第一篇：新型农村合作医疗实施方案(试行)

疏附县新型农村合作医疗实施方案（试行）

根据《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗补偿办法（试行）》（新政办发[202_]99号）和《喀什地区新型农牧区合作医疗补偿实施方案(试行)》（喀署办发[202_]119号）及喀什地区卫生局《关于调整喀什地区新型农牧区合作医疗有关政策规定的通知》（喀署卫基妇发[202_]28号）文件精神，结合我县工作实际，特制定本方案。

一、基本原则

实施新型农村合作医疗（以下简称新农合），坚持以收定支，收支平衡，保障适度；科学分配基金比例，兼顾住院、门诊双受益；分类实施，尽力保障，规范运行；正确引导病人流向，充分利用基层卫生资源，体现互助共济、以大病统筹为主的基本原则。

二、参合人员范围界定

参合对象以家庭为单位，凡具本县农村户籍或本县外埠农村户籍，在本县农村地区居住期满5年以上，从事农林牧业生产为主要谋生手段且尚未纳入任何社会基本医疗保障范围的人员，均可参加新农合。

鼓励农民工参加城镇职工基本医疗保险，确有困难的，可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或户籍所在地的新农合。

三、补偿设置

（一）住院补偿

一）常规住院补偿

1、起付线

乡镇级定点医疗机构为80元，县级定点医疗机构为200元，二级非定点医疗机构为500元，地区级定点医疗机构为350元，自治区级定点医疗机构为500元，地区级和自治区级非定点医疗

机构为800元。

起付线以下为个人自付部分。参合农牧民在同一年度内在各级定点医疗机构多次住院的，起付线须重复计算(恶性肿瘤放化疗参合患者除外)；因患同一种疾病连续转院治疗，不重复扣除起付线，但应扣足各级医疗机构起付线的级差金额。

对持有当地民政部门有效证件的五保户、低保户、重点优抚对象在县、乡级定点医疗机构住院，实行“0”起伏线制度。

2、补偿比例

乡镇级定点医疗机构为85%，县级定点医疗机构为70%，地区级定点医疗机构为55%，自治区级定点医疗机构为45%。同级非定点医疗机构的住院补偿比例相应降低15%，未按规定程序办理转诊手续的参合农牧民的补偿比例相应降低20%。

老年人和计划生育家庭补偿。65岁及以上老年人，对其参合后所发生的住院医疗费用补偿，在同级别定点医疗机构同等补偿比例基础上提高5个百分点，领取计划生育“两证”的家庭（持证人），在同级别定点医疗机构同等补偿比例基础上提高10 个百分点，此提高补偿的优惠政策不可同时享受。

属于五保户、低保户、重点优抚对象的农牧区65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的夫妇，同时享受县级及县级以下定点医疗机构“0”起伏和补偿比例提高5个百分点的优惠政策。

3、补偿范围

住院补偿的医疗费用包括药费、住院费（床位费）、手术费、输液费、治疗费、技术费、输氧费、麻醉费、护理费、监护费、临时特护费、换药费、检查费、化验费、取暖费。

4、封顶线

年度补偿封顶线最高补偿限额为6万元，包括常规住院补偿、分娩补偿、慢性病补偿、新生儿补偿、二次补偿等，以每位参合农民年内实际获得补偿金额累计计算。（慢病门诊+普通住院=6万元）

四、住院分娩补偿

均指符合计划生育规定的参合孕产妇，住院分娩补偿实行定额补偿。

1、正常分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇正常分娩（顺产、正常剖宫产、阴道助产）先执行农村孕产妇住院分娩补助政策，再执行新农合基金分娩定额补偿300元。原则上正常分娩项目定额补助和新农合定额补偿资金之和不得超过其正常分娩医疗总费用。

2、病理性分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇病理性分娩（如发生产前、产时、产后并发症等）所发生住院医疗费用，先按照农村孕产妇住院分娩补助政策补助，可报费用中剩余部分按同级定点医疗机构疾病住院补偿标准执行，如参照住院医疗费用补偿标准补偿后不足300元的，按照300元予以保底补偿。

3、其他。参合孕产妇因外出打工或探亲访友可在当地确认的新农合定点医疗机构住院分娩，在年内应持参合分娩产妇的《新农合证》复印件、户口薄（或身份证）复印件、《生育证》（准生证）复印件、《出生证》或婴儿死亡证复印件、住院统一发票、申报单到参合所在地新农合经办机构申请审核，并按住院分娩补偿有关政策执行。

五、新生儿补偿

新农合年度筹资时未出生的新生儿在产后10日（含10日）内因疾病住院而发生的医药费用纳入补偿范围。新生儿出生IO日后因患疾病（传染病除外）所发生的住院费用在新农合运行年

度内不予补偿,鼓励领取计划生育证的孕产妇提前为未出生的孩子缴纳参合资金。

六、慢性病门诊费用补偿

①补偿病种：糖尿病（II型）、高血压（II期）、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、冠心病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、精神病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病、系统性红斑狼疮、瘫痪、脊椎结构手术、重症肝炎（肝硬化）。以上慢性病出具相关疾病诊断证明的医疗机构是：自治区定点医疗机构、喀什地区第一人民医院、喀什地区第二人民医院、地区肺科医院、地区维吾尔医医院、解放军第十二医院。

2、补偿范围：适用于治疗慢性病所需的医疗费及新农合药品目录范围内的药品费。

3、补偿比例：不设起付线，在县和县级以下定点医疗机构，按其可报医疗费用的50%进行补偿，全年累计封顶线为202_元，与普通门诊就诊费用分别计算，资金从门诊统筹基金中支出。一般慢性病补偿内容不得与普通门诊补偿内容重复累计。

4、重大慢性病补偿比例：恶性肿瘤患者门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析的大额门诊治疗的医疗总费用，将比照同级定点医疗机构住院补偿规定执行，每半年结报一次，资金从住院统筹基金中支出。

5、克汀病和结核病先兑付项目补助资金后，剩余部分再按照规定兑付新农合补偿基金。

6、慢性病患者经县新型农牧区合作医疗管理中心核准登记，县卫生局批准后发放《慢性病就诊证》，慢性病患者应遵循就近治疗原则，并在指定的定点医疗机构就诊。

七、不属补偿范围

（一）交通事故、医疗事故、打架斗殴、自杀、自残、犯罪

行为、酗酒、吸毒、配镜、自购药品、陪护费、救护车费、计划生育手术费、婚前检查、按摩、整容、矫形、康复医疗费、请上级专家会诊所发生的费用、消毒费、个人卫生费、保险费、电脑费、血液制品。

（二）超出《服务规范目录》、《治疗目录》、《基本药品目录》的以外费用。

（三）与疾病无关的检查费、治疗费和处方用药与诊断不符的药品费用（排除性的诊断检查费除外）。

第二篇：陇西县新型农村合作医疗实施方案(试行)

202_ 86

陇西县人民政府

关于印发陇西县新型农村合作医疗实施方案

（试行）的通知

各乡镇人民政府，县直及省市驻陇各单位：

根据《甘肃省深化医药卫生体制改革实施方案（202_—202_年）》，定西市人民政府办公室《关于印发定西市新型农村合作医疗市级统筹实施意见（试行）的通知》（定政办发[202_]158号）和定西市卫生局《关于印发202_年新型农村合作医疗补偿方案的通知》（定市卫农[202_]4号）精神,经县政府研究，决定对原《陇西县新型农村合作医疗实施方案（试行）》（陇发[202_]2号）部分条款进行了调整,现将调整后的实施方案印发,请结合各自实际，认真贯彻执行。

202_年7月22日 陇西县新型农村合作医疗实施方案(试行)

一、政策依据

为了建立与全县社会主义新农村建设相适应的农村医疗保障制度，提高农村居民健康水平，逐步解决广大群众“看病难、看病贵”的问题，根据《甘肃省深化医药卫生体制改革实施方案（202_—202_年）》，定西市人民政府办公室《关于印发定西市新型农村合作医疗市级统筹实施意见（试行）的通知》（定政办发[202_]158号）和定西市卫生局《关于印发202_年新型农村合作医疗补偿方案的通知》（定市卫农[202_]4号）等文件精神，结合我县实际，特制定本实施方案。

二、目标和原则

（一）建立新型农村合作医疗制度的目标是：在我县建立以大病住院统筹+门诊统筹为主的新型农村合作医疗制度，使全县95％以上的农民参加合作医疗，享受基本医疗保障。

（二）建立新型农村合作医疗制度应遵循的原则是：

1、政府组织、引导、支持，因地制宜、农民自愿、多方筹资的原则；

2、坚持以收定支、收支平衡、尽力保障、基金安全的原则

3、参加新型农村合作医疗的范围为具有本县农业户口的居民，必须以户为单位参加，村可漏户，但户不漏人。

4、坚持严格管理、公平公正、民主监督、公开办事的原则。

三、基金筹集与管理

（一）新型农村合作医疗基金筹资采取以县为单位统筹，在县办县管的基础上，实行市级统筹的管理方式。参合费的收缴从每年8月份开始,12月下旬全面完成。

（二）参合农民人均筹资水平总额为每人每年230元，其中各级财政补助每人每年200元，参合农民每人每年缴纳参合费30元。

（三）农村五保户、二女结扎户、独生子女户和年满80周岁以上的高龄老人，由各乡镇政府摸底调查，报县人口和计划生育局、民政局、合管办等部门审定后，农村五保户、二女结扎户和独生子女领证户中的困难户夫妇双方以及80岁以上高龄老人的参合费由县民政局负责每年为其缴存，其他二女结扎户、独生子女户夫妻双方参合费由县人口和计划生育局会同各乡镇利用社会抚养费负责每年为其缴存。所有代缴基金必须与全县基金收缴同步完成。

