第一篇：关于覆盖统筹城乡的医疗保障体系和医保改革

关于覆盖统筹城乡的医疗保障体系和医保改革

时间：2008-05-05 来源：

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编者按

中国医疗保险研究会2008年年会暨第二届和谐和会与医疗保险论坛于4月24日在北京召开。这次和谐社会与医疗保险论坛的召开，就是要认真贯彻落实党的十七大精神，紧密围绕社会保障制度改革和发展的大局，就构建覆盖城乡的医疗保障体系进行战略性研究。

来自人力资源和社会保障部、卫生部、民政部、国家食品药品监督管理局、国务院法制办、国务院发展研究中心、中华全国总工会、中国残疾人联合会、国家中医药管理局、共青团中央等相关部委及地方劳动保障系统专家教授企业代表近300余人出席会议。中国医疗保险研究会会长王东进发表了题为《关于覆盖城乡的医疗保障体系发展战略问题》的主旨演讲，详细论述了覆盖城乡的医疗保障体系发展战略研究的重大意义、覆盖城乡的医疗保障体系发展战略应当坚持的基本原则、构建覆盖城乡的医疗保障体系的战略步骤、构建覆盖城乡的医疗保障体系的战略举措等问题。

业界、学界、企业界代表相继发言，主要针对建立覆盖城乡的医疗保障体系、现行医疗保障制度的热点问题与改革方向及制度创新发表了自己的看法。

建立统筹城乡的医疗保障体系

背景：城镇职工医疗保障体系、新农合医疗保障体系、城镇居民医疗保障体系已基本确立，三张网基本实现制度全覆盖；制度分割已不适应人员流动性需要；管理体制分割，管理服务能力不足制约发展； 统筹层次过低，保障水平较差。

目标：病有所医 人人享受基本医疗保障。

原则：政府主导；公民基本权利；保障水平与经济发展水平相适应；以缴费性医疗保险为主体，其它补充性保险和福利项目为辅助。详细

医疗保险一体化的必要性及其意义

医疗保险体系总体特征是多元制度和分散管理，制度结构总体特征纷繁复杂，管理模式总体特征多头分散，保障水平总体特征为三重“二元结构”。

分散多元体系的影响：积极方面是有利于扩大覆盖、减轻政府资金压力；消极方面是损害了公平（参保、筹资、待遇）与效率（互助共济、资金使用、行政成本）的并重结合，制约社会经济发展（再分配与消费、异地就医、人口流动、企业成本与竞争力）。详细

“三改联动”的基本逻辑

基本思路

命题之一：医疗卫生制度、医疗保险制度和药品流通制度 “三改联动”的核心在于医疗卫生制度改革，而不是医疗保险制度改革和药品流通制度改革。

命题之二：医疗卫生制度改革的关键在于建立医疗市场声誉机制。

命题之三：建立医疗市场声誉机制的切入点在于国有医院与卫生行政部门的管办分离。

医改的核心问题：看病难与看病贵，药价虚高，医用耗材价格虚高，医生滥开大处方与检查单，医患关系紧张，财政压力。

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简化的医疗保障系统：三方主体，医生、患者和保险机构；两个市场，医疗市场和医疗保险

市场；三改联动，医疗、医保与医药。详细

覆盖城乡医疗保障体系初步形成统一制度体系任重道远

全民医保目标下的制度选择:：从实现社会公平和提高公共管理效率出发，整合多种形式医疗保障制度，建立覆盖城乡全体居民的多层次医疗保险制度.。

一、我国医疗保障制度现状及问题

1、医疗保障制度框架：城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度，新型农村合作医疗，其他特殊人群医疗保障制度，社会医疗救助制度。

2、我国医疗保障制度存在的主要问题：

根据人群设计制度，缺乏总体规划；保障险种政策不一，缺乏相互衔接；保障待遇高低悬殊，缺乏公平机制；管理服务体制不顺，缺乏管理效率。详细 一切为了人民的健康

一、健康正在日益成为人民普遍性的利益需求。人对健康和生命的珍惜是与生俱来的，解决温饱问题后，随着生活水平的提高，对健康的要求也是越来越高。如果不合理配置医疗卫生资源，不把市场化医疗保障体系建立起来，即使调整再多人民的不满意度还会继续上升，这就是民生全面升级的一个具体表现。从国际上看，一个国家发展到一定阶段后，人们对健康保障的要求也是自然提升的。详细

