第一篇：甘露醇的临床应用问题(北京大学人民医院神经内科 高旭光

在重症脑梗塞和脑出血的急性期，由于缺血或出血后脑水肿造成颅内压急剧增高，随时危及病人的生命，因此，降颅压治疗显得尤为重要。由于目前缺乏详细的降颅压治疗临床指南，基层医院的急诊科或神经科医生有时对选择何种降颅压药物？如何更合理地使用降颅压药物感到困惑。临床上最常应用的是高渗脱水治疗，简单实用，其目的是使脑组织脱水，减少正常脑组织的容积，为成功治疗赢得时间。从开始用药到颅内压降低的潜伏期通常需要几分钟，往往在20～60分钟颅内压下降至最低限度。颅内压下降的程度和持续时间取决于：（1）能够引起皱缩的剩余正常脑组织的容积；（2）血脑屏障破坏所占的比例；（3）用药前颅内的初压力；（4）使用的降颅压药物剂量和给药速度。

甘露醇和甘油果糖是临床上最常选用的降颅压药物，两者各有利弊。甘露醇是单糖，在体内不被吸收，代谢上无活性，绝大多数以原形从肾脏排出，是渗透性利尿剂。它通过提高血浆胶体渗透压，使脑组织内水分进入血管内，脑组织体积相对缩小而达到降颅压目的，降颅压速度快。快速静脉注射后15分钟内出现降颅压作用，30~60分钟达到高峰，可维持3~8小时，半衰期为100分钟。因此，根据病人病情每日可用3~6次，每次用量按0.25~1.0g/kg酌情给药（250ml含50g）。甘露醇最大的副作用是引起肾功能损害，甚至导致急性肾功能不全；同时由于影响水电解质的重吸收，大量电解质从尿液中丢失，使血电解质发生紊乱。对立即需要降颅压的病人，如果没有肾功损害和心功能障碍的客观证据，应首选甘露醇。甘露醇可迅速发挥降压效果，对急性脑疝的抢救非常有效，但停药后会很快出现反跳（颅内压又恢复到用药前的水平），需要重复使用。由于甘露醇必须快速滴入才能发挥降颅压疗效，对一些心功能不全的病人，可以给1/3或1/2量的甘露醇，但降颅压作用的持续时间可能会相应缩短。

令临床医生困惑的是，在甘露醇的药物说明书上清楚地写着“活动性脑出血者禁用”。换句话说，在脑出血的超急性期禁用甘露醇。我们有多少位医生在抢救脑出血导致脑疝的危急时刻，先看一眼药物说明书？为了挽救病人生命我们需要立即降颅压，不用甘露醇用什么？没有任何东西比甘露醇来的更快！如果事后患者家属拿着甘露醇的说明书与医生对簿公堂的话，我们必输无疑！我不知道为什么活动性脑出血不让使用甘露醇，一定是有据可循。但我个人的临床实践告诉我，为了救命，不用死啃书本，还是要用的。约1／3的高血压性脑出血在24小时可能出现血肿扩大，临床症状恶化。但24小时后一般不再出血（血液病、动脉瘤和动静脉畸形除外），可以根据病情变化大胆使用甘露醇，脑梗塞则不必考虑这一问题。

我个儿认为，使用一种没有适应证或禁忌证的药物，也要灵活掌握，不能死搬硬套。做结肠镜检查的术前洗肠准备，多数医院已采用甘露醇口服代替肥皂水洗肠，说明书有这样一条适应证吗？临床医生不是也用了吗？为什么要用？因为它能方便有效的达到洗肠目的。如果病人告状，甘露醇有用于口服洗肠的药物说明书的问题，你会怎样迎辩？会打赢官司吗？在临床工作中学会自我保护非常重要，尤其是在我国现阶段对临床医生保护法律法规尚不健全的特殊时期，凡是药物就具有双刃剑，有利也有弊，你必须让病人及家属了解到这种利弊关系。在一定的情况下，Zhengfu批准一种药物的应用范围，要远远滞后于药物实际可能具有一些用途的知识。在神经科医生当中可能会知道，普萘洛尔（心得安）预防或治疗偏头痛的效用要比批准使用以前早了许多年。在我们的实际临床活动中，并没有禁止内科医生使用一种批准的药物用于没有被批准的适应证，但是，当他们这样做的时候，必须把情况向病人及家属解释清楚，并把这些内容记录到病志中。如果使用的是一种试验性的或研究的药物，重要的一点是获得知情同意。甘露醇用于脑出血时也存在同样的境况，你把自己多年的临床经验和药物的说明书交待都让病人及其家属，用大众话介绍，让他们完全听明白，用药不是强迫的，是双方在充分知晓药物的利弊关系后达成同意的，必须有病历记载。在病人或家属不知情的情况下，最好不用这样在法庭上会有争议性的药物。活动期脑出血一般指得是发病24小时内的脑出血（这里仅以高血压性脑出血为例），如果病人及家属不同意在这一时期使用，可以根据病情在24小时后再开始使用甘露醇，这也是脑出血后脑水肿开始加重的时期，有理由使用。对24小时内的脑出血病人，如果没有明显的脑水肿征象，可

