第一篇：复评审整改报告

实验室认可复评审+扩项评审整改报告

2013年*月*至*日，中国合格评定国家认可委员会评审组一行四人，按CNAS-CL01：2006《检测和校准实验室能力认可准则》、CNAS-CL10：2012《检测和校准实验室能力认可准则在化学检测领域的应用说明》的要求，对我中心进行了现场技术评审。在两天的评审工作中，评审组的各位专家认真工作、态度严谨，从实验室的管理体系和技术要求两大方面做了详细的评审工作，对所申报的检测能力范围做了严格的试验考核。各位专家本着严格要求、帮助提高的原则，毫不保留的指出了实验室在各方面存在的问题和不足，并指导性的提出改进和提高的方向，使我们对实验室的管理工作和技术工作有了更清晰的认识和更深刻的理解，找准了提高方向。

现场评审中共发现*个不符合项，我们组织实验室全体员工认真学习、剖析审核中发现的问题，制定了详细的整改实施方案（详见附件1）和整改措施，并举一反三自查。对存在的问题责成有关部门和相关责任人员按照整改措施、完成时间和实施程序认真落实整改，不断提高、规范管理和检测水平。

在整改过程中，我们充分认识到自己的不足，并针对不足通过进一步学习加深了对《质量手册》、《程序文件》、及CNAS-CL01:2006《检测和校准实验室能力认可准则》等文件相关条款的理解，同时，认真分析不符合项发生的原因，并逐项进行切实有效的整改，现将整改结果报告如下，敬请予以验收。

第*个不符合项整改情况

1.不符合项内容：“实验用水标签未按GB/T6682-2008分类要求进行标识”，不符合CNAS-CL10:2012中5.5.2条款。

2.原因分析：实验室依据CNAS-CL10:2012中5.5.2条款制定了相应的《设备管理与维护程序》，规定了所有试剂（包括纯水）的标签管理规定。但由于检测人员对条款和程序规定学习不到位，只简单标注纯水、超纯水等字样，导致未按GB/T6682-2008分类要求进行标识。

3.整改措施：组织人员认真学习理解CNAS-CL10:2012中5.5.2条款。按GB/T6682-2008分类要求，对实验室所有实验用水标签进行分类标识，并查看所有配臵试剂标签信息是否规范。

4.整改完成情况：组织人员学习CNAS-CL10:2012中5.5.2条款和GB/T6682-2008国标中对实验室用水分类要求的相关内容。于*月*日按照国标和程序要求对所有实验用水标签进行分类标识。

5.整改证明材料：不符合项纠正处臵单、人员培训记录和员工活动签到表、实验用水未分类前状态、实验用水分类后状态、纠正措施跟踪验证表。

本次监督评审共发现*个不符合项，主要集中服务供应品采购、环境设施和设备管理等几个方面，说明在我们的日常工作中尚有许多不足之处需要完善。通过这次整改，我们举一反三，进一步加强人员培训学习，强化体系文件持续改进，使我中心人员对质量管理体系有了更深的体会，使人员的质量意识、执行能力得到进一步提升。

检验中心（盖章）2013年*月*日

1：实验室认可复评审及扩项评审整改实施方案2：不符合项整改情况汇总表 附件 附件

第二篇：实验室资质认定复评审整改报告

实验室资质认定（复）评审整改报告

编制人： 审核人： 批准人：

**********公司

二0一二年五月十六日

观察员

评审组长：

目 录

一、评审情况…………………………………………………………………………………(1)

二、整改项描述………………………………………………………………………………(2)

三、整改情况及整改措施……………………………………………………………………(2)

四、整改完成情况……………………………………………………………………………(8)

五、整改措施及完成情况列表………………………………………………………………(11)

附件1: 4.1.5 试验室防止商业贿赂措施 ………………………………………(14)附件2： 4.1.10 2012试验室质量监督计划………………………………………(17)附件3： 4.5 服务方评价表 ……………………………………………………(19)附件4： 4.7 申诉和投诉处理单 ………………………………………………(26)附件5： 4.9 设备使用记录 ……………………………………………………(29)附件6： 5.2.3第2格 试验室添置了急救箱 ……………………………………(34)附件7： 5.2.3第3格 水质试验室安装了洗眼器 ………………………………(36)附件8: 5.3.3 文件发放登记表 ………………………………………………(39)附件9： 5.4.2第1格 干燥箱贴上了停用标识 …………………………………(41)附件10： 5.7.1 2012年试验室质控计划 ………………………………………(43)附件11: 5.8.1 2012—010报告中的“pH”，“标准溶液有效数字已修正” ………………………………(46)附件12： 5.8.1第2格 氯化钡“10%”已改为“100g/L” ………………………(51)附件13: 5.2.1 试验室建立了独立的天平室 ……………………………………(53)

整改报告

一、评审情况

按照**************的安排部署，由****************评审组长的2位专家组成的评审组，依据《实验室资质认定评审准则》，于2012年4月12日对我试验室进行了实验室资质认定复查评审的现场审查。

经过两天的评审，评审组认为我试验室基本符合实验室资质认定评审准则各项要求，具备申请承检的2大类31项参数范围内的检测能力，评审结论为“基本符合”。

评审过程中，评审组对试验室几年来开展的试验工作和内部质量体系管理活动等方面的做法和成效给予充分肯定，对试验室质量体系建设、实验室管理等方面存在的一些不足和缺陷提出了一些宝贵的意见和建议，最后提出12项“基本符合”，1项“不符合”项，其他条款均为“符合”或“不适用”。并提出对13个缺陷项的具体条款，试验室应于2012年5月30日前提交评审组“整改报告”以及整改的证明材料和有关的影像等证件，经评审组长审查确认后，评审有关的材料一并报省质量技术监督局审批。

