第一篇：卫生院医疗管理工作岗位职责制度

卫生院医疗管理工作岗位职责制度

一、急诊与抢救工作制度

１．努力提高急诊科（室）救治能力，做到专业设置，人员配合合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。加强对危重症患者的抢救管理，提高急危重症患者抢救成功率。２．专、兼职人员应加强对急诊工作的监督，定期召开联席会议，做好各项协调工作 ３．保持急诊抢救“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊患者应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重患者应立即请上级医师诊查或急诊会诊。

４．对不宜搬动的危重患者，应在急诊抢救就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对须立即行手术治疗的患者应及时送手术室实施手术。急诊医师应向病人或手术医师直接交班。５．急诊抢救室各类抢救药品及器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，及时补充、更新、维修和消毒，保证完好状态并随时可用。患者有急诊医师和急诊护士负责诊治与护理，以提高救治水平。

６．急诊科（室）工作人员必须坚守岗位，做好床头交接班，建立并严格执行急诊科各项规章制度和抢救技术规程。

７．要认真及时书写门、急诊病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。

８．要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导，由科主任和院领导组织指挥抢救。凡涉及法律、纠纷或“三无”患者（无姓名，无地址，无钱），在积极救治的同时，应及时向有关部门报告。

９．急诊患者不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊患者应及时转诊，不得随意截留患者贻误抢救治疗时机。

二、患者留观制度

１．不符合住院条件，但因病情需要尚须留院观察的患者，可留院观察并落实首诊负责制度，留观时间不超过72小时。

２．门、急诊值班医师和护士要严密留观患者的病情变化。凡收入观察室的患者，应当下达医嘱，按规定及时书写留观病历，随时记录病情及处理经过。

３．门、急诊值班医师早晚各查房一次，重症患者随时查房；主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

４．门、急诊值班护士，应随时自动巡视患者，按时进行针，诊疗护理并及时记录、反应情况。

５．门、急诊值班医护人员对留观患者的病情变化要及时处理，要按时详细认真地进行交接班工作，患者病情变化及处理等情况等，须有书面交接班记录。

三、门诊工作制度

１．门诊工作应有一名副院长分管，具体负责门诊管理和协调工作。

２．门诊医护人员应是具有一定临床经验的执业医师或执业助理医师、注册护士，医师兼管门诊和病房的卫生院，必须统筹安排好人力。

３．对不能确诊的患者，应及时请上级医师诊查或转诊。科主任及业务骨干应定期到门诊坐诊。

４．危重患者、60岁以上老人及来自远地的患者，应优先安排就诊。

５．对门诊患者要进行认真检查，并按规范要求书写门诊病历；要根据门诊条件，规定门诊手术的范围。

６．检验、放射科等要及时报告各种检查结果。

７．严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，按规定设立传染病诊室和隔离室，做好各种疫情登记与报告。

８．门诊标识清晰规范，门诊工作人员应关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心解答问题。尽量简化手续，有序安排患者就诊。

９．门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，有饮水等便民设施。加强健康知识宣教。10.门诊医师要做到合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。

四、病历书写制度

１．医师应严格按照湖南省《乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定》要求书写病历，力求客观、真买、准确、及时、完整。

２．应用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，应文字工整，字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂、剪贴等方法掩盖或去除原来的字迹；不得使用自创字。

３．病历一律用中文书写，诊断、手术按照国际疾病分类ICD-10规范书写。４．门诊病历书写的基本要求

4.1 门诊病历封面原则上由患者或其陪同人员填写，内容包括患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、药物过敏史等项目，其中年龄应写具体年龄，不能写“成”。4.2 门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。如系首次就诊，应按初诊病历格式书写，内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征和必要的阴性体征及辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。如系某疾病再次就诊，则按复诊病历格式书写，内容包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

4.3 间隔时间过久或与前次不同疾病的再次就诊患者，应按初诊病历格式书写。4.4 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

4.5 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步治疗意见书写清楚。

4.6 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上书写检查所见、诊断和处理意见并签名。4.7 门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在门诊病历上写明住院的原因和初步诊断。

4.8 对需要转诊的患者，接诊医师应当书写转诊病历摘要。５．住院病历书写基本要求

5.1 病历由经治医师书写。由实习医生或试用期医师书写的病历，须经经治医师审查签名，做必要的补充修改，并另写住院记录（首次病程记录）。经治医师书写的病历，主治医师应当审查修改并签名。

5.2 入院记录：是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。新入院患者均须书写入院记录，内容包括：一般情况、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、生育史、体格检查史、专科情况、辅助检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签名。入院记录要求于患者入院后24小时内完成。

5.3 再次或多次入院患者书写再次或多次入院记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后，再书写本次入院的现病史。

5.4 病程记录是指患者入院后，对其病情和诊疗过程所进行的连续性记录，分首次病程记录和日常病程记录。首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、病例分型及诊疗计划等。

日常病程记录由住院、进修、实习医师或值班医师书写，上级医师及时检查修改并签名。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录1次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。

5.5 科内或全院性会议及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊意见记录。

5.6 对于手术患者，要按照有关要求及所开展的工作，认真书写术前小结、术前讨论、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录等。

5.7 在诊疗过程中，凡患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师应当分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结，即分别书写交班记录和接班记录。交班记录应当在交班前完成，接班记录应当与接班后24小时内完成。患者住院时间较长，由经治医师对其病情及诊疗情况进行阶段小结。

5.8 凡决定转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转科或转院记录，主治、医师审查签字。转院记录最后有科主任审核签字。

5.9 各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历中。5.10 出院记录和死亡记录应在患者出院或死亡后24小时内完成。出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等，由经治医师书写，主治医师审查签名。死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院

