第一篇：病例报道书写格式

摘要

摘要需简介整个病例，要讨论的问题，还有本案例传达的信息，病例报告的摘要通常非常短，最好不要超过 150 字。

前言

前言会介绍案例要处理的问题，在必要之处引用相关的文献，前言通常会用一句话结尾：叙述病患和病患遭遇的基本情况。

病例

这个章节需要依照以下顺序提供病例信息：

1.病患叙述;2.病历;3.身体检查结果;4.病理检查和其他检查结果;5.治疗计划;6.治疗预期结果;7.实际结果。

病例介绍要清楚地交待病程经过的必要细节，要有病人的发病、发展、转归及随访的结果等。切忌将原始病历照搬，避免使用各种非客观性，各种怀疑或推测性语句。

因病例报告所撰写的是罕见的或是有特殊意义的病例，故应将有特殊意义的症状、体征、检查结果、治疗方法详细描述，突现重点。

描述病史时，要交待清楚发病时间、主诉及病情经过。对反复发作性疾病和先天性疾病要重视既往史和家族史。外伤患者要写受伤情况。实验室检查及影像学检查通常只列阳性的和必要的阴性结果。无相关意义的其它阴性结果可省略。对有特殊意义的阳性结果就注意前后对比。手术治疗要说明手术名称、术前处理、术中发现、术后处理、术后反应。治疗结果既要说明疗效，又要说明副作用。

作者需要确保文章里包含所有的相关细节，剔除不必要的内容。

讨论：

这是病例报告最重要的部分，通常是期刊判定病例是否值得发表的关键章节。开头可从前言已提到的信息开始发展，着重在为何该病例值得注意还有它牵连的问题。

然后简介同样主题的既有文献。(如果期刊要求文献回顾为独立章节的话，要放在讨论之前。)讨论病患的主要情况已有的理论和研究发现，整个综述应收敛到病例中引发疑惑的主要原因以及最主要的挑战。

最后将病例与文献连结，说明病例传达的信息，作者需要阐明这个病例与目前对该问题的认知是否相同，本案例的证据对未来的临床时间有何价值与贡献。

结论

依据期刊要求的格式，病例报告会以以结论或概要作结，这部分需带读者看此案例报告涵盖的重点，作者可以提供建议反馈给医生、老师或研究人员。有些期刊不想要将结论独立成一个章节，那么可以改成在讨论章节的最后一段进行总结。

第二篇：病例书写

病历书写试题及参考答案

3、李某，男，62岁，干部，202_—1—20 初诊

患者于10年前冬季因感寒而发咳嗽，咯痰，此后，每年冬春季均有发作，自服多种抗生素及治疗“气管炎”药物（药名及药量不详）不效，每次发作持续时间越来越长，至气温转暖后缓解，本次发病已四个月。现症：咳嗽，咯痰，痰粘腻，色白，晨起时多为灰色，每日晨起必大咳一阵，痰出后咳嗽暂时减轻，胸闷不舒，口淡食少，腹胀便溏。吸烟史40年，每天约20支。查体：T36.7℃，P87次/分，R8次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，面白无华，咽无充血，扁桃体不肿大，听诊双肺下野可闻及少量湿罗音，舌质淡红，苔白腻，脉濡滑。辅助检查：心电图正常，血常规正常。胸片示两肺纹理增粗、紊乱。要求：根据以上的病案资料，按照给定的格式，完成考试病历。参考答案： 辨病辨证依据：

长期吸烟，伤及肺气，故每遇气候突变容易感受外邪而出现咳嗽、咳痰。咳嗽日久导致肺脾两虚，水津失运，痰自内生，上渍于肺，壅遏肺气，故咳嗽声重、痰多色白而粘；痰湿阻肺，肺气不宣，故胸闷；脾虚运化失常则见口淡食少、腹胀便溏。舌质淡红，苔白腻，脉濡滑为痰湿内盛之象。西医诊断依据：

