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浅谈ERCP操作心得
世界上没有万能的技术，只有合适的技术，当一项技术需要术者发挥最大水平才能解决问题的时候，想想，有没有其他技术可以替代。开篇
我先谈谈我的ERCP的历程：我接触ERCP大约7年时间，2009年跟随苏大附一院刘强教授学习十二指肠镜，2010年回我原单位工作一年，2011年后去苏大附一院读博士，三年博士期间，除了做实验，就是继续跟随刘强师傅学习ERCP，学习期间也在刘强师傅的安排下，参加上海瑞金医院龚彪教授的高训班和往上海长海医院跟随施新岗教授进修ERCP4个月，毕业后工作于苏州大学附属第二医院，从事ERCP工作，到今天，自认为ERCP略有小成，回想起学习时的痛苦和迷茫，翻看以前搜集的操作手法的资料，心理很感慨，豁然很有冲动把自己的一些心得写出来，同时回顾下我和刘强教授这段亦师亦友的情意，也表达对施新岗教授和龚彪教授的感激之情。插镜篇：
十二指肠镜的插镜手法和胃镜是一样的，只是看见的镜像不同，主要得有侧视的体悟：
进咽喉，看见半个会厌，食道入口在右下，右旋，轻推大钮，就有落空感进入食道，保持适当的距离（就象你看着走廊的墙走路，既不能太近，一片红，也不能太远，看见下面的腔，得保持镜身在腔中央，我不建议盲着过食道，有些老年病人，食道会有扭曲，盲进可能会把食道弄穿），进至贲门口（看见栅栏状血管）慢慢左旋进镜轻压大钮，可以看见胃底，把胃底的水吸引掉，继续右旋进镜，轻推大钮，看着胃的前壁和小弯进入胃窦，上面可以看见胃角，远处可以看见幽门，继续进镜，活动大钮，看见幽门，顶着幽门活动大钮就能进入球部，进入球部后，观察一下，推大钮，可以看见腔在右下，手腕右旋加推镜，慢慢进入降部（前进时保持看见半个腔），看见乳头就可以开始拉镜，拉镜手法有两种： 1.长海手法：往前打小钮，往后打大旋钮，右旋拉镜。2.龚彪手法：把小旋钮往前打，锁死，右手右旋拉镜身，左手压大钮。对大部分病人而言，两种手法都可以，但遇到十二指肠扭曲和肿瘤浸润患者，我推荐第二种方法。因为右手右旋拉镜时镜子往里进的速度会控制的比较好。拉直镜身后就是摆乳头，通过拉镜，调节大小钮，把乳头摆在中央偏右的位置，乳头开口的左上角摆在中间，锁死小钮。插管篇： 插管是ERCP的第一关，也是最难的一关（咋像练葵花宝典，第一关最难），也是ERCP操作中最只可意会，不能言传的东西，学习时，每次问师傅，如何插管，师傅总说，正确的轴向，可是，我知道11点轴线，如何做到正确呢？迷茫痛苦啊！经过这几年的进步和思考，我自己有了一些心得，我争取把它说清楚！
以前一直强调胆管轴线，我觉得对于我们初学者来说，还要掌握点的概念。点的概念：
点的概念，也就是胆管的开口，日本人把乳头分为：分别开口型，洋葱型，结节型，纵长型，平坦型，和绒毛型！其中，个人认为，最需要注意的是洋葱型和结节型（图1和图3），洋葱型的胆道开口在中央，上和下都容易进入胰管，而结节型，胆道开口在结节的后面，结节就像窗帘，盖住开口，必须挑开后插入。其余分型（分开开口不用说了吧），胆管开口都在左上11点方向，进入是尽量把乳头口挑起靠胆管左上臂滑入（施教授经常和我说的，插管是滑进去的）。洋葱型乳头 结节型乳头 轴线的概念：
正确的轴线，所有的学习ERCP的都知道，但我如何保证正确的轴线，好像只能靠感觉，（高手说：胆道在心中，或许就是这个意思），我在学习时看到过南医大二附院的文卫大师的PPT（现在跳槽了），对我启发很大，他把乳头从形状去分类，重点提出了半球形乳头和乳头性乳头（鼻子长的），插管时通过提拉镜子把乳头型乳头翻成半球形，然后插入（类似把鹰勾鼻翻成朝天鼻）。
因此，保持正确的轴线，在于把开口的点（A）和胆管穿入十二指肠的点（B）变成一直线。见图（胆管轴线图）那么，如何变成一直线呢？这是我一直想的问题。
我先打个比方：镜子是你的手臂，大钮的活动是你的手腕，抬前器是手指，刀是从你袖管中滑出的球，乳头就是你手腕面对的一个山洞，你要做到球滑出时进入对面的山洞（山洞是斜着往上的：胆管是11点轴线），首先的让手和山洞保持合适的位置（摆乳头），球下来时，手腕和手指控制方向，而手指和手腕之间的区别就是：手指精细，但力量小，手腕不够精细，但力量大。但抬时的方向是一致的，向上（龚彪主任经常说是抬进去的，就是强调了胆管的轴向是向上，），因此，插管时主要靠抬前钳器和大钮。（这段好像有点费话，但我觉得是方便你们理解插管时发力的方式）。总结发力方向组合：拉镜，压大钮，左旋，抬抬钳器都是往上靠近乳头，反之则是远离，精细成度越来越高。
说了这么多，还没回答上面的问题，如何变成一直线呢，我觉得是提拉乳头，进入乳头开口后，通过轻轻左旋手腕，抬钳器上抬刀，把乳头拎起来，让A点和B点变成一直线，右手轻轻送刀，保持抬钳器不动，让刀滑进胆道（左手手腕可以左右抖抖）。如果觉得刀不好送，就是你抬钳器抬太高，问题是你乳头没摆好，使抬钳器必须抬死才能使乳头提起来，解决方式就是压大钮，减少抬钳器必须抬死的情况，给抬钳器上台留有余地。（个人现在喜欢锁大钮，就靠左旋手腕和抬钳器的角度变化，让刀轻轻划入胆管共同通道，最后发力时右手内旋大妞，这样可以保持抬钳器的角度不变，维持轴线，而手腕左旋和抬钳器的动作都比较精细，能不对乳头形成过多的挤压）。胆管轴线图 谈谈困难的乳头
总有一些乳头是不容易插的，我去年做了200多例ERCP，三例没有插管成功，2例是口小体大，1例是憩室内乳头，而且乳头屁股对着你。对于困难乳头（能进胰管个人认为不算困难乳头）可能需要行预切开，预切开前我觉得最需要想的是：患者目前的状况是否只有ERCP一条路，如果是，那么，预切开吧。预切开我喜欢从上往下切，因为这样切，是由深变浅的切行线路（如果从乳头口往上切，就是由浅变深），切开的点从乳头最隆起处开始，逐层切开，胆管括约肌呈黄色，胆管内皮呈粉红色，仔细冲洗和寻找胆管是关键。如果预切开后没找到开口，隔天再做成功率会高（需要你强大的承受力）。
最后，纯属个人观点：世界上没有万能的技术，只有合适的技术，当一项技术需要术者发挥最大水平才能解决问题的时候，想想，有没有其他技术可以替代。以上是我对ERCP学习的一些心得，希望对初学者有帮助。（文中图片来源消化内视器）
第二篇：ercp
ERCP的护理
一、定义
ERCP(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography)：即经内镜逆行胰胆管造影，指经十二指肠镜下通过十二指肠壶腹部乳头开口处插管，做胰胆管造影。ERCP首先达到诊断目的，再根据诊断结果采取进一步介入治疗，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)、内镜下胆汁内引流术(ERBD)等介入治疗，还可以取结石,狭窄置入胆管塑料支架、结石大可以先碎石后取出、结石大于壶腹部乳头开口可以用气囊或者水囊扩张，扩张后再取出等。
二、ERCP手术的优点
和传统外科手术比，ERCP具有创伤小、住院时间短、恢复快、并发症少的特点。
三、适应症
1、原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者
2、疑有各种胆道疾病如结石，肿瘤，硬化性胆管炎等诊断不明者
3、疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者
4、胰腺疾病：胰腺肿瘤，慢性胰腺炎，胰腺囊肿等
四、禁忌症
1、严重心功能不全，急性心梗，哮喘发作期，不能合作者
2、急性胰腺炎
3、发生在十二指肠乳头以上的消化道狭窄
4、碘过敏者
5、胰腺假性囊肿
6、颈椎畸形
7、急性咽喉炎
8、有麻醉药过敏史
五、ERCP术前准备
1、医患沟通后，签署ERCP操作知情同意书；术前常规行心电图、血常规、肝功能、凝血功能、血、尿淀粉酶等检查。术前术后一周停用阿斯匹林及类固醇类药物。
2、术前禁食6～8小时。
3、行碘过敏试验，准备60％泛影葡胺60ml（碘试敏阳性者用非离子型造影剂－优维显５0ml）。
4、右下肢补液，术前30分钟肌注安定10mg，解痉灵20mg，少数人术前可肌注杜冷丁50mg。
5、为防止发生意外，术前准备好抢救药物及物品。
六、ERCP术后处理
1、一般护理，术后卧床1～2天，病情稳定后逐渐下床活动；
①、术后禁食24－48小时，术后3小时及24小时抽血查血尿淀粉酶、脂肪酶及血常规，观察体温、脉搏、腹痛、大便情况，注意有无发生急性胰腺炎 或出血、穿孔、感染等并发症的发生。待次日血、尿淀粉酶正常、无腹痛的不适，可逐渐改进流质、半流饮食，直至普食；
②、术后常规使用抗生素及制酸剂3-5天。
③术后若有发麻、喉咙干涩等属于正常现象，不要紧张或惊慌，可用清水漱口，切记吞下；
④对结石较大的患者，一次ERCP手术有时不能清除所有的结石，需要多次。
⑤ERCP手术，术后需服用利胆排石药物：
有支架植入的病人需随诊注意观察有无支架移位或堵塞；
有塑料支架植入的患者应在术后2～3个月内回医院进行ERCP手术拔出或置换支架。
2、常见并发症及处理：
①、急性胰腺炎：诊断性ERCP最常见。
②、胆道感染, 主要予胆管引流和全身抗生素治疗。
③、出血：必要时行电凝止血、局部喷洒1:10000肾上腺素盐水、球囊压迫止血,止血夹等。
④、穿孔：外科处理。
七、鼻胆管的护理
1、妥善固定鼻胆管：除用胶布固定于鼻翼外，再用胶布固定于耳后。强调患者自身保护引流管的重要性，教会病人翻身或下床活动时须用手固定引流管，严防不慎脱出。
2、保持鼻胆管通畅：经常观察，确保鼻胆管通畅。鼻胆管接引流袋的位置必须低于肝管水平以保证有效引流。
