第一篇：四川省劳动能力鉴定申请表填写说明

四川省劳动能力鉴定（确认）申请表

发布时间：2013-11-08 来源：【省劳动能力鉴定中心】

一、请用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

二、申请人为用人单位，请在申请人处加盖单位公章。

三、编号由劳动能力鉴定服务中心填写。

四、因伤（病）情况及认定受伤部位一栏，请按《工伤认定书》受伤的具体部位或所患疾病情况填写。

五、请在申请鉴定事项一栏，根据申请内容在方框打“√”（如申请工伤导致其他疾病确认时，应将具体内容填写在伤（病）职工或亲属及用人单位申报意见一栏中）。

六、申报意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤者的关系。

七、本申请表一式一份，由本中心存档。

八、申请劳动能力鉴定应提交下列材料： 初次鉴定

1、本表一份；

2、因工受伤的应提交工伤认定书原件及复印件二份；

3、出入院证和相关病历复印件一份；（精神分裂症、难治性情感障碍须提供连续5年的治

疗病历；慢性器质性精神障碍须提供连续2年的治疗病历）

4、被鉴定人身份证复印件一份；

5、被鉴定人一寸近照一张。再次鉴定

1、上款规定（初次鉴定）5项材料；

2、市（州）鉴定结论书原件并复印件一份；

3、若提出再次鉴定申请的时间（以省劳动能力鉴定服务中心收到再次鉴定申请书的时间为准）已超过市（州）鉴定结论时间十五日的，还需按下列情况提交有关材料；

（1）市（州）鉴定结论书是由市（州）劳鉴委或下属经办机构负责送达到再次鉴定申请人的，则申请人应向省劳动能力鉴定服务中心提交相关送达机构关于送达时间的书面证明一份。（注：该书证必须加盖相关机构的公章）

（2）若市（州）鉴定结论书是由当事双方中的一方负责送达到另一方的，则再次鉴定申请方应向省劳动能力鉴定服务中心提交负责送达方关于送达时间的书面证明。（注：由用人单位出具的证明必须加盖单位公章；由被鉴定人或其亲属出具的证明必须在用人单位申请再次鉴定时，由双方当场确认后方为有效）

4、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他资料。九、四川省劳动能力鉴定服务中心地址：成都市青羊区陕西街54号（邮编：610041）

咨询电话：028-86136135（窗口）028-86111792、86118140 传真：86118227 四川省劳动能力鉴定（确认）申请表.doc 人民中路一段东二巷16号

第二篇：劳动能力鉴定申请表如何填写

劳动能力鉴定申请表如何填写

劳动能力鉴定申请表如何填写?

有位职工发生了工伤，我们已经以单位的名义写了申请书，听说还要写一份申请表，想问一下哪里有劳动能力鉴定申请表，怎么填写?

中顾网律师解答：

劳动能力鉴定申请表

病、伤、职工医疗终结后确需进行劳动能力鉴定的，由职工提出申请，企业填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，经企业劳动鉴定机构审定提出意见并加盖公章后，每月10日前报市劳动能力鉴定委员会办公室。经初审，劳动能力鉴定材料齐全的，劳动能力鉴定委员会办公室随机抽取有关医疗专家组成专家组，对病伤职工进行鉴定。单位要派专人按照劳鉴办公室指定的时间、地点负责组织职工到场鉴定。

申请人如实填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，并提供如下材料：

(1)因病或非因工负伤劳动鉴定

职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历(或病历摘要)，与病情有关的检查报告、化验单据等资料。

(2)因工负伤劳动能力鉴定

提交工伤认定结论、《工伤证》和工伤职工选定的工伤医疗机构出据的诊断证明及按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历及检查报告等资料。

(3)因患职业病劳动能力鉴定

提供市卫生局批准承担职业病诊断工作的医疗机构出具的职业病诊断书，以及职工工伤认定表、就诊病历、检查报告等资料。

因工负伤、职业病、因病和非因工负伤人员提出劳动能力鉴定申请，用人单位负责申报。工伤评残用人单位不申报的，个人也可以按规定程序向区(县)劳动能力鉴定机构申报。

(4)因精神病劳动鉴定

提供精神病专科医院即安定医院、回龙观医院、北医六院、安康医院的诊断证明，在回龙观医院、北医六院、安康医院就诊的除了提供诊断证明外还需提供病历或病历摘要。在各区(县)精神病医院住院的职工除有住院病历及详细治疗记录外，还应提供上述其中一家专科医院的诊断证明。在《劳动能力鉴定、确认申请表》上监护人签字确认。