以先给其它的、没有禁忌证的降颅压药物或其它降颅压的方法。

临床医生必须牢牢记住：甘露醇并不是万能的，医生不能解决所有的问题，如果治疗疾病单纯依赖于药物，那么就更是大错特错了。有人观察多次频繁应用甘露醇后可使其进入梗死的脑组织中，形成梗死区的高渗状态，渗透梯度将周围脑组织的水拉入脑梗死区，加重脑水肿、脑组织移位和脑疝形成。急性脑卒中的脑水肿一般在3～7天为高峰期，因此，甘露醇的用药时间不宜过长，只要临床高颅压症状得到改善，即可停用，或改换成甘油果糖之类作用柔和的药物。任何药物都具有双韧剑，有毒副作用，一定要时刻警惕药物的不利因素（心脏负荷加重、肾功损害，电解质紊乱），不要只考虑有利方面。

甘油果糖为高渗性脱水药，为一种复方制剂，与甘露醇相比，本药起效慢，注射后0.59±0.39小时颅内压开始下降，2小时左右达高峰，降颅压可持续6.03±1.52小时，比甘露醇约长2小时。治疗脑水肿时每次250ml（含甘油25g，果糖12.5g,氯化钠2.25），每日1～2次。甘油果糖不增加肾脏负担，一般无肾脏损伤作用。甘油果糖通过血脑屏障进入脑组织还能参与脑代谢提供热量。由于甘油果糖起效慢，紧急需要降颅压的情况难以奏效，但它作用时间长，无反跳现象，可以与甘露醇交替使用。甘油果糖适用于有心功能障碍不能耐受快速静脉输注甘露醇、伴有肾功损害、不需要立即获得降颅压挽救病人生命的紧急效果。

通过渗透性利尿药物降颅压是有一定限度的，临床医生不要机械地死搬硬套。降颅压还有许多办法，例如：抬高床头、过度呼吸都可能达到短暂的降低颅内压作用。速尿静脉注射、口服甘油合剂也有一定效果。如果反复应用甘露醇和甘油果糖都不能达到理想的降颅压目的，病人状况逐渐恶化、Glassgow昏迷量表评分在8分以下，就应想到尽早外科干预，例如：脑室外引流或开骨瓣减压，后者往往可以挽救病人生命，降颅压效果远远超过甘露醇。关键的问题是解决源头病变，解除颅内压增高的原因，要主动出击，不要被动挨打。（北京大学人民医院神经内科 高旭光）

第二篇：人民医院临床应用抗菌药物临床应用管理制度

兰西县人民医院抗菌药物 临床应用管理工作制度

为加强抗菌药物安全、规范、合理使用，特制订本制度：

一、抗菌药物管理工作组负责对医院菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。

二、抗菌药物管理工作组对纳入《抗菌药物采购供应目录》的采购品种要进行临床评价，由临床医师、药师填写抗菌药物临应用床评估表，反馈意见。内容包括该药物的不良反应监测结果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。

三、不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会经调查评估，决定是否继续使用。

四、定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。

五、违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示,以防止再次发生。

六、医院应定期组织感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。

七、定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌药物临床应用理论知识。

八、利用信息化手段，HISS系统及合理用药软件，不断地促进和提高抗菌药物合理应用水平。

抗菌药物遴选和定期评估制度

为规范抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用，特制定本制度：

一、医院抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。

二、医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《 国家处方集》、《 国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

三、医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1---2种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。

三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8 个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3 个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。

四、医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

五、医院确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向设区的市级以上卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由设区的市级以上卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。

六、医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2 以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录。

七、因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。

医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5 次。如果超过5 次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序

抗菌药物临床应用 专业人才培养和考核制度

为加强抗菌药物临床应用相关学科建设，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用特制订本制度：

一、学科的建设：

医院按规定设臵感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对医院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。

医院按规定配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。

医院按规定建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责医院常见致病菌分布和耐药监测工作，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。

二、学科专业人才培养

根据医院人才培养计划，定期选派感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员参加各种形式的学习、进修、培训。学习相关的法律法规、国内外先进的抗菌药物知识理论、临床实践等。提高自身合理用药知识水平和能力，并在平时的工作实践中，向科室的同志采取讲述，传授等学习方式，从而提高全院的合理使用抗菌药物的知识水平和能力。