1、每年咳嗽、咯痰多于3个月已2年以上。

2、胸片提示两肺纹理增粗、紊乱，未见其它心肺疾病。入院诊断： 中医诊断：咳嗽 痰湿蕴肺

西医诊断：慢性支气管炎 治法：健脾燥湿 化痰止咳

方药：二陈汤、三子养亲汤加减

半夏 10g 茯苓 15g 陈皮 15g 甘草 5g 苍术 15g 厚朴 10g 苏子 10g 白芥子 6g 莱菔子 10g 白术 10g 炙杷叶 15g 海浮石 15g

4、张某，女，26岁，农民，202_—6—18初诊

于20年前因气候变化出现胸闷，喘息，喉中痰鸣等症状，经某医院治疗后好转，但常因劳累或气候变化上症再发。一周前因劳累症状再发而来诊。现症：喘息气粗，喉中痰鸣，咳吐黄痰，粘浊稠厚，咳吐不利，烦闷不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮，大便调。查体：T36.9℃,P94次/分，R25次/分，BP120/70mmHg，神清，面红，气管居中，两肺满布哮鸣音，未闻及湿罗音，心浊音界不大，心率94次/分，律整，无杂音，双下肢无浮肿。舌红，苔黄腻，脉滑数。辅助检查：血常规示WBC7×10-?/L，中性65%，嗜酸细胞7%。胸片：心肺未见异常。要求：根据以上的病案资料，按照给定的格式，完成考试病历。参考答案： 辨病辨证依据：

痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，故喘息，喉中痰鸣；热蒸液聚生痰，痰热胶结，故咳吐黄痰，粘浊稠厚；痰热郁蒸，则烦闷，自汗，口

苦，口渴喜饮。舌红，苔黄腻，脉滑数为痰热之象。西医诊断依据：

1、胸闷，喘息，喉中痰鸣反复发作20年，多因气候变化或劳累诱发。

2、两肺满布哮鸣音。

3、WBC7×10-?/L，中性65%，嗜酸细胞7%。入院诊断：

中医诊断：哮证（发作期）热哮

西医诊断：支气管哮喘 治法：清热宣肺 化痰止咳 方药：定喘汤加减

白果 10g 炙麻黄 6g 冬花 15g 半夏 10g 桑白皮 15g 苏子 10g 黄芩 10g 杏仁 10g 知母 10g 前胡 10g 鱼腥草 30g 瓜蒌 20g

5、记某，男，44岁，工人，202_—9—27初诊

患者于3年前因饮酒过度出现呕吐，以后常因饮食不适或情志不畅而呕吐，未系统诊治，5天前因饮食过量症状加重而来诊。现症：呕吐反复发作，口燥咽干，饥不欲食，二便调，夜寐差。查体：T36.5℃，P90次/分，R17次/分，BP110/70mmHg，神清，胃脘压痛（+），无反跳痛及腹肌紧张，舌质红津少，脉细。电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎。肝功正常。B超肝胆未见异常。

要求：根据以上的病案资料，按照给定的格式，完成考试病历。参考答案： 辨病辨证依据：

饮酒过度，致生胃热，耗伤胃津，胃失濡养，气失和降，故呕吐反复发作，饥而不欲食；津不上承，故口燥咽干；舌质红津少，脉细为阴虚之象。西医诊断依据：

1、呕吐反复发作3年。

2、胃脘压痛。

3、胃镜示：慢性萎缩性胃炎。入院诊断： 中医诊断：呕吐 胃阴不足

西医诊断：慢性萎缩性胃炎 治法：滋养胃阴 降逆止呕 方药：麦门冬汤加减 党参 10g 麦冬 10g 粳米 15g 石斛 10g 花粉 10g 知母 10g 竹茹 6g 半夏 10g 陈皮 6g 苏梗 6g 炙甘草 6g

6、李某，男，57岁，农民，202_—4—22初诊 患者于8小时前晨起时发现右侧肢体无力，麻木，遂乘车来我院就诊。现症：右侧肢体瘫痪，麻木，头晕目眩，二便调。既往有高血压病史5年。查体：T36.5℃，P90次/分，R18次/分，BP170/100mmHg，面红，双肺未见异常，心浊音界略向左下扩大，主动脉瓣听诊区第二心音亢进，神经系统检查：意识清楚，不完全运动性失语，右鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，右侧肢体痛觉减退，右巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。舌红，苔黄腻，脉弦细。辅助检查：头颅CT示脑梗塞。

