下载文档第一篇：二级医院急诊科资料盒及内容
二级医院急诊科资料盒及内容
文件盒1：科室管理 1）急诊科设置相关资料
2）学科带头人及业务骨干简介；科室工作人员档案：（毕业证、技术资格证书、职务聘任书、执业医师资格证、医师执业证书、进修鉴定书、论文等资料的复印件）3）急诊科组织结构示意图 4）急诊科管理手册
5）科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等方面的报告。6）2017年科室工作计划及总结，2018年科室工作计划 8）科室会议记录本
9）绩效、工资奖金分配等考核考评方案、执行资料
文件盒2：文件及通知
1）管理行政文件（包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、抗菌药物合理应用指导小组、输血质量管理委员会等管理文件；这些文件需要长期保存）2）其他行政文件（如关于**任职的通知等文件）3）通知（如等级医院评审相关通知）
文件盒3：依法执业
1）医疗卫生法律法规（医疗卫生法律法规文件夹）---相关职能部门 2）医疗法规医院管理制度汇编----医务科下发
3）人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致），如：医护人员毕业证书、执业证书复印件
4）科室各级人员岗位职责、工作制度
5）科室月排班表存档 ：科室2017年至目前的排班表（无执业医生资格不能单独排班）
文件盒4：应急管理
1）急诊科重大突发公共卫生事件大规模医疗应急预案与抢救工作流程 2）本院应急管理组织、文件及相关资料 3）本院应急预案汇编
4）科室每年至少1次的防灾训练、演练记录表
文件盒5：急诊科服务流程管理
1）急诊科流程管理相关制度（可存放在医院制度职责汇编中）2）急诊科室急诊服务流程与规范 3）急诊科住、转院相关制度、协调机制 4）急诊抢救和会诊相关制度、协调机制
5）急危重患者优先处置的相关制度与流程、急诊患者优先入院的制度与流程
6）急诊留观患者的管理制度与流程，急诊留观时间超过24、48、72小时患者的分级查房与管理制度与程序
7）本科室医师特殊情况替代方案（可存放于人力资源科室人员紧急替代中）8）急诊就诊登记本，急诊留观登记本 9）急诊信息网络建设与管理
文件盒6：诊疗常规、操作规范 1）医院医疗诊疗常规
2）急诊科诊疗流程
3）急诊科急危重症前5病种诊疗规范 4）医护操作规范及药敏试验规范
文件盒7：医疗、护理质量管理与持续改进
1）院下发的医疗质量安全管理文件、本院《病历书写基本规范》文件
2）院下发的医疗质量检查结果及反馈资料（有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈）
3）急诊科医疗护理质量管理相关小组及相应职责
4）急诊科医疗护理质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、医疗护理质量考核体系及管理流程 5）病历质量检查记录本
6）病例讨论记录（各类讨论记录本）7）医院医疗、护理核心制度----医务科下发 8）急诊科专项管理制度
9）急诊科质控记录本（含2017-2018年自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料）
文件盒8：医疗安全管理
1）医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务科或下载）2）急诊科差错事故及医疗纠纷防范登记、分析记录本 3）危急值报告及相关记录
4）急诊科医疗、护理安全不良事件上报登记本，并有体现PDCA的资料 5）急诊科医务人员职业暴露与损害登记本
文件盒9：病例讨论记录 1）危重病人抢救登记本 2）疑难病例讨论记录本 3）科室转出患者登记本 4）死亡病例讨论记录本 5）会诊登记本 6）科室医师交接班本 7）临床“危机值”报告登记本
文件盒10：科室教学、培训及考核 1）急诊科在职教育培训计划、要求、考核 2）急诊科培训资料、课件
3）急诊科业务学习记录本（含医疗法律、法规）
4）继续教育相关档案：科室职工外出进修或短期学习计划（不包括学术会议）5）三基考试资料、三基考试试卷及分数统计表
6）急救技术技能年度培训计划与实施记录，考核记录（医护人员至少两年接受一次急救技能再培训的记录）
7）急诊医护人员技能培训与考核、技能评价与再培训相关制度及具体实施情况，设备操作与技能考核合格率
文件盒11：统计指标
1）急诊科各类医疗统计报表（工作量、病人数、床位使用率等月、年度数据）
2）前5位病种评价指标（以卫生部《二级专科医院评审标准》评审指标要求统计项目为准）
文件盒12：医院感染控制与传染病管理 1）医院感染管理规范，相关制度、操作流程 2）院感科关于医院感染管理资料
3）院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录
4）院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案）
5）急诊科每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施 6）院感知识培训记录、课件。
7）急诊科医务人员职业暴露记录本（按院感科要求准备）8）急诊科医疗废物和污水处理相关规定及记录、处置预案 9）急诊科职业安全、职业防护制度及记录 10）与传染病有关的各种制度、文件
11）传染病记录本，重点记录患者工作的地址、联系电话、转归的记录
文件盒13：药品管理
1）药品管理相关法规、制度；医院关于合理用药、抗菌药物管理、麻醉药品及精神药品管理等相关制度、规范； 2）药品使用规范
3）高危药品目录，药品说明书
4）每月使用药品监控情况和抗菌素的分类使用（体现PDCA持续质量改进）5）《目录外用药》相关规定、指南 6）培训资料
7）处方管理制度、使用细则
文件盒14：医学设备管理 1）仪器设备操作规范、使用流程 2）医疗设备使用记录，保养、维修记录 3）设备每月使用情况分析表 文件盒15：医德医风
1）医疗职业道德相关制度或手册-----党办 2）科室优质医疗服务项目 3）医院满意度调查情况 4）医院服务规范 5）关于纠正行业不正之风记录本
第二篇：二级医院建立急诊科资料
沈北新区中心医院急诊科
急诊科建设与管理指南
第一章 总则
第一条 为指导和加强医疗机构急诊科的规范化建设和管理，促进急诊医学的发展，提高急诊医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。
第二条 二级以上综合医院急诊科按照本指南建设和管理。
第三条 急诊科是医院急症诊疗的首诊场所，也是社会医疗服务体系的重要组成部分。急诊科实行24小时开放，承担来院急诊患者的紧急诊疗服务，为患者及时获得后续的专科诊疗服务提供支持和保障。
第四条 各级卫生行政部门应当加强对急诊科的指导和监督，医院应当加强急诊科的建设和管理，不断提高急救能力和诊疗水平，保障医疗质量和安全。
第二章 设置与运行
第五条 急诊科应当具备与医院级别、功能和任务相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，以保障急诊工作及时有效开展。
第六条 急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区域，并临近大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门。
急诊科入口应当通畅，设有无障碍通道，方便轮椅、平车出入，并设有救护车通道和专用停靠处；有条件的可分设普通急诊患者、危重伤病患者和救护车出入通道。
第七条 急诊科应当设医疗区和支持区。医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，三级综合医院和有条件的二级综合医院应当设急诊手术室和急诊重症监护室；支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门。
医疗区和支持区应当合理布局，有利于缩短急诊检查和抢救距离半径。
第八条 急诊科应当有醒目的路标和标识，以方便和引导患者就诊，与手术室、重症医学科等相连接的院内紧急救治绿色通道标识应当清楚明显。在医院挂号、化验、药房、收费等窗口应当有抢救患者优先的措施。
第九条 急诊科医疗急救应当与院前急救有效衔接，并与紧急诊疗相关 1
沈北新区中心医院急诊科
科室的服务保持连续与畅通，保障患者获得连贯医疗的可及性。
第十条 急诊科应当明亮，通风良好，候诊区宽敞，就诊流程便捷通畅，建筑格局和设施应当符合医院感染管理的要求。儿科急诊应当根据儿童的特点，提供适合患儿的就诊环境。
第十一条 急诊科抢救室应当临近急诊分诊处，根据需要设置相应数量的抢救床，每床净使用面积不少于12平方米。抢救室内应当备有急救药品、器械及心肺复苏、监护等抢救设备，并应当具有必要时施行紧急外科处置的功能。
第十二条 急诊科应当根据急诊患者流量和专业特点设置观察床，收住需要在急诊临时观察的患者，观察床数量根据医院承担的医疗任务和急诊病人量确定。急诊患者留观时间原则上不超过72小时。
第十三条 急诊科应当设有急诊通讯装置(电话、传呼、对讲机)。有条件的医院可建立急诊临床信息系统，为医疗、护理、感染控制、医技、保障和保卫等部门及时提供信息，并逐步实现与卫生行政部门和院前急救信息系统的对接。
第三章 人员配备
第十四条 急诊科应当根据每日就诊人次、病种和急诊科医疗和教学功能等配备医护人员。
第十五条 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
第十六条 急诊科应当有固定的急诊医师，且不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理。
除正在接受住院医师规范化培训的医师外，急诊医师应当具有3年以上临床工作经验，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化及创伤急救等基本技能，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2年。
第十七条 三级综合医院急诊科主任应由具备急诊医学副高以上专业技术职务任职资格的医师担任。二级综合医院的急诊科主任应当由具备急诊医学中级以上专业技术职务任职资格的医师担任。
沈北新区中心医院急诊科
急诊科主任负责本科的医疗、教学、科研、预防和行政管理工作，是急诊科诊疗质量、病人安全管理和学科建设的第一责任人。
第十八条 急诊科应当有固定的急诊护士，且不少于在岗护士的75%，护士结构梯队合理。
急诊护士应当具有3年以上临床护理工作经验，经规范化培训合格，掌握急诊、危重症患者的急救护理技能，常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2年。
第十九条 三级综合医院急诊科护士长应当由具备主管护师以上任职资格和2年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。二级综合医院的急诊科护士长应当由具备护师以上任职资格和1年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。
护士长负责本科的护理管理工作，是本科护理质量的第一责任人。
第二十条 急诊科以急诊医师及急诊护士为主，承担各种病人的抢救、鉴别诊断和应急处理。急诊患者较多的医院，还应安排妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师承担本专业的急诊工作。
第二十一条 急诊科可根据实际需要配置行政管理和其他辅助人员。
第四章 科室管理
第二十二条 急诊科应当建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程，保证医疗服务质量及医疗安全。
第二十三条 急诊科应当根据急诊医疗工作制度与诊疗规范的要求，在规定时间内完成急救诊疗工作。急诊实行首诊负责制，不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者，对危重急诊患者按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。
第二十四条 急诊应当制定并严格执行分诊程序及分诊原则，按病人的疾病危险程度进行分诊，对可能危及生命安全的患者应当立即实施抢救。
第二十五条 急诊科要设立针对不同病情急诊病人的停留区域，保证抢救室危重病人生命体征稳定后能及时转出，使其保持足够空间便于应对突来的其他危重病人急救。
第二十六条 急诊科内常备的抢救药品应当定期检查和更换，保证药品
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在使用有效期内。麻醉药品和精神药品等特殊药品，应按照国家有关规定管理。
第二十七条 急诊科应当对抢救设备进行定期检查和维护，保证设备完好率达到100%，并合理摆放，有序管理。
第二十八条 急诊科医护人员应当按病历书写有关规定书写医疗文书，确保每一位急诊患者都有急诊病历，要记录诊疗的全过程和患者去向。