三、人员考核

对培养的医师、药师、临床微生物技术人员进行抗菌药物临床应用知识考核内容当包括：

各种相关法律、法规、规章和规范性文件；抗菌药物临床应用及管理制度；细菌耐药与抗菌药物相互作用；抗菌药物不良反应的防治等。

考核合格的，方给予相应级别的抗菌药物使用、调配及管理权限。不合格的，取消其相应资格。

抗菌药物分级管理制度

一、医院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

（三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录由卫生部制定。

二、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。

三、医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。

具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。

四、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。

五、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量。如果需要继续使用，必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会诊，会诊同意使用该级别级抗菌药物后，授予治疗时间段范围内的使用权（包括使用药品名称、使用数量等）。

六、医院当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例（不超过

%）。

七、利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。

1、如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师才能开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，给予限期内的使用权限，包括品种、数量，过期自动取消）

2、处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互作用、不良反应等）

3、I类清洁切口（特别是4类代表手术）抗菌药物使用的规范管理，对I类切口使用抗菌药物（预防）作严格限制，卫生部规定预防用药不超过30%。更不允许治疗性使用抗生素（权限），凡是I类切口需要治疗性使用抗菌药物时，须会诊后，根据会诊结论，给予使用品种、使用期限的权限。超品种、超期限不能使用（权限限制）。

4、门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。

抗菌药物动态监测及超常预警制度

一、医院按规定开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。

二、外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30 分钟至2 小时内，清洁手术用药时间不得超过24 小时。而且根据卫生部要求，Ⅰ类切口手术预防性使用抗生素不超过30%，住院抗菌药物使用率不超过60%，门诊抗菌药物使用率不超过30%。逐步达到全院抗菌药物使用强度不超过40DDD值的目标。

三、当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施。对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30 ％。

（一）对主要目标细菌耐药率超过30 ％的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员。

（二）对主要目标细菌耐药率超过40％的抗菌药物，应当慎重经验用药。

（三）对主要目标细菌耐药率超过50 ％的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。

（四）对主要目标细菌耐药率超过75 ％的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

四、医院抗菌药物管理工作组按规定对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：

（一）使用量异常增长的抗菌药物；

（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；

（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；

（四）企业违规销售的抗菌药物；

（五）频繁发生严重不良反应的抗菌药物。

医院按规定加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构促销活动的监管，对违规促销的企业和抗菌药物，应当及时采取警告、暂停进药、清退等措施。

抗菌药物临床应用监督管理制度

一、医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。

二、医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。

三、医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。

四、医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

五、医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：

（一）抗菌药物培训考核不合格的；

（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

（三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；

（四）开具抗菌药物处方牟取私利的。

六、药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

七、医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》 第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；

（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

（三）使用未经批准抗菌药物的；

（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；

（五）违反本办法其他规定的。

八、药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《药品管理法》 有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反《 药品管理法》 第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；

（二）违反《 药品管理法》 第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；

（三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；

（四）违反《 药品管理法》 第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；

（五）违反本办法其他规定的。

第三篇：人民医院抗菌药物临床应用工作总结1

人民医院抗菌药物临床应用工作总结

我院自开展抗菌药物临床应用专项整治活动以来，制定了《医院抗菌药物专项整治活动方案》，成立了抗菌药物领导小组和抗菌药物点评小组，设置了专项活动办公室，经过2011年和2012年近两年努力，取得了较好的成绩，现将2012年医院抗菌药物临床使用情况总结如下：

一、主要指标完成情况

1、住院患者抗菌药物使用率：

住院患者抗菌药物使用率为55%，较2011年下降了10个百分点。

2、门诊患者抗菌药物处方百分率：

门诊患者抗菌药物处方比例为18%，较2011年基本持平。急诊患者抗菌药物处方比例为35%。

3、抗菌药物使用强度：

2011抗菌药物使用强度为46DDD，抗菌药物销售金额占药品销售金额的比例为22%；2012年抗菌药物使用强度为38DDD。抗菌药物占药品销售金额的比例为16.9%，成效显著。

4、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例：

Ⅰ类切口手术病例，预防使用抗菌药物比例62%。比2011年下降38%。

5、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时机：现阶段择期手术预防使用抗菌药物时间都能在术前30分钟至2小时给药。

6、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间：

Ⅰ类切口手术预防用药时间大大缩短，基本在24小时以内，个别临床科室手术预防用药延长至48--72小时。（在专家的建议下）

7、微生物样本送检率：送检率由2011年的25%，提高到45%。特殊管理级抗菌药物送检率98%。

二、主要措施

1、加强领导，明确责任：

按照《2012年医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，明确了各科室的抗菌药物临床应用控制指标。全院医生签署了合理使用抗菌药物承诺书，做到人人知晓抗菌药物临床应用专项整治活动的目的和主要内容。

