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县级综合医院评审标准
(征求意见稿)
2010年5月
目 录
第一章 医院功能与任务....................................5
一、组织实施公立医院改革有关工作........................5
二、体现公立医院的公益性................................6
三、为群众提供优质、便捷的医疗服务.....................6
四、开展教学科研活动....................................7 第二章 科室设置..........................................7
五、专业科室设置.......................................7 第三章 人力资源配置......................................8
六、人员配置...........................................8 第四章 医院运行管理......................................9
七、依法执业...........................................9
八、职能管理...........................................9
九、人力资源管理......................................10
十、财务与价格管理....................................11
十一、医疗器械管理....................................12
十二、后勤保障管理....................................12
十三、建筑管理........................................13
十四、信息管理........................................13 2
第五章 医疗质量与安全...................................14
十五、组织管理........................................14
十六、管理制度........................................15
十七、“三基、三严”培训与管理..........................16
十八、落实病人安全目标.................................16
十九、临床医学、医技技术能力...........................17
二十、急诊管理........................................18 二
十一、门诊管理......................................19 二
十二、住院管理......................................20 二
十三、手术管理......................................20 二
十四、重症医学科管理.................................21 二
十五、麻醉管理......................................21 二
十六、感染性疾病科管理...............................22 二
十七、医院感染管理...................................23 二
十八、临床用血管理...................................24 二
十九、药事和药物临床使用管理.........................24 三
十、临床实验室管理...................................25 三
十一、病理科管理....................................26 三
十二、医学影像科管理.................................27 三
十三、血液透析管理...................................27 三
十四、病案管理.....................................28 三
十五、介入诊疗管理...................................28 3
第六章 护理管理.........................................29
三
十六、护理管理组织体系...............................29 三
十七、护理管理制度...................................30 三
十八、护理服务质量...................................30 第七章 对口支援工作.....................................31
三
十九、与三级医院建立对口关系.........................31 四
十、业务工作管理....................................31 四
十一、发挥对乡镇卫生院的辐射作用....................32 第八章 社会监督评价.....................................31
四
十二、患者满意度调查.................................33 四
十三、社会监督评价...................................33 四
十四、医院职工的满意度调查...........................34 四
十五、投诉与纠纷管理.................................34 第九章 统计指标.........................................35