关注引流液结果密切观察并记录引流液的量、颜色及性状，正常的胆汁呈淡黄色或金黄色，每日量约700～l200ml，鼻胆管引流量每日可达500～l500m1，一般应＞300m1以上，如＜100ml，视为无效引流。胆道梗阻时间长则胆汁呈深褐色或黑褐色。如引流液呈草绿色应高度怀疑导管脱出至肠腔，如引出无色液体，且量少(50～200mL／d)应疑为导管进入胰管，可做引流液淀粉酶测定，确定导管位置。
3、避免鼻胆管再梗阻及感染：药物控制感染临床首选头孢曲松钠联合甲硝唑或替硝唑静脉滴注控制胆道感染，同时每天１－2次经鼻胆管缓慢滴入NS100ml+庆大霉素16万单位以冲洗鼻胆管，达到抗炎及防止阻塞的目的。注意滴速控制在20gtt/分左右，过快易增加胆道内的压力，或将坏死脱落组织冲入鼻胆管而至阻塞。
4、严格无菌操作：冲管、更换引流袋等操作要严格遵守无菌原则，引流袋每日更换一次。六．出院指导
指导患者出院后应注意休息，保持良好的饮食习惯，少量多餐，避免暴饮暴食，告知患者应低脂、低胆固醇、高维生素饮食，多饮水，避免剧烈活动。一般每隔1周复查血淀粉酶，每隔1个月B超检查，以观察肝胆系统情况。如有发热、呕吐、腹痛腹胀及皮肤黄染等情况应及时到医院就诊
第三篇：ERCP
ERCP
百科名片
ERCP ERCP是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母（Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP）,是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。目录[隐藏] 作用
逆行胰胆管造影（ercp）
一、适应症
二、禁忌证
三、术前准备
四、操作要点
五、术后处理
六、并发症
作用
逆行胰胆管造影（ercp）
一、适应症
二、禁忌证
三、术前准备
四、操作要点
五、术后处理
六、并发症
七、相关人物
作用
在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。
逆行胰胆管造影（ercp）
经内镜逆行胰胆管造影是将纤维十二指肠插至十二指肠降部，找到十二指肠大乳头（下简称乳头），由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管。本法于1968年由mccunne氏首先报导，后由大井等人使本法日趋完善，近十年来，随着器械及插管技术的不断进步，ercp成功率逐年提高，目前已达90％左右，成为诊断胰腺和胆道疾病的重要手段。
一、适应症
1.原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者。
2.疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者。
3.疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。
4.胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。
二、禁忌证
1.严重的心肺或肾功能不全者。
2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作。
3.严重胆道感染
4.对碘造影剂过敏
三、术前准备
1.与胃镜检查相同。作碘造影剂过敏试验。
2.器械准备：十二指肠镜，ercp异常（75％酒精浸泡消毒30’～60’）。消毒注射器等。
3.术前用药：哌替啶50mg肌注，可静注解痉灵（buscopan）20mg。
四、操作要点
1.插镜：按胃镜检查方法插镜迅速通过胃腔、幽门、进入十二指肠降段，此过程应尽量少注气。
2.找准乳头：转动患者体位，以俯卧位最常用，拉直镜身，调节角度钮，使乳头处于视野左上方，辩认及对准乳头开口，是插管成功的关键。
3.插入导管：经活检孔插入导管，调节角度钮及抬钳器，使导管与乳头开口垂直，将导管插入1－2个标记注射造影剂，多可同时显示胰管及胆管，称ercp，目前主张选择性胰管（erp）或胆管（erc）造影。
4.造影：在透视下注射30％胆影葡胺2－3ml，在荧光屏上见到胰管或胆管显影，可缓慢继续注射造影剂至所需管道显影，主胰管显影约需4－5ml，选择性胰管显影应适当掌握所用造影剂剂量及注药的压力，不可过多。胆管充盈只需10～20ml，胆囊完全显示需40～60ml。
5.摄片：胰及胆管显像后，拍片1～2张，然后退出内镜，再行不同体位拍片。
五、术后处理
1.造影成功的患者常规应用抗生素三天，以防感染。
2.观察有无发热、腹痛、血像之变化。
3.胰管造影者，术胶、术后4～6小时及翌晨各测血、尿淀粉酶，升高者每天复查至正常为止。
六、并发症
1.注入性胰腺炎
2.胆道感染――化脓性胆管炎
3.造影剂反应
4.操作不慎所致的乳头损伤、胰胆管破裂等。
5.其他少见并发症尚有假性胰腺囊肿破裂、上腹部剧痛、腹部膨胀等
七、相关人物
ERCP中国第一人（亚洲第一人）上海瑞金医院 龚彪教授
现工作重点为胆胰疾病的内镜诊治工作及胃镜、肠镜、胆道镜、超声镜、胰胆子母镜等诊疗工作，有14000余例ERCP诊治操作经验，发表相关论文36篇；获得各级医疗成果奖6次（1999年“胆道阻塞影像诊断新经验”（3）军队医疗成果2等奖、2000年“胆管恶性梗阻的内镜治疗”（2）军队医疗成果2等奖、2000年“治疗性ERCP术中护理及配合”（2）军队医疗成果3等奖、2001年“治疗性ERCP在胆胰疾病中的应用”（1）上海临床医疗成果3等奖、2001年“治疗性ERCP术中护理及配合系列研究（3）、第4届护理科技3等奖、2002年“TACE联合LPSE及EVL治疗原发性肝癌伴门脉高压与脾亢的临床研究”（5）军队医疗成果3等奖）；主参编著作多部（《现代内镜学》（参编）、《中华内科学》第二版(参编)、《内窥镜的消毒及维护保养》京准音2001-128（主编）、《ERCP诊疗图谱》（联合主编）、《胆胰十二指肠区域临床外科学》（参编））；多次在国际、国内及全军会议上发表专题报告及操作演示。现担任10多所市级医院医学顾问、客座教授，并任《中华消化内镜杂志》、《肿瘤学》、《世界华人消化杂志》、《诊断学理论与实践》、《中华现代外科学杂志》、《国际肝胆胰疾病杂志》、《浙江大学学报》、《中华实用医药学杂志》、《中国实用内科杂志》、《中国消化内镜杂志》、中华医学杂志审稿专家等杂志编委、常务编委，上海市内窥镜质量控制中心及胆道会诊中心专家成员。
第四篇：ERCP操作经验体会
众所周知，ERCP目前是消化内科介入治疗的顶级技术。这项技术的问世与不断提高、发展，已经使大量的胆胰疾病患者避免了手术，通过微创的方法获得了有效治疗。
我国的ERCP技术已逐步普及，目前许多县级医院都可以开展这项技术。但ERCP技术毕竟是一项高风险、操作难度很大、对操作医师的理论知识、操作技能、经验有很高要求的医疗技术。在美国，ERCP操作是被做为手术同等对待的。
前段时间，本版的单人肠镜操作体会交流帖引起了大家的热烈反响，回帖很多，使大家获得了许多收获。但迄今尚无系统讨论ERCP操作经验的帖子。因此本人在此开设专帖，请大家踊跃讨论有关ERCP的各种话题。
讨论内容包括：
一、ERCP操作技巧交流；
二、ERCP典型病例讨论；
三、少见、典型的ERCP图片交流；
四、自己在从事ERCP工作中的经验与教训。等等，但也不限于上述。欢迎大家踊跃发言！2 难点：1、胃毕II式术后病人的十二指肠镜操作、乳头插管； 2、十二指肠憩室内乳头病人的ERCP操作； 请各位高手赐教。
另，一点小经验：1、EST时，尽量避免做无效切开（即只放电，看见“冒烟”，但切开力度不大），这样说明高频电频率不够，往往造成乳头部位水肿，影响胰管引流，导致高淀粉酶血症甚至胰腺炎。、可以用鼻胆引流管，根据不同的需要，制作胆管支架，先端用手术刀片打上侧孔，放在热水中塑型。一可节约费用，二可灵活选择长度。3 请 各位高手 能否提示下如何 顺利插入十二指肠镜 到降段，最好能配图，我代各位新手谢谢了~~ 4 如何拉镜子？请详细说明，谢谢！5 曾跟随李文教授规范学习，现在能独立完成基本操作，个人下镜体会，进咽部由于先端较圆滑，故较容易插入，进镜40－50cm 左右，左右摆动镜身寻找胃小弯，找到胃小弯后稍进镜可进入胃体部，一定要少送气，此时可见到前后胃壁比较贴近，形成一条扁平的缝隙，抬大钮进镜，落日征进镜后，如视野一片红，稍稍退镜同时向右转镜身后可见降段，看着对侧肠壁向右转镜身轻轻拉直镜身，有时不用旋转镜身也能拉直，有机会在传一些详细图片。个人感觉v系列镜子不如t系列。希望对大家有所帮助，总之要把中心定在屏幕中间最下方。6 一点小经验
T管引流的病人,若行ERCP插管困难,可经T管插入导丝逆行入十二指肠腔内,用圈套器自活检孔道取出导丝,再进行造影管等其他操作...希望斑竹能给加分)
同时感谢楼上的介绍 7 ERCP的确不容易做，插管技术过关后其它问题相应好办了，见过一些90岁的老人，胆道结石梗阻，但那乳头耷拉着，又有水肿，又软塌塌的，连开口都不好找，预切开都不好下手，风险大，算了吧。在我们取石中一般很少行大切开，还是小心为好，但也出现了在拉结石过程中使用拉镜的方式（在天津南开医院进修时看见范主任和唐主任经常用这一招，虽然他们告诫我们要慎重使用，不要学他们，但我们有时也忍不住用）而致结石嵌顿，不过我们用圈套器把它弄出来了，虚惊一场。做ERCP和做单人结肠镜一样，要达到非常自如地控制镜子那么长的镜子要很好地控制镜头那需要比较深厚的基本功，在操作中慢慢体会，用心地去做就会得心应手。8 难点：1、胃毕II式术后病人的十二指肠镜操作、乳头插管； 2、十二指肠憩室内乳头病人的ERCP操作；