抗菌药物临床应用点评小组加强了与临床科室沟通，对抽查中发现的每一例有问题的病历，都与相关科室主任及当事医师约谈，对有争议的问题共同探讨，对存在问题较多的科室，进行专项培训，提高了临床医师抗菌药物临床应用整体水平。

2、完善制度，严格抗菌药物管理：

结合现阶段抗菌药物使用情况，我院今年先后下发了《关于进一步加强Ⅰ类切口手术预防用药的补充规定》、《关于加强特殊使用抗菌药物临床应用管理的补充规定》二个补充规定。明确特殊使用级抗菌药物会诊专家的人员组成、会诊职责，对特殊使用级抗菌药物的临床应用指征做出规定，对其使用流程及会诊、审批程序进行了细化。对Ⅰ类切口手术预防用药指征，不同部位Ⅰ类切口手术预防用药的品种选择、剂量及疗程都做了详细规定。特殊情况可以延长

使用抗菌药物的，对手术种类也进行了明确。

每半年公示本院的细菌耐药情况，针对不同的细菌耐药水平采取相应的应对措施。

3、加强培训，提高认识：

我院组织全院医师和药师进行了二期抗菌药物知识培训，培训后组织了全院医生和药师的考试。

4、调整抗菌药物分级管理目录：

根据自治区抗菌药物分级管理目录，我们医院的抗菌药物分级管理目录进行了调整，抗菌药物采购品规严格限制在35个以内，对医师处方权限进行严格限定。

5、加大抗菌药物临床应用督查力度，严格落实奖惩措施：积极开展抗菌药物处方、医嘱专项点评，每月抽查运行病例300份以上，抽查归档病历100份，其中对一类切口手术病历全部抽查。对患者主要诊断、手术、使用抗菌药物品种、剂量、疗程、微生物送检等情况进行登记，并分析患者使用抗菌药物的合理性。每月抽查门诊处方100张。由药房窗口药师每天对抗菌药物处方进行初步分类，抗菌药物临床应用点评小组成员进行详细审核，对不合理处方进行统计和分析。

每月10号前把点评结果上报医务科，录入简报下发到各科室。对重点处方进行点评与公示，对不合理用药医生公示其抗菌药物使用比例，并按相关规定做出相应的处罚。

通过全院医生和临床药学人员的共同努力，我院抗菌药物使用比例有明显下降，抗菌药物的临床应用也日趋合理，按照全数据

统计（全年统计数据），全部控制指标均达到明白要求，但是个别科室的部分指标没有达标，还需要在下阶段的工作中将再接再厉让我院抗菌药物使用更合理。

人民医院

抗菌药物临床应用管理组2013年1月25日

第四篇：临床技能循环训练体系模式的探索北京大学人民医院

高等医学院校临床实践持续质量改进 的研究与实践

——“临床技能循环训练体系”模式的探索

北京大学人民医院

一、背景

中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》中指出:“深化高等医学教育改革, 提高教育质量……临床医生的培养既要注重基础理论, 更要注重临床综合技能”；“全球医学教育最低基本要求”、“医学教育国际标准”以及“中国医学教育标准”更是对医学教育实施过程的每一个环节和出口的质量都提出了纲领性的建议与客观化的标准，而临床实践技能的标准与质量更是医学教育尤其临床医学教育的核心环节。教育部近年来出台的一系列文件反复强调高等教育教学质量的重要性；全力打造的系统质量工程的建设更是指导高校教育教学改革的有效措施，也是我们实现有发展潜能、有国际竞争力的医学人才培养目标的基点。

我国高等医学院校临床实践现状与挑战

目前临床医学教育发展的趋势给我们带来了更多的机会，也使我们面临了新的问题与挑战。

1．临床实践整体水平的下滑趋势

医学教育是一门实践性很强的学科，随着我国《执业医师法》等医疗法律法规的健全、医疗市场的规范、医疗资源合理配置的局限性以及患者对医疗服务标准日益增长的需求引发的医患矛盾都使得临床医学教育特别是临床实践面临前所未有的挑战，医学生的临床实践操作的合法性受到质疑，传统的临床医学教育的教学方法受到严重的冲击,医学生实践的机会逐年减少；医学生在有限的见实习时间内难以全面见到需要学习的病例，更难在临床实践中完成相应的操作训练；可利用的教学资源的实际价值也在逐年减少；我们医学生的临床实践安排常常因为没有相应的政策法律的保护而呈现出不确定性，医学生因为过多地依靠讲课、观摩而无法真正获得与临床各项操作有关的技能,使得临床实践呈现弱化和下降的趋势，对高层次医学人才的培养造成的负面影响日渐显露。