统筹城乡的医疗保险---目标、任务和思考

背景：对经济发展的影响，构建和谐社会和保障人民健康的要求，城乡二元经济长时间存在，快速工业化、现代化、城镇化，人员大范围流动。

目标：建立城乡统一的医疗保险制度。应认识到制度建立的长期性、复杂性和艰巨性，适应立法要求加强研究城市化地区的试点

当前的任务：建立和完善制度，制度覆盖人人；加快扩面，绝大多数人能够参保。

坚持医疗保险的基本原则：低水平（筹资低水平；缴得起；变化和发展），广覆盖（所有公民），保基本（以收定支），多层次（满足不同人员需求），可持续（收支平衡；缴费基数和费率），社会化服务（直接和医药机构结算）。详细

建立统筹城乡医疗保障体系的实践与思考

建立统筹城乡医疗保障体系的必要性：落实科学发展观，构建社会主义和谐社会的要求；促进城乡协调发展的必然要求；适应市场经济和城乡统筹发展的需要，对于促进城乡经济社会协调发展、构建社会主义和谐社会具有重要意义。

成都市统筹城乡医疗保障制度的实践探索：成都市根据不同群体的医疗需求，实施了七种医疗保险制度：城镇职工基本医疗保险；农民工医疗保险；失地农民医疗保险；新型农村合作医疗；中小学生、婴幼儿住院医疗互助金制度；城镇居民基本医疗保险；市属高校大学生基本医疗保险。成都市提出，不管你在哪里干，医疗保险不间断。成都市具体做了以下几项工作：打破身份界限，统一城乡医疗保险制度构架；完善政策体系，统一城乡医疗保险待遇标准；突破既定体制，统一城乡医疗保险管理机构设置；整合现有资源，统一城乡医疗保险经办操作；完善运行机制，统一城乡医疗保险绩效考核。成都市下一步思路：筹资标准城乡一致，参保补助城乡统一，待遇水平城乡均等。详细 全民医保的改革

一条阳关道：“加快建设覆盖城乡居民的医疗保障制度”，即走向全民医疗保险。

三个模糊地带：“完善公共卫生服务体系 ”，“推进城乡医疗服务体系建设”，“建立国家基本药物制度和药品供应保障体系”。

全民医保：一箭多雕。分摊民众医疗费用的风险，促进社会公平，直接推动经济发展，促进新农村建设，形成第三方购买者、改变医疗服务提供者的行为。

政府主导：全民医保离不开政府扮演积极的角色；全民医保不能依赖于商业性医疗保险，因此美国模式学不得；全民医保依赖于国家强制，政府推进全民医保= 医疗体系的社会公益性，医疗服务完全可以走向市场化，没有必要强调公立医院的慈善性，医疗卫生事业的社会公益性需方解决方案。详细

医疗保障制度改革的一个建议方案

一、我国医疗保障制度现存问题

（一）医疗卫生的政府投入二元化与公立医院行为异化

从20世纪80年代开始，卫生体制也进行了改革。政府逐渐从投资办医院走向利用政策办医院。医院既吃政府（财政投入），又吃患者（高利收费）。面对补偿机制二元化，对于医院来说，能否以及在多大程度上享受政策投入利益，直接取决于医院所占有的市场份额。医院的级别越高，业务量越大，医院和医生的药品纯收入越高。政策办医院的初衷是解决医院财政补偿不足，结果医院的公益性质不保。公立医院行为的异化是政府始料不及的，而且，现有医改措施难以扭转和矫正。详细

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第二篇：中国医疗保障体系改革现状

中国医疗保险制度改革的现状

中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。

一、现行城镇医疗保障制度

城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位.基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。在新的医疗保险的制度下，实行个人账户和社会统筹相结合的。

参保者的医疗费用首先从个人账户中扣除，个人账户扣除后的剩余部分归属于个人。

从供给角度分析，因为付费方问题的解决，供给方（医院，医疗诊所）的问题也能解决。首先解除了价格管制，价格由医疗市场决定，根据微观经济学理论，在自由竞争的条件下，这种价格至少能够保证医院的正常利润。医院如果能够实现正常的利润，那么其提高医疗费用的动机就会消失。医院必须考虑自己在竞争中的地位，因而有动力维护自己的声誉，也会加强对医生的职业道德约束。同时，由于在大病计划中保险公司将支付医疗费用的大头，保险公司有足够的动力来监督医生的诱导需求行为。

现行医疗保险制度存在的不足

1.宣传力度不够。大家对医保的实施细则不甚了解，有的根本不知这回事。导致广大群众对医疗体制改革存在很多误解，认为这是国家在变相为自己减轻负担而将其转嫁于普通老百姓身上。

2.手续繁琐。现阶段医保体制尚不完善，各项就诊及报销手续繁杂要求甚多，患者报销一次药费可能要跑上好几趟，而一点疏忽就可能不能报销。所以，很多群众认为社保单位在故意刁难，从而对医保产生抵触情绪.3.个人负担比例过高。在调查中我们的对象提出这样的意见：作为政府公务人员和国企人员 已经付出的劳动和收入不成比例 国家欠个人太多 按现行医保改革试行 个人支付比例还是很高 应对机关事业和国企工人分别对待 加大国家负担部分。