情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等；记录死亡时间应具体到分钟：由经治医师书写，主治医师审查签名。

5.11所有死亡病例，均应在患者死亡1周内进行死亡病例讨论，并详细做好死亡病例讨论记录。内容包括参加人员姓名、职称、主持人（应由乡镇卫生院业务负责人或科主任主持）、病历报告人、病历摘要、各发言人姓名及详细发言内容、主持人的总结意见（包括最后诊断、死亡原因和经验教训）、记录者签名。死亡病例讨论记录由住院医师书写、主治医师、科主任应审查、修改并签名。

６．中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

五、查房制度

１．不具备三级医师负责条件的乡镇卫生院，实行二级医师负责制；已具备三级医师负责制条件的乡镇卫生院，必须实行三级医师负责制。

２．实行二级医师负责制的乡镇卫生院，一级医师为具有执业医师或执业助理医师资格的经治医师，二级医师为主治医师、副主任医师、主任医师或卫生院业务骨干。

３．一级医师对住院患者每天至少查房三次，二级医师对疑难危重患者每天至少查房一次。４．对较危重患者，一级医师应随时观察其病情变化并及时处理，必要时可随时请二级医师诊查患者。

５．二级医师查房前，一级医师要做好准备工作，如病历一光片，各项检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。一级医师简要报告病历、提出当前需要解决的问题等；二级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并做出相关指导。６．查房内容与要求

6.1 一级医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，再巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；了解患者病情变化，下达必要的临时的临时医嘱及次晨特殊检查医嘱；主动征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。

6.2二级医师查房，要重点查疑难病例；审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；检查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作等。6.3二级医师查房，要求对所管患者进行系统诊查，尤其要对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论。听取医师和护士的反映，倾听患者的陈述，检查病历并纠正其中错误的记录，了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定患者出、转院等。

７．院级领导和相关人员，应有计划有目的地定期参加各临床科室查房，检查各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

六、医嘱制度

１．下达与执行医嘱的人员，必须是本院经注册的执业医师、执业助理医师与注册护士，其它人员不得下达与执行医嘱。

２．医嘱一般在上午上班后二小时内下达，要求层次分明，内容清楚，合理准确，不得涂改。如须更改或取消时，应用红笔标注“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行。下达、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

３．医师下达医嘱后，要复查一遍。护士对医嘱有疑问时，必须核实后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士须复诵一遍，经医师核实后执行，抢救结束后，医师要及时据实补记医嘱。每项医嘱只能包含一个内容。严禁不查看患者就下达医嘱。４．手术后及分娩后要停止术前和产前医嘱，重开术后和产后医嘱。

５．未经医师下达医嘱，护士一般不得给患者采取治疗措施。但在紧急情况下为抢救垂危患者的生命，护士应当先行实施必要的紧急救护（如上氧、建立静脉通道、徒手心肺复苏等），做好记录，并及时向经治医师报告。

七、科室查对制度

１．临床科室

医嘱查对、服药注射输液查对、手术患者查对、输血查对同第三章护理查对制度。２．医技科室 2.1

检验科

2.1.1 采集标本时，查对科别、病房、床号、姓名、性别、检验目的。

2.1.2 收集标本时，查对科别、病房、床号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。2.1.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本质量。2.1.4 检验后，查对目的、结果。

2.1.5 发报告时，查对科别、病房、床号、姓名、性别。2.2

放射科

2.2.1 检查时，查对科别、病房、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2.2.2 放射治疗时，查对科别、病房、床号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。2.2.3 使用造影剂时，查对科别、病房、床号、姓名、药名、剂量及过敏试验结果，特别要核实患者是否对造影剂过敏。

2.2.4 发报告时，查对科别、病房、床号、姓名。2.3

功能科（心电图、脑电图、基础代谢等）

2.3.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别，检查目的。2.3.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。2.3.3 发报告时，查对科别、病房、床号、姓名。３．理疗科及针灸室

3.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。3.2 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3.3 高频治疗时，检查体表、体内有无异常金属。

3.4 针刺治疗时，检查针的数量和质量；取针时检查针数和有无断针。４．供应室

4.1 准备器械包时，查对器械、物品名称、数量、质量、清洁度。4.2 发器械包时，查对名称、消毒日期，包外化学指示卡达标情况。4.3 收器械包时，查对包内器械、物品名称、数量、质量、清洁处理情况。

八、院内会诊制度

１．凡遇疑难危重病例，应及时组织会诊。２．急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。

３．科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

４．科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在24小时内前往会诊，书写会诊意见记录并签名。如需专科会诊的轻症患者，可到专科诊查。５．院内大会诊：由科主任提出，经医务管理部门同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科室的科主任主持，医务管理部门应当派人参加。

九、外请会诊制度

１．因患者病情需要或者患方要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，由科主任向患者说明申请程序、会诊费用等情况，征得患者或其家属认可，报医务管理部门和院长批准后实施。

２．需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函，内容包括拟会诊患者病历摘要，拟邀请医师的专业及技术职务要求，会诊原因、目的、目的、时间和费用等情况，并加盖医院公章。３．用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。

４．会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗技术规范、常规。

５．会诊医师应当在病历中书写会诊意见记录并签名。

６．会诊中涉及的会诊费用，按照邀请医疗机构所在地的规定执行。会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构，不得支付给会诊医师本人。

