第一篇：激素治疗同意书

XXX医院 激素治疗知情同意书

患者姓名性别年龄科室 内科 床号病案号临床诊断：治疗名称

本病例严重情况或特殊问题根据您的病情，您需要进行上述治疗。该治疗是一种有效治疗手段，因个体差异及某些不可预料的因素，治疗中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下：

1、肝功能、肾功能损害；

2、胃肠道反应；

3、继发出血、血糖升高、白内障、青光眼；

4、股骨头无菌性坏死；

5、继发感染；

6、电解质紊乱；

7、向心性肥胖；

8、其它不可预料情况。

我已详细阅读了以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此治疗。

我明白在操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我明白在治疗开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。患者/法定监护人/委托代理人签名：

（需附有授权文件）年月日时 医师或获得授权的医务人员签名：年月日时 科主任（上级医师）签名：年月日时

第二篇：正畸治疗同意书（范文）

口腔正畸治疗知情同意书

感谢您来口腔正畸科就诊！我们将充分考虑到您的每一个要求，选择好的材料和最适合您的矫治，给您提供最佳的服务和最好的治疗效果。为了您的利益，特告之有关正畸事宜并请您谨遵相关建议。

1.正畸疗程和费用：正畸治疗是对不正常的牙、颌、面等畸形进行生物改建，有骨的吸收和增生，故疗程较长。一般乳牙和替牙的治疗需要1年左右，以后在换完乳牙后可能需要进行II期治疗（排挤牙齿、调整咬合）。恒牙颌需要2年左右。疑难病例需时间更长。治疗完成后需戴保持器2年左右（少数患者可能更长），以防复发。治疗费用因患者的年龄、畸形程度、矫治器种类、患者的合作程度和疗程而各不相同，请在决定治疗前向您的主治大夫咨询大致的收费情况。矫治费用包括诊断费、设计费、材料费和治疗费。一次性交清费用的患者，因特殊治疗的需要或患者的人为损坏，必须更换矫治器或附件，须另交材料费，治疗费。

2.正畸治疗的目标：美观、平衡（矫治后前牙覆盖正常，后牙关系中性，尖窝相对和稳定（矫治后不复发）。

3.正畸检查：包括X线片、照像、记存模和临床检查。目的是给您一个准确的诊断和适合您的治疗计划，同时也作为治疗前、治疗中和治疗后的对比使用。本资料由医院保存。

4.大约有1/4以上的患者需要拔牙治疗。其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。

5.初戴矫治器和每次复诊加力后，可能会有牙齿的轻度疼痛或不适，口腔粘膜轻度溃疡，一般3-5天后可减轻或消失。若疼痛持续甚至加重，或出现其他情况，请及时与医师联系。正畸治疗可能会出现不同程度的牙根吸收。

6.治疗期间应特别注意口腔卫生。进食后和复诊前应认真刷牙，防止发生虫牙、龈炎，影响治疗进程。刷牙不会损坏矫治器。口腔卫生保持不好者，为了您的健康，我们将考虑终止治疗。

7.按时复诊。一般活动矫治器1-2次/月，固定矫治器1次/月。若未能按时复诊，可能导致疗程延长，甚至失去对矫治牙的控制。未按时复诊超 过3个月者，将被视为自动放弃治疗，若要求继续治疗则按初诊患者登记。

8.骨性错（面型不好看）的患者应早期（乳牙期或替牙期）治疗，以促进颌骨的正常发育，到恒牙期再进行二期治疗，调整咬合关系和排齐牙齿。由于生长发育持续到18岁左右，因此骨性错治疗的效果可能不稳定，有复发的可能，严重者须配合外科手术治疗。

9.正畸患者的颞下颌关节病（TMD）的发病率与普通人群TMD的发病率相同。正规的正畸治疗不会引起TMD的发生。如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛或开口型异常，请向您的主治医生咨询治疗中可能出现的问题及注意事项。

10.由于各种错颌畸形形成的病因机制不同，故每位患者的最佳治疗时间和最佳治疗效果也不尽相同。正畸治疗不会引起唇，颊软组织厚度改变。患者面型改善的程度与错合的类型和年龄有关，严重者须配合手术治疗。在治疗前请注意您的面部是否对称。

上述内容已知晓，同意治疗。

患者家属签名：

患 者签 名：

年月日

第三篇：合理使用激素治疗类风湿关节炎

合理使用激素治疗类风湿关节炎

河南风湿病医院

目前，由于对类风湿关节炎（RA）治疗认识不足，激素滥用的问题较为严重,，导致的医源性疾病并不小于类风湿本身的危害，甚至比类风湿本身更严重，已经成为RA致残或致死的原因之一，患者深受其害。正规的类风湿治疗中, 激素并不是首选药物。那么，作为风湿病专科医师，该如何合理使用激素治疗类风湿关节炎呢？