二、整改项描述

在这次评审中评审组提出12项“基本符合”，1项“不符合”项，此13个缺陷项的具体条款如下：

4.1.5 未建立预防商业贿赂措施 4.1.10 2012年质量监督有实施，无计划 4.5 无2012年*********8 4.7 未建立申诉和投诉记录表；

4.9 天平、固结仪使用记录无样品编号信息； 5.2.3第2格 无急救箱；

5.2.3第3格 水质试验室未安装洗眼器； 5.3.3 在用标准未受控管理；

5.4.2第1格 YHW-2A干燥箱未贴停用标识； 5.7.1 无2012年质控计划；

5.8.1 2012-010报告中“pH”表述不正确，标准溶液有效数字不正确；

5.8.1第2格 10%氯化钡为非法定计量单位。不符合项：

5.2.1 未建立独立的天平室。

三、整改情况及整改措施

1、整改情况

⑴ 深入分析原因，落实责任到人。

现场复评审一结束，我试验室即于5月2日召开实验室 现场复评审一结束，我试验室即于5月2日召开实验室 全体人员会议，对评审组在评审中提出的13个缺陷项和整改意见，试验室认真对待努力整改，逐条深入分析原因、修改、补充和完善，有针对性地制订出整改计划和整改要求，并分解落实到试验室各部门和具体责任人。⑵ 认真梳理制定措施，确保按时保质完成。

试验室各部门根据整改计划和要求，组织技术力量制定具体整改措施，抓紧时间查漏补缺。质量负责人及时组织质量监督员对整改措施的实施过程和时效性进行跟踪，对责任部门提交的整改结果进行验证和有效性评价。

2、整改措施

根据评审组的要求，对评审组提出的12项“基本符合”，1个“不符合”项，已在规定时间内完成了整改，具体措施和整改结果如下： 基本符合项整改：

⑴ 需整改条款号：4.1.5 问题描述：未建立预防商业贿赂措施

原因分析：对《评审准则》和管理体系文件学习不到位，未能正确理解文件控制要求。

整改措施：质量负责人组织大家学习评审准则，领会控制要点，综合试验室的实际情况，详细制定防止商业贿赂措施。⑵ 需整改条款号：4.1.10

整改完毕后，试验室将进一步强化试验室内部质量控制体系建设和质量体系规范运行，提高实验室试验工作的公正性、准确性，试验室组织全体人员深入学习《实验室资质认定评审准则》和试验室制定的质量体系文件，严格按照《实验室资质认定评审准则》有关规定要求进行规范运作，长效管理，推动试验室各项工作的深入开展。

评审期间，评审组专家对我试验室提出了许多宝贵的意见和建议，对我们质量体系的运行提供了很多帮助，在此，对评审组给我们工作上的指导表示感谢！

五、整改措施及完成情况列表

试验室的整改项、措施及完成情况见下表：

第三篇：评审整改报告

依据申请，质量技术监督局委托评审组，依据《检验检测机构资质认定评审通知表》和《实验室资质认定评审准则》，于xxxx年x月xxxx日对我单位进行了资质认定复查评审。经过2天的评审，评审组开出了xx个基本符合项，要求限期整改。评审组认为xxxx基本符合实验室资质认定评审准则各项要求，已具备申请承检的xxxxx项目参数范围内的检测能力，评审结论为基本符合。

于xxxx年x月xx日即召开了管理评审会议，对存在问题，认真查找分析原因，制定整改方案，对基本符合项进行了切实有效的整改，并与xxxx年x月xx日完成整改工作，现将整改结果及有关材料呈交评审组，敬请予以审查。

一、第一个基本符合项整改情况

（一）基本符合项内容：（条款xxxx）未提供技术负责人和授权签字人任命文件。

（二）原因分析：对条款理解不透彻，关键性技术岗位人员的任命未履行正式文件，只是在质量手册附件七以任命书形式任命。

（三）整改措施：依据准则要求，召开站长办公会议，审核技术负责人和授权签字人等关键性技术岗位人员任职资格，形成研究决定后，由办公室起草发文任命文件。

（四）整改完成情况：办公室已行文技术负责人和授权签字人任命文件，并抄报抄送相关部门。

（五）整改证明材料：见整改见证材料

二、第二个基本符合项整改情况

（一）基本符合项内容（条款xxxx）：未提供服务和供应商评价记录，未提供省计量院的有效期证书附表，未提供分析试剂等药品的验收记录。

（二）原因分析：对《服务和供应品采购程序》理解不全面、执行不到位，导致对相关方资质等资料收集更新不全、评价有漏缺及药品试剂验收记录不全。

（三）整改措施：办公室组织认真学习《服务和供应品采购程序》，对供服务和供应商认真评价并详细记录、完善药品试剂验收记录、对相关方的资质等资料收集情况认真核查以保证资料齐全。