第二十九条 急诊科应当遵循《医院感染管理办法》及相关法律法规的要求，加强医院感染管理，严格执行标准预防及手卫生规范，并对特殊感染病人进行隔离。
第三十条 急诊科在实施重大抢救时，特别是在应对突发公共卫生事件或群体灾害事件时，应当按规定及时报告医院相关部门，医院根据情况启动相应的处置程序。
第三十一条 医院应当加强对急诊科的质量控制和管理，急诊科指定专(兼)职人员负责本科医疗质量和安全管理。
第三十二条 医院及医务管理部门应当指定专(兼)职人员负责急诊科管理，帮助协调紧急情况下各科室、部门的协作，指挥与协调重大抢救和急诊患者分流问题。
第三十三条 医院应当制定主要常见急危重症的抢救流程和处置预案，做到急诊科抢救关键措施及相关医技等科室支持配合有章可循。各类辅助检查部门应当按规定时间出具急诊检查报告，药学等部门应当按有关规定优先向急诊患者提供服务。
第三十四条 医院应当建立保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
第三十五条 医院应当建立急诊病人优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。
第三十六条 医院应重视对急诊科的安全保卫工作，加强对急诊科的安全巡视，保证急诊科正常工作秩序。
第三十七条 医院应当根据急诊工作的性质和特点，对急诊科医务人员在职称晋升和分配政策方面给予倾斜。
第五章 检查评估
沈北新区中心医院急诊科
第三十八条 省级卫生行政部门应当设置急诊医疗质量控制中心对辖区内医疗机构的急诊科进行检查指导与质量评估。
第三十九条 医疗机构应当对卫生行政部门及其委托的急诊医疗质量控制中心开展的对急诊科的检查指导和质量评估予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。
第六章 附 则
第四十条 开展住院医师规范化培训的地区，急诊医师应当经过规范化培训并考核合格。
第四十一条 承担核辐射及化学中毒等患者救治任务的急诊科，应按照有关规定配备相应防护设备和物品。
第四十二条 纳入院前急救网络并承担院前急救任务的急诊科，还应按规定配备相应的人员、车辆、设备和装置，按院前急救有关规定管理。
第四十三条 设置急诊科的专科医院和其他类别医疗机构参照本指南进行建设和管理。
第四十四条 本指南由卫生部负责解释。
第四十五条 本指南自发布之日起施行。
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急诊科工作制度
急诊科必须24小时开诊，节假日照常接诊，工作人员必须明确急救工作的性质、任务。严格执行首诊负责制和抢救制度、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护室和抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。
值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处理（如测体温、脉搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到通知后10分钟不到的医师，急诊室护士随时通知医务科、门诊部或总值班室，与有关科负责人联系，查清原因后予以严肃处理。
临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人任期不得少于6个月，实习医师和实习护士不得单独值急诊班，进修医师经科主任同意报医务科、门诊部批准，方可参加值班。
急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，有专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。
对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、准确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房，对需立即进行手术治疗的患者，应及时送手术室进行手术，急诊医师向病房或手术医师直接交班，任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症患者。
急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗，对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施，观察时间一般不超过3 天，最多不超过1周。
遇重大抢救患者须立即报告医务科、护理部、门诊部，有关领导亲临参加指挥，凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。
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急诊室工作制度
各临床科室应选派富有责任心、素质较高、有一定临床以经验和技术水平，经过急救医学业务培训的医生、护士担任急诊室工作，选派的医师工作年限大于1年，护士不少于2年，预检护士必须是高年资护士，轮换不应过频，内科医生至少固定半年以上，护士应固定，实习医师和实习护士不得单独值急诊班，进修医师由科主任批准可参加值班，但不得超过本院医师的1/3。
对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷、准确地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录，疑难、危重病员应立即请上级医师诊视或急会诊，对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房，对需立即行手术的病员应及时送手术室施行手术，急诊医师应向病房或手术医师直接交班。
急诊室各类抢救药品齐备，定品种、定数量、定位置，交接清点手续齐全，保证急诊抢救需要，使用方便，急救仪器设备符合装备标准，并处于随时完好备用状态，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。
急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程，要建立各种危重病员抢救操作程序，做到急诊管理制度化，医疗护理规范化，技术操作程序化，主要抢救程序图表及制度上墙。
急诊室应设若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理，要写好留观病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施，观察时间一般不超过三天。
遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥，凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。
急诊应24小时开放，不受划区医疗限制，实行医院、科室、医生首诊负责制，不得推诿病人，抢救急、危重病人时，在病情稳定前不得转完，因首诊医院病床、设备和技术条件的限制需转院者，必须与接收单位联系获准，并对途中护送及应注意事项做好交代和妥善安排，对急诊病人应保证五分钟内有医务人员接诊。
设“急”字章，对急危重病人盖“急”字章，化验、药剂、放射和后勤等各 7
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部门要优先检查和处理。
急诊室布局合理，标志明显（白天有路标，夜间有明显灯光标明），并设有传呼装置且健全可靠。
急诊室要制订急诊范围，有检诊，并有登记簿，做好急诊患者登记。
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急诊科规范
急诊科被称为医院的缩影，急诊科全体医务人员向医院、社会制定如下规范：
一、救死扶伤，实行社会主义人道主义，以病人为中心，以质量为核心，各值班人员热爱本职，坚守岗位，杜绝擅自离岗，准时交接班，不迟到、不早退。急诊绿色通道昼夜畅通，先行抢救，后办手续；诚实守信，优质服务，不向患者出具假证明、假诊断书，隐瞒医疗缺陷和差错等弄虚作假行为。
二、认真执行各项制度，保持诊区安静和整洁，创造良好治疗环境，工作人员上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。工作时间不看非专业杂志、书籍，不扎堆聊天，不打私人电话，不玩电脑。工作一丝不苟，不怕脏，不怕累，不怕麻烦，千方百计为病人解除病痛。
三、尊重病人的人格和权利，对待病人不分地位，财产状况，都应一视同仁，做到“四个一样”（生人熟人一样、群众干部一样、院外院内一样、乡村城市一样），尊重患者的选择权、知情权和监督权。
四、对病人语言文明、态度诚恳、举止稳重、仪态端庄、同情关心和体贴病人，做到“五心”（检查细心、治疗精心、解释耐心、听取意见虚心、让病人及家属放心）。礼貌接诊，文明待人，热情服务，态度和蔼，不推委、训斥、刁难病人。执行首诊负责制，急诊病人5分钟接诊。
五、遵纪守法、廉洁奉公。严格遵守卫生部提出医疗机构及医务人员要向社会作出的八项郑重承诺、严格遵守《执业医师法》、《药品管理法》、《医务人员医德规范》和医院的医德医风规章制度。
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急诊科设施配置及管理
一、目的
使科室的设施齐全，管理制度完善，责任到人，使之随时处于完好、备用状态，提高工作效率和医疗服务质量。
二、适用范围 急诊科室
三、职责
（一）病区设施配置不完善的，科主任或护士长应立即向院领导及设备科报告申请。
（二）病区的设施管理责任到人，并有定期检查、登记、签名。
（三）护士长每周进行一次设施、器械的检查，护士每班当好面清点交接，发现问题及时请维修工修理，发现遗失，当班护士应立即向科主任、护士长汇报，然后向院领导汇报。
四、工作程序
病区设施策划及配置，按国家规定的病区设施要求配置病区所需设施及器材。
科主任、护士长负责设施及器材使用信息如需要增加的设施、器材，填写购买申请单，送医院领导审批。
护士长负责对购买的设施及器材器材行建帐管理，并按病区及编号标识在醒目的位置。
护士长负建立仪器使用登记本，当班人员负责使用手的清洁及维护，使该仪器处于备用状态。
使用当中发现故障，及时汇报护士长或科主任，同时汇报器械维修工及设备科。
各种器械、设施定人、定期、定地点、定数量管理，保证各种仪器、材料性能良好。
一切抢救器械、物品使用后，要及时归还原版清理补充，并保持清洁、整齐。病区的急救措施不准挪动、外借，非急救设施原则上也不准挪动，若其他科 10
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室要作短暂的借用，也要登记，杜绝以私人的名义借用。
护士长每周全面检查一次科室所有设施、器械，对贵重仪器使用手应有记载。
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急诊检诊，分诊制度
一、分诊目的：
1.安排就诊顺序，优先处理危急症，提高抢救成功率。2.提高急诊工作效率。
3.有效控制急诊室内就诊人数，维护急诊室内秩序并安排适当的诊治地点。4.增加病人对急诊工作满意度。
二、病情分级
一级：（急危症）
1.病人情况：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。
2.处理：进入绿色通道和复苏抢救室。
3.目标反应时间：即刻。每个病人都应在目标反应时间内得到治疗。二级：（急重症）
1.病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外；严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿童高热等。2.处理：诊室优先就诊。
3.目标反应时间<5分钟。即在5分钟内给予处理，能在目标反应时间内处理95%的病人。
三级：（急症）
1.病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的病人。如高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等。2.处理：候诊区候诊。
3.目标反应时间<10分钟。能在目标反应时间内处理90%病人。四级（非急症）
1.病人情况：病情不会转差的非急诊患者。2.处理：可在急诊候诊或去门诊候诊。
3.目标反应时间<20分钟。能在目标反应时间内处理90%病人。
三、分诊制度
沈北新区中心医院急诊科
1.当班护士对来急诊科就诊的病人，按轻、重、缓、急依次办理就诊手续，并做好就诊登记，包括姓名、性别、年龄、职业、接诊时间、初步判断、是否传染病、病人去向等项目，书写规范，字迹清楚。尽量予以合理的分诊。遇到分诊困难时，可请有关医生协助。
2.根据病情轻、重、缓、急，优先安排病情危重者诊治，对急危重病人先抢救后收费。
