第一篇：乳腺癌手术前医患沟通表

四川大学华西医院 医 患 沟 通 表

科室：甲状腺乳腺外科

床号：

住院号：000 患者姓名：

性别：

女

年龄：岁

沟通地点：示教室

沟通时间：2011年月日

沟通参加人员:

院方：王晓东医疗组

患方：患者及家属

沟通事由：患者病情、治疗方案

沟通内容：

今日王晓东教授以讲课形式向患者及家属详细讲解手术意义、并发症、风险。指出：

患者目前诊断： 拟行全麻下

现已将手术的意义，风险及可能的并发症，包括但不限于：麻醉意外，术前插管、术中生命危险；伤口感染；神经损伤，皮瓣坏死，术后出血，皮下积液，上肢水肿，肿瘤复发、再发、转移；心脑血管意外；四肢静脉血栓形成；肺部感染；尿路感染、根据术中切除组织标本快速冰冻切片结果决定手术方式（术中冰冻报告结果及处理方案：1.良性：包块切除，结束。2.倾向良性，侵向交界性，交界性：包块扩大切除。台下等术后石蜡切片，必要时再行进一步治疗。3.疑恶性（浸润）：包块扩大切除，台下等术后石蜡切片，必要时再行二期手术。4.恶性：乳腺癌治疗。）待术后石蜡切片回报后再拟是否术后需进一步治疗、术中视术中所见更改手术方式等向患者及其家属交待清楚。

患者及其家属表示理解谈话内容，经慎重考虑，要求手术，术中视情况授权医生改变术式。已签订相关医疗文书。

沟通结果：理解谈话内容，坚决要求手术，愿意承担手术风险。

院方：

医疗组

患方：以上情况属实

2011年 月日

2011年

月

日

第二篇：医患沟通表

住院病人医患沟通记录单

姓名：性别：年龄：

住院号：科室：床号：

首次床旁沟通（住院计划）

入院诊断：

检查项目：检查注意事项教育□

治疗方案：

手术方案：□无 □有：

麻醉方案：□无 □有：

预期治疗目标：

（治疗目标及实际费用可能随进一步检查结果及病情变化发生改变）。

住院大概天数及费用：

住院大概时间天；住院大概费用¥元

主管医师/日期：患者/日期：

住院期间沟通（住院计划）

目前诊断：

下一步治疗计划：健康宣教：药物使用方法□ 药物过敏相关知识□ 营养知识教育□ 康复知识□住院计划修订

修订日期：年月日

修订原因：

修订内容：

预计住院天数天预计费用元

参与人员： □医师□护士□药剂师□营养师□心理医师□康复医师

其他：主管医师/日期：患者/日期：

出院前沟通（出院计划）

出院诊断：

治疗效果：

注意事项：

主管医师/日期：患者/日期：

第三篇：术前医患沟通记录单

术前医患沟通记录单

患者姓名： 李长银

性别：男

年龄： 72

住院号： 1609

1.目前诊断：前列腺增生症

2.重要检查及结果：

B超；肝实质回声密集2左肾小囊肿3左肾小结石4前列腺肥大

3主要治疗手段及实施手术方案：经膀胱前列腺摘除术

4可能出现的并发症、意外情况及预后：1麻醉意外2术中术后心脑血管意外，术中术后大出血4.术后造成尿道狭窄、膀胱颈挛缩，或原有膀胱逼尿肌功能障碍等原因造成排尿困难、尿潴留、尿频等症状缓解不满意，尿管拔除困难，需进一步手术治疗或长期保留尿管，生活质量下降，住院时间延长，住院费用增加。5术后尿失禁，生活质量下降，需进行盆底肌肉锻炼，多半年内可逐渐缓解，若持续存在需进一步检查及治疗

