第一篇：卫生室使用协议书(参考样本)

沂南县

镇

村卫生室建设项目使用协议书

甲方: 卫生院 乙方： 村委会

根据《村卫生室建设指导意见》和《沂南县 年度中央投资预算内村卫生建设项目实施方案》要求，甲方在 镇 村（新建、改造）村卫生室一处。根据上级有关规定，由政府投入村卫生室建设资金形成的资产均为国有资产，应纳入乡镇卫生院资产统一管理，合理使用，认真维护。为明确甲乙双方的职责、权利和义务，确保国有资产不流失，设备有效使用、安全完整，经甲、乙双方协定，签订本协议。

一、该村卫生室建设项目同该村（社区服务中心、农村幸福院等）项目合并建设，乙方将位于该项目的（具体位置、房屋间数描述）房屋提供用于村卫生室使用，房屋建筑面积为平方米。乙方负责按照标准化村卫生室要求进行五室分开、内外墙墙面为涂料墙、地面水泥抹面或铺设地板砖、屋顶有扣板吊顶、铝合金门窗并有防盗措施等设置，并负责做好以后该村卫生室房屋的保养、维修，以保障村卫生室的正常使用。

二、该村卫生室投入使用并经县发改、财政、卫计等部门验收合格后，甲方负责支付乙方上级村卫生室建设专项资金 元。该专项资金投入形成的资产为国有资产，纳入甲方资产统一管理。

三、因行政性拆除、村镇建设规划调整或房屋改造等原因，造成该村卫生室不能继续使用的，乙方要及时出资（不得低于专项资金投入数）另外建设村卫生室，确保甲方工作正常开展。

四、乙方擅自收回、改变村卫生室用房用途的，由甲方报县财政、卫计部门收回建设补助资金，并追究相关人员责任。

五、村卫生室房屋因不可抗拒的原因导致毁损或造成损失的，甲乙双方不承担责任。

六、本协议未尽事宜由双方协商解决。

七、以上协议条款自签字时起生效，双方必须遵守，本合同一式四份，甲乙双方各执一份，报乡镇政府、县卫生和计划生育局各一份。

甲方（盖章）： 乙方（盖章）： 法定代表人或 法定代表人或 其授权的代理人： 其授权的代理人： 签字地点：

签字日期： 年 月 日

第二篇：卫生室装修协议书

卫生室装修协议书

甲方：永兴镇笔山村民委员会

乙方：永兴镇中心卫生院

随着医疗卫生改革的不断深入，要求每个行政村必须有一个卫生室为所在村开展医疗卫生服务。因为甲方工作用房修建时，卫生室修建没有纳入其中。鉴于此，通过镇政府、党委、笔山村党支部、村民委员会协商，由甲方提供卫生室房屋，卫生局提供装修资金进行装修。装修工程完工后该卫生室装修部分属于乙方所有，房屋产权仍然属于甲方。乙方装修的目的是利用该设施对甲方村民开展日常公共卫生和医疗卫生服务。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方代表（签章）：

乙方代表（签章）：

二○一二年三月三十一日

第三篇：卫生室托管协议书

卫生室（保健室）托管协议书

甲方：舟山市明珠学校(以下简称甲方)

乙方：（简称乙方）

按照自愿平等、协商一致的原则，双方签订本协议书。

一、专业要求

乙方根据甲方工作需要，提供具有卫生专业执业资格证书的人员为甲方的师生服务。

二、甲乙双方的权利和义务

1．甲方按乙方要求配备卫生室应有的设备及药品。

2．甲方根据有关法律、法规和规定，在校内宣传疾病防控有关知识。3.乙方指导甲方开展预防保健、健康教育及常见病和传染病预防与控制的宣传活动、为学校师生提供必要的健康指导服务。

三、协议有效期

本协议期限为 年，自20 年 月 日起至20 年 月 日止。

四、其他规定

1．本协议如有未尽事宜，凡属国家有关规定的，按有关规定执行，凡属国家未规定的，经甲乙双方协商同意，补充完善协议。

2．本协议书一式二份，甲乙双方各执一份，由管理甲方的上级教育行政部门监督执行。

3．甲乙双方一经签订协议，上级教育行政部门、卫生主管部门及学校各项规章制度，将与本协议一并生效。

甲 方：

乙方：

代表人：（签 字）代表人：（签 字）20 年 月 日 20 年 月 日

第四篇：卫生室管理协议书

李庄镇卫生院新农合管理协议书

甲方：李庄镇新型农村合作医疗管理办公室 乙方：（定点医疗机构）

为有效控制门诊医药费用不合理增长和基金超支风险，保证新农合门诊统筹基金的合理有效使用。根据市卫生局、市财政局《关于调整全市新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见》（临卫发[2010]41号和《郯城县新农合门诊总额预付实施办法（试行）》（郯卫发[2011]66号）及有关文件精神，经甲乙双方共同协商，签订如下协议。

