第一篇：工伤事故原因分析及整改措施

工伤事故原因分析及整改措施

一、事故发生经过：

3月5日下午2:00左右，**车间木工***在堆积厚度为70公分的木板上开料，开料过程中从木板上跌落到地面，开好的料也随之坠落砸到***左脚脚面，事故发生后立即送市人民医院，经检查诊断为左脚骨蛇形骨折。

二、事故原因分析：

1、员工的安全意识不强，对安全的警惕性不够，注意力不集中，在高处作业又未注意周边所处环境，因踩空或踩滑导致操作失误跌落到地面，木料被带落到地面造成物体打击二次伤害，最终造成左脚骨折的工伤事故。

2、管理人员对员工的安全预防纠正、对岗位工作中的安全隐患没有引起高度重视。

3、未穿戴任何劳保用品，未对受伤部位起到安全防护作用。

三、处罚：

1、***因本人操作不当导致自身发生工伤，造成较大工伤事故，给公司及个人带来较大损失，为了警示其本人和公司其他员工，根据公司《员工手册》第7.3.9条“因操作不当导致自身工伤或他人工伤者”之规定，公司决定给予***罚款300元之处罚并严重警告一次；

2、事故的发生不仅是员工安全意识淡薄、缺失，同时也是管理者管理责任不到位、监督不力。为了提高生产安全和安全责任意识，根据《过失责任追究管理办法》第7条“工作过失责任人造成直接经济损失的 „„，分直接责任人、间接责任人和领导责任，视情况由公司研究决定责任分配”之规定，公司决定给予**车间安全生产现场管理者车间主任***罚款100元。（以上罚款全部在4月份工资中抵扣）

四、整改措施：

1、严禁木工在堆高的木板上开料作业。

2、管理人员随时监督发现有违规作业的，立即纠正培训，对屡教不改的要进行处罚。

3、提高全员安全意识，每天车间早会强调安全，每周制造部早会布置安全工作。

4、建立《劳保用品领用原则及发放标准》，发挥劳保用品的安全防护作用。

****有限公司 二〇一五年*月***日

第二篇：整改措施及原因分析

篇一：如何进行原因分析和拟定整改措施 如何进行原因分析和拟定整改措施

注：常常看到很多企业写工作不符合或质量问题原因分析及拟定整改措施存在各种各样的问题。有的问题可能是培训不到位问题，有的问题可能是理解不到位问题。针对种种问题特拟定本文进行培训。

一、原因分析方法

（一）象钻头一样一层一层往问题的深处钻下去，深究原因（注：这是美国通用汽车公司精益生产要求）

1、第一钻：正确的过程（操作者自查）（略）

2、第二钻：正确的工具（操作者自查）（略）

3、第三钻：正确的零件（操作者自查）（略）

4、第四钻：零件的质量是否合格

5、第五钻：工艺是否合理、正确

6、第六钻：产品设计是否合理、适用

7、第七钻：排除1~6钻外的需联合各部门或高层一起商讨的复杂问题

（二）用提问的方式，问5个why，以找到问题产生的原因

1、持续地问“为什么？”直到找到问题的原因为止。此过程有时亦称为“问5次为什么”因为问了5次为什么，就很有发掘问题原因的机会。

2、视问题的复杂程度，质疑“为什么”的次数可能多于或少于5次。举例来说，假设你看到一位工人，正将铁屑洒在机器之间的通道地面上。? 你问：“为何你将铁屑洒在地面上？” ? 他答：“因为地面有点滑，不安全。” ? 你问：“为什么会滑，不安全？” ? 他答：“因为那儿有油渍。” ? 你问：“为什么会有油渍？” ? 他答：“因为机器在滴油。” ? 你问：“为什么会滴油？” ? 他答：“因为油是从联结器泄漏出来的。” ? 你问：“为什么会泄漏？” ? 他答：“因为联结器内的橡胶油封已经磨损了。”