四
十六、统计指标......................................35 附件一 县级综合医院临床医学技术要求.....................39 附件二 县级综合医院医技科室技术要求.....................50 附件三 患者满意度调查表.................................52 附件四 职工满意度调查表.................................57
县级综合医院评审标准
(征求意见稿)
为贯彻落实医药卫生体制改革意见和公立医院改革试点指导意见，加强县医院建设与发展，提高县医院能力与水平，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，保障人民群众的身体健康，根据《医疗机构管理条例》,制订《县级综合医院评审标准》。
本标准适用于政府举办的县级综合医院，其他二级综合医院评审可参照执行。
第一章
医院功能与任务
县医院是县域内的医疗卫生服务中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
一、组织实施公立医院改革有关工作
1.充分发挥县医院的龙头作用，建立完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。
2.积极实施住院医师、全科医师培训制度。3.稳妥推行临床路径管理，提供规范化医疗服务。4.按规定配臵和使用基本药物，减轻群众医药费用负担。
二、体现公立医院的公益性
1.建立县医院与乡镇卫生院、村卫生室分工协作机制，实行分级医疗、双向转诊。
2.承担紧急医疗救治工作，完成群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。
3.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。
三、为群众提供安全、有效的医疗服务
1.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病。
2.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、提高专科服务能力。
3.开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救的救治任务。
4.逐步开展预约诊疗服务，建立预约诊疗工作制度和操作流程，不断提高患者预约就诊比例。
5.调整门诊布局结构，完善门诊管理制度，优化门诊流程。公开门诊信息，提供咨询服务，减少就医等待。
6.不断改进患者入院、出院、转科服务流程，为患者提供连续医疗服务；对出院患者应提供疾病医疗、居家护理及康复保健的健康指导和随访的服务。
7.与医疗保障管理机构协作配合，逐步推行持卡就诊结算，减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医。
四、开展教学科研活动
1.承担中等及以上卫生专业学校临床教学任务。
2.具有与医院医疗技术水平相适应的选题、立项、设计、开展相关课题的研究能力。
3.可参与各级各类外来科研课题组研究任务，有能力完成所分工负责的临床资料收集、现场调研或其他相关任务。
第二章
科室设置
根据医疗机构设臵规划，确定县医院的布局和规模。加强急诊科、手术室、重症监护室的建设，同时，根据当地的疾病谱和重点疾病情况，确定至少5个以上临床专科进行重点建设。一级科室为必设科室，有条件的地方二级专业应独立设科，规模较小的医院，可以由专业组或由专职人员分工负责。
五、专业科室设置
1.一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科。
2.二级科室或专业组：
（1）内科：消化、心血管、呼吸、神经内科、内分泌科、肾内科等专业科室（专业组）。
（2）外科：普外科、泌尿外科、骨科、神经外科、胸外科等专业科室（专业组）。
（3）妇产科：妇科、产科、计划生育科等专业科室（专业组）。（4）儿科：儿内、新生儿等专业科室（专业组）。
第三章
人力资源配置
六、人员配置
医院配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员。
1.工作人员：床位数之比300床位以下的不低于1.30—1.40:1；300—500床位的不低于1.40—1.50:1；500床位以上的不低于1.60—1．70:1。
2.卫生技术人员数与床位数之比不低于0.88:1。
3.实际从事临床护理工作的护理人员数不少于卫生技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比不低于0.4:1，重症监护室护士与床位数之比不低于2.5:1，手术室护士与手术台之比不低于3:1。
4.各重点临床科室主任应具有副主任医师以上技术职称。
第四章
医院运行管理
七、依法执业
1.遵守相关法律法规，经登记取得《医疗机构执业许可证》，按核准的诊疗科目执业，杜绝无证行医、超范围执业，定期申请校验。
2.各诊疗岗位的卫生专业技术人员具备法定的执业资格，不得超范围执业。医师多地点执业应经批准，未取得执业证书的不得独立执业。
3.医院制定并实行医疗技术人员操作准入制度；各诊疗岗位应由具备法定资质的卫生专业技术人员提供诊疗服务，禁止超范围执业和技术操作。
4.有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
5.医院冠名、科室命名、诊疗科目及医疗广告应与执业许可证核准的内容全部一致。
八、职能管理
1.实施院长负责制，根据医院的规模设臵负责综合、人事、医务、门诊、护理、医院感染控制、预防保健科、医疗质量管理、科教、信息、设备管理、财务、审计和后勤服务等职能的管理部门。其组成、任务、名称由医院决定。
2.医院应设臵学术委员会、医疗质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、临床用血管理委员会、病案管理委员会，积极参与管理活动，发挥相关作用。
