第一篇：公共场所卫生检测委托书

ZGE1-402-1

公共场所卫生检测委托书

甲方（委托方）：

乙方（受托方）：深圳市罗湖区疾病预防控制中心

受检单位：

单位地址：深圳市罗湖区

所在街道： □南湖

□黄贝

□东门

□桂园

□笋岗

□清水河

□翠竹

□东晓

□东湖

□莲塘 委托目的： □复核

□换证

□新办《卫生许可证》

□其它________________

场所类型： □旅业

□茶座

□酒吧

□卡啦OK □歌舞厅

□游艺厅

□影剧院

□公共浴室

□理发店

□美容店

□游泳池

□商场

□医院候诊室

□候车室

□其他__________________ 具体条款：

1.甲方（委托方）自愿委托乙方（受托方）为卫生技术服务单位，委托内容：卫生检测和卫生学评价技术服务。

2.甲方（委托方）负责提供《公共场所卫生许可证》、《工商营业执照》、经营场所地址相关材料（房屋租赁合同、房产证等）及负责人身份证明等，并确保其资料信息的真实、准确、完整、有效。对于甲方（委托方）未履行上述义务造成委托内容不能正常进行的，由甲方（委托方）自行承担责任。

3.甲方（委托方)与乙方（受托方）经平等协商共同签订本委托书，本委托书一式两份，双方各执一份，并具有同等法律效力。甲方（委托方）完成登记预约手续并由乙方（受托方）审核确认后视为乙方（受托方）接受委托，本委托书正式生效。

4.甲方（委托方）自委托书生效始，应保持其所提供的联系电话畅通，确保有人接听，如因甲方（委托方）所提供的联系电话号码错误或无人接听等造成委托内容不能正常进行的，由甲方（委托方）承担责任。

5.乙方（受托方）接受委托后，依据（或参照）国家相关法律法规、规章、卫生技术规范、卫生标准，按照甲方（委托方）的委托要求，为甲方（委托方）进行卫生检测和卫生学评价，并出具《卫生检验报告》。

6.乙方（受托方）接受委托后5个工作日内与甲方（委托方）电话预约，并由公共卫生二科2名或2名以上工作人员在接受委托后10个工作日内在甲方（委托方）负责人或代理人陪同赴现场进行卫生检测。在进行卫生检测期间，甲方（委托方）应提供必要的协助，配合乙方（受托方）进行卫生检测和现场卫生学调查等工作。甲方（委托方）于卫生检测完成10个工作日后凭委托书到受理窗口领取《卫生检验报告》；若卫生检测结果不符合国家卫生标准或卫生规范的要求，甲方（委托方）可重新向乙方（受托方）提出委托申请（工作日期限按重新委托的日期计起）。

7.乙方（受托方）只对本委托书委托项目中所检测样品的卫生检测结果和卫生学评价结论负责，并确保其真实性、准确性、公正性与权威性，不受任何行政干预、经济利益或其他因素影响。8.检测项目：详见《卫生检验报告》。

9.甲乙双方已就本委托书的条款进行了充分的协商与沟通，乙方（受托方）已向甲方（委托方）充分解释和说明了本委托书的具体内容，甲方（委托方）完全了解本委托书的内容并自愿遵照执行上述相关责任条款及其它协议事项。

甲方：（签名或盖章）

乙方：（盖章）

申请单位或负责人

深圳市罗湖区疾病预防控制中心

委托日期：

****年**月**日

委托方联系人姓名：__________________电话：

受托方联系电话：

方医生：136 0260 2399（笋岗、桂园、南湖、清水河、莲塘）连医生：139 0246 8705（黄贝、东晓、东湖、翠竹、东门）

温馨提示：需延续、复核公共场所《卫生许可证》的，需向卫生行政部门提交一年内的卫生检测报告（含评价）并符合卫生标准要求；新办公共场所《卫生许可证》的，需向卫生行政部门提交公共场所卫生检测报告（含评价）（可在取得《卫生许可证》之日起2个月内补交）。启用日期：2015年4月1日