（四）按照省财政厅、省卫生厅《新型农村合作医疗基金管理暂行办法》（甘财社[202_]81号）的要求，农民缴纳的合作医疗基金由各乡镇政府统一收缴，并及时上缴所在乡镇财政所,由乡镇财政所核准后统一上缴县财政新型农村合作医疗基金专户储存。由计生和民政部门代缴的参合基金，在同期转缴县财政新型农村合作医疗基金专户储存。合作医疗基金必须实行专户储存，专户管理，专款专用，任何部门、单位和个人不得截留、挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。合作医疗基金采取银行管钱、财政管帐、合管办管事的资金封闭运行机制，实行收支两条线，钱帐分开、管用分离，封闭运行。

（五）县农行为新型农村合作医疗基金代理银行，开设基金专户，实行专账管理。

（六）新型农村合作医疗基金及其利息收入必须全部用于参合农民费用支出，不得改变用途。

（七）新型农村合作医疗基金实行县合管办与县财政局双印鉴 管理。

四、基金的使用

（一）新型农村合作医疗基金分三大类，即：风险基金、门诊统筹基金和住院统筹基金。补偿模式为：住院统筹（含住院分娩）+门诊统筹（含特殊慢病门诊）。

（二）风险基金是从住院统筹基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年基金总额的10%。提取后，由市财政统一管理，用于防范新农合运行中基金支出风险。

（三）门诊统筹基金是用于参合农民的普通门诊医药费用支出及特殊慢病门诊的补偿。

（四）住院补偿基金用于参合农民住院医药费的报销。

1、不在报销之列的费用：A、斗殴致伤、酗酒、自残、自杀、服毒和交通事故等发生的医疗费用；B、经鉴定为医疗事故或已经产生医疗纠纷尚未经过鉴定的；C、公伤发生的医疗费用；D、使用《新型农村合作医疗基本用药目录》之外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、分解收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反基本药物政策规定，药品超过统一限价标准等而造成的不合理费用；E、未经批准在非定点医疗机构就诊所发生的医疗费用；F、与疾病无关的检查费、治疗费和处方药品与诊断不符的药品费用； G、其他不予报销的费用。

2、住院报销标准：A、参加新型农村合作医疗的农民在乡级卫生院住院的起付线为100元，超出部分按90%报销，每次住院报销医药费最高限额为3000元；B、参加新型农村合作医疗的农民在县级医院住院，起付线为300元，超出部分按80%报销，每次报销医药费用最高限额为13000元；C、参加新型农村合作医疗的农 民在市级医院住院的起付线为800元，超出部分按65%报销，每次报销最高限额为25000元；D、参加新型农村合作医疗的农民在省级医院住院的起付线为1000元，超出部分按55%报销，每次报销最高限额为40000元。E、一年内多次住院的参合农民内累计补偿金额为50000元。

3、农民在县级、市级以上定点医疗机构住院总费用超过1万元，且实际住院补偿比分别低于50%、35%时，分别按照住院总费用的50%、35%的比例补偿，有效确保参合农民的切身利益。

4、在市内各级定点医疗机构住院发生的中医药费用（包括中成药、中药饮片、中医诊疗项目，不含注射剂。）新农合100%报销。

参合农民使用全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗疾病所产生的费用，新农合100%报销。

5、参合农民住院分娩的孕产妇平产乡级每人每次报销200元，县级及以上每人每次报销400元。当年出生的新生儿按参合对待，住院发生的医药费用按照母亲的姓名予以报销。剖腹产参照同级住院病人补助标准执行。（报销时须提供准生证和出生医学证明的原件及复印件。）

6、对参合农民在生产生活中发生的意外伤害无第三方负责的，按相关规定予以报销。

因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县区政府相关部门出具的情节证据。

7、参合患者出院时，带药量不得超过三日量，所带药品费用纳入住院补偿（所带药品为目录内药品）。8、120救护车费和急诊急救费用。

9、设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。

10、有关防止新生儿出生缺陷的检查项目，新生儿苯丙酮尿症筛查，新生儿甲状腺功能低下筛查，新生儿听力筛查纳入新农合补偿。

11、农村重大疾病的医疗保障。儿童白血病、先天性心脏病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、先天性耳聋。

（五）参加新型农村合作医疗的农民，因病可按照“就近就诊”的原则，选择定点医疗机构就诊，就诊时必须出示《新型农村合作医疗证》、《身份证》和《户口簿》。在县内定点医疗机构住院的，经医疗机构审核，参合农民结清个人应承担部分，余额由医疗机构负责垫支，并在规定时间内报县合管办审核报销。

（六）县外住院的参合农民及外出务工的参合农民，在县外乡级以上（含乡级）公立医疗机构发生的医药费用凭就诊医疗机构出院证明、病历复印件、住院发票、费用清单、转诊转院审批表、《新型农村合作医疗证》、身份证和户口簿，到所在乡镇卫生院申请报销，报销时按照同级医疗机构报销比例核报。

（七）县合管办要对各卫生医疗机构新农合工作人员定期组织开展新型农村合作医疗相关政策的培训，保证报销比例准确无误。

（八）各定点医疗机构必须于每月月底前将所有发生的参合农民住院费用报县合管办、县财政局审核、报销。

（九）县财政局在每月10日之前将上月各定点医疗机构垫付的费用拔付到位。

（十）新型农村合作医疗基金主要用于参合农民的医疗费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目、基本药物制度零差率补偿等不得从新农合基金中支付。对于国家、省、市有政策规定的个别特殊卫生项目，应先执行国家专项补助，剩余部分中的医药费用再按新农合报销比例规定给予补偿, 但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医药总费用。参合农民不能同时享受两种以上（含两种）政府举办的医疗保障补偿。

五、医疗服务管理

（一）合作医疗的定点服务机构由县合管办会同县卫生局实行资格确认，挂牌管理。原则上定点服务机构为县医院、县中医院、县二院、县博爱医院、各乡镇卫生院、各村卫生室。县合管办必须与定点医疗机构签订合作医疗服务合同，明确双方责任、权利和义务。对定点医疗机构实行公开监督、投诉举报、违规处罚机制和准入、告诫、退出动态合同制的管理，由县合管办每年组织考核一次，凡不按规定执行或达不到医疗服务要求的按有关规定处理，情节严重的取消新型农村合作医疗定点医疗机构资格。

（二）各定点医疗机构必须严格执行《甘肃省新型农村合作医疗诊疗规范》、《甘肃省新型农村合作医疗基本药物目录》和“医疗费用一日清单制”、“即时结报制”、“目录外用药告知”等制度。乡级定点医疗机构不得使用目录外药物，县级定点机构住院自费药品使用比例不得高于5%，市级以上不得高于15%。各级定点医疗机构都必须做到合理用药、合理检查、合理治疗，严格收费标准，有效控制医药费用过快增长。加强医德医风建设，提高医疗 服务质量，为参合农民提供质优价廉的医疗卫生服务。同时，要为参合农民免费提供健康教育和健康知识咨询，确保让参合农民真正得到实惠。

（三）各定点医疗机构医务人员要坚持因病施治、合理用药、合理检查的原则，严格诊疗规范，不准滥用药、乱检查、开大处方、人情处方和“搭车”药。使用《甘肃省新型农村合作医疗基本药物目录》之外药物，必须征得患者本人同意并签字。

六、新型农村合作医疗的监督

（一）县上成立由县人大常委会主任任主任，县政协主席任副主任，县人大常委会、县政协分管领导和纪检、监察、审计等部门负责人及人大代表、政协委员、参加新型农村合作医疗的农民代表（两人）共同组成的新型农村合作医疗监督委员会。主要职责是：

1、监督检查新型农村合作医疗制度相关政策和规定的贯彻执行情况;

2、监督检查新型农村合作医疗实施方案的落实情况；

3、监督检查新型农村合作医疗基金及工作保障经费的落实情况；

4、监督检查五保户和贫困人口参合补助资金的落实情况；

5、监督检查新型农村合作医疗补偿资金及时到位情况及有无超范围、超标准补偿等问题；

6、监督检查新型农村合作医疗基金封闭运行、专款专用、收支平衡情况以及有无贪污、挤占、挪用、截留等问题；

7、监督检查新型农村合作医疗基金收支、使用定期公示情况；

8、监督检查新型农村合作医疗定点医疗机构提供服务的规范情况；

9、监督检查对新型农村合作医疗基金进行审计的情况；

10、对新型农村合作医疗运行、管理情况进行分析评估，并将监督检查结果向政府、新型农村合作医疗管理委员会、卫生行政部门、财政部门、民政部门、合管办及医疗卫生机构等进行反馈，提出意见和建议，责成相关部门纠正和解决新型农村合作医疗筹资、运行和管理中存在的问题；

11、受理群众的举报和投诉；

12、根据有关规定，严肃查处违规违纪和贪污、挤占、挪用、截留新型农村合作医疗基金的单位和人员。

各乡镇成立相应的监督委员会，负责本乡镇新型农村合作医疗的监督工作。县、乡(镇)合管办定期向监委会和同级党委、人大、政府汇报新型农村合作医疗运行情况，主动接受监督。