3.医院与科室领导层管理人员的管理岗位职责明确，执行“三重一大”集体决策制度，各部门关系协调，整体运行良好。
4.医院建立健全医院管理规章制度和各级各类人员的岗位职责体系，并认真落实。
5.医院制定中、长期发展规划和年度工作计划，实行目标管理。
6.建立健全和落实院务公开制度。
7.制定并完善医院内外突发公共事件应急预案，做到人员、设备、工作制度配套，开展应急培训和演练，提高各级、各类人员应急能力。
8.加强医德医风建设，狠刹医药购销中的不正之风，医院要有严格要求，严厉措施，取得实效。
九、人力资源管理
1.建立健全以聘任、聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合医院功能、任务、规模和管理的需要，各级各类卫生专业技术人员院内调配合理。
2.严格审核院内专业技术人员的资质，建立聘用、考核、评价管理体系，建立个人专业技术档案，外来短期工作人员的技术资质管理严格执行有关规定。
3.贯彻落实卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训和继续教育制度。
4.医院中层干部和院级管理人员要参加管理岗位知识与技能培训，管理人员要了解和掌握相关法律法规和规章制度。
5.建立医务人员科技成果档案管理制度和相应的奖励机制。6.维护职工合法权益，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度。
十、财务与价格管理
1.规范与健全医院内部各项财务管理制度；严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。
2.建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，建立医院的内部控制制度与监督体系，对重大的投资项目应有可行性报告和投资效益分析；有效控制医院资产、收入、效益的增长与个人消费资金增长比例，个人分配不得与业务收入直接挂钩。
3.财务机构设臵合理、人员配臵到位；财务管理体制合规，经济核算规范，实行医院成本核算，降低运行成本，控制医院资产负债率。
4.加强预算管理和监督，按照有关规定科学合理编制预算，严格执行预算，按零基预算编制方法，编制年度预算表；正确执行预算，按季分析预算执行情况；预算管理工作结合相关指标进行分析、评价财务管理成效，为医院决策提供信息并指导实践。
5.执行采购制度，严格履行政府招标采购程序，建立药品及高值耗材采购流程，做到公开、公正、透明，对政府采购目录外药品及高值耗材的采购应有严格的管理和审批程序。
6.严格执行医疗服务收费标准和药品价格的规定，实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准；提供便捷的费用结算方式；采取价格查询、费用清单等方式，提高收费透明度；及时答复病人的费用查询，处理价格投诉。
十一、医疗器械管理
1.健全医疗器械管理保障组织、规章制度和人员岗位职责。2.按规定配备医院常规与大型医用设备装备；对医疗器械、医疗耗材、一次性用品按规定实行政府采购或招标采购。
3.建立大型、贵重仪器设备购臵计划论证和应用分析制度。医院购臵设备、器材、耗材、一次性用品应验证有效的医疗器械产品注册证、生产许可证及经营许可证。
4.建立健全医疗器械保养、维修、报废、更新制度，以及设备操作规程和使用技能培训，大型设备的使用保养应进行单机管理，保证设备良好技术状态，建立全院应急调配机制。
5.使用的计量设备应有有效的计量合格证，专人负责计量管理，根据计量法对强制性计量设备应建立计量档案，按规定进行定期检测。
十二、后勤保障管理
1.健全医院安全管理组织、规章制度和人员岗位职责，特种作业人员应有资格证书，按国家有关规定严格管理。
2.水、电、气、物资供应等后勤保障应满足医院运行需要，制定并落实节约能源的措施。
3.对涉及生命危险的特种设备包括锅炉、高压氧舱、氧气瓶、液氧站、制氧站、配电室、压力管道等，应有专人负责，定期安检，建立紧急事件处理预案。
4.贯彻执行《医疗机构消防要求》。
5.为员工提供餐饮服务，为病人提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足病人治疗需要，保障饮食卫生安全。
7.医院环境卫生符合爱卫会的相关要求，医院内的外围环境达到美化、净化、绿化标准，服务环境和设施清洁、舒适、整洁。
8.医疗废物、污水、放射性物质等处理，有毒气体排放及消烟均应符合环保及防疫部门有关规定，管理措施严密，检查、监督到位。设污水处理站，院内污水、废水、雨水分流，水质处理符合要求。
十三、建筑管理
1.新建医院应符合2008《医疗卫生机构建设和装备标准》。2.对医院建筑有总体规划，改建、扩建应进行可行性论证，论证应请相关专家参加，完成可行性报告、拟定“任务书”向中标设计单位下达，资料应保存完整。
3.医院对建筑有定期维修保养计划，并认真执行，做好维修保养记录；不得在危房中从事医疗活动。
4.医院的门诊部、住院部各病房(区)、医技各科室(部)、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理，符合有关原则、规范。
十四、信息管理
1.医院成立以主管院长为核心的医院信息化建设领导小组和负责信息管理的专门组织，建立各部门间的协调机制，制订信息 13
化发展规划与年度工作计划，有与信息化建设配套的相关管理制度。
2.医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供信息技术支撑。医院应建立医院信息管理系统、有条件的可以建立检验信息系统和影像传输系统。
3.实行信息系统操作权限分级管理，切实保障网络信息安全，对网络运行进行监控、防病毒、防入侵；建立数据备份/恢复机制；系统运行维护实行规范化管理，落实突发事件响应机制，制定应急预案，保证业务的连续性；注意保护病人隐私。
4.医院应有医院信息系统建设规划和人力资源配臵，开展全员培训，建立考试合格上岗制度。