十、出诊制度

１．出诊是指因患者病情需要，医师到患者家里或有关场所对其疾病进行诊疗的活动。

２．医师出诊应征得院领导或院总值班同意，携带相关的诊疗设备和药品，对患者进行现场诊治，遇有不能诊治或没有条件诊治的患者，应动员或协助其及时转诊。

３．出诊医师应详细了解患者病情，给患者提供优质的诊疗服务，并做好相关登记和必要的文书记录。

４．可按有关规定收取适当的出诊费用，回院后交财务部门统一入帐。

５．建立医师出诊工作档案，及时收集整理出诊资料，并作为出诊医师专业技术考核的重要指标。

十一、转科、转院制度

１．患者转科须经转入科室会诊同意。转科前，转出科室经治医师下达转科医嘱，书写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科室需派医护人员护送患者到转入科室，向值班人员交代有关情况。转入科室要在患者转入后24小时内完成转入记录书写。２．对本院不能诊治的患者，由科内讨论或由科主任提出，经院领导或院总值班批准，征得患方同意后转院治疗。转院前应明确向患者本人及其家属说明转院理由、可能的后果、途中可能发生的意外等，并与上级医院取得联系。危重患者转院时应当派医护人员护送。３．患者转院时，必须书写转院记录，交患者或其家属携带。转院记录内容包括一般情况（姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、民族、职业、现住址、主诉、入院时间、转院所在的科室等），入院时主要病史、主要的阳性体征、有意义的辅助检查结果、入院诊断、住院过程中的病情演变、治疗经过及目前患者状况，转院的原因及必要的说明，患者或其家属意见，最后诊断，主管医师签名，科主任签字。

十二、病例讨论制度

１．疑难病例讨论

1.1 凡遇疑难病例，由业务副院长或科主任或主任（副主任）医师主持讨论，有关人员参加。

1.2 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。２．术前病例讨论

2.1 病情较重的一类手术、二类手术、经批准开展的二类以上手术必须进行术前讨论。2.2 术前讨论应当在术前准备基本完成时进行，由科主任或上级医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医务管理部门人员参加。

2.3 对患者术前诊断及依据、手术指征、术前准备情况及耐受手术能力的估计、手术具体步骤、术中术后可能发生的问题及其预防与对策等进行认真讨论，制定出详细的手术方案。2.4 认真做好术前讨论记录，并有手术者签名。３．死亡比例讨论

3.1凡死亡病例讨论，应在患者死亡后一周内进行死亡病例讨论。尸检病例，待尸检报告结

果出来后一周内进行讨论。

3.2 由科主任主持，医护人员和有关人员参加，必要时请医务管理部门人员参加。3.3 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验教训。

3.4 认真书写死亡病例讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、讨论意见等。由住院医师书写，主治医师、科主任应当审查、修改并签名。

十三、值班、交接班制度

１．临床科室的值班与交接班

1.1 临床护理单元，须设有值班医师。

1.2 值班医师应按时上班，班班交接，交接班时，应巡查每一位患者，危重患者情况，并做好床旁交接。

1.3 各科室医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记入交接班记录本，并做好交班工作。值班医师对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班记录本。1.4 值班医师负责各项临时性医疗工作和患者病情即时变化的处理；对急诊入院患者要及时诊查、给予必要的医疗处置，并按照有关规定书写病历。1.5 值班医师遇有疑难问题时，应及时请上级医师处理。

1.6 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员呼唤时应立即前往查看。如特殊情况需要离开时，必须向值班护士说明去向，并保持通讯畅通。

1.7 每日晨会交班和早查房，前一日夜间值班医师必须按要求做好交班，将重点患者情况向上级医师报告，同时向经治医师交待新入院患者、危重患者及有关临时医疗处置情况和尚待处理的工作等。

２．检验、超声、医学影像等科室的值班与交接班

应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接班记录。、十四、围手术期管理制度

（一）术前管理

１．凡需手术治疗的患者，各级医师应严格手术指征，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的患者必须检查血型及传染病筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。２．手术前手术医师及麻醉医师必须亲自诊查患者，充分尊重患者的知情权何选择权，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：患者病情、手术风险、麻醉风险、可能发生的并发症及可采取的措施、自费项目等进行充分、明确的术前告之，记录在手术同意书上，并有签字认可。

３．手术必须取得患者的书面同意，应当由患者本人签署手术同意书。患者不具备完全民事

行为能力时，由其法定代理人或其近亲属签字，没有法定代理人或近亲属的，由其关系人签字。为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，有医疗机构的负责人或者被授权的负责人签字批准后实施手术，同时报卫生主管部门备案，并在病历中做好详细记录。

４．经治医师在患者手术前应对患者病情及其诊疗过程进行认真总结，书写术前小结。５．严格执行术前病例讨论制度（见病例讨论制度）。如有不利于手术的疾病，必须及时请相关科室会诊。

６．手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作落实情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。

（二）手术当日管理

１．医护人员在接患者入手术室时及手术开始前，要认真核对患者科别、姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。患者进行手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

２．参加手术人员应提前进入手术室，严格执行手术室的有关规定。

３．手术过程中术者对患者负有完全责任。助手须按照术者要求协助手术，手术中发现疑难问题要认真处理，必要时须请示上级医师，上级医师必须及时赶到现场指导。４．手术过程中麻醉医师始终监护患者，不得擅自离开岗位。

５．手术中如需要更换术者、或需变更原定手术方案（如决定切除术前未计划切除的脏器等）、或需要使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务管理部门或业务院长报告，并须向患者法定代理人或关系人说明情况，获得其同意并签字后方可实施。６．术中植入的材料、器材的条形码应粘贴在麻醉记录单的背面。

７．术中切除的病理脏器或肿块，须向患者或家属展示，并在病历中记录。术中切取的病理标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、床号、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单，及时送检并有交接登记。

８．凡参加手术的工作人员，要认真执行各项医疗技术操作规范，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。

