第一篇：关于严格执行城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹制度的通知

各县（市、区）医疗保障局，市医疗保障事务中心，市管9家定点医疗机构：

近期，参保群众反映个别定点医药机构宣传城乡居民医保“个人账户年底清零”，引导参保人员年底集中不合理就医购药，对医保基金健康运行造成一定风险。按照《国家医保局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）和《达州市人民政府办公室关于印发<达州市城乡居民基本医疗保险管理办法>的通知》（达市府办〔2019〕42号）精神，结合实际工作，现就执行城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹制度有关事宜通知如下：

一、严格执行待遇标准

（一）我市城乡居民基本医疗保险门诊统筹费用用于支付参保居民普通门诊医疗、一般诊疗（含挂号、诊查、注射输液、药事服务等）、零售药店购药发生的医药费用。

（二）门诊费用统筹金按比例支付，在定点医药机构发生的普通门诊医疗费用，实行单次结算，统筹金支付50%、个人支付50%。

（三）参保居民门诊统筹费用每人每年限额120元，当年没有发生门诊费用或未达到报销限额的，门诊统筹金不计入以后年度使用。

二、加强基金监督管理

各县（市、区）医疗保障部门应扎实开展“基金监管年”各项工作，结合《达州市医疗保障基金专项治理工作方案》《达州市打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动实施方案》等基金监管方案，加强对城乡居民基本医疗保险门诊统筹费用监督管理，严厉查处以下违规违法行为。

（一）以物换药、串换药品或将自费药品换成报销药品的；

（二）虚高费用总价，未执行个人自付50%政策的；

（三）非本人就医购药的；

（四）套现骗取医保基金；

（五）不实时上传医保结算信息的；

（六）无特殊原因，不实行即时联网结算的；

（七）违反国家物价政策，售出药品价格高于国家定价的，抬高医保人员购药价格的；

（八）出售假药、劣药、过期药的；

（九）误导宣传，引导参保人员年底集中不合理就医购药的；

（十）其他骗取医保基金行为的。

对违规典型要严肃查处，及时通报曝光。

三、强化医保政策宣传

各县（市、区）医疗保障部门要深入学习贯彻《关于深化医疗保障制度改革的意见》，强化医疗保障政策宣传。针对国家医保局取消城乡居民个人账户，建立门诊统筹机制和2021年城乡居民参保缴费等重点工作，通过多种途径、多种形式开展政策宣传，强化定点医药机构、参保人员、医保经办机构法制法纪意识，及时回应社会关切，合理引导预期，确保政策落地落实。各地在工作中如有重大问题，要及时报告市医疗保障局。

第二篇：城乡居民基本医疗保险门诊统筹热点问答（精选）

城乡居民基本医疗保险门诊统筹热点问答

1、什么是基本医疗保险门诊统筹?

答：门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。

2、哪些人可以享受门诊统筹待遇？

答：按规定参加了成都市城乡居民基本医疗保险的人员，不需要另行缴纳门诊统筹参保费用，按规定享受门诊统筹待遇。

3、哪些门诊费用可以纳入门诊统筹报销？

答：门诊统筹的支付范围有基本诊疗项目和基本药物两大类。诊疗项目包括血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试、洗胃、清创缝合、导尿，共计15项。符合成都市城乡居民基本医疗保险支付范围并属于《国家基本药物目录》类别的药品均可纳入门诊统筹的支付范围。

4、参保人员在哪些医院产生的门诊统筹费用可以报销？

答：参保人员可在参保地或居地住选择一家门诊统筹定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院做为自已的门诊统筹定点医院。在选定的定点医院发生的门诊统筹费用可按规定报销。如参保人员未在参保地或居住地之间选择定点医院，城乡居民基本医疗保险信息系统将默认其参保地的定点医院为参保人员的门诊统筹定点医院。