5.医院应有与医院功能任务相适应的医学图书馆/室，根据临床、教学和管理的需求，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献；保持藏书数量(包括电子图书)，提供网络版医学文献数据库检索服务；开展定题检索、课题查新及最新文献报导等信息服务工作，提高信息资源的利用率。
第五章
医疗质量与安全
十五、组织管理
1.建立健全院、科二级医疗质量与安全管理组织。院长为医院医疗质量与安全管理的第一责任人，指定专人和专职部门开展 14
医疗质量与安全的监管及持续改进工作。科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任人。
2.医院内部应建立多部门协调及沟通机制，严格遵守、落实医院医疗质量与安全管理的各项制度，确保医疗质量与安全管理组织有序运转，保证医院工作平稳、有序地运行。
3.医疗质量与安全管理组织实施全面医疗质量管理，制定质量管理方案，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，提出改进建议，及时反馈，动态跟踪，不断完善。
十六、管理制度
1.建立健全各项医疗制度，并形成长效机制监控和落实。制定切实可行的全院医疗业务工作计划、医疗质量与安全管理和持续改进方案，并组织实施。
2.严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理制度、分级护理制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、查对制度、临床输血管理制度、医患沟通制度。
3.认真执行病历书写基本规范及管理制度；建立健全病历质量检查考核制度。
4.严格执行卫生部相关技术准入制度。5.开展全员医疗质量和安全教育。
6.建立健全医疗安全报告制度和医疗风险防范措施。尤其针对关键医疗质量的环节、岗位和部门，建立安全管理标准和措施。
7.建立应对突发医疗事件的应对措施或预案。
十七、“三基、三严”培训与管理
1.医院制定开展全体业务人员基础理论、基本知识、基本技能（简称“三基”）培训和考核的整体计划，以严格要求、严密组织、严谨态度（简称“三严”）的作风组织实施，有完整的培训和考核记录。
2.医院全体业务人员“三基”培训与考核的达标率应为100%。3.医院应建立医护个人业务档案，将“三基”培训与考核结果，以及临床工作中的主要事件记入业务档案，以促进临床质量和服务的不断提升。
4.医护全员应掌握徒手心肺复苏术等急救技术。
十八、落实病人安全目标
1.以提高医疗质量为主题，以病人为中心，建立健全患者安全目标和相关管理制度。
2.严格执行查对制度，准确识别病人的身份。完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的病人识别措施，健全转科交接登记制度。
3.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效的沟通程序，做到正确执行医嘱。
4.严格执行手术安全核查，防止手术病人、手术部位及术式发生错误。
5.严格执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
6.规范药物管理，合理配伍和使用，提高用药安全，确保疗效。
7.落实重大疾病诊疗规范（常见恶性肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管疾病等），提升诊治水平，确保医疗安全与质量，提高诊治效率。
8.建立临床“危急值”报告制度。根据医院情况设立“危急值”项目（至少包括血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱以及危及生命的检验指标）。
9.防范病人（特别是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者）跌倒、坠床等意外事件的发生,防范病人压疮的发生。
10.认真执行医疗安全（不良）事件报告制度。11.加强病人健康教育。
十九、临床医学、医技技术能力
医院应具有与其功能和任务相适应的临床医学、医技技术能力。
1.县级综合医院临床医学技术要求（见附件一）2.县级综合医院医技科室技术要求（见附件二）
至少能够开展75%以上附件一所列临床医学技术和75%以上附件二所列医技科室技术。
开展新技术、新业务要符合国家关于医疗技术分级管理的规定。
二十、急诊管理
1.医院急诊科应设立为独立的医疗区域，提供24小时全年无休的服务。儿童与成人急诊应分设或有专门的儿童诊间，急诊设预检分诊，抢救室、观察室和治疗室。导向标志和标识应醒目、具有夜间识别功能，以方便病人。
2.急诊科室设臵合理，药剂、检验、医学影像、挂号收费等医技和辅助部门应具备与急诊相适应的服务能力。标化配臵急救设备和药品，确保安全齐备，能够满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。
3.加强与乡镇卫生院急诊、急救转介服务，建立与120联动协调制度，实行并确保急诊“绿色通道”畅通，方便救护车辆出入。
4.急诊专科医护人员相对固定并经过专门培训和考核，能够胜任急诊抢救工作。急诊固定人员应≥75%，非固定人员轮转时间不得少于半年。
5.制定急诊质量全程监控与管理的措施，落实各项核心制度，尤其是急诊检诊、分诊，首诊负责制、会诊制度和病历规范书写和管理制度，健全和完善急诊服务流程与规范，开展急诊服务质量的持续改进。
6.建立和完善重点病种、重症（创伤、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中、急腹症、难产、脑挫伤等）的急诊服务流程与规范，及时救治急危重症患者，提升临床诊断和急救处臵能力。
二十一、门诊管理
1.落实门诊管理职能，指定专人负责，开展门诊服务质量管理，制定门诊质量管理制度与质量控制指标。
2.按一级和二级分科设立门诊，可设有专病门诊和专家门诊。根据患者需求和疾病诊治需要，宜配臵年资相对较高、相对固定的专业技术人员开展门诊诊疗，以确保门诊服务质量，提高确诊能力。
3.门诊科室布局合理，服务流程规范。加强门诊信息公开和咨询服务，提升窗口服务水平和效率，减少就医等待。设立便民服务措施，方便病人，改善患者就医体验。