第二篇：公共场所卫生（游泳馆）检测信息卡

公共场所卫生（游泳场所）国家随机监督抽查监督

检测信息卡

被监督单位（个人）：

注册地址：

地址：

行政区划代码：□□□□□□

被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

是否学校内：是□

否□

二、监督类别

游泳场（馆）□

双随机监督任务要求

抽查对象：游泳场所

抽查范围和数量：辖区内全部人工游泳场所（包括学校内游泳场所）

检测内容：

1.游泳池水浑浊度、游离性余氯、pH、菌落总数、大肠菌群和尿素；

2.浸脚池水游离性余氯。

如抽中集中空调，检测项增加

1.风管内表面积尘量、细菌总数、真菌总数；

2.冷却水中嗜肺军团菌

三、监督抽检形式：国家随机监督抽查

四、监督抽检

1.现场快速检测

□

监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

2.实验室检测

□空气、微小气候（湿度、温度、风速）

：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

水质：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

采光、照明：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

噪音：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

顾客用品用具：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

集中空调通风系统：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

1.菌落总数

合格□

不合格□

2.大肠菌群

合格□

不合格□

3.尿素

合格□

不合格□

4.浑浊度

合格□

不合格□

5．pH

合格□

不合格□

6.泳池水游离性余氯

合格□

不合格□

7.浸脚池水游离性余氯

合格□

不合格□

合理缺项□

1.风管内表面积尘量

合格□

不合格□

合理缺项□

2.风管内表面细菌总数

合格□

不合格□

合理缺项□

3.风管内表面真菌总数

合格□

不合格□

合理缺项□

4.冷却水中嗜肺军团菌

合格□

不合格□

合理缺项□

五、制作卫生监督意见书责令整改：有□无□

六、抽检日期：□□□□年□□月□□日

七、监督员：、报告单位：

报告单位负责人：

报

告

人：

报

告

日

期：

公共场所卫生（游泳场所）国家随机监督抽查监督

检查信息卡

被监督单位（个人）：

注册地址：

地址：

行政区划代码：□□□□□□

被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：

身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

是否学校内：是□

否□

二、监督类别

游泳场（馆）□

双随机监督任务要求

抽查对象：游泳场所

抽查范围和数量：辖区内全部人工游泳场所（包括学校内游泳场所）

检查内容：

1.设置卫生管理部门或人员情况；

2.建立卫生管理档案情况；

3.从业人员健康体检情况；

4.设置禁止吸烟警语标志情况；

5.对空气、水质、顾客用品用具等进行卫生检测情况；

6.公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测信息情况；

7.按规定对顾客用品用具进行清洗、消毒、保洁情况；

8.实施卫生监督量化分级管理情况；

如抽中集中空调，检查项增加

1.建立集中空调通风系统卫生档案情况

2.开展集中空调通风系统卫生检测或卫生学评价情况

3.开展集中空调通风系统清洗消毒情况

检测内容：

1.游泳池水浑浊度、游离性余氯、pH、菌落总数、大肠菌群和尿素；

2.浸脚池水游离性余氯。

如抽中集中空调，检测项增加

1.风管内表面积尘量、细菌总数、真菌总数；

2.冷却水中嗜肺军团菌

三、监督检查形式：国家随机监督抽查

四、监督检查内容：

1.持有效卫生许可证：

是□否□未检查□合理缺项□

2.按规定建立卫生管理制度（档案）、设立卫生管理部门或人员：

是□否□

3.从业人员取得有效健康合格证明：

是□否□

4.组织从业人员进行卫生知识培训：

是□否□未检查□

5.设置醒目的禁止吸烟警语和标志：

是□否□

6.按规定对空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具进行卫生检测：