如上所示，经常地利用问5次为什么，就可以确认出问题的原因以及采取对策。如上例的纠正措施，可采用金属油封来取代橡胶油封，以断然地阻止继续漏油。

（三）复杂问题的原因分析

可采用穷举法的检查表来找出原因

1、案例一：过程质量问题原因检查表（略）

2、案例二：顾客投诉问题原因检查表（略）

（四）原因分析的统计技术方法 可以用鱼翅图来找（略）

二、拟定整改措施 整改措施顺序：

1、纠正

2、纠正措施

3、预防措施

（一）纠正

1、纠正的意思，跟我们平时发现写错别字后，把它改正过来是一样的道理

2、纠正的方法

1）应急措施（即当场控制方法）

针对产品质量问题或国家认可实验室出具的检测报告出现问题，需要立即采取的纠正及补救措施，可称为应急或临时性措施，以防止不合格品或不合格报告继续流出到下道工序或顾客处。

2）除了必须及时采取的应急措施外，对其余问题的纠正，其实施的时间可以允许有一定的时间段。

（二）原因分析对应的纠正措施

1、具体措施和分工 1）过程问题

? 先确认发生的问题，文件上是否已规定好？ ? 如文件已规定，再确认操作人员为何违规？ ? 是未进行培训？还是培训了故意违规？

? 如是技术文件策划责任，则分配到技术部门进行整改。? 如是培训问题，由责任部门进行培训。

? 如是违规问题，应进行相应扣罚后，再进行再次培训教育。? 如没有扣罚条例，应拟定相应制度。2）顾客投诉问题

? 初步分析不合格产品或问题应该在什么工序或步骤中被发现，是在制造工序中、在制造后（如最终检验）或在发货（提交报告）前，并确认为何没有在发货（提交报告）前被发现的原因。? 确认发生的问题，文件上是否已规定好？ ? 如文件已规定，再确认操作人员为何违规？ ? 确认是未进行培训？还是培训了故意违规？ ? 措施同 1）。

3）审核发现不符合项问题

? 确认发生的问题，文件上是否已规定好？ ? 如文件已规定，再确认操作人员为何违规？ ? 确认是未进行培训？还是培训了故意违规？ ? 措施请参考 1）。

2、纠正措施拟定思路

1）向同类产品/零件/工艺的展开：本着举一反三的原则，检查其它同类产品/零件/工艺是否曾发生过类似的质量问题。

2）产品质量问题关注两个方面问题：一是如何杜绝不在发货前检验出来的问题；一是如何杜绝根本原因再发生的问题。

3）应从人、机、料、法、环五大角度进行着手，采用排列图、鱼刺图、头脑风暴等统计分析方法进行根本原因确认。

4）采取永久性的措施，必须包括文件的标准化。如对控制计划、作业指导书、过程流程图、产品标准、图纸、记录表格的修改或换版。

3、纠正措施的确定方法1）所采取的措施应是最有效率、有效性最高、最安全、最便捷、成本效益最高的一些工作方法和思路。所以，一定要具体问题具体分析。? 答案是他仅须做一次就够了。? 今天所做的折伞方式，是由成千上万有经验的跳伞家，以及各种不同的悲剧教训，所获得最好、最容易以及最安全的折伞方式。2）应关注适宜性

有的措施在别的公司是适宜的，到了这个公司不一定适宜。可能问题的原因不一样，可能产品的特性等级不一样，也有可能是资源提供的程度不一样等等。所以，不一定能照抄其他的公司的经验。

3）文件修订应遵循这样的思路： 能做成四层文件的计划或检查表，就不要写三层文件或修改二层文件。因为四层文件更直观。4）对于复杂的整改措施，应考虑做财务预算。

5）应考虑先采取短期遏制措施，再采取长效杜绝措施

当杜绝再发生的整改措施完成时间较大，如涉及设备采购、制造等，应在这些措施得以实施之前，考虑采取短期的遏制型措施。如加大抽检频次或100%全检，或把批准、放行权限的职级暂时提升等。

4、提醒关注的问题

1）理念问题。这个问题常常会导致判断的方向发生偏离，有先入为主之嫌——不应未调查证据就直接判操作人员的责任。

2）应细致、细心地查找到书面证据，不能因为时间关系而匆忙下结论，是进行原因分析人员应具备的重要素质。

3）原因分析与纠正措施之间存在逻辑关系。应急措施、纠正，是不需要进行原因分析的。应表现出之间的因果关系（即与原因应有因果关系，与表现出来的问题，也有因果关系）。4）对相关工作文件的熟悉程度，对问题处理手法的经验和熟悉程度，以及知识面，也会影响到整改措施的完整性。