９．手术记录由手术者书写，在术后24小时内完成，详细记录手术一般情况、手术经过、术中发现及处理、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明；特殊情况下由第一助手书写手术记录时，应有手术者签名。术后首次病程记录应由手术者（或第一助手）负责在术后即时完成，除记录手术的重点内容外，还应记录患者手术后病情观察、并发症预防、标本去向等内容。

（三）术后管理

１．手术结束后，术者对患者术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）等要有明确的书面交待（记入手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内准确、真实、全面地完成。

２．麻醉医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，尤其对全麻术后患者，麻醉医师应 9

严格依照全麻患者恢复标准确定患者去向（病房或监护室），并对重点患者实行术后24小时随访，且有记录。患者送至病房（监护室）时，接送双方须有书面交接并签名。

３．凡实施二类及二类以上手术或手术患者病情复杂时，手术者应在患者术后24小时内至少查看1次患者，且不得离开本乡镇。术后3天之内，每天必须至少有一次查房记录。

（四）围手术期医嘱管理

手术前后医嘱必须由参与手术的医师下达，对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品的使用按国家有关规定执行。

十五、麻醉工作制度

１．担任麻醉的医师术前须访视患者，对患者全身情况进行麻醉前评估，确定方式，下达麻醉前医嘱；病情复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制定麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结；认真检查麻醉所需要物品、器械、设备、药品等，确认其处于良好的备用状态。２．麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书。３．麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作规范和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的生命体征和病情变化，及时做出判断和处理，遇有不能处理的情况，应及时请示上级医师，术中认真作好麻醉记录。

４．术毕待患者基本复苏后，麻醉医师护送患者回病房，并向值班医师交待麻醉的经过及注意事项。

５．术后应及时清理麻醉器械，及时补充麻醉药品。

６．术后72小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。７．急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善麻醉前的准备工作，麻醉术中、术后的管理同择期手术。

８．有突发紧急事件的应急预案，随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等急危重患者的复苏，并从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

十六、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

１．根据《医疗事故处理条例》，为保证医疗安全，提高医疗服务质量，医务管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。

２．乡镇卫生院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测制度。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。

３．可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。

４．受理的领导或专业部门工作人员，在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复，紧急情况当即决定。

５．任何人不得瞒报、漏报、谎报。卫生行政部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。６．对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告的，视情节予以处理。

十七、医疗技术管理制度

１．乡镇卫生院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是卫生行政部门核准的诊疗科目内的成熟医疗技术，并且具有相应的专业技术人支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

２．乡镇卫生院不得开展未经卫生行政部门审定批准的诊疗科目；不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术。

３．开展新技术、新业务要与本院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有相适应的专业技术能力、设备与设施和确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到患者的安全和医疗质量时，应当中止此项技术，按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

４．乡镇卫生院应成立由院领导、医务管理部门和有关专家组成的医院医疗技术管理组织，对拟开展的新技术进行必要性和可行性论证；对正在开展的新技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，同时建立新开展的医疗技术档案。

５．临床开展新技术、新业务，乡镇卫生院应及时制定质量考评标准，并列入质量考核内容。

十八、手术（有创操作）分级管理制度

１．乡镇卫生院必须按《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》的规定开展手术。２．乡镇卫生院开展超越《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》规定的手术项目，须经核发机构《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核批准后方能开展。

３．乡镇卫生院应成立由院领导、医务管理部门和专家组成的医院手术管理组织，按规定制定和定期更新本机构的手术权限目录，负责各类各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新开展手术技术的疗效、安全性等。

４．各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的手术范围与类别。

５．对外聘及脱离本专业临床1年以上的外科医师，应由医院手术管理组织对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事相应的临床诊疗活动。

十九、首诊负责制

１．患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

２．诊断为非本科疾病的，应请其它科室会诊或及时转诊；若属危重抢救患者，首诊医师必 11

须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。杜绝科室间、医师间推诿患者。

３．被邀会诊科室的医师须按时会诊，严格执行会诊制度会诊制度，认真书写会诊意见记录。４．首诊医师请其它科室会诊前，必须经本科上级医师诊查会诊并同意。被邀请会诊科室须有二线医师以上人员参加会诊。

５．两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务管理部门或院总值班协调解决，不得推诿。

６．复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负诊治外，所有有关的科室须执行危重患者抢救知道，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开。各科室分别进行相应的处理并及时做好病历记录。

７．首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者赔同人员办理挂号和交费手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

８．首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情未稳定之前不得转院。因卫生院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自查看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的患者，可由主管医师或医务管理部门或院总值班先与接收医院联系，书写好转院记录，并对途中注意事项、护送等作好交代和妥善安排，必要时，由医护人员护送转院。９．首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。

10.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者的，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

二十、急危重患者抢救及报告制度

１．凡疑难病例（手术）、新技术、特殊手术、急危重症（包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷）的抢救，各主管医师必须紧急处置，报告科主任，并及时报告医务管理部门或院总值班。

２．上述抢救活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医务管理部门或院总值班，由医务管理部门或院总值班及时组织安排专家会诊处置。

３．对于抢救过程中需要进行人员或医疗资源调配时由科主任提出，上报医务管理部门或院总值班，医务管理部门或院总值班及时组织安排专人协调抢救事宜。

４．认真书写抢救记录，实事求是向医务管理部门或院总值班等汇报抢救情况。

二十一、临床用血管理制度

１．有条件的乡镇卫生院可设置储血点，储血点按有关规定进行管理。

２．乡镇卫生院临床用血必须严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《湖南省实施<中华人民共和国献血法>办法》及《临床输血技术规范》等法律法规的有关规定。