4.基本医疗的疾病划分也不合理。一般划分为风险性疾病，日常性疾病，现在设立统筹基金和个人账户，让个人账户来负担日常性疾病，不允许随意跨入统筹基金。那么日常性疾病的具体划分很难达到预期效果，比如有些慢性病很难确定归属。

二、农村新兴合作医疗制度存在的主要问题

1、社会满意度低社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民

不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和办理报销的程序繁琐等。此外政策不公等导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。

2、保障水平低

新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。

3、新型农村合作医疗的宣传不到位

现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。

4、新型农村合作医疗制度的程序过于繁琐

首先，参加新型农村合作医疗登记程序繁琐。其次农村合作

医疗的报销程序也很繁琐。城镇居民的医保都是可以拿来抵押一部分医药费的，可以直接在卡上交医疗费的，事后再来结算。国外的医疗保险更是让医院、医生与保险公司而不是患者发生直接的利益关系。有的村庄离报帐中心和信用社很远，来回的车费都比较贵。繁琐的登记、理赔程序增加了农民许多不必要的麻烦，降低了农民的满意度。

第一组：董晓丹 申婷 刘元程 马超冯建 李豪

第三篇：构建覆盖城乡的就业和社会保障体系

构建覆盖城乡的就业和社会保障体系

统筹覆盖城乡的就业和社会保障，不是单纯的农民进城和人口转移，也不是单纯地将城镇职工就业政策、社会保障政策和公共服务覆盖到农村，统筹城乡就业是一项系统的社会工程，是城乡地域之间各种要素优化配置的渐进过程，是城乡规划、产业分布和劳动力配置等一体化建设的必然要求。这个系统的建立，要在正确分析和面对当前就业和社会保障领域存在问题的基础上,在统一的目标指导下，逐步推进，探索出一条适应经济发展、与工业化和城镇化进程相协调的统筹城乡的就业和社会保障新路子。现根据政办来电要求，就牵涉我局的工作重点提出如下建议：

一、加强乡镇就业和社会保障平台建设，建立健全城乡统一的就业管理制度，建立城乡人力资源动态管理台账。１、建立健全公共就业服务组织体系

按照“建立覆盖城乡的就业管理服务组织体系，统筹管理城乡劳动力资源和就业工作”的要求，首先应建立健全公共就业服务组织体系。整合公共就业服务资源，统筹属于公共就业服务范畴的职业介绍、职业指导、失业保险经办、就业再就业服务、城乡劳务输出等各项工作，以适应日益繁重的统筹城乡就业服务工作的要求。首先要进一步加强县就业服务平台建设，要补充新生力量，理顺机构编制、人员、工作经费等关系，为指导全县就业工作打下一个坚实基础。要继续健全全县社区劳动保障平台建设，按照市编委《关于加强全市街道社区就业和社会保障管理服务机构建设的通知》（黄编字„2003‟22号）规定的标准，配齐配强社区劳动保障服务站专管员，专管员面向社会公开招聘，经劳动保障部门培训、鉴定、考核合格后，由劳动保障部门聘用和管理。要继续强化乡镇劳动保障窗口建设，按照省编办《关于乡镇劳动保障机构编制问题的通知》（皖编办„2003‟118号）要求，在乡镇综合管理服务部门（机构）中，设立就业服务专门窗口，明确工作职责，确定1至2名专职工作人员，为辖区内相关人员提供就业和社会保障服务。着手在全县有条件的行政村聘用一名劳动保障工作协理员，逐步在县、乡（镇）、村建立和完善“三级”公共就业服务组织体系。

2、建立城乡人力资源动态管理台帐

将公共就业服务信息系统建设纳入“金保工程”总体规划，统筹兼顾，建立统一的数据库；按照“数据集中、服务下延、网络互联、信息共享”的要求，覆盖县、乡镇和社区，努力实现就业服务信息系统与有关部门信息系统的对接，在信息共享的基础上建立起覆盖全县的就业服务信息查询系统；建立人力资源市场职业供求信息和工资指导价位信息的分析制度，并定期向社会发布；建立失业登记和失业保险监测制度，做好相关数据的整理、分析、上报工作，为政府的宏观决策提供支持。