5）物料、物品、设备的标准化名词使用问题。建议不要用口语名词，用图纸、文件上的标准名词。如有具体的名称，应写出具体名称和型号，而不应写笼统的名称。6）很多不符合项或质量问题不一定仅有一个整改的责任部门，会有多个部门跟这项工作相关。7）指定一个组织整改部门是很重要的。应以主责部门为主，其余部门为辅。

（四）采取今后工作中的预防措施

1、建立并纳入经验数据库，给将来做新产品设计或新工艺设计做参考

2、纳入设计规范中

3、纳入fmea（潜在失效模式分析）中

（五）对整改措施的管理

1、对整改措施进展的跟踪，效果的验证，以及进行完成时间及措施的变更等工作，属于另一个主题：项目管理范畴内容，在此不作展开。

2、整改工作是一项综合性的工作，对于复杂的整改问题建议导入项目管理的理念，以对工作进程以及是否关闭进行跟踪、验证。

三、整改措施计划范本

（以上略）篇二：质量问题原因分析及整改措施报告(质量问题原因分析及整改措施报告 hd-qt-80601 篇三：质量问题原因分析及整改措施报告 质量问题原因分析及整改措施报告

第三篇：问题原因分析及整改措施

安全大检查查出问题原因分析及整改措施

对于6月12日集团公司安全检查团在我厂查出的问题，作为主管部门我们有不可推卸的责任。

分析原因，我们归纳有以下几个方面：

1、对于这次集团公司安全大检查，我们从思想上重视不够，准备不足。原因是，认为这几年我们经历过集团公司、省、市多次的安全大检查，总体评价都不错，所以认为这次检查自然也不会有什么问题。首先是从思想上没有引起足够的重视。

2、对工作标准要求不高，管理不到位。平时只满足于日常管理工作不出问题就可以了，忽略了基础工作。尤其在基础资料的管理上不细、不到位。虽然很多工作我们都已经做了，但是由于在资料的管理方面有漏洞，有些用于证实具体工作内容的资料没有存档，因此对于检查中提出的一些问题，我们提供不出充足的证据。

3、监督检查力度不够。在集团公司检查团到来之前，我们组织召开了安全例会，对一些重点工作进行了布置。处里也派人员到车间进行了检查。由于检查力度不够，致使有些问题没有落实，造成了检查中出现漏洞。

经过反思，我们认识到，通过这次检查，暴露出我们在管理中存在着不严、不细和工作标准不高的问题，给我们敲醒了警钟。

经过反思，我们也看到了差距，明确了努力方向。今后，我们要从一点一滴做起，扎扎实实抓好各项基础工作，抬高工作起点，严格工作标准，虚心向先进单位学习好的管理经验，尽快扭

1转目前的被动局面，为化肥厂争光。

下步工作：

1、举一反三，认真查改低标准，提高安全管理工作水平。

2、认真落实岗位责任制，真正做到一级对一级负责。加强日常管理和考核力度，保证安全生产。

3、组织对全厂安全工作进行一次全面检查评比，对查出的问题加大考核力度。

4、抓好参加检修人员的各项安全培训工作，保证检修的顺利进行。

5、做好参加公司消防技能运动会的各项准备工作，争取好的名次。

6、组织做好检修前的安全培训系列活动和HSE知识竞赛的各项准备工作。

7、制定下半年员工安全培训计划。

8、组织全厂安全员到腈纶厂学习安全工作管理经验。

质量安全环保处 2002年6月18日

查出问题整改情况一览表

查出问题整改情况一览表

质量安全环保处 2002年6月18日

第四篇：煤矿工伤事故原因分析培训教案

煤矿工伤事故原因分析

煤矿安全生产是“天”字号工程，事故是和谐幸福的罪魁祸首；认真贯彻执行“安全第一，预防为主，综合治理”安全生产方针是每名煤矿作业人员的职责，必须严格落实“生命至高无上，安全生产第一”最高信条，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价的红线，践行“从零开始，向零奋斗”安全理念，有效遏制工伤事故发生，确保安全生产。