（二）实行新型农村合作医疗基金使用公示制度。乡(镇)合管办每月对新型农村合作医疗费用报销情况进行一次公示，公示延伸到村，县合管办每季度对基金使用情况进行一次公示，确保新型农村合作医疗基金使用的公开、公平、公正。

（三）县审计部门对新型农村合作医疗基金使用情况定期进行审计。

七、新型农村合作医疗工作中各相关部门的职责

（一）卫生部门负责全县卫生服务管理一体化建设，理顺农村医疗管理秩序，进一步巩固农村三级医疗预防保健网络，充实经办人员，加强学习培训，强化内部稽查，改进工作作风，切实增强经办机构及经办人员的服务意识、效能意识，提高各级经办机构的管理能力和服务水平。实现就诊数据实时传输、网上转诊审批、网上实时审核监管、网上实时结报等管理，切实加强对定点 医疗机构的监管，严格实行次均住院费用及自费药品使用比例超标月扣惩制度，有效监控住院人数和次均住院费用的不合理增长。

（二）财政部门要保障县级配套资金及县合管办办公经费的落实，保证新型农村合作医疗工作健康有序发展。

（三）民政、计生等部门要及时按规定缴纳农村特殊人群参合费并落实相关救助制度，使他们得到更多的实惠。

（四）发改、农业、食品药品监督、审计等部门要将新型农村合作医疗纳入到国民经济发展与改革计划及各自的工作计划之中，为实施新型农村合作医疗提供保障。

（五）代理银行要切实负起责任，实现基金的封闭专户管理，确保基金安全运行。

八、附则

（一）本方案从二0一一年七月一日起实施，原《陇西县新型农村合作医疗实施方案（试行）》（陇发[202_]2号）同时废止。

（二）本方案由县新型农村合作医疗管理委员会负责解释。

主题词：卫生 合作医疗 实施方案 通知 抄送：县委、县人大常委会、县政协、县人武部、市新型农村 合作医疗管理委员会办公室 陇西县人民政府办公室 202_年7月22日印发

（共印80份）

第三篇：祥云县202_年新型农村合作医疗实施方案(试行)

祥云县人民政府公告

第6号

《祥云县202_新型农村合作医疗实施办法（试行）》已经县第十五届人民政府第二十二次常务会议通过，现予以公布，自202_年2月1日起施行。

二○一○年一月二十日

祥云县202_年新型农村合作医疗

实施方案(试行)

第一章 前言

建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是全面建设小康社会、构建和谐社会的重大举措。对于提高农民健康水平，促进农村经济发展具有重大意义。根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和云南省卫生厅、云南省财政厅、云南省农业厅制定的《云南省新型农村合作医疗管理办法》，特制定本实施方案。

第二章 目标

第一条 在全县范围内全面建立新型农村合作医疗制度，覆盖率以乡镇、村为单位达100%，农民参合率达95%以上。

第二条 提高县乡村三级医疗服务能力，逐步实现“小病不出村、大病不出乡镇、疑难重病不出县”的目标，减轻农民负担，缓解因病致贫、因病返贫的现象。

第三章 原则

第三条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。合作医疗基金按规定提取风险基金后,大部分用于大病补偿。

第四条 基金封闭运行，以收定支、略有节余。县财政局设立财政专户对基金进行管理，县合管办负责监督审核，委托我县专业银行支付费用，严格做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱。第五条 根据国家卫生、民政、财政、人口和计划生育部门的文件精神，完善我县医疗救助制度，确保农村低保对象、五保供养对象、农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻参加合作医疗。经新型农村合作医疗补偿报销后仍不能承担医药费用的参合农民，由县民政局根据贫困医疗救助的相关实施办法给予一定补助。

第六条

遵守本实施方案的规定、履行缴费义务的农民，均享有医药费用补偿报销的权利。

第七条 参合农民在县域内可以自由选择定点医疗机构就诊。

第四章 管理组织

第八条 成立祥云县新型农村合作医疗管理委员会（简称县合管委），由县长任主任，分管副县长任副主任，成员包括卫生、财政、民政、人口和计划生育、农业、宣传、审计、扶贫、人事、药监、残联等部门主要负责人和参合农民代表；乡镇成立由乡镇长任主任的新型农村合作医疗管理委员会，村民委员会成立新型农村合作医疗管理小组，履行新型农村合作医疗的领导、组织、协调和管理职责。

第九条

县乡镇新型农村合作医疗管理委员会分别下设县新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称县合管办）和乡镇新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称乡镇合管办）。县合管办设在县卫生局，县卫生局局长兼任办公室主任，乡镇合管办设在乡镇卫生院，卫生院院长兼任办公室主任。

第十条 县合管办职责

（一）在县合管委的领导下，承担新型农村合作医疗的日常事务；

（二）做好定点医疗机构费用报销的监督和管理工作；

（三）指导和督促各乡镇合管办的工作；

（四）接受群众来信来访及处理相关纠纷；

（五）核销定点医疗机构的报销费用；

（六）完成县合管委和上级主管部门交办的其他事项。第十一条 乡镇合管办职责

（一）在同级合管委的领导下，对县合管办负责，办理新型农村合作医疗日常事务工作；

（二）做好所在乡镇卫生院、村级定点医疗机构的监督和管理工作；

（三）办理乡镇卫生院、村级定点医疗机构补偿报销费用的核销手续。办理核销手续时，应当进行复审，不符合报销规定的应当不予办理核销手续；

（四）完成县合管办交办的工作和其它事项。第十二条 成立县新型农村合作医疗监督管理委员会（简称县监委会），由县纪委书记任主任，成员由人大、政协、纪委、监察、审计、财政等部门和参合农民代表组成，承担新型农村合作医疗运行情况的监督职责。

第五章 参合农民的权利和义务

第十三条 在新型农村合作医疗资金的筹集中，缴纳费用的农民，可办理参合手续，享有得到医药费用补偿报销的权利。

第十四条 参合农民的义务

（一）遵守和维护本实施方案，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉；

（二）配合新型农村合作医疗定点医疗机构做好医疗预防保健工作。

第十五条

在新型农村合作医疗资金的筹集中，对缴纳费用的农民，给予办理《新型农村合作医疗证》,《新型农村合作医疗证》实行一户一证制，不得借用、涂改和遗失。参加期限为202_年1月1日至12月31日，中途不能参加和退出。

第六章 基金筹集

第十六条 新型农村合作医疗资金的筹集，中央财政对参合农民每人补助60元，省财政每人补助60元,农民个人缴纳费用每人20元。

第十七条 农村低保对象、五保供养对象以县民政局审定的人员为准，农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻以县人口和计划生育局审定的人员为准，个人筹集的20元实行先筹后补的原则分别由县民政局、县人口和计划生育局造册补助。持证的贫困残疾人，县民政局未解决的由县残联给予解决。

第十八条 个人缴费部分，由乡镇人民政府、村（居）委会负责按户筹集，以乡镇为单位缴到县财政专户，政府投入的补助资金由县财政局拨付到新型农村合作医疗基金专户。

第十九条 县人民政府鼓励经济条件好的村委会经村民代表大会同意后，对农民个人缴费部分给予适当补助；鼓励单位和个人捐赠资金资助新型农村合作医疗。

第七章 基金的管理 第二十条 新型农村合作医疗筹集的资金为新型农村合作医疗基金，基金按《云南省新型农村合作医疗基金财务管理办法》进行管理。基金收支分离，管用分开，专款专用，任何部门和个人不得挤占或挪用。

第二十一条 基金分配与使用

（一）按风险基金的管理办法，每年从筹集的基金总额中提取5%作为风险基金，如基金有结余可提足当年筹资总额的10%，风险基金统一上缴州财政社会保障基金专户管理，风险基金提取总额达到当年筹资总额的10%以后不再提取；

（二）新型农村合作医疗基金用于参合农民门诊、住院就医支付医药费用的补偿报销。门诊补偿基金支出比例原则上占风险基金提取后补偿总额的30%，住院补偿基金支出比例原则上占风险基金提取后补偿总额的70%；

（三）每年结余的基金滚存到下一继续用于补偿报销。

第八章 补偿报销标准

第二十二条 门诊不设起付线，乡镇定点医疗机构按40%的比例进行补偿报销，村级定点医疗机构按40%的比例进行补偿报销，中草药处方按40%的比例进行补偿报销。支付封顶线为每人每年累计200元。鼓励县级医疗机构托管乡镇卫生院和开展社区卫生服务，托管乡镇卫生院和开展社区卫生服务的医疗机构，门诊按30%的比例进行补偿报销;社区卫生服务站门诊按村级比例报销。

第二十三条 13种特殊慢性病病种按以下办法报销。患以下特殊慢性病的参合农民，本人提出申请，村委会签署意见，附上近两年的病史治疗，经三级医院鉴定（精神病患者须经大理州精神病院鉴定、艾滋病须经县疾病预防控制中心证明），其年门诊总费用在县合管办按县级一次住院审核报销，审核时须提供门诊发票和处方复印件。艾滋病、精神病门诊报销封顶线不超过202_元外，其他11种慢性病门诊报销封顶线不超过1000元。