5、城乡居民基本医疗保险门诊统筹起付标准是什么？

答：参保人员在选定的门诊定点医院发生的符合报销范围的费用，由统筹基金按30%的比例支付，一个自然内最高支付限额累计不超过200元。

6、参保人员的门诊统筹费用该如何报销？

答：与选定的门诊统筹定点医院结算。

7、长期在成都市外务工或经商的参保人员在异地发生的符合规定的门诊统筹费用该如何报销？ 答：长期在成都市外务工或经商的参保人员在异地医院发生的符合报销范围的门诊统筹费用，实行由本人先行垫付，在次年3月底前由参保人员选定的定点医院负责结算。个人结算门诊医疗费用时须提供劳动合同复印件（加盖单位公章）或个体经商的经营许可证原件和复印件等就业证明材料、门诊发票、病历及处方等相关资料。

8、城乡居民基本医疗保险参保人员的门诊特殊疾病还能报销吗？

答：城乡居民基本医疗保险参保人员的门诊特殊疾病待遇，仍按《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（成劳社办〔2008〕467号）规定继续执行。城乡居民基本医疗保险的参保人员享有住院医疗、门诊统筹和门诊特殊疾病三项待遇。

9、参加城乡居民基本医疗保险的大学生是否享受门诊统筹待遇？

答：成都市城乡居民基本医疗保险的参保大学生按照《成都市人民政府办公厅关于将大学生纳入城乡居民基本医疗保险的通知》（成办发〔2009〕33号）文件相关规定，享受住院和门诊医疗保险待遇，不享受门诊统筹待遇。

10、门诊统筹的施行时间？

答：门诊统筹的施行时间为2010年4月1日。

第三篇：长沙城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则

长沙市城乡居民基本医疗保险

普通门诊统筹实施细则

（征求意见稿）

为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担，提高城乡居民基本医疗保障水平，根据《湖南省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法》（湘人社发〔2017〕94号）和《长沙市城乡居民基本医疗保险实施办法》（长政办发〔2017〕23号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第一章 总则

第一条 本细则适用于参加长沙市城乡居民基本医疗保险的参保居民（含高校大学生）。

第二条 长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称门诊统筹）应遵循以下基本原则：

（一）坚持基本保障，重点保障参保居民的门诊常见病、多发病、慢性病；

（二）坚持互助共济，实现资金调剂使用和待遇公平；

（三）坚持协议管理，主要依托基层卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高资金使用效率；

（四）坚持分担机制，实行门诊医疗费用总额控制、合理分担。

第三条 参加长沙市城乡居民基本医疗保险并按规定

缴纳基本医疗保险费的参保居民，均可享受长沙市城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇。

第四条 门诊统筹所需资金，在城乡居民基本医疗保险统筹基金中提取，单独列账管理。门诊统筹资金（含家庭医生签约基础服务包基本医疗保险支付的服务费）规模原则上控制在当城乡居民医疗保险基金总额的7%。

第二章 门诊待遇

第五条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇享受期与城乡居民基本医疗保险待遇享受期一致。

第六条 参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构就诊，一个结算内发生的政策范围内门诊医疗费用最高支付限额为800元，门诊统筹资金按下列标准支付：

（一）村卫生室的支付比例为70%，参保居民自负30%；

（二）乡镇卫生院、社区卫生服务中心的支付比例为60%，参保居民自负40%；

（三）高校校医院或医务室支付比例为70%，参保大学生自负30%。

第七条 参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的下列门诊医疗费用纳入门诊统筹资金支付范围：

（一）村卫生室提供的与其功能相适应的基本医疗服务（含基本药物、中医药、民族医药）；

（二）《国家基本药物目录》的药品，湖南省基本医疗保险药品目录的甲类、乙类药品；

（三）诊疗项目:（1）诊查项目：血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、大便潜血试验、血糖测定、尿糖测定、肝功能、肾功能、血清电解质测定、血沉测定、血脂测定、白带常规、尿妊娠试验、X线、数字化摄影（DR）、心电图、黑白B超；