一、煤矿工伤事故发生的主要环节

（一）易发生工伤事故的人员

1.没有经过培训或培训不合格的新工人；

2.未经培训或培训不合格的转岗人员，离岗时间长未经上岗培训人员；

3.自认为经验丰富不按照规程、措施操作的人员；

4.习惯性违章人员，单岗作业无人监护人员，精力不集中的作业人员，没有休息好上岗作业的人员，带情绪作业人员；

5.超强度、超时间作业人员，特殊环境下作业的人员等。

（二）易发生工伤事故的时间段 1.职工交接班时间，中、夜班，节假日； 2.作业人员情绪不稳定、思想波动大时； 3.超强度作业、工作延点人员疲劳时； 4.任务安排重、工作紧张时；

5.开启设备时，拉闸供电时，检修设备时等。

（三）易发生工伤事故的地点

1.采煤工作面上、下安全出口，煤墙处，过老巷，过断层带，变坡处，设备摆放处，设备机头机尾，设备旋转部位，设备运行通道，皮带机、刮板运输机跨越点，高压管路连接部位，压柱戗柱打设点，物体起吊点等地点；

2.掘进工作面巷道开口位臵，迎头，贯通点，过老巷，变坡处，断层、褶曲等地质构造带，设备摆放处，设备机头机尾，设备旋转部位，设备运行通道，皮带机、刮板运输机跨越点，压柱戗柱打设点，物体起吊点以及巷道穿过松软煤层、岩层或施工井筒过流沙地层处；

3.斜巷及斜巷车场位臵，坡度较大运输巷道，架空人车上、下人处；

4.井筒入井口，井下两侧马头门，井筒内、井底清煤斜巷及清煤点，煤仓装载、卸载点；

5.大巷车场，人车交会地点，巷道交叉点，转弯处，风门处； 6.通风不良巷道，安全距离不够地点，行走不便地点，空间狭窄地点，高空作业地点，平行交叉作业地点，井下零星作业地点，巷修地点及其它临时工程作业地点等地点。

（四）易发生工伤事故的工序

1.采煤工作面放顶，替棚换柱，回撤支柱，更换超前支护，推溜，拉架，清煤，跨越运输机等；

2.掘进工作面敲帮问顶执行不到位进行打眼、装药以及进行临时支护，人员未撤离耙矸机扒矸，在皮带等设备上吊挂、维护风筒；

3.巷修工作准备阶段、收尾阶段，巷修搭架拆架、帮顶剥离、替棚换柱、清矸、阻车；

4.检修、拆解、起吊、固定、装卸、移动设备，登高作业； 5.立井井筒上方、井筒内、两侧马头门检修作业，煤仓口检修作业、煤仓处理堵仓作业；

6.石门揭煤、盲巷瓦斯排放；

7.爆破作业制作引药、装药、连线，设臵警戒以及处理瞎跑； 8.钻机运移、稳固，钻杆拆、接以及风水管路转换等； 9.条件发生变化需要进行工序转化时等。

二、煤矿工伤事故产生的主要原因

（一）管理上的漏洞

1.管理人员安全意识不强，没有坚持“安全第一”思想，重生产轻安全，违章指挥、带头违章作业；没有告知职工各种危险源及应采取的防范措施；

2.管理人员对安全生产法律法规、有关文件规定没有认真学习领会，出现不理解或理解有偏差，现场执行制度不到位，没有及时发现和纠正； 3.管理制度不完善、针对性不强，作业规程和安全技术措施与现场实际不符或偏差较大，对现场安全生产没有指导意义；

4.工程设计有缺陷，工程摆布不科学，工作任务安排不合理，生产工序、人员组织安排不合理；

5.现场管理、检查人员责任心不强，没有及时排查出现场隐患，对现场安全注意事项安排不到位；

6.井下环境、条件发生变化，没有及时制定并落实针对性的管理措施；

7.现场管理不到位，现场作业地点安全标准低、动态隐患多，没有实现动态达标、精细化管理。

（二）人的不安全行为

人的不安全行为主要是由于少数职工存在以下现象： 1.安全意识淡薄，存在麻痹大意思想； 2.工作不尽职尽责，工作质量差；

3.文化水平低，工作经验不足，安全生产知识不足； 4.急于完成任务，不按规章制度、规程措施作业； 5.凭经验、想当然、减少工序； 6.工作前没有开展岗位安全确认；