特殊慢性病病种为：艾滋病、血液透析、癌症放化疗、重型脑部疾病、脑血管意外后遗症、活体器官移植（术后门诊抗排斥治疗）、全身肌肉萎缩侧索硬化症、糖尿病（胰岛素依赖型）、系统性红斑狼疮、严重心脑血管疾病（急性左心衰、室性心率紊乱、急性心肌梗塞、全心衰、脑栓塞、脑出血、颅内肿瘤）、肝硬化（蛋白倒臵）、再生障碍性贫血、精神病。

第二十四条 住院分类确定起付线，按比例补偿报销。

（一）在乡镇定点医疗机构住院起付线为50 元，补偿比例为80%;在县级定点医疗机构住院起付线为100元，补偿比例为70%；在州级住院起付线为300元，补偿比例为40%；在省级住院起付线为600元，补偿比例为35%。支付封顶线为每人每年累计30000元。

（二）在县城的民营医院，住院起付线为100元，补偿比例为75%；在乡镇的民营医院，按乡镇定点医疗机构标准报销。

（三）参合农民在大理州精神病医院、大理州精神病康复医院住院，其起付线和报销比例按县级住院标准报销。参合农民在州中医院、县中医院住院治疗的，报销比例在同级基础上提高 10%。

第二十五条 参合患者住院费用有项目资金补助的，扣除补助资金后方可纳入新型农村合作医疗按比例补偿报销。

住院分娩先进行新农合补偿报销，再按农村孕产妇住院补偿政策执行。乡级住院分娩顺产收费控制在650元以内，新农合报销250元；阴道手术助产收费控制在850元以内、剖宫产收费控制在1500元以内，按乡级住院标准报销。县级住院分娩顺产收费控制在750元以内，新农合报销350元；阴道手术助产收费控制在1100元以内、剖宫产收费控制在202_元以内，按县级住院标准报销。县外住院分娩的，按省、州级就医报销的相关规定报销。

第九章 补偿报销范围

第二十六条 新型农村合作医疗基金按“大病统筹、兼顾小病”的原则使用，报销参合农民在定点医疗机构就医支付的医药费用。

第二十七条 定点医疗机构药品费的补偿报销范围按照《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》执行，诊疗服务项目按照《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》执行，部分检查及特殊材料按以下规定执行。

（一）CT、彩超、DR、电子胃肠镜、核磁共振检查按比例报销1次；

（二）伽马刀、血液透析、血液灌流、放疗、体外振波碎石等特殊治疗的自付20%后按比例报销。高压氧舱治疗按比例报销一个疗程（10次内）；

（三）医用材料：累计1000元以下的（含1000元）按各定点医疗机构规定比例报销；累计1000元至5000元（含5000元）的自付15%、5000至10000元（含10000元）的自付30%、10000元以上的自付50%后按比例报销；

（四）县内定点医疗机构的住院检查费用实行一单通,在无检查条件的定点医疗机构住院的参合患者,因病情需要可到有检查条件的定点医疗机构进行检查,费用纳入新型农村合作医疗报销,发生的费用由定点医疗机构之间结算。

第二十八条

不予报销范围

（一）违法、违规行为产生的医药费用；

（二）县外就诊的门诊医药费用；

（三）因工伤、交通事故等致伤诊治，有证据证明已获得赔偿或政策法规规定应当获得赔偿的医药费用；

（四）婚检、体检、计划生育手术、不孕不育诊治、分娩后新生婴儿诊治所发生的医药费用；

（五）以减肥、增胖、增高、整形美容、假肢、义齿、义眼、视力矫正、功能恢复及以保健为目的检查和治疗的费用；

（六）治疗使用的自购药物或使用非诊疗性药物（保健、消杀药品）的费用；

（七）住院期间的陪床费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费，自请会诊医生的劳务费用；

（八）就诊车旅费、救护车费、院外会诊费、家庭病床、医疗保险费及输血的血液费。

第十章 就医程序 第二十九条 门诊就诊。参合农民持《祥云县新型农村合作医疗证》和身份证或户口薄，可以在可报销门诊的定点医疗机构中自由选择。

第三十条 县内住院。参合农民可在全县辖区内自由选择定点医疗机构，持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口薄办理住院手续。

第三十一条 到县以上（或县外），经云南省卫生厅、大理州卫生局批准的定点医疗机构就医，必须经县级定点医疗机构和县合管办同意后，方可办理转诊手续；危急重病人可先转诊（就诊），后办理转诊手续。

第三十二条 在县外未经云南省卫生厅、大理州卫生局批准为定点医疗机构住院的，报销比例为30%，其起付线参照相应的省、州标准执行。

第十一章 补偿报销程序

第三十三条 门诊医药费用。参合农民门诊就诊时由乡镇卫生院、村级定点医疗机构按补偿规定直接补偿；中草药处方直接在该定点医疗机构报销。定点医疗机构须使用统一的票据、处方、表、证、册并按要求登记。报销登记册和处方须由本人或家属签字。第三十四条

参合农民县内住院报销医药费用，应持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口薄、住院发票、出院证明和费用明细清单，在就诊的定点医疗机构补偿报销。

第三十五条 到县以上（或县外）住院的，出院后三个月内持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口薄、转诊审批表、就诊医疗机构出院证明、住院发票、费用明细清单到县合管办办理相关补偿报销手续。确因外地就医交通不便、自然灾害等特殊原因造成的，可酌情考虑延期1个月。

第三十六条

参加学生保险的学生及其他商业保险的参合农民，住院医药费用按规定补偿报销，报销时须提供所需材料的原件，复印件无效。

第三十七条 定点医疗机构的补偿报销费用应当在规定时限内报县合管办核销。乡村两级定点医疗机构在次月5日前将补偿报销情况汇总报乡镇合管办，由乡镇合管办审核后，报县合管办核销；县级定点医疗机构次月5日前直接将补偿报销情况报县合管办核销，县合管办审核后于次月10日前拨付补偿报销基金，做到日清月结，账目清楚。

第十二章 定点医疗机构管理

第三十八条 按照《医疗机构管理条例》依法设臵、符合《云南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》规定的医疗机构，可提出开展新型农村合作医疗服务的书面申请。

第三十九条 申请开展新型农村合作医疗服务或变更新型农村合作医疗服务项目的，由县合管办审批，批准后签订服务合同，定为新型农村合作医疗定点医疗机构并报县卫生局备案。

第四十条 新型农村合作医疗定点医疗机构实行考核制度,考核不合格的应当终止服务合同。

第四十一条 县乡新型农村合作医疗定点医疗机构及具备条件的村级定点医疗机构，应当按要求使用新型农村合作医疗计算机管理系统审核报销，管理系统的设臵须符合管理要求。

（一）根据报销政策的变动，对调整项目进行系统更新设臵，确保信息准确；

（二）计算机审核报销金额与实报给参合患者的金额必须一致。

第四十二条 定点医疗机构应当在机构内的显著位臵设臵公示栏，公示下列内容：

（一）本机构医疗服务收费项目及收费标准；

（二）新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；

（三）新型农村合作医疗参合人员就诊流程和补偿报销规定；

（四）新型农村合作医疗不予补偿报销的项目；

（五）每月公示在本机构就诊的新型农村合作医疗门诊或住院补偿报销情况。

第四十三条 定点医疗机构应当为门诊就诊参合患者提供处方及门诊发票，为住院参合患者提供病情诊断证明、费用明细清单、出院证、转诊审批表和住院发票。提供材料不得收取费用。

第四十四条 定点医疗机构执行国家财务管理制度，对参合农民报销的费用要单独建账，使用统一的票据和账册。报销材料按会计原始凭证规范管理。

第四十五条 定点医疗机构要严格执行物价部门制定的收费项目，收费标准，合理收费。

第四十六条 定点医疗机构提供医疗服务，须因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。

（一）设臵门诊患者平均就诊费用最高限额，即以月为单位，平均每人每天就诊费用（包含挂号费和各种检查收费），县乡镇控制在40元以内、村级控制在30元以内。月门诊自费总额占门诊总费用的比例不得高于10%。

（二）县内各定点医疗机构的住院费用，实行平均住院费用限价制度，县合管办可根据各定点医疗机构住院费用增长情况适时进行调整。月住院自费总额占住院总费用的比例不得高于15%。

（三）严格掌握各项检查化验指征。可做可不做的，坚决不做；凡近日内做过的检查都不应重复进行；用一般的检查即可达到诊断目的，决不用特殊检查；一种检查方法可以明确诊断的就不用两种。

第四十七条 定点医疗机构使用自费药品、自费检查和治疗的项目，须坚持合理用药、合理检查、合理治疗的原则，与可报销的药品和项目一并记录，收取的费用须列入合理用药的控制指标备查。

第四十八条 定点医疗机构的医务人员制作医疗文书，应当如实反映参合患者病史、病情等情况，确保审核报销准确。补偿报销审核把关不严造成的费用，由定点医疗机构承担。

经办人员在补偿报销时应严格对参合患者本人身份证或户口薄、《新型农村合作医疗证》进行认真核对，发现参合患者与所持证件不符时应当不予报销。

第十三章 信息管理 第四十九条 县乡镇合管办、各定点医疗机构要做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息的登记、存档、统计和上报工作，保证信息的准确性、完整性、可靠性、及时性和安全性。

第十四章 监督处理

第五十条 定点医疗机构违反规定的处理，分为：责令改正、不予核销、暂停报销和终止服务合同4种。暂停报销执行期限为6个月、终止服务合同执行期限为12个月。违反规定的医务人员可并处暂停新型农村合作医疗处方权；构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任。