要求：根据以上的病案资料，按照给定的格式，完成考试病历。参考答案： 辨病辨证依据：

患者年近六旬，肾阴素亏，肝阳上亢，风阳内动，挟痰走串经络，脉络不畅，故肢体不遂，麻木，口舌歪斜，舌强语骞；肝肾阴虚，肝阳上亢，故见头晕，目眩

；舌红，脉弦细为肝肾阴虚之象，苔黄腻为挟痰热。西医诊断依据：

1、静态起病，右侧肢体瘫痪，伴口舌歪斜，舌强语骞8小时。既往有高血压病史5年。

2、意识清楚，不完全运动性失语，右鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，右侧肢体痛觉减退，右巴氏征阳性。

3、头颅CT示脑梗塞。入院诊断：

中医诊断：中风、中经络 肝肾阴虚 风阳上扰 西医诊断：高血压病 脑血栓形成 脑梗塞

治法：滋阴潜阳 熄风通络 方药：镇肝熄风汤加减

白芍 15g 天冬 15g 玄参 10g 龟板（单煎）15g 代赭石（先煎）25g 生龙骨 15g 菊花 15g 牛膝 15g 胆南星 6g 地龙 10g 葛根 20g

第三篇：病例报道格式

病例报道又称个案报告，是报道临床罕见病例或新发现的病例的医学论文。被报告的病例常是临床上罕见的、特殊的、或是认识不清的新近发现的病例。因此，病例报道对于认识临床上的少见病，发现和掌握疾病诊治过程中的特殊性，以及为进一步研究这类疾病提供临床资料，都有其一定的意义。撰写病例报道时应抓住所报道的病例的特点，找出病例在临床症状、体征、诊断、治疗及预后方面的特殊性，以利对该病进一步了解和研究。

病例报道可是单一的病例，也可是一组病例，较完整的写作格式一般分为：①前言；②病例报告；③讨论；④小结；⑤参考文献等五部分，其中病例报告和讨论是论文的主体部分，其它部分可视情况省略。

前言：一般较短，应简要交待有无类似病例的报道，该病在诊断和治疗上的困难和意义，该病的危害和预后，以及该病的特殊性等方面的内容。有些报道可以没有前言，一开始就是病例报告。

病例报告：是论文的主体，因此临床资料应尽可能地详细，这部分内容，有些象临床的病历摘要，一般应包括：①一般资料，如姓名、性别、年龄、住院号等等以表明资料的真实性，在杂志发表时，姓名、住院号通常省略；②与该病有关的过去史、家族史；③重要的特殊的临床症状、体征、辅助检查结果以及病程、住院或就诊日期等等；④疾病的演变过程和治疗经过；⑤治疗结果及预后。应当注意的是撰写这部分内容时，不可将病历的原始资料照搬，而应将病例特点、病程经过、治疗经过以及辅助检查等内容进行提炼，以体现病例的特殊性。对于单个或较少的病例，可按以上内容分别撰写；对于较多或一组病例，则应将病例总结归纳后再按以上内容撰写，也可列表阐述以上内容。

讨论：是论文不可缺少的部分，讨论的内容根据报道的病例内容不同而有所不同。可以讨论病例的特殊性所在以及报道的目的；也可在复习有关文献的基础上，对比前人的报道提出自己的见解，分析总结诊治方面的经验与教训；也可对该病的危害及预后进行分析；还可从理论上作一定的探讨。总之，讨论的内容，应依据报道病例的内容和作者报道的目的而定。

小结：小结是对病例报道的目的及内容的总结，目前多数报道将此部分写入讨论部分，杂志发表时常予省略。

参考文献：由于病例报道多为罕见或新发现的疾病，因此参考文献相对较少，有的甚至没有，故绝大多数杂志都将此部分略去。但在学术会议上发表这类论文时参考文献不宜省略。

病例报告一般分为题目、作者姓名、单位、前言、病例介绍、讨论、参考文献等部分。病例报告的题目要求直接写出病名或新方法及例数，紧扣论文内容，使读者读了以后，对论文报道内容有一直大致了解。

