第一篇：医疗质量安全检查整改报告

昌乐三〇九医院

医疗质量检查整改报告

为进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保证患者就医安全，构建和谐的医患关系，县卫计局医政科1月11日对我院进行的医疗质量检查；我院根据检查、反馈情况，立即组织医务人员再次对照反馈情况进行了严格的自查梳理工作，现将有关自查及整改情况汇报如下：

一、领导重视 认真组织安排

根据检查组反馈情况，院领导非常重视，迅速召开院班子会议及全院职工会议，对检查组反馈情况安排制定了自查梳理步骤，院长要求全院职工要统一思想、提高认识、转变观念。各科室负责人要加强领导、精心组织、具体落实、严格自查、积极整改。加强医疗文书质量管理，严格执行病历书写基本规范，对病案质量实施全程监控和管理，进一步加强医德医风建设。强化“三基三严”训练，严格遵守医疗操作规范和医疗法规，加强全体医务人员的责任意识。确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。会议强调，医疗质量和医疗安全是医院赖以生存和发展的生命线，是医院构建和谐医患关系的基础。我们要以此为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，服务第一。各岗位要规范医疗行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化管理过程，真正提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

二、自查情况 我院自1月12日起利用一周时间对各科室门诊处方和登记及住院病人病历书写与管理、医疗核心制度的执行情况、“三基三严”培训工作、落实医院感染管理措施、加强药品和医疗器械临床应用管理、建立健全医疗安全事件报告机制和应急处理机制、建立健全医疗安全责任追究机制，进行认真细致检查并征求医务人员对查出问题的整改意见。对存在问题逐条进行剖析。找出存在问题的根源，进行了医德医风和相关法律法规的学习，熟记各项规章制度及各科室操作规程并严格执行，落实岗位责任制。要积极学习先进医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量。

三、整改措施

1、加强职工的医疗安全教育培训，提高医护人员的责任心和医疗安全防范意识。

2、完善质量管理体系，成立以院长任主任的三级医疗护理质量管理委员会，实行科室负责人周查、分管院长月查、院质量管理小组季查的管理方法，采取现场查和事后查、定时查和随时抽查、奖与罚相结合的具体措施，以控制医疗护理质量。

3、加强核心制度培训和落实，建立健全各项登记本并作相关记录。将核心制度纳入我院“医疗质量安全与管理综合目标责任书”，院科两级签订，并检查落实。

4、严格落实护理核心制度，细化各项护理工作，加强院感监测。

5、进一步加强人员培训，特别是临床医护人员的“三基三严”培训，同时抓好执业资格考试培训，加强无证执业人员的管理。

6、加强“三好一满意”的宣传，开展多种形式的活动，发放群众对医院的满意度调查表。

四、今后工作方向

我院要通过规范医疗行为、狠抓医疗质量和医德医风的建设，使医院整体面貌得到改善，全院工作秩序规范，全体职工的工作热情和服务态度明显提高，医疗安全意识增加，依法规范执业，医疗核心制度执行严格，病历书写质量提高，基本技能操作规范，审查严格。我们一定以此次督查和自查整改为契机，在上级业务主管部门领导下，认真学习各项法律法规，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新。依法执业、规范执业，将规范医疗行为同狠抓医疗质量有机的结起来，作为一项长期的工作任务。领导小组定期和不定期进行全面检查，发现问题及时解决，彻底消除医疗安全隐患，杜绝任何违法违规行为的发生。更好地为当地居民提供优质、安全、高效、廉价的医疗服务，当好当地居民的健康守护神。

昌乐三〇九医院

第二篇：鄂尔多斯市妇幼保健院医疗质量与安全检查整改报告

鄂尔多斯市妇幼保健院 医疗质量与安全检查整改报告

202_年年底鄂尔多斯市卫计委组织专家对我院医疗质量与安全进行了全面细致的督导检查，并提出了宝贵的意见与建议。202_年5月鄂尔多斯卫计委随文下发了对我院进行的医疗质量与安全督查反馈通报。我院领导高度重视，针对存在的问题，并结合我院实际，制定了以下整改措施：