对于难点1有两个小办法：
1、先使用前视镜找到吻合口，区分输入和输出襻，在输入襻找到十二指肠乳头，通过内镜留置一斑马导丝，然后在导丝引导下置入十二指肠镜，即可找到乳头。
2、也可先用银夹标记输入襻，再行十二指肠镜检查。9
曾在四军大西京医院学习ERCP，现在能独立完成基本操作，个人镜下体会，进咽部盲进已经要慢，避免患者恶心影响后面得操作，慢扣大扭进入食道，回旋扭自然，镜身左旋向下，进镜40－50cm 左右，一定要少送气，此时扣大钮进镜并左旋看到幽门后，推大钮落日征进镜后，如视野一片红，稍稍退镜同时推大钮向右转镜身后可见降段，向右转镜身扣大扭轻轻拉直镜身，此时大越６０cm，整个过程讲究顺应性，但胃镜操作要已经熟炼，插管是不要盲目得乱插，避免乳头痉挛水肿。10 一点小经验
T管引流的病人,若行ERCP插管困难,可经T管插入可通导丝得细软管（如营养管）逆行入十二指肠腔内,退道丝，聪明刀顶住细软管后进斑马导丝，随退细软管边进用聪明刀，成功完成插管,再进行其他操作。11 开展ERCP要求内镜医师能熟练操作十二指肠侧式镜，我们的体会是将十二指肠侧式镜调整大旋扭，上抬90度，侧式镜即成为直视镜，操作迎刃而解。其次进十二指肠后采用拉直法很快找到乳头，调整乳头位置、内镜与乳头距离、插管的方向和角度,插管前要仔细观察乳头开口,插管时需轻、快、准,如造影管与所要造影的胆管或胰管不形成夹角,只需轻轻插入造影管即可成功,胆管多向上、位于11,12点方向,胰管多呈水平,位于2,3点方向,胰管插管时只需插入数毫米即可显影,胆管插入时有时有落空感或轻松感,如只需了解胆管疾病,可将导管插深一些,这样即可避免造影剂外溢,又能避免造影剂返流入胰管而致的腹痛及化学性胰腺炎。切忌盲目乱插或用力插管,因用力不当会促使Oddis括约肌痉挛,使导管插入困难,甚至损伤乳头开口处粘膜,粘膜充血、水肿或少量出血,而使插管失败。从胆、胰管的解剖学来看80%以上有共同通道,但其共同通道的长短、与乳头开口的角度以及胆胰管汇合的角度各异,在实际操作中要完全做到选择性造影是有难度的,只有在实践中不断提高。常见的治疗性ERCP未成功的原因有:①胆总管内结石过大、过硬,未能碎石成功。结石超过20mm,大多须进行内镜下机械碎石治疗,小于10mm的结石,经EST切开后,可以经网石篮取石。碎石未成功的5例,直径都超过20mm。拉取结石时应避免使用暴力向外拉内镜，这样容易造成壶腹部撕裂损伤，应采用“插镜—右旋—向下”的联合动作使用方向与胆管的轴线方向一致，有利于结石的取出，取石顺序应遵循“先下后上、先小后大”的原则，避免一次套取过多的结石引起取石篮在乳头部嵌顿。胆总管内结石过大、过硬,未能碎石成功，可先置入一根塑料胆道支架，经过3-6个月的引流，一般结石会有所缩小，再行碎石易成功，如一次取不净,可数次进行,取净为止。②放置金属支架,支架定位必须准确，释放前可略深一点，释放过程中可不断后拉调整。内引流管或鼻胆管要在明确胆总管狭窄的性质、程度后,再选择合适的器材和方法,耐心操作,不要强行通过狭窄管道,以免损伤胆管、出血、甚至穿孔。提高逆行胰胆管造影术的安全度,减少并发症是开展治疗性ERCP成功的重要因素。12 向各位前辈请教一下，本人做ercp共16例，但有1例病人不能将镜身拉直，请教大家有那些情况，影响镜身拉直，如何处理，在此小弟先谢过大家了。13 1·怀疑慢性胰腺炎的病例，在注射造影剂之前应常规拍摄腹部X线片(或CT），以了解胰腺区域有无异常密度影。
2·重度慢性胰腺炎的病例，往往胰管开口附近有狭窄，插管及显影较为困难，应反复调整插管部位及角度，必要时先行胆管括约肌切开，然后仔细辨认胰管开口。
3·应尽可能做到胰管深部插管，轻度加压造影，以确保胰管末梢及分支胰管能清晰显示。
4·应强调常规显示胆道系统，既可帮助排除胆源性胰腺炎的可能，如发现胆总管下段特征性变化，又可有助于诊断的确立。
5·发现胰管严重病变，通常需行主胰管引流，否则术后可能加重或诱发胰腺炎的发作，可行鼻胰管引流，术后观察数日，无特殊可予拔除。14 我们做ERCP最怕出现胰腺炎，造影时我们可以先进斑马导丝，判断是胆管方向后再注射造影剂，这样可减少胰腺炎产生的概率。现在造影一般都喜欢用聪明刀，可以多一个调整方向的措施，同时造影后如发现结石较大，需要切开时可减少一个步骤，可直接乳头切开。
不知各位战友做ERCP时网篮用多久丢弃，有一次我们一个网篮大概用的时间太久了，取石进居然在断了，结石和网篮都嵌顿在乳头那了，真是要命！一般的异物钳或圈套器套不牢，后来还用碎石网套住断端拔出，真是险！还是上面说的不要随便拔镜取石。15 简单谈下造影剂的使用问题，希望大家补充，也希望版主能给俺加分，谢谢
1牢记造影剂置换概念，（抽取胆汁，注射造影剂），避免胆道感染和 胰腺炎的发生
2在更换导丝的时候，注意造影管内残留造影剂或盐水，若导管在胰管内，若为润滑导丝，注射盐水，极容易造成胰腺炎。
3严重胆道梗阻病人，若未解决通畅引流问题之间，不要注射造影剂，可根据术前MRCP结果及术中导丝行径判断梗阻部位及治疗方法。
4若梗阻病人未解除梗阻而注射造影剂，应立即行PTCD或中转手术治疗，几点建议：
1怀疑胰胆管的共同通道过长时，应嘱病人转动体位以排除胆胰管重叠所致的假象；
2共同通道超过15mm 即可确诊；如不足15mm，应动态透视或连续摄片观察，如壶腹收缩运动区明显短于共同通道，仍可确诊。
3测量共同通道长度时应考虑到包括乳头收缩段的长度，较为简便且精确的办法是：将一金属头的导管放在乳头口外摄片，测量金属标记到胆胰管汇合处的长度。17 有关选择性插管造影的体会，几点建议，希望版主一定给加分。
1，胰管选择法：胰管开口的解剖位置在乳头开口的右下方，易于显示。但在病理情况下有时必须显示而又难显示时，即用胰管选择法。其方法是，术前将导管尖端塑削平直，轻轻用力抬举器，操作者右斜身将导管从开口下缘3点位置浅插入，易于显胰管。
2，胆管显影法：操作者塑导管尖端呈上翘14度角，去弯拉直镜身后，使导管与肠腔平行向开口左上角上翘插入开口，从开口左上角边缘下压粘膜插入，导管与开口中心相接触时，用抬举器直接插入，均可避开胰管开口和进入胆管时避免肌性膈的阻挡。插管时如发现乳头旁漏口，从漏口插管极易显胆管。18 插管造影的技巧：对准开口，拉直窥镜至门齿60－70cm，视野在10－12点方位对准开口插管，如此反复多次不能对准开口，应将窥镜退回胃腔重新进入十二指肠予以调整。对不准开口的原因，常因镜身在胃腔内弯曲太多呈e型倒勾状。纠正的方法是，当镜身已进100－200cm才到达十二指肠窥见乳头时，向上弯曲镜端，小旋纽右弯曲钩住肠壁的一部分退镜，会使乳头和开口由远变近，由上变下，越退越清楚地去弯拉直法，重新对准开口插管，是选择性胆管造影的最好方位。希望版主一定给加分！19 我在上海进修ERCP，觉得，所有的操作关键在于心态的把握。只有心态稳定，所学习的及书上看到的，才能发挥出来，甚至有创新。而操作技巧，一定是在基本操作稳定后才能表现出来的。据我所知，仅插管，在不同的地方，使用的器械先后及造影剂的使用均不相同。因此，基本功非常重要。20 一点经验：
1、进镜一般不难，勾型胃有时很难越过胃脊；手术或肿瘤易引起球部变形，通过幽门较难。
2、插管时一定要先仔细观察，不要盲目插管，以避免乳头水肿痉挛，尽量拉近乳头插管。位置方向书上有。
3、插管前，可先插入导丝，在刀头上露出1－2mm，浅插后调整方向，导丝可直接插入胆管或胰管，成功率较高。
4、不要盲目使用造影剂，根据病情，注入少量造影剂达到诊断目的即可。尤其在胆道梗阻时应注意。
5、尽量避免双显影除非有必要。以减少手术后发生胰腺炎的机会。
6、切开时方向一定要掌握好，不要盲目切开，尤其在插不上管时切开乳头，一定要慎重，盲目切开不一定有利于插管。
7、切开乳头时，根据机器不同，调整好电切刀频率，尽量浅插逐渐切开，不要深插切开，这样切开较慢，组织损伤较大，容易造成术后水肿。
8、重视术后引流，有条件尽量引流，减少术后并发症。
一点经验，希望加分！有机会上传图片！21 这里的人气还是不怎么旺，毕竟ERCP做的人不是很多，这也不难理解，即使是很多三甲医院也没有较好开展。一方面技术难度，不是一下子能搞起来的，不象单人结肠镜，搞不好还可以换回双人嘛，即使做不到回盲部也能看到部分结肠，ERCP做不成功就是不成功，比较容易产生挫败感，风险也比较大一点。还需要放射科的支持，没有C臂吃放射线可不少，特别是刚开始阶段。有C 臂也要吃不少，真是让人头痛。还有ERCP并不象心内科，冠心病病人还是很多的，适应症有泛滥的趋势，而且收费比ERCP高多了，二甲医院开展基本是亏本。三甲医院大部分也不见得赚钱，你说那个领导舍得花那么多钱投入。科室也有成本核算，没有钱赚的事谁去做，还冒着比较大的风险呢。
我自己做了那么多年下来也觉得没意思了，对身体伤害大，还没有什么好处，也没价值体现，放射科还有放射补贴和放射假，我们有什么？什么也没有。22 插管方向选择相关因素： 1 抬钳器 2大小钮 3 进出镜子 4 左右旋转镜身 5 左右钮 6 吸给气
*右旋镜身，左打钮，可以转换乳头轴向
希望版主加分，谢谢 23 有关深部胆总管插管困难：
结石的乳头部嵌顿或肿瘤的侵润均可影响胆总管的深插管，在这种情况下，往往表现为乳头球部膨大，开口受胆总管压力的影响，朝向下方，普通导管不易插管成功，可选用较硬的附件，也可选用乳头切开刀插管，便于调整方向，又有一定的硬度，容易成功。若仍困难，则可用针状切开刀，从乳头上方隆起处向上下切开。