（2）治疗项目：洗胃、雾化吸入、吸氧、清创缝合、拆线、拔甲治疗、导尿、表面麻醉、局部浸润麻醉、妇科冲洗治疗、小抢救、耳鼻喉异物取出术；

（3）门诊手术：各类脓肿切开术、牙拔除术、包皮环切术（限10岁以下）、各类关节脱位或骨折手法复位术；

（4）基本医疗保险诊疗项目中零自负的中医诊疗项目。

（四）一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围的部分；

（五）参保居民与家庭医生服务团队签约的基础服务包基本医疗服务。

（六）其他符合国家、省、本市规定的纳入普通门诊统筹资金支付的费用。

第八条 下列情形不纳入门诊统筹资金支付范围：

（一）非门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用；

(二)超出普通门诊统筹最高支付限额的门诊医疗费用；

（三）享受特殊病种门诊医疗补助期间，因该病种发生 的普通门诊医疗费用；

（四）已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用；

（五）住院期间发生的门诊统筹的医疗费用；

（六）应当从工伤保险基金中支付的；

（七）应当由第三人负担的；

（八）应当由公共卫生负担的。

第三章 就医管理

第九条 城乡居民基本医疗保险普通门诊就医实行定点管理。参保居民在办理参保手续时，可在统筹地区公布的门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构名单中自愿选择一家村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心作为其门诊统筹医疗服务机构。参保居民未选择、登记门诊统筹医疗服务机构的，默认居民户籍所在地村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心（不具备定点条件的除外）为其门诊统筹医疗服务机构；参保大学生门诊统筹医疗服务机构为所属高校按相关规定指定的高校所属医疗机构或就近的社区卫生服务机构。

第十条 一个医疗保险结算内，参保居民选定的门诊统筹医疗服务机构不得变更。参保居民需要变更门诊统筹医疗服务机构的，可在每的第一季度内，携带社会保障卡（未成年人可带户口簿）到新选定的社区卫生服务中心或乡镇卫生院办理普通门诊定点变更手续。已变更门诊统筹医疗服务机构的参保居民下一默认其上一变更的社

区卫生服务中心或乡镇卫生院为其门诊统筹医疗服务机构。

第十一条 参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构就诊时，要出示社会保障卡（未成年人可带户口簿），自觉遵守城乡居民医疗保险的政策规定，按要求在有关结算单据（或村卫生室的门诊台账）上签名认可，并留下联系电话。

第十二条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构医务人员必须对就诊的参保居民进行身份核实、确认，并按合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为参保居民提供必要的基本医疗服务。门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构不得以任何借口推诿、拒绝参保居民合理的门诊医疗需求，不得选择性提供医疗服务。

纳入到门诊统筹协议管理的村卫生室要做到看病有登记、用药有处方、收费有单据、转诊有记录，并建立门诊台账。门诊台账样式由统筹地区城乡居民医疗保险经办机构根据国家及省市有关规定制定。

第四章 费用结算

第十三条 门诊统筹医疗费用实施“总额控制标准，定点基层门诊，人头付费包干，系统实时结算”的原则，门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构门诊统筹总费用超过总额控制标准的,统筹资金不予支付。

第十四条 各统筹区根据各乡镇（街道、高校）参保人

数、年均门诊人次、次均门诊费用水平等因素，按照当门诊统筹付费标准，分别测算各乡镇（街道、高校）门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构门诊统筹资金总额控制标准。参保居民在村卫生室使用门诊统筹资金额度，由乡镇卫生院根据村卫生室实际服务的参保居民人数、次均费用等因素统筹管理。参保居民门诊统筹付费标准为每人每年40元、参保大学生为每人每年50元，付费标准包含一般诊疗费及家庭医生签约基础服务包基本医疗保险支付的服务费。

第十五条 参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用，全部纳入医疗保险信息系统结算管理。参保居民完成门诊治疗后，只需支付按政策规定的个人自负部分，应由门诊统筹资金支付的部分，由医疗保险经办机构与门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构按月据实结算。

第五章 医疗机构管理

第十六条 乡镇卫生院、社区卫生服务中心、高校校医院或医务室、村卫生室可申请成为城乡居民基本医疗保险门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构。

第十七条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构由各统筹地区综合考虑基层医疗卫生机构的服务能力、参保居民就医意愿、是否与上级医院建立协作关系等因素确定，统一公布，动态管理。

第十八条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构要严格按照门诊统筹医疗服务协议做好医疗保险医疗服务工作，确保医疗服务质量，不断提高医疗服务水平；要严格按照卫生部门《处方管理办法》，开具正规处方；要严格按照医疗保险制度和财务管理制度的有关规定，据实打印医疗费用发票和结算单。