一、组织实施

1、成立了鄂尔多斯市妇幼保健院医疗质量管理领导小组。组长：王军

副组长：云卫琼、张姝、杨慧

成员：邬茂胜、田莉、张望之、闫靖、姚嵘、越阳、武智渊、孙学文、曹玉芳、刘美凤、杨丽、萨日娜、乌云格日乐、雷烨

下设办公室在质控科，处理办公室日常事务。

2、召开会议，就此次检查存在的问题进行院内通报。

3、组织讨论，制定措施并落实责任和人员。

二、整改措施

1、医院管理方面。

医务科组织全员临床医师学习《执业医师法》，提高依法执业意识，加强医护人员“三基三严”培训；202_我院年拟加大人才引进力度，进一步提高医疗专业技术人员与开放床位、占职工数的比例，合理安排医务人员岗位，逐步取缔跨类别职业与超范围职业现象；医务科对我院卫生业技术人员技术考评档案进行自查，查漏补缺，健全规范；医院信息管理环节，院领导正着手积极协调有关部门，分阶段有条件推进实施；医务科进一步加强“三好一满意”的宣传，细化医德医风建设考评量化制度和改进措施，并定期向领导班子汇报，医德医风与晋级、评优等挂钩。

2、医疗服务质量与安全方面

我院质控科制定了《鄂尔多斯市妇幼保健院医疗质量安全管理与持续改进方案》，建立了科室医疗、护理质控小组，每月开展一次科室质控自查，质控科采用定期查和随时查的方式，以维护医疗质量安全；医务科完善门急诊工作，并固定1-2名人员开展急诊急救业务员知识学习及技术培训，尝试开展多学科会诊建设工作；医务科对患者纠纷投诉进行总结分析并整改；加强医疗技术准入制度，积极推进我院与陕西省肿瘤医院、西北妇女儿童医院的合作项目，开拓我院新业务、新技术，并争取实现我院重点学科零的突破；我院领导先后考察了几家兄弟医院，质量控制工作与绩效挂钩的工作正在有条不紊的研究阶段；医务科建立麻醉不良事件登记制度，开展手术、麻醉分级动态授权管理，并督导手术麻醉科建立麻醉后复苏室；手术、麻醉医师进行分级管理，明确二三级手术目录，建立高风险技术目录。

3、检验质量与安全管理方面

我院检验科进一步完善危急值管理制度，落实检验报告双人签字制度，规范实验室安全管理与检验质量，充分利用LIS的监管功能。

4、影像质量与安全管理方面

我院放射诊疗许可证正在积极办理之中，将有条件的开展影像的量化与质控工作。

5、护理质量与安全管理方面

护理部制定《鄂尔多斯市妇幼保健院优质护理服务工作方案》，组织学习护理操作规范，全面提高护士综合素质；质控科对护理部质控管理发现问题，及时进行追踪评价。

6、药事质量与安全管理方面

医务科加强麻醉药品管理，规范精神药品处方；组织全员医师学习了临床抗菌药物使用基本原则，正确掌握抗菌药物给药方法，严格抗菌药物联合应用指标，制定围手术期抗菌药物给药方案，不定期抽查处方，并进行点评，制定了奖惩制度；检验科有条件的开展细菌耐药监测，指导临床合理使用抗菌药物；质控科加强抗菌药物的监管措施；有条件逐步建立临床药师制。

7、医院感染质量与安全管理方面

进一步加强我院医务人员的院感知识培训，提高医务人员对医院感染控制重要性的认识；已与鄂尔多斯市疾病预防控制中心联系，根据202_版《医疗机构消毒技术规范》的要求，出具环境卫生学检测报告单。

8、医疗废物管理

院感科已制定《鄂尔多斯市妇幼保健院突发环境事件应急预案》，并在环保局备案，规范完善了医疗废物管理制度。

三、监督落实

就整改方面逐一落实到相关科室，由科室负责人落实整改完成，医疗质量领导小组参照相关制度负责监督落实情况。

四、今后工作方向

我院要通过规范医疗行为、狠抓医疗质量和医德医风的建设，使医院整体面貌得到改善，全院工作秩序规范，全体职工的工作热情和服务态度明显提高，职工法制观念增强，医疗安全意识增加，依法规范执业，医疗核心制度执行严格。我们一定以此次市卫计委督查和整改为契机，在市卫计委领导下，认真学习各项法律法规，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新。依法执业、规范执业，将规范医疗行为同狠抓医疗质量有机的结起来，作为一项长期的工作任务。领导小组定期和不定期进行全面检查，发现问题及时解决，彻底消除医疗安全隐患，杜绝任何违法违规行为的发生。更好地为当地居民提供优质、安全、高效、廉价的医疗服务，当好当地居民的健康守护神。