３．乡镇卫生院的用血资格由县级卫生行政部门认定，储血点的储血资格由市州卫生行政部

门认定，不具备资格的不得储存和使用临床用血。紧急情况下，不具备用血资格的乡镇卫生院的临床用血可按照《医疗机构临床用血管理办法》的有关规定执行。县（市）级以上卫生行政部门负责对乡镇卫生院临床用血的监督管理，承担中心储血点职能的县级医院负责其业务指导工作。

４．乡镇卫生院的临床用血由市州中心血站（血液中心）或县中心储血点提供或调配。５．有储血资格的乡镇卫生院必须具备实验室交叉配血和血型鉴定的能力，并配备必要的主业技术人员。储血设施应当符合国家标准，确保血液质量。

６．乡镇卫生院应制定相关的工作制度、岗位职责及技术操作规程，并严格按章实施。相关制度等至少应该包括：储存和发放血液管理制度、输血不良反应处理及反馈制度、医疗废物管理制度、消毒工作制度、工作人员岗位职责以及储血冰箱等仪器设备的监测记录、血液出库和入库登记、血液报废登记等各种记录表单。

７．乡镇卫生院临床用血，应当按照有关规定对受血者进行输血前检测，严格把握输血适应症，遵循合理科学用血的原则，不得浪费和滥用血液。

８．凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。检验科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定性），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时除外），正确无误时进行交叉配血。９．两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，填写配血试验结果。

10.储血点要根据有关规定，认真做好血液入库、核对、贮存和发放工作，有关资料需保存10年。

11.贮血冰箱内严禁存放其他物品，每周消毒一次，冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长活培养皿（90mm）细菌生长菌落＜8CFU/10分钟或≤200CFU/m2为合格。

12.配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血，患者及家属等人员不得取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误、双方共同签字后方可发出。

13.血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6oC冰箱至少7天，以便对输血不良反应追查原因。血液发出后不得退回。

14.发生输血反应时，按本《规范》第三章输血反应处理报告制度进行处置。

15.输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，血袋冷藏保存24小时。

二十二、中医药工作制度

１．乡镇卫生院都要设立中医科，有条件的乡镇卫生院要开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设。

２．中医医师根据患者病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，按照《湖南省中医、中西医结合病历书写规范与管理规定》的要求，认真及时书写

病历。病历记载要完整、准确、整洁。

３．乡镇卫生院都要设立中药房，中药饮片不少于280种，并配有一定数量的中成药，以满足临床需要。

４．对于经验丰富的中、老年中医，应配备综合素质好的青壮年中医或“西学中”医师作为助手，继承并整理其临床与学术经验。积极开展中医药科研工作。

５．有条件的乡镇卫生院可承担中医和西医学习中医的教学，认真带好进修、实习人员，定期开展中医药学术交流活动。

６．积极采取民间土、单、验方，并进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。７．乡镇卫生院应开展针灸、推拿、火罐、刮痧等诊疗项目，有条件的要开展正骨等疗法。

二十三、住院病历环节质量与时限基本要求

根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求如下： １．病案首页

准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。２．入院记录

2.1 要求入院24小时内由经治医师完成入院记录。2.2 一般项目填写齐全。

2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。

2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。2.5 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。2.6 体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。2.7有专科或重点检查，具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。３．病程记录

3.1 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划。3.2 日常病程记录

3.2.1 对病危患者每天至少记录一次病程记录，病情变化时要随时记录。3.2.2 对病重患者至少2天记录一次病程记录。3.2.3 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

3.3 病程记录内容要能反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。3.4 要记录更改重要医嘱的原因。

3.5 要记录辅助检查结果异常的处理措施。

3.6 要记录诊治过程中需向患者和其家属交待的病情及诊治情况以及他们的意愿。3.7 要有出院前一天的病程记录，内容包括患者病情现状、是否达到出院标准、上级医师是否同意出院等。

3.8 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。４．上级医师查房记录

4.1 主治医师首次查房应当于患者入院48小时内完成。内容包括补充的病史和体征、诊断及诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等。4.2 上级医师日常查房记录

4.2.1 病危患者每天、病重患者至少三天内、病情稳定者五天内必须有上级医师查房记录。4.2.2 对诊断不清、治疗效果不明显的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

５．手术相关记录（含介入诊疗）

5.1 术前要有手术者、麻醉医师查看患者的记录。5.2 术前一天有病程记录/术前小结。

5.3 部分一类和二类及以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。

5.4 手术记录应当由手术者书写，于术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

5.5 术后首次病程记录要即时完成。

5.6 术后三天内每天应当书写病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。６．辅助检查

6.1 住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。

6.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。

6.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时内有分析记录。

6.4 对属于本院规定的检验“危急值”结果报告，要及时分析并有记录。７．医嘱单的基本要求

7.1 字迹清晰、无错别子自造字，不允许有任何涂改。

7.2 打印医嘱不能有重复拷贝，要符合有关规定。

7.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

7.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。

.８．知情同意书

8.1 手术同意书应在手术医嘱下达前完成双方签署。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

8.2 特殊检查、特殊治疗同意书应在该检或治疗医嘱下达前完成双方签署。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。９．出院记录

应当在患者出院后24小时内完成。内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导、医师签名等。10.讨论记录

10.1 疑难病例讨论记录。应在讨论当日完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、讨论意见等。

10.2 死亡病例讨论记录。凡死亡病例，应在患者死亡后一周内进行死亡病例讨论；尸检病例，待尸检结果报告出来后一周内进行讨论。记录内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、讨论意见等。由住院医师书写，主治医师、科主任应当审查、修改并签名。11.住院病历的其它记录