3、加强公共就业服务制度建设

完善城镇失业人员与就业人员登记制度。围绕“一次登记，全程服务”的发展目标，把未就业的院校毕业生、企事业单位就业转失业人员、城镇复员转业退役军人，以及被征地农民和其他城镇登记失业人员全部纳入失业登记范围；加强对进城创业、进城求职务工且进行了就业登记的农村劳动者的就业服务，构建就业失业登记、就业服务和社会保险相互衔接的工作流程，形成规范的就业服务管理制度，实现对劳动者提供“无间断”就业服务。通过制定和完善针对城镇就业困难群体的就业援助政策和具体援助措施，对辖区内的困难群体提供岗位援助和就业帮扶。继续坚持每月15日人力资源市场免费招聘会制度，逢年过节加密招聘会制度。推进基层劳动保障工作平台规范化建设，按照“六统一”的要求，将乡镇、社区劳动保障服务机构建成公共就业服务的基层窗口。通过制定和落实工作标准，公布服务项目、服务内容、服务标准、服务承诺、服务流程、监督电话和考核制度，建立和落实就业服务岗位责任制、首问负责制、服务承诺制和限时办结制，用最简化的手续、最佳的流程、最短的时间完成各项服务。

二、扎实做好农民工技能培训、城镇居民基本医疗保险和未参保集体企业退休人员基本生活保障三项民生程，认真落实好困难企业就业扶助政策。

1、扎实做好三项民生工程。一是逐步建立就业导向、政策扶持、社会参与的农民工技能培训工作机制，充分发挥政策效应，有效利用社会资源，使向非农产业转移就业的农民工普遍得到培训，技能水平得到明显提高。二是全面推进城镇居民基本医疗保险制度。逐步提高参保居民基本医疗保险待遇水平。建立城镇居民医疗保险普通门诊统筹制度，减轻参保人员普通门诊医疗负

担。以城镇学校为依托，及时部署参保工作，确保符合范围的居民应保尽保。三是健全审核纳入制度。严格执行申请、评议、审核、公示、审批程序，做到“到龄一个、审核一个、纳入一个”，力争将所有符合未参保集体企业退休人员基本生活保障条件的人员全部纳入最低生活保障，实现“应保尽保”。

2、认真落实好困难企业就业扶助政策

继续认真落实好省、市、县今年以来出台的一系列困难企业就业扶助政策，细化措施、落实责任。进一步加强对全县困难企业的跟踪服务，掌握动态，完善就业援助体系、加强政策储备，提升企业总体竞争水平，提高企业扩大生产经营、增加就业岗位、解决就业难题的积极性和主动性，帮助企业在稳定现有就业岗位的基础上，努力扩增就业岗位，吸纳更多人员就业。

三、加强社会保险政策的宣传工作，有针对性地开展扩面征缴工作。

按照《安徽省人民政府关于企业职工基本养老保险实行省级统筹的意见》（皖政„2009‟109号），进一步加强基本养老保险扩面工作，今后一段时期，扩面重点是：县经济开发区入园企业、乡镇企业、个体工商户、灵活就业人员。我局及相关部门、各乡镇将加大对《劳动合同法》、《就业促进法》执行力度，密切配合，加大执法频率。把提高我县企业参保率作为今后工作重中之重。主要措施是督促检查用人单位录用人员，是否在规定的时间内与劳动者依法签订劳动合同，是否在办理工商、税务登记或批准成立之日起30日内，持相关证照到劳动部门办理劳动用工和社会保险参保登记，是否到地税部门办理社会保险缴费登记手续，是否按规定足额缴纳社会保险费。对未在规定时间内签约参保和按时足额缴纳社会保险费的用人单位，地税、劳动部门担负征缴主体职责，保证社会保险基金应收尽收。

第四篇：加快建立覆盖城乡的社会保障体系

加快建立覆盖城乡的社会保障体系

加快建立覆盖城乡的社会保障体系，是深入落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求，要坚持当前目标与长远目标相结合，兼顾当代人与后代人的福利权益，用制度来确保社会保障事业的持续健康发展。

中国政府历来高度重视社会保障工作，经过２０多年的探索和实践，中国社会保障体系建设逐步由国家统管向国家、单位、个人三方负担转变，由企业自保向社会互济转变，由现收现付向部分积累转变，由政策调整向法律规范转变，初步构建了适应社会主义市场经济要求的社会保障体系框架，已经进入定型化、规范化、法制化的时期。

加快建立覆盖城乡的社会保障体系，必须坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，着力做好四项工作：

一是加快制度建设。要在继续完善已有制度的同时，抓紧制定农民工、失地农民和农村社会保障制度，探索未参保人员和无工作老年居民社会保障办法，并妥善做好社会保险、社会救助、社会福利、慈善事业等各项制度的衔接工作。加快社会保障立法，形成基本法律、行政法规和政策措施相结合的法律政策体系。二是建立长效机制。要在继续确保各项社会保障待遇按时足额发放的基础上，进一步扩大社会保险覆盖面，不断提高统筹层次，抓紧制定社会保障基金投资管理办法。要着眼长远，抓紧建立应对人口老龄化的长效机制、社会保险参保缴费激励约束机制、社保资金财政分担机制和社会保障待遇的正常调整机制。