如提供资料不完整的，劳动能力鉴定委员会办公室应在接到书面申请的10日内，书面告知申请人补正资料。申请人应在接到书面告知书30日内补正全部资料，否则视为未提出申请。申请人补正资料的时间不计算在劳动能力鉴定工作时限内。

相关劳动能力鉴定的法律法规：

《工伤保险条例》

第二十五条 设区的市级劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。设区的市级劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论;必要时，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。

设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。

第三篇：劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表

一)、必送材料：

1、《劳动能力鉴定申请表》;

2、被鉴定本人身份证原件及复印件;

3、工伤认定书(工伤鉴定的);

4、前次鉴定结论复印件(非首次鉴定的);

5、有关医疗资料(疾病诊断证明书、各种病历、X光片、CT片、MRI片及各种检验报告单等);

6、受伤畸形部位与上身4吋彩色照片1张，劳动能力鉴定申请表。

(二)、办事程序及时限

1、申请人向窗口提交必送材料;

2、资料齐全的，受理并出具《劳动能力鉴定通知书》，自受理之日起60日内作出劳动能力鉴定结论;

3、资料不齐的，暂不予受理，并出具《补齐材料通知书》，不符合受理范围的，出具《不予受理决定书》。

惠州市劳动能力鉴定委员会：

被鉴定人： 身份证号码：

工伤认定书编号： 联系电话：

受伤部位：

最终医疗诊断结论：

申请鉴定类别：

申请人：

申请人身份证号码：

(申请人为用人单位的填注册号)

住所： 用人单位意见(盖章)

联系电话： 联系电话：

申请日期：二〇〇 年 月 日 二〇〇 年 月 日

惠州市劳动能力鉴定须知

一、鉴定类别包括：工伤伤残等级首次鉴定、工伤伤残等级复审鉴定、伤病因果关系鉴定、延期治疗鉴定、旧伤复发鉴定、委托鉴定、工伤伤残等级复查鉴定、非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定等。

二、工伤伤残等级鉴定应在伤情、病情治愈或相对稳定。申请病退的，本人应写出书面申请，所在单位签明意见并盖章(失业的提交失业证复印件)，填写劳动能力鉴定申请表。

三、申请或鉴定时应携带工伤认定书,被鉴定人的身份证原件及复印件、所有病历资料和原有的影像及化验资料、6张一寸近期免冠正面照片。并于鉴定之日后的20—40天内到原申请受理部门凭鉴定回执领取鉴定结论及相关资料。

四、申请复审鉴定的，应向市劳动能力鉴定委员会办公室交回原来所有鉴定结论文书。申请旧伤复发鉴定必须提供第一次鉴定结论或相关医疗资料，自我鉴定《劳动能力鉴定申请表》。申请伤病因果关系鉴定必须提供疾病的明确诊断依据。申请延长治疗期鉴定必须要有医生的明确意见和治疗方案。申请工伤伤残等级复查鉴定须鉴定结论作出之日起1年后。

五、申请职业病诊断或鉴定的，请到省及惠州市卫生行政部门指定的机构办理。

六、申请人为用人单位时填写注册号，个人填写身份证号码并提交复印件1份。

【扩展阅读篇】

1.∶评论的话2.∶含有说明、解释或评论的话;作说明或讲解用的话偶尔有对正文的讲解和带解释性的注,但无评语3对某人的看法与对这人的感觉详细解释评论的话。清 唐鉴 《廪贡生王府君墓志铭》：“昔年官京师，阅 倭艮峯 日记，见其上方评语，有曰‘子 涵 子 洁 ’者，问之，则其 河南 同志 王检心、王涤心 也。”《二十年目睹之怪现状》第一回：“就将这本册子的记载，改做了小说体裁，剖作若干回，加了些评语。” 赵树理 《三里湾·决心》：“ 玉生 一时想不出适当的评语来，只笼统地说：‘我觉着你各方面都很好!’” 编辑本段评语范文X同学是个文静懂事的女孩，踏实、稳重、有礼貌，时刻起着模范带头作用，给同学们作出表率。上课时用心听讲的神情，让人感到你的专注、认真。你的作业干净整洁、字迹又漂亮，令老师感到非常满意。你思维灵活，接受能力较强，勤于思考，大胆质疑。你的学习成绩一直都很好，在班里是一个的好女生。愿你永远健康、漂亮、快乐、上进，在知识的海洋里遨游，做一个强者、胜利者!你的聪明加上勤奋好学会令你成功，老师深深地祝福你。