（四）整改完成情况：办公室完善了供服务和供应商评价记录及药品试剂的验收记录，在省计量院网站下载了其资质证书附表相关内容。

（五）整改证明材料：见整改见证材料

三、第三个基本符合项整改情况

（一）基本符合项内容（条款xxxx）：纯水测试记录表缺项。

（二）原因分析：对准则的规定理解不深，实施不够具体，记录表格缺少相关信息。

（三）整改措施：由综合技术室配合监测室负责对站所有检测记录表格进行清查，进一步补充和完善相关记录项目信息。

（四）整改完成情况：已经完善“纯水测试记录表”的内容，增加了级别及吸光度等项目。

（五）整改证明材料：见整改见证材料

四、第四个基本符合项整改情况

（一）基本符合项内容（条款xx）：未提供xxxx年管理评审输入的汇报记录。

（二）原因分析：对管理评审输入内容的理解不全面，对管理评审理解不透彻。

（三）整改措施：技术负责人牵头负责，各科室配合，完善管理评审部门总结汇报记录，对后期管理评审要按要求输入完整内容。

（四）整改完成情况：各科室及相关人员已于xxxx年x月xx日上交了各自的质量工作总结报告。

（五）整改证明材料：见整改见证材料

五、第五个基本符合项整改情况

（一）基本符合项内容（条款xxxx）：天平内无干燥剂。

（二）原因分析：仪器管理人员没有对仪器进行定期维护，监督员也没有及时监督。

（三）整改措施：规范强化质量监督员及仪器管理人员对仪器设备的定期维护督查，确保设备正常使用。

（四）整改完成情况：天平内已经放置了小包干燥剂。

（五）整改证明材料：见整改见证材料

（1）附表：现场评审提出的问题、整改措施及完成情况表（2）附件（整改见证材料）

第四篇：评审整改报告

中国合格评定国家认可委员会对我实验室

现场评审不符合项的整改报告

东莞市智乐堡儿童玩具有限公司实验室 2013年01月20日

中国合格评定国家认可委员会秘书处: 根据我实验室向贵委员会提出申请认可的申请要求，认可委实验室处派出的评审组于2012年12月29～30日对我实验室进行了申请认可的初次现场评审。评审组在评审过程中依据cnas-cl01:2006《检测和校准实验室能力认可准则》和相关认可规则文件对我实验室进行了认可准则的全部要素和申请认可的全部技术能力的评审，通过二天的评审，评审组专家共发现了7个不符合项，评审组要求我实验室在规定的时间内提交书面的整改资料。评审结束后，我实验室领导立即组织有关部门和负责人召开了针对不符合项情况的整改工作会议，在会议中有关人员对评审组开具的不符合项产生的原因进行分析，并提出了具体的纠正措施，制定了整改计划，落实了相关整改计划的执行人员和责任，通过实验室全体人员的努力，所有不符合情况已得到有效整改，现将不符合项的整改情况进行汇报。如有不当，请批评指正。此致！

东莞市智乐堡儿童玩具有限公司实验室 2013年01月20日

现场评审不符合工作整改计划表

编制人： 审核人： 批准人： 日 期： 日 期： 日 期：

纠正措施处理单

clb-f0-10-01-1 篇二：资质认定评审整改报告

关于2010质检站复查情况的通报整改报告

：

青海正通土木试验检测有限公司 2011年05月16日

关于2010质检站复查情况的通报整改报告

根据青交质监字[2010]281号文（关于进行2010试验检测单位工作复查通知）和交质检发[2009]318号文（印发公路水运公路水运工程试验检测信用评价办法（试行）的通知），质检站秦工和王工于2011年1月20日对我试验检测中心进行了年终工作复查和信用评价的相关项目检查工作，详细检查了各项试验检测工作，并对我试验室的工作提出了宝贵的建议和指导。针对不符合项提出了整改，使我公司的检测工作的管理进一步完善和规范，加强了质量意识，完善了各项制度。现我试验室通过五个月的整改工作，将整改工作汇报如下，请有关领导进行审查和进一步指导，以便我试验检测中心的各项工作更完善，提高我检测中心的管理水平和人员检测水平。

不合格项及整改措施： 1.针对试验室工作环境与评定等级不符合的不合格项，我公司对试验室工作环境进行了整改，将水泥室、水泥砼室、沥青室、沥青混合料室环境进行了改进，从彩钢房搬出，搬进条件好的办公楼，并对以上各室设置了空调，使试验室温度得到了保证，对水泥、水泥砼室设置了加湿器，使水泥、水泥砼室的湿度要求得到了保证，试验室工作环境均满足了试验资质等级要求。试验工作环境符合规范要求是确保检测数据的重要要素，今后我公司更要加强这方面的学习和管理。2.针对试验检测原始记录信息不全、签字不规范，我公司对试验检测原始记录进行了整改，并记录全各原始信息。由于质检站于2001年27日、28日组织了青海省公路工程试验检测培训班，秦工和杨学山授课讲解了工地试验室管理，公路工程常规试验的取样方法。频率，原始记录填写和试验报告填写，试验室管理台账填写，规范了各原始记录、台账、试验检测报告，我公司已按新的原始表格和检测报告执行。使我公司试验检测的原始记录、台账、试验检测报告信息齐全、规范有了可寻依据和保障，也逐步使我公司检测工作更规范，保证了试验检测数据的科学性、准确性、工作性，我公司今后努力做到试验台账、仪器使用记录、原始记录和试验报告相对应，加强对表格的学习，并在实际工作中学习。公司对签字已进行了整改，制定了持证上岗，并进行了岗前培训，每项试验均由两人签字，由检测工程师审核，由授权签字人签发报告。3.针对无化学试剂、危化品安全管理、处置措施和制度，我公司副经理对化学室负责人进行了指导和培训，并健全了化学试剂、危化品安全管理、处置措施和制度，建立了化学药品管理制度，建立对化学试剂、危化品安全管理制度，建立了化学品处置措施制度，使化学室各项工作更完善，使公司安全保证工作更细致和完善。

4、针对无工地试验室管理制度和相关台账，无工地试验室仪器台账、无外检工作台账，我公司今年加强了工地试验室管理工作，并派专人负责，已制定工地试验室管理办法、管理制度，并以集团文件下发各工地试验室，建立了工地试验室仪器台账和人员台账，逐步使公司对工地试验室的管理完善和加强，并决定从六月初开始对工地试验室进行监督检查和指导，逐步加强和完善对工地试验室的管理。

5、针对样品的管理基本符合要求项，我公司加强了样品管理，试验样品管理室试验检测工作最为关键的，对每个样品进行统一编号分类堆放，以免不同品种试样之间相互污染，并根据质量保证体系要求进行盲样处理并下发试验任务通知单。建立了样品标识单，并填写样品流转记录。对钢筋、水泥、沥青、集料（要求留存）的样品按规定进行留样，规范了留样记录台账，样品处置记录，对留样样品进行留样封条编号，留样人签字，留样见证人签字，保障了样品的可查性和真实性，也对试验样品的复检提供了可靠的依局。我公司今后将进一步加强样品管理。综上所述，质检站的这次检查对我公司的各方面管理提供了很好的指导作用，也加强了我公司各项制度及检测工作的完善。随着公路桥梁事业的飞速发展，我们认识到试验检测的重要性，提高试验检测的管理水平势在必行，加强检测人员法制意识、职业道德意识、质量意识将是我们工作的重点，加强对工地试验室巡视与管理是以后工作的重点，我公司再次感谢质检站有关领导

在工作上的指导和检查，不足之处请有关领导指正为盼！

青海正通土木工程试验检测有限公司 2011年5月16日篇三：试验室评审整改报告

江苏省公路水运工程试验检测机构等级复核

整

改

报

告

江苏顺达公路工程有限公司中心试验室

二〇一四年七月十二日

尊敬的评审组长： 您好： 2013年7月4日，江苏省交通运输厅工程质量监督局公路水运工程试验检测机构等级复核专家评审组，对江苏顺达公路工程有限公司中心试验室的试验检测机构等级进行复核，专家组对我中心试验室人员、试验检测设备及环境条件、管理情况、水平测试和工作业绩等进行了全方位的检查，在检查过程中，出现了八项主要问题：

