第一篇：种植钉知情同意书

正畸科微型种植体植入术知情同意书

为了在正畸过程中取得理想的疗效，一些疑难病例需要采取特殊的手段来控制支抗，结合您的具体情况，医生认为您的正畸治疗需要应用种植体加强支抗。在治疗开始前您需要阅读以下内容：

1.您需要接受局麻下小手术分别植入及取出种植体。

2.种植体在植入过程中有可能会损伤邻近牙齿，导致牙齿咬合疼痛，需要取出种植体重新植入。种植体植入或取出过程中可能发生折断，需根据情况将断端取出或者遗留在牙槽骨内，种植体为生物钛材料，遗留部分不会对人体产生危害。3.手术后伤口有可能感染，需要接受抗炎治疗。

4.种植体植入后有可能松动脱落，需要重新植入或改用传统支抗控制方法。种植体脱落的原因有很多，比如承受过大的咬合力，以及因口腔卫生欠佳而导致的种植体周围炎。因此，在治疗过程中，要求患者自觉配合医生治疗，忌食硬物，并要养成良好的口腔卫生习惯。

5.种植体植入后，与口腔黏膜摩擦，可能会形成口腔溃疡。一般情况下，经过一段时间的适应，溃疡可自行愈合。个别溃疡经久不愈者需要特殊处理

对于以上各条内容，我已详细阅读并理解，同意接受种植体支抗治疗。医师签名：

签名时间： 年 月 日 时 分 患者姓名：

患者签名（未成年患者由家长签名）：

签名时间： 年 月 日 时 分

第二篇：牙种植手术知情同意书

牙种植手术知情同意书

病历号________病人姓名_________性别____年龄____联系电话__________

住址______________________________________________________

本次就医经诊断为。根据双方协商决定采用种植义齿修复。经协商后，定于年月日时作牙种植体植入术。术中医院方将采用符合国家医药及生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，医生以科学、审慎的态度认真施行手术。术前医师已向患者本人解释和说明了有关手术前后的各种问题，患者对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，并与医师合作，接受牙种植手术。

其他补充说明：

1、费用介绍：医生已向我讲清种植义齿费用由两部分组成：种植外科费用（包括手术、耗材）和修复费用，但不包括药品、检验、挂号、术前检查及其他在桥西口腔医院其他科室发生的费用。修复费用包括：修复基台、修复体制作费用，根据所采用材料和修复方式价格

2、种植手术后相关事宜及解决方式：一年内在我院零费用维护。如患者选用其他材质修复体，价格高于原协定修复体，需补交费用差

价。种植后一年内失败者，如不再选择种植修复，我们免费给予活动牙修复。

3、患者需保证已向医方如实提供了自己的病史。医方将详细解答患者所有问题及可能出现的意外和可能采取的辅助治疗措施，患者需同意医方安排的治疗计划。医生在术中可能根据临床效果需要而改变种植计划，改变治疗计划需征得患者同意后方可实施。

4、术中可能因解剖条件差，伤及神经管、上颌窦等结构，将根据情况改变或中止手术。种植体周围牙龈发炎、增生、甚至有骨吸收，需定期到医院复诊治疗。

5、我了解因个体差异问题，种植手术后少数病人可能发生一系列术后反应如肿胀、疼

痛、炎症、下唇麻木等并发症。也可能极少数出现神经损伤、术后麻木等。术后如出现上述情况应及时就诊，治疗并发症所需费用本院一律不承担。

6、医生已告知我并知晓目前国际公认的种植牙成功率达85%，十年成功率在85%以上，但对个人而言无法保证每例种植体永远稳定，我理解少数病人在种植术后不同阶段会有种植体脱落、折断的情况发