2．临床医学教育教学改革的盲点

目前，临床教学改革的主流—教学模式的改革、课程体系的改革、教学方法的改革等等，都对临床医学教育的发展与教学质量的提高起到了积极的推动作用，但值得一提的是，各级教学人员对临床技能实践这一医学教育的核心环节的改革关注不够，缺乏科学系统的研究，出现与整体教学改革的不匹配性。

3．临床模拟技能实验室作用的单一性

目前全国各高等医学院校均普遍存在着教学资源严重匮乏的现象,为了缓解临床技能实践面临的困境,各医学院校纷纷加强临床模拟技能实验室的建设, 但是，大多数实验室的功能停留在弥补临床不能完成的实践训练上，而如何借助这个平台建设科学规范的临床模拟技能训练体系、如何与临床实践融合思考不足。在模拟技能训练过程中,没有进行系统的设计和全面的评价,无法实现模拟技能训练与临床实践的有机结合,模拟技能实践游离于专业课程体系之外,没有全面的总结评价与教学质量的持续改进，使培养目标的实现出现虚化现象。

4．临床技能训练体系的不完整性

经过长期的临床教学改革，临床专业理论课程体系的总学时在明显下降，临床实践的比例在日益增长，但是我们临床技能训练的模式仍停留在阶段性与专业化层面上，缺乏临床阶段实践技能综合体系，缺乏临床实践与模拟技能训练的有机结合，缺乏临床技能实践每一个环节质量的标准化。

二、顶层设计临床实践教学体系，推动临床实践教学改革

北京大学人民医院作为教育部医学教育临床教学研究中心，教学工作紧紧围绕二十一世纪一流的医学生所应具备的开拓精神、创新意识、高能力、高质量这个核心，继续对教学模式、课程设置、教学方法、考试方法及素质教育进行了全面、系统、科学的教学改革，贯彻科学的教育教学理念、整合优秀的教学及教师资源，创造了良好的教学环境，在强化医学生临床思维分析能力以及操作能力培养的同时，注重生物医学模式向现代的生物-心理-社会医学模式的转变，逐步实现课程的整体优化，构建多样化的人才培养模式，培养具备扎实的理论基础、较强的创新精神、人文精神与综合素质能力、终身学习与实践能力、多种发展潜质以及能够参与国际竞争的人才奠定了坚实的基础，实现了教学质量的可持续发展。同时以创新的理念对临床技能实践进行顶层设计,探索新形势下“预习—模拟—临床”临床循环实践新模式，建立临床技能标准化的操作流程, 专业化的培训体系,客观化的评价体系,科学化的课程体系以及全程的质量监控，将临床技能实践体系融入临床专业课程体系，实现高层次医学人才的培养目标。

1．顶层设计临床实践体系的理念

临床实践体系的建设必须符合医学教育的特点与发展趋势，临床实践课程体系的设计应是科学化的并体现专业特点的，紧密贴近临床实践实景，能够覆盖临床医学教育技能训练全过程，实现临床实践质量持续改进与提高，落实人才培养目标。

2．顶层设计临床技能课程设置模式

北京大学人民医院在人才培养模式方面，建立以综合素质提高为基础的三系合一课程体系，包括以医学教育国际标准为蓝本的临床医学教育专业体系，涵盖培训、考核、认证三大体系的临床技能训练体系以及以综合能力提高为目标的职业精神实践体系，专业课程体系:职业精神课程体系:临床技能实践体系的比例为1:0.8:5,大大加强了以学生临床实践的能力。建立了实现学生自主学习的网络教学环境，建立基于网络的教学质量实时监控体系，培养宽知识、厚基础、强能力、高素质的复合型医学人才。

3．顶层设计临床实践教学体系

北京大学人民医院以创新的理念对临床技能实践进行顶层设计,探索新形势下“预习—模拟—临床”临床循环实践新模式，建立临床技能标准化的操作流程, 专业化的培训体系,客观化的评价体系,科学化的课程体系以及全程的质量监控，将临床技能实践体系融入临床专业课程体系，实现高层次医学人才的培养目标。

北京大学人民医院有完善的临床技能训练综合培训体系，这个体系包括了理论学习、模拟训练、门诊实践、床旁实践、社区实践等多种平台，建立了以临床技能实践为主，以模拟技能训练为辅的新的架构，两个模块环环相扣，互相交叉，相辅相成，有机融合，目前已开设各种临床技能模拟训练120余种。根据这些训练所适合的人员，将其归纳为三个模块，包括：临床基本技能模拟训练模块、临床专业技能模拟训练模块和临床综合技能模拟训练模块。这些技能涵盖内科、外科、妇科、儿科、眼耳鼻喉科、急救、护理等学科在临床日常工作中常用的基本技能。