第四篇：劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表的写法如下：

病、伤、职工医疗终结后确需进行劳动能力鉴定的，由职工提出申请，企业填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，经企业劳动鉴定机构审定提出意见并加盖公章后，每月10日前报市劳动能力鉴定委员会办公室。经初审，劳动能力鉴定材料齐全的，劳动能力鉴定委员会办公室随机抽取有关医疗专家组成专家组，对病伤职工进行鉴定。单位要派专人按照劳鉴办公室指定的时间、地点负责组织职工到场鉴定。

申请人如实填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，并提供如下材料：

(1)因病或非因工负伤劳动鉴定

职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历(或病历摘要)，与病情有关的检查报告、化验单据等资料。

(2)因工负伤劳动能力鉴定

提交工伤认定结论、《工伤证》和工伤职工选定的工伤医疗机构出据的诊断证明及按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历及检查报告等资料。

(3)因患职业病劳动能力鉴定

提供市卫生局批准承担职业病诊断工作的医疗机构出具的职业病诊断书，以及职工工伤认定表、就诊病历、检查报告等资料。

因工负伤、职业病、因病和非因工负伤人员提出劳动能力鉴定申请，用人单位负责申报。工伤评残用人单位不申报的，个人也可以按规定程序向区(县)劳动能力鉴定机构申报。

(4)因精神病劳动鉴定

提供精神病专科医院即安定医院、回龙观医院、北医六院、安康医院的诊断证明，在回龙观医院、北医六院、安康医院就诊的除了提供诊断证明外还需提供病历或病历摘要。在各区(县)精神病医院住院的职工除有住院病历及详细治疗记录外，还应提供上述其中一家专科医院的诊断证明。在《劳动能力鉴定、确认申请表》上监护人签字确认。

如提供资料不完整的，劳动能力鉴定委员会办公室应在接到书面申请的10日内，书面告知申请人补正资料。申请人应在接到书面告知书30日内补正全部资料，否则视为未提出申请。申请人补正资料的时间不计算在劳动能力鉴定工作时限内。

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第五篇：陕西省劳动能力鉴定申请表填表说明（teniu推荐）

填表说明

一、工伤职工信息栏：

1.工伤职工姓名、居民身份证号码必须与工伤认定决定书、劳动能力初次鉴定结论书、病历资料及身份证原件等材料一致。

2.工伤认定决定书编号：应填写完整编号，如“咸人社工伤认字„2017‟9号”。

3.联系电话、联系地址、邮编：该信息用于通知鉴定相关事项，只需保证能联系到工伤职工即可。

二、用人单位信息栏：

4．用人单位名称：必须与工伤认定书、市级劳动能力鉴定结论书上的用人单位名称一致。

5.用人单位联系人、联系电话、联系地址、邮编：该信息用于通知鉴定相关事项，根据实际情况填写。

三、申报事项确认栏：

6.申请鉴定类型选择：在“2.再次鉴定”前的□内打“√”。（省级劳动能力鉴定委员会仅组织再次鉴定。）

7.申请主体：是申请再次鉴定的主体，分为用人单位、工伤职工或者其近亲属、社会保险经办机构三类，根据实际在相关类别前的□内打“√”。8.申请人签名或者盖章：如工伤职工或者其近亲属作为申请主体需填写此项，申请主体为用人单位时可不填此项。由工伤职工或者其近亲属签名，并按指印。申请时间暂不填写。

9.申请单位盖章：如申请主体为用人单位或社会保险经办机构时需填写此项并加盖公章，申请主体为工伤职工时不需填写此项。申请时间暂不填写。