二〇一六年五月十七日

第三篇：医疗质量与安全检查

医疗质量与安全检查

急诊管理与持续改进 存在问题 4.8.1急诊科布局、急诊服务支持部门设置、人力配备、仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》 的要求。急诊科按照相关要求独立设置，其4.8.1.1急4.8.1.1.C功能、布局、人员和设备配备、及 诊科布局、.1 药品配置符合要求。C 急诊服务支4.8.1.1.C急诊科的辅助检查、药房、收费等持部门设置.2 区域的距离利于急诊抢救。符合《急诊科建设与管4.8.1.1.B

B 主管部门有检查与监管。

理指南（试

.1 行）》的要4.8.1.1.A持续改进有成效，急诊科建设与管 A 求。.1 理规范，满足急诊临床服务需求。急诊科固定的急诊医师、急诊护理4.8.1.2.C人员分别不少于在岗相应人员的.1 75%。4.8.1.2急急诊科主任由副主任医师及以上诊科应当配专业技术职务任职资格的医师担备足够数4.8.1.2.C任；急诊科护士长由主管护师及以 量，受过专.2 C 上任职资格和5年以上急诊临床护门训练，掌理工作经验的护理人员担任。握急诊医学急诊病房、急诊监护室由专职医师4.8.1.2.C的基本理

与护理人员负责，单独排班、值班。.3 论、基础知识和基本操急诊手术室有专职手术护理人员、4.8.1.2.C

作技能，具或由病房手术室统一管理。.4 备独立工作主管部门对急诊医护人员配置、任4.8.1.2.B

B 能力的医护职资格、知识技能有检查与监管。.1 人员。持续改进有成效，急诊科医护人员4.8.1.2.A配置、技术能力不断提升，满足临A.1 床需求。仪器设备及药品配置符合急诊科4.8.1.3.C

建设与管理的基本标准。.1 4.8.1.3仪保障急救用的仪器设备及药品满4.8.1.3.C 器设备及药足急救需要。.2 品配置符合 C 各种抢救设备操作规程随设备存4.8.1.3.C 急诊科建设放，方便使用。.3 与管理的基急救设备有专人保养维护，急救药本标准。急4.8.1.3.C品有专人管理，急救设备处于应急 救设备处于.4 备用状态，有应急调配制度。应急备用状科室对应急设备状态有自查，问题4.8.1.3.B态，有应急

及时整改。.1 调配机制。B 主管部门对急诊设备药品配置和4.8.1.3.B 维护情况有检查与监管。.2

4.8.1.3.A持续改进有成效，应急设备使用、A.1 维护和管理规范。4.8.2急诊医务人员按计划进行技术和技能专业培训，能够 熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能。4.8.2.1.C有急诊医务人员技术和技能的年.1 度培训计划，并组织落实。急诊医护人员全部经过急诊专业4.8.2.1急4.8.2.1.C培训，考核达到“急诊医师、护理诊医务人员 C.2 人员技术和技能要求”，有考核记经过专业培录。训，考核达到“急诊医4.8.2.1.C急诊监护室固定医师与护理人员 师、护理人.3 均经ICU专业培训，技能考核合格。员技术和技4.8.2.1.B主管部门对培训效果有检查与监 B 能要求”。.1 管。4.8.2.1.A持续改进有成效，急诊人员诊疗水 A.1平不断提高。4.8.2.2.C医护人员具备高级心肺复苏基础.1 理论、基本知识和操作技能。急诊医师具备独立抢救常见急危4.8.2.2医重症患者的能力，熟练掌握高级心4.8.2.2.C护人员能够肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、.2 C 熟练、正确动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、使用各种抢血液净化和创伤急救等技能。救设备，掌急诊护理人员除具备常用的护理握各种抢救4.8.2.2.C技能外，还应具有配合医师完成上 技能，包括.3 述操作的能力。高级心肺复4.8.2.2.B主管部门对医护人员抢救技能有苏技能。B.1 检查与监管。4.8.2.2.A持续改进有成效，医护人员抢救技 A.1 能不断提升。4.8.3急诊服务及时、安全、便捷，建立院前急救、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务工作流程，提高急诊服务 能力。有统一规范的急诊（含抢救）服务4.8.3.1.C流程。有各部门、各科室职责分工