临床实践教学体系以提高临床技能为中心，将理论学习、模拟训练、临床实践三种教学方式有机结合。这个培养体系有以下特点：针对医学生在不同阶段对其需要掌握的临床技能的有明确培训要求与认证标准，针对每项临床技能的培训流程采用阶段学习、阶段认证的制度，通过认证才能进入下一阶段学习，确保教学质量与患者利益。整个培训流程要经过：理论学习→理论考核认证→模拟训练→考核认证→临床见习→考核认证→临床实习→考核认证。这种培训模式是贯穿医学教育全过程的，不同的阶段、不同的人员需要培训的内容不同，但培训的流程是相同的，通过研究与实践，我们将为医学生创建一个覆盖临床医学教育全过程的系统化、规范化的临床技能教学环境，建立临床技能培训体系、临床技能评估体系以及临床技能认证体系。建立可复制、可操作、可推广的 “理论学习—模拟训练—临床实践”临床技能循环实践新模式，贯穿全学程，部分解决目前医学模拟训练中存在的问题，提高教学质量。其中包括：

（1）基于网络的临床技能相关的理论学习教学平台与测试题库建设

在我院前期基于网络的助学助教系统基础上（2009年获国家教学成果一等奖），完善硬件建设，同时针对开展的培训项目，完善相关的理论学习资料与考核测试题目，这些基于网络的教学资料，是临床技能模拟训练的必要补充。

（2）建立模拟技能教学的培训、考核、认证三大体系 我们将制定每种临床技能模拟训练的具体培训方法、操作要求、需要的学时、考核的标准，它将包括针对每种技能的制作文字、图像、视频音频介绍和考核标准。同时通过以下途径，完善、验证我们建立的培训、考核、认证体系。

① 通过学生分组接受技能模拟训练学习，与传统方式的教学对比，观察学生模拟技能近期与远期学习效果，分析如何通过模拟训练，真正提高学生临床操作能力，确定我们的培训方法真实有效。

② 摸索各项训练的学习曲线，确定每项模拟训练所需要的最佳培训时间与次数，使模拟训练用最短的时间达到其最佳效果，指导培训课程的安排与设计。

③ 通过针对接受模拟/虚拟的技能训练学习学生的反复测试，确定我们考核标准的信度与效度

（3）临床技能模拟训练体系与临床实践教学的有机融合

模拟训练是临床技能学习的有效手段，是临床实践前的预演练，有助于医疗安全，有利于保护患者利益，但它不能代替临床实践。在确定其在临床技能培训中的重要地位，并发挥它的最大作用，最终回归床旁实践。

4．顶层设计并建设临床实践培训中心

北京大学人民医院在广泛借鉴国内外临床技能培训中心先进设计理念，启动了现代化临床技能培训中心与模拟教学医院的建设，该中心建设体现示教、操作训练、考核、科研、评估五大功能，涉及临床所有专业，符合从基础到专业再到综合技能的培养过程。

5．顶层设计临床网络教学环境 基于网络环境的临床医学自主学习体系是以“医学临床教学示范工程”为信息化支撑平台，应用计算机网络技术、多媒体技术、数据库技术等现代信息技术推动医学临床教学模式的改进，在互联网上实现了自主学习、教学素材采集整理、教学效果考核及教学质量评估等功能，从而在医学临床教学领域中创新性的提供了一种自主学习模式和渠道，补充临床实践的不足。

临床医学自主学习体系的信息化支撑平台包括“基于网络环境的医学临床助学助教系统”、“医学临床教学素材采集系统”、“基于网络和多媒体技术的临床医学网络模拟面试系统”等多个子系统。

6．全程基于网络的教学质量实施监控系统

教学质量实施监控系统实时监控系统（2005年获国家级教学成果一等奖）应用网络技术，对临床实践教学质量进行全程、全员、实时评估的全新的教学质量评估理念。不仅对课堂教学、实践教学、生产实习、案例讨论等一切教学活动的教学质量实行量化、客观化及系统化地评估，而且也对教学改革实施的全过程与终期结果进行科学的、客观的监控与评价。促进教学质量全面提高，加强教师队伍的建设，建立教学管理新模式，使之适应现代高等教育的发展。

7．可持续发展的临床实践教师队伍的建设

在临床实践教学质量整体评价中，教师的理念、教师的临床操作标准化问题、教师临床能力的考核、现代临床技能实验室教学功能的体现都是不可忽略的因素。因此建立教师队伍长效发展机制，其中包括系统教师培训计划、教师的职业生涯设计以及教师的激励政策等等，才能从根本上保障临床实践教学质量的可持续发展。