版主怎么扣了我的加分呢？三分变成了二分了，哎！24 乳头插管时多用“短镜拉直状态”，但有时在乳头位置调整不好，切开刀方向与胆总管轴走向不一致时，我们也用“大弯胃”操作，即向下推镜，使镜头靠近乳头，调整好角度插管。25 3200584wrote:如何拉镜子？请详细说明，谢谢！
侧视镜进咽喉部较胃镜容易，进入食道后如无阻力则可放心深插，距门齿40－50cm时可充气，将内镜大钮上推，镜头就可见胃腔黏膜，顺着黏膜方向前进很快见到胃角，说明前进方向正确。进幽门时见小半个开口（落日现象）就可到十二指肠，右旋镜身即可进入降部，看见乳头时就可拉镜，拉镜前将小旋钮右旋固定。拉镜一定要慢，看见乳头逐渐靠近镜头，再调整，使乳头位于视野舒服位置即可。
请版主加分，谢谢！26 任何操作达到一定水平更要重视细节，ERCP及延伸的操作也是如此，本人感觉在复杂胆道梗阻时一定要引流充分，不是只要放进支架就行，否则即使放进支架也容易导致感染，尤其对于肝门部梗阻导致左右肝管阻塞，单纯一侧引流虽然解决黄疸，但是往往不易完全纠正感染。27 乳头开口在憩室边缘时，乳头切开取石后再次发生结石，再次取石．乳头以最大范围切开，治疗上除了再复发再取石，有没有避免再复发或减少复发的方法，现在每１年复发１次． 28 小生也来说说自己的认识：ERCP插管最重要的有两条，一是调整乳头位置和开口，做到（和内镜像）面对面，其次就是切开刀的轴向和胆管的轴向保持一致（轴对轴）．在开口顶部１１点方向插管．我看到很多初学者找到乳头后就急不可耐，对着开口就插，也不管是不是轴对轴了．掌握这两条我想对大家可能会有所帮助的．（重要经验，斑主加分啊）29 也说二句: 本人目前还算新手，看了不少的书，也看了不少高手的操作，等镜子到了自己手里就发硬，最近有点进步，说出来，算共勉？发现开始做的时候最大的问题是心理问题，表现在胃窦不肯进镜，紧张后更不敢把幽门变扁（由圆形扁半圆形），到了十二指肠后左右钮不太敢动，惶论什么拉镜、取直、找轴线等等。30 我也是新手，０５年看了很多，０６年学习了４月，现在有些体会，几个月下来，感觉消化内镜有几项是顶级技术,如ERCP EUS 双气囊小肠镜,学好不是一朝一夕的事情，要经过痛苦的失败，才到柳暗花明的境界．下面是我的一些体会，可能不是很全面，有机会我再写些．一．首先是进镜，十二指肠镜是侧视镜，先端部圆型，进咽喉部不难，可以盲进，有时要向下打一点大钮就到食管，再右手旋下镜身，大钮上打，可以看到半个腔，特别是近贲门部要看清楚，方便进胃体．有好的胃镜，特别是肠镜基础的战友，下面的操作要相对容易些．看到胃底及胃体上部，一般看到腔后，往右拐进去，少注气，继续循腔进镜，看到镜身和胃窦，看到半个幽门进球部，现在要小心了，因为不知道有无溃疡及畸形等，李教授建议我们可以先看个胃镜．不要太用力进镜，进球部后可以稍后退，看到腔后再进镜，不要急，沉住气循腔进镜，否则易穿孔．有肠镜基础的可较易拐过上角．继续前进，看到副乳头，主乳头，也有人看到副乳头就可以拉镜了．我习惯小钮上打，大钮下打，拉镜，不固定小钮，可以微调旋钮，看到肠腔，主乳头就会自己找上来的．剩下的是，摆好乳头，固定小钮，旋镜身，调大小钮，操作部等一系列微调动作，一个目的－－利于插管．好了，以后再交流吧！31 有哪位进到十二指肠找不到乳头，本人碰到2例 32 求助，谁有 “梁永昌著.经内镜逆行胰胆管造影操作技巧”这本书，大家共享一下如何？？多谢了~~我实在找不到哪里去买，，33 问先行者，网篮取石嵌顿取不出有何方法，请指教。谢谢。34 剪断普通取石网篮，取出外鞘，换应急碎石网篮碎石后取出。
若仍不行，中转手术好了，，35 好长时间没发贴了，一直忙啊！
我搞ERCP有七年了，从中感触良多！我做了超过1500例，现在我可以讲我对ERCP操作没有恐惧感了，因为书上讲的每一个并发症我都遇到过了，刚开始我是这样搞的，科里ERCP主任不是很支持，因为并发症太多，我的前辈做时经常发胰腺炎，我是和外科搞好关系（非常重要）。外科在做胆道手术前先做ERCP，做不成功可以开刀，我先学放鼻胆管，不做切开，不做取石，除非嵌顿。2000年我做了77例，我和主任搞的，我没有进修过，但我用导丝插管，不注射造影剂。（好处并发症少啊）2001年我们请龚彪，胡兵会诊，开始切开取石。一年做了178例，切开例数有三分之一，而且把病人大半放在自己科里，这一年有不少胰腺炎，我自己做自己治疗并发症。（各位想象一下这中间的艰辛！）2002年我们继续上述方法，并发症明显减少了，名声走响了，做了275例，好开心！·2003年虽然病人不少，但我们遇到了大出血，穿孔等重大并发症，怎么办，各位同道记住：自己的事一定要自己解决！！我记得大出血的那位病人光输血就有9100ml，我们把他硬救过来了。回想为什么会有那么大的并发症，有几点原因：1.ERCP指征不严。2.病史问诊不详细（有一个病人服用阿斯匹林，但血常规，凝血功能正常，切开后大出血）3.切开太大，野蛮操作，我看到上面战友讲结石取不出时拉镜，很危险，我看到龚彪这样做过，我这样做取出确非常困难，因为拉镜是违反解剖常理的操作。防嵌顿有两个方法：一用气囊在胆管下段注气到与结石差不多大小外拉，如果很方便拉出气囊就可以取石了。二不要硬拽，送镜结石不出来，稍回拉镜身看开口见不到结石建议各位战友把结石放回胆道，想其他方法如用碎石网篮或扩大开口。好了，望各位战友指教。共同探讨！36 大家讨论了不少操作心得，下面是否可以讨论一些典型的病例？欢迎大家提供自己的得意之作。本人先抛砖引玉。
本病例为老年女性，因反复右上腹痛入院。造影见胆总管内巨大结石，几乎充满整个胆总管中下段。因患者一般情况不佳，故予ERBD，改善症状。请大家讨论对这种巨大结石，有什么好的办法？
行ERBD后胆汁引流通畅，患者临床症状改善。
我讲讲个人看法：首先我支持版主做法，理由患者年龄大，一般情况差，结石又多，甚至有时乳头旁有憩室腔，如果硬取有以下缺点：1.切开要大切开，如果有乳头旁有憩室腔，解剖变异较大，出血风险明显增大。2.用碎石网篮取时间较长，有时要二次取石，无疑增加病人风险。3.碎石，二次取石无疑增加了病人住院费用，延长病人在院时间，增加院感机会。
放置塑料支架却有以下优点：1.手术风险明显下降，放置支架后可以达到胆管减压目的，有明显疗效。2.支架置入后可以很快出院，降低费用，病情好转可以再取石。3.更换也比较方便，有人（比如龚彪）讲放置支架有使结石缩小的功效。
友情建议斑竹可以放置塑料双支架，这样可以延长再堵时间。38 这么大的结石碎石网碎石效果可能不理想，碎石网虽然比较大，但这患者结石占满整个胆道，还撑得蛮大的，碎石网很难套住，患者不是恶性肿瘤病人，放置支架只是权宜之计，可以考虑液电碎石，不过我没有这方面的经验，不知是否可行，可考虑腹腔镜或开腹手术治疗。39 我看到上面战友讲结石取不出时拉镜，很危险，我看到龚彪这样做过，我这样做取出确非常困难，因为拉镜是违反解剖常理的操作。40 哈哈！发现很多战友对我讲的那个拽镜子挺有经验的，的确大家还是不要用，危险的很！当时在南开进修时范主任还在，李文刚从美国回来，对李文那是佩服得很！现在好象去了天津市人民医院，当时他们能从造影形态看出是软结石还是硬结石，经验非常丰富，不是我们一下子学得到的，还是要按规范来操作。41 ０５年在上海长海医院学习了４月,操作至今有些体会:
1、进镜中可调整大旋扭即可见前方腔道,少注气,落日征过幽门,到球部后右旋镜身,即可进入降部，看见乳头时就可拉镜，拉镜一定要慢，看见乳头逐渐靠近镜头，再调整，使乳头位于视野舒服位置即可。
2、看到乳头后不能盲目插管，一定要仔细观察，判断胆管方向保持插管轴线后再进行操作。
3、在插管困难，进行乳头预切开时，有时镜下视野不清冲水时，注意造影管不能过于靠近乳头，因可导致液体进入黏膜下乳头水肿，导致术后胰腺炎发生，我就曾经碰到。
4、插管后可插入导丝透视判断造影管是否在胆管，减少胰管显影。
5、乳头切开时判断好方向及距离，注意高频电功率，避免无效切割导致乳头水肿。
6、取石时，可右旋镜身-大钮向下-插镜配合，有时可右旋镜身-插镜即可。
7、操作完毕，要注意造影剂排泄，如果排泄不畅要及时行ENBD，避免胆管炎、胰腺炎发生。保持良好的心态，有利于操作。一点经验，希望向高手学习。42 再发一个图片，患者为多发胆总管结石，镜下可见乳头口侧巨大憩室。因造影剂溢入憩室内，X光片上除胆管内结石影，尚可见憩室显影。
行ERCP时常可见到乳头旁憩室或憩室内乳头。让人思考的是：
1、憩室与胆管疾病是否有相关性，如果有，两者之间因果关系如何？
2、憩室内乳头常导致ERCP操作的困难增大，如插管困难、EST切开大小受限等，有什么好的解决方案？43 求助: 各位战友: 刚学习回来不久,做了5个病人,器械不是很多,前天用聪明刀切的时候,切了1/4就烧断了,凝的指数是45,这把刀才用了2次,很可惜.病人等着急用,奥林巴斯重复用的刀还没有到货.我想买COOK.ENDO-FLEX,或BOSTON的,请战友向我推荐一下,价格多少?当然要便宜点的,否则领导要不同意的.谢谢!44 俺拽过一些镜子,也没出现大麻烦.可能是因为解剖方向虽不理想但肠壁柔软可以改变方向.还请高手再介绍一下拽镜子的事.谢谢!再请介绍怎样判断软硬结石.谢谢!45 我谈谈吧：1.憩室与胆管疾病是否有相关性，我查了一下，好象都谈到有关，我们遇到的憩室与胆管疾病的关系有多大，好象没有硬指标。临床上也是一个值得探讨的话题。
