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用实行定额补助，补助标准为：顺产600元、难产800元、剖腹产1000元。

⑦ 参保居民使用属于医保药品目录中的乙类药品和医保基金支付部分费用的诊疗项目（医保限价支付的一次性医用材料，按限价标准执行），个人先负担比例为10%，其余90%再按规定由个人和医保基金支付。

4、参保居民住院和费用结算：

① 参保居民持医保证到定点医院就诊，须在当地医院住院治疗的，持医保证、身份证到医院医保科办理入院审批手续，到参保单位、医保中心审批盖章（入院三日内办理），出院时由定点医院垫付属于医保基金支付的部分，个人只需支付自付的费用。

② 参保居民经批准转往外地医疗机构就医发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准为1000元，医保基金支付比例较市内定点医疗机构就医降低10%。在校学生放假回原籍期间患病发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准和支付比例按本市定点医疗机构住院有关规定执行。

③ 参保居民因所在定点医疗机构条件所限，在不转院情况下，需到其他医疗机构进行检查的，需通过所在定点医疗机构医保科到市医疗保险经办机构办理审批手续，未办理审批手续发生的医疗费用，医保基金不予支付。

④ 居民因本市定点医疗机构条件所限，需转外地诊治的，应由二级或二级以上医疗机构提出建议，填写《黄骅市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，经医保科签字，报医疗保险经办机构批准后方可转院诊治。未办理审批手续而自行转外地医院诊治住院发生的医疗费用，医保基金不予支付。

⑤ 参保居民经批准转外就医、外出探亲、旅行期间急症住院治疗以及在校学生放假回原籍期间在外就医发生的符合规定的住院医疗费用，由个人全额垫付，出院后，持相关审批、备案手续、有效医疗费用收据、病例复印件、出（入）院诊断证明、医疗费用明细清单、医疗保险证（卡）等资料到医疗保险经办机构申请审核报销。