3.对危重患者，一边予以紧急处理，一边及时通知有关医护人员进行抢救。4.遇有严重工伤事故或成批伤病员时，应立即通知科主任及医务部组织抢救工作，对涉及刑事、民事纠纷的伤病员，应及时向保卫科报告。
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首诊负责制
初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。
（一）首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。
（二）遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。
（三）对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。不得以任何理由推诿和拖延抢救。
（四）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。
（五）患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。
（六）已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。
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急诊科查房制度
凡在急诊抢救室、监护室、留观室留观的病人均进行三级查房制度。三级查房的各级医师必须履行医院规定的各项职责。
三级查房的内容必须及时、准备记录在病历上，由各级查房医师及时查阅、修改、更正签名。上级医师要严格把关、严格要求。对查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。
值班医师在值班期间对一般留观病人至少查房两次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处置，必要时可请上级医师或科主任巡视病人，协助处理。
急诊科护士长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及规章制度执行情况，研究解决疑难问题。
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留观病人分级查房制度
一、科室实行急诊医师、主治医师及主任（副主任）医师三级查房制度。二、三级查房的各级医师必须履行医院三级医师查房制度规定的职责。
三、急诊医师在值班期间对一般留观病人至少查房2次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处置，必要时可请上级医师查看病人。
四、留观时间超过24小时的急诊留观病人应请主治医师查房，.留观时间超过48小时的急诊留观病人应请主任（副主任）医师查房。
五、原则上不允许急诊留观病人留观时间超过72小时。对抢救中毒、昏迷或用呼吸机在条件不允许搬运的病人通过主任（副主任）医师查房或相关科室会诊确认必须留在急诊进一步治疗并经医务科同意后方可适当延长到72小时以上。六、三级查房的内容必须及时、准确记录在病历上，由各级查房医师及时审阅并签名。
七、对留观时间可能超过72小时的病人，主任（副主任）医师或科主任及早与相应的住院科室联系安排床位，必要时请医务科协调安排。
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门急诊输液、留观病人管理制度
一、凡暂不具备住院条件，但根据病情必须输液或观察的病人，可留急诊科观察、治疗，观察时间不超过48小时。
二、门诊各诊室的病人在急诊科留观或输液治疗时，由门诊首诊医师全面负责病人的所有事宜，若病情有变化，应随叫随到。对病人的病情、诊断、疑似诊断、检查、注意事项的内容，应在下班时向急诊医师进行床头交接，且病历书写规范。
三、急诊科医师应积极处理各科在急诊留观输液病人其病情变化时的情况，并联系首诊医师或请相关科室会诊，确保医疗安全。
四、凡在急诊科就诊留观输液的病人，由急科医师进行床头交接，并做好记录。
五、急症科注射室护士在治疗前首先查看门诊病历及注射证，详细了解病情，随时巡视病房，密切观察病情变化，并及时向首诊医生汇报，首诊医师应立即进行处理。
六、如遇有专科性较强的疾病治疗时，门诊医师应根据情况收住专科，留观中请专科会诊。
七、急诊科医生、护士应对留观室所有病人进行床头交接，详细了解观察病人病情变化及治疗情况，并做好详细记录。
八、严格执行病历记录有关规定：
①凡收住观察室的病员，必须开好医嘱，按规定及时填定病历，随时记录病情及处理经过。要求用钢笔书写，力求通顺、完整、准确、整洁，不得删改、颠倒、剪巾。医生应签可辨认全名。
②因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
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急诊科疑难病例讨论制度
1、急诊科每月至少进行一次重危、疑难病例讨论，认真做好记录，交医务科备案。
2、遇危重及三次诊治不能确诊的病例，应随时会诊，及时讨论，以便总结经验，提高对重危、疑难等病例的诊断正确率和抢救成功率。
3、讨论由急诊科各相关人员参加，不得无故缺席。
4、重点对病因、病理、病情、诊断、鉴别诊断及救治要点及各科协调配合等进行讨论评价，特别对不足之处应及时整改。
5、必要时应随时邀请相关科室人员参加抢救和讨论，被邀请科室不得无故推诿。
6、讨论时注重新技术、新方法在急诊、重危、疑难病例诊断和治疗中的应用，并及时总结经验、推广应用。
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急诊会诊制度
1、如遇需其他科室处理的重危病人，首诊科室人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作口头交接班。
2、紧急情况下，经治人员或科室先电话告知要求急会诊，被邀科室人员须于5分钟内到达邀请科室。特别是遇到涉及多科的危重病人和大批病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救，待病情有所缓解或事后再补写会诊单及应邀科室的处理意见。
3、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历卡注以“请××科会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀请科室尽快确定会诊医师并嘱其及时到达会诊地。
4、会诊时，急诊经管医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。
5、会诊后需入院治疗者，由医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。
6、病区间的紧急会诊可参照第2条执行。
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急诊抢救制度
一、急诊抢救室在急诊科主任、护士长的领导下实行24小时工作制，做好急、危、重症的抢救工作。
二、抢救室人、物应随时处于应急状态，保证急救药品“四定”、“三及时”，即定品种数量、定地点放置、定人保管、定期检查维修，及时检查、及时消毒、及时补充。
三、抢救室医护人员在抢救工作中要密切合作，以“高速、高效、高度责任感，一切为了病人”为宗旨，抢救果断迅速、分秒必争、操作娴熟、分工明确，严防差错事故。严格执行无菌技术操作，严格遵守查对制度、交接班制度及请示报告制度。
四、尊重危、重症优先处置权。对危重病员，坚持“三先三后”（先救治后检查；先入抢救室后分科；先抢救后收费）。
五、遇执行公务受伤的执法人员、警察、武警官兵、军人、见义勇为者，优先接诊迅速开放绿色生命通道。
六、增强法律意识和自我保护意识，凡属抢救病员，都应有详实、准确的记录，内容包括病员一般情况、所属科别、初步诊断、生命征、所做检查及结果，所采取的抢救措施、转归等，时间应精确到分钟。各种抢救药品的空瓶、输液空瓶、输血空袋，应暂时保留，以便复核查对。
七、严守保护和保密原则，关爱病员，尊重病员隐私。遇病情较重病员，医生应及时发出书面病危通知书。
八、尊重病员及家属的知情同意权，及时如实告知病员的病情、所采取的医疗措施、医疗风险等。对有风险的治疗应严格履行签字告知手续，同时尽量避免对病员产生不利后果。
九、病员在抢救室内的时间一般不得超过六小时，医生应及时根据病人做出收入院或观察室的决定。生命征不稳定的病员，需有医生或护士陪送入院，与病房或观察室医护人员详细交接。传染病或可疑传染病者及时传染病院。
十、死亡病员应立即移放太平间，在抢救室内存放时间不应超过半小时。无主死亡病员的遗物应由两名值班护士填写财物清单，交由在班护士保管。死亡证明填写应准确、全面。必须在确认遗体已送至太平间时方可发出死亡证明书，领
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取者必须注明姓名、身份证号码与死者的关系。抢救室不接收外院转来的死亡病员，应由转送医院接回。
十一、严格控制麻醉处方和精神病用药处方的管理，医护间应密切协作，对已知或可疑成瘾者，护士应提醒医生。
十二、严格按标准收费，确保电脑录入准确。如病员对收费有疑问，当班护士应给予耐心解释。
十三、加强病历管理。病员本次就诊所持病历由抢救室护士保管，待病员离开抢救室时返还病员。
十四、抢救工作结束，应认真检查总结，不断提高急诊抢救水平。
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急诊死亡病例讨论制度
凡是在急诊科抢救室、监护室、观察室抢救、治疗死亡的病人均应24小时内上报医务科，必须按医院规定在一周内进行死亡病例讨论。
死亡病例主要讨论患者疾病及死亡原因、抢救及治疗经过等，总结抢救经验，进一步提高急诊科急救水平，防范医疗差错以及医疗纠纷。
死亡病例讨论会由科主任主持进行，经治医师、护士以及相关急会诊的专科医师、全科医师（包括轮转医师、进修和实习医师）必须参加，实行会议签到制度。
死亡讨论由专人负责记录在死亡讨论记录本上，并且将讨论结果记录在死亡病历上，必要时将结果上报医务科。
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门（急）诊病历管理规定
第一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
门急诊留观记录按规定内容书写在门急诊病历中，由患者保存；急诊留观患者留观时间少于24小时医师在门急诊病历中书写急诊留观记录；留观时间超过24小时仍无法收入院患者应书写急诊留观病历，由医院存档，按住院患者管理。原则上急诊留观不应超过3天。
第六条 罚则
医务部定期对门急诊病历实施检查，对违反规定的医生予以处罚。
1、留观病历超时未记录，每次罚50元；
2、病历内容漏写，每项罚款20元；内容简单、不完整，每项罚款50-200元。
3、未书写病历每次罚款200元。
4、出现严重失误，每项罚款200元。
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5、个人连续出现三次罚款处罚者将予以全院通报批评一次，责令科室进行相关内容的培训。
6、科室出现三人次罚款或二人次严重失误，将对科室主任进行通报批评、罚款，并组织培训、整改。
7、整改效果不佳的科室将上报院务会进行讨论。
8、凡违反国家法律法规，违反本办法规定，伪造、破坏或擅自销毁病历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。
9、泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。
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急诊留观病历书写制度
急诊病历(包括留观病历)书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改。
急诊病历书写要求
㈠急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，书写每项医嘱，治疗以及病程记录时间均要具体到分钟。
㈡体格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。大致包括： 要有全身一般状况及生命体征的记录。心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。
疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。
心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量，来院时间，以及神志、瞳孔、心、肺体征等。