2.憩室与乳头的确有关，而且我遇到的憩室腔发生在老年人比例较大。如果找不到乳头，但是看到憩室腔，一定要在憩室腔内找，我一直认为憩室腔内乳头的插管不仅是我的痛，而且是我们做ERCP的人共同的痛。也是我们必过的坎。
插管技巧：*1.乳头开口在憩室腔的正中下和右下，那我们要笑了，插进去就是胆管，比较容易插，而且切开视野也清楚，12点方向切，我个人认为不要切开到根部，遇到大结石用碎石方法。*2.乳头开口在憩室腔的左下，插镜时要尽量用电刀挑起乳头，镜身左侧回旋少许，必要时稍稍拉一下镜身，还不成功，可以用超滑导丝，（我看到蓝庆民是脱手套亲自旋），在插管成功后，切开沿乳头11点方向教好。可以做到大切开（我也看到蓝庆民做到）。*3.乳头在憩室腔下方由左向右横卧乳头，有时开向内侧，（这我认为成功是需要本领的），你要先把乳头开口压出憩室腔，再插，再向左旋，再挑，再松抬钳器，你反复用上述方法，要耐心，至于切开的话不是非常难。个人看法，望大家指正。46 正在德国汉堡大学内镜中心（ｓｏｅｈｅｎｄｒａ）处研修，今日遇到一例胰腺分裂症（不全型）．主乳头插管未果，改从副乳头插入胰管，导丝从主乳头转出，接至体外，沿此导丝插入主乳头．自此完成主＼副双胰管支架．大开眼界．这里确实有独到之处．很多小的器件设备非常使用．插管技术与国内截然不同．主要以心内科导管用的弯头导丝完成插管和左右肝管的超选．管用！很多感受，无以言表． 47 ERCP对技术要求较高，建议先进修，掌握基础知识，适应症，操作步骤，多看、多问，在老师指导下体会，熟能生巧嘛。48 设备、器械很重要，没有齐全的附件可选择，很多事做不了，深有体会，基层医院难啊。49 再来谈谈汉堡内镜中心。其实并不大，共４－５个操作间，在国内顶多是一省级规模，但这里确实是欧洲最负盛名的内镜中心之一．单看其发明的东西就略见一斑．以治疗为主．所有病人均麻醉，得普利麻．医生自己打针，护士或进修生帮助给药！没有麻师！50 其实你看他们的操作，按我们的观点，水平真的一般．他们并不太讲究操作的观赏性，不太重视速度！但讲究的是效果！所以你看他们的动作，按龚彪的观点，费动作太多．但结局则比较好，不达目的不罢休！达不到目的，他们就要问为什么？结果许多发明和协助操作的器件就出来了！51 我想这可能就是东西方的文化差异了，人家是横向思维，而我们是纵向．可惜这个世界是以西方文化为主导的．我们只能以人家的价值观为标杆，这样才有可比性（我并不宠洋）！人家就看重创新！再看看我们，其实单就手上的技术，我们和日本都是全世界顶级的（ＥＲＣＰ我们，ＥＳＤ日本）．所以我们没必要枉自菲薄！但我们仅此而已．你看长海，东方肝胆，每年多少ＥＲＣＰ啊，但出了多少东西呢？长海还好，文章近年水平很高了（有ＡＪＧ的），但全国呢？太可惜了，当然，这也和国情有关．我们没多少时间搞！总之，我们临床水平不亚于西方，但创新和科研这块，可就大大落后了
什么时候我们主导世界了，就以我们的价值观为标杆了，发明个小设备小器件有什么了不起？你和我比比手上的硬工夫！我就用这些东西，还非给你做成不行！这才叫本事，呵呵！我常常听外科医生讲，什么美国日本著名医生不过如此等等言论，做什么什么手术要多长多长时间，而我们才用多长时间等等．你听到过吗？我想，最理想的就是我们的手加他们的大脑！52 医院刚开展ERCP，今天连着两个插不进胆管，真是郁闷。请问大侠操作多长时间开始有感觉质的飞跃？医院就我一个人做，真是惴惴不安啊。53 内镜下胆管插管不成功的病例应该很多吧，原因很多：操作技巧不够或不熟练；患者个体差异（憩室内乳头等）；还有一部分是因为病情疑难所致，如恶性梗阻、乳头肿瘤、胆管癌等，造成胆管插管困难，甚至已插管入胆管，但导管或导丝无法进一步进入总胆管上段或左右肝管，无法进一步治疗（放支架等），临床上遇到此种情况，可能大多会选择经皮经肝穿刺引流术（PTCD）吧，可PTCD有很多弊端：增加感染机会、胆汁流失至免疫功能下降、增加患者痛苦等。因此，出现了一种新技术：内镜与超声联合对接技术。（我老板已经做了很多例，效果不错）
具体讲就是先行PTCD放置导丝或导管经胆总管进入十二指肠腔，然后内镜下用导管或导丝与之对接（线穿针or针穿线），进而进行下一步治疗，放置支架等。有条件的不妨一试哈。54 前辈真是幸运，能亲自到蓝教授的内镜中心学习。蓝教授的现场操作看过多次了。但是像我这样三乙医院的医生，没有学院背景恐怕没您这种机会了。真希望你能多发点那边的资料。蓝教授的视频很多，要是能上传些就好了（纯粹为了学习，不会盗用）。55 十二指肠憩室的病人真的做到不少了。不知道斑竹是否同意在下的观点，很多临床诊断为胆总管结石的病人，常常只是憩室炎。因为这些病人B超也常会扫到胆总管下端结石（可能就是憩室内的食物残渣），而我们ERCP造影胆管显影良好，无扩张，无充盈缺损。56 刚做了一例胆总管结石合并十二指肠憩室的病人，乳头位于憩室内缘5点，胆管走行经憩室底部，插管尚顺利，造影胆总管扩张，胆总管末端约２～３ｃｍ胆管充盈不好，尝试行EST中切开，切开后取石网篮无法插入胆管，改变方向、角度均不成功，只好切开刀及导丝重新插管，又费了不少周折插入胆管，保留导丝，沿导丝用波士顿取石网篮取石，气囊阻塞造影胆总管末端充盈良好，考虑憩室压迫导致胆总管末端开始时充盈不好，乳头切开后胆管插入困难也应和憩室压迫有关。此例最大的收获是如果胆管走行经过憩室底部，乳头切开后务必要保留导丝，用可通过导丝的网篮取石。57 ERCP是一项难度和风险均很高的技术，我已经独立做了近20例，进镜、插管、造影、放置引流管没什么问题，但总感觉在电切乳头时有点力不从心，因为我们医院只有我能做ERCP，在进行这项工作时遇到问题我无从依靠，所以每到电切这个环节就感到心里虚虚的，不是刀控制的不好以致电切过程显得拖泥带水，就是切的长度偏于保守，总是害怕切漏了，由此我认为一项操作性的技术在理论上掌握了并不等于你在实践中就一定能做到或做好，确实需要量的积累，另外我真心地盼望ERCP技术成熟、病人量大的一些医院能对那些已经有能力开展ERCP但技术力量薄弱的医院进行技术援助或加强人员培训。58 汉堡大学內镜中心：因为牵涉到知识产权的问题，再就是他们动态录像都是小影带，我没办法考到电脑上。抱歉！59 呵呵，刚才看了一下来这里学习人员的留言本，来seohendra这里学习的医生来自世界各地，亚洲各地都有。日本，印度，新马泰菲等，还有台湾的。南美（巴西，墨西哥，哥伦比亚等）居然也都到这里。欧洲也有，象意大利，希腊等，多数是学EUS-FNA的。呆半年以上才有动手机会。60 大家要是对蓝教授这边的信息感兴趣，可以登录www.teniu.ccchlqx120 wrote:[/b] 本人最近做了一例病人,很是郁闷.患者,男性,85岁.一年前有过胆道手术.再次入院.MRCP示胆总管下段结石.胆道扩张明显.行ERCP时造影显示胆总管下段结石影1.5*1.5cm.乳头切开后伸入网篮取石,结石很易上浮进入左肝管内,以致无法网住结石,第一次手术失败.当晚病人再次出现疼痛.考虑结石可能再次进入胆总管下段.第二天B超显示结石位于胆总管下段,再次行ERCP,扩大切开口,由于乳头部水肿,本想切开充分一点,可是引起明显渗血.再次取石结石虽然网住,但难以取出,使用碎石器时候结石再次浮入左肝管内,手术再次失败,真是郁闷呀.这种情况下怎样才能避免.请高手指导.[/quote] 对于你遇到的问题，主要解决方法：
1、术中改变体位：做ERCP时常用左侧俯卧位，左肝管位置较低，结石因重力可以跑到左肝管内，尤其是胆管扩张较明显时，可以让病人仰卧位，或头高脚低位（假如X光机床允许），结石可以回落至肝外胆管，碎石网篮插入胆管后超过结石再出网篮。
2、用取石气囊带导丝选择性插管至左肝管，超过结石后气囊充气，将结石拉至胆总管下段，再用碎石网篮碎石、取石。
3、将导丝插入左肝管（结石所在的分支内），用Boston经导丝取碎石一体网篮。注意网篮较硬有时不能沿导丝插入左肝内胆管，操作时要小心。125 请帮分析一下原因：本人是新手，昨天作了ERCP出现并发症，病人为一例乳头癌胆管梗阻病人，乳头菜花样肿大，十二指肠降部肠腔轻度狭窄，反复拉插才把乳头翻上来摆好位置，乳头不见开口，就在乳头胆管轴向上硬插造影导管落空感后注造影剂证明导管进入胆总管后放入两根导丝顺利植入2根塑料支架，但术后患者颈部上胸部肿胀出现皮下气肿，考虑有食管穿孔可能。不清楚为什么会出现这样的并发症，请高手帮助分析 126 huakui：
退镜时小旋钮未放松或抬钳器未放下是导致食管损伤的常见原因。另外十二指肠乳头梗阻，为什么要放置2根支架？临时减黄1支塑料支架应当就可以了，无法手术应放置金属支架。127 谢谢并同意sxdsys608分析，这个病人我只操作了一部分，退镜不是我做的，第二天我确实发现小旋钮没放开，但镜身前端是直的，会引起食道损伤吗？本病人已有肺部转移不打算再做手术，我记得恶性梗阻两种支架应该都可以用，良性梗阻不主张用金属支架，放2根支架可以减少以后的支架阻塞，近期不少内镜演示类似情况有放多根塑料支架的。128 请问ERCP术后病人胆系感染发生率是不是很高啊？
乳头切开后或者支架置入后，肠道内的细菌可以直接进入胆系，是不是引起感染的直接原因？？？ 129 哪家医院学ERCP,更放手呢,各位请教 130 仅需行胆道造影治疗时，必须在造影管插入乳头后，一定要先上导丝，注意导丝方向是否走向胆管，如为胆管方向再行造影，可以很好的避免胰腺炎。请版主加分！131 请教:ERCP操作中最重要的当然是能够顺利插管进入胆管.可是临床总是能碰到很难插的病例.这种情况下行乳头预切开然后再行胆管插管是明智的选择,但我在实际操作中多次进行这样操作未能有效成功.请教高手指导.预切开的技巧与注意事项.谢谢了！！！132 众所周知，ERCP目前是消化内科介入治疗的顶级技术。这项技术的问世与不断提高、发展，……