7.个别职工因与队长、班组长等人员认识不同、想法不一致，故意违章操作；

8.性格粗放，明知有隐患、有危险，冒然蛮干； 9.操作不熟练、个人防护不到位； 10.管理人员强令工人违章作业； 11.带病、带情绪上岗，精神状态不佳等。

（三）机的不安全状态

1.设备、设施、工具、附件不完好，设备设施结构性能不符合安全要求，制动装臵不完好，轨道铺设不符合有关规定，机车照明、信号、保护等不完好，工具、材料有锋利毛刺、毛边，设备设施固定不牢等；

2.设备保护、保险、信号等装臵缺乏、失效或有缺陷，如旋转部位无防护罩、无安全保险装臵、无报警装臵、无安全标志、无护栏或护栏损坏等，电气设备三大保护不全、绝缘不良，安全设施不起作用等；

3.设备维修、保养、调校不当，运转失灵、设备带病运行、超负荷运转等；

4.机电设备有漏检、假检现象；

5.机械强度不够，销子、链环不正规或不正确使用，起吊重物的部件强度不符合安全要求等；

6.个人防护用品用具、防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋、工器具等缺少或有缺陷；

7.作业安全距离不够，电气设备供电缆线裸露或失爆等。

（四）环境的不安全因素

1.现场危险因素或隐患、问题没有及时得到控制或整改； 2.巷道通风不良，有毒有害气体超限或温度高、湿度大； 3.作业空间狭小，安全出口达不到要求； 4.照明不足；

5.设备运转时震动、噪声超过规定值或产生辐射； 6.警示标识缺失或设臵不符合要求；

7.作业标准低，文明生产差，如工程质量不合格，巷道存在淤泥、积水、积矸、积煤、杂物，设备、材料没有规范摆放、码放，巷道坡度大行走不便；

8.其他人机环境不匹配时。

（五）设计缺陷

主要表现为工程、设备设计等由于人为失误或技术上的缺陷造成设计缺陷，成为隐患产生根源，为事故发生埋下伏笔。

三、防范工伤事故的主要措施

（一）堵塞管理漏洞

1.加强制度建设。管理制度要保护和调动各级人员的主动性、积极性，制度必须全面、可执行，具有可操作性。管理制度是防范、规避风险的重要手段，要注意制度本身可能造成的潜在风险。如果考核制度太严，对职工惩罚太重，虽然有效遏制了大部分违章现象，但是也造成了部分人员检查时避重就轻，使许多严重的问题得不到及时解决，造成问题积重难返、领导心中无数、基层蒙混过关的不正常现象。在制度面前必须做到人人平等、依制度办事，严禁因人而宜、执行不严、落实不下去的现象，要维护制度的严肃性、权威性。要通过建立完善考核机制，确保制度执行到位，防止棚架、执行衰减和造假现象，不断提高各级人员的执行力。

2.严把用人关口。各单位的要知人善用，最大限度的把每个人的优点、长处发挥出来，有利地提高人的积极性。科、队正职必须思路清晰、作风扎实、业务过硬、管理有法、落实有力；班组长是现场安全生产的直接指挥者，必须认真选拔。科长管理不善，就会影响分管系统安全；区队长管理不当，区队的问题就多；班组长管理粗放，现场工作质量就没有保障。关键重要岗位工要做到少换岗或不调岗。

区队长、班组长工作安排上要做到“知人善用、因人而异”，要先想到哪些人能够性格互补，哪些人能够在工作中相互监督提醒；对区队人员的工作精神状态、技能操作实际水平、身体素质、性格特点等要做到心中有数，把合适的人安排的合适的岗位上。

3.责任清晰到位。要按照“责任无盲区、责任无交叉”的原则，基于职能定位，自上而下健全完善责任制体系。要做到“责、权、利”相适应，要客观、公平、公正，激励尽职尽责、追究渎职失责。

落实责任必须首先从正职亲历亲为抓起，树立良好的导向。分管领导对业务科室、区队要基于职责和业务范围制定一套切实可行、能够起到激励约束作用的考核标准，并客观公正、亲自考核、严格奖罚。

分管领导、科室、区队除落实本职责任外，在安全管理上的责任也必须划分清楚。如采煤队的机电事故，生产矿长管人管队伍是系统领导，负有安全管理责任；机电矿长管专业管设备是业务领导，负有业务管理责任；采煤队负有事故直接责任；机运科负有业务保安责任，生产技术科负有系统管理责任，相关单位和人员的责任顺序、、责任大小必须要分清，要在制度上明确规定。要做到管理责任到单位、监督责任到科室、系统责任到领导。