4.建立、规范、做好门诊诊疗记录，门诊病历书写符合规范和质量控制要求。
5.对门诊“合理检查、合理治疗、合理用药”应制定具体的监控和管理措施，门诊处方应符合有关规定和要求。
6.建立和完善门诊预约制度。根据各类门诊的实际开放情况，开展不同形式的预约挂号服务，对门诊和出院复诊病人实行中长期预约。作为区域性门诊预约平台的构建主体或重要参建单位，与乡镇卫生服务机构建立有效的门诊预约协作机制，加强与乡镇卫生服务机构间的门诊预约和双向转诊，不断提升门诊服务效率，提高就诊患者的预约比例。
7.积极创造条件实行院间检查、检验结果互认。
二十二、住院管理
1.住院病区规划科学、合理，床位设臵应与医院规模及区域卫生服务需求相适应。
2.住院患者收治依据应符合有关规定，诊疗计划和病案记录详实、准确、规范，诊治方案安全、有效。应在确保医疗质量和安全的前提下，采取有效措施，缩短平均住院天数。
3.建立患者转院、转科工作制度，确保患者相关临床信息有效交接，提供乡镇卫生服务机构与县级医院的标准化连续服务。有效开展出院患者健康教育和随访预约，提升患者对出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
4.落实医疗不良事件报告制度和医护人员临床诊疗和操作常规。应及时将国家颁布的各类诊疗规范和临床路径落实于临床诊治过程。
5.按照有关规定，做好患者住院期间的各类告知、健康教育和指导。
二十三、手术管理
1.制定医院手术管理总体方案。
2.严格执行手术分级管理制度，根据各级专业人员技术和资质情况，界定其手术范围，并建立能力评价与再授权机制。
3.严格执行手术前讨论制度，建立手术过程管理规范，开展手术质量的持续改进。
4.建立和落实手术患者安全管理制度。
5.建立和落实患者围手术期管理制度及流程规范。
二十四、重症医学科管理
1.医院设立重症监护室，500张床位以上的县级综合医院设立独立建制的重症医学科，具备及时救治常见急危重症患者的能力。
2.重症医学科布局、设备设施、专业人员设臵及其医院感染控制应符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求，设臵规模应与医院规模相适应。对重症监护病人的收治、转出应实行 “危重程度评分”，制订患者收治和转出重症监护病房的标准并能有效实施.3.从事重症医学专业的执业医师与注册护士应经过专业培训，并实行资格、技术能力准入管理，逐步达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，病人诊疗活动由主治医师以上（含主治医师）主持与负责。
4.严格病历的监控和管理，做好病情记录、抢救记录和病情告知等工作。
5.设备、药品配臵应达到《重症医学科基本设备》的要求，应保证每日24小时均连续处于备用完好技术状态。
6.医护人员能熟练、正确使用各种抢救设备。定期评价对紧急事件处理的反应性。
二十五、麻醉管理
1.严格执行有关管理规定，明确界定各级麻醉医师的技术权限。
2.严格执行麻醉技术操作常规。
3.建立手术麻醉前、镇痛治疗前病情评估制度及与其对应的风险评估。
4.落实患者麻醉与镇痛前的知情同意制度，包括治疗风险、优点及其它可能的选择。
5.建立和落实术后镇痛管理的规范与程序。二
十六、感染性疾病科管理
1.设立独立建制的感染性疾病科。严格执行相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
2.有效应对与传染病有关的突发公共卫生事件，建立领导小组，制定应急预案，及时组织和培训、演练应急处理专业队伍，达到实战要求。
3.科室建设应符合卫生行政部门规定，清洁区、半污染区、污染区划分合理，隔离标识醒目。
4.认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病人转诊制度等。有专门部门或员负责传染病及疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。能配合相关部门开展流行病学调查和样本采集工作。
5.定期对医护人员进行传染病防治知识和技能培训，使之正确掌握传染病诊断标准，有效开展预防控制。
6.单设发热门诊、肠道门诊等感染门诊及入口，并有隔离诊疗区或专室，严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
二十七、医院感染管理
1.建立医院感染管理组织,结合当地情况，制定和落实具有科学性、可操作性的医院感染预防控制制度（监测、分析及报告）和工作计划,开展全院医务人员医院感染防控知识的培训，及时报告医院感染暴发事件。
2.按照《医院感染监测规范》的要求，开展目标性监测，尤其是重点环节、重点人群与高危险因素的监测，采用监控指标来管理、控制、减低医院感染风险和医院感染暴发，并保存医院感染有关资料。
3.严格执行WS/T313－2009《医务人员手卫生规范》的要求，提高医务人员手卫生的依从性，并有效地实施依从性的监管与改进活动。
4.制定和落实多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，并有效地实施监管与改进活动，并能用感染管理的信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
5.消毒工作应符合《医院消毒技术规范》及WS 310.1《医院消毒供应中心 第1部分 管理规范》、WS 310.2《医院消毒供应中心 第2部分 清洗消毒及灭菌技术操作规范》和WS 310.3《医院消毒供应中心 第3部分 清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合WS/T 311－2009《医院隔离技术规范》的要求；医务人员在需要时能获得及正确使用符合国家标准的消毒及防护用品。
二十八、临床用血管理
1.严格执行献血、用血找血等相关规定，不得自找血源、自采自供血源，制定血液管理制度。
2.建立健全输血工作制度、技术规范和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统，做好质量控制，开展持续改进。