1、2009年以来人员流动很大，原申报人员只有一人在岗，其余人员均为新增加人员；

2、事业编制人员未见红头文件任命书，需要补充；

3、沥青混合料表观密度温度无控制装置、恒温水浴控温达不到要求；

4、水泥混凝土室面积偏小；

5、机构参加了外部比对试验，但是未对出现的可疑数据进行原因分析并改进；

6、样品标识卡信息不全；

7、人员培训内容不全、无考核记录；

8、标定证书未复核确认。

得知这一情况后，我中心试验室上下高度重视，试验室主任召集了技术负责人、质量负责人、试验检测部、综合办等相关部门的负责人和内审员，成立了整改小组，对出现不合格的原因进行了分析，并制定了措施。

经分析认为，出现8项主要问题的原因是：

1、没有重视人员流动性大对一个检测机构的弊端。

2、对上级关于换证复核指导文件精神理解有偏差，认为我公司未进行企业化改制，在公路管理站属于下属单位，直接由公路管理站

管理，所以对在试验室工作的事业编制人员由公司出具认职文件就可以了。

3、由于恒温水浴是新购置仪器，虽然在购置后及时地对仪器进行了标定，但未对该仪器在不同季节条件下的控温稳定性进行确认，从而导致在夏季对试验温度要求较低的试验时控温达不到要求。

4、由于我中心试验室是在我公司旧房的基础上改造的，受原有条件限制，从而导至水泥混凝土室面积偏小。

5、虽然对比对试验结果进行了分析，但未及时形成文字。

6、平时虽然对样品的流转很重视，但样品标识卡上所反映出来的信息不是很全面。

7、平时虽然能够做到及时地对人员进行外部及内部培训，但对培训考核仅以提问的方式进行考核，未进行笔试，对培训结果的确认仅以合格与否表示，未有详细的结果评价。

8、对仪器标定后的检定校准证书内容确认仅在标定证书上进行确认签字，未出具专用的仪器设备检定校准证书确认记录表。

针对以上情况，我中心试验室及时地采取以下措施：

1、全面认识到人员流动性大对一个检测机构的弊端，严格控制今后五年中的人员变更率。

2、对事业编制人员任命文件以江苏省建湖县公路管理站进行了发文。

3、针对恒温水浴控温达不到要求，及时和仪器生产单位取得了

联系，并由仪器生产厂家技术人员来我试验室进行了检修，现已满足精度要求。

4、针对水泥混凝土室面积偏小的问题，现增加了一间水泥混凝土室，对部分仪器进行了分流，将水泥混凝土试验和砂浆试验分室进行。

5、对参加的外部比对试验结果进行了认真分析，查找原因，并形成了详细的整改报告。

6、对样品标识卡进了重新设计，并在程序文件中进行确认。

7、及时对人员进行了新的培训，由技术负责人编制试卷对全体人员进行考试，并形成考核记录。

8、对所有标定证书由技术负责人进行了确认，出具了仪器设备检定校准证书确认记录表，对所发现的问题和标定单位进行了沟通和解决。

整改已完毕，以上整改措施我中心试验室自7月6日落实后，经整改小组在7月11号对不合格项进行了检查，已无不合格项。

针对本次试验检测机构等级复核评审中出现的八项问题，本中心试验室已整改完毕。现将有关记录附后，请复查。

二〇一四年七月十二日

建湖县公路管理站对中心试验室事业编制人员任命文件 篇四：资质认定复查评审整改报告 资质认定复查评审整改报告

编写人：xxxxx 审核人：xxxxx 签发人：xxxxx xxxxx疾病预防控制中心 2011年5月13日

根据我单位的申请，xxxx质量技术监督局评审组受国家认证认可监督管理委员会的委派，依据国家认监委国认实字（2002）78号和?实验室资质认定评审准则?于2011年4月7日至8日对我单位进

行了计量认证复评审。评审组依据?实验室资质认定评审准则?对我单位实验室环境进行现场查看、对检测人员进行提问、理论考试和召开座谈会等形式进行了考核，并对技术文件、原始记录和质量管理体系的进行情况进行了全面检查。对照?实验室资质认定评审准则?的要求，评审组认为我单位建立了质量管理体系，编制了相应的程序文件、作业指导书、各种记录表格等，覆盖了计量认证所规定的条款，组织管理、实验室环境、仪器设备、量值溯源、人员素质、质量管理体系的运行，符合认证评审准则的规定。对照“评审准则”评审组认为我单位还存在不足的有5项不合格项。

（一）问题表述 1.乙炔瓶与仪器设备同处一室； 2.实验室缺少质量控制计划； 3.微生物菌落总数、大肠菌群、沙门氏菌、金黄色葡萄球菌检测方法没有更新； 4.原子吸收、气相色谱、原子荧光使用缺少授权； 5.仪器设备没有检定计划；

（二）整改措施

针对评审组在本次评审中发现的问题，我单位从领导到检测人员都非常重视，针对问题的整改召开了专题会议，由质控科和检验科提出具体整改措施，并经我单位计量认证复评审工作小组讨论同意，由最高管理者批准并安排相关科室负责整改措施的实施，具体整改措施如下： 1.经最高管理者同意，由行政办公室负责乙炔气瓶柜购买和分室安装，同时改造气路，在气瓶柜中安装报警器。2.实验室缺少质量控制计划，经最高管理者同意，由质控科制定质量控制计划并监督检验科具体实施。3.经最高管理者同意，由行政办公室负责微生物标准中菌落总数、大肠菌群、沙门氏菌、金黄色葡萄球菌检测方法的更新，同时做好相关标准的更新受控和sop文件登记。4.经最高管理者同意由检验科协同质控科对原子吸收、气相色谱、原子荧光的使用进行培训、考核、授权，发上岗证和技术档案归档等。5.经最高管理者同意由质控科着手制定仪器设备检定计划，并且力争做到制度化，年年提早制定。