三是加强经办管理。要坚持以人为本的理念，以社会保障规范化、信息化和专业化建设为核心，加强社会保障经办能力建设。加快构建以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的老年服务体系。

四是加强基金安全监管。要建立制度、经办、监督三位一体的社会保障体系，把基金监督工作贯穿到社会保障的每个环节。制定基金管理监督法律法规，建立健全内部控制制度、征缴稽核制度、信息披露制度和要情报告制度，充分发挥行政监督、专门监督和社会监督的作用。

第五篇：统筹城乡医疗保障制度研究

甘肃政法学院

本科毕业论文（设计）

题 目 统筹城乡医疗保障制度研究

公共管理院（系）劳动与社会保障专业2009级劳动与社会保障班

学 号 200931060135 姓 名 王艳莉 指导教师 张举国 成 绩

完成时间 年 月

目录

一、我国医疗保障现状及面临的问题------------------------第一-三页

二、城乡医疗保障统筹的必要性与现实阻力------------------------第三-五页

三、城乡医疗保障统筹的方向------------------------第五-六页

四、统筹城乡医疗保障发展的意义------------------------第六-七页

参考文献---------------------------第七页

统筹城乡医疗保障制度研究

王艳莉

[论文摘要]长期以来，在我国城乡二元社会经济结构的影响之下，城乡医疗保障一直处于制度分设、部门分割的状态，医保制度不统一、不协调、不衔接，而且经办管理服务体系造成相当一部分进城务工人员重复参保以及财政重复补贴，加重了政府的负担和管理成本。尽管党中央早就明确提出要统筹城乡发展，建立覆盖城乡居民的社会保障体系，作为主管医疗保障的人设部门和一些地方政府也都充分认识到其必要性并积极开展推动统筹城乡医保的探索与发展，理论界和社会舆论也在不断呼吁统筹城乡医保，但多年来在统筹城乡医保方面举步维艰，进展缓慢。

[关键词]城乡统筹 社会保障制度 城乡医疗保险 二元经济

Study on the urban and rural social security system

WANG Yanli

Abstract：Long-term since, under the influence of China's urban and rural two yuan of social economic structure, urban and rural health care system, has been split into the State Department, medical insurance system is not unified, lack of coordination, not cohesion, but also the management service system caused a considerable part of the migrant workers insured repeat repeat and fiscal subsidies, increased the burden of the government and the cost of management.Although the Party Central Committee has clearly put forward to co-ordinate urban and rural development, the establishment of urban and rural residents of the social security system, as the competent health care from the departments and some local governments also are fully aware of the necessity and actively promote the exploration and development of urban and rural medical insurance, theory and social public opinion has been called for the urban and rural medical insurance over the years, but in the urban and rural health insurance difficult, slow progress.Keywords：urban and rural;social security system;urban and rural medical insurance;

two yuan in economic

一、我国医疗保障现状及面临的问题

今后一个时期，我国社会保障事业处于主要发展期，同时也面临着经济发展方式转变、城镇化、老龄化对社会保障带来的巨大挑战，社会保障制度改革和事业发展的任务十分艰巨。党的十八大报告提出，要统筹推进城乡社会保障体系建设，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针。

（一）我国医疗保障现状

近十年来，我国社会保障制度取得了快速发展，主要体现在以城镇职工基本养老、医疗保险和失业、工伤、生育保险为主要内容的社会保障体系基本建立，城镇居民低保等社会救助制度不断完善，新型农村合作医疗加快推进。保障的范围不断扩大，保障水平逐步提高，老年、失业、患病、工伤以及低收入群体的生活得到了基本保障，但仍然存在着覆盖范围比较窄，制度不够健全，管理基础比较薄弱，资金支付压力大，部分社会群体保障待遇不合理，特别是城乡社会保障不平衡，不衔接等方面的突出问题。

2009-2012的三年，中共中央共出台医改文件14个，主要部门共出台重要配套文件50多个，逐步形成了较为完整的医改政策体系。三年来，全民基本医保、基本药物、基层医疗卫生服务和基本公共卫生服务四大制度体系建设全面推进，全民医保基本实现，基层服务能力明显加强，提高了基本医疗卫生服务的可及性、公平性。三年间，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿，比改革前增加了1.72亿，医保覆盖率提升到95%以上。三年间，国家基本药物制度初步建立，基层医疗卫生机构几十年“以药补医”的现象开始改变，基本药物价格比制度实施前平均降幅达30%左右。

（二）面临的问题

1、医疗保障覆盖面小

城乡二元格局的形成和城乡社会医疗保障出现的巨大差别，使全国社会医疗保障覆盖面比率变小。城镇实行的是高就业、高补贴的社会保障制度，即有了城市户口和稳定的工作，就可以享受社会医疗保障。农村目前推行的新型合作医疗制度，提高了农村居民的保障水平，但是在具体的报销审核过程中，落实不到位且支付水平相对较低。