11.1 经治医师发生变更，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。

11.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。

11.3 抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。

11.4 患者入院不足24小时出院的，应于患者出院后24小时内完成入出院记录。11.5 患者入院不足24小时死亡的，应于患者死亡后24小时内完成入院死亡记录。

第二篇：卫生院医技科管理工作岗位职责制度

卫生院医技科管理工作岗位职责制度

一、检验科（室）工作制度

１．贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范。健全管理制度，制定相应的工作制度与规程，有计划的对在职人员进行技能培训及考核。

２．检验申请单（含电子申请单）由医师逐项清楚填写，急诊检查应有特殊标志，检验申请单必须有申请医师签名。

３．接收标本时，检验人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。

４．建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度。检验人员应明确写出报告时间，并在规定时间内发出报告。

５．登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，签名后发出检验报告。对检验结果有疑问时，应重复检验，并与临床科室联系。

６．使用的仪器、试剂和耗材符合符合国家规定；定期对肯影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准。

７．按有关规定执行检验后标本保留时间和条件，废弃物处理按国家有关规定执行。

８．加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织落实。

二、临床检验危急值报告制度

１．“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到该检验信息。

２．乡镇卫生院要建立危急检验项目表与明确其危急界限值，并对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改、删除或增加某些项目，以适应本院患者群体的需要。要特别重视来自急诊科（室）、重症监护室、手术室等危重患者集中科室的标本及其检验结果。

３．建立实验室处理、复核、确认和报告危急值程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，联系时间具体到分钟。

４．医务管理部门应该定期检查和总结“危急值报告”工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情变化，提出“危急值报告”持续改进的具体措施等。

５．将临床检验“危急值报告”工作作为考核检验科医疗质量的重要指标之一。

三、临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度

１．针对临床实验（检验、病理）室对标本采集的规范要求（包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容），对相关人员进行规范的教育与培训，使其掌握并能遵循，避免由于标本采集与运送等因素而影响检测质量。

２．标本采集前，应事先向患者告知，正确识别患者无误后，按照正确的标本采集途径、规范的操作方法，采集合格的标本。

３．采集到的标本应有唯一性的识别标志，有条件的乡镇卫生院应推行条形码识别系统。４．应在规定的时限内及时送检标本，避免因暂存环境与时间延缓等因素，而影响标本检测结果的准确性。

５．临床实验（检验、病理）室应建立标本验收、登记、处理工作程序，对不符合有关规范要求的标本，不得上机检测，应及时通报送检医师或其它相关人员，明确处理意见，更不得将明知是“失真”的检验结果签发报送检验科室。

６．为确保生物的安全及严防医院感染，必须使用合格的标本运送箱（加盖、封闭）运送标本。应根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆。盛放标本的器皿应加盖密闭。检查申请单不得与标本容器卷裹混放。

７．具有高危传染性的标本、传染病患者的标本以及急诊抢救患者的标本，在采集后应由专人用专门器具及时送检。

８．标本运送人员在拿取标本时必须带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。

９．在采集、暂时与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员熟练掌握并能灵活运用这些措施。

四、医学影像科（室）工作制度

１．各项医学影像检查，凭临床医师开具的申请单进行检查。急诊患者随到随检、即时报告。各种特殊造影检查，应事先预约。

２．工作人员要严格执行患者识别、查对程序和技术操作规程，并要了解病情。

３．建立与完善医学影像操作规程与图像质量控制标准，重要摄片由医师和技术员共同确定按照部位及技术。特检摄片，待观察湿片合格后方能让患者离开。要建立患者确认程序，确保检查正确无误，保障患者安全。

４．重危或做特殊造影检查的患者，应由病房医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的患者应到床旁检查，要确认患者有无造影剂过敏史。

５．按规定的时限，由有权限的医师按规范书写诊断报告，诊断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独自执业。

６．X线片是医疗工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用，患者的X线片均应由放射科登记、归档、统一保管。建立并执行借片制度，借阅片要填写借片单，并有经治医师签名负责；院外借片，要经医务管理部门批准，保证归还。

７．要经常研究诊断和投照技术，讨论解决疑难问题，不断提高放射诊断水平。

８．严格遵守操作规程，切实做好操作人员及患者的放射防护工作，保护患者的隐私。工作人员要定期进行健康检查，妥善安排休假。

９．注意用电安全，严防差错事故。各种设备指定专人保养，定期检查维修。

五、功能检查室工作制度

１．功能检查包括心电图、基础代谢、超声波、脑电图、脑血流图、肌电图、超声心动图、内窥镜、肺功能检查等。

２．需做检查的患者，由临床医师开具申请单。检查医师在检查前应详细阅读申请单，了解患者是否按要求做好了准备。危重患者检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现有患传染病患者，应排于最后检查，检查完毕后须笑道仪器和用具。

３．工作人员要严格执行患者识别、查对程序和技术操作规程，并要了解病情。

４．认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修和检测。

５．按规定的时限，及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，密切结合临床出具报告。由有权限的医师按规范写检查报告。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。

６．各种检查记录妥善保管，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。

７．内窥镜及附设器材要经严格的分类清洗、消毒后方可用于患者。

８．建立检查项目质量控制制度与评价体系，确保诊断质量。要经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

六、理疗科（室）工作制度

１．凡需理疗患者，由医师开具治疗申请单，经理疗科医师检诊后，确定治疗种类与疗程。２．严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中细心观察，发现异常及时处理；治疗后认真记录。