对版主顶楼发言中红色的引用部分，小弟不敢苟同，特此提出意义
也因此，建议单独建立ERCP版块，丰富探讨话题……
不好意思，第一次发言就提出厥词，若就此得罪了版主或哪位大佬，请谅～～～ 133 谢谢分享经验，受用了……
如果是伴有胆囊结石的胆总管结石，用腹腔镜+胆道镜一次完成，I期缝合胆总管创口，手术技巧要求、手术并发症和手术费用大大降低
可以同时选择使用十二指肠镜或腹腔镜治疗这样的病人，二者之间的差别体会深刻，如果需要开腹手术治疗，不在本人讨论之内 134 看来suction兄必是外科医生了。所以不愿将ERCP归入消化内科了。能否向大家详细介绍一下？
确有腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜两镜或三镜联合治疗胆道疾病的许多方法。对此外科做得多，经验多，比如说，本人先请教一下：你提到I期缝合胆总管创口，不留置T管，是否会引起胆管狭窄？I期缝合胆总管与T管引流两种方法在适应征选择上如何把握？ 135 回楼上版版：
不习惯进到这里来，所以是偶然进来逛逛，呵呵——不过今后会常来的
LCBDE胆总管I期缝合，目前的难点在于缝合的技术，目前的常见的并发症是胆漏，很少听说狭窄的。在这里不谈缝合技术问题，也不谈怎么解决胆漏，先回复版版的提问。
既然这里的人都做ERCP，想必肯定碰到过肝移植术后的胆道狭窄病人，尤其是在有肝移植资格的大医院里，肯定会有这样的病人。你是否留意过，有多少肝移植术后的病人会到ERCP室报道？来报道的术后病人有多少是结石行程、坏死组织堵塞、或者胆道狭窄的？胆道狭窄的实际发生率是多少，最后的常规处理是什么？
再考虑，ERCP常规对于黄疸的病人置入支架引流的时候，其实支架内径是多少？就这么个内径都能将黄疸退尽，那手术导致的狭窄并产生黄疸，那将是多么严重的狭窄？
一贯的教科书告诉我们，胆总管打开探查术后，必定置入T管引流，目的即是减压，也是支撑。那实际如何呢？
腹腔镜的镜头下操作，可以说是放大的，所以，胆总管的开口可以缝合的很密边距很小，就防止了缝线过多占用胆管组织。
腔镜下的缝线目前都选用不可吸收线，且很细，组织反应非常轻微。由缝线组织反应导致疤痕增生挛缩的机会又被减少。
因此，理论上可以肯定选择合适的病人，直径大于1CM的胆总管在腔镜下打开1CM不到的开口，选择不可吸收6-0或5-0线，在腔镜放大作用下进行缝合，可能带来的胆道狭窄概率，肯定远远小于肝移植手术过程中，用常规方法、非放大条件下、整圈吻合、并不扩张的、供血肯定有缺陷的胆道……事实上，就是如此，和理论上一样……当然，手术技巧很重要，否则说不定腔镜下的缝合结果还不如开腹缝合的结果。
单纯就合并胆总管结石的胆囊结石病人而言，如果腹腔条件较好，既往么有上腹部手术史，估计能完成LC术的，我这里肯定首选LCBDE。即使不I期缝合胆管，代之常规的放置T管引流，手术费用和风险，都要小于LC+ERCP。
事实证明，对于缝合材料和技术都已大幅度进步的今天，教科书的开腹胆总管探查、T管引流术中T管的主要目的是引流防止术后胆漏。
那么对于直径小于1CM的胆总管怎么处理呢？ 借用！
借用胆囊管，减少对胆总管壁的损伤，可以扩大LCBDE的I期缝合机会。将一个直径近1CM的胆总管，在腔镜的放大作用下，用5-0的线缝合，形成一个比胆管对端吻合还要厉害的狭窄，形成一个比12F的胆道支架内径还要细的狭窄，是不是一件很不容易的事？
重复一下，LCBDE胆总管I期缝合，难点在腔镜下的缝合技巧，主要要防止的并发症不是狭窄是胆漏……这二者相辅相成，正因为腔镜下缝合比较艰难，缝合技术不好的时候很容易导致胆漏，这也是我正在解决的问题：万一缝合有缺陷，怎么防止胆漏，而不是单纯的消极的放置术区引流。
鉴于此，我个人将十二指肠镜下取石的指证限定为：不适合或不需要行LC术的胆总管结石病人。136 suction wrote:
鉴于此，我个人将十二指肠镜下取石的指证限定为：不适合或不需要行LC术的胆总管结石病人。
suction的发言很精彩。
LC＋LCBDE(laparoscoscopic common bile duct exploration)[也称“一步法”]应该是目前和今后最理想的处理胆囊结石合并胆总管结石的治疗选择。对于取尽的胆总管结石、Oddis括约肌功能完整的患者，I期缝合胆总管确实是比较合理的治疗选择。
另一种的两步法即术前ERCP+LC或LC+术后ERCP，也是一种普遍的治疗手段。
一步法的优点是：恢复时间短；并发症发生率低 ；住院费用低；尤其是保留了Oddis括约肌功能。缺点是：需要有经验的腹腔镜外科医师；较长的手术操作时间；需要一定的设备，如胆道镜等；如失败仍需ERCP。
两步法的优点是：较短的手术时间；不需复杂的腹腔镜技术 ；技术上操作容易；不需复杂的胆道镜设备（但需要X线摄片系统）。缺点是：需要两种不同的手术过程；需要有经验的内镜医师；两次住院的总时间长；并发症发生率相对较高；有死亡病例报道；ERCP取石存在失败率；胆管括约肌切口后有一定的复发性胆管炎发生率；住院费用高。
但最后一句话，仍有商榷余地：全国开展LC的单位遍地开花，从乡镇一级医院以上都可以实施，但能够开展一步法的单位并不是很普遍，即使能开展一步法单位的手术量多的医生，也并不很坚持一步法，因为太费时。而且，胆道镜很娇贵，正常维护、使用情况下都很容易坏；很少有单位有两个胆道镜交替使用。因此，胆道镜维修期间也没法行一步法。
在西方国家，一步法和两步法都有应用，但也以两部分更流行。137 有个笔误：
在西方国家，一步法和两步法都有应用，但也以两步法更流行。138 l050317 wrote: suction的发言很精彩。
LC＋LCBDE(laparoscoscopic common bile duct exploration)[也称“一步法”]应该是目前和今后最理想的处理胆囊结石合并胆总管结石的治疗选择。对于取尽的胆总管结石、Oddis括约肌功能完整的患者，I期缝合胆总管确实是比较合理的治疗选择。
另一种的两步法即术前ERCP+LC或LC+术后ERCP，也是一种普遍的治疗手段。
一步法的优点是：恢复时间短；并发症发生率低 ；住院费用低；尤其是保留了Oddis括约肌功能。缺点是：需要有经验的腹腔镜外科医师；较长的手术操作时间；需要一定的设备，如胆道镜等；如失败仍需ERCP。
两步法的优点是：较短的手术时间；不需复杂的腹腔镜技术 ；技术上操作容易；不需复杂的胆道镜设备（但需要X线摄片系统）。缺点是：需要两种不同的手术过程；需要有经验的内镜医师；两次住院的总时间长；并发症发生率相对较高；有死亡病例报道；ERCP取石存在失败率；胆管括约肌切口后有一定的复发性胆管炎发生率；住院费用高。
但最后一句话，仍有商榷余地：全国开展LC的单位遍地开花，从乡镇一级医院以上都可以实施，但能够开展一步法的单位并不是很普遍，即使能开展一步法单位的手术量多的医生，也并不很坚持一步法，因为太费时。而且，胆道镜很娇贵，正常维护、使用情况下都很容易坏；很少有单位有两个胆道镜交替使用。因此，胆道镜维修期间也没法行一步法。
在西方国家，一步法和两步法都有应用，但也以两部分更流行。
借用兄弟的文字继续：
一步法需要胆道镜，但是要比需要ERCP好多了
一步法失败需要ERCP，同样ERCP失败也需要再次ERCP 胆道镜和ERCP一样都容易损坏
事实上，目前临床缺少“一步法”的更本原因是因为ERCP的出现，导致胆总管结石病人都去做ERCP了。而许多大医院腹腔镜和ERCP的操作人员是两部分人，所以临床上LCBDE病人机会很少。LCBDE的操作时间并不会比消化道肿瘤的腹腔镜下操作困难或者费时，相比ERCP取石，LCBDE的学习曲线明显短多了，可以开展的医院也要多很多。所以关键不在于LCBDE，而在于ERCP操作的人员么有正确认识到，有些是可以行LCBDE的……呵呵，其中是否有利益驱使，就不好说了，反正是不在此处可议之题 139 继续和suction饶舌几句：
当然，我是认同一步法优于二步法，尤其是保留了Ｏｄｄｉｓ括约肌的功能，能避免十二指肠液返流引起复发性胆管炎等症状；尤其是EST后是否会增加胆管癌的发生率，需要今后进一步评估（如同70－80年代后普及的胃大部切除导致目前残胃癌涌现一样）。
1.胆道镜和ERCP（您意思是十二指肠镜）一样都容易损坏？
不是这样。腹腔镜下的胆道镜，是胆道镜身在常10多ｃｍ的金属或质硬的塑料Ｔｒｏｃａｒ鞘管内进出、摩擦；而十二指肠镜基本是镜身和食管、贲门等软组织接触、摩擦（排除病人机械啮咬）。因此，胆道镜的镜身很容易破损，尤其是没有专人操作的单位，大家都想练练手的拥有者都有体会，胆道镜太容易坏了，今天我用过，几天后再想用，说坏了或在维修中。
2.“ERCP的出现，导致胆总管结石病人都去做ERCP了”。这种情况应该有一定普遍性，但并不尽然。比如很多大医院外科住院要等床数周以上的医院，外科医生比较多地建议患者先ERCP处理。因为人都很实际，LCBDE已经不能出科研成果，增加手术数小时的手术时间对外科医生其实并不能产生相应比例的效益，每日腹腔镜承载的LC量比较多，LCBDE通常要放置在手术台次的最后（多是下午甚至是晚上，让前面的同时先把常规LC完成）。因此，也不是所有外科医生都乐于“积极主动”要求去做LCBDE；周转越快就是最大的利益。我们医院的消化科医生，似乎先会咨询外科意见和病患意见，如果外科和患者要求，就ERCP＋EST，当然二步法的费用，绝对不低于一步法的费用。