2、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险和社会医疗救助制度还未能实现无缝对接。具体表现为“四难现象”：一是三项制度在待遇设计上没有进行全局统筹规划，缺乏必要的衔接性。二是城镇医疗保险和新型农村合作医疗保险参保未并网，重复参保难避免。三是在三项医疗保障政策执行和经办过程中存在交叉现象，因经办机构分属不同主管部门，管理范围、管理办法、管理程序各不相同，增加了协调难度和成本。四是经办机构分开设，资源配置难优化。

3、社会医疗保险中的道德风险正在成为经济社会改革必须面对的问题。大致有三种表现：第一类风险表现为参保人的过度消费。第二类风险表现为医疗服

务提供者的诱导需求和过度供给。第三类风险表现为医患合谋。在信息不对称的市场上，因为机会主义倾向而导致的道德风险，其后果不仅是日益增长的医疗保险费用支出，同样不可忽视的是它对诚信建设和信任系统的破坏。这在事实上导致了医患之间严重的信任缺失和关系恶化。

4、到目前，我国还缺乏一套系统的、行之有效的医疗保险预警机制。所谓危机预警机制，是指医疗保险管理方对市场的风险进行监视、分析、评价、推断、预测，根据风险程度事先发出警报信息，提示决策者警惕市场风险，并采取措施对市场风险进行防范。

5、缺乏合理的医疗经费筹集机制和稳定的医疗费用来源。由于享受人数的增加，老年职工的增多，疾病的变化，医疗技术的发展，药品和各项医疗费用的调整，各种高技术医疗设备的引进，加之人民生活水平的提高，居民对医疗需求的变化，使医疗费用开支不断增加。同时医疗费提取比例低于实际开支，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负担过重。

二、城乡医疗保障统筹的必要性与现实阻力

（一）城乡医疗保障统筹的必要性

1、城乡统筹医疗保障制度是促进城乡一体化,实现社会公平的需要 从保障覆盖的广度和深度来看，农村与城镇居民保障相差甚远。城市和农村对卫生总医疗费用所占比重，1992年为41.5％和58.5％。到2004年则为65.1％和34.9％。

2008年参加农村新型合作医疗人数为8.14亿，占农村人口的91.5％。但是“新农合”基金筹资仅为710.02亿元，其中中央和地方政府占82．7％．筹资渠道多元化程度不够；基金支出为429．1亿元保障力度较低，加之医药费用上涨导致农民很难享受“新农合”带来的保障。城乡之间医疗保障的差距严重违背了医疗保险的公平原则。

2、城乡统筹医疗保障制度是实现社会稳定和社会和谐的需要

城乡二元医疗保障制度不利于社会稳定和谐，新农合补偿力度不足，不能形成风险共担机制，极易导致农民贫困，城乡收入差距悬殊过大，不利于社会稳定。医保缺陷和待遇低下加剧了本来就紧张的医患矛盾、医保部门与医疗供需矛盾等。

3、城乡统筹医疗保障制度是国民经济又好又快发展的需要

随着工业化和城镇化的进一步发展，农民工的队伍越来越庞大。农民工是推动改革和制度创新的重要力量，为经济发展和城市建设做出巨大贡献的同时，也为农村的经济发展注入了新的资金。但是由于城乡分割，城镇职工参加的是城镇职工医疗保险；而绝大部分农民工只能参加新型农村合作医疗，即使可以加入城镇医疗保险，实行的也是与城镇职工有差别的医疗保险。因此农民处于一个进退两难的境地，在一定程度上限制了农民进城，延缓了工业化和城镇化的进程。统筹城乡医疗保障制度，解决了农民工的后顾之忧，可以加快劳动力的合理流动，进而加快工业化、城镇化以及农村经济发展的步伐。

（二）现实阻力

1、对统筹城乡医保尚未形成共识

统筹城乡医保首先涉及到新农合是否属于医疗保险，以及应当由哪个部门负责的问题。多年来，尽管新农合的制度模式在筹资方式、运行机制、待遇支付等方面都具有医疗保险的基本特征，与以往计划经济体制下依托集体经济建立起来的“老农合”之间存在本质的区别，不再具有“合作医疗”的性质，但有些相关部门不愿承认新农合的医疗保险属性，并对近年来在农村为广大农民建立的社会医疗保险戴上“新农合”的帽子，以显示这是“合作医疗”而不是“医疗保险”，并以此与医疗保险划清界限。