临床技能竞赛是持续质量改进的有效途径

根据《教育部、财政部关于实施高等学校本科教学质量与教学改革工程的通知》(教高„2007‟1号文件)的总体规划和《教育部、财政部关于批准2008年大学生竞赛资助项目的通知》(教高函„2009‟7号文件)的具体要求，为加强医学生临床基础理论、基本知识、基本技能的培养，促进医学生理论与实践的有机结合，有效推动医学人才培养模式和临床实践教学的改革，由教育部高等学校主办，北京大学人民医院承办“第一、二届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛”取得了巨大成功，教育部林蕙青部长助理，卫生部医政司王羽司长，教育教育部高教司石鹏建副司长，卫生部医管司周军副司长以及北京大学常务副校长柯杨教授，都对大赛的成功举办给予了高度的评价。

第二届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛分为全国六大分赛区的初赛与北京的总决赛，全国112所高等医学院校领导对此次竞赛给予高度重视和广泛的支持，广大教师和医学生根据竞赛的要求，对临床实践教学的重点进行了全面的梳理，以极大的热情进行了系统、严谨、规范的训练和选拔。广覆盖，多参与、勤训练已经成为此次竞赛最大的特点，为临床实践教学的改革增添了新的元素与动力。每一所参赛院校都在竞赛的过程中不断的反思训练中的不足，学习兄弟院校的先进经验，规划未来的临床教学技能训练体系，竞赛的结果被逐渐淡化，而对临床技能实践的重视以及临床技能训练体系标准化的建设上升为主导地位，加强教学过程中临床技能训练，持续改进临床教学质量，培养合格的医学人才，是大家不约而同的形成的一种新的共识。从第一届的19所医学院校的参加到第二届覆盖全国高等西医医学院校94%的112所院校的广泛参与，将第一届的导向变成了成功的实践：

（1）重新确立了临床技能训练在医学教育中的核心地位。

（2）启动临床医学教育教学示范工程。

（3）建立科学化标准化临床技能训练体系，规范临床模拟辅助教具的标准。

（4）推动医学人才培养模式和临床实践教学的改革。（5）实现临床医学教育质量持续发展。

（6）使长期以来日渐弱化的临床实践重新回归到质量保障体系下的培养轨道。

医学生临床技能培养是塑造合格临床医师的必要途径，也是医学教育的重点和难点。探讨提高医学生临床综合技能水平的途径和方法，建立科学的临床技能培训体系，促进学生临床专业知识、临床实践能力、职业综合素质协调发展，符合全球化背景下的医学教育研究与改革的趋势，成为推动高等教育医学人才培养模式和实践教学的改革的必然。我们任重而道远，期待医学教育发展的春天。

第五篇：宁洱县人民医院2017抗菌药物临床合理应用自查报告

宁洱县人民医院2017年抗菌药物临床合理应用自查报告

根据《国家卫计委医管中心关于开展2017年抗菌药物临床合理应用督导工作的通知》﹙医管办涵﹝2017﹞219﹚号文件具体要求，为促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，我院立即认真落实，进行自查自纠，现将自查情况汇报如下：

一、为加强我院抗菌药物临床应用管理，提高合理应用水平，保证医疗质量和安全。我院成立了抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，明确高宇院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人，重点对我院抗菌药物临床使用及管理方面进行规范。

1、开展抗菌药物临床应用基本情况调查，对抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、住院患者抗菌药物使用率、外科手术抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例等做了调查；

2、开展医务人员抗菌药物临床应用知识全员培训；

3、对抗菌药物的使用采取分级管理制度。

4、严格按照抗菌药物临床应用指导原则，我院抗菌药物采购种类控制在35种以内。

二、严格落实抗菌药物临床应用管理方面

（一）落实抗菌药物分级管理和医师处方权限

1.根据 《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》，对医师进行抗菌药物合理应用进行培训并考核，明确各级医师处方权限。

2.我院计由执业医师68人，普通级处方授权68 人，限制级处方授权45 人，特殊级处方授权15 人

（二）制定我院抗菌药物供应目录

1.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合我院实际，制定我院抗菌药物临床使用分级目录，并报宁洱县卫计局备案。

2.碳青霉烯类抗菌药物注射剂型控制在3个品规内。（亚胺培南1.0克、美罗培南0.5克为临时采购）。

三、加强抗菌药物临床应用管理技术支撑体系建设

（一）加强学科建设、人才培养加强抗菌药物临床应用管理技术支撑体系建设

1.根据医院发展 《十三.五规划》，我院感染科设置床位38张，临床微生物实际从业人员数3人，抗感染临床药师0人。（截止目前未参加国家临床药师规范化培训）。

2.修订 《医疗18项核心制度》和 《医院感染控制委员会工作制度》，加强医院抗菌药物合理应用。3.加强临床医师、药师、微生物检验人员和管理人员培训，提高合理使用抗菌药物的技术能力和管理能力。