急腹症病人要记录腹痛时间、性质、有无包块及腹膜刺激征等情况。女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。
㈢请求他科会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请的会诊医师应在请求会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所。
三、留观24小时以上的必须书写留观期间的观察记录，同时作好护理记录，随时记录病情及处理经过。
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急诊科值班、急危重病人交接班制度
1、各专业急诊病区经治医师下班前须将当日危重病人在交班本和病历上进行书面交班并签名，特危重病人还应床头或当面交班。
2、交班内容包括病人姓名、床号、诊断、一般情况及需特殊处理或注意的相关事项。接班医师在接班时接受各医师交办的医疗工作，并在交班本上签名。
3、接班后，值班医师立即巡视病房，在接班后2小时内对交班病人进行重点查房、处理，并做好病程记录和医疗措施记录。对急诊入院病人、抢救病人和死亡病人应有详细的病情记录和诊治记录。若遇疑难问题时，应及时请示上级医师和经治医师处理。
4、每日早晨交班前，值班医师应记录危重病人夜间病情变化及处理意见，并于交班时将危重病人情况向主治医师或主任汇报，向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。
5、若当日无危重病人，交班医师应在交班本上写明“今日无危重病人交班”，交接班医师均应在交班本上签名
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急诊病人接诊及护送入院制度
由预检班护士负责，工友配合接诊急诊病人，对危重病人，护士，工友应到急诊大门迎接，护送入急诊诊区，复苏室，抢救室，同时予以监测生命体征及一系列措施。
2．当班医生在5分钟内到位，应诊病人。
3．急诊科严格实行急诊医疗服务承诺制，不得推诿病人。
4．对急危重病人一律实行优先抢救，优先检查原则，严格实行“急救绿色生命通道”的各项规定。
5．对生命体征不稳定的急危重病人，经抢救病情稳定后，才可送住院。送住院前，应先与相关病区联系，告知床号，病情等，病区准备好后，危重病人一律由护士及工友护送入病房，必要时由医生一起护送，并做好交接工作，以保证病人达到医疗安全。
6．急诊留观病人均由护理人员护送进行特殊检查，对危重病人必须由医生一同护送，以保证病人的医疗安全。
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急诊病人须知
急诊病人不受时间、划区限制，可随到随诊。
急诊病人来院就诊时，先经护士预检后分科就诊，以免诊治过程中转科耽误治疗。
危重病人在抢救过程中，家属或陪护人员应积极配合医生抢救，其余人员不得拥 入抢救室 围观，以免影响工作。
在抢救室内不准吸烟，大声喧哗和拔动医疗仪器。留观病人未经医务人员同意，不得任意离开医院。
留观期间要遵守医院各种规章制度，不得在观察室内吸丢瓜果纸屑。
烟、随地吐痰、乱 沈北新区中心医院急诊科
急诊程序与注意事项
急诊常规医疗程序：问病史、查体征、诊断治疗以及记录。应防止不问病史、不作检查、不记录就很不认真地开出各种化验申请单的错误程序。在抢救危重病人，应以抢救病人生命为前提，坚持先抢救后常规治疗的原则。急诊病史、急救记录、会诊记录及其他记录应当时完成，如因抢救来不及记录时，按规定在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明当时抢救时间、抢救过程等情况。
急诊护士在配合医师抢救过程中，应处理好抢救、治疗、护理三者的程序关系，紧急情况下，急诊护士可先执行医师的口头医嘱，及时使用急救备用药物，后由医师补开书面医嘱，医师补开处方取药。急诊护士应主动作好一切应急措施的准备，保证及时血压测定、供氧、补液、吸痰、供血、导尿、各类监护、体温检测等措施的顺利进行，必要时在医师到达之前应急处理，包括建立静脉通路、面罩加压给氧、胸外心脏按压等。
不明原因的昏迷患者，护士在进行建立静脉通路同时，必须进行快速血糖检测，结果及时记录在病历。
对内外科各类急症病人，尤其是外科创伤病人及其留观病人，必须进行急诊常规系列血液检验，包括血常规、血电解质（钾、钠、氯）、血糖、肾功能，危重病人必须检验血气分析，以保证急救医疗质量。
进行各种创伤性检查前、实施特殊的治疗方案或应用药物可能出现的不良反应等，必须与家属说明适应症以及可能的并发症，取得家属的同意并在病程记录上签字认可。检查时采取适当的隔离措施，以确保检查顺利进行。
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急诊就诊制度
一、由接诊护士询问病情确定就诊科目后，办理挂号，并通知有关科室急诊值班医生、病情复杂难以立即确定科别者，由首诊科负责处理。
二、接诊医生检诊后，记录检查结果及处理工意见。
三、传染病患者应到隔离室就诊。
四、对重病及病危患者应即刻通知值班医生作紧急处理，然后办挂号手续，须有专人陪伴，随时观察病情变化。
五、接诊护士测体温，必要时测呼吸、脉搏和血压（重危患者必须测血压），一般患者用腋表，小儿、昏迷，精神失常，惊厥患者有肛表。
六、需要抢救的危重病，在值班医生到达前护士可酌情先予急救处理，加止血、给氧、人工呼吸、胸外按压、吸痰等，亦可请其他值班医生进行初步急救，被邀医生不得拒绝。
七、紫绀及呼吸困难者吸氧。体温超过39°可予冰袋或冰敷常温。呼吸心跳停止者即行胸外心脏按压，心内注射及气管内管给氧，静脉输液等。
八、需要X光等检查的患者，就病情需要，须有工作人员或陪伴人员陪送，或通知有关科室到急诊科检查。
九、病情需要时，可邀请其他科值班医生会诊。遇有就诊者过多或疑难病例，应及时请上级医生协助。遇有大批急诊或病情复杂，需要多方面合作抢救的患者，应通知急诊科主任、医务科科长及院长。所有会诊及一切处理经过，应记入病案。
十、病情需要进，可转入会诊观察室观察。
十一、多部位伤的患者或多种（两种以上）疾病共存的患者就诊时，应由病情最危重的科室首先负责诊治，其他科室密切配合。
十二、有急症急迫手术者，按医嘱作术前准备并通知手术室，如须住院，由陪送人回护士代办住院手续。
十三、重危病者入院时，由护士亲自护送，并对病区护士作好交接班。
十四、急症由于交通事故、服毒、自杀等涉及公安、司法者，应立即通知有关单位。
十五、护士应记录患者到达时刻、医生到达时刻及患者送入病区时刻。
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急诊观察室工作制度
危重症不宜搬动的病员；符合住院条件，一时不能入院的病员；不符合住院条件，但根据病情尚须观察的病员，可留观察室进行观察。
各科急诊值班医师和护士，根据病情严密观察，及时治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，并有交接班书面记录，留观24小时以上的必须书写观察病历，同时作好护理记录，随时记录病情及处理经过。
急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时巡查和处理。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。
急诊观察室值班护士，要随时主动巡视患者的病情，输液，给氧等情况。发现病情变化，立即报告医师并及时记录。
值班医护人员对观察病员的随时变化，要随找随到床边巡查和处理，以免延误病情。
急诊值班医护人员对留观病员，要按时详细认真地进行交接班，重要情况应做好书面记录。
急诊观察室的病床设置，床单位的物品均应按医院住院病房的统一规格，统一要求，规范化管理。
各室应保持安静、整齐、清洁、安全。室内严禁吸烟，Ⅱ级（含Ⅱ级）以上医院实行男女分室，Ⅰ级医院也应创造条件实行男女分室。
留观察时间一般不超过3天，最多不超过一周。
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急诊抢救室工作制度
实行24值班制，按时交接班，上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。为确保随时投入抢救工作，做到抢救室设备齐全，专人管理。
危重病人抢救时，当班医务人员应全力以赴，争分夺秒。一般抢救由该科值班医师及抢救护士负责，特殊抢救请示医务处或院领导组织有关科室共同抢救，各级人员做到明确分工，密切合作。
抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用（尤其抢救室）。抢救的人一旦允许搬动，即应转移出抢救室以备再来抢救患者的使用。
一切物品实行四固定（定量、定位、定人、定期检查）制度，抢救室物品不准任意挪用或外借。
抢救室工作人员必须熟练掌握各种抢救仪器的使用，遵守各种疾病抢救常规程序，严格执行查对制度，非参加抢救人员不得进入抢救室。
室内用物，使用后及时清洗、整理、补充和消毒，每日由专人检查。每次抢救工作结束后，由负责医师及护士（长）做总结。
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急诊清创手术室规章制度
凡进入手术室工作人员，必须洗手，戴口罩，帽子。换拖鞋，方能进入清洁区。
急诊手术室只进行清洁伤口的处理与缝合。感染性伤口一律不准进入手术室处理。
在进行清创缝合及无菌操作中，必须按正规操作规程进行。
直接与伤口接触的纱布，棉球及敷料，按规定时间消毒。各种敷料每周二，五更换。
灭菌生理盐水及麻醉药品开封后只能使用24小时，并严格按无菌操作抽取。平车进入手术室，要经过优氯净消毒垫后方能进入。拖鞋每日用0.5％优氯净消毒，清洁后使用。患者使用后的敷料一律放入医用垃圾袋焚烧处理。
手术室所有物品每日用消毒液擦洗一次，每日用紫外线消毒一次，并登记。每月空气培养一次。
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急诊换药室管理制度
1．急诊换药室仅作急诊清创缝合等急诊手术，不允许行择期无菌门诊手术。2．换药室应严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。
3．换药室在每次手术前应先行洗手，穿工作服，戴口罩、帽子。
4．清创缝合包、换药包等需物品应每日清点、检查、补足，以保证供应。5．每日定时用消毒液湿式擦拭室内物品、地面，医疗垃圾及时按规定清除，及时更换床单。每日用紫外线照射消毒一次。每周至少一次彻底清洁。每月做一次细菌培养。
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急诊收住制度
有多发性或复合性创伤的危重病员，由创伤外科医师负责手术和收住，必要时可请相关专科医师会诊，需急诊手术者在第二（急诊）手术室进行，术后生命体征不稳定者进入急诊ICU病房监护，由急诊ICU医师、护士负责监护，创伤外科医师协助治疗。
病因未明的昏迷病人，可请神经内科会诊后，收住神经内科或收住EICU病房。
各类急性理化中毒患者均由急诊科收住，轻度中毒收住观察病区，危重者收住EICU病房。
急诊值班医师根据病情决定各科急诊病人收住，必要时与病区值班医师或主管医师协商。晚间与节假日期间，对危重病人科照常急诊收住入院，但收住时应协调好与病房之间的关系，病区值班医师应解决急诊病人收住入院。
需急诊手术时，各有关科室应24小时接受收住，不得推委。
上述危重病员，如符合ICU收住条件，应及早收住或在手术后及时收住急诊ICU病房。
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急诊诊区规章制度
保持诊区安静和整洁，创造良好治疗环境。工作人员上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。
各值班人员坚守岗位，杜绝擅自离岗，准时交接班，不迟到、不早退。工作时间不看非专业杂志，书籍，不扎堆聊天。不打私人电话，不玩电脑。实行首问负责制，全心全意为患者服务，做到态度和蔼，有问必答，工作热情，主动，认真负责。
强化首诊负责制，做到接诊和会诊及时，杜绝互相推诿病人。贵重仪器做到专人管理，各班人员及时准备并添充好各种物品。树立良好的医德医风。廉洁行医，不收受病人的物品和红包。
沈北新区中心医院急诊科
急诊转科转院制度
急诊病员转院，应在科内讨论或由科主任提出，提请医教科或总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
急诊病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定或危险期过后，再行转院。
病员转院时，经治医师应书写病历摘要，向护送医生交代病情及注意事项。病员转收病区时，应按规定书写好门诊或留观病历，由医护人员陪送至收住科室，向病区医护人员当面交接签字。
急诊病员入院前应做好必要的辅助检查。
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紧急外派抢救制度