常用的糖皮质激素，包括强的松、强的松龙及地塞米松等，是目前已知最强的抗炎药物。激素的确可使关节疼痛很快缓解, 但对关节的破坏并不能控制, 而且很容易反复。长期应用易形成依赖性，并产生各种明显的副作用，如食欲亢进，体重增加，面部及颈背部皮下脂肪增厚，呈满月脸和水牛背，并有多毛、痤疮、瘀斑、胃及十二指肠溃疡，胃肠出血，继发感染、高血压、糖尿病、肌肉无力、骨质疏松、无菌性骨坏死等。大剂量使用还可以诱发精神症状，如兴奋、多语、躁狂等。因此，如果滥用激素，后果可想而知了，这也是很多患者有“谈虎色变”的感觉。但这并不是说类风湿病人不能应用激素，关键问题在于要合理应用激素而不要滥用激素。使它不仅能起到治疗作用，而且又不致严重影响人体健康。激素有抗炎和抗免疫作用，这是肯定的。激素对于控制活动类风湿的炎症还是很有帮助的，因此，要对激素有个正确的评价。在类风湿治疗中要严格掌握好适应证，并在医生的指导下合理用药，以便能发挥激素治疗的最大优势。一般认为，当类风湿病人具有下列情况时，可以应用激素治疗：①有严重的关节外症状，如血管炎、心包炎、心肌炎、心包积液、间质性肺炎、肾炎、中枢神经及眼部病变等。②急进型类风湿关节炎，用其他药物治疗无效，病情严重或比较严重时。③最近曾用过激素，不能突然停止用药。病情稳定后听从医生指导，把激素药逐渐减完，而不能骤停，否则疾病会反跳。类风湿病人使用激素的剂量应因人而异。男性需要量较女性大。一般主张从最小剂量开始，根据病人用药后症状减轻的情况，再进一步估计需要量。适当剂量是指给予最小剂量的药使症状减轻到病人能够忍受的程度。日前倾向于使用小剂量，即小于每日10～15mg强的松，根据病情在短期内可酌情增减。对于有严重关节外表现的，激素可采用小到中剂量，应在医生指导下使用，严格遵循医嘱，不能擅自改量或长期应用。疗程短的病人，需要减

量或停用激素时，一般比较容易。而长期应用激素的病人，由于丘脑―垂体―肾上腺轴受到深度抑制，腺体有不同程度的萎缩，所以在减量或停用激素时，不宜草率行事，应加用其他药物缓慢进行。当然，这些原则都应当由专科医生掌握。对于滑膜炎症状较重、受累关节少、全身治疗有禁忌的病人，可行关节腔内注射激素，以缓解受累关节的疼痛、肿胀，抑制滑膜炎症，改善关节功能。但这种关节内注射不能改变病情进展，只能是一种辅助治疗。关节腔内注射的效果因人和关节部位不同而异。绝大多数类风湿关节炎可以完全控制, 在治疗上能够达到完全缓解, 使患者感觉不到疼痛, 关节肿胀消失, 血液的异常化验恢复。此种现象不能认为完全根治, 只能称之为完全缓解。治疗需要一个长期过程, 在这个过程中医生可以在病情完全控制的情况下把药物剂量降到最低。因此，类风湿患者朋友莫怕使用激素。

第四篇：008输血治疗同意书

Xxx中心医院

输血治疗同意书

科别

姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：输血史：（有或无）孕产输血指征：输血前检查： ALT:U/LHBsAg：Anti-HBs:HBeAg：Anti-HBe:Anti-HCV:Anti-HCV:Anti-HIV1/2:梅毒抗体：输血成分：输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一。我院使用的血液，均来自我市血液中心，虽然已按卫生部有关规定进行检测，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病还不能完全避免。输血可能发生的不良反应主要有：

1、输血反应：发热、皮疹、溶血、过敏（严重时可引起休克）。

2、经血液传播疾病：乙肝、丙肝等病毒性肝炎，艾滋病，梅毒，疟疾，巨细胞病毒、EB病毒感染及其它潜在血源感染等。

3、其他输血不良反应：输血相关急性肺损伤或肺微血管栓塞等肺部并发症、输血相关移植物抗宿主病、免疫抑制、枸橼酸钠中毒、电解质酸碱平衡失调等。

患者（家属或单位）必读：

□1.我充分了解（患者）病情，同意在此次整个住院诊疗过程中，由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担输血可能发生的风险及相关费用。

□2.我充分了解（患者）病情，只同意在今日诊疗过程中（24小时内），由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担输血可能发生的风险及相关费用。

□3.我充分了解（患者）病情，不同意在今日诊疗过程中和此后住院诊疗过程中，由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担不输血可能发生的风险（如病情加重/失血所致死亡等）。

□4.稀有血型的血液为稀有珍贵血液，需要特殊条件保存，一旦订购，血站立即处理，无法再次保存。如果因病情变化，治疗或手术过程未输血，按相关规定不能退血、退费，您必须承担血液相关费用。□5.血液品种中的洗涤红细胞、冷沉淀、血小板、白细胞因保存条件特殊，需要特殊制备，一旦订购，血站立即处理制备，无法再次保存。如果因病情变化，治疗或手术过程未输血，按相关规定不能退血、退费，您必须承担血液相关费用。

我已认真阅读以上告知内容，医生已作过详细解释，我完全理解，经商量后我慎重决定：我自愿做出选择，并承担相应打“√”选择项目的风险及相关费用，并签字为证。

患者（家属/监护人）签字：与患者关系：日期：年月日时 医师：日期：年月日时

第五篇：手术治疗知情同意书

1．因局麻可有下腹不适和疼痛。

2．脏器损伤（包括肠管、血管、膀胱等），可能需住院观察治疗。

3．如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

6．术后可能复发，需做进一步治疗。

7．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

8．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者（签字）：_________家属（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

谈话医生（签字）：_________

_________年____月____日