第十九条 城乡居民医疗保险经办机构应与门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构、驻长高校签订门诊统筹医疗服务协议，将门诊统筹政策要求、管理措施、次均费用、服务质量、考核办法、奖惩机制、参保居民满意度等落实到医疗服务协议中，并严格履行医疗服务协议。门诊统筹医疗服务协议文本由各统筹地区城乡居民医疗保险经办机构结合本地区实际制定。

第二十条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构必须建立符合城乡居民医疗保险管理要求的信息系统，并与城乡居民医疗保险经办机构实现联网结算。

第二十一条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构应当建立门诊统筹资金专户，切实做到专款专用，合理控制医疗费用，节约门诊统筹资金，不得以任何方式骗取、套取门

诊统筹资金。

第六章 资金监督

第二十二条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构及其医务人员违反城乡居民医疗保险门诊统筹政策规定，弄虚作假、伪造医疗文书骗取、套取城乡居民医疗保险门诊统筹资金的，由统筹地区人力资源和社会保障行政部门会同相关部门依法依规严厉查处。

第二十三条 参保居民违规将本人有效证件借给他人使用,或通过弄虚作假、冒名顶替、涂改单据等其他违规行为，骗取、套取城乡居民医疗保险门诊统筹资金的，按骗取套取医疗保险资金有关规定处理。

第二十四条 各级城乡居民医疗保险经办机构应在城乡居民医疗保险基金预算管理的基础上，对普通门诊和住院费用支出单独列账、分开统计。要完善普通门诊和住院费用支出检测指标体系，建立动态分析制度。

第二十五条 各级城乡居民医疗保险经办机构要建立健全门诊医疗服务监督管理机制，不断完善医疗费用支付方式，不断提高医疗保险资金使用效益。

第七章 职责分工

第二十六条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹由各级人力资源和社会保障行政部门统一组织实施，各级城乡居民医

疗保险经办机构具体经办。

第二十七条 各级人力资源和社会保障行政部门应加强对门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构以及城乡居民医疗保险经办机构履行门诊统筹医疗服务协议情况、参保居民遵守城乡居民医疗保险政策的情况进行监督检查。

第二十八条 各级城乡居民医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险门诊统筹工作的经办实施，负责业务经办流程的制定、实施，以及资金的使用管理、收支预决算制度的建立。负责指导社区卫生服务中心或乡镇卫生院做好参保居民门诊统筹医疗服务机构的选择及变更工作。负责对门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构进行业务指导、日常监督、协议管理以及费用结算等工作。并定期公布门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构门诊医疗服务费用、质量、参保居民满意度等情况，公布投诉举报电话和邮箱，充分发挥社会监督作用。

第二十九条 城乡居民医疗保险经办机构、门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构等有关单位要充分利用电视、报纸、广播、宣传栏等多种形式，做好城乡居民医疗保险门诊统筹政策的宣传、解释工作，引导参保居民积极参保登记、续保缴费，实现基层首诊，享受基本医疗保险权益。

第八章 附则

第三十条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹费用的提取标准、支付比例、最高支付限额及付费标准等的调整，根据我市经济发展和资金收支情况，由人力资源和社会保障行政部门会同财政部门适时调整。

第三十一条 本细则自公布之日起施行，可追溯至2018年1月1日。《关于印发〈长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法〉的通知》（长人社发〔2011〕120号）同时废止。

第四篇：江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法

江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法（试行）

第一章 总则

第一条 为进一步完善我市基本医疗保险制度，减轻参保人普通门诊医疗费用负担，逐步提高基本医疗保险保障水平，根据国家、省和《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）及《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）的有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称门诊统筹）对象为参加本市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）和城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保），并按规定缴纳医疗保险费的参保人。第三条 门诊统筹遵循以下原则：

（一）保障普通门诊基本医疗需求，重点解决参保人常见病、多发病、慢性病门诊医疗部分费用的原则。

（二）以基层卫生服务定点医疗机构为依托，引导参保人到基层就医，逐步实现“小病不出社区，大病到医院”的原则。

（三）统筹基金使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

（四）参保人权利与义务相对应原则。

第四条 江门市人力资源和社会保障部门负责全市门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作。各市、区人力资源和社会保障部门负责落实本行政区域内门诊统筹的管理工作，并认真做好相关宣传工作。