急诊科服从医务科或总值班（夜间）以及院领导紧急外派抢救指令。急诊抢救人员常规组成：急诊内、外科值班医师、急诊科值班护士各一名。额外人员指派由医务科或总值班临时决定。
急诊抢救人员派出时间内值班替代由医务科调配：急诊内科由急诊科或心血管内科医师值班，急诊外科由普外科医师值班，急诊护士由护理部负责安排替代。
急诊科应准备 好紧急外派所需要的急救药品，抢救器械。
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院前急救管理制度
一、目的
院前急救设施齐全，人员配备管理，利于院前急救患者的救治，提高医疗服务质量。
二、适用范围
急诊科一般情况下的院前急救过程控制（不包括灾害事故急救）
三、职责
由科主任，护士长负责督促配置救护车上院前急救所需的设施及药品。由医务科，护理部和科主任，护士长负责配置救护工作所需的医生，护士，司机。
由护士长，护理责任护士认真做好院前急救的准备工作，急救箱及常用急救器材完好率。必须保证达到100%，并经常保持救护车箱内的卫生。
由出诊医护人员实施院前急救工作，并做好记录
救护车司机要熟悉本区交通情况，并保持车况良好，做好车辆的维护，保养，和年审。
四、工作程序：
1.救护车设施策划及配置：
按《基本医疗管理制度》的救护车设施要求配置所需设施及通讯器材，由科主任，护士长负责申请，领用。
值班人员准时接班，熟悉了解上一班的救护情况，坚守岗位，认真做好院前急救的准备工作。
值班人员接到呼救电话后，详细记录时间，地点，求救大致原因，并立即通知出诊医生，护士和司机（必要时派出护工）在5分钟内出诊，不得拒绝出车。有关救护车的工作程序详见《救护车的管理制度》
2.院前急救内容：
出诊医生到达急救现场时，对患者应由高度负责精神，应立即检查患者，动作迅速，处理果断，根据病人情况可就地抢救，待病情稳定后再送回医院进一步抢救，转送过程应密切观察生命体征变化。如有3个以上的重伤者，应迅速报告 39
沈北新区中心医院急诊科
科主任是否增援。
3.现场急救：目的在于挽救和维持基本生命，减轻途中痛苦和并发症。维持呼吸系统功能（包括吸氧，吸痰及分泌物，呼吸兴奋剂，口对口人工呼吸，气管插管人工呼吸等）
维持循环系统功能（包括胸外心脏按压，心电监护，除颤，体外起博器的使用，有生命危险的心率失常的药物治疗等）
维持中枢神经系统功能（急性脑血管病的处理。预防治疗脑水肿，降低颅内压治疗，控制癫痫等）
急性中毒，意外事故处理。
脑，肺，腹，脊柱，四肢以及其他部位外伤的止血，包扎，固定，搬运。止痛，止吐，止咳，止血等对症处理。4.途中救护：
合理转运分流患者，但对转运伤病员要求快速安全。
为避免突然刹车造成车内伤病员和医护人员受伤，患者的担架应该很好固定，医护人员和陪护人员应该使用安全带或抓牢扶手，患者在车内应根据病情采取坐位，平卧位或头低足高位。
四肢骨折的患者，给予外固定防止颠簸，脊柱骨折的患者卧硬板，以防止脊髓损伤，昏迷呕吐病人，将头侧向一边，避免呕吐时窒息，疑有颈椎骨折的病人，以颈领固定之，避免加重或造成高位截瘫。
出诊医生到达急救现场后，如患者已死亡，应详细询问患者家属或在场人员，了解发病情况及既往病史，做好记录，并明确通知其家属或在场人员。死亡原因证明由司法部门出具。
医护人员实施院前急救时要听从急救指挥中心，交警。公安人员的调度安排，保护有法律纠纷的现场。
出诊医护人员详细填写院前急救病历及完成急救处理的措施，送转医院急诊室后作详细交接，完成院前急救任务后向急救指挥中心报告，返回后及时检查，补充抢救药物和更换物品等工作。
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急诊科培训与考核制度
一、日常急救培训等工作：
1、业务培训：
1）科主任组织高年资的医生或专业人员对主治医以下的员工及新员工进行徒手心肺复苏、喉罩管插管、除颤机使用等进行培训；
2）科室主任自行安排本科室医生必须掌握的急症项目培训；
2、急救意识培训：科主任不定期组织参加值急诊班的全体医生进行急症及意外伤害的讨论，以增强急救意识。
3、急救设备保养：急诊室由专人负责对心电机、除颤机、吸痰器、洗胃机每周进行充电和检查，对急救箱内药品效期定时检查更换；保持急救设备处于完好备用状态。
二、急救考核
1、必考项目：徒手心肺复苏、喉罩管插管、除颤机的使用。
2、其他考核内容：《科室医生必须掌握的急症诊治》
三、考核方法：
1、急救考核：
1）考核内容：依据各科室制定的《科室医生必须掌握的急症诊治》进行逐项考核；
2）考核对象：除科室主任之外的所有相关科室医务人员； 3）考核时间：具体时间考核时间由科室安排； 4）考核人：科室主任为具体考核人；
四、奖惩：考核成绩将记录在“科室业务档案”中。对成绩优异者，给予适当奖励；成绩不合格者，须经重新培训、考核，直至合格方可上岗。
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急诊医师培训和准入制度
为提高急诊医师的水平，促进急救医学的发展，我院实行急诊医师培训准入制，确保突发公共事件的医学救援。
一、准入制度
急救医学是一门新兴跨学科临床医学专业。旨在挽救生命、稳定病情、减少伤残，主要涉及院外、院内急救和多学科急危重病救治。
急诊科医生需要在全院临床科室进行轮转，急诊医生不是只救治单科急症病人的医生，而应具备多学科急危重症的救治能力，一名合格的急诊医师必须用最少的资料、最短的时间、最快捷有效的方法救助病人生命。
急诊科医师必须由具有执业医师资格的主治医师或高年资住院医师担任，毕业未满3年的住院医师不得单独值班。
对需要确定在急诊科工作的医师，由医务科组织严密的考核，包括基础知识、基本技能、基本操作的考试和相关专业专科知识的考试，考试合格的医师方可进入急诊科工作。
二、培训制度
急诊科医师应主动参加各种培训，包括外出进修培训、参加各种短期培训班和院内培训。
1.住院医师规范化培训：住院医师通过5年系统规范化培训，使其具备良好医德医风和崇高职业道德、掌握比较全面的医学知识和较系统的专业知识以及坚实的临床实践技能，并具有一定的科研和教学能力，达到低年资主治医师的基本条件。
2.外出参加各种学习班：急诊科医师应密切关注国内、国际相关医学动向，通过参加各种培训班，提高自己的水平。
3.外出进修学习：急诊科医师应有计划地抽出1年以上的时间到上级医院进修学习，提高自己的业务能力。
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院内急救接诊，诊疗管理制度
一、目的
完善管理制度，健全设施配置，规范操作程序。利于急救患者及时得到救治，提高院内急救服务质量。
二、适用范围
急诊科对院内急救接诊，诊疗的过程控制。
三、职责
由科主任，护士长负责急诊科人员日常工作安排。
由科主任，护士长负责配置，领用急诊科急救所需设施及器材。
由护士长，质控护士负责对急诊科设施及器材的管理，维护和使用记录进行控制。
急诊科各级医护人员实施院内急救接诊，诊疗工作。
四、工作程序
1.急诊科设施策划及配置：
按国家对急诊科设施的规定要求配置所需的设施及器材。2.日常工作安排：
科主任，护士长负责急诊科工作人员的日常工作安排，制定一定时间内的医，护人员值班表，并对医护人员的出勤情况以保证急诊科24小时开诊。
3.急诊就诊范围：
为了急诊患者方便就医，及时得到救治，制定急诊就诊范围：（1）急性外伤（2）急性腹痛（3）突发性高热（4）各类休克（5）各类大出血
（6）心，肺，脑，肝，肾功能衰竭或多脏器功能衰竭。（7）昏迷，抽搐，呕吐
（8）耳道，鼻道，咽部，眼内。气管，食管内异物或疼痛，出血
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（9）中毒，中暑，自缢，淹溺，触电。（10）急性过敏（11）其他急性病症。
急诊患者往往比较复杂，表现千差万别，因而不要死卡条文延误病情。4.院内急救患者的接诊：
急诊值班人员坚守岗位，要严肃，认真，迅速，敏捷地救护患者，对患者态度和蔼，热情负责。
当遇有急危重症患者时，分诊护士应立即将送往急诊专科诊室进行救治。5.院内急救患者的诊断，治疗：
首诊医师对就诊患者认真负责，仔细询问病史，仔细查体，作必要的辅助检查。在最短时间内进行救治。具体工作程序参照《常见疾病基本诊疗规范》和《医疗护理技术操作常规》中各种急诊疾病的诊疗常规。
如果首诊医师发现就诊患者的病情涉及其他专科或确系他科诊治范围时，在完成各项检查并作了必要的处置，写好病历后，再请有关专科会诊。危重患者应由首诊医师陪送。
病情较重的患者，当值医师应决定是否收急诊留观或住院，经抢救后的患者，如病情稳定或允许移动时，应迅速送入病房或手术室。
值班医师对急救留观患者负责观察病情变化，及时写好留观病历及观察记录，并做好交接班工作。
对传染病患者或疑似传染病患者应做好登记及报告工作，遇有交通事故，吸毒，自杀或有伤情异议等患者及涉及公安，司法情况时，由值班人员报告总值班，通知有关单位。
护士认真执行医嘱，及时配合医生抢救工作，要对急诊抢救设备，药品保证完好，充足，并做好护理观察记录。（详见《急诊医嘱执行管理制度》
急诊科主任/主任医师/副主任医师要主持各种抢救工作及死亡病例讨论，会诊工作，及时总结经验，教训。
当遇有特殊情况时，当值医师要及时，如实向上级领导报告，白天应向急诊科主任及医务科主任报告，夜间报告医院总值班，请求处理意见，避免造成不良影响或后果。
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突发公共卫生事件和传染病报告制度
传染病报告是每个医护人员应尽义务和职责，《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《性病防治法》、《艾滋病监管规定》、《非典防治法》等法律法规都作了明文规定，鉴于本院医务人员在这方面还有缓报、漏报、不报等现象。特此作如下规定：
突发事件和传染病疫情报告制度
（一）门、急诊和病房，经治医师在诊疗过程中发现突发公共卫生事件应立即以最快的通讯方式报告医务科，发现法定传染病疫情应立即填写传染病报告卡并在规定时限内报告，报告卡必须项目齐全，字迹清楚，15岁以下的儿童要填写家长姓名，外地在温人员要填写暂住地详细地址，门诊急诊医师必须在门诊日志上填明传染病人的详细信息资料。
（二）法定传染病报告时限：
1、对甲类传染病、传染性非典型肺炎和乙类传染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人，病原携带者或疑似病人，城镇应于2 小时内、农村应于6小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。
2、对其它乙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、淋病、梅毒、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，城镇应于6小时内、农村应于12小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。
3、对丙类传染病和其它传染病，应在24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。
4、发现突发公共卫生事件时，应在2小时内向所在地县级人民政府卫生行政部门报告，并同时通过突发公共卫生事件信息报告管理系统向卫生部报告。
二、根据结核病管理文件精神
对门诊肺结核病人必须一律转诊至县疾控中心结防所，住院治疗的肺结核病人待
出院后转诊到疾控中心结防所继续治疗。
我院医生治疗肺外结核必须在处方上注明疾病名称，违规者药房由权拒绝配 45
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药。
对肺结核病人要填写①肺结核报告卡②转诊卡（上下三联，转诊单交病人）。
三、其它
肠道传染病在流行季节要做到有泻必采，做好详细登记。
对≤15岁儿童初步诊断为急性迟缓性麻痹（AFP）时，经治医师要立即报告。
四、奖惩
（一）在做好传染病、肿瘤、性病登记工作的同时，填写“肺结核”病合格报告单的医师及痰找抗酸杆菌检查人员每人每次各奖2元，发现抗酸杆菌阳性每例奖检验人员5元。其他传染病、肿瘤、性病合格报告单以及急诊肠道门诊采样、性病分泌物采样者和检查者每人次个奖励2元。
转诊到位的涂阳结核病人，每例奖10元，对转诊到位的结核涂阴病人每例奖5 元，对传染病报告卡每填报一例奖2元。
（三）凡该采样、检查和报告的上述疾病，漏报或不报告者，经查实给予10倍罚款处罚。
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灾害事故急救管理制度
一、目的
完善管理制度，规范工作程序，合理利用资源配置，提高医院灾难事故急救能力，密切配合消防，公安，交通，人防，物资等部门进行抢救，使人民的生命财产降低到最低水平。
二、适用范围
本院急诊科及各临床科室，预防保健所
三、职责
由院领导组织成立灾难事故急救方案及领导小组。
由急诊科主任，护士长负责监督执行院前（灾难事故）急救工作制度。以急诊科医护人员为核心，各临床科室辅助完成灾害事故的救护工作。