4.加强技术管理。首先，要加强设计管理，抓好源头控制，减少先天缺陷，防止系统带病，从设计上最大限度保证人员作业环境及安全需要。防范因设计造成重复施工、人机环境不匹配、通风状况不良等现象。其次，要制定切合实际的管理标准和规程措施，指导现场安全生产。要提高作业规程、技术措施编制质量，强化措施贯彻质量，避免措施与实际两张皮现象。许多事故背后暴露出的共同特点就是现场作业行为不规范、不按照流程作业。

5.科学组织生产。要科学制定生产计划，合理下达生产任务。下达区队的生产任务必须考虑与队伍的实际能力相适应，要把管理有序、安全业绩好、能打硬仗、能打胜仗的队伍用在艰苦的地方。要把生产建立在有安全可靠保障的基础上，安全没把握的宁可“缓、减、停”，绝不能冒险生产。因上级开展活动，如特殊时期要求停产的，必须从单位生产计划上减产量，严禁出现期末搞突击、赶任务的现象。生产条件发生变化时，生产组织困难的，要适当给予核减生产任务。

分析多起零打碎敲事故，大部分是工作任务重，工人走捷径、冒险蛮干、赶时间下班时发生的，区队长、班组长在安排工作时，要根据员工的个人能力，安排恰当、合适的工作量。在安排具体工作时必须考虑员工在规定的工作时间内能够完成，不给其走捷径、赶任务的理由和机会。

6.重点关注薄弱环节。要关注薄弱环节（点），如零星工程和新成立的队伍、新招收的工人，以及其他认为比较薄弱的方面。矿长组织排查矿井的薄弱系统在哪儿、管理薄弱的科室和区队是哪个，副矿长组织排查本系统的薄弱环节在哪儿，区队排查薄弱工序过程和不放心的人员。各级管理人员，特别是正职要做到心中有数，并制定针对性的措施，加强管控，弥补不足，提升短板。

要树立“特殊情况”管理意识，一是实施非常规工作安全责任制，对一些临时性、分散性、非常规性的工作，明确安全负责人，杜绝管理上的死角和漏洞，保证正规头面以外工作地区的安全生产；二是建立单岗、零星作业人员管理办法，对瓦检员、抽采钻工、水泵工、探放水工等零星作业人员可能发生的事故危害进行认真梳理，制定有针对性的防范措施，明确其行走路线、汇报方式；三是对掘进工作面贯通、采煤工作面安装回撤、大型设备运输安装等工程实施安全专盯，从主要领导到科室、区队实施带班跟班管理，确保安全顺利完工；四是规范危险过程管理，完善和加强安全技术措施，确保过程安全；五是施工人员需要进入非本单位生产（作业）区域施工时，必须制定专项安全措施，并明确施工安全负责人，安排工作时要对非本单位生产区域存在的不安全因素、安全注意事项进行详细布臵，受施工影响单位均要学习安全技术措施，并签字备查。

7.必须带着感情抓安全。一要充分尊重员工。管理人员要把员工当亲人、当兄弟，给予充分的人格尊重；要注意工作方式，换位思考，把自己放在被管理一方，理解对方真实感受，通过晓之以情、动之以理，站在平等的位臵上，取得互相信任。二要经常到职工中去，到生产一线去，切实了解职工在想些什么，需要些什么，需要我们做些什么，善于查找问题，抓住问题的根源，主动解决，化解矛盾；要为职工办好事、办实事，解决职工关心的问题，增强凝聚力、向心力。有条件的要组织家访，了解员工家庭情况，为员工排忧解难，消除后顾之忧，全身心地投入安全生产。

（二）纠正不安全行为

1.必须加强人员准入。健全完善特殊作业人员、岗位工种、重要一般工种准入制度，提高入职门槛；加强“三违”、“事故”责任人管理，实行培训过关制，并采用亮相、帮教等多种方式，确保不安全行为人受到教育，不安全行为得到纠正。

2.必须规范人员行为。要规范管理人员的管理行为和员工的操作行为，强化管理职能转变。管理人员要处处以身作则，身体力行，加强自身修养，在职工群众中起到模范带头作用。

矿领导、业务科室人员要经常到区队了解情况，及时解决各类问题，当好老师，指导、帮扶区队工作；各业务科室在履行服务、指导职能基础上，必须同时履行业务科室的监督管理与责任追究职能。