病例报告的前言可有可无，有也应尽可能简短，几句话即可。

病例介绍要清楚地交待病程经过的必要细节，要有病人的发病、发展、转归及随访的结果等。切忌将原始病历照搬，避免使用各种非客观性，各种怀疑或推测性语句。因病例报告所撰写的是罕见的或是有特殊意义的病例，故应将有特殊意义的症状、体征、检查结果、治疗方法详细描述，突现重点。描述病史时，要交待清楚发病时间、主诉及病情经过。对反复发作性疾病和先天性疾病要重视既往史和家族史。外伤患者要写受伤情况。实验室检查及影像学检查通常只列阳性的和必要的阴性结果。无相关意义的其它阴性结果可省略。对有特殊意义的阳性结果就注意前后对比。手术治疗要说明手术名称、术前处理、术中发现、术后处理、术后反应。治疗结果既要说明疗效，又要说明副作用。

讨论内容要与病例紧密联系，一般可围绕所报道的病例作出必要的说明，阐明作者的观点或提出新的看法等。讨论中要有充足的论据，说明病例的罕见性和特殊性。

第四篇：病例书写细则

石卫医字〔202_〕22号

关于印发《河北省医疗机构病历书写规范细则》和《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》的通知

各县（市）区卫生局，有关医疗单位：

为进一步加强医疗机构病历管理，提高病历书写质量，依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等法规和规定，省卫生厅组织专家制定了《河北省医疗机构病历书写规范细则》和《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》，现印发给你们，请结合工作实际，遵照执行。执行中的问题和建议，请及时反馈市卫生局医政处。202_年下发的《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》（冀卫医字﹝202_﹞87号）和《河北省住院病历书写质量评估标准》（冀卫医﹝202_﹞100号）同时废止。

同时，为进一步提高医务人员病历书写质量，省卫生厅还组织专家编写了住院病历、急诊留观记录书写式样以供参考。

附件：

1、部分病历书写格式式样

2、河北省住院病历书写质量评估标准

3、河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准

附件：河北省医疗机构住院病历书写规范细则附件.doc下载

二〇一一年三月二十三日

第五篇：泌尿外科病例书写病例

（一）病史

一般记录

要

求

与

普

通

外

科

相

同。

泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状，应在病史中详细记录各自特点，为正确诊断提供重要依据。

1．排尿异常 ①尿次增加：注意发病时间，应分别记录日夜排尿次数，以分数式记录；日间排尿次数记为分子，夜间排尿次数记为分母。②排尿困难：注意其程度，表现为开始排尿迟延，无力，尿线变细，尿流中断，尿潴留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、时间，与排尿的关系。④尿急、尿失禁：注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系，尿失禁者有无正常排尿。2．尿量异常 详细记录病程中每一时期的每小时尿量或24h尿量，量改变与其他症状的关系及对各种治疗的反应。疑有肾浓缩、稀释功能异常者，须以分数式分别记录日、夜尿量。

3.尿成分异常（1）血尿 注意诱发因素及持续时间；血尿程度，为眼观血尿或镜观血尿；血尿在尿程中出现的时间，为尿初、全程或终末；血尿颜色鲜或暗，均匀程度如何；如有血凝块，则应询问其形态，有无腐烂组织，以及血尿与其他泌尿系症状及全身症状之间的相互关系，如出血倾向、过敏反应、长期服用镇痛药、心血管疾病及高血压等病史。（2）尿混浊 注意混浊出现时机及持续时间，是否伴有泌尿系其他症状，尿液久置后其混浊有何变化，分层否，有无沉淀物及絮状物。曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。（3）尿石 注意结石排出的时间、次数，结石的形态、大小。