四、工作程序
医院加强急诊科建设，由固定的人员编制，充实技术骨干，配备必需的抢救设备，提高应急能力，严格执行《基本医疗管理制度》中的各项急诊规章制度。
设立灾害事故急诊领导小组：详见本医院《对急救和救治突发性灾害的应急方案》，《接纳成批伤病患者的应急方案》。
院前灾害事故急救范围：包括自然和人为灾害，如：暴雨，洪水，台风，地震，火山爆发，泥石流等自然灾害，火灾，车船飞机事故，矿山塌陷，爆炸，毒气泄漏。武装暴力等人为灾害。
急救过程：
医院遇有灾害事故急救时应立即报告卫生行政主管部门。
科主任及时通知医院急救领导小组，组织足够力量抢救，并及时将现场情况报告急救中心指挥调度室，通知有关医院做好接诊准备，或要求现场增援，并与公安，消防等部门进行协调，尽力完成院前救护任务。
遇灾害事故急救要严格实行就近，就地抢救原则，急重危患者生命体征不稳定时不得转院，首诊医院因病床，设备，技术条件所限确需转院而病情又允许的情况下，由专人护送至目的医院，并进行详细病情交接。
急救的内容包括现场急救和途中救护，同《院前急救管理制度》。
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院前临床科室及相应科室积极做好增援工作，不得以任何理由拒收患者。值班人员严格执行《紧急情况及重大医疗事件报告制度》，并认真做好各项记录，如灾害性事故急救参加人员记录本，灾害性事故急救记录本。
医院内短期成批接诊传染病患者时，要即时报告，严格执行传染病报告制度。
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急救“绿色通道”管理暂行规定
为系统的规范急性危重病人的接诊、检查、抢救、治疗，使急性危重病人得到及时、规范、高效、周到的医疗服务，提高抢救成功率，减少医疗风险，特制订本规定。
一、需要进入急救绿色通道的病人是指在短时间内发病，可能在危及病人生命。这些疾病包括但不限于：
1、急性创伤引起的外伤如：车祸及其他原因致体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、血气胸、眼外伤、气道异物、急性中毒、电击伤等及其他可能危及生命的创伤。
2、急性心肌梗死、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等。
3、妇科急症如：宫外孕大出血、产科大出血、羊水破裂等。
二、急诊抢救绿色通道
1、病人到达急诊科或各专科，分诊护士将病人送入抢救室，并在5分钟内完成病人合适体位的摆放、吸氧、开通监护仪进行监护并完成第一次生命体征监测（T、P、R、Bp）、建立静脉通道、采取血液标本（常规、生化、凝血和交叉配血标本）备用，建立病人抢救病历。
2、首诊医生询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素、下达抢救医嘱、下达会诊医嘱、下达检查医嘱、下达手术医嘱。所有医嘱可下达口头医嘱，由护士记录并复述，医生确认后执行。抢救结束后负责抢救的医生在规定时间内完成病历和补记医嘱。
3、专科医生在到达急诊科进行会诊时，应对病人进行快捷有效的查体，并向急诊科医生说明专科处理意见，确定转专科诊治病人，由急诊科医生负责将病人转送到相应的场所，如手术室、ICU或病区。
4、经急诊科外科医生评估，病情危重，需要紧急施行抢救手术的病人，如腹内脏器破裂出血、妇科急症等，在快速做好术前准备的同时，立即通知专科值班医生，并电话通知手术室做好急救手术准备。将病人送到手术室，在专科医生到达手术室之前由急诊科医生、麻醉师共同抢救病人，专科医生到达后，与急诊 49
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科医生交接病人，由专科医生完成治疗和手术。术前必须有书面的手术通知单，写明术前诊断、手术名称及病人基本信息。
5、所有急性危重病人的诊断、检查、治疗、转运必须在医生的监护下进行。
三、门诊抢救绿色通道
1、门诊发现需要抢救病人，由接诊医生和护士现场抢救，组织专科医生进行会诊，如诊断明确，可由专科医生接诊，决定进一步治疗，如不能快速明确诊断，由接诊医生送急诊科。
2、接诊医生在没有其他医生接收时，要对病人负责，在交接病人时要完成门诊抢救病历，与接收医生进行交接。
四、急诊绿色通道的要求
1、进入急危重抢救绿色通道的病人必须符合本规范所规定的疾病情况。
2、在确定病人进入绿色通道后，凡不属于本专业授权范围的抢救要尽快请相应专业医生紧急会诊。接到会诊通知，在医院医疗岗位的医生10分钟内到达现场，如有医疗工作暂不能离开者，要指派本专业有相应资质的医生前往。
3、进入绿色通道的病人医学检查结果报告时限。
①病人到达放射科后，平片、CT30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。
②超声医生在接到病人后，30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。③检验科接受到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告（血常规、尿常规等，可电话报告），60分钟内出具生化、血凝结果报告，配血申请30分钟内完成（如无库存血，则60分钟内完成）。
④药学部门在接到处方后优先配药发药。
4、手术室在接到手术通知后，10分钟内准备好手术室及相关物品，并立即通知手术相关人员到场，在手术室门口接病人，病人到达后，接入手术区，麻醉医生进行麻醉评估和选择麻醉方案。急诊抢救手术要求在病人到达急诊科后1小时内开始。
5、所有处方、检查申请单、治疗单、手术通知单、入院通知单等医学文件应先进行医学处理再进行财务收费。
6、病人的病情、各种检查和治疗方案等根据医院规定完成知情同意，如病人没有家属和委托人，必须报医务部或总值班批准、签名。
第三篇：二级医院星号文件盒资料
星号文件盒 文件夹
一、医院任务（1.1.2.1）【C】
1、医院各病房常规医疗设配配臵清单一份；
2、医院大中小型设配清单一份；
3、后勤保障设配的配臵清单一份；
4、专业技术人员年龄、技术职称、专长等构成表一份；
5、成立急诊科的上级部门批复性文件复印件一份；
6、急诊科首任主任、护士长的本院任命文件复印件；
7、预防保健科主任任命文件复印件；
8、各科重症监护病床数统计表一份；
9、近两年来放射、B超值班排班表（最好是电子版）【B】 资料统计结果 【A】 资料统计结果 文件夹
二、各类预案(1.4.3.2)
【C】
1、富宁县人民医院灾难易损性分析报告一份；
2、富宁县人民医院紧急预案总则一份；
3、突发事件报告及信息发布制度一份；
4、突发事件应急处理指挥小组及职责一份；
5、医院应急管理制度一份；
6、突发公共事件应急预案一份； 1
7、突发重大医疗纠纷应急处理预案一份；
8、医疗技术损害处臵预案一份；
9、药害事件报告、处理流程一份；
10、突发性辐射事故应急预案一份；
11、消防应急预案一份；
12、危害医院公共秩序应急预案一份；
13、信息网络突发事件应急预案一份；
14、突发停水事件应急预案一份；
15、突发停电事件应急预案一份；
16、突发医用气体故障应急预案一份；
17、突发食品安全事件应急预案一份；
18、电梯意外事件应急预案一份；
19、防汛防泛水应急预案一份； 20、节假日应急预案一份；
21、夜间应急预案一份；
22、人员紧急调配预案一份；
23、应急物资、通讯工具准备预案一份；
【B】
1、编制应急手册职工人手一册，各级各类人员在各类应急预案中对本岗位、本职责的知晓调查结果资料一份；
2、各级各类人员知晓应急预案流程考核结果一份； 【A】
1、编制三年应急预案各一份，并体现有改进； 2
文件夹
三、受援工作任务（1.6.4.1）
【C】 1、2010年受援工作院长目标责任制一份、2、2010受援工作计划一份； 3、2010年具体实施方案一份； 4、2011年受援工作院长目标责任制一份； 5、2011受援工作计划一份； 6、2011年具体实施方案一份； 7、2012年受援工作院长目标责任制一份、8、2012受援工作计划一份； 9、2012年具体实施方案一份；
10、医院专人负责受援工作的任命文件复印件一份；
11、培训该具体实施方案的内容、受培训人员名单、职工知晓本方案内容的调查表复印件； 【B】
1、案例证实： 消化系统疾病诊疗常规的编制，使该系统常见多发病得到规范的治疗；泌尿系结石的治疗；案例一、二 急诊： 急诊抢救基础知识、技术操作的连续培训，医院在急诊抢救流程、气管插管、除颤器的使用、呼吸机的使用等有进一步规范和提高；案例一、二 疑难重症：重大手术实例、疑难病例实例 3 2、2009年以来同济医院在急诊科指导工作期间排班表复印件一份；
3、本县急救网络构架图一份 【A】
1、整理2007-2012年医院住院、门诊人次统计表各一份、2、实施的重大手术、严重病例的实例统计表，特别是重大外伤、心梗、急性脑血管意外的统计各年一份；
2、整理2007-2012年严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，其它需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑出血病例数各年一份； 3、2007-2012年严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，其它需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑出血病住院结果统计表各年一份； 4、2009年后上海同济医院专家参与的病例数统计表各一份； 文件夹
四、急诊绿色通道（2.3.4.2）【C】
1、急性创伤急诊服务流程图一份；
2、农药中毒急诊服务流程图一份；
3、急诊分娩急诊服务流程图一份；
4、急性心肌梗死急诊服务流程图一份；
5、急性脑卒中急诊服务流程图一份；
6、急性颅脑损伤急诊服务流程图一份；
7、高危妊娠孕产妇急诊服务流程图一份；
8、高危新生儿的急诊服务流程图一份； 4
流程图必须体现“绿色通道”的原则；
9、针对性疾病的急诊服务规定各一份或合编一份；
10、服务时限规定复印件各一份或合编一份；
11、急诊服务中各相关部门的协调工作规定复印件一份；
11、相关责任部门人员知晓上述规定的调查表一份； 针对以上急诊疾病的相关科室制度：
12、急诊科责任制度（职责）；
13、外一科责任制度（职责）；
14、外二科责任制度（职责）；
15、内一科责任制 度（职责）；
16、内二科责任制度（职责）；
17、妇产科责任制度（职责）；
18、儿科责任制度（职责）；
19、放射科责任制度（职责）； 20、B超室责任制度（职责）；
21、心电图室责任制度（职责）；
22、检验科责任制度（职责）；
23、输血科责任制度（职责）；
24、药剂科责任制度（职责）；
25、收费室责任制度（职责）；
26、各责任科室知晓服务流程及本科室的职责考核结果表一份；
27、各轮转及新进人员对上述培训和考核结果表一份； 5
28、提供针对以上重症病人的医院工作领导小组、抢救小组名单以及工作职责资料复印件；
29、提供医院用于检查、抢救的设配清单一份，设配维护、使用资料各一份； 【B】
1、设定关键质量指标、服务时限协调各部门工作的规定一份；
2、提供B.1内容的培训及对职工的教育资料； 【A】 1、2011至2012年以上8中疾病来源地统计表一份； 文件夹
五、患者合法权益（2.6.1.1）【C】
1、患者健康教育制度一份；
2、医患沟通制度一份；
3、患者知情同意告知制度一份；
4、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度一份；
5、医疗投诉管理制度一份；
6、关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定一份；
7、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定一份；
8、病历中有医师对患者的病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的记录，有提供不同诊疗方案的记录；提供各个临床科室至少三份具有以上内容的病程记录复印件备查；
9、医院职工对尊重患者合法权益的相关制度熟知程度考核结果表一份； 【B】 6
1、病历中有医务人员对患者或近亲属、授权委托人的告知情况并充分理解的记录，提供各临床科室至少三分具有以上内容的病程记录复印件备查；
2、医务科对上述内容进行督导、检查、总结、反馈等检查结果表复印件； 【A】 改进有成效阶段小结和年终总结复印件各一份； 文件夹六：投诉管理（2.7.1.1）【C】
1、医院设立院长接待室文件复印件一份；
2、院长接待日工作制度一份； 3、2012年院长接待工作记录复印件；
4、设立意见箱处各处影像资料复印件各一份；
5、投诉电话号码资料一份；
6、医院设立投诉管理办公室文件复印件一份；
7、医院任命投诉接待人员文件复印件一份；
8、投诉登记记录复印件资料；
9、医疗纠纷案例分析会议记录、影像资料复印件；