（三）整改完成情况

我单位由相关科室负责人按照指定的整改措施对本科室的问题进行整改，行政办公室负责监督验证，并经质量负责人确定。对评审中发现的5个不符合项，到5月13日已完成整改，报告评审组认可。1.由行政办公室负责乙炔气瓶柜购买和分室安装，同时改造气路，在气瓶柜中安装报警器，现已完成。2.实验室缺少质量控制计划，经最高管理者同意，由质控科制定质量控制计划并监督检验科具体实施，现已制定完成。3.由行政办公室负责完成了微生物标准中菌落总数、大肠菌群、沙门氏菌、金黄色葡萄球菌检测方法的更新，同时也做好相关标准的更新受控和sop文件登记。4.检验科协同质控科对原子吸收、气相色谱、原子荧光的使用进行培训、考核、授权，发上岗证和技术档案归档等。同时由行政办制定授权文件。5.由质控科着手制定仪器设备检定计划，并且力争做到制度化，年年提早制定。现已完成。

注：相关证实材料见附件

现场评审提出的问题、整改措施及完成情况 篇五：复评审整改报告 实验室认可复评审+扩项评审整改报告 2013年*月*至*日，中国合格评定国家认可委员会评审组一行四人，按cnas-cl01：2006《检测和校准实验室能力认可准则》、cnas-cl10：2012《检测和校准实验室能力认可准则在化学检测领域的应用说明》的要求，对我中心进行了现场技术评审。在两天的评审工作中，评审组的各位专家认真工作、态度严谨，从实验室的管理体系和技术要求两大方面做了详细的评审工作，对所申报的检测能力范围做了严格的试验考核。各位专家本着严格要求、帮助提高的原则，毫不保留的指出了实验室在各方面存在的问题和不足，并指导性的提出改进和提高的方向，使我们对实验室的管理工作和技术工作有了更清晰的认识和更深刻的理解，找准了提高方向。

现场评审中共发现*个不符合项，我们组织实验室全体员工认真学习、剖析审核中发现的问题，制定了详细的整改实施方案（详见附件1）和整改措施，并举一反三自查。对存在的问题责成有关部门和相关责任人员按照整改措施、完成时间和实施程序认真落实整改，不断提高、规范管理和检测水平。

在整改过程中，我们充分认识到自己的不足，并针对不足通过进一步学习加深了对《质量手册》、《程序文件》、及cnas-cl01:2006《检测和校准实验室能力认可准则》等文件相关条款的理解，同时，认真分析不符合项发生的原因，并逐项进行切实有效的整改，现将整改结果报告如下，敬请予以验收。

第*个不符合项整改情况 1.不符合项内容：“实验用水标签未按gb/t6682-2008分类要求进行标识”，不符合cnas-cl10:2012中5.5.2条款。2.原因分析：实验室依据cnas-cl10:2012中5.5.2条款制定了相应的《设备管理与维护程序》，规定了所有试剂（包括纯水）的标签管理规定。但由于检测人员对条款和程序规定学习不到位，只简单标注纯水、超纯水等字样，导致未按gb/t6682-2008分类要求进行标识。3.整改措施：组织人员认真学习理解cnas-cl10:2012中5.5.2条款。按gb/t6682-2008分类要求，对实验室所有实验用水标签进行分类标识，并查看所有配臵试剂标签信息是否规范。4.整改完成情况：组织人员学习cnas-cl10:2012中5.5.2条款和gb/t6682-2008国标中对实验室用水分类要求的相关内容。于*月*日按照国标和程序要求对所有实验用水标签进行分类标识。

5.整改证明材料：不符合项纠正处臵单、人员培训记录和员工活动签到表、实验用水未分类前状态、实验用水分类后状态、纠正措施跟踪验证表。本次监督评审共发现*个不符合项，主要集中服务供应品采购、环境设施和设备管理等几个方面，说明在我们的日常工作中尚有许多不足之处需要完善。通过这次整改，我们举一反三，进一步加强人员培训学习，强化体系文件持续改进，使我中心人员对质量管理体系有了更深的体会，使人员的质量意识、执行能力得到进一步提升。

第五篇：复评审资料范文

医院复评审资料目录

院办资料

1．医院发展战略或中长期发展规划（含人员队伍建设规划），措施落实

2．医院工作计划（有发挥中医药特色优势的具体措施，中医对口支援工作，发展重点专科、学科和加强人才培养的具体措施、明确的资金投入，中医药人才队伍建设的具体措施，人员队伍建设规划）(前3年资料)3.对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施，措施落实情况(前3年资料)。

4．对中医药特色指标（人员比例、中药人员比例、中药处方比例，中药饮片处方比例等）定期考核、分析。（至少每年一次）

5．医院发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。

6．科室综合考核目标（有发挥中医药特色优势和提高疗效的相关指标）。★ 7．实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中

8．中医对口支援工作，鼓励措施（将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有专门部门和专人负责，开展中医适宜技术推广、人员交流，建立中医药视频平台，建立远程会诊平台，并开展会诊工作）(前3年资料)9．人员配备（中医类别执业医师、中药人员、院级领导、主要职能部门负责人、临床科室负责人比例≥60%）

10．院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人、科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训（上人事档案及相关证明材料）。11．医院重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制 12．制定师承教育计划和具体措施(前3年资料)13．以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作

14．中医药继续教育与培训资料、技术档案（中医住院医师规范化培训、三基”培训、非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训）临床科室资料

1．临床科室设置符合要求（临床科室≥5个、医技科室≥3个）、科室命名规范★ 2．科室人员结构合理，门诊、病房、急诊设置与设施符合要求 3．开展中医特色服务项目的数量？

4．上级医师查房记录中有上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录 5．病例讨论中有中医内容（5份讨论病例）6．三级医师的专科继续教育达到相关要求

7．2个以上常见病及中医优势病种诊疗方案（方案实施情况及疗效的分析、总结和评估，难点分析，方案优化）★，医师掌握诊疗方案，得到应用

8．手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案并应用(抽5份手术病历)

9．至少2个以上科室实施中医临床路径，制定实施方案（中医临床路径和中医诊疗方案同一病种？），并在临床中得到应用

10．定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进

11．病历书写：入院记录四诊资料完整，首次病程记录、病程记录体现理法方药一致性 12．中医方药记录格式、处方格式及书写符合要求（抽近1年10份归档病历、20张门诊饮片处方）