4、疼痛 注意部位、程度、性质，发作次数及持续时间，有无牵涉性及放射痛、牵涉或放射区域，追询疼痛诱发因素与其他症状之间的关系。

5．肿物 发现的时间、部位、性质，生长速度，形态、大小改变，活动范围与疼痛、血尿、排尿的关系。

6．肾功能不全征象 如尿少、尿闭、浮肿、啫睡、厌食、贫血、昏迷等。

7．生育及性功能异常 有关婚姻、生育及性生活情况，注意遗精、早泄、阳萎与神经系统症状的关系，有无性欲亢进、性交疼痛及不能射精或血精等症状。

8．高血压症 高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应有无高血压家庭史、其他并发的泌尿系症状及其他特殊症状。

9．肾上腺皮质功能亢进症的异常表现 包括皮肤、毛发、体型的异常改变，性征异常，电解质代谢异常，发展变化的情况。

10．畸形、创伤、手术史、难产史，以及生活地区、职业等，也与各种泌尿外科疾病有密切关系，应详细询问与记录。

（二）体格检查 在作好全身体格检查的基础上，应对泌尿生殖系统进行专科检查： 1．肾区检查

（1）视诊 是否膨隆，有无肿物，用图表明其大小、形态。脊柱是否弯曲，弯向何侧，有无腰大肌刺激现象。

（2）触诊 有无压痛，肾脏能否触及，注意其承受体位及呼吸的活动情况，表现光滑否，有无结节。如有肿物，应注意其硬度、活动度，有无波动感。

（3）叩诊 肋脊角有无叩击痛。

（4）听诊 剑突下有无血管杂音，注意杂音部位、特性及其传导方向。2．输尿管区检查 沿输尿管区有无肿物、压痛。3．膀胱区检查

（1）视诊 下腹部有无肿物，注意其大小、形态、部位及其与排尿的关系。

（2）触诊 耻骨上区有无压痛。如有肿物，应注意其界限、大小、性质，压迫时有无尿外溢，必要时于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。

（3）叩诊 是否为实音。4．外生殖器检查

（1）阴毛分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。

（2）阴茎大小与年龄是否相称，有无包茎或包皮过长，尿道外口有无口径部位异常、肿物、炎症、狭窄，有无脓性分泌物溢出，阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿物，沿尿道有无压痛、变硬、瘘管，阴茎勃起时有无弯曲。

（3）女性患者尿道口有无炎症、憩室、肿物、分泌物，阴蒂是否肥大，有无处女膜伞等异常。

（4）阴囊内容物检查 注意两侧阴囊的大小、形态是否对称，皮肤有无炎症、增厚，与睾丸有无粘连或形成瘘管；阴囊肿大着平卧后是否消失，肿物的大小、硬度及其与睾丸、附睾、精索的关系如何，表面是否光滑，有无弱性，是否透光，可否还纳；睾丸大小、位置、硬度、形状、重量、感觉有无异常，附睾有无肿大、结节、压痛；精索及输精管是否变粗，有无结节及压痛；皮下环是否较正常大，有无精索静脉曲张，腹股沟有无肿物，会阴部感觉有无异常。

5．前列腺及精囊检查 检查前排空尿液，以膝胸卧位作直肠指诊，不宜取膝胸卧位者，可取仰位或侧卧位。注意前列腺大小、硬度，有无压痛、结节或肿块，中央沟是否存在，活动度如何，有无固定感。精囊是否触及，注意其硬度及有无压痛。如有异常发现。绘图标明其大小及部位。检查老年患者时，须防发生虚脱。

6．肾上腺疾病及高血压患者的有关特殊体征检查，亦应包括在泌尿外科的检查项内：

（1）观察是否呈向心性肥胖，皮肤有无紫纹、痤疮、脱发或须毛增多，有无骨骼肌萎缩及精神与情绪异常等改变。（2）有无女性假两性畸形或男性女性化的各种表现。

（3）检查肌肉萎缩及抽搐、麻痹情况，高血压及其波动幅度，以及各种有关的神经反射。

（4）检查腹部及盆腔有无肿块，注意甲状腺有无结节或肿块。（5）疑为肾血管性高血压者，须测四肢血压，上腹部听诊有无血管杂音。