2、卫生部门不愿放弃对新农合的管理权

新农合是2003年由卫生部门开始试点并推广建立的（比2007年才启动的城镇居民基本医疗保险试点工作提前了4年）。在卫生部门的积极努力和财政部门的大力支持下，2008年末全国农村参合人数就已经达到8.15亿人，基本实现全覆盖。2011年末全国参合人数达到8.32亿人。因此，卫生部门不可能轻易放弃对新农合的管理权和工作成果。在城乡医保制度分设、部门分割的状态下，在国务院没有对统筹城乡医保的归属部门做出明确规定的情况下，如何统筹城乡医保在一定程度上已经演变为相关部门之间的职能划分以及权利之争。通过管理新农合所获得的大量财政补贴，使卫生部门管理的基层医疗机构特别是乡镇卫生院受益匪浅。如果将新农合与城镇居民医保整合并移交给人社部门，卫生部门及其下属医疗机构的利益将会受到制约和影响，因而卫生部门及其下属医疗机构也不愿主动放弃既得利益。

3、一些地方人社部门不愿接管新农合

近年来，为早日实现全民医保的发展目标，各级人社部门不断加大医疗保险扩面征缴的力度，使参保人数逐年猛增。特别是在城镇居民医保制度建立并迅速推广之后，城镇医保参保人数不断增加。据统计，截至2011年底，城镇职工基本医疗保险参保人数达到2.52亿人，城镇居民基本医疗保险参保人数达到2.21亿人，两者合计4.73亿人；城镇基本医疗保险基金总收入共计5468.3亿元，基金总支出4380.9亿元；城镇医保经办机构服务总人次达到17亿人次。另一方面，由于受到机构、人员编制以及财政预算拨款经费的限制，地方人社部门特别是医保经办机构人手少、任务重、经费不足、信息管理系统承载能力有限的矛盾日益突出，在处理城镇职工和城镇居民医疗保障方面的压力不断增大。同时，新农合的经办管理能力建设比较落后，特别是在乡镇、村等基层单位从事新农合管理服务的人员编制更少、整体素质较差、工作经费不足、信息系统落后等方面的问题相当严重。在这种情况下，如果将新农合与城镇居民医保合并交由人社部门负责统一管理，将使一些地方人社部门不堪重负。因此，不少地方人社部门对于城乡医疗保险制度整合并由人社部门归口管理之事并不积极，表示力不从心或时机不成熟，不愿接收管理新农合的业务工作。

三、城乡医疗保障统筹的方向

（一）如何摆脱困境，克服阻力

1、要统一有关各方对统筹城乡医保的认识

要以科学发展观为指导，坚持实事求是的思想路线，通过舆论宣传和引导，使各级政府领导和有关部门充分认识新农保的医疗保险性质，遵循医疗保险发展的客观规律，从加强医疗保障体系建设、促进城乡医疗保障一体化发展、推动医药卫生体制改革的战略高度，正确认识统筹城乡医保的基本内涵和必要性以及紧迫性，为统筹城乡医保奠定思想基础。

2、由国务院对统筹城乡医保尽早作出决策和统一部署

统筹城乡医保是一个关系到我国社会保障体系建设的全局和发展战略的重大问题，应当由国务院对统筹城乡医保问题尽快作出统一的决策，并进行相关的顶层设计，首先在城乡居民医疗保险方面加紧实现统一目标、统一规划、统一制度，并由人社部门对城乡医保实行统一管理。只有国务院出面协调并从国家和人民的根本利益出发做出正确的决策，才能克服有关部门的本位主义，解决相关部门之间的职能和权利之争，从根本上改变医保领域的城乡制度分设和部门割据的状况，消除相关部门之间的摩擦和内耗，在全国范围内广泛实行统筹城乡医保，促进城乡医疗保障一体化。

3、要充分肯定卫生部门在创办新农合以及解决广大农民医疗保障问题方面所作出的积极努力和历史贡献，妥善处理新农合的行政管理和经办机构以及相关人员的调整、安置和权益保障以及与人社部门及其所属医疗保险经办机构的整合等方面的问题。

4、要进一步推动医药卫生体制改革，切实加大各级财政特别是中央财政对基层医疗服务机构的经费投入，确保县（区）、乡镇卫生院及基层医疗服务机构在统筹城乡医保之后继续保持逐步加强和改善的发展态势。

5、要大力加强城乡医疗保险管理服务体系建设，特别是要加大基层经办服务平台的支持和投入，加快推进县（区）及以下医疗保险管理服务信息系统建设，不断提升经办管理服务水平，以适应统筹城乡医保发展的客观需要。