3.一步法和二步法，本人都有涉猎。对病患，一步法的优势无疑是肯定的；但对自己个人而言，觉得多些ERCP操作机会也不错，尤其是ERCP取石的过程大多干净利落（10－20ｍｉｎ），比一步法的费时2－3ｈ相比，就会由衷感叹ERCP真是好东西。140 我完全同意楼上的意见！！
将可供选择向患者说明，由其自行选择，做一个负责任的好心医生 141 这种做法是挺爽，但目前国际流行的做法是使用ERCP解决胆总管结石，已经逐渐抛弃了你们所谓的一步法，因为这种做法破坏了正常胆管形态等其他原因。胆总管结石的治疗方法首选ERCP，手术只是补充治疗手段。142 njdocter wrote:
这种做法是挺爽，但目前国际流行的做法是使用ERCP解决胆总管结石，已经逐渐抛弃了你们所谓的一步法，因为这种做法破坏了正常胆管形态等其他原因。胆总管结石的治疗方法首选ERCP，手术只是补充治疗手段。
这倒是没有听说过？
能否列出你所说内容的相关文献？ 143 去年开会时李兆申说的。
文献我也看过，争论较多，但ERCP还是站主流地位的。144 njdocter wrote: 去年开会时李兆申说的。
文献我也看过，争论较多，但ERCP还是站主流地位的。
说ERCP是主流，是因为那是李兆申说的 145 schumie wrote:
说ERCP是主流，是因为那是李兆申说的 很无语。
“目前国际流行的做法是使用ERCP解决胆总管结石，已经逐渐抛弃了你们所谓的一步法，因为这种做法破坏了正常胆管形态等其他原因。”
ERCP是主流我不否认。
但“已经逐渐抛弃了你们所谓的一步法”，很好笑唉，一步法是新生事物，是今后的趋势之一，都还没有兴盛，就衰败了？（估计是误解李兆申了）。
“这种做法破坏了正常胆管形态等其他原因。”更是无稽之谈，破坏哪里的胆管了？这是缺乏专业知识的谬言。
胆石症是肝胆外科最常见的疾病之一，总结临床上患者最关心的几个问题，和大家分享。因手头工具有限，将就看看简笔画吧～ 1.胆囊结石，开还是不开？
年轻患者，结石不大，无症状，可暂不手术，注意饮食，定期随访复查；有右上腹痛不适的症状，尤其是反复发作的病人，原则上均建议手术；高龄患者，基础疾病多的，即使无症状，条件允许也建议尽早手术，因为一旦急性发作风险很大；体检发现有胆囊萎缩等怀疑有恶变风险的，尽早手术。
2.什么时候手术比较合适？
一般建议不痛的时候开，急性发作的等炎症控制后 1-2 月再开比较合适，因为这时胆囊没有炎症水肿，手术简单，恢复快，并发症少。保守治疗无效的须急诊手术，但风险要大很多。3.微创，还是开放？
我只想说，一个是高清放大多倍的视野下精细操作，一个是深邃的小切口里用手去掏，毋庸置疑，腹腔镜胆囊切除术已经是几十年国际上的金标准。当然，在腹腔镜下手术有困难的还是需要开放手术作为补充，那时切口也一定不会很小。要信医生，不要信隔壁村上的大妈。4.胆囊切除手术怎么做，微创能开干净么？
一起看图。只说明一点，胆囊切除的过程，微创和开放手术完全一样。区别在于微创的腹壁穿刺口小，我们会把胆囊放在取物袋里取出，有时因为结石过多过大，或胆囊水肿，我们会把标本剪碎方便取出，但胆囊切除的时候确定是完整的，不是一块一块切除，也不会有残留。5.我可以保胆么？保胆取石术怎么做？
B 超或核磁共振等影像学检查明确单发或少发结石，术中必须胆道镜或胆囊镜明确没有残余结石或泥沙，否则，结石复发是保胆术后最大的痛。6.胆管结石和胆囊结石有什么区别？
继续看图，生长位置不一样，有些病因也不一样。部分胆管结石是胆囊结石经胆囊管掉入胆管的，称继发性胆管结石，而原发性胆管结石复发率较高。胆总管结石可能造成胆管梗阻，影响肝功能等，原则上都建议手术治疗。7.为什么胆管结石手术要放引流管？
因为胆管是肝脏分泌的胆汁进入肠道的唯一通路，所以胆管结石无法像胆囊结石那样可以简单切除。当胆管切开取石再缝合后，愈合的时候因为切口收缩可能会造成胆道狭窄，所以我们常规在胆管内留置一根 T 形管，防止狭窄和胆漏。目前 T 管一般要留置 2-3 月，造影没有狭窄或结石残留后方可拔除。8.ERCP 是什么？
胆总管结石有另一种治疗方法，经胃十二指肠镜找到胆管进入肠道的开口，逆行插管，将胆管内的结石取出。因为无需切开胆总管，也不用留置引流，是一种很好的微创治疗方式。我们建议胆囊结石合并胆管结石的患者可分两步走，先行 ERCP 取出胆管结石，再行腹腔镜胆囊切除，达到最小的创伤和最快的恢复。但相对费用较高，而且 ERCP 并不能保证 100% 成功。
9.胆囊切除会对我的生活造成什么影响？
胆囊的生理功能是浓缩和贮存胆汁，所以胆囊切除后的短期内需低脂饮食，一般 2-3 月后胆管会代偿性扩张起到部分胆囊的作用，那时可基本正常饮食，对生活没有影响。所以胆囊切除术后复查发现胆管轻度扩张都属正常，不必担心。
第五篇：ERCP完成
十二指肠乳头的形态结构变化及其镜下表现
天津医科大学总医院消化科
张庆瑜 杜平
摘要
十二指肠乳头作为胰胆管的出口，寻找它是ERCP等诊疗操作进镜的重要一步。对于其形态的认知对于提高操作的成功率有重要意义。本文综述了不同状态下乳头形态结构的变化。关键词
十二指肠乳头；形态；结构；镜下表现 Morphological and structural changes and endoscopic appearance of duodenum papilla
Department of Gastroenterology, General hospital of Tianjin Medical University Qing-yu Zhang, Ping Du
Abstract
As the opening of pancreaticobiliary duct, finding duodenum papilla is an important step of cannulation by ERCP.Identifying the morphology of duodenum papilla will increase the success rate of endoscopic operation.This article reviews the morphological and structural changes of duodenum papilla in different conditions.Key Words
duodenum papilla;morphology;structure;endoscopic appearance
1概述
十二指肠是小肠始段。人体的十二指肠长约30 cm，约12指宽，由此得名，形如蹄铁。整个十二指肠呈C形包绕胰头，并固定于腹腔后壁。而十二指肠大乳头则是肝胰壶腹（Vater壶腹）的开口处。十二指肠接受胃液、胰液和胆汁，是小肠消化吸收的重要部位。在结构上，十二指肠可以分为上部、降部、水平部和升部四部分。随着内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）技术在我国的逐渐推广普及普及，越来越多的胆胰系统疾病的诊断与治疗可由镜下完成。这些操作的重要一步便是寻找十二指肠乳头，并通过其进入胰胆管系统。因此识别不同状态下十二指肠乳头的变化显得格外重要。
2十二指肠大乳头解剖生理及其变异 2.1解剖生理
通常所说的十二指肠乳头往往指十二指肠大乳
头，它是胰胆管共同通道穿过十二指肠壁的开口。共
同通道开口通常位于十二指肠降段背内侧壁，一般距幽门8到9cm左右。大乳头外层被覆粘膜，粘膜下有一环形括约肌，即奥迪括约肌（sphincter of Oddi）。奥迪括约肌控制着共同通道(肝胰壶腹)的开闭（见图
1），其蠕动可促使胆汁排入十二指肠，同时防止肠内
容物返流入胰胆管。
图1 a 十二指肠大乳头外形示意图
b 乳头深部解剖（引自Bosch A, Pena L R.The
sphincter of oddi[J].Dig Dis Sci, 2007, 52(5): 1211-1218.Fig.1.）
2.2乳头形态
十二指肠乳头一般呈半球状隆起，表面为胰胆管的开口部，上缘有一环形皱襞包绕，称为覆盖皱襞；再上方有一纵形隆起粘膜，称为口侧隆起，隆起的基底相当于总胆管的十二指肠壁内部分。乳头的下缘有纵行细长皱襞称为条沟和小带，是寻找乳头的重要标志。乳头的形态可分为乳头型、半球型、扁平型三种基本类型，少数可有特殊变异[1-3]。严伟新等人[4]通过68例尸检将大乳头分成倒梨形隆起（41例，60.29%），半球形隆起(19例，占27.9%)，斜柱状隆起(8例，11.76%)三种形态。李兆申等[2]认为乳头形态以乳头形最多，其次为半球形，再次为扁平型。Lee等[5]将大乳头外形分为(见图2): a非显著型(the non-prominent type，乳头无明显开口)，b显著型(the prominent type，乳头开口明显)，c膨胀型或鹰
勾鼻型(the bulging or hooknose type，开口部明显肿胀），d扭曲型(the distorted type，)。这些分型间的差异并非绝对的，有时乳头可能完全位于十二指肠壁内，有时乳头会因为某些疾病和操作失去原有形态，加大了镜下寻找的难度。
图2 Lee等对乳头外型的分类(引自Lee T H, Bang B W, Park S H, et al.Precut fistulotomy for difficult biliary cannulation: is it a risky preference in relation to the experience of an endoscopist?[J].Dig Dis Sci, 2011, 56(6):1896-1903.Fig.1)2.3位置