各级社会保险经办机构贯彻落实本行政区域内门诊统筹有关参保人医疗待遇的给付和统筹基金结算等管理服务工作。

第二章 基金筹集

第五条 门诊统筹基金筹集标准：

城乡医保门诊统筹所需费用统一从城乡医保统筹基金中按每人每年35元的标准划入门诊统筹基金，参保人个人不需另行缴纳。

职工医保门诊统筹所需费用统一从职工医保统筹基金历年累计结余中按每人每月12元的标准逐月划入门诊统筹基金，参保人个人不需另行缴纳。当职工医保统筹基金历年累计结余不足支付时，由江门市人力资源和社会保障部门另行制定门诊统筹基金筹集办法，报江门市政府批准后执行。门诊统筹基金单独建账，不设个人账户。

第六条 门诊统筹基金纳入江门市财政局社会保障基金财政专户管理，专款专用。任何单位和个人不得拖欠、贪污、挪用、截留和侵占，违者除责令如数归还外，还须依法追究其行政、法律责任。

第三章 门诊定点机构的选定和登记

第七条 城乡医保和职工医保参保人门诊定点机构的选定和登记。

（一）城乡医保门诊定点机构的选定和登记

1、已通过银行代扣代缴方式参加城乡医保的参保人，选择当地一家城乡医保门诊定点机构作为门诊定点机构并填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，持社会保障卡（社保IC卡）或身份证，到参保所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）或门诊定点机构办理登记手续。社会保险管理所（劳动保障事务所）或门诊定点机构将参保人登记资料录入信息系统进行确认。

以学校（幼儿园）统一方式参保的，也可由学校（幼儿园）统一组织填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，交所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）统一办理门诊定点机构登记手续。参保人登记资料统一由所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）录入信息系统进行确认。

2、以村民小组统一负责收取城乡医保费方式参保的，办理参保缴费手续时，选择当地一家城乡医保门诊定点机构作为门诊定点机构，并在参保缴费登记表中填报。登记资料统一由所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）录入信息系统进行确认。

（二）职工医保参保人门诊定点机构的选定和登记。

1、职工医保参保人可在当地选择一家职工医保门诊定点机构作为门诊定点机构并填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，持社会保障卡（社保IC卡）或身份证，到参保所在地的门诊定点机构办理登记手续。门诊定点机构将参保人登记资料录入信息系统进行确认。

2、职工医保参保人也可由职工参保单位统一组织填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，交所在地的社会保险经办机构统一办理门诊定点机构登记手续。参保人登记资料统一由所在地的社会保险经办机构录入信息系统进行确认。

3、经核准办理了个人约定医疗机构的职工医保参保人，不得办理门诊定点机构的选定和登记。第八条 门诊定点机构的变更。

参保人选定了门诊定点机构，在社保内不得变更。

参保人下一社保需重新选定门诊定点机构的，应于本年10月至11月办理变更手续；未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点机构。

第四章 医疗待遇

第九条 门诊统筹待遇支付标准。

参保人社保内在门诊定点机构就医治疗，发生符合门诊统筹支付范围内的医疗费用（以下简称范围内费用），由门诊统筹基金按以下标准支付：

（一）城乡医保参保人发生的范围内费用，基金支付办法为：支付比例为30%，累计每人每年支付最高限额为50元。当年累计未达到最高支付限额，不能结转下使用。

（二）职工医保参保人发生的范围内费用，基金支付办法为：支付比例为50%，每人每月累计最高支付限额为25元（年最高支付限额为300元），当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨使用。第十条 门诊转诊或急诊待遇。

参保人门诊转诊或急诊待遇报销办法，由江门市人力资源和社会保障局（以下简称市人力资源社会保障局）根据本办法实施情况另行制定执行。

第十一条 经核准办理了个人约定医疗机构申请的国内市外常住职工医保参保人，在其选定的个人约定医疗机构每年发生的门诊医疗费用，由本人或委托代理人到社保经办机构按门诊医疗费用的所属日期和门诊统筹的相关规定，办理报销手续。其他异地门诊费用不予报销。