第一条：设立新农合宣传栏、公示栏，悬挂位置明显，并根据政策要求及时更新宣传内容。

第二条：严格控制非报销药品和报销项目的使用比例，不报销药品比例不超过5%，严禁私自进药现象，药品与库存必须相符。

第三条：能积极维护和熟练使用报销系统和药品管理平台，积极维修计算机硬件和打印机等设备，保障门诊报销正常工作。

第四条：卫生室正常使用三联报销凭证，处方实行双签字制度，每日报销明细和汇总单所有医务人员签字后一起上报乡镇农合办。

第五条：对病人严格审核，坚决杜绝冒名顶替现象、大处方、假处方、串换药品串换项目报销。

第六条：严格禁止截留医疗本，汇总录入、不即时报销事后集中

录入现象、报销领款无签字或代签字。

第七条：诊疗收费项目符合规定。

第八条：报销票据与处方粘贴后留存并报账。

存在以上情况之一的，有甲方对其进行批评教育限期改正、因严

重违反新农合有关规定给参合农民造成经济损失，追回违规收入退还

参合农民并加以罚款，视情节轻重对定点医疗机构处于1000元-3000

元罚款。如拒不改正，予以撤销新农合定点医疗机构资格。

此办法自2012年1月1日起执行。

新农合办公室

2011.12.20

第五篇：卫生室委托责任协议书

温岭市村卫生室委托责任协议书（参考件）甲方：温岭市村村民委员会

乙方：

为开展温岭市村卫生室(以下简称村卫生室)的医疗卫生服务活动，经双方同意，特制定下列协议：

一、甲方是村卫生室的举办者，村卫生室实行理事会领导下的主任负责制。

二、甲方聘任乙方为村卫生室主任，甲方同意将村卫生室委托给乙方从事卫生保健和医疗服务活动。甲方负责为乙方提供开展村卫生室正常活动的力所能及的条件。乙方应及时向甲方汇报村卫生室的活动状况，接受甲方的检查管理。

三、为抵御村卫生室的责任风险，乙方应向甲方缴纳万元人民币的责任风险保证金（乙方代甲方缴付的注册开办资金可抵作部分责任风险保证金）。

四、乙方应在每年月底前向甲方交纳当年的医疗服务收益，其定额为元。

五、乙方向甲方交纳医疗服务定额收益后，村卫生室的医疗卫生服务、财务收支、人员聘用及工资奖金、报送年检、接受监管等事务均由乙方负责。乙方负责村卫生室医疗卫生服务活动期间所产生的债权债务及医疗法律责任，均由乙方承担。

六、有下列情况之一的，甲方可提前解除本协议：

(一)乙方不按期向甲方交纳医疗服务定额收益的；

(二)乙方被取消医师执业资格的；

(三)乙方有严重违法行为的；

(四)卫生行政机关确认乙方不应从事村卫生室主任工作的。

七、有下列情况之一的，乙方可提前解除本协议：

(一)甲方不实行理事会领导下的主任负责制的；

(二)甲方不为乙方提供开展村卫生室正常活动条件的；

(三)乙方因身体等原因主动要求终止本协议的。

八、本协议一式四份，甲、乙双方各执一份，并报市卫生局、市民政局各备案一份。本协议自甲乙双方签订之日起生效，有效期年。

九、因本协议而发生纠纷的，由甲方所在地仲裁机构和法院受理管辖。本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

甲方法定代表人签名：（公章）

乙方（签名）：

签订日期：二○○年月日

协议签订地点：温岭市村

温岭市社区卫生服务站 委托责任协议书（参考件）

甲方：温岭市居民委员会

乙方：

为开展温岭市社区卫生服务站(以下简称社区卫生服务站)的医疗卫生服务活动，经双方同意，特制定下列协议：

一、甲方是社区卫生服务站的举办者，社区卫生服务站实行理事会领导下的主任负责制。

二、甲方聘任乙方为社区卫生服务站主任，甲方同意将社区卫生服务站委托给乙方从事卫生保健和医疗服务活动。甲方负责为乙方提供开展社区卫生服务站正常活动的力所能及的条件。乙方应及时向甲方汇报社区卫生服务站的活动状况，接受甲方的检查管理。

三、社区卫生服务站的医疗卫生服务、财务收支、人员聘用及工资奖金、报送年检、接受行政监管、缴付注册开办资金、医疗风险法律责任、债权债务等事务均由乙方负责。

四、有下列情况之一的，甲方可提前解除本协议：

(一)乙方被取消医师执业资格的；

(二)乙方有严重违法行为的；

(三)卫生行政机关确认乙方不应从事社区卫生服务站主任工作的。

五、有下列情况之一的，乙方可提前解除本协议：

(一)甲方不实行理事会领导下的主任负责制的；

(二)甲方不为乙方提供开展社区卫生服务站正常活动条件的；

(三)乙方因身体等原因主动要求终止本协议的。

六、本协议一式四份，甲、乙双方各执一份，并报市卫生局、市民政局各备案一份。本协议自甲乙双方签订之日起生效，有效期年。

七、因本协议而发生纠纷的，由甲方所在地仲裁机构和法院受理管辖。本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

甲方法定代表人签名：（公章）

乙方（签名）：

签订日期：二○○年月日

协议签订地点：温岭市