5需要使用的器械或药物及其不良反应：

今日与患者

（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

参加沟通的医师签字：

患者（或其代理人）签字：

****年**月**日

第四篇：医患沟通表

主要内容：

1、住院患者及家属，请仔细阅读《成都市第二人民医院住院须知》，并遵守相关规章制度。

2、请24小时留陪伴者注意：在陪伴离开的情况下，请勿单独下床活动，若有需要请联系医务人员。

3、防烫伤、防走失、防自伤、防坠床、防跌倒，特别是老年人及未成年病人应特加注意。在住院期间，请勿擅自离院，若擅自离院，发生意外，后果自负。

4、请每位病人不要取下手腕标志，此为核对您身份的重要方式。

5、输液的病人，在护理人员调节好输液速度后，请勿自行加快。

6、我们为您提供了热水壶、开水、针线盒、垃圾袋、便盆、便器等生活用品，如有需要，请联系护理人员。

7、请自行保管好您的财物，贵重物品请随身携带，以免遗失。

8、消防治安安全教育：正确使用微波炉、电开水锅炉，防火、防盗，宣传安全通道出口位置。

9、宣传相关规章制度：病室管理、探视、清洁卫生、陪护管理制。

10、介绍医疗费用查询方式、地点、医院投诉机制。

11、健康宣教：（见健康宣教资料册）

12、加强沟通，征求意见或建议：

主要内容：

1、住院患者及家属，请仔细阅读《成都市第二人民医院住院须知》，并遵守相关规章制度。

2、请24小时留陪伴者注意：在陪伴离开的情况下，请勿单独下床活动，若有需要请联系医务人员。

3、防烫伤、防走失、防自伤、防坠床、防跌倒，特别是老年人及未成年病人应特加注意。在住院期间，请勿擅自离院，若擅自离院，发生意外，后果自负。

4、请每位病人不要取下手腕标志，此为核对您身份的重要方式。

5、输液的病人，在护理人员调节好输液速度后，请勿自行加快。

6、我们为您提供了热水壶、开水、针线盒、垃圾袋、便盆、便器等生活用品，如有需要，请联系护理人员。

7、请自行保管好您的财物，贵重物品请随身携带，以免遗失。

8、消防治安安全教育：正确使用微波炉、电开水锅炉，防火、防盗，宣传安全通道出口位置。

9、宣传相关规章制度：病室管理、探视、清洁卫生、陪护管理制。

10、介绍医疗费用查询方式、地点、医院投诉机制。

11、健康宣教：（见健康宣教资料册）

12、加强沟通，征求意见或建议：

第五篇：医患沟通表

汉川圣爱医院

姓名：abv 科别：内科

床号：19床 住院号：15331275 医 患 沟 通 表

姓名:abv 性别: 女性 年龄: 72岁 入院时间: 2016年8月6日07时30分 沟通时间: 2016年8月6日 沟通参加人员：医方: 医师

患方:abv 沟通内容: 初步诊断： 房颤 高血压病

诊断依据：患者abv，女，72岁，因”头昏心慌10余年，再发加重20余天”入院，查体p 83次/分，bp 150/98mmH，心率86次/分。高血压病史14年余，10年前因冠心病曾入住汉川人民医。2016/08/06我院心电图示房颤。尚需作的进一步检查：头部CT或核磁共振 治疗方案：二级护理，对症支持治疗。需要你配合的问题：配合治疗，遵医嘱。其他（包括诊治难点、可能出现的问题等）: 可能出现治疗无效，病情加重。可能出现重症肺炎、呼吸衰竭、心功能衰竭、大咯血、窒息、脑出血、脑梗死、心肌梗死、肺梗塞、其他重要器官的梗塞、全身多器官功能衰竭等情况，严重时危及生命。发生不可预料的情况，严重时危及生命。经积极完善相关检查仍可能出现诊断不明确，需转上级医院进一步诊治。必要时使用自费或者贵重项目。若有转院要求可随时提出。

沟通结果：患者家属表示理解上述内容并愿意承担相应风险，在我科配合治疗。

患方（签字、按印）： 医方（签字）：

2016年 08月 06日 2016年08月06日

身份证号码:***429 临床诊断: 房颤 沟通地点: 医生办公室

沟通事由: 了解病情及治疗方案

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