大乳头通常位于十二指肠降部中段背内侧壁，共同通道异位开口的情况较少见，但对其认知有利于镜下操作，防止误操作造成的损伤与并发症。严伟新等人[4]报道乳头位于降部上1/3者占5.71%，中1/3者71.42%，下1/3者22.82%，距幽门平均距离85.3mm。钱月楼等人[6]通过尸检发现乳头位于降部上1/3者9例（12.9%），中1/3者44例（62.8%），下1/3者17例（24.3%）。叶丽萍等[7]报道在1000例行ERCP的患者中，一例开口于胃窦部幽门前壁，2例开口于十二指肠降部远端，2例开口于十二指肠球部。他们还认为共同通道异位开口与难治性十二指肠溃疡，胆石症等疾病相关。2.4大乳头开口形态
当发现乳头后,为了下一步的操作与检查，还必须认清开口。日本人大井将大乳头的开口分为以下五种形态(见图3)：绒毛型（52%），与乳头外观一致，由较粗的绒毛组成，开口不明显；颗粒性（15%），开口部绒毛粗大，活动较频繁，常有色调改变；裂口型（13%），开口呈裂口状；纵口型（11%），开口呈纵线状裂形开口，有时呈条沟样；硬化单孔型（3%），开口部呈小孔状，硬而固定[1]。张集昌等人
[3]
将乳头开口分为圆形，裂隙形和糜烂样（见图4）。2.5胰胆管在十二指肠的开口形式
通常胆总管与胰管汇合形成共同通道（Vater壶腹），开口于大乳头，但胰胆管合流的解剖学变异使个体间乳头处开口形式并不完全相同。少数人胆总管和胰管未形成共同通道，而是分别开口于乳头（见图5）。Flati等[9]根据有无共同通道以及共同通道长短将其分为Y型（61.2%，共同管长1.5mm到10mm）；V型（22.4%，共同管大于10mm）；U型（14.3%，胆总管在一个乳头内分别开口）；II型(2.1%，胆总管和胰管分别开口)。钱月楼等人[6]报道在50例离体样本中，胆总管与胰管完全分开，分别开口于十二指肠不同部位的1例（均位于十二指肠降部中1/3处，相距0.33cm）；胆总管与胰管并行，分别开口于乳头处的8例；其余样本形成长短不等的共同通道开口于大乳头。对于不同形式开口的了解有利于提高ERCP插管和显影的成功率，尤其是胆总管和胰管分别开口的情况。
图 3 乳头开口大井分类
（引自李兆申，许国铭主编.ERCP
基本技术与临床应用[M].济南:山东科学技术出版社,2001.23-24.图1-49）
A.颗粒型
B.颗粒型 C.裂口型 D.纵口型 E.硬化单孔型
图4 张集昌等对乳头开口的分类（引自张集昌，王贵齐主编.现代消化内镜[M].北京： 清华大学出版社,2006.25.图2-7-10，图2-7-11）： 左：圆形开口 右：裂隙状开口
图5 胆总管和胰管分别开口于大乳头（引自Baron T H, Kozarek R A, Carr-Locke D L.ERCP[M].Philadelphia, PA :Saunders/Elsevier,2008.74.Fig 8.3 A&B）
3十二指肠小乳头的解剖及其变异
在大乳头左上1cm左右，常可寻见小乳头，为副胰管开口（见图6）[10]，也具有引流胰液的功能。Baron等 [8]将胰腺分裂的诊断和治疗，非胰腺分裂患者大乳头插管失败但病人需要内镜下治疗列为小乳头插管的适应症。然而，小乳头的位置与形态变化较大，给内镜下的寻找造成了一定的困难。严伟新等[4]通过对70例尸体解剖发现有小乳头者29例，约占41.43%，大小乳头间的垂直距离12~49mm。王栋等[11]通过对30例标本尸检，报道小乳头出现率70%，可见明显开口的占55%。他们同时将小乳头形态分为半球形，圆锥形，半颗粒形，扁平型和不规则型五种，将小乳头开口分为裂隙形，圆形，卵圆形三种。Lawrence等[12]通过对64名接受ERCP操作的患者的小乳头开口和外形进行评分，认为内镜下无肿胀或不可见开口的小乳头预示着正常的胰管造影像。
图6 小乳头几乎贴近大乳头（引自Baron T H, Kozarek R A, Carr-Locke D L.ERCP[M].Philadelphia, PA : Saunders/ Elsevier,2008.74.Fig.8.17）
4一些病理状态下的十二指肠乳头变化 4.1十二指肠乳头部憩室
十二指肠乳头部憩室并不少见，尤其是随着ERCP技术的逐渐普及。十二指肠乳头部憩室与多种胆胰疾病的发生密切相关[13]。Boix等人[14]根据乳头与憩室位置将乳头部憩室分为三大类（见图7）：憩室内乳头，憩室边缘乳头和憩室周围乳头。龚建平等[15]
在4280例行ERCP的患者中，发现乳头部憩室192例，并将其分为两类：乳头外型（125例）和乳头内型（67例）。王连源等[13]认为，乳头旁憩室患者在ERCP插管成功率方面与无此憩室的患者相比，无显著性差异。当憩室内有异物或乳头位于憩室内时，易导致插管失败。
图7 A 乳头与十二指肠憩室位置示意图（引自Boix J, Lorenzo-Zuniga V, Ananos F, et al.Impact of periampullary duodenal perticula at endoscopic retrograde cholangio-pancreatography: a proposed classification of periampullary duodenal perticula[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2006,16(4):208-211.FIFURE 1.）
图7 B 憩室内乳头 箭头示意乳头开口朝向错误（引自Baron T H, Kozarek R A, Carr-Locke D L.ERCP[M].Philadelphia, PA : Saunders/Elsevier, 2008.79.Fig.8.13）
4.2 壶腹周围癌
壶腹周围癌包括十二指肠腺癌，壶腹癌，胆总管下段癌，实质性，直径1~2cm。ERCP或十二指肠镜对于壶腹周围癌的阳性检出率较高，同时术前的病理确诊也有赖于十二指肠镜或ERCP活检。镜下可见乳头或壶腹区肿大隆起，表面常呈不规则姐姐状，有充血、糜烂、坏死、渗出或溃疡，触之易出血。日本胆道外科协会将壶腹周围癌分为四型[2]：肿瘤型：病变以隆起为主，表面可光滑或有充血、水肿、糜烂坏死，或有小结节增生；溃疡型：局部呈盘状，肿瘤中央坏死，有深溃疡形成，溃疡底部不平，边缘呈块状或火山口形；混合型：隆起与溃疡兼而有之。一般边缘呈明显隆起，中央部形成溃疡，上可覆盖坏死组织，边缘触之易出血；特殊型：其中包括乳头表面尚正常，其内部有肿物组织，或在乳头表面发生息肉样隆起。Baron等[16]将壶腹周围癌的镜下肉眼所见分为四种情况（见图8）：1.十二指肠乳头肉眼下基本正常；2.腺瘤表面呈颗粒状；3.表面呈绒毛状的腺瘤；4.乳头部巨大息肉状肿物。
4.3 胆总管结石
若结石嵌顿在壶腹部及胆总管下端，内镜下可见乳头明显膨出、肿大，乳头开口朝下、变形。粘膜组织充血水肿，触之易出血，久之可形成乳头旁瘘管。（见图9）嵌顿在十二指肠乳头部的结石阻碍胆汁和胰液的外流，可能诱发化脓性胆管炎或急性胰腺炎，因此，此种情况被认为需要紧急处理[17]。
图9 A结石嵌顿于乳头，乳头明显膨胀肿大 B 乳头切开后结石暴露 C 结石在括约肌完全切开后自行排出（引自Joo K R, Cha J M, Jung S W, et al.Case review of impacted bile duct stone at duodenal papilla: detection and endoscopic treatment[J].Yonsei Med J, 2010, 51(4): 534-539.Fig.1）
4.4奥迪括约肌切开术后
奥迪括约肌切开术后乳头失去常态，胆管与胰管的开口分离。胆管开口常位于视野左上方，多数平坦，可见胆汁流出，胰管的开口位于视野的右下方，多数仍呈轻微的隆起状态[1]。Park等[18]根据乳头括约肌预切开术后粉色乳头内粘膜（PIPM）暴露程度，将乳头分为四组(见图10):A粉红色粘膜完全暴露，指向胆管；B粘膜完全暴露，指向胰管；C粉色乳头内粘膜部分暴露；D粘膜未暴露。
图8 Baron等对不同外观的壶腹癌分类（引自Baron T H, Kozarek R A, Carr-Locke D L.ERCP[M].Philadelphia, PA : Saunders/ Elsevier,2008.274.Fig.26.2）A 基本正常 B 颗粒状
C 绒毛状
D巨大息肉状肿物
图10 Park等对括约肌切开术后乳头形态的分类：A粉红色粘膜完全暴露，指向胆管；B粘膜完全暴露，指向胰管；C粉色乳头内粘膜部分暴露；D粘膜未暴露（引自Park S H, Park D H, Lee T H, et al.Feasibility of the mucosa-tracking technique in precut papillotomy with the iso-tome as an alternative to the needle-knife technique[J].Gut Liver, 2010, 4(1):76-83.Fig.1.）
5.小结
准确识别不同状态下的乳头形态变化，对于胆胰疾病的准确诊断，提高插管及其他操作的成功率具有重要意义。这些都需要内镜医师不断累积与总结临床经验。
参考文献
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