（二）改革方向

统筹城乡医疗保障已经成为大势所趋。目前全国已有6个省级地区和另外30多个地市、150多个县实行了居民基本医疗保险城乡统筹，整合制度，统一管理，在解决城乡居民基本医疗保险公平性方面迈出了重要一步。越来越多的地方正在积极推进统筹城乡医保，其中的主流趋势是将城镇居民医保与新农合整合为城乡居民医保，并统一由人社部门负责管理，促进城乡居民医保在制度模式、经办管理以及信息系统等方面实现统一。现阶段我国城乡医疗保险人均基金支出水平、卫生支出水平等方面存在不均衡现象。农村的人口老龄化问题日益严重，农村居民的基本医疗服务需求得不到满足，因而对整合城乡医疗保险制度提出了迫切的需求。

1、大部分地区应在“十二五”期间整合城乡居民基本医疗保险制度

2010-2015年整合城乡居民基本医疗保险制度所需的财政投入占全部财政收入不到1.24%，并且在财政承受能力的范围之内。但是随着时间的发展，受人口老龄化、社会保障支出水平不断提高等因素的影响，财政投入需要不断地提高。因此，在“十二五”期间，财政支付风险最小。但考虑到我国部分地区经济较不发达、地方财政收入较少，中央应针对不同地区的经济实力，分东中西部提供不同的补贴，统筹区域发展，帮助相对落后地区建立城乡居民基本医疗保险制度。在2015前将城乡居民医疗保险定位为省级统筹，在努力实现城乡公平的同时，考虑区域发展的平衡，实现区域公平。

2、选择帕累托改进逐步缩小城乡差距，最终达到大致相同的筹资水平和补偿水平

在财政可承受能力的范围内，财政投入向农村倾斜，选择帕累托改进，快速提高农村居民的医疗保险水平，但同时不降低城市居民的医疗保险水平，农村保障水平的提高速度快于城市，这样逐步缩小城乡差距，同时随着城乡在经济、社会等方面的差距逐渐缩小，最终达到大致相同的保障水平。

3、明确政府在整合城乡居民基本医疗保险制度的主体地位

我国在整合城乡居民基本医疗保险制度时应明确政府的主体地位，政府应设计公平合理的制度覆盖所有城乡居民，并提供财政支持，使人们享受较高水平且相对均等的医疗保障。

4、整合城乡居民医疗保险制度

首先要统一经办机构，整合两种制度基金共同运行以抵抗风险，其次，要不断扩大覆盖范围，以达到制度的全覆盖，第三是提升统筹层次，促进各地区之间的公平性，第四是设计合理的缴费标准和补偿水平。

四、统筹城乡医疗保障发展的意义

（一）有利于贯彻落实科学发展观，构建社会主义和谐社会。医疗保障作为能够让全体国民共享发展成果的基本制度安排，成为世界上大多数国家社会发展的主体内容和社会文明进步的重要标志，它与社会和谐更是一种正相关关系，客观上构成了和谐社会的重要内容和核心指标。

（二）有利于推动生产力进步，促进国民经济和社会的可持续发展。

我国目前正处于综合国力显著增强，经济社会快速发展，人们生活水平稳步提高的黄金时期，各方面的变化都比较大。通过改革作为上层建筑的城乡二元医疗保障体制，逐步建立统筹城乡的医疗保障制度，就会对经济和社会的发展起到积极的促进作用；反之，就会阻碍经济社会的发展和稳定。同时，医疗保障通过对劳动者的保障，促进了社会劳动力再生产，提高了劳动者素质，解除了劳动者的后顾之忧，有利于国民经济增长，进而从根本上促进中国经济社会的健康可持续发展。

（三）有利于推动城镇化的快速发展。

城镇化的核心问题是农村人口转移，我国现在处于城镇化发展的关键时期。迫切需要对我国现行的医疗保障体系进行必要的改革创新，特别是要针对城镇

化、工业化进程中失地农民、农民工等群体制定城乡衔接的医疗保障制度，切实保障他们的合理有序流动。

（四）有利于应对老龄化社会带来的挑战。

面对经济不够发达而人口老龄化却迅速提升的未富先老问题的挑战，如何保障老龄人口的健康权益已经成为迫切的公共卫生问题和社会保障问题。必须从统筹城乡发展的大局出发，建立统筹城乡协调发展的医疗保障制度，以缓解、转移、分散社会人口老龄化带来的高额医疗负担。

（五）有利于体现医疗保障公平的本质，维护社会稳定。

长期以来，我国城乡分割的医疗保障制度并没有有效公正的发挥其再分配职能，反而进一步拉大了城乡居民的差距，造成了新的不公平，容易引起社会的紧张和冲突。统筹城乡医疗保障把关心农村人、尊重农村人、发展农村人作为主要目的，使其享有与城市居民同样的保障权利，最大限度地体现社会公平，维护社会的稳定与发展。

（六）有利于促进我国医疗保障实践的发展和制度的完善。

通过对统筹城乡医疗保障制度的研究可以认清现行医疗保障制度存在的问题、差距和发展方向，不断加以改革完善，确保沿着正确的方向推进。

参 考 文 献：

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