是□否□

7.按规定公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测报告：

是□否□

8.按规定建立完整的集中空调通风系统卫生档案：

是□否□合理缺项□

9.按规定对集中空调通风系统进行卫生检测或卫生学评价：

是□否□合理缺项□

10.按规定对集中空调通风系统进行清洗消毒：

是□否□合理缺项□

11.按规定处理公共用品用具：

是□否□

12.具备基本卫生条件：

是□否□未检查□

13.配备/正常使用防病媒生物或废弃物存放设施设备：

是□否□未检查□

14.索取公共卫生用品检验合格证明和其他相关资料：

是□否□未检查□合理缺项□

15.按规定处置危害健康事故：

是□否□未检查□合理缺项□

五、营业状况

：1．正常□

2．关闭□

六、制作卫生监督意见书责令整改：有□

无□

七、检查日期：□□□□年□□月□□日

八、监督员：、报告单位：

报告单位负责人：

报

告

人：

报

告

日

期：

第三篇：公共场所卫生（美容美发）检测信息卡

公共场所卫生（美容美发场所）国家随机监督抽查监督

检测信息卡

被监督单位（个人）：

注册地址：

地址：

行政区划代码：□□□□□□

被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

是否学校内：是□

否□

二、监督类别

理发店□

美容店□

双随机监督任务要求

抽查对象：美容美发场所

抽查范围和数量：抽检辖区内总数的12%

检测内容：

1.美容美发工具细菌总数、大肠菌群、金黄色葡萄球菌

2.棉织品外观、细菌总数、大肠菌群、金黄色葡萄球菌、pH

如抽中集中空调，检测项增加

1.风管内表面积尘量、细菌总数、真菌总数；

2.冷却水中嗜肺军团菌

三、监督抽检形式：国家随机监督抽查

四、监督抽检

1.现场快速检测

□

监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

2.实验室检测

□

空气、微小气候（湿度、温度、风速）

：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

水质：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

采光、照明：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

噪音：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

顾客用品用具：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

集中空调通风系统：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

1.美容美发工具

细菌总数

合格□

不合格□

合理缺项□

大肠菌群

合格□

不合格□

合理缺项□

金黄色葡萄球菌

合格□

不合格□

合理缺项□

2.棉织品

外观

合格□

不合格□

合理缺项□

细菌总数

合格□

不合格□

合理缺项□

大肠菌群

合格□

不合格□

合理缺项□

金黄色葡萄球菌

合格□

不合格□

合理缺项□

pH

合格□

不合格□

合理缺项□

1.风管内表面积尘量

合格□

不合格□

合理缺项□

2.风管内表面细菌总数

合格□

不合格□

合理缺项□

3.风管内表面真菌总数

合格□

不合格□

合理缺项□

4.冷却水中嗜肺军团菌

合格□

不合格□

合理缺项□

五、制作卫生监督意见书责令整改：有□无□

六、抽检日期：□□□□年□□月□□日

七、监督员：、报告单位：

报告单位负责人：报

告

人：报

告

日

期：

公共场所卫生（美容美发场所）国家随机监督抽查监督

检查信息卡：

被监督单位（个人）：

注册地址：

地址：

行政区划代码：□□□□□□

被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

是否学校内：是□

否□

二、监督类别

理发店□

美容店□

双随机监督任务要求

抽查对象：美容美发场所

抽查范围和数量：抽检辖区内总数的12%

检查内容：

1.设置卫生管理部门或人员情况；

2.建立卫生管理档案情况；

3.从业人员健康体检情况；

4.设置禁止吸烟警语标志情况；

5.对空气、水质、顾客用品用具等进行卫生检测情况；

6.公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测信息情况；