13．使用中成药（含中药注射剂）有记录、辨证正确，处方符合要求（抽近1年10份归档病历、20张中成药处方）

14．中医类别执业医师“三基”现场考核（科室负责人、主治医师、住院医师各1名）15．中医诊疗设备配置达8类、20种，抽查3种设备使用情况

16．开展中医医疗技术项目≥40种，门诊非药物中医技术治疗比例≥10%★（查上医院针灸科、推拿科、康复科等）。

17．设立中医综合治疗室的科室数≥50%，门诊必设中医综合治疗区。

18．医疗机构中药制剂≥5种，★门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%、占门诊人次的比例≥50%。重点专科建设

1．地市以上中医重点专科（专病）≥2个，床位数≥20张，按照要求配备中医诊疗设备 2．中医类别执业医师的比例≥70%；专科学术带头人符合要求（在学术团体任职）3．专科的中医辨证论治准确率达到100%（10份运行病历或10份门诊病历）。

4．中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。（上资料）（如何统计，怎样可算中医治疗），门诊量、出院人数逐年增加

5．制定专科建设发展规划、工作计划（3年资料）、发挥中医药特色优势的具体措施及措施落实情况（3年资料，可体现在工作计划中）。

6．确定优势病种（居本专科收治病种前列、中医药特色优势明显，疗效突出）。7．2个以上本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案（疗效分析、总结、评价）★

8．有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。提供原始跟师记录、论文等继承工作材料

9．名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用（查代表性2份病历）10．有3项以上专科技术及特色疗法及其操作规范 11．专科中药制剂研究计划并实施 中药药事管理

1．对临床使用中药定期进行监督、评价和指导（每年2次以上，前3年资料）

2．中药房设置（有中药饮片库房、调剂室，中成药库房、调剂室，周转库，中药煎药室）3．中药房设备、人员配备（中药房负责人中应当有主管中药师以上的人员）。4．以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划(前2年资料)

5．中药饮片采购制度、采购计划，供应商资质档案，对供应商定期评估记录★ 6．中药饮片验收管理制度、验收记录完整

7．中药饮片储存管理规范、制度，设施条件完善、养护记录。

8．毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理（实行双人双锁、处方调剂符合规定）9．中药饮片处方调剂制度和操作规范、严格复核（复核率100%），每剂重量误差±5%以内 10．积极使用小包装中药饮片（不少于300种）11．煎药室布局合理、设备设施完善

12．有工作制度、设备操作程序，开展质量控制、监测工作 13．定期消毒、有清洁规程，有消毒记录和每日清洁记录 14．煎药操作记录完整，操作方法符合要求

15．中药饮片调剂给付符合规定（有关规定是什么？）

16．有临床药师参与中药药物治疗，提供中药咨询服务（有咨询窗口、咨询记录）17．中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，有记录 18．定期开展中药处方评价工作，公布评价结果（3年资料）

19.对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育（前3年资料）中医护理 1．落实《中医护理工作指南》的计划与具体措施（可体现在工作计划中），并落实。2．护理管理部门职能和管理人员职责明确。

3．护理人员与实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。

4．护理人员中医药知识与技能的培训计划、定期考核（查技术档案）5．★科室开展中医护理技术项目不少于2项 6．开展中医特色护理质量评价工作，记录完整

7．护理与医务、药剂、后勤等相关部门的协调机制（有会议记录，至少每年1次）8．制定中医护理常规并组织实施（不少于2个）

9．开展专科中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导（如何做？）10．入院评估等资料中体现辨证施护内容（抽2份相关记录）

11．护士掌握本科常见病的中医护理常规，掌握中医护理技术操作（考2名护士）12．能提供具有中医药特色的康复和健康指导（考2名护士）中医药文化建设

1．贯彻执行相关文件的会议记录（3分）

2．制定医院的中医药文化建设实施方案并组织实施（3分）3．医院宗旨（3分）、发展战略（3分）、院训（4分）

4．医师的诊疗行为规范（6分）、员工的言语仪表规范（3分）、有特定礼仪（3分）5．体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并培训（4分）

6．医院环境形象体系建设（庭院建设，门诊走廊、候诊区和住院部走廊，中药候药区）（宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语）“治未病”服务

1．中长期发展规划和计划中有“治未病”服务的内容，有明确的发展目标 2．制定发展“治未病”服务的工作计划，具体措施并实施

3．有提供“治未病”服务的平台（健康状态辨识、风险评估、健康咨询、健康干预等功能）4．人员配备（专职医护人员≥4人，中医类别人员≥70%，有一名高年资中医类别主治医师）设备配置

5．有关工作制度、服务规范和技术操作规范

6．规范提供“治未病”服务，服务流程合理，收集、整理健康管理数据 7．开展中医体检和评估

8．提供“治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）

9．积极应用“治未病”服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥5项

综合服务能力

基本要求和医院服务

1．符合二级中医医院基本标准（床位数、科室设置、每床建筑面积、人员和设备）★ 2．诊疗环境符合要求（有饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施，明显、易懂的标识，保护患者隐私的设施和措施）。

3．支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施（圩日不休息）4．患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准 5．制定双向转诊制度、工作流程

6．评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势

7．有急危重症的“绿色通道”，重点病种的急诊服务流程与规范，急危重症优先诊治规定 8．保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的制度（30分钟内会诊）9．公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。

10．保障患者或其近亲属知情权和参保患者知情同意权利的制度

11．实行“首诉负责制”，有专门部门，公布投诉地点及方式，有处理投诉记录 12．为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等服务

13．创建无烟医疗机构的计划和具体措施，禁烟的标识醒目 应急管理

1．专门部门负责传染病管理，定期监督检查、总结分析，无传染病漏报 2．有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的职责和流程 3．各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务（相关人员知晓）4．成立应急工作领导小组（院长是第一责任人）。