第十二条 参保人欠缴基本医疗费的，暂停享受门诊统筹待遇。

城乡医保参保人在社保内停保的，其门诊统筹待遇可享受至该社保末，若参保人在社保内中途参加职工医保的，按职工医保相关规定享受门诊统筹待遇。职工医保参保人因欠缴医保费而暂停享受门诊统筹待遇的，在本社保内按规定补缴后，其在欠费期间（含以个人身份参保的三个月等待期）所发生的门诊医疗费用，基金不予支付，门诊支付限额可结转使用，但不能跨使用。

第十三条 门诊统筹待遇支付范围统一按照江门市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目范围和支付标准管理办法的规定执行，其中药品目录统一使用省规定的基本医疗保险门诊统筹用药范围。

第四章 医疗费用结算管理

第十四条 参保人的医疗费用结算方式。

参保人在门诊定点机构就诊，应出示本人社会保障卡（城乡医保卡）和身份证等相关证件（在城乡居民医保卡制发前，城乡医保参保人可直接凭身份证或户口薄等相关证件）进行费用结算。门诊医疗费用具体结算方式，按《江门市基本医疗保险就医管理办法》有关规定执行。第十五条 门诊定点机构的费用结算方式。

门诊统筹医疗费用结算采用被选定为门诊定点机构的参保人登记人数和门诊费用包干标准，实行定额包干方式结算。具体结算办法按江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算办法的规定执行。

第十六条 建立基本医疗保险服务质量考核制度。江门市人力资源和社会保障部门制订门诊定点机构医疗保险服务质量考评办法，对门诊定点机构的基本医疗保险服务质量进行综合考核，规定服务质量保证金的返还办法，切实保障参保人权益。

第十七条 门诊定点机构认定条件。

（一）已被认定为江门市基本医疗保险定点医疗机构的医疗机构，其中城乡医保门诊定点机构为江门市基层卫生服务定点医疗机构；

（二）应已建立医院信息管理系统，并按全市统一的实时结算软件接口要求，与基本医疗保险电子结算系统实现数据对接，实现医疗费用实时结算的医疗机构；

（三）严格执行国家、省、市有关人力资源和社会保障、卫生、食品药品监督管理、物价等部门的政策法规，近一年内无违法或严重违规行为；

（四）符合国家、省、市卫生医疗服务机构基本标准的其它要求；

（五）人力资源和社会保障部门规定的其他条件。

大中专院校、海岛、偏远区域等门诊定点机构根据实际情况，由各市、区人力资源和社会保障部门提出意见，报江门市人力资源和社会保障部门确定。第十八条 门诊定点机构资格认定。符合本办法第十七条规定条件的医疗机构，可向当地人力资源和社会保障部门提出申请，并提交有关资料。当地人力资源和社会保障部门进行审批，审批合格的，统一报市人力资源社会保障局备案，并向社会公布。

江门市基层卫生服务定点医疗机构可同时申请确定为城乡医保和职工医保门诊定点机构；其他定点医疗机构只能确定为职工医保门诊定点机构。

第十九条 被批准认定为门诊定点机构的医疗机构，应按《江门市基本医疗保险普通门诊定点机构管理办法》（以下简称《管理办法》）的有关规定与所在地社会保险基金管理局签订服务协议。第二十条 门诊定点机构的管理。

门诊定点机构在服务场所、人员配置、技术设备、服务项目、服务时间等方面应按《管理办法》的有关规定达到要求，完善信息化管理系统，对门诊统筹实行信息化管理。门诊定点机构应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，以病人为中心，合理检查、合理治疗、合理用药。社保内，门诊定点机构对服务的参保人群使用自费项目的总费用必须控制在医疗总费用的25%以内。

第二十一条 门诊定点机构及其医务人员必须严格执行国家卫生部门制定的诊疗规范，合理合法行医，不得串通病人捏造病历资料和检查资料、串换药品、非法套取门诊统筹基金；一经发现，即追回违规取得的门诊统筹基金，并由市人力资源社会保障局视情节轻重责令其整改、通报批评、取消定点资格，直至追究有关法律责任。