7.按规定对顾客用品用具进行清洗、消毒、保洁情况；

8.实施卫生监督量化分级管理情况；

9.生活美容场所违法开展医疗美容情况。

如抽中集中空调，检查项增加

1.建立集中空调通风系统卫生档案情况

2.开展集中空调通风系统卫生检测或卫生学评价情况

3.开展集中空调通风系统清洗消毒情况

检测内容：

1.美容美发工具细菌总数、大肠菌群、金黄色葡萄球菌

2.棉织品外观、细菌总数、大肠菌群、金黄色葡萄球菌、pH

如抽中集中空调，检测项增加

1.风管内表面积尘量、细菌总数、真菌总数；

2.冷却水中嗜肺军团菌

三、监督检查形式：国家随机监督抽查

四、监督检查内容：

1.持有效卫生许可证：

是□否□未检查□合理缺项□

2.按规定建立卫生管理制度（档案）、设立卫生管理部门或人员：

是□否□

3.从业人员取得有效健康合格证明：

是□否□

4.组织从业人员进行卫生知识培训：

是□否□未检查□

5.设置醒目的禁止吸烟警语和标志：

是□否□

6.按规定对空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具进行卫生检测：

是□否□

7.按规定公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测报告：

是□否□

8.按规定建立完整的集中空调通风系统卫生档案：

是□否□合理缺项□

9.按规定对集中空调通风系统进行卫生检测或卫生学评价：

是□否□合理缺项

10.按规定对集中空调通风系统进行清洗消毒：

是□否□合理缺项□

11.按规定处理公共用品用具：

是□否□

12.具备基本卫生条件：

是□否□未检查□

13.配备/正常使用防病媒生物或废弃物存放设施设备：

是□否□未检查□

14.索取公共卫生用品检验合格证明和其他相关资料：

是□否□未检查□合理缺项□

15.按规定处置危害健康事故：

是□否□未检查□合理缺项□

1.生活美容场所违法开展医疗美容情况

合格□

不合格□

合理缺项□

五、营业状况

：1．正常□

2．关闭□

六、制作卫生监督意见书责令整改：有□

无□

七、检查日期：□□□□年□□月□□日

八、监督员：、报告单位：

报告单位负责人：

报

告

人：

报

告

日

期：

第四篇：公共场所卫生（沐浴行业）检测信息卡

公共场所卫生（沐浴场所）国家随机监督抽查监督

检测信息卡

检查信息卡：

被监督单位（个人）：

注册地址：

地址：

行政区划代码：□□□□□□

被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

是否学校内：是□

否□

二、监督类别

公共浴室□

双随机监督任务要求

抽查对象：沐浴场所

抽查范围和数量：抽检辖区内总数的16%

检测内容：

1.棉织品外观、细菌总数、大肠菌群、金黄色葡萄球菌、pH

2.沐浴用水嗜肺军团菌、池水浊度

如抽中集中空调，检测项增加

1.风管内表面积尘量、细菌总数、真菌总数；

2.冷却水中嗜肺军团菌

三、监督抽检形式：国家随机监督抽查

四、监督抽检

1.现场快速检测

□

监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

2.实验室检测

□

空气、微小气候（湿度、温度、风速）

：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

水质：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

采光、照明：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

噪音：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

顾客用品用具：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

集中空调通风系统：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

1.棉织品

外观

合格□

不合格□

合理缺项□

细菌总数

合格□

不合格□

合理缺项□

大肠菌群

合格□

不合格□

合理缺项□

金黄色葡萄球菌

合格□

不合格□

合理缺项□

pH

合格□

不合格□

合理缺项□

2.沐浴用水

嗜肺军团菌

合格□

不合格□

合理缺项□

池水浊度

合格□

不合格□

合理缺项□

1.风管内表面积尘量

合格□

不合格□

合理缺项□

2.风管内表面细菌总数

合格□

不合格□

合理缺项□