.1 与服务时限要求。医院能提供“24小时×7天”连续4.8.3.1急不间断的急诊服务，包括：内科、诊服务及4.8.3.1.C外科专业科室（包括介入专业）； C 时、安全、.2 药学、医学影像（普通放射、CT、便捷，提高超声等）、临床检验、输血等部门；急诊服务能医疗器械部门及保障部门。力。妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和4.8.3.1.C口腔专业等医师承担本专业急诊

.3 工作。B 4.8.3.1.B主管部门对急诊抢救工作有检查

.1 与监管。持续改进有成效，急诊抢救流程顺4.8.3.1.A A 畅，诊疗服务满足急诊患者救治需.1 求。4.8.3.2.C有院前急救、院内急诊与住院或转.1 诊的连贯性医疗服务工作流程。4.8.3.2.C有急诊患者病情分级分区相关管.2 理规定。

C 4.8.3.2.C按照患者病情实施分级、分区救 4.8.3.2建.3 治。立院前急有多部门、多科室的协调机制，保救、院内急4.8.3.2.C障多发伤、复合伤、疑难病例的抢 诊与住院或.4 救治疗。转诊的连贯4.8.3.2.B科室有自查，对存在的问题及时整性医疗服务.1 改。工作流程。B 4.8.3.2.B主管部门对急救实施情况有检查、.2 分析、反馈。持续改进有成效，急救工作管理规4.8.3.2.A A 范、患者救治有序，急诊服务能力

.1 不断提升。4.8.4建立急诊“绿色通道”，加强急诊检诊、分诊，有效 分流非急危重症患者，及时救治急危重症患者。有急诊检诊和分诊制度，有专人负4.8.4.1.C责急诊检诊、分诊工作，有效分流.1 非急危重症患者。4.8.4.1.C4.8.4.1加检诊、分诊人员经过培训。.2 C 强急诊检4.8.4.1.C急诊患者得到及时救治，时间节点诊、分诊，.3 记录清晰，有去向登记。有效分流非急危重症患4.8.4.1.C急诊患者病历资料完整，入院、转 者，及时救.4 诊、转科有病情交接。治急危重症4.8.4.1.B主管部门对急诊检诊、分诊制度落

B 患者。

.1 实情况有检查与监管。持续改进有成效，急诊患者有效分4.8.4.1.A

A 流，急危重症患者及时有序地得到

.1 救治。有急危重症抢救患者优先住院的4.8.4.2.C4.8.4.2有 制度。.1 急危重症抢急危重症患者实行“先抢救、后付4.8.4.2.C救患者优先

费”。.2 住院的制度与措施，保有拟收住院科室无床位时的应急

C 4.8.4.2.C证急诊处置保障措施，滞留急诊观察比例下

.3 后需住院治降。疗的患者能急危重症抢救患者经处置后，需住4.8.4.2.C够及时收入院治疗的患者能够及时收入相应.4 相应的病的病房。

房。4.8.4.2.B主管部门对急危重症患者住院管 B.1 理制度落实情况有检查与监管。4.8.4.2.A持续改进有成效，急危重症患者优 A.1 先住院有效落实。4.8.4.3.C有急诊留观患者的管理制度与流.1 程。4.8.4.3有 C 对急诊留观时间超过72小时的患急诊留观患4.8.4.3.C者有管理协调机制，及时妥善处 者管理制度

.2 置。与流程，控制留观时间4.8.4.3.B主管部门对急诊留观患者管理有

B 原则上不超

.1 检查与监管。过72小时。4.8.4.3.A持续改进有成效，急诊留观管理制 A.1 度落实到位，患者得到有效分流。4.8.5落实首诊负责制，与120急救中心、挂钩合作的基层