第五十一条 新型农村合作医疗定点医疗机构违反规定的处理，由县合管办提出，报县合管委审批。

第五十二条 定点医疗机构有下列情形之一的予以责令改正：

（一）不按要求进行公示、设臵报销窗口或报销窗口人员调配不合理的；

（二）不按时上报相关表、卡、册等资料的；

（三）不按规定限量开药，开人情处方、大处方的；

（四）不坚持出入院标准，将不符合住院标准的病人收住医院治疗或故意延长病人住院时间的；

（五）自费药品、特殊检查和特殊治疗的自费项目不列入费用清单，不列入合理用药、合理检查控制指标的。

第五十三条 定点医疗机构有下列情形之一的不予核销，不予核销金额的计算按服务合同的约定执行：

（一）不执行合理用药、合理检查、合理治疗相关规定，分解处方单独划价收费的；

（二）不执行报销范围和报销比例，超范围、超标准补偿报销的；

（三）不执行《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》和《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》报销的；

（四）将自费药品、物品调换成《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》内药品的；

（五）挂床住院的；

（六）报销程序不规范的；

（七）未按规定使用国家统一收费票据的。

第五十四条 定点医疗机构有下列情形之一的予以暂停报销，对已报销的金额予以追缴：

（一）不严格执行诊疗规范，在诊疗活动结束后开取处方或在诊疗开始前预开处方的；

（二）不按规定将医药费记入农户《新型农村合作医疗证》的。

第五十五条 定点医疗机构有下列情形之一的予以终止服务合同，对已报销的金额予以追缴：

（一）虚列病人、空开处方的；

（二）虚列或替代诊疗项目的；

（三）虚开发票、开具假证明、假处方和假病历的；

（四）同一报销材料多次补偿报销、虚报骗取新型农村合作医疗资金的；

（五）不服从县乡镇合管办监督管理的。

第五十六条 参合农户有下列行为之一的责令退还已报销的医药费用，构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任。

（一）将本户《新型农村合作医疗证》转借他人就医补偿报销的；

（二）私自在《新型农村合作医疗证》上新增户口、涂改信息的；

（三）持他人《新型农村合作医疗证》冒名就医补偿报销的。

第五十七条 县乡镇合管办、定点医疗机构及相关人员，违反有关政策、法规，危害基金安全或影响新型农村合作医疗实施的，按相关政策法规查处。

第十五章 保障措施

第五十八条 县乡镇合管办的开办经费、筹资经费、工作经费及其工作人员工资，全额列入县财政预算，不得在合作医疗基金中提取。

第五十九条 切实加强领导。各级党委、政府要切实加强对新型农村合作医疗工作的领导，从讲政治、讲大局的高度，把实施新型农村合作医疗当作“德政工程、民心工程、一把手工程”来抓，把组织、引导、支持新型农村合作医疗作为政府行为，认真履行职责，发挥应有职能，推动新型农村合作医疗工作的全面开展。

第六十条 广泛深入宣传。进一步做好深入细致的宣传发动工作，开展多层次全方位的宣传活动，要使用广播、电视、宣传栏和身边典型事例等，使推行新型农村合作医疗制度的意义家喻户晓，在全县营造浓厚的舆论氛围。

第六十一条 部门协调联动。各部门要协调联动、通力协作，社会各界要大力支持、积极参与。乡镇党委政府要发动乡镇、村组干部深入农户，带着感情做工作，真心实意办好事，引导动员群众积极参加新型农村合作医疗，并完成好辖区内农户统筹资金的收缴工作；卫生部门要当好参谋，探索更加适宜的模式，健全机制，完善制度，规范管理；政府有关部门要加强配合，协调联动，从政策上、经济上给予必要的扶持和支持，确保新型农村合作医疗工作的顺利开展。

第六十二条 县合管委要切实加强管理，定期分析、研究、指导新型农村合作医疗的运行情况，同时向县人民政府和人民代表大会汇报工作；县乡镇合管办要认真落实本实施方案的标准及规定，将管理制度、补偿程序、医疗收费标准、药品价格和补偿比例等向社会公开，定期向县乡镇合管委汇报，自觉接受人大、政协、监委会、社会各界和人民群众的监督。

第十六章 附 则

第六十三条 合管委和监委会的组成成员和职责、补偿范围、用药目录、诊疗项目、资金管理、定点医疗机构管理和贫困医疗救助的详细规定依据上级有关规定制定。

第六十四条 合管委和监委会成员，如因人事变动，则由接替本岗位人员为该组织机构成员，不再另行发文。合管委和监委会成员中的农民代表由县人大和县政协推荐。

第六十五条 本实施方案由县人民政府负责解释。第六十六条 本实施方案自202_年2月1日起施行

第四篇：古丈县新型农村合作医疗实施细则(试行)

古丈县新型农村合作医疗实施细则（试行）

县新型农村合作医疗管理委员会

第一章 总则

第一条 为推进我县新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度建设，规范新农合办事程序，保障新农合健康发展，根据《古丈县新型农村合作医疗管理办法（试行）》(以下简称管理办法)，特制定本实施细则。

第二条 实施细则是新农合运行中管理和监督的依据，经办机构、定点医疗机构、参合人员等都必须认真遵守。

第三条

本细则在新农合运行中，一般情况下不予修改，确实存在重大问题须经县新型农村合作医疗管理委员会(以下简称合管委)集体讨论，统一认识后，以书面形式进行修改补充，任何单位和个人不得擅自修改。

第二章 定点医疗机构

第四条

医疗机构定点实行准入制,政府举办的非营利性医疗机构才能作为新农合定点医疗机构。

第五条 新农合的医疗机构实行定点制度，参合人患病需住院的，原则上在就近的定点医疗机构就诊。

第六条 定点医疗机构的确认，由医疗机构提出申请，县卫生行政主管部门按有关规定进行审查，报县合管委审定行文授牌。

第七条 定点医疗机构要按照卫生行政部门规定的统一标准进行规范化建设，按照古丈县新型农村合作医疗管理局(以下简称合管局)制定的规章制度和工作职责开展新农合各项工作。

第八条 县合管局定期或不定期对定点医疗机构进行监督检查，提出建议意见。

第九条 定点医疗机构加强对新农合的处方、病历管理。凡属参合人员就诊必须使用双联处方，否则不予报销。病历书写严格按照《湖南省病历书写规范》要求执行。

第十条

定点医疗机构要加强药品管理，对参合患者使用自费药品、特殊检查需征得患者或家属同意并签字,未落实告知签字手续的费用由定点医疗机构自负。定点医疗机构要控制参合患者的自费药品费用比例，乡镇级医疗机构不超过5%，县级医院不超过10%，县级以上医院不超过15%。各类药物使用应遵循“因病施用”原则，对参合患者用药，以规定的基本药物为主，每张处方用药量不超过三日，避免药品浪费，不得私自抬高药价。

第十一条 县卫生行政主管部门对定点医疗机构实行综合目标管理，对农民满意、医疗费用控制较好、新农合补助规范的定点医疗机构进行表彰奖励，对滥用药、滥检查、乱收费、虚报、假报住院医疗费用等违规行为进行严肃查处。

第三章 就诊规定

第十二条 参合人患病在本县境内住院的，应本着就近的原则选择一家定点医疗机构，凭《古丈县新型农村合作医疗证》(以下简称合作医疗证)、身份证（无身份证人员持户口簿和村委会证明）、享受补助优惠的有效证件享受新农合各项补助政策。

第十三条 参合人在县内定点医疗机构进行门诊或住院诊疗后，根据病情确需转诊到上一级定点医疗机构住院治疗的，由该医疗机构提出转诊意见，出具转诊证明，报县合管局批准后才能转诊(特殊急诊可补办转诊手续)。

第十四条 在县外务工、就学、探亲访友的参合人因急诊需住院的，必须在外地政府举办的非营利性医院进行诊治。患者本人或亲友及其他相关人员须在入院后三个工作日内向县合管局报告患者的详细家庭住址、户主及患者姓名、性别、年龄、所患疾病情况、住院医疗机构联系电话等，经县合管局核实记录后备查。参合人出院后一个月内带《合作医疗证》、身份证（无身份证人员持户口簿和村委会证明）、出院小结、加盖收费单位有效印章的费用清单、住院收费收据、计划内生育持准生证和出生证的原件及复印件等相关资料到县合管局办理补助兑付。委托代办人的,还必须有代办人的身份证原件及复印件。

第四章 补助办法

第十五条 新农合补助标准如下：

(一)住院医疗费用补助起付线（指住院可报销费用超过该标准部分可以按补助比例计算支付补助）：乡镇(中心)卫生院（含县妇保所）100元，县级医院200元，州级医院400元，省级医院600元。参合人同一中在同级定点医院多次住院的,其起付线只计算一次。在下级定点医院住院后,再到上级医院住院的,病人要补付两级医院起付线的差额,在上级医院住院后再到下级医院住院的,只计算上级医院的起付线。