3.风管内表面真菌总数

合格□

不合格□

合理缺项□

4.冷却水中嗜肺军团菌

合格□

不合格□

合理缺项□

五、营业状况

：1．正常□

2．关闭□

六、制作卫生监督意见书责令整改：有□

无□

七、检查日期：□□□□年□□月□□日

八、监督员：、报告单位：

报告单位负责人：

报

告

人：

报

告

日

期：

公共场所卫生（沐浴场所）国家随机监督抽查监督

检查信息卡：

被监督单位（个人）：

注册地址：

地址：

行政区划代码：□□□□□□

被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：

身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

是否学校内：是□

否□

二、监督类别

公共浴室□

双随机监督任务要求

抽查对象：沐浴场所

抽查范围和数量：抽检辖区内总数的16%

检查内容：

1.设置卫生管理部门或人员情况；

是□否□

2.建立卫生管理档案情况；

是□否□

3.从业人员健康体检情况；

是□否□

4.设置禁止吸烟警语标志情况；

是□否□

5.对空气、水质、顾客用品用具等进行卫生检测情况；

是□否□

6.公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测信息情况；

是□否□

7.按规定对顾客用品用具进行清洗、消毒、保洁情况；

是□否□

8.实施卫生监督量化分级管理情况；

是□否□

如抽中集中空调，检查项增加

1.建立集中空调通风系统卫生档案情况

是□否□合理缺项□

2.开展集中空调通风系统卫生检测或卫生学评价情况

是□否□合理缺项□

3.开展集中空调通风系统清洗消毒情况

是□否□合理缺项□

检测内容：

1.棉织品外观、细菌总数、大肠菌群、金黄色葡萄球菌、pH

是□否□合理缺项□

2.沐浴用水嗜肺军团菌、池水浊度

是□否□合理缺项□

如抽中集中空调，检测项增加

1.风管内表面积尘量、细菌总数、真菌总数；

合格□

不合格□

合理缺项□

2.冷却水中嗜肺军团菌。

合格□

不合格□

合理缺项□

三、监督检查形式：国家随机监督抽查

四、监督检查内容：

1.持有效卫生许可证：

是□否□未检查□合理缺项□

2.按规定建立卫生管理制度（档案）、设立卫生管理部门或人员：

是□否□

3.从业人员取得有效健康合格证明：

是□否□

4.组织从业人员进行卫生知识培训：

是□否□未检查□

5.设置醒目的禁止吸烟警语和标志：

是□否□

6.按规定对空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具进行卫生检测：

是□否□

7.按规定公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测报告：

是□否□

8.按规定建立完整的集中空调通风系统卫生档案：

是□否□合理缺项□

9.按规定对集中空调通风系统进行卫生检测或卫生学评价：

是□否□合理缺项□

10.按规定对集中空调通风系统进行清洗消毒：

是□否□合理缺项□

11.按规定处理公共用品用具：

是□否□

12.具备基本卫生条件：

是□否□未检查□

13.配备/正常使用防病媒生物或废弃物存放设施设备：

是□否□未检查□

14.索取公共卫生用品检验合格证明和其他相关资料：是□否□未检查□合理缺项□

15.按规定处置危害健康事故：

是□否□未检查□合理缺项□

五、营业状况

：1．正常□

2．关闭□

六、制作卫生监督意见书责令整改：有□

无□

七、检查日期：□□□□年□□月□□日

八、监督员：、报告单位：

报告单位负责人：

报

告

人：

报

告

日

期：

第五篇：检测委托书

检测委托书

如果被委托人没有做出违背国家法律的任何权益，委托人无权终止委托协议。在发展不断提速的社会中，委托书在处理事务上使用的情况越来越多，相信许多人会觉得委托书很难写吧，以下是小编精心整理的检测委托书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

检测委托书1

xxx监测中心：

本单位xxxx需要贵“中心”开具食品检测委托书，方可在检验合格后代发检验合格标志。

特此申请贵“中心”开具环保检验委托书。

委托xxxx前来办理。

被委托人：XXX

xx年xx月xx日

检测委托书2

西安市机动车排气污染监督监测中心：

本单位xxxx（组织机构代码证证号：xxxx）为车主，因在xxxxx长期使用该车并参加验车， 环保局需要贵“中心”开具环保检验委托书，方可在车辆检验合格（包括排放检测）后代发环保检验合格标志。