第二十二条 社会保险经办机构有权到门诊定点机构检查或提取医疗处方、收费凭证等与门诊统筹有关的原始和复印资料，门诊定点机构必须配合。对违反门诊统筹规定造成不合理的门诊统筹费用开支的门诊定点机构，社会保险经办机构按有关规定处理。

第二十三条 参保人就诊时应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假、冒名顶替、私自涂改单据等，一经发现，对直接责任人追回已支付的门诊统筹费用，并视情节轻重，暂停其年内门诊统筹待遇。对门诊统筹待遇给付有异议的，可向社会保险经办机构或定点医疗机构查询、反映，或向人力资源和社会保障部门投诉。

第二十四条 江门市社会保险基金监督委员会和各级人力资源和社会保障部门应建立群众来信来访、举报投诉制度，并在各定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复，对被检举、揭发的单位和个人，经查证属实的，按医疗保险有关规定予以处理。

第二十五条 各级社会保险经办机构实施门诊统筹业务所需费用，不得从门诊统筹基金中支付，可向当地人民政府申请专项资金解决。

第二十六条 因突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等因素造成急、危、重病人剧增，导致定点医疗机构救治所发生的医疗费用超出门诊医疗包干费用时，根据国家、省、市有关规定，由当地政府协调解决。

第二十七条 门诊统筹基金筹集标准及方式、医疗待遇支付比例、限额、范围等的调整，由市人力资源社会保障局根据本市经济发展、医疗消费水平以及门诊统筹基金支出情况提出意见，报市政府批准后作相应调整。第二十八条 江门市门诊定点机构的管理办法由市人力资源社会保障局另行制定。

第五章 附则

第二十九条 本办法所称“普通门诊”是指通过利用普通门诊统筹基金解决参保人基本医疗保险特定病种门诊以外的门诊医疗。

第三十条 本办法所称“社保”指每年1月1日至12月31日。第三十一条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。第三十二条 本办法自2011年1月1日起施行。

第五篇：城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表

城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表 姓名 性别 年龄 照片 联系电话 身份证号码 医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种：

本人签字：

年 月 日 病情摘要：

需提供申报材料 1、身份证复印件（）3、检查报告及相关检查（）2、诊断证明书（）4、近期住院病历复印件（）因病情无法认定需做检查项目 主任医师签字：

经鉴定确认病种：

病种类别：

鉴定意见：

鉴定人：

年 月 日 医保局意见：

签字：

年 月 日 说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①二级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。

城乡居民基本医疗保险慢性病申报须知 一、目前可申报的慢性病病种 甲类：1、器官移植的排异治疗 2、恶性肿瘤（包括白血病）的放化疗（12种）3、血友病终末期肾病的透析治疗 4、股骨头坏死药物治疗 5、严重精神障碍门诊治疗 6、肝硬化 耐多药结核 7、重症肌无力 8、癫病肺动脉高压 9、系统性红斑狼疮 10、再生障碍性贫血 11、苯丙酮尿症 12、肺动脉高压 乙类：1、阿尔海默茨病（老年痴呆）2、白癜风（15种）3、肾病综合症 4、慢性病毒性肝炎 5、糖尿病胰岛素治疗 6、冠心病植入支架搭桥术后 7、帕金森氏症 8、心脑血管病后遗症 9、先天性心脏病 10、银屑病 11、类风湿性关节炎 12、系统性硬化病 13、风湿性心脏病 14、结核病活动期 15、过敏性紫癜 丙类：1、高血压Ⅰ期 2、慢性肺源性心脏病（8种）3、脑血管支架术后 4、糖尿病非胰岛素治疗 5、慢性阻塞性肺气肿 6、甲亢（减）7、支气管哮喘 8、慢性肾炎 定额付费项目：

1、耐多药肺结核 2、严重精神障碍住院治疗 3、肾功能衰竭 4、布鲁氏杆菌病 其他：大骨节病支付限额600元，符合规定的费用，统筹基金按60%比例支付。

二、申报需携带的资料 1、二级医院的住院病历资料复印件。

2、主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。

3、本人身份证和医疗保险IC卡复印件。