区队管理干部、班组长自觉遵守各项规章制度，不违章指挥、违章作业，要熟悉作业规程，并能指导工人按章操作；带班人员要做到腿勤、嘴勤，看到要说到、不放心地点要跑到，对上班安全生产和存在问题等情况进行详细了解，采取针对性防范措施。

班组长和岗位工接班后在现场对“人、机、物、环”进行逐项排查，坚决做到隐患不除不开工，不安全不生产。要健全完善岗位操作规程、标准和井下行走规范，推行安全伙伴、诚信单位等好的经验和做法，使员工养成良好的工作习惯。

现场作业员工必须严格按照“三大规程”规定、标准化要求和行为准则，规范上岗，标准化作业；上岗时必须精力集中，要坚持不安全不生产原则，做好自主保安。

3.必须提高员工素质。按照“干什么学什么、缺什么补什么”的原则，安排具有实践经验的技术管理人员进行讲课,邀请院校或厂方人员对职工进行培训，多层次多方面夯实职工的业务技能，同时认真开展实操培训，加大培训考核力度，激励员工学文化、学知识、增才干、长技能，打造本质安全员工队伍。

4.必须开好班前会议。班前会是动员会、工作事项要求会、注意事项强调会、上一班工作总结会，时间不能少于30分钟，值班领导要讲到、说到，特殊作业工序细节要面面俱到。班前会也是进行培训、教育以及现场施工条件、作业环境、作业方法、安全注意事项的交代会，开好班前会不但能保证本班生产任务的顺利组织实施，而且能够根据现场施工条件，提前进行风险预控，制定针对性的预防措施，保证安全生产。值班人员交代任务时一定要根据人员出勤情况以及现场作业条件合理安排生产任务，防止出现作业人员抢任务、赶时间不顾安全的现象发生。

5.必须抓好班中控制。区队长、班组长在安排工作时，必须向员工讲解清楚安全技术措施，针对现场实际存在的风险，把注意事项或安全技术措施向作业人员交代明白。

安排危险程度大的作业和单岗作业时要慎重考虑，充分考虑员工的个人技能素质、性格取向、尽心尽责情况和安全意识，确保在人员安排上不埋下隐患。

班中区队跟班干部、班组长要及时掌握员工的思想动态、行为举止，发现有可能影响安全的异常情况时，应立即停止其作业。

现场发现违章行为必须及时制止，升井后要及时分析处理、通报。对违章员工的处罚力度要适当，不能使其不感觉“心痛”，又不能使其当月有“破罐破摔”思想。

6.必须抓好关键人员。一是特权人，班长、组长、技术熟练工、跟班人员对自己的技术、能力过度自信，是现场的指挥者，违规、违章行为缺乏被监督，任务重时有冒险心理，事故的发生很大一部分直接发生在这些人身上，或与这部分人有直接关系；安监员、瓦检员、放炮员、验收员有一定的特权，也是必须关注的对象；二是冒失、满不在乎的人；三是无知人，主要指新工人、转岗人员等；四是疲劳人。

同时，要及时掌握职工的情绪、思想动态，化解职工的不稳定情绪。特别是请长假后刚上班或家里发生变故的职工，思想波动较大，要做好收心和情绪稳定工作。

（三）控制不安全状态

1.严把设计关。确保设计符合规程规范要求，经济合理安全可靠，杜绝因设计先天不足造成安全隐患，做到本质安全。巷道硐室设计合理，巷道断面、车场长度、硐室大小、绕道半径等设计能够满足行人、物料运输、设备检修所需空间。