3.严格执行临床用血管理。落实用血登记制度和用血报批手续，输血前执行输血前的检验和核对制度。严格执行受血者的治疗同意制度。
4.严格掌握输血适应症，制定合理用血和成份输血的管理办法。
5.建立和落实控制输血感染的方案及管理制度，落实输血不良反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。
6.血库（输血科）的设臵、人员资质和技术要求管理应按卫生部有关规定执行。
二十九、药事和药物临床使用管理
1.医院的所有药事管理活动均应符合有关法律、法规、规章的规定。
2.根据卫生部《医疗机构药学部门建设与管理指南》，配备能够满足医院实际工作需要的硬件和软件，药学部门布局、设施和工作流程合理。
3.成立医院药事管理委员会，明确职责，建立药品遴选、采购、验收、储存、使用等管理制度，保证药品供应，确保药品质量。
4.医院药学部门负责人应由具有药学专业技术人员担任，可尝试建立专业化的临床药师队伍，定期开展医院临床用药情况的分析和评估，指导临床的合理用药，并为病人提供安全用药指导。
5．建立药物临床应用质量控制制度，对开具处方、用药医嘱和处方审核及抄录有规章制度和程序，实行处方点评与超常预警，对临床用药实行动态监测。
6．制定处方核对、药品调配与校对发药制度和相关岗位人员的标准操作规范，药师应依法执行处方适宜性审核，向病人作好用药交待。
7．严格执行高危药品、危害药品和特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品和易制毒药品）管理规范，建立和落实药物不良反应、药害事件和用药错误监测报告制度和处臵程序，并有自查制度和持续改进措施。
8．抗菌药物使用应遵守卫生部公布的《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的有关规定组织实施，并对医务人员定期进行合理用药知识培训及考核。
三
十、临床实验室管理
1.按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等法律法规和技术规范，建设和配臵临床实验室,并制定相应的工作制度。
2.科学设计流程，应符合医院感染控制的要求，满足临床工作的需要，方便病人，提高工作效率。
3.按照卫生部规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作。符合卫生行政部门的规定和要求，能提供24小时急诊检查服务。
4.临床实验室专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。
5.认真开展临床检验项目的室内质量控制，参加卫生部认定的室间质量评价机构组织的临床检验室间评价，对床旁检验项目定期进行比对和质量控制，按卫生部规定妥善保管质量管理记录。
6.制定并执行临床实验室管理和安全程序（医疗安全、生物安全、化学安全、防火安全、废物处理等），落实职业防护措施。
三
十一、病理科管理
1.病理科建设和配臵符合《病理科建设与管理指南（试行）》，所有病理服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求，能满足医院临床业务的需要。
2.落实医院感染控制与环境安全管理程序与措施并记录在案，环境保护及人员防护符合国家规定。
3.制定和落实病理标本签收、核对、报告等工作流程，常规组织技术和特殊染色、废物处理等操作和质量管理符合相关规定，并有专门记录。
4.病理科应认真开展室内质控，指定专(兼)职人员负责病理诊断质量管理，按规定参加室间质评。
5.病理专业人员熟悉相关制度、技术规范和管理规定，及时提供病理诊断报告，有严格的审核签发制度。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。按有关规定做好病理档案资料的保存和管理。
三
十二、医学影像科管理
1.医学影像所有服务项目及人员资质符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。
2.医疗机构开展放射诊疗工作，应取得放射诊疗技术和医用辐射机构许可（以下简称放射诊疗许可）。环境保护及人员职业防护安全应符合规定。
3.执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评审。
4.根据医院规定应及时提供医学影像诊断报告，严格审核签发制度，建立疑难病例分析与读片制。
三
十三、血液透析管理
1.专业设臵、人员配备及其设备、设施合理应符合医院功能任务要求，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。
2.制定、落实质量管理制度，确保安全。
3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
4.血液透析机与水处理设备应符合要求。
5.透析液的配制应符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
6.落实《血液透析器复用操作规范》。三
十四、病案管理
1.遵守《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
2.门诊、急诊、住院病人建立并保存就诊记录/住院病案，按规定及时归档，保持病案的可获得性，建立病历资料借阅、复印或复制制度。
3.保护病案及信息的安全性，制定安全防护制度，配臵相应设备，指定专人负责管理，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和病人隐私的泄漏。
4.宜由病案管理专业的卫生技术人员从事专业化的病案管理，应经过培训和考核，规范病案管理。
5.采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码。并按照有关规定，准确统计、上报相关报表。
6.建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
7.建立病案质量评估机制，定期提供质量评估报告。三