10、医疗安全教育培训内容记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考试等资料；
11、医疗安全法律法规培训内容记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考试等资料；
12、针对于医疗投诉、医疗安全的奖惩制度一份； 7
13、医院投诉管理办法复印件一份；
14、投诉流程图复印件一份；
15、投诉处理时限规定一份；
16、按投诉时限处理的相关登记表复印件资料； 【B】
1、首诉负责制一份；
2、院办公室职责复印件一份；
3、投诉管理办公室职责复印件一份；
4、医务科职责复印件一份；
5、护理部职责复印件一份；
6、后勤科职责复印件一份；
7、保卫科职责复印件一份；
8、财务科职责复印件一份；
9、防保科职责复印件一份；
10、药剂科职责复印件一份；
11、医械科职责复印件一份；
12、门诊部职责复印件一份；
13、外一科职责复印件一份；
14、外二科职责复印件一份；
15、内一科职责复印件一份；
16、内二科职责复印件一份；
17、妇产科职责复印件一份；
18、急诊科职责复印件一份； 8
19、传染科职责复印件一份； 20、儿科职责复印件一份；
21、放射科职责复印件一份；
22、功能科职责复印件一份；
23、检验科职责复印件一份；
24、医院投诉协调管理工作制度一份；
25、各接待室设配清单复印件一份；
26、各职能部门对投诉工作的指导、检查，总结、反馈及改进措施复印件； 【A】 1、2012年以后各季度医疗纠纷专题讨论会内容记录、影像资料、参加人员签到表复印件；
2、各职能部门对整改成效评价及持续改进措施记录复印件资料； 文件夹七：患者身份识别（3.1.2.1）【C】
1、患者身份确认制度一份；
2、患者身份确认流程图一份；
3、标本采集、给药、输血制品、诊疗活动及操作等核对方法及流程图复印件；
4、对以上内容进行培训的内容记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考核结果等资料； 【B】
1、查对制度一份；
2、病历中有体现查对制度得到规范持行的记录； 9 【A】
1、各科室对本科室持行查对制度的监管记录复印件资料；
2、职能部门对各科室持行查对制度的工作督导、检查、总结、反馈复印件；
3、对存在的问题改进措施复印件； 文件夹八：手术安全核查（3.3.3.1）【C】
1、卫生部《手术安全核查制度》一份；
2、医院手术安全核查制度一份；
3、手术部位识别标示制度一份；
4、手术风险评估制度一份；
5、手术安全核查表一份；
6、手术风险评估表一份；
7、手术院感风险评估表一份；
8、“三步安全核查”流程图一份；
9、检查手术病历中“手术安全核查表”填写项目全面、不漏项，符合要求；
10、手术病历中“手术安全核查表”“手术风险评估表”填写内容复印件一份；
11、“手术院感风险评估表”填写内容复印件资料； 【B】
1、手术部位标示制度一份；
2、查对制度一份； 10
3、工作流程图一份； 4、201
2年以来各科室具有手术操作的病人手术“手术安全核查”持行率统计表复印件一份； 5、2012年以来各科室具有手术操作的病人手术“手术风险评估”持行率统计表复印件一份； 【 A】
1、职能部门对“手术安全核查”、“手术风险评估”的工作进行监督、检查、总结、反馈等复印件资料；
2、对存在的问题要求改进的内容复印件资料； 文件夹九：手卫生（3.4.2.1）【C】
1、针对医院手卫生的内容进行培训的内容记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考核结果等复印件资料；
2、手清洁操作流程图一份；
3、手消毒操作流程图一份；
4、外科洗手操作流程图一份；
5、手清洁操作流程图、手消毒操作流程图、外科洗手操作流程图的宣教及图示影像资料复印件一份； 6、2012年以来手术室内外科洗手操作考核正确率督查表每季度一份； 【B】
1、职能部门对规范洗手的监督、检查、总结、反馈等复印件资料；
2、对存在的问题要求改进的内容复印件资料；
3、洗手正确率统计表复印件一份； 11
【A】
1、洗手正确率≥95% 文件夹十：“危急值”评价（3.6.2.1）【C】
1、检验科、放射科、B超室、电子胃肠镜室、心电图室、妇科内镜室工作人员对本部门“危急值”的项目知晓考核结果一份；
2、检验科、放射科、B超室、电子胃肠镜室、心电图室、妇科内镜室工作人员对本部门“危急值”的内容知晓考核结果一份；
3、以上科室对“危急值”有效确认规定复印件一份；
4、各临床科室接获“危急值”报告记录表复印件一份；
5、“危急值”信息复核流程图一份；
6、临床医师接获 “危急值”报告后及时处理的病程记录复印件资料； 【B】
1、医院信息系统“危急值”网络演示结果报告一份； 【A】
1、实地检查网络系统监控功能是否完善； 文件夹十一：医疗安全（不良）事件管理1（3.9.1.1）【C】
1、医疗安全（不良）事件报告制度一份；
2、医疗安全（不良）事件书面报告流程图一份；
3、医疗安全（不良）事件电话报告流程图一份；
4、医疗安全（不良）事件报告记录表一份； 12
7、医疗安全（不良）事件报告制度及流程内容培训记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考核结果等复印件资料；
5、各科室对本科职工进行医疗安全（不良）事件报告制度及流程的教育记录复印件； 6、2012年以来医疗安全（不良）事件报告件数统计结果； 【B】
1、医院指定部门处理医疗安全（不良）事件文件复印件一份；
2、医院指定部门向上级部门上报医疗安全（不良）事件文件复印件一份；
3、职工对医疗安全（不良）事件报告制度知晓率考核结果资料； 【A】
1、医院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库建设、使用报告一份； 文件夹十二：医疗安全（不良）事件管理2(3.9.2.1)【C】
1、医疗安全（不良）事件主动报告激励制度一份；
2、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》一份； 【B】 网络信息直报效果 【A】 网络信息直报效果 13
第四章：医疗质量安全管理与持续改进 文件夹十三：手术分级与准入管理（4.3.5.1）【C】
1、手术分级管理办法一份；
2、急症手术管理制度一份；
3、手术分级授权管理制度一份；
4、手术授权审批流程图一份；
5、手术授权审批表一份；
6、麻醉医师资格分级授权管理制度一份；
7、麻醉医师资格分级授权流程图一份；
8、麻醉资格分级授权审批表一份；
9、高风险诊疗操作的资格许可授权制度一份；
10、高风险诊疗项目目录表一份；
【B】
1、职能部门对分级管理进行监管结果复印件资料；
2、往年更新授权项目复印件资料；
3、各临床科室人员对本科、本岗位的管理知晓考核复印件资料；
4、检查病历有无违反规定的结果及整改意见； 【A】
1、持行手术人员资质档案资料； 14
文件夹十四：诊断、病情评估及诊疗方案（4.6.2.2）【C】
1、该项主要检查术科病历；（1）手术治疗计划；内容有：术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。提供复印件（2）根据手术治疗计划进行手术前的各项准备； 以上提供复印件 【B】
1、医务科对术科手术病历检查后分析、反馈和整改措施复印件； 【A】 检查结果是否有效； 文件夹十五：非计划再手术（4.6.8.3）【C】
1、非计划再次手术上报及监管制度一份；
2、上报流程一份；
3、术科质量评价标准一份；
4、对非计划在手术制度等内容的培训内容复印件； 【B】
1、医务科提供监督、检查、反馈及整改资料复印件 【A】
1、实施后成效总结 15
文件夹十六：重症医学管理（4.8.2.1）【C】
1、重症医学科工作制度
2、重症医学科工作常规
3、重症医学科收入住患者病情评估制度
4、重症医学科工作人员入室管理制度
5、重症医学科患者管理制度
6、重症医学科知情同意书制度
7、重症医学科交接班制度
8、重症医学科抢救工作制度
9、重症医学科危重病抢救过程中执行口头医嘱制度
10、重症医学科探视、陪伴制度
11、重症医学科床位使用汇报制度
12、重症医学科感染管理制度
13、重症医学科预防重点部位医院感染制度
14、重症医学科消毒隔离制度
15、重症医学科参观制度
16、重症医学科药品管理制度
17、重症医学科毒麻药品管理制度
18、重症医学科仪器、设备使用和保养制度
19、重症医学科仪器设备管理制度 20、重症医学科护理工作制度 16
21、重症医学科查房制度
22、重症医学科主任岗位职责
23、重症医学科病房主管医师岗位职责
24、重症医学科住院医师岗位职责
25、重症医学科护士长职责
26、重症医学科护士岗位职责
27、重症医学技术规范一套
28、技术操作流程一套
29、重症医学科收住患者范围规定 30、重症医学科转入、转出标准
31、转入、转出流程
33、APACHEⅡ评分系统
34、昏迷的患者加用的GCS评分系统
35、对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训人员名单以及课件、培训签到表、内容等
36、医护人员知晓岗位职责的考核成绩资料 【B】
1、重症患者入住、出科符合指征统计表资料
2、符合“危重程度评分”的重症标准达标率统计表
3、重症医学科内定期质量评价资料 【A】
1、职能部门督导、检查、反馈及整改措施资料 17
文件夹十七：手卫生、导管感染控制（4.8.4.1）【C】
1、《导管相关血液感染预防与控制技术指南（试行）》一份；
2、《导尿管相关尿路感染预防与控制指南（试行）》一份；
3、富宁县人民医院手卫生制度一份；
4、手消毒流程一份；
5、手卫生相应设备清单一份；
6、富宁县人民医院消毒剂管理规定一份；
7、医院医疗废物管理实施方案一份；
8、医疗废物管理责任制；
9、医疗废物登记制度；
10、医疗废物交接制度；
11、医疗废物报告制度；
12、各科（室）医疗废物处臵制度；
13、医疗废物转运制度；
14、医疗废物突发事故应急处理制度；
15、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案；
16、医疗废物处理流程图；
17、呼吸机相关肺炎预防控制措施；
18、导管相关性血行感染管理措施；
19、留臵尿管相关性感染管理措施 20、落实医院抗菌药相关规定的督导、检查、反馈及整改措施资料复 18
印件； 【B】
1、各科室使用抗菌药情况分析报告每季度一份；
2、感染控制科每季度对各科室使用抗菌药的分析、评价及整改措施资料； 【A】
1、医务科、感控科、药剂科等每季度对各科室使用抗菌药的分析、评价及整改措施资料；
2、各科室及职能科室对自查及督导检查结果的比较分析资料复印件； 文件夹十八：合理运用抗菌药（4.14.5.1）【C】
1、医院药事管理委员会对抗菌药品使用管理专题会议纪要复印件资料；
2、医院药事管理委员会人员名单、职责一份；
3、医务科、护理部、感控科、药剂科对抗菌药的管理职责各一份；
4、内一科抗菌药物应用控制指标一份；
5、内二科抗菌药物应用控制指标一份；
6、外一科抗菌药物应用控制指标一份；
7、外二科抗菌药物应用控制指标一份；
8、妇产科抗菌药物应用控制指标一份；
9、儿科抗菌药物应用控制指标一份； 19
10、急诊科抗菌药物应用控制指标一份；
11、门诊部抗菌药物应用控制指标一份；
12、传染科抗菌药物应用控制指标一份；
13、中医科抗菌药物应用控制指标一份；
14、各临床科室对抗菌药合理运用专题会议记录复印件资料；
15、各科室抗菌药物引用管理小组名单、小组职责一份；
16、各医师能力评价表一份；
17、各科室各医师抗菌药物应用控制指标各一份；
18、药事管理委员会、各职能科室、临床各科总结构图一份； 【B】
1、抗菌药物临床应用管理办法；
2、抗菌药物临床应用基本原则；
3、抗菌药物分级管理办法；
4、抗菌药物临床使用管理实施细则；
5、围手术期预防应用抗菌药物管理规定；
6、抗菌药物处方专项点评制度；
7、细菌耐药性监测管理办法；
8、抗菌药物采购供应目录调整办法
9、抗菌药物新药遴选和定期评估制度；
10、抗菌药物监督管理制度；
11、与各临床科室负责人签订的抗菌药合理应用责任状复印件各科一份； 20
【A】
1、提供向本地区监测网报送抗菌药物临床应用的信息统计资料复印件；
2、细 菌耐药监测信息统计及监测报告复印件；
3、抗菌药物临床应用报送制度； 文件夹十九：医师、药师处方权限及资格管理（4.14.5.7）【C】
1、临床医师抗菌药处方权限制度一份；
2、临床医师抗菌药处方权限审批流程一份；
3、药师抗菌药物调剂资格管理制度一份；
4、药师抗菌药物调剂资格认定流程一份；
5、对医院医师、药剂部门、医院职能部门职工上述规定的培训课件、人员签到表及考核成绩； 【B】
1、抗菌药物的医师培训内容、课件、人员签到表复印件；
2、抗菌药物的药师培训内容、课件、人员签到表复印件；
3、对全院医师、药师抗菌药物临床应用知识的培训内容课件、考试考核内容及签到表复印件； 【A】
1、统计抽查开具处方与医嘱的医师与授权管理名单保持一致率，每月一份； 文件夹二十：病理诊断报告（4.16.4.1）21