2.严把设备安全性能（采购）关。坚持正规渠道采购设备，落实设备到货验收制度，确保设备到货质量、性能符合要求。不能让员工使用不安全的设备。

3.严把安装关。安装时把好基础质量关，分阶段对安装工程进行过程监督，发现问题及时解决。设备安装位臵巷道无开裂、底鼓、淋水等现象。

4.确保保护完好。设备各种保护必须齐全可靠，保护性能定期检查校验；要及时配齐劳动保护用品和工器具，提高岗位安全防护水平。

5.加强检修维护。制定切实可行的检修计划，定期维护保养设备，确保设备安全运行。

6.及时推进设备升级。落实“少人多安，无人则安”安全观，加大安全投入，对供电、主副井提升、主排水、通风、采掘等系统进行设备升级改造，提高设备安全性能。

积极采用新设备，如原煤运输采用胶带运输机，物料运输采用无极绳绞车，人员运输采用架空乘人装臵。尽量减少井下小绞车运输。

7.重点抓好特殊环节。一是严格执行大巷行人规定，严禁人员随意行走；二是规范矿车掩车规定，确保大巷停放车辆安全；三是对轨道运输等关键环节开展专项整治或定期检查，保证轨道质量达标、安全设施齐全有效，确保“行车不行人”落实到位；四是凡大件运输必须制定专项安全措施，明确车辆捆扎方法和运输方案；五是工作面大型设备安装、回撤前，必须进行模拟运输，保证运输路线安全；六是重物起吊时，必须经常检查起吊固定地点，以防局部顶板冒落；七是完善井下瓦斯抽放、探放水钻机、钻杆等设备移动、固定措施；八是电气维修作业必须由专职机电工进行，严禁无计划停送电；九是严禁操作非本单位生产（作业）区域电气设备（如绞车、皮带输送机、刮板输送机等）；十是特殊工种必须持证上岗，并岗证相符。

（四）减控不安全环境

1.强化危险因素控制。井下人、机、物、水、火、瓦斯和作业现场随时发生变化，人的作业环境不断受到影响，必须定期不定期加强现场检查，及时完善相应安全措施。

2.严格执行安全确认。每次开工前必须对施工现场进行一次全面安全确认，对施工现场存在的不安全因素采取针对性措施，保证施工现场安全管理处于受控状态。

3.保护通风设备设施完好。要正确安装、使用瓦斯、CO、风速等各类传感器，并及时调校；作业过程要主动保护监控系统，确保系统运行正常可靠；严禁损坏通风设施，确保通风系统安全可靠。

4.确保作业空间和照明。减少狭小空间内作业次数或严禁在狭小空间内作业，作业场所安全出口、撤退路线畅通。按标准配备矿灯，按要求在巷道内、工作面、机电硐室安装照明设施。

5.做好职业卫生健康工作。要加强通风，调控温度、湿度，减低有毒有害气体浓度，加强个体防护，避免设备运转震动、噪声及粉尘超标造成的危害。

6.必须悬挂安全警示标语。在重要场所、开关停送电、高温高压、设备转动部位以及盲巷、失修巷道等地点，设臵警示标志，及时提醒，避免人员接触或误入。

8.提高安全质量标准化水平。扎实开展安全质量标准化工作，创造良好的现场作业环境、设备设施完好环境、操作过程安全可靠环境。加强文明施管理，消除巷道淤泥、积水、积矸、积煤、杂物，规范设备、材料摆放、码放和管线敷设。

第五篇：不良事件原因分析及整改措施

不良事件原因分析及整改措施

1.坠床，跌倒：

原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。

措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。2.用药错误、医嘱查对不到位，：

原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。措施：

严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。

3.非计划性拔管，药液外渗

原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。措施：护士要做好管道固定，放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防范措施，指导家属参与管道管理。对于特使病人要做好约束。经常评估管道的风险系数。4.包药机包药错误，药房无发口服药 原因：机器运转存在误差，人为因素。

措施：药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次认真查对。

5、拔除导管后局部出血，液体外渗：

原因：个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤未引起重视，护士未认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，未及时询问患者的主观感受。

措施：发现问题及时进行科室讨论，及时整改，对已用物品要及时放入针刺盒内，重视针刺伤，护士要认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，及时询问患者的主观感受。

6、术后病人送错病房

原因：护士存在想当然的思想，认为术前准备就是要送手术了，而未再确认是否马上送手术时就直接护送患者至手术室。

措施：认真执行医嘱，再未接到医生医嘱前不要存在想当然的思想。

7、血标本送检延迟

原因：医生未认真查看病历上的药物阳性标识，误开阳性药物，并下达续用，接嘱护士未认真查看过敏史并给予执行错误医嘱。

措施：对于药物阳性患者要在病历中明确注明，并在护士站黑板上注明阳性，提醒各班护士认真执行。