医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。4.8.5.1.C有首诊负责制度，医务人员熟知并.1 执行。急诊患者、留观患者、抢救患者有4.8.5.1.C急诊病历，记录急诊救治的全过 4.8.5.1落

.2 程。实首诊负责有急诊科与120急救中心、基层医制，与120

C 4.8.5.1.C疗机构急诊患者转接流程，保障患 急救中心、.3 者得到连贯抢救治疗。挂钩合作的基层医疗机转送急危重症患者均有病情资料构建立急4.8.5.1.C交接。登记资料能够对患者的来 诊、急救转.4 源、去向以及急救全过程进行追接服务制溯。度。4.8.5.1.B主管部门对首诊负责制执行情况、B.1 急诊病历书写等有检查与监管。4.8.5.1.A持续改进有成效，首诊负责制、急 A.1 诊、急救转接服务得到有效落实。急诊科有根据重大突发事件应急4.8.5.2.C医疗救援特点制定的大规模抢救.1 工作流程。C 4.8.5.2.C有重大突发事件应急医疗救援演4.8.5.2针.2 练。对重大突发4.8.5.2.C相关部门组织实施和协调应急医事件应急医.3 疗救援，有记录。疗救援，制定大规模抢科室对大规模抢救有总结分析，对4.8.5.2.B救工作流存在问题有持续改进措施并得到.1 程，保证绿落实。B 色通道畅主管部门对应对重点突发急诊医4.8.5.2.B通。疗救援工作有检查、演练存在问题

.2 有分析、有改进建议。4.8.5.2.A持续改进有成效，医院应急医疗救 A.1 援工作流程科学、合理，绿色通道

畅通有保障。

4.8.6建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭、高危孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范。对急性创伤、急性心肌梗死、急性4.8.6.1对心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑急性创伤、4.8.6.1.C损伤、急性呼吸衰竭、高危孕产妇 急性心肌梗.1 等重点病种的急诊服务流程与服死、急性心务时限有明文规定，并且在技术、力衰竭、急设施方面提供支持。性脑卒中、C 有急诊服务体系中相关部门（包括急性颅脑损急诊科、各专业科室、各医技检查4.8.6.1.C伤、急性呼科室、药剂科以及挂号与收费等）.2 吸衰竭、高职责，尤其对复杂多病共患的患者危孕产妇等诊治职责有明确要求。重点病种的4.8.6.1.C急诊人员知晓急诊服务流程与规急诊服务流

.3 范。程与服务时4.8.6.1.B主管部门对急诊服务有检查与监限有明文规 B.1 管。定，能落实4.8.6.1.A持续改进有成效，重点病种救治流到位。A.1 程畅通，质量安全得到保障。4.8.6.2.C医院有急诊抢救和急会诊的相关.1 制度。4.8.6.2.C4.8.6.2有 C 有明确的会诊时限规定。

.2 保证相关人4.8.6.2.C员及时参加相关科室与人员均能知晓与执行。

.3 急诊抢救和急会诊的相4.8.6.2.B科室对存在的问题有分析和整改。

关制度。相

.1 关人员应当

B 主管部门对急诊救治相关制度有4.8.6.2.B在规定时间检查、存在问题有分析和问题反.2 内进行急诊馈，有改进建议。会诊。持续改进有成效，急诊抢救和急会4.8.6.2.A

A 诊制度落实到位，患者得到及时有.1 效救治。检查者： 检查时间：

医疗质量与安全检查

重症医学科管理与持续改进 存在问题 4.9.1重症医学科布局、设备设施、专业人员资质与能力、设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试 行）》的基本要求。重症医学科布局符合要求，床位占4.9.1.1.C医院总床位的比例至少达到 2%。.1 每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米。重症医学科医师人数与床位数之4.9.1.1.C4.9.1.1重比不低于0.8∶1，护士人数与床.2 症医学科布位数之比不低于2.5∶1。C 局、设备设最少配备一个单间，每天至少应保4.9.1.1.C 施、床位设留1张空床以备应急使用。.3 置与人力资科主任具有副高级专业技术职务4.9.1.1.C源配置符合 任职资格。.4 重症医学科护士长具有中级以上专业技术职4.9.1.1.C建设与管理