３．理疗科工作人员应经常深入病房，了解病情，观察疗效，介绍理疗方法，更好地发挥物理治疗作用。对不能搬动的住院患者，可到床边会诊及治疗。

４．疗程结束后，理疗科工作人员应及时作出小结，存入病历供临床科室参考。需继续治疗时，由理疗科医师与临床医师共同研究确定。因故中断理疗时，要及时通知理疗科医师。５．进行高频治疗时，应除去患者身上一切金属物，注意地面与患者的隔离。在进行治疗时，患者和操作者切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触，治疗中患者不得触摸机器。所有高频机器应避免与地面接触。超高频率治疗器材，电疗前，必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。大型超短波治疗时禁止单极法。下班时，所有理疗器械一律切断电源。

６．爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，理疗机器两人次使用之间应有数分钟休息。定期检查维修，避免震动损坏。

７．体疗患者，由体疗医师及技术人员根据患者病情决定体疗种类，并向患者介绍治疗作用及注意事项。

第三篇：乡镇卫生院医疗废物管理工作实施方案

***卫生院卫生院

医疗废物管理工作实施方案的通知

各村卫生室、卫生院各科室：

为加强医疗废物管理，防止医疗废物产生、收集、运送、处置等环节的坏境污染，保障人民群众和环境安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物管理行政处罚办法》等规定，按照县卫生局《关于进一步规范医疗废物处置工作的通知》文件精神，结合我乡实际，制定本实施方案，请各医疗机构或相关科室认真遵照执行。

一、高度重视，加强领导

医疗废物属于危险废物，具有感染性、毒性及其他危害性，若不重视，管理不到位、处置不当，流行社会及环境，不仅会造成环境危害，而且会成为疾病传播的重要传染源。为进一步加强我乡医疗废物的收集、转运、处置等环节的管理，经院委会研究决定，成立医疗废物管理领导小组。

组

长：*** 院

长 副组长：*** 成员：***

其中***为医疗废物管理兼职人员，负责医疗废物的分类收集、暂存、转运和交接等日常工作。

职责：负责建立健医疗废物管理各项规章制度、应急预案、工作

流程，人员管理，负责医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的上报工作，负责医疗废物分类收集、转运、暂存及处置过程中的职业卫生个人安全防护、技术指导、业务培训以及监督检查工作。

二、落实责任，规范管理

（一）综合管理

各医疗机构及有关科室要严格按照《医疗废物管理条例》等有关要求，建立健全各项管理规章制度，明确专（兼）职人员负责医疗废物收集、暂存、转运等管理工作，建立管理台账，做好台帐、转移联单、运送等记录与交接，确保各项工作落到实处。台帐、转移联单等所有资料必须至少保存三年。

（二）医疗废物分类收集与暂存管理

各医疗机构及有关科室严格按照感染性、损伤性、药物性、化学性、病理性五类医疗废物分类收集，购置和修建使用符合相关要求的医疗废物专用包装袋、容器、内部转运工具、暂存场所（暂存间、暂存柜或周转箱）等。暂存时间原则上不得超过1周。

（三）医疗废物安全转运与处置管理

各医疗机构及科室产生的医疗废物均由市医疗废物处置单位转运处置。卫生院负责接收辖区内所有医疗机构所产生的医疗废物，集中交由市医疗废物处置单位；卫生院各科室产生的医疗废物转运至暂存间暂存；各村卫生室及个体诊所产生的医疗废物安全转运至卫生院。各医疗机构转运原则上1次/2天，交通不便偏远的医疗机构可适当延长，但最长不得超过1周/次。各转运环节均须做好交接及相关

记录。

（四）医疗废物处置人员的技能及职业防护

1、专业技能

认真履行岗位的职责，掌握医疗废物有关卫生法律法规及规章制度，了解医疗废物对环境和健康的危害性，熟悉医疗废物分类包装标识、装卸、搬运医疗废物容器（包装袋、利器盒等）、周转箱（桶）的正确操作程序，一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故，采取相应的应急措施，并及时报告。

2、职业防护

在医疗废物处置（收集、转运等）过程中，坚持使用个人卫生防护用品，如：防护手套、口罩、工作服、靴等。坚持岗前、离岗体检，在岗期间体检2年/次，必要时进行预防性免疫接种。

三、医疗废物处置登记及报表

1、各医疗废物产生医疗机构和科室，应当对医疗废物进行登记，即：填写《秭归医疗废物管理台帐》，内容应当包括医疗废物的来源、种类、数量（重量）、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名。卫生院接收辖区内村卫生室医疗废物应单独建立《医疗废物转运交接管理台帐》。

2、卫生院对本单位及接收的医疗废物交由市医疗废物处置单位上门收运车辆时，如实填写《危险废物转移联单》（医疗废物专用）、《医疗废物运送记录卡》。

3、***卫生院每年元月10日前向县环保局申报登记医疗废物产

生及处置情况，填写并上报相关记录、报表。

四、严格执法，加强监督

医疗废物管理领导小组定期或不定期对各医疗机构或科室进行医疗废物管理检查与指导，每年不少于2次。对于不按规定进行分类收集、暂存、转运、处置医疗废物的违法行为，将依法严处。

第四篇：龙泉卫生院加强医疗安全管理工作自查报告

龙泉镇卫生院加强医疗安全管理工作自查报告

为加强医疗安全管理，防范各类事故的发生，保障人民生命及财产安全，我院按照“医疗质量管理年”活动方案的要求，对我院医疗安全工作进行了认真自查，现将自查情况汇报如下：

一、自查情况

通过自查，共查处问题5条，制定整改措施5条，其中近期需要解决的4条，逐步解决的1条。

1、卫生院人员缺少，一身兼多职，造成无证上岗现象较为突出。

2、个别医务人员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中，门诊日志、处方书写、病例书写、技术操作不够规范。