特此申请贵“中心”开具环保检验委托书。

委托xxxx前来办理。

机动车所有人：

被委托人：

xx年xx月xx日

检测委托书3

自治区固体废物管理中心：

依据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》和《环境保护行政处罚办法》、《新疆吾尔自治区危险废物污染环境防治办法》等法律法规和规章，现决定委托自治区固体废物管理中心依法对有关固体废物和危险废物的违法案件调查取证，并在委托范围内实施环境行政处罚。

一、委托依据

《中华人民共和国行政处罚法》第十九条

《环境保护行政处罚办法》第十五条

《新疆吾尔自治区危险废物污染环境防治办法》第六条

二、委托范围

对自治区境内危险废物的转移、贮存、利用、处置及危险废物经营等活动中的环境违法行为进行行政处罚。

三、委托实施行政处罚的种类

(一)警告;

(二)罚款。

四、委托权限

依据有关法律、法规和规章由自治区固体废物管理中心提出处罚建议，报自治区环保厅审查决定。

五、其它要求

(一)执行公务的环境保护执法人员，必须经过培训并经考试合格，持有自治区人民政府颁发的行政执法证，在公务活动中必须严格遵守有关执法行为规范;

(二)严格依照《中华人民共和国行政处罚法》、《环境保护行政处罚办法》规定的程序实施环境行政处罚;

(三)自治区固体废物管理中心的执法行为，应自觉按受自治区环保厅的监督检查。

六、自治区固体废物管理中心应当以自治区环保厅的名义实施环境行政处罚。下达《环境行政处罚决定书》时，必须加盖“新疆维吾尔自治区环境保护厅”印章。

以上委托事项自发文之日起执行。

检测委托书4

甲方：_________

乙方：_________

根据中华人民共和国《煤炭法》第47条规定，为维护煤炭供需双方利益，确保燃煤质量，鉴于乙方受设备技术等条件限制，无法自行开展煤质检测工作，特委托甲方代理煤炭质量检测。经双方协商一致，协议如下：

1.乙方自双方协议签订之日_________年_________月_________日起至_________年__________________日止_________年内至少需向甲方提供煤样_________只，此只煤样的检测费用一次性收取_________元(按只收取，分_________次收取)，若超出_________只煤炭样再另行收费。

2.甲方按国家标准负责检验下列项目：煤的工业分析，煤的`全水份测定，煤的全硫测定，煤的发热量测定。若乙方要求其他项目检测则另行收费。

3.收费标准。依据_________物价局_________规定，甲方本着互惠互利的原则，按_________元/只收取，(一次性收取_________元，分_________次收取，)全年检测费用_________元人民币。

4.乙方负责煤样的采集和运送，如委托甲方采样则甲方另行收取采样费。

文章的结构简洁合理，作者对原文的理解也十分深刻透彻。全文语言铿锵有力，掷地有声，读来令人热血沸腾，心潮澎湃。

5.甲方承检乙方送检的煤样，仅对来样负责，检验报告以_________方式告知。

6.甲方收到样品后，保证在_________天之内报出结果。

7.甲方在协议有效期内将向乙方无偿提供技术咨询。

8.若双方协作中出现其他问题，愿自行协商解决或_________。

9.其它需要明确的事项_________。

甲方无正当理由不支付律师服务费或者办案费，或者不合理的单方解除合同，乙方有权要求甲方支付未付的律师服务费及办案费，或暂停工作直至甲方正确履行义务为止。

甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

签订地点：_________

检测委托书5

甲方：

乙方：

为了贯彻中华人民共和国《产品质量法》及有关法律、法规，帮助甲方把好质量关，杜绝假冒伪劣商品流入市场，保证售出的商品质量，维护企业和消费者的合法权益，经甲、乙双方共同协商，就甲方经销的贵金属珠宝饰品委托乙方进行检验有关事宜达成如下协议：