文件夹二十一：血液质量管理、落实SHOT（4.18.5.1）【C】
1、应用于血液管理的设配清单复印件一份；
2、计算机管理血液流程图一份；
3、现场检查计算机管理血液流程；
4、血液入库登记制度；
5、血液领用登记制度
6、血液出入库登记记录本保持完好；
7、血液存放管理规定；
8、储血冰箱日常管理制度；
9、储血冰箱日常监测工作记录保持完整；
10、输血器械国家标准复印件一份；
11、输血器械“三证”复印件资料
12、血袋管理制度；
13、血袋保存、销毁记录本保持完好；
14、一次性输血耗材处理记录资料； 【B】
1、各科室对血液应用自查情况报告复印件； 【A】
1、职能部门对制度及流程的检查监督、评价及整改资料复印件； 文件夹二十二：血液出库核对（4.18.5.2）【C】 22
1、血液出库核对制度一份；
2、血液出库核对表一份；
3、血液发出前书面确认制度一份；
4、血液发出前对血液安全检查确认单一份；
5、发血与领血核对流程一份； 【B】
1、输血科、各临床科室对血液核对的自查及整改资料； 【A】 1职能部门的监督检查、评价及整改内容资料、文件夹二十三：输血不良反应及处理（4.18.5.5）【C】
1、输血不良反应处理预案一份；
2、输血不良反应处理记录本；
3、对输血不良反应症状识别的培训内容课件、各临床及输血科医护人员签到表、考核考试记录及成绩资料；
4、输血不良反应确定识别标准一份；
5、输血反应应急预案一份；
6、疑是输血不良反应报告流程一份；
7、速发输血反应临床处理流程一份；
8、速发输血反应输血科调查报告表一份；
9、输血科输血不良反应调查报告表一份；
10、输血不良反应调查流程一份； 23
11、输血不良反应其他相关试验列表一份；
12、输血不良反应其他相关试验标准一份；
13、输血不良反应其他相关试验结果说明单一份；
14、职能部门及输血科输血不良反应评价反馈表一份；
15、本科室人员对确认输血不良反应症状的培训内容、课件及签到表资料；
16、本科室职工熟知本岗位职责考核内容及成绩资料； 【B】
1、各临床科室及输血科对输血规定的自查整改表一份；
2、职能部门对相关人员的培训与教育考试考核记录资料； 【A】
1、职能部门的监督检查、评价及整改内容资料； 文件夹二十四：重点环节、人群感控、主要感染部位感控（4.19.3.2）由感控科完成 文件夹二十五：疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9（4.23.5.1）【A】
1、出院病案疾病分类及编码规定一份；
2、疾病分类编码人员资质复印件一份；
3、疾病分类、手术操作分类编码培训计划一份；
4、培训内容、课件、人员签到表资料； 【B】
1、对培训计划的落实情况资料复印件； 24
2、病案科对分类编码的准确性评价、指导及编码质量报告复印件； 【A】
1、对临床医师有关疾病分类编码及手术操作分类的考试考核成绩单复印件；
2、考试考核内容、试卷资料；
3、现场检查信息系统支持情况； 文件夹二十六：优质护理（5.3.3.1）由护理部完成 文件夹二十七：安全合法持业（6.1.3.1）【C】
3、卫生技术人员资格审核制度一份；
4、卫生技术人员持业准入制度一份；
5、进修人员管理制度一份；
6、各级各类卫生技术人员资格证、持业证复印件；
7、各级各类护理人员有效证件复印件；
8、各级各类卫生技术人员注册资料复印件； 【B】
2、医务科、护理部、人事科对卫生技术人员信息管理档案；
3、对进修人员的管理档案资料； 【A】
3、现场查看能用信息系统管理资料； 文件夹二十八：三重一大（6.2.1.2）25
【C】
4、落实“三重一大”制度实施办法一份；
5、医院党总支委会议事规则一份；
6、医院党政联席会议事规则一份；
7、医院重大事项职代会所通过的决议案复印件； 【B】
4、医院信息公开管理制度一份；
5、重大事项事前论证制度一份； 6、2011年以来重大事项事前书面论证报告复印件； 【A】
3、重大事项征求职代会的书面资料复印件； 文件夹二十九：卫生技术人员资质认定、专业技术档案（6.4.2.1）【C】
2、医师个人技术考评档案；
3、护理个人技术考评档案；
4、医技个人技术考评档案；
5、各级各类卫生技术人员持业注册证、文凭、学位、外出和本院培训资料复印件；
6、各级医师岗位职责；
7、各级护理人员岗位职责；
8、各级医技人员岗位职责；
9、各级各类卫生技术人员对本人岗位职责的考核考试结果统计表； 26 【B】
2、各级各类卫生技术人员聘用周期的考核标准一份；
3、前三年对各级各类卫生技术人员的考核结果复印件；
4、手术操作医师授权制度一份；
5、授权流程一份；
6、各科室卫生技术人员履职考核表各一份；
7、各科室存有本科卫生技术人员履职考核记录与评价； 【A】
11、医务科、护理部、人事科对卫生技术人员履职考核记录与评价；
12、各级各类医师技术能力与服务质量评价标准一份；
13、医师在授权制度一份；
14、各级各类医师技术能力与服务质量评价结果复印件；（两年一次）文件夹三十：后勤保障满足医院运行需要（6.8.2.1）【C】
10、水电管理实施办法；
2、供气供水设备维护保养制度；
3、变配电设备检修维护保养制度；
4、电气设备巡视检查制度；
5、应急电源的管理制度；
6、氧气设备操作规范；
7、节能管理办法；
8、供氧房防火安全制度；
9、水、电、气工作人员列表一份； 27
10、水、电、气工作人员岗位职责；
11、水、电、气工作人员持证上岗；
12、现场检查氧气房、供配电室、发电机组、消防水泵 室、手术室净化机房及其他关键部位有规范的警示标识；张贴和悬挂操作规程； 13、2011年以来工作人员值班表复印件（体现24小时值班制）；
14、水、电、气日常运行检查台账资料；
15、水、电、气设配定期定级维护保养台账记录资料；
16、水、电、气故障报修、排查、处理流程一份；
17、夜间、节假日故障维修管理制度一份；
18、停电、停水、停气应急预案各一份；
19、应急预案演练工作总结资料； 20、应急预案演练图文资料复印件； 【B】 1、2011年至2013年节能降耗与控制成本的计划和方案； 2、2011年至2013年医院节能降耗及控制成本目标计划复印件；
3、医院与各科室签订的目标责任书复印件； 【A】
1、演练效果评价报告资料
2、后勤定期对水、电、气安全保障的检查、反馈及整改资料；
3、后勤部门对水、电、气安全保障工作的季度、半年、全年工作总结；
4、节能降耗统计表； 28
文件夹三十一：医疗废物处臵（6.8.4.3）【C】 1、2011年以来医疗废物处臵设配日常记录台账；
2、污水处理系统设配日常运行日记台账；
3、污水处理系统监测指标资料；
4、监测指标的监测记录原始记录；
5、污水处理系统环保部门验收报告一份； 【B】
1、医院污水处理系统及医疗废物监管标准一份；
2、后勤部门日常监管结果记录台账； 【A】
1、对监管情况进行改进工作的措施及落实记录资料；
2、年终环保工作总结 文件夹三十二：消防安全管理（6.8.7.1）【C】
1、消防工作管理规定汇编成一本；
2、消防应急预案一份；
3、消防人员岗位职责一份；
4、全院职工消防安全教育培训内容、课件、人员签到表复印件（规定每年一次）；
5、新职工消防安全教育培训内容、课件、人员签到表复印件；
6、月份消防安全检查内容记录台账复印件； 29
7、专项检查内容记录复印件‘
8、季度检查内容记录复印件
9、现场检查消防通道通畅、防火器材完好、防火区域隔离规范；
10、氧气放、药品库、后勤物资库、中心微机室、电子监控室等部门的防范措施；
11、氧气放、药品库、后勤物资库、中心微机室、电子监控室等部门的监管检查记录；
12、各科保管室消防安全防范制度及措施；
13、各科病房消防安全管理制度及监管记录； 【B】
1、供氧室、药品库、病房等消防演练内容、图文资料（每年一次）；
2、全院职工消防安全知识、基本技能、知晓报警程序等培训资料、职工考试考核内容及成绩资料；
3、院科二级消防安全目标责任签订书复印件；
4、各科室消防人员名单及应急分工； 【A】
1、现场查看； 文件夹三十三：急救、生命支持装配（6.9.6.2）【C】
1、急救类医疗设配清单一份；
2、生命支持类医疗设配清单一份；
3、急救、生命支持类医疗装配应急预案一份； 30
4、各科室急救类、生命支持类医疗设配保养、维护记录单复印件； 【B】
1、医疗器械管理部门对急救类、生命支持类医疗设配完好率月统计表复印件；
2、医疗器械管理部门对急救类、生命支持类医疗设配使用情况监管记录复印件； 【A】
1、对列表中的设配现场检查均完好； 31
第四篇：超声科二级医院评审材料资料盒
超声科二级医院评审材料资料盒
资料盒1：科室概况 1.超声科简介 2.超声科就诊流程 3.超声科设备清单 资料盒2：人力资源管理 1.超声科人员一览表
2.资格证，医师证，职称证，毕业证进修证复印件 3.继续医学教育学分登记 资料盒3：值班.交接班管理 1.超声科值班表 2.交接班记录本 资料盒4：应急管理 1.紧急意外抢救预案
2.与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程 3.应急演练记录
资料盒5：超声科管理制度及职责 1.超声科人员职责、制度、技术操作规范 2.超声科图像质量评价
资料盒6：各种登记 1.超声科疑难病例讨论记录 2.超声科随访记录表 3.超声科阳性率统计 4.超声科设备定期校正记录 5.超声维护使用记录表 资料盒7：培训考核 1.培训计划，总结 2.三基培训资料，签到表 3.业务学习记录，签到表
第五篇：创建二级甲等综合性医院必备资料盒(仅供参考)
创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）
医院管理, 工作计划, 人力资源, 办公室, 手术室
第一部分：医院管理（350分）
[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能
1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）
2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）
3、太湖县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）
4、各科室负责人任命文件（办公室）
5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）
7、重点学科申报表，工作计划及各工作总结（医务科存档）医务科
8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）
注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
[资料盒2]类别：医院管理——依法执业
1、医院依法执业情况的简介。执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）
2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）
4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）
5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。开展致残、大输血审批资料。（医务科）
6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）
[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）
1、全院职工花名册（人事科）
2、分科室人员资格、资质复印件。（医务科、护理部）
[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理
1、医院组织管理机构图。院长分工文件（人事科、办公室）
2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）
3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）
4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）
5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。（必备委员会：科技医护质理管理委员会、继续教育委员会、经济管理委员会）。（各职能均要）
6、五年发展计划、近三年来院、科二级工作计划和总结，院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料（办公室、人事科）
7、近三年医院总值班排班表和记（办公室）
8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍（重大事讨论记录（工会）
9、医院文化建设方面有关情况介绍（院办室）
10、院领导总要房记录（办公室）