十五、介入诊疗管理
对已开展介入诊疗的县医院，提出下列要求：
1.医院设臵的临床专科应能满足介入诊疗项目开展的需要，尤其在建筑布局、安全防护、设备设施、监测急救等方面具备与之相适应的条件。
2.开展介入诊疗项目的医师，在执业资质、工作经历、系统培训、完成临床病例数、专家推荐等方面，应符合独立从事介入诊疗的规定要求。
3.按照规定的工作程序和申报材料要求，在指定评价机构和组织提出介入诊疗项目专业技术评价申请，在正式获得资质后，方能开展相应介入诊疗项目。
4.所开展的介入诊疗项目严格掌握临床适应症，按时完成规定数量和要求的临床病例数，确保医疗安全。通过制定有效措施，完备临床记录，防范医疗事故的发生。
5.从具有相应资质、能提供良好培训和售后服务、严格执行不良反应监测报告制度的生产经营企业，采购和使用经国家食品药品监督管理局批准的介入诊疗器材，不得重复使用一次性介入诊疗器材。并应制定介入诊疗器材管理制度，建立数据库，实施动态监管。
6.制订和认真落实介入诊疗项目的知情同意制度。
第六章
护理管理
三
十六、护理管理组织体系
1.医院必须建立健全与县级综合医院功能、任务、规模相适应的护理管理体系，设立护理部，实行院长领导下的护理部主任
负责制，负责全院护理工作。实行护理部、护士长二级管理，并保证其行使职权。
2.护理部主任应聘用具有较高护理业务水平和管理能力，从事过护士长工作，具有主管护师以上技术职称，德才兼备的人员担任。护士长应聘用具有一定的临床护理经验，熟练护理业务技术，有管理能力的护师或高年资护士担任。
3.护士按照规定取得护士执业证书。急诊、ICU、血液透析、手术室等专业岗位护士经过专业培训。
三
十七、护理管理制度
1.结合医院实际，制定和严格执行以下制度：各级各类护士岗位责任制、分级护理制度、查对制度、值班、交接班制度、执行医嘱制度、消毒隔离制度、护理文件书写制度、护理差错和安全事件登记报告制度、特殊药品和急救物品管理制度、卫生宣教制度、病房及门诊、急诊室、手术室、消毒供应等部门管理制度
2.有相应的疾病护理常规、护理技术操作规程、护理服务规范，并认真执行。
三
十八、护理服务质量
1.加强环境管理（包括门诊、急诊、病房等），保持环境整洁、安静、舒适、安全，工作有序；要求布局合理，清洁与污染物品严格分开放臵；基本设备齐全、适用；病房的患者有病号服，床单位物品齐备。
2.强调重点部门护理管理，手术室、ICU、血液透析室、消毒供应部门、新生儿室护理管理符合卫生部要求。
3．落实服务质量管理。护士要具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范；对实施围手术期护理的患者，有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序；提供适宜的康复和健康指导；各种医技检查护理措施到位；密切观察患者病情变化，及时与医师沟通。
4．规范临床护理服务，实施整体护理模式。临床护理工作体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护；提供与患者的病情和生活自理能力相适应的护理服务，确保基础护理与等级护理的措施到位。
第七章
对口支援工作
三
十九、与三级医院建立对口关系
1．成立以医院主要负责人为组长的专门机构，确定专人负责“万名医师支援农村卫生工程”项目和对口支援的日常工作。
2．与三级医院建立紧密的对口支援和协作关系，确定对口支援的工作目标和年度计划。
3.根据当地疾病谱，确定对口帮扶的重点科室及其年度任务和具体措施，定期会商工作情况。
四
十、业务工作管理
1.在支援医院的指导与帮扶下，组织开展重点专科建设。2．组织支援人员开展查房、会诊、手术示范、病例讨论、专题讲座、技术培训等，提高疾病诊治水平。
3、选派医务人员赴三级医院进修培训，培养技术骨干和领军人才。
4.按照医疗技术分类分级管理的规定，开展适宜技术和新技术、新业务，拓展服务范围。
5．与三级医院建立病理、影像等远程诊断、会诊系统，发挥现代信息技术的作用。
6．完善医院管理制度，加强对医疗活动的管理，规范临床诊疗行为。
7.做好对口支援工作的信息收集与报送工作，对工作绩效进行评估。
8.完善对口支援工作的管理，为支援人员工作与生活提供便利条件，负责对支援人员日常管理和考核。
四
十一、发挥对乡镇卫生院的辐射作用
1．统筹和协调对乡镇卫生院、村卫生室进行业务技术指导，帮助开展适宜技术，参与和指导基层预防保健工作
2.承担乡镇卫生院卫生人员的专业培训任务，强化“三基、32
三严”知识和技能。
3.选派技术和管理人员，完成对口支援乡镇卫生院的工作任务。
第八章
社会监督评价
建立社会医疗服务结果评价体系和持续改进制度，不断改善病人就医体验，提升社会满意度。
四
十二、患者满意度调查
1.采取出院随访和出院后追访方式对所有住院病人进行满意度调查。
2.每1-3个月对住院病人进行一次满意度问卷调查。3.满意度调查中的内容患者能独立判断完成，内容包括医疗质量、服务态度、服务流程、诊疗环境、尊重保护患者的隐私权、医疗价格是否公开并符合国家规定等。
4.评审时选择调查对象的数量不少于出院病人数的3%，不低于50人。
5.每年至少召开一次医患沟通座谈会。四
十三、社会监督评价
1.医院应邀请有代表性的医疗服务社会监督员10名左右。2.鼓励和支持社会监督员对医院工作进行监督，提出意见和建议。
3.每年至少召开1次社会监督员会议，听取意见建议，共商整改措施。
4.每年进行一次社会满意度调查，有政府主管部门牵头，有人大、政协、媒体和社区居民代表参加。
5.每年至少两次征询乡镇卫生院等业务联系单位的工作意见和医疗保险办事机构、新农合部门的医疗服务意见。
四
十四、医院职工满意度调查
1.建立定期和不定期、综合和专题相结合的职工满意度调查制度。
2.调查内容包括：职工对工作环境（办公环境和劳动保护）和生活条件满意度，职工对医院领导的工作作风和对医院管理与发展的满意度，职工对个人职业发展规划的满意度等。
3.每年召开一次职代会，听取院级领导述职述廉和进行民主评议；汇报上年度职工意见整改情况；研究通过医院管理与发展的重大事项。
4．评审时选择医院职工（不少于20人）进行医院职工的满意度调查。
四
十五、投诉与纠纷管理