（二）物临床应用管理和临床路径管理有效结合、加强医疗机构信息化建设

1.将抗菌药物临床应用管理和临床路径管理有效结合，发挥临床路径在规范诊疗行为、促进合理用药工作中的作用。随机抽查10份已纳入临床路径病历，查看诊疗过程、药物应用是否合理。此项工作由于我院临床路径开展不规范，临床抗菌药物应用没有发挥关键作用。

2.制定加强医疗机构信息化建设方案，发挥信息技术对抗菌药物临床应用管理的技术支撑作用。我院临床路径信息平台未建立，主要根据临床微生物室提供部分支持。

四、加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测与评价

（一）加强抗菌药物临床应用监测与评价

1.我院未参加省级抗菌药物临床应用监测网，但临床微生物室已建立初级抗菌药物临床应用监测，配置部分设施、设备。

2.建立医院细菌耐药预警机制。（详细见医院感染管理监测数据）。

五、加强抗菌药物临床应用重点环节管理

（一）制定预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理文件。见《2015年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》《宁洱县人民医院抗菌药物合理应用责任书》《宁洱县人民医院35种抗菌素使用剂量管理规定》及处方点评表。

（二）制定碳青霉烯类以及替加环素等特殊使用级抗菌药物使用管理文件。（我院制度待完善）。

（三）规定特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，方可使用。随机抽查10份特殊使用抗菌药物患者病历，查看是否有会诊记录。我院骨科、ICU应用万古霉素治疗多重耐药病人均有医务科、感染科会诊及讨论记录。

（四）检查门诊特殊使用级抗菌药物使用情况。随机抽取110份门诊处方，按顺序查前100份（同一患者多份处方视为1份），查看是否使用特殊使用级抗菌药物。（我院门诊未使用特殊使用级抗菌药物）。

（五）特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物送检情况：随机抽查接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者病历20份，计算特殊使用级抗菌药物使用前微生物送检率（按规定送检率应不得低于80%）。我院2017年1-6月接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率为100%.（六）对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物实施专档管理。（我院暂时缺，待完善）。

（七）临床科室按要求填报碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物使用信息。随机抽查10份接受特殊使用级抗菌药物治疗患者病历，查看临床科室是否填报对应患者的特殊使用信息表。.指定专人定期收集、汇总本单位碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，并进行数据分析。（我院暂时缺，待完善）。

六、加大公众宣传教育力度

利用传统媒体和互联网、微博、微信等新媒体，广泛宣传抗菌药物合理应用知识，提高公众对细菌耐药危机的认识。对患者进行合理应用抗菌药物教育指导，纠正自我抗菌药物治疗行为。我院主要采取公休座谈会、健康知识宣传等形式进行。

八、2017年我院抗菌药物临床应用小结

九、我院在抗菌药药物使用中存在的不合理现象如下：

1、抗菌药物应用指征本明确。临床工作中,医师掌握抗菌药物应用的适应证过宽，抗菌药物容易被滥用。如在门诊,即使诊断为上呼吸道感染,也较广泛地应用抗菌药物；有的临床医师一旦发现患者有发热现象,便开始应用抗生素,而不做相应病原学检查。

2、经验用药过多。临床诊断为某部位感染，但相应病原学检查、药敏实验结果未明确即进行抗菌药物治疗，容易造成耐药形象发生。

综上所述，不应凭经验选用抗生素，应当把细菌培养和药敏实验作为重要依据确定或改换药物。且要以口服给药为主。为避免抗菌药的不合理应用，就要注意药物的适应证、配伍、个体差异联合用药，以减少药物的不良反应，保证用药安全有效。

十、整改措施

1、对抗菌药物合理使用的管理。将合理应用抗菌药物纳入医疗质量管理,加强抗菌药物合理应用的监督管理；增强医务人员的知识培训，熟悉药物的适应证、抗菌活性、药动学等正确选用抗菌药物。

2、加大宣传力度,让全民意识到滥用抗生素的危害,切实做到抗生素合理应用。

3、结合基本药物制度的实施和新农合政策切实加强合理用药的考核工作。

十一、处罚情况

每月对全院临床医师的处方及病历进行抽查、点评，并将点评结果进行汇总分析。

1、对抗菌药物超常使用采取预警制度，对出现抗菌药物超常处方且无正当理由的医师提出警告；

2、对存在不合理用药的问题，进行限期整改；

3、对不合理使用抗菌药物的医师，全院通报，并计入绩效考核；

4、对使用量排名靠前的抗菌药物经分析后确认是否合理，不合理者下架，停止购进。

通过培训、学习、考核，让医务人员充分认识到抗菌药物合理应用的重要性；认真总结工作中的经验和不足，逐步将抗菌药物临床应用管理制度化、规范化。

宁洱哈尼族彝族自治县人民医院

2017.9.20