(二)住院医疗费用补助比例为：乡镇(中心)卫生院（含县妇保所）75%，县级医院65%，州级医院50%，省级医院45%。

(三)在县外非定点医疗机构就诊起付线比县内同级定点医院高200元，报销比例降低5%，未按规定报告登记的报销比例再降低5%。

(四)参合人门诊医疗费补助，以户为单位，按每人每年20元的标准设立家庭门诊账户，超支不补，结余可转下年使用，但不得冲抵下个人应缴纳的参加新农合费用。

(五)对19种特殊疾病、慢性病全年门诊费用进行定额补助：慢性肾功能衰竭透析（含血、腹透）、器官或组织移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤、肝硬化失代偿期补助202_元；再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、肺心病、风湿性心脏病、肾病综合症补助1000元；有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、精神分裂症、类风湿性关节炎补助500元；冠心病（非隐匿型），II期及以上高血压病、结核病（活动期）补助300元。有两种以上特殊疾病慢性病的，按补助标准较高的一种疾病进行补助，同年因该病住院已经享受住院补助的不再享受此项补助。

(六)全年住院补助累计封顶线为60000元。

(七)对符合计划生育的参合孕产妇平产每例由中央和省财政补助300元后，新农合基金按医院级别不同再进行定额补助：乡镇级300元、县及县以上医院550元；符合指征的剖宫产手术者，每例在中央和省级财政补助300元后，其余部分按新农合住院补助相关规定给予补助。

(八)因意外伤害住院治疗的，经当地政府证明，报请县合管委研究同意，方可给予报销。对调查取证较为困难难以认定责任方的意外伤害，实行定总额定比例补助，既按30%住院补助比例进行补助，最高补助金额为1000元。

(九)农村参合五保户人员和重度二级以上残疾人在本县县级和乡镇定点医院住院治疗的，按新农合住院补助政策补助后，其自付住院费用由新农合基金和民政医疗救助资金各解决50%。农村参合低保户人员在本县县级和乡定点医疗机构住院治疗的，按新农合住院补助政策补助后，其自付住院费用由新农合基金再给予10%的补助；之后再根据医院级别不同从农村医疗救助资金分别给予县级15%、乡镇20%的医疗救助。

(十)既参加新农合又参加其他医疗保险的参合人员，在申请新农合补助时必须凭发票原件。

(十一)国内无法替代的进口特殊手术耗材费用50%纳入补助范围。

(十二)将计划生育手术后遗症住院医药费用纳入新农合住院补助范围，计划生育手术后遗症持证人员的住院医药费用补助比例提高10%。

第十六条 参合人在县内定点医疗机构的医疗费用补助，按照“即生即补”原则。

(一)门诊费补助由各定点医疗机构审核经办人员对参合人的申请补助资料进行审核签字，然后在定点医疗机构核报。

(二)住院病人出院时凭有关申请补助资料在就诊定点医疗机构申请住院补助兑付。审核经办人员按起付线、补助比例、封顶线等规定审查医疗费用，审定补助金额后签字直接由定点医疗机构兑付。

第十七条 乡镇定点医疗机构对住院患者每人每次补助兑付最高限额不超过1000元(含1000元)，县级定点医疗机构对住院患者每人每次补助兑付最高限额不超过202_元(含202_元)，补助超过规定限额的，审核经办人员须持患者病历、费用清单、住院收费收据及相关资料到县合管局申请审核兑付补助。

第十八条 乡镇合管办、定点医疗机构必须在规定的时间内，向县合管局上报每月和上年参合人在该定点医疗机构所发生的医疗费用补助兑付月报表、年报表及其他有关报表。乡镇合管办月报表和年报表须有乡镇新农合领导小组负责人签字。

第十九条

定点医疗机构每月上旬须在本单位张榜公布上月新农合补助兑付情况。公布内容包括住院人姓名、年龄、性别、详细地址、住院费用、补助兑付金额等。

第二十条 在定点医疗机构所发生的新农合费用补助款，由审核经办人员每月8日以前向县合管局申报(遇特殊情况报帐时间有变动另行通知)，逾期则在下月报帐时结算。

第二十一条 各乡镇审核员及县直定点医疗机构经办人向县合管局申请拨付已付补助兑付费用时，向县合管局提供的材料必须齐全、真实，否则不予确认。

(一)申请拨付住院补助兑付费用时，应提供下列材料：(1)经审核经办人员审核并签字与原件相符的相关证件的复印件如：合作医疗证、本人和代理人身份证、五保证、低保证、残疾证、计划生育手术后遗症证、准生证、出生医学证或婴儿死亡证明等;(2)户口簿复印件和村委会证明（无身份证人员需提供）；(3)住院病人完整的住院病历(审核后归还定点医疗机构)、出院小结、疾病诊断证明、费用清单、住院收费收据原件；

(4)住院病人签字并加盖定点医疗机构公章的住院费用补助申请表；

(5)住院补助费用汇总表；

(6)意外伤害病人的意外伤害调查表。

(二)申请拨付门诊补助兑付费用时需：门诊处方、门诊收费收据、门诊费用补助申请表、门诊费用补助汇总表。

第二十二条

定点医疗机构经办人员和县合管局审核员必须熟练掌握《湖南省新型农村合作医疗基本用药目录(试行)》、《古丈县新型农村合作医疗住院病种目录》和除外责任。如发生补助错误，由定点医疗机构或审核员承担相应责任。

第二十三条

参合人跨运行发生的住院医疗费用，如下运行已参合者，其住院医疗费用补助可在出院时一次办理，如下未参合者，其住院医疗费用按参合运行时间界限分别计算。即参合部分按住院医疗费用补助规定执行，未参合部分不予补助。

第二十四条

参合人在县外非定点医院诊治，出院后一个月内须持本户合作医疗证的原件及复印件、身份证原件及复印件(无身份证人员持户口簿和村委会证明）、疾病诊断证明、加盖收费单位有效印章的费用清单、住院收费收据、出院小结、计划生育手术后遗症证原件及复印件（计划生育手术后遗症人员需提供）到县合管局办理住院医疗费用补助兑付，县内医疗机构不得代办。

第二十五条 符合计划生育政策规定的参合人，其住院补助由住院分娩的县内定点医疗机构办理兑付。审核员凭合作医疗证复印件、户主和分娩产妇的身份证复印件(无身份证人员持户口簿复印件和村委会证明）、《生育证》、《出生证》、住院收费收据、参合人补助申请表到县合管局审核结算。

第二十六条

参合人出院标准，平均住院日标准依照卫生部颁布的标准执行。根据病情应当出院，经住院医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自通知之日起，一切费用由参合人自付，应当出院而医疗机构未通知参合人出院的，医疗费用补助部分由医疗机构负担。

第二十七条 参合人出院需带药巩固治疗的，其带药量急性病不超过3天，慢性病不得超过7天。若疗程确需增加的，须经县合管局同意后方可适当增加带药量。

第二十八条 特殊疾病、慢性病门诊补助申请程序：先由参合人申请，并提供相应的疾病诊断证明资料：县人民医院、县中医院三名主治医师签字的疾病诊断证明书或在县级及县级以上公立医院住院治疗时医院出具的疾病诊断证明（精神病需州级精神病专科医院出具的诊断，结核病需县疾控中心出示的诊断）及相关病史资料等,经县合管局审核同意后凭合作医疗证、身份证(户口簿)、村委会证明、门诊发票，于每年12月由乡镇合管办审核汇总造册上报县合管局给予报销。

第五章 除外责任

第二十九条 有责任方的住院医疗费用、自费医疗项目和自费药品均为除外责任。定点医疗机构要严格审核，不得将除外责任的住院医疗费用纳入新农合补助范围。

第三十条

以下方面属于新农合除外责任：

(一)符合《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围(试行)》的；

(二)不合理的一般辅助检查，未经审批同意的CT、彩色B超等费用昂贵的特殊检查；

(三)《古丈县新型农村合作医疗管理办法(试行)》规定的除外责任。

第六章 附则

第三十一条 本《实施细则》由县新型农村合作医疗管理局负责解释。

第三十二条

本《实施细则》自202_年1月1日起施行。《古丈县新型农村合作医疗实施细则(试行)》(古政办发〔202_〕27号)文件同时废止。

第五篇：长武县新型农村合作医疗实施方案

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长武县新型农村合作医疗实施方案

第一章 总 则

第一条 根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》、国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》、卫生部、财政部《关于做好新型农村合作医疗试点有关工作的通知》、卫生部、财政部和国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发〔202_〕253号）、陕西省人民政府办公厅《关于巩固提高全省新型农村合作医疗制度的原则指导意见》（陕政办发〔202_〕36号）、陕西省新型农村合作医疗协调小组办公室《关于全省新农合运行方案调整的几点意见》（陕合疗组办发〔202_〕3号）。咸阳市新型农村合作医疗工作领导小组办公室《关于全市新农合运行方案调整相关问题的通知》（咸合疗组办发〔202_〕5号）等文件精神，特制定本实施方案。

