新冠肺炎疫情防控师生健康卡

姓

名：

性

别：

住

址：

所在班级（学生）：

联系方式：

实测体温：

1.家庭成员身体健康状况：

2.开学前14天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区：

3.开学前14天是否接触过疫情地区人员：

4.寒假是否外出，去过何地：

4.外出返甘后，居家隔离向所属社区报备情况：

5.外出返甘后居家留观情况：

6.开学前14天是否有家人，朋友发热或患肺炎等疾病：

7.开学前14天您本人有无可疑症状:

发热

□

咳嗽□

咳痰□

鼻塞□

流涕

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咽痛□

头痛

□

乏力□

肌肉酸痛□

结膜炎

□

气促呼吸困难

□

胸闷

□

呕吐

□

腹泻□

填表人：

填写日期：

****年**月**日