5．院内、外和院内各部门间协调机制、协调部门和协调人 6．有应急队伍，职责明确

7．建立医院应急指挥系统，制定各类应急预案

8．有应急技能培训及考核计划，开展培训，相关人员掌握主要应急技能（抽查3名）9．开展各类预案应急演练和传染病爆发的综合演练（每年）临床医学教育及科研

1．承担培养基层中医药人才的任务，有制度、培训方案及措施

2．承担中医临床教学和实习任务或中医全科医师培养任务（有制度、培训资料、名单、课件、学时、考核和评价等）3．继续医学教育制度，4．鼓励医务人员参与中医药科研的制度和办法及经费，开展相关的调查研究 患者安全

1．有患者身份标识制度，施行唯一标识（医保卡、医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理(归档病历5份, 病历信息不准确每份扣0.6分)

2．★查对制度，至少同时使用两项项目核对患者身份（如姓名、年龄、病历号、床号等）3．急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间转科交接登记制度，交接程序和身份识别措施，交接记录

4．使用“腕带”作为识别患者身份标识。

5．★手术安全核查、风险评估制度与工作流程(抽查5份记录)6．手术部位识别标示制度与工作流程、规范统一的标记制度

7．建立“危急值”报告、管理制度与工作流程，“危急值”项目表 8．“危急值”处理记录（访谈医师、护士、医技人员各1人）9．医疗安全（不良）事件的报告制度和工作流程

10．患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程 11．压疮风险评估与报告制度，压疮诊疗及护理规范 医疗质量

1．建立医疗质量管理责任体系（院长为第一责任人，科主任为科室质量管理小组负责人）2．质量管理组织健全（医院质量与安全管理、药事管理与药物治疗学、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理质量管理委员会），定期研究医疗质量管理等相关问题

3．医疗质量管理和持续改进实施方案，有考核标准、考核办法、质量指标，考核评价记录 4．指定部门负责医疗技术管理，管理资料完整，有统一的审批、管理流程 5．制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理

6．应用新技术报批，二、三类医疗技术应用情况报告 7．

二、三类医疗技术管理档案 8．医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，新技术准入风险管理

9．新技术、新项目准入管理制度（包括立项、论证、审批等），新技术档案资料完整 临床检验质量管理

1．检验部门设置、布局、设备设施符合要求，检验项目满足临床需要 2．委托服务应签署委托服务协议，有质量保证条款

3．提供24小时急诊检验服务，临检项目≤30分钟、生化、免疫项目≤2小时出报告。4．实验室安全管理制度和流程、有安全记录，开展安全培训 5．进行生物安全分区并合理安排工作流程

6．个人防护符合要求，有职业暴露后的应急预案、处置登记及随访记录 7．各种消毒记录、定期监控 8．化学危险品管理制度

9．废弃物、废水处理流程或登记记录 10．开展室内质控、参加室间质评工作

11．检验报告及时（临检≤30分钟，生化、免疫≤1个工作日，微生物≤4个工作日），格式规范，经审核并双签字（抽查10份报告单）

12．有质量与安全管理小组，管理计划和质量控制指标 13．POCT项目室内质控、室间质评记录，院内比对实验 医学影像质量管理

1．取得《放射诊疗许可证》，提供24小时急诊影像服务 2．设备设施、人员配备符合要求（科主任为主治医师以上）

3．紧急意外抢救预案，必要的抢救药品、器材，与科室紧急呼救与支援的机制及流程 4．规章制度和技术操作规范、岗位职责、质量控制记录 5．设备定期校正和维护记录

6．开展图像质量评价活动，有评价结果与改进措施

7．出具报告医师资质、报告时间、报告流程符合要求，执行审核制度（抽5份报告）8．有重点病例随访制度，定期召开疑难病例分析与读片会

9．设备定期检测、放射安全管理制度，医学影像科通过环境评估 10．受检者和工作人员防护措施完善 手术治疗管理

1．制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理 2．病情评估和术前讨论制度、手术治疗计划或方案（抽查近1年3份手术病历）3．有手术知情同意制度并落实

4．重大手术报告审批制度及需报告手术目录，并执行

5．急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道

6．手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范（抽3份手术病历）7．手术记录术后24小时内完成，术后首次病程记录于术后即时完成 8．术后标本的病理学检查规定与流程，送外院病理有协议和工作机制 麻醉治疗管理

1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度，有定期能力评价和再授权机制 2．麻醉科主任具有主治医师及以上技术任职资格

3．麻醉前病情评估和讨论制度，进行风险评估、制订麻醉计划（3份手术病历）4．有麻醉前的知情同意制度并实施，麻醉过程中意外与并发症的处理规范 5．执行手术安全核查，麻醉过程记录完善（抽近1年3份病历）6．麻醉效果评定规范与规程并执行（抽近1年3份病历）感染性疾病管理

1．传染病防治与医院感染管理相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范，有培训 2．落实预检分诊制度，实行首诊负责制，疫情报告及时、准确 3．医务人员消毒与防护用品符合标准、措施适宜 4．医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范

5．有传染病报告制度、责任奖惩制度，疫情报告部门和专职人员、进行网络直报 6．传染病防治知识和技能的培训、传染病处置演练、预防知识的教育和咨询 输血管理与持续改进 1．与供血单位签订供血协议，应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障（需与县医院签？）2．临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次）（前3年资料）

3．执行输血前相关检测规定[血型及感染筛查]，签署“输血治疗知情同意书” 4．输血适应症管理规定

5．血液贮存质量监测规范与信息反馈制度

6．输血过程的质量管理监控制度和流程，输血全过程记录于病历中

7．控制输血严重危害（输血感染、输血不良反应）的方案，实施情况记录（不良反应调查）8．输血申请登记、用血报批制度，大量用血（超过10U）报批审核 9．输血前的检验和核对制度、实施记录 10．紧急用血预案

11．输血前检测和输血相容性检测管理制度（ABO正反定型、RhD、交叉配血、感染筛查）12．开展室内质控、室间质评（前3年资料）。医院感染管理

1．设置独立的院感管理部门，职责明确，负责人具有中级以上，定期召开会议 2．相关规章制度，监督检查及记录，持续改进措施

3．医院感染防控知识的培训与教育（前3年资料，考核2人）

4．专职人员和监测设施符合要求，开展目标性、全院综合性监测，有监测记录与分析报告 5．开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测，制定主要部位院感预防控制措施并实施 6．重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求