第二条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政

府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。第三条 建立新型农村合作医疗制度的原则是：

1、与县域经济社会发展水平和农民承受能力相适应；

2、政府引导支持，农民自愿参加；

3、新型农村合作医疗基金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合并以县为单位统筹；

4、保障农民健康，重点抵御大病风险，缓解农民因病致贫、因病返贫；

5、新型农村合作医疗基金管理实行大病统筹基金与门诊统筹基金相结合；

6、新型农村合作医疗就医管理实行定点医院制度；

7、基金使用实行以收定支、收支平衡、适度保障、略有结余；

8、坚持“公平、公开、服务、受益” 的运行原则，为参合农民提供优质、高效、低耗、便捷的医疗卫生服务。

第二章 参加对象及其权利和义务

第四条 除城镇职工和居民外，凡户口在本县内的常住农业人口均可自愿参加新型农村合作医疗。第五条 参加新型农村合作医疗者享有以下权利：

1、享受规定的医药费用补偿；

2、享受规定的医疗卫生保健服务；

3、监督新型农村合作医疗资金的管理和使用；

4、对新型农村合作医疗制度提出建议和意见；

5、了解本县新型农村合作医疗的相关政策规定。第六条 参加新型农村合作医疗者必须履行以下义务：

1、以家庭为单位按时足额缴纳新型农村合作医疗个人承担的资金；

2、遵守新型农村合作医疗的有关规章制度；

3、积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作；

4、检举揭发和抵制各种破坏干扰新型农村合作医疗制度的人和事。

第三章 管理监督机构及职责

第七条 成立以县政府主要领导任主任，县委、县政

府主管领导和卫生局局长任副主任，县委办、政府办、县委县政府督察室、宣传部、卫生局、计划局、财政局、农业局、民政局、审计局、扶贫办、计生局、物价局、教育局、广电局、信用联社等部门负责同志为成员的县新型农村合作医疗管理委员会。其职责是：

1、贯彻落实党和国家有关建立新型农村合作医疗制度的方针、政策，结合本县实际审定推行新型农村合作医疗制度的具体规定和措施；

2、负责对全县新型农村合作医疗工作的领导；

3、负责对全县新型农村合作医疗制度在运行中发生的争议、纠纷进行调解、仲裁；

4、负责全县新型农村合作医疗基金的监督管理；

5、负责对全县新型农村合作医疗经办、管理等机构的监督、指导。第八条 县新型农村合作医疗管理委员会下设办公室，办公室设在县卫生局，具体负责全县新型农村合作医疗的日常管理工作。其主要职责是：

1、合作医疗管理委员会决策、决定、工作计划的组织实施，协调解决农村合作医疗制度运行中出现的问题；

2、对全县合作医疗资金进行宏观管理；

3、组建医疗技术专家组，确定定点医疗机构，并对定点医疗机构的诊疗行为和收费等情况进行监管；

4、对医疗费用报销情况进行监督；

5、对合作医疗管理人员进行考核和培训；

6、对定点医院合作医疗科工作进行检查指导；

7、负责合作医疗政策、制度的起草、咨询和解释；

8、提出改进和完善新型农村合作医疗工作的建议，定期向合作医疗管理委员会汇报工作开展情况。

第九条 县新型农村合作医疗经办中心是新型农村合作医疗的业务办理机构，其主要职责为：

1、合作医疗政策的宣传；

2、核发合作医疗证；

3、审核就医群众医药费用；

4、报销和结算参加合作医疗农民的医药费用；

5、编制定点医疗机构的资金支付计划；

6、筹集全县新型农村合作医疗基金；

7、负责提出全县新型农村合作医疗资金的预决算方案；

8、汇总上报合作医疗统计数据及相关资料的归档管理；

9、完成合作医疗管理委员会及其办公室安排的其他工作。第十条 各乡镇政府成立乡镇新型农村合作医疗组，其职责是：

1、负责对辖区内新型农村合作医疗制度推行工作的组织、领导和协调，解决新型农村合作医疗工作中的困难和问题；

2、开展新型农村合作医疗政策的宣传咨询工作；

3、负责辖区内参加新型农村合作医疗农民的个人缴纳资金收缴、上解等工作；

4、负责新型农村合作医疗工作信息的统计、反馈与报告；

5、监督检查乡镇卫生院新型农村合作医疗工作开展情况，坚持每月在乡镇政府和村委会政务、村务公开栏向群众公布参合农民住院医药费用补偿情况。各乡镇政府确定一名领导分管新型农村合作医疗工作，并确定一名工作人员具体负责本乡镇新型农村合作医

疗工作，业务上接受县新型农村合作医疗管理委员会办公室和经办中心的管理和指导。

第十一条 成立由人大代表、政协委员及有关方面负责人参加的县新型农村合作医疗监督委员会，对县、乡新型农村合作医疗服务、资金管理和政策执行情况进行监督，提出意见和建议。其职责是：

1、负责全县新型农村合作医疗的监督工作；

2、监督新型农村合作医疗基金的收支情况；

3、监督检查卫生服务质量和费用情况；

4、监督参加新型农村合作医疗者的就医行为；

5、对新型农村合作医疗工作管理、实施方案、规章制度等提出修改意见；

6、利用公示、举报、投诉等形式对新型农村合作医疗的相关部门实施监督。每年对参加新型农村合作医疗的农民开展一次满意度调查；对群众反映不满意的医疗机构建议管委会对其限期整改，对整改不力的医疗机构建议管委会取消其定点资格。

第四章 新型农村合作医疗资金的筹集与管理

第十二条 财政资金来源：中央财政按参加合作医疗的农业人口每人每年补助40元；省级财政按参加合作医疗的农业人口每人每年补助22元；市、县财政按参加合作医疗的农业人口分别每人每年补助7.2元、10.8元。各级财政补助标准若有调整时以调整的补助标准为准.第十三条 新型农村合作医疗自筹基金由县财政和各乡镇政府共同负责筹集。县财政负责落实参加新型农村合作医疗农民的配套资金。乡镇政府负责收缴辖区内农民个人应缴纳的新型农村合作医疗资金。

第十四条 农民自愿缴纳部分以户为单位每年1次缴清，下一的资金必须在本度的12月31日前缴清。缴费标准全县统一为每人每年20元。同时，以乡（镇）为单位由村委会负责参合群众的登记及填写《合疗证》后送县新农合经办中心审核，并及时逐户发放到参合群众手中。

第十五条 “五保户”、特困户应缴纳的个人费用(每人每年20元)，由县民政局认定，通过农村医疗救助资金解决，并一次按标准将缴纳金额划拨财政专户。

鼓励社会团体和个人资助合作医疗。

第十六条 新型农村合作医疗统筹基金以县为单位

统一管理使用。农村合作医疗基金实行乡筹县管制度，专帐管理，专户储存，专款专用，严禁挪作它用；按照国家财务管理规定严格管理，实行凭据承付，定期核算，定期清结，按季公布，按年审计，帐目公开，接受监督；

第十七条 在县信用联社设立新型农村合作医疗基金收入、支出和财政专用账户，实行合作医疗基金专户管理。按照《新型农村合作医疗基金财务制度》、《新型农村合作医疗基金会计制度》，严格落实“筹钱不管钱，管钱不用钱，用钱不见钱”的基金封闭式管理办法。合作医疗基金支付，必须严格实行由县新型农村合作医疗经办中心编制计划，由县财政局、卫生局双印鉴审批，由县新型农村合作医疗基金财政专户划入基金支出专户，由支出专户分别支付定点医疗机构。

新型农村合作医疗基金列入审计计划。

第五章 新型农村合作医疗基金的使用

第十八条 新型农村合作医疗基金实行大病统筹基金、门诊统筹基金相结合的办法管理。新型农村合作医疗基金分配比例为大病统筹基金占77－80%，门诊统筹基金

占20%，风险金占3.0%。风险金分三年提取，到10%后不再提取。202_年底前家庭账户上的资金，继续按原办法使用，用完为止，但不得强迫、诱导农民使用，也不得冲抵下个人参合缴费。从202_年起不再设立家庭账户。

第十九条 新型农村合作医疗大病统筹基金使用范围：

1、参加新型农村合作医疗的对象在定点医疗机构就诊住院，符合规定的药品费、一般检查费、化验费、影像检查费、手术费、材料费、普通床位费、综合处置费等；因外出打工或急诊在外地就诊住院的医药费。以上二类费用按规定的标准和比例补偿.2、对特殊慢病非住院实行凭票按比例补偿。

3、下列情形不属于合作医疗报销范围（1）、《用药目录》规定以外的药品费；

（2）、挂号费、伙食费、营养费、取暖费、空调费、电冰箱费、水电费、陪护费、输血费（属于报销病种急救用血例外）、救护车费、交通费、会诊费、点名手术附加费、自请护士特护费和超标准床位费；

（3）、高新仪器检查费，装配义肢、义齿、义眼、助听器费，理疗设备费，各种美容、健美及非功能性

整容费，各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用，不孕症、性病及性功能障碍医疗费和人流引产住院医药费；

（4）、打架斗殴和吸毒、酗酒、自杀、他杀、自残、交通肇事、医疗事故、计划外生育、计划生育手术、职业病、工伤及其他有第三者行为所致的医疗费用；

（5）、各种自用保健、按摩、检查和治疗器械的费用，预防、保健性诊疗项目（如各种疫苗、预防接种、跟踪随访等），各种咨询费、家庭病床的医药费用；

（6）、出国或赴港、澳、台期间所发生的医药费用；

（7）、器官移植的各种器官源或组织源、血液透析、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

（8）、治疗期间，凡与疾病无关的医药费、处方与诊断不符的药品费、超范围的检查费和无医嘱的药品费、治疗费、非临床需要而自己要求剖腹产分娩的费用、病员自购药品费；

（9）、省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗及保健材料；（10）、其他按规定不列入我县合作医疗基金支付范 围的住院医疗费用。

第二十条 农民患病住院医药费用补偿的标准：

1、对于单病种实行定额付费，具体标准见附表；

2、不属单病种定额付费的，按省级、市级、县级二级医院、一级医院定点医疗机构分别设置起报点、起付线、报销比例和最高限额。标准为：

（1）省级定点医院三级医院起报点设置为5000元，省级定点医院二级医院设置起报点为3500元，报销比例为40%。（2）市级定点医院三级医院（含经省物价、卫生行政主管部门审批执行三级收费标准的二级医院）起报点设置为3500元，二级医院起报点设置为2500元。报销比例为50%。