1．医院实行 “首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和群众的投诉，及时处理并答复投诉人。
2．医院设有公开的投诉电话和投诉信箱，电话有记录，信件可查询。
3．重视病人的投诉信息，充分利用社会和病人的意见、建议，进行医院管理和医疗服务的持续改进。
4．积极支持医疗纠纷人民调解工作。
5．积极参加医疗责任保险，保障医患双方的合法权益。
第九章
统计指标
四
十六、统计指标
1.实际开放床位、重症医学床位、急诊留观床位
2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人员数）
3.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次 4.年住院病人入院、出院病人数，出院病人实际占用总床日 5.年手术例数、死亡例数 6.每医师担负门急诊人次 7.每医师担负住院床日数 8.急诊科危重抢救、死亡例数 9.住院危重抢救例数、死亡例数 10.医院抢救成功率 11.归档病历合格率 12.入院病人3日确诊率 13.入出院诊断符合率 14.手术前后诊断符合率 15.临床与病理诊断符合率
16.临床与影像诊断符合率
17.院内感染发生率（呼吸机相关肺炎感染率、血管导管所致血行感染率、留臵导尿管所致泌尿系感染率、不同类型手术切口感染率）
18.重大医疗过失行为和医疗事故发生例数和如实报告率 19.年医疗服务投诉事件数 20.抗生素处方数/百张门诊处方
21.住院重点疾病质量指标：总例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用、一月内再住院例数、转归、并发症发生率
21.1急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 21.2充血性心力衰竭 ICD-10：I50.0 21.3脑出血和脑梗塞 ICD-10：I60-I63 21.4创伤性颅脑损伤 ICD-10：S06 21.5消化道出血（无并发症）ICD-10：K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0，K92.2 21.6肺炎（成人、无并发症）ICD-10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）
21.7慢性阻塞性肺疾病 ICD-10：J44 21.8高血压（成人）ICD-10：I10-I15 21.9急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD-10：K35.0，K35.1 21.10急性胰腺炎 ICD-10：K85 21.11恶性肿瘤化学治疗 ICD-10：Z51.1 21.12异位妊娠 ICD-10：O00 36
21.13白内障 ICD-10：H25-H26，H28.0*-H28.2* 21.14新生儿窒息 ICD-10：P21-P22 22.住院重点手术质量指标：总例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用、术后一月内非预期再住院例数、转归、并发症发生率
22.1胃切除术 ICD-9-CM-3：43.5-43.9 22.2胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23 22.3剖宫产 ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，22.4子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7 22.5髋、膝关节臵换术ICD-9-CM-3：81.5 22.6乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4 23.护理技术操作合格率、心肺复苏技术合格率≥95% 24.基础护理合格率 25.特级、一级护理合理率 26.急救物品完好率
27.常规器械消毒灭菌合格率 28.年褥疮发生次数 29.护士年离职率 30．出院病人平均住院日 31.平均每张床位工作日 32.床位使用率% 33.每门诊人次费用（元），其中药费（元）34.每住院人次费用（元），其中药费（元）35.每床日费用（元）
74.99
36.医院业务收入药费比例
37．百元业务收入的业务支出 38．资产负债率
39．百元固定资产收益率 40．职工平均业务收入 41．职工分配占收入比例42．年结余率
附件一 县级综合医院临床医学技术要求
一、内科
【呼吸内科专业】
1.急性上呼吸道感染 15.肺血栓栓塞症（需配肺动脉造影）2.急性气管-支气管炎 3.慢性支气管炎 4.阻塞性肺气肿 5.慢性阻塞性肺疾病 6.慢性肺源性心脏病
7.呼吸衰竭（急性、慢性）8.肺炎
9.支气管哮喘 10.支气管扩张 11.肺脓肿 12.肺结核病 13.胸腔积液 14.自发气胸
【消化内科专业】 1.胃食管返流病 2.食管癌 3.急性胃炎 4.慢性胃炎 5.消化性溃疡 6.胃癌 7.急性病毒性肝炎 8.慢性病毒性肝炎 9.自身免疫性肝炎 10.药物性肝炎 11.酒精性肝病 12.脂肪肝 13.原发性肝癌 14.肝性脑病 15.急性胰腺炎 16.慢性胰腺炎 17.胰腺癌
【神经内科专业】
16.呼吸睡眠暂停低通气综合征
17.弥漫性间质性肺疾病 18.咯血 19.呼吸困难 20.血液气体分析 21.肺功能检查
22.睡眠呼吸监测（初筛）
23.纤维支气管镜检查 24.经支气管镜肺活检 25.支气管肺泡灌洗 26.经皮胸膜及肺活检 27.有创机械通气
18.肠结核
19.结核性腹膜炎 20.缺血性肠病 21.溃疡性结肠炎 22.克罗恩病 23.大肠癌
24.肠易激综合征 25.功能性消化不良 26.上消化道出血 27.下消化道出血 28.黄疸
29.三腔两囊管压迫止血术 30.消化道内镜检查 31.消化内镜治疗术
32.内镜下逆行胰胆管造影术 33.肝组织活检
34.经皮经肝胆管造影（PTCA）和引流（PTCD）39
1.脑梗死 2.脑出血