7．医院感染暴发报告流程与处置预案

8．手卫生知识与技能的培训记录，手卫生设施符合要求，院科两级对手卫生规范执行情况监督检查（记录）

9．多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进(前3年资料)10．多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制 11．预防多重耐药菌感染措施培训（查记录）

12．全院及重点部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）消毒与隔离制度

13．消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求

14．消毒供应中心操作规范与标准，有监测原始记录与监测报告 15．建立院感监测指标体系，开展监测工作并记录

16．定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，提出改进建议 17．按照要求上报医院感染监测信息 病历（案）质量管理

1．设置病案科/室，由从事医疗或管理中级以上人员负责病案科/室，配备相应的设施 2．保存门、急诊患者基本信息（至少包括姓名、就诊日期、科别），为急诊留观患者建立病历

3．住院患者有姓名索引系统，患者病案号是唯一的。

4．住院病历3日归档率≥90％，有未归档病历追踪记录(前3年资料)5．制定病历书写质控管理目标，各项指标达标，无丙级病历 6．制定病历书写质控管理制度，有检查记录

7．建立病历质量控制与评价组织，医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师

8．制定病历书写质控管理持续改进措施。定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施(前3年资料)9．对出院病案进行分类编码（采用国际疾病、中医病证分类与代码与手术操作分类）10．建立出院病案信息查询功能，首页信息全部录入 药事管理

1．有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，供应商资质齐全 2．“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备 3．有药品效期管理相关制度与处理流程，控制措施和记录，4．有高危药品目录及统一警示标志。

5．名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示

6．有麻醉、精神、放射性药品，医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度 7．“麻、精”药品实行（三级管理和）“五专”管理

8．存放于急诊科、急救室（车）、手术室的急救等备用药品管理和使用制度，领用、补充流程

9．（病房不需要使用的药品）退药的相关规定，退药有记录

10．医师处方签名或签章式样应留样备案，签字或签章与留样一致

11．处方合格（查50张西药处方（含麻、精药品处方20张）、3份使用麻醉药的门诊病历）12．有医院处方点评制度、实施细则和执行记录。13．定期进行点评、发布结果，对不合理处方进行干预

14．★设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确，开展抗菌药物合理应用培训及考核 15．将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理 16．制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、分级管理制度并落实

17．抗菌药物使用率门诊≤20%，住院≤60%，Ⅰ类切口（≤2小时）预防性使用率≤30%。18．有抗菌药物采购目录并备案，目录外抗菌药物临时采购制度与程序

19．药品不良反应及药害事件监测报告管理的制度与程序、报告记录，调查、处理程序 护理质量管理

1．护理管理组织体系健全，实施目标管理，各层次护理管理岗位职责明确，并实行考核 2．逐步建立护理垂直管理体系的工作方案

3．实施护理人员分级管理，有分级护理岗位职责

4．护理人员的配置依据和原则，体现护理人员能力与病人危重程度相符 5．各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定、执行方案

6．有分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容（考核2名护士）7．科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录

8．主管部门对分级护理落实情况定期检查、评价、分析，提出整改建议（每月1次）9．★有优质护理服务的规划、目标及实施方案，保障制度、措施及考评激励机制 10．优质护理服务病房覆盖率≥30% 11．整体护理实施方案，护理人员掌握相关的知识（考核3名护士）

12．有危重患者护理常规，措施到位，记录规范（查1名危重患者护理情况）13．手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录

14．消毒供应室规章制度、工作职责、工作流程，护理质量管理与监测的规定、措施，质控记录 医院管理

1．取得《医疗机构执业许可证》，变更及时，诊疗项目与登记内容一致，经校验 2．在登记范围内开展诊疗活动，有医疗技术准入及监督管理的相关制度 3．★制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定，无超范围执业 4．信息化建设中长期规划和工作计划、措施落实情况（前3年资料）5．成立信息化建设领导小组，有专职机构或人员，定期召开会议 6．有相关管理制度、建立协调机制

7．有医院管理信息系统（HMIS）及逐步完善的计划和措施 8．制定信息系统安全措施和应急处理预案，实行权限分级管理 9．有安全监管记录，系统运行维护记录

10．建立经济活动决策机制和程序，重大经济事项集体决策制度和责任追究制度

11．制定成本核算制度、实施方案和流程，设专（兼）职成本核算员，建立科室成本核算 12．建立价格公示制度、并及时更新价格公示

13．建立医院内部医药价格监管规范、有自查及收费投诉记录

14．药品及高值耗材采购制度和流程，审批程序规范，有主管部门对招标采购进行全程管理 15．成立医学装备管理部门，制定工作制度、人员岗位职责

16．设备论证、采购、使用、保养、维修、更新、资产处置制度与措施，会议记录 17．医学装备购置论证制度与决策程序，装备档案管理制度与完整的档案资料 18．保障设备处于完好状态的管理制度与规范，建立全院应急调配机制 19．★急救、生命支持系统仪器设备保持在待用状态、有装备监管记录

20．高值耗材采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理（管理制度与程序），有采购记录、使用记录、监督检查记录，监管情况与不良事件的分析报告

21．“三重一大”（重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用）事项经集体讨论、集体决策，并按管理权限和规定报批与公示

22．医院信息公开工作制度与程序，公开信息，有院务公开领导小组会议记录 23．在医院内部开展院务公开工作，公开内容符合要求，有投诉信箱 24．职工参与院务公开，有相关记录，有职代会民主评议领导的资料

25．制定患者满意度测评指标体系，定期开展（至少每年一次）患者满意度测评 26．对社会评价活动结果进行分析和反馈，提出改进措施

重点考察内容

1．临床路径的实施，中医诊疗方案的制订、实施 2．如何设立中医综合治疗区（室）3．是否要搞两个以上重点专科 4．名老中医学术经验继承工作

5．中医医院特点的规章制度、员工手册

6．中医预防保健工作（独立设科？）、要什么设备 7．如何建立健康管理数据库，如何开展中医体检和评估

8．中医对口支援工作，鼓励措施（将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有专门部门和专人负责，开展中医适宜技术推广、人员交流，建立中医药视频平台，建立远程会诊平台，并开展会诊工作）(前3年资料)