在省、市医院住院纳入可报销范围的费用不满起报点的，参合患者全部自付，合作医疗不予报销；纳入可报销范围的费用达到起报点及以上者，全部纳入报销核算范围。起报点费用为一所定点医院的连续住院(间隔不超7天)发生的医疗费用，医院间费用不能累计。

小儿科（14周岁及以下）患者，在省、市级定点医院住院起报点按上述规定的60%执行。

（3）县级二级定点医院（县医院）起付线为200元/人次，报销比例为55%；

（4）一级定点医院起付线为80元/人次，报销比例65%;

（５）外出打工及外出参合群众急诊病人住院补偿比例为同级医院的90%。（６）因病情需要在省、市定点医疗机构住院治疗的参合群众，在县新农合经办中心登记备案后转院，急诊患者可电话登记备案。

3、住院前门诊费用

（1）在同一定点医院（乡镇卫生院除外）因本病门诊诊断检查并连续住院治疗的患者，其7天内的门诊检查费用纳入本院住院补偿范围。属单病种管理的病例，门诊检查费用按35%予以补偿。

（2）住院期间，因本院不具备条件，经本医院同意在其它医院产生的诊断性检查费用列入本院住院补偿范围。

4、新生儿费用补偿：新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿。享受时间从出生起至当年12月31日止。下必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各项补偿。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包含生活（奶粉、尿不湿等）及与生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎儿纪念品等）和预防保健类的其它费用。

新生儿办理补偿的方法：家属持准生证、新生儿的出生医学证明、母亲合疗证，属县内定点医院出生的到就诊医院办理补偿手续，在县外定点医院出生的到县合疗经办中心办理补偿手续。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用与参合母亲分别结算。

第二十一条 特殊慢病补偿

（一）特殊慢病病种选择

1、特殊慢病Ι类

（1）、尿毒症三期肾透析（2）、恶性肿瘤放、化疗（3）、各类器官移植后用药（4）、白血病

2、特殊慢病Ⅱ类（1）、老慢支

（2）、心脑血管疾病康复期（3）、糖尿病伴并发症（4）、精神病

（二）认定程序

特殊慢病按下列程序认定并参与补偿。

本人申请（附二级及以上医院证明、病历及相关资料）——村委会、乡镇卫生院证明—县合疗办认定－乡村两级公示－参与补偿

（三）补偿办法

特殊慢病实行凭票按比例补助，补助比例为40%。特殊慢病Ι类补偿最高限额设定为4000元，特殊慢病Ⅱ类补偿最高限额设定为1000元。凡属上述特殊慢病须持合疗证、身份证（或户口薄）、处方和有效发票，于每年11月至12月上旬到新农合经办中心办理补偿手续，逾期不予补偿。

第二十二条 新型农村合作医疗门诊统筹使用范围：门诊统筹实行“总额预付，包干使用，公开透明，就诊直补”，具体实施办法另文下发。

第二十三条 封顶线：参合群众的住院医疗各种费用补偿比例不受次数限制，每户每年住院医疗费用补偿封

顶线为15000元。对达到封顶线的家庭，不再设定特殊病例的再补偿规定。确有较重医疗费用负担的，提倡通过贫困医疗救助政策扶助。

第二十四条 二次补偿：

1、原则 住院补偿基金内结余超过5%时，进行二次补偿。补偿对象为获得住院补助尚未达到封顶线的家庭。

2、程序和方法由县新型农村合疗经办中心提出费用测算结果及具体方案，经县合疗办同意后，报市级合疗办批准，并向省合疗办备案后执行。方案要对二次补偿的对象、标准、资金做具体规定。补偿结果要进行村级公示。

第二十五条 健康体检管理

1、补偿金来源：

当门诊补偿金内出现沉淀时，可根据累计情况用于参合人员健康体检，建立健康档案。

2、原则、程序：

健康体检提倡针对特殊人群进行健康体检或筛查，提倡一个家庭选一位代表参加的办法。

健康体检由县合疗经办中心提出具体方案，按规定程序报批、备案后方可执行。健康体检方案要求明确体检对象、体检范围、检查项目、资金预算等有关内容。

县合疗经办中心按照批准的健康体检方案选择辖区内具备体检资格和能力的新农合定点医院实施。方案执行要有质量控制办法和结果验收报告。对所有健康体检资料要妥善保管，以备查验。健康体检资金不得预拨各承担体检任务的单位，健康体检结束后按照提供体检单位的服务质量、数量和费用标准，结合验收结果一次拨付。承担体检任务的医疗机构要给予一定的费用减免或优惠。

第六章 新型农村合作医疗住院的管理

第二十六条 农村合作医疗定点服务机构的确定，采取择优选取，省、市定点医院按省市合疗办确定的定点医院执行。县级定点医院由县合疗办确定并签订协议。各级定点医疗机构实行动态管理，对定点医院住院参合患者实行动态监测。各定点医院对合作医疗工作的宣传、公示，门诊、住院参合患者医药费的报销、“直通车”、“单病种”执行情况、药品价格、服务质量等项工作开展纳入监测范围，并作为考核的依据。

第二十七条 参加新型农村合作医疗的农民患病后住院，由定点医疗机构根据病情和诊疗常规确定。

第二十八条 参加新型农村合作医疗的农民患病后，有自由选择定点医院的权利。在县境内原则上采取自愿、就近选择定点医疗机构就诊住院，县内就诊住院不报县合疗经办机构备案。因病情需要转往县以上定点医院诊疗的患者，实行由患者或家属在转院前到县合疗经办中心登记备案制度。第二十九条 参加新型农村合作医疗的农民外出打工或急诊在外地需住院治疗的，要在住院期间向本县合疗经办中心电话报告登记备案。出院后凭合作医疗证、住院病历复印件（加盖就诊医院公章）、诊断证明、医院住院费用发票、费用清单、打工单位证明等经县新型农村合作医疗经办中心按规定审核后方可补偿。

第三十条 实行住院定点医疗机构管理制度，住院定点医疗机构管理细则另行制订。各定点医院要从严掌握适应症，杜绝乱开单。自费药品不超过药品总费用的10%。大型设备检查阳性率要达到75％以上；二级医院平均每天每床费用不高于180元，平均住院日不超过10天；一级甲等医院平均每天每床费用不高于90元，平均住院日不超过8天；乡卫生院平均每天每床费用不高于80元，平均住院日不超过7天。病人出院时带药一般不超过3天用量，慢性病最多不超过7天用量。三级定点医院的药品费用不超过医疗总费用的38%。二级不超过45%。一级医院也要严格控制比例。自费药品费用、大型设备检查阳性率每超过规定1个百分点扣定点医疗机构补偿费用1个百分点，自费药品费用超过10％部分的费用由所在医院负担，并由定点医院主要负责人返还患者。

第七章 补偿管理

第三十一条 各级定点医院住院医药费用补偿实行“直通车”，属单病种定额包干管理范围的疾病，住院时参合农民只交个人应负担的费用，补助部分待患者出院后由定点医院与县经办中心结算；属非单病种按比例补偿范围的疾病，住院费用先由本人垫付，待办理出院手续时由定点医疗机构审核后直接报销，按月由定点医院与县经办中心结算。所有医疗费用的结算都执行“二审制”，定点医院审核的由县经办中心复审，县合疗办随机抽审。然后由县合作医疗经办中心根据当月抽查审核结果，按照有关程序拨付定点医疗机构报销的资金。第三十二条 参加商业医疗保险等保障同时又参加新农合的农民因病住院既可享受商业医疗保险报销，同时也可享受合疗政策报销，住院医疗费用发票及相关资料原件交商业保险部门。合疗报销时，可凭复印件核报，经办人员需标明原件去向。

第三十三条 参加新型农村合作医疗的农民在县级以上尚未开通“直通车”的定点医院、外出打工或急诊在县境外非定点住院的，住院医药费用全部由患者先行垫付，出院后在两月内，将相关资料报县新型农村合作医疗经办中心，按规定进行审核，然后在指定地点领取补偿。

第三十四条 新型农村合作医疗补偿标准、程序、范围等必须公开、公正、透明，实行公示制度，经办机构工作人员必须按规定办理，优质服务。

第三十五条 参加新型农村合作医疗的农民住院补偿必须的材料：

1、合作医疗证和本人身份证明材料。

2、住院诊断证明原件，属住院分娩的须提交有效的准生证明和新生儿出生医学证明书复印件。

3、在县境内住院治疗的提供完整的住院病历原件(经办机构审查后退回)，在县境外住院治疗的须提供住院病历复印件。

4、住院医药费用的正式票据及费用清单。

5、外出打工农民需提供打工单位证明，急诊入院的需提供急诊入院诊断证明。

第三十六条 参合患者出院后不按规定时限办理医药费用补偿手续，视为自动放弃，不再从新型农村合作医疗基金中支付。

第三十七条 县新型农村合作医疗经办中心对县内定点医疗机构每月结算一次，20日前支付上月应付医疗费用。

第八章 附则

第三十八条 本方案自202_年7月1日起执行，原《长武县新型农村合作医疗实施方案》（长政发[202_]6号）与本方案相应内容不一致的以本方案为准。

第三十九条 本办法由县新型农村合作医疗办公室负责解释。