生。

7、同意我的病例资料及照片资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。

经治医师签字__________具同意书人签字___________

手术医师签字__________与病人的关系_____________

年月日

牙种植手术知情同意书

病历号

病人姓名性别年龄联系电话

住址

本次就医经诊断为，本人要求采用种植义齿修复。经研究后，定于年月日时作牙种植体植入术。术中医院方将采用符合国家医药生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，并以科学、审慎的态度认真施行手术。术前医师已向我及我的家人解释和说明了有关手术前后的各种问题。我们对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，与医师合作，接受牙种植手术。其他补充说明：1、2、3、经治医师签字具同意书人签字

手术医师签字与病人关系

年月日辅 助 检 查 单 粘 贴

第三篇：知情同意书

上海市贫困老年人全口义齿免费修复知情同意书

尊敬的患者：

您好，经过专业口腔医师的口腔检查，您已经符合上海市加强公共卫生体系建设第三轮行动计划——上海贫困老年人全口义齿免费修复项目的口腔修复条件，可以为您做免费全口义齿修复。现将治疗过程中及治疗后有关事项向您详细告知：

1.全口义齿俗称满口假牙,一般约需要数次就诊才能完成,具体流程请参考《上海贫困老年人全口义齿免费修复项目》服务流程告知。全口义齿咀嚼功能明显低于真牙，且存在个体差异，与个人口腔条件，使用方法和适应能力有关。

2.全口义齿初戴后可能产生恶心、发音不清、压痛、粘膜溃疡、咬颊咬舌等不适情况，在打哈欠、大笑、打喷嚏和漱口时可能产生松动脱位，这属于正常情况，请积极配合医师进行修改。复诊修改前请务必戴用义齿1–2天，以便于定位。

3.全口义齿靠大气压力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松动。全口义齿初戴时，吃东西会感到困难或不适，要慢慢学，先吃软一些的食物，要小口吃，经过使用数周或数月后就会逐渐习惯和适应。

4.全口义齿在进餐后会有食物残渣余留，要及时取下清洗干净；睡前将义齿摘下，放在冷水中（切勿用热水浸泡），可使口腔内的软组织得到更好地休息。

5.全口义齿修复及初戴后3次内，不收取任何费用。之后，因个人口腔条件、使用方法及适应能力不同，需要再次修改义齿、修理或重做等，请联系主诊医师诊疗，但相关治疗费用需要按照临床收费标准由患者自理。

市项目办

我已仔细阅读以上内容，了解本次免费全口义齿修复的相关事项，并同意接受以上治疗方案进行全口义齿修复。

患者（受委托人）签字

年月日

第四篇：知情同意书

知情同意书

姓名(房屋所有权人):(身份证号码:)房屋坐落地址:

本人与申请人(身份证号码:)。依法签订了房屋租赁合同。本人已了解202_年非本市户籍适龄儿童/少年在海淀区接受义务教育入学政策,其中对租房的申请人所提交的“在京实际住所居住证明”有如下要求:自202_年起,我区对适龄儿童入学地址、就读学校实施记录管理,自该套住房(含同一农民个人房)地址用于登记入学之年起, 原则上六年内只提供一个协调入学学位(符合国家生育政策的除外)。本人同意申请人用本人的此套房屋地址作为其子女办理入学的依据。

房主签字: 年 月 日

第五篇：知情同意书

知情同意书

姓名（房屋所有权人）：（身份证号码：），房屋坐落地址：。

本人与申请人（身份证号码：），依法签订了房屋租赁合同。本人已了解202_年非本市户籍适龄儿童少年在海淀区接受义务教育入学政策，其中对租房的申请人所 提交的“在京实际住所居住证明”有如下要求：202_年，我区继

续对适龄儿童入学登记地址，就读学校信息实施记录，与202_年该地址入学信息进行比对。自该套住房（含同一农民个人房）地

址用于登记入学之年起，原则上六年内只提供一个入学学位（符

合国家生育政策的除外）。

本人同意申请人用本人的此套房屋地址作为其子女办理入学的依据。

房主签字：

202_年5月 日