务任职资格。.5 的基本要主管部门对重症医学科设备设施、求。* 4.9.1.1.B床位及人力资源管理有检查与监B

.1 管。持续改进有成效，重症医学科建设4.9.1.1.A和管理达到相关要求，满足患者救A.1 治需求。4.9.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程 度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。有重症医学科规章制度、岗位职责4.9.2.1.C和相关技术规范、操作规程，并执 4.9.2.1有.1 行。重症医学科 C 4.9.2.1.C有重症医学科收住患者的范围、转工作制度、.2 入和转出标准及转出流程。岗位职责和4.9.2.1.C对入住重症医学科的患者实行疾技术规范、.3 病严重程度评估并执行。操作规程。重症监护患4.9.2.1.B科室定期对相关管理要求进行自

者入住、出

.1 查，对存在问题分析整改。

B 科符合指4.9.2.1.B主管部门对重症医学科制度落实 征，实行“危.2 有检查、分析、反馈。重程度评持续改进有成效，重症医学科患者4.9.2.1.A分”。* A 转入（出）符合标准，规范评分，.1 管理规范。4.9.3对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗 活动由主治医师及以上人员主持与负责。

4.9.3.1.C有落实多学科协作相关规定与措.1 施。C 以重症医学科与相关学科医师联4.9.3.1.C合查房、病例讨论等形式，提供专 4.9.3.1建

.2 科诊疗支持。立多学科协作机制。* 4.9.3.1.B主管部门对多学科协作与支持有 B.1 检查与监管。4.9.3.1.A持续改进有成效，重症疑难患者能 A

.1 够得到多学科联合诊治。

检查者： 检查时间：

第四篇：医疗质量考核整改报告

202_年医疗质量考核整改报告(1000字)

医疗质量考核整改报告

根据卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面

（1）护理管理组织

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理

每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

（3）临床护理管理

树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

（五）、医院感染管理（1）建立健全了医院感染管理组织

根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问

题，布置下一时期的工作重点。

（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之

一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，202_年5月份组织一次全员法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。4月底，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平。

3、加强病案质量的管理。

要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗 菌药。

（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

2、院办要制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。

（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。

患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必

须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

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第五篇：医疗安全整改报告

绛县妇幼保健院

医疗安全存在的问题整改报告

202_年3月，我院接受县卫计局组织的医疗安全整顿专项检查，检查中发现了很多问题。我院积极行动，制定整改措施，现就问题整改情况汇报如下：

一、存在的问题与整改责任部门：

1、制度建立不健全，新制度更新不及时，各项记录不全面。该项工作由医务科主抓落实，10日内完成；

2、无继续教育“三基”“三严”培训及相关资料。该项工作 由陈风同信息科沟通落实，7日内完成。

3、安全预案不全面，医疗质量无内部公示，满意度检测不 到位。医务科两周内完成。

4、药品及一次性医用用品供应商证件不全。药剂科负责一 周内落实。

5、人流室管理不到位，环境脏乱差

6、卫生消毒管理不到位，医用垃圾处理不及时，生活垃圾 和医用垃圾混放。该项工作由当班护理人员随时落实。

7、药品管理不到位，过期药品未下架，无急救药品和高危 药品管理制度，碘伏、酒精、盐水无开启日期，器械设备、镊子用后处理不规范，设备厨业器用后未清理消毒、仪器表面有污渍、血渍。该项工作由主治大夫协调药剂科、护理人员10日内完成。

8、着装不整齐规范，各岗人员自查，医务科监督落实。

9、制度落实不到位：没有药事管理工作记录，无不良反应报告、分析、处理方案。该项工作由业务副院长落实。

10、培训不到位：无用药培训，无急救药品、无高危药品专柜。业务院长落实。

11、处方书写不规范。主治医师负责整改，3日内整改到位。

二、保证措施：

1、医务科将按照责任部门，每日一检查，一周一通报。

2、各科室要整改一条，上报一条，天天有进展，日日有 汇报。

3、建立责任落实与绩效考核、通告制度。

各部门各岗位要高度重视今年检查存在的问题，建立问题整改工作日记，利用自己所掌握的业务知识，规范工作和各人行为，创造合理规范的医疗环境和工作秩序。

202_年3月20日