3、个别医务人员未严格执行交接班制度，有时出现无交接班记录。

4、防保工作中儿童接种的表、薄、卡、册不健全。5 “三基三严”的培训时间不足，力度不够强。

二、整改措施

1、针对无证上岗存在的问题。我院在未安排新的专业上岗人员前，暂且采取有执业证书的医务人员来带好无证人员上岗，保证医疗安全。

2、针对个别医务人员不能熟记核心医疗制度存在的问题。我们在近期组织医务人员集中学习，认真执行岗位职责制度、13项医疗核心制度、诊疗标准及护理操作规范等，以确保医疗护理安全。

3、针对个别医务人员不执行交接班制度存在的问题。查出后停发值班费，对其进行警告并按照院规进行严厉处罚。

4、针对防保工作存在的问题。单位在严重缺员的情况下，克服困难、加大力度，增加人员，同时进一步完善防保软件，建立健全合格的表簿卡册。

5、针对“三基三严”的培训时间不足，力度不强的问题。首先要加强领导、提高认识、制定计划、狠抓“三基三严”培训，认真组织学习专业知识，提高业务水平，注重人才培养。

第五篇：乡镇卫生院医疗废物管理工作实施方案

德新镇中心卫生院

医疗废物管理工作实施方案

各村卫生室、个体诊所、卫生院各科室：

为加强医疗废物管理，防止医疗废物产生、收集、运送、处置等环节的坏境污染，保障人民群众和环境安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物管理行政处罚办法》等规定，按照《贵定县卫生和食品药品监督管理局关于开展规范农村医疗废物管理的通知》（贵卫发[2012]258号）文件精神，结合我镇实际，制定本实施方案，请各医疗机构或相关科室认真遵照执行。

一、高度重视，加强领导

医疗废物属于危险废物，具有感染性、毒性及其他危害性，若不重视，管理不到位、处置不当，流行社会及环境，不仅会造成环境危害，而且会成为疾病传播的重要传染源。为进一步加强我镇医疗废物的收集、转运、处置等环节的管理，经院委会研究决定，成立医疗废物管理领导小组。

组长：王鸿（德新镇中心卫生院院长）

副组长：陈晓琳（德新镇中心卫生院副院长）

成员：刘娅红陈文祥刘红刘大勇

颜德辉刘大琳宋军军何芳

姚其慧张明祥兰大坪卢登翠

领导小组下设办公室于医院综合办公室，由陈文祥同志任办公室主任。

职责：负责建立健医疗废物管理各项规章制度、应急预案、工作流程，人员管理，负责医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的上报工作，负责医疗废物分类收集、转运、暂存及处置过程中的职业卫生个人安全防护、技术指导、业务培训以及监督检查工作。

二、落实责任，规范管理

（一）综合管理

各医疗机构及有关科室要严格按照《医疗废物管理条例》等有关要求，建立健全各项管理规章制度，明确专（兼）职人员负责医疗废物收集、暂存、转运等管理工作，建立管理台账，做好台帐、转移联单、运送等记录与交接，确保各项工作落到实处。台帐、转移联单等所有资料必须至少保存三年。

（二）医疗废物分类收集与暂存管理

各医疗机构及有关科室严格按照感染性、损伤性、药物性、化学性、病理性五类医疗废物分类收集，购置和修建使用符合相关要求的医疗废物专用包装袋、容器、内部转运工具、暂存场所（暂存间、暂存柜或周转箱）等。暂存时间原则上不得超过1周。

（三）医疗废物安全转运与处置管理

各医疗机构及科室产生的医疗废物均由市固废公司转运处置。卫生院负责接收辖区内所有医疗机构所产生的医疗废物，集中交由市固废公司；卫生院各科室产生的医疗废物转运至暂存间暂存；各村卫生室及个体诊所产生的医疗废物安全转运至卫生院。各医疗机构转运原则上1周/次，交通不便偏远的医疗机构可适当延长，但最长不得超过2周/次。各转运环节均须做好交接及相关记录。

（四）医疗废物处置人员的技能及职业防护

1、专业技能

认真履行岗位的职责，掌握医疗废物有关卫生法律法规及规章制度，了解医疗废物对环境和健康的危害性，熟悉医疗废物分类包装标识、装卸、搬运医疗废物容器（包装袋、利器盒等）、周转箱（桶）的正确操作程序，一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故，采取相应的应急措施，并及时报告。

2、职业防护

在医疗废物处置（收集、转运等）过程中，坚持使用个人卫生防护用品，如：防护手套、口罩、工作服、靴等。坚持岗前、离岗体检，在岗期间体检2年/次，必要时进行预防性免疫接种。

三、医疗废物处置登记及报表

1、各医疗废物产生医疗机构和科室，应当对医疗废物进行登记，即：填写《秭归医疗废物管理台帐》，内容应当包括医疗废物的来源、种类、数量（重量）、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名。卫生院接收辖区内村卫生室（个体诊所）医疗废物应单独建立《秭归医疗废物管理台帐》。

2、卫生院对本单位及接收的医疗废物交由市固废公司上门收运车辆时，如实填写《危险废物转移联单》（医疗废物专用）、《医疗废物运送记录卡》。

3、镇中心卫生院每年元月10日前向县环保局申报登记医疗废物产生及处置情况，填写并上报《**省危险废物申报登记及产生源调查表》、《**市危险废物转移计划登记表》、《**市危险废物管理（转移）计划申报备案表》。每年元月10日前向县环保局、卫生监督局上报《医疗废物产生处置年报表》。

四、严格执法，加强监督

医疗废物管理领导小组定期或不定期对各医疗机构或科室进行医疗废物管理检查与指导，每年不少于2次。对于不按规定进行分类收集、暂存、转运、处置医疗废物的违法行为，将依法严处。