1、甲方将其经营范围内的金银珠宝饰(制)品全权委托乙方进行质量检验，其质量均以乙方的检验结果为准;若甲方对检验结果有异议，可按有关法规提出复议或申请仲裁检验。

2、乙方必须按国家有关的标准、规定、方法对本协议第一条指定类别的甲方产品进行检验，乙方对检验结果负有解释权并承担相应的检验质量责任。

3、乙方对本协议第一条指定的甲方产品进行检验、挂牌或出具鉴定证书，检验费按以下标准计算：

珠宝玉石类：证书每件元、挂牌每件元;

贵金属饰品类：足金每克元;铂、k金、千足金每克元;钯每克元，银饰每件元。

4、甲方委托乙方进行质量检测需制作“质量检验合格单位”铜牌的，在自愿的情况下，由乙方统一制作，费用共计元(含制作、登报和管理费等)，有效期至年月日。甲方不得私自制作该铜牌，否则，乙方将通过法律手段追究甲方的侵权责任。

5、凡甲方委托乙方制作“质量检验合格单位”铜牌的单位，必须将其上柜的全部商品送乙方检验，否则，乙方有权收回铜牌，由此产生的一切后果由甲方承担。

6、甲方在处理有关质量争议或打击假冒伪劣商品时，乙方按照有关法律、法规的规定提供可能的咨询和帮助。

7、甲方在经营活动中不得有损乙方的名誉、形象，在广告中若需涉及乙方名义，必须先经乙方认可;同时，甲方不得使用乙方的检验结果对其经营范围内其它未经乙方检验的产品进行广告宣传，否则，乙方可视情节通过法律手段追究甲方责任，

8、乙方在检验中应保证甲方产品的完整性，不得泄露有关甲方的商业情报，否则，应视甲方的损失如实赔偿或按有关的法律判罚赔偿甲方。

9、本合同有效期自年月日起至年月日止。

10、合同期限内，未经另一方事前书面同意，任何一方均不得转让其在本合同项下的任何权利和责任。

11、本合同未尽事宜，由双方协商解决，如协商不成，提交贵阳市仲裁委员会仲裁。

12、本合同壹式贰份，具同等效力，自双方签字之日起生效。

甲方：乙方：

签章：签章：

年月日

检测委托书6

委托单位：山东冠鲁置业有限公司

样品编号：HQ20xx—2—

样品名称：砼

样品数量：1组

工程名称：蒙阴县人民医院门诊病房综合楼

检测类别：见证

施工单位：山东冠鲁置业有限公司

注册商标：

见证单位：青岛建设监理研究有限公司

见证人：

通讯地址：

委托人：王广霞

检测依据：

联系电话：

检测内容：

检测编号：

强度等级：

规格型号：

成型日期：

养护条件：

试压日期：

龄期）

工程部位

C45

100mm3

1.6

同养

2.17

42d

主楼A—K/14—21轴十三层XB、L

样品流向

受理人

说明：

1、委托人对样品的状态、资料和完整性和检验依据等填写清楚，实验室受理人予以确认。

2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。

3、当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。

4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。

5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认时，合同生效。

6、本委托书一式四份（存根、检测报告、随样品、交委托人各一份）。

山东省建设工程质量监督总站监制

检测委托书7

xx检测站：

兹委托xxxx，身份证号码xxxxxxxxxx，食品检测业务受托人，在上述事项所签署的有关文件资料及提供的手续，均是委托人真实意思的表达，本委托人均予以承担相应的法律责任。

委托人（签名或盖章）：XXX

被委托人（签字）：XXX

签署日期：xx年xx月xx日

检测委托书8

xx市机动车尾气检测站：

兹委托xxxx，身份证号码xxxxxxxxxx，办理（车牌号或车辆识别代码）xxxxxxxx的机动车的xxxxxxxxxxxxxxxx业务受托人，在上述事项所签署的有关文件资料及提供的手续，均是委托人真实意思的表达，本委托人均予以承担相应的法律责任。

委托人（签名或盖章）：

被委托人（签字）：

签署日期：年月日

检测委托书9

委托编号：

委托方填写：

委托单位：

试件编号：

工程名称：

桩号部位：

要求检测项目：□平整度□回弹弯沉□压实度□厚度□构造深度□抗滑值□渗水系数

□其他

芯样型号：标准密度：设计厚度：

检测项目设计值：

建设单位：设计单位：

监理单位：监督单位：

标准依据：□城镇道路工程施工质量检验标准DBJ01-11-20xx

□公路路基路面现场测试规程JTG E60-20xx

□其它

要求报告格式：□建筑□市政□公路□轨道交通要求完成时间：

其它方面要求：

接收方填写

其它说明的情况：

说明

1、检测委托书经双方签字后生效，双方各持一份。

2、检测委托书作为检测和结算的依据，请妥善保管。

3、委托方凭本检测委托书领取检测报告。

4、其它需说明的情况：

接收人签字：

电话：

地址：

日期：年月日

委托人签字：

电话：

地址：

日期：年月日

检测委托书10

xx市机动车尾气检测站：

兹委托xxx，身份证号码xxx，办理（车牌号或车辆识别代码）xx的机动车的xxx业务受托人，在上述事项所签署的有关文件资料及提供的手续，均是委托人真实意思的表达，本委托人均予以承担相

应的法律责任。

委托人（签名或盖章）：

被委托人（签字）：

签署日期：x年x月x日

检测委托书11

吐鲁番地区环境监测站：

吐哈油田地税局、鄯善县地税局综合业务楼和服务楼项目现委托贵站对我单位进行废水、废气监测。监测项目：废水□、废气□、噪声□、地下水□，其他： 监测项目。

联系人： 联系电话：

委托单位：

年 月 日

检测委托书12

XX环境保护监测站：

公司（厂）委托贵站对我单位进行许可证监测。监测项目：废水□、废气□、噪声□，其他： 监测项目。

附：提供资料清单（见附表） 联系人： 联系电话：

委托单位：

年 月 日

检测委托书13

依据《中华人民共和国消防法》和《山东省消防条例》第二十八条相关规定，我单位委托你公司对 工程（项目地址，建筑面积）进行建筑消防设施安装质量检验业务。

现委托检测下列建筑消防设施中的第项建筑消防设施进行检测。（并在“□”内划“√”）

1.消防供配电设施□

2.火灾自动报警系统□

3.消防供水系统□

4.消火栓、消防炮系统□

5.自动喷水灭火系统□

6.自动跟踪定位射流系统□

7.固定泡沫灭火系统□

8.气体灭火系统□

9.干粉灭火系统□

10.机械加压送风系统□

11.机械排烟系统□

12.挡烟垂壁□

13.火灾应急照明和疏散指示标志系统□

14.消防应急广播系统□

15.消防电话系□

16.防火分隔设施□

17.消防电梯□

18.漏电火灾报警系统□

19.灭火器□

申请表中所填写的消防设施数量应与图纸设计一致，如申报数量与实际现场数量不符，将以检测现场与图纸审核为准。

委托单位：（公章）

年 月 日

委托书一式三份：一份送检测机构，一份抄送青岛市公安消防支队，另一份存档。

检测委托书14

**市机动车尾气检测站：

兹委托_________，身份证号码_____________________，办理（车牌号或车辆识别代码）_________________的机动车的________________________________业务受托人，在上述事项所签署的有关文件资料及提供的手续，均是委托人真实意思的表达，本委托人均予以承担相应的法律责任。

委托人（签名或盖章）：

被委托人（签字）：

签署日期：年月日

检测委托书15

xx市机动车尾气检测站：

兹委托xxxx，身份证号码xxxxxxxxxx，办理（车牌号或车辆识别代码）xxxxxxxx的机动车的xxxxxxxxxxxxxxxx业务受托人，在上述事项所签署的有关文件资料及提供的手续，均是委托人真实意思的表达，本委托人均予以承担相应的法律责任。

委托人（签名或盖章）：

被委托人（签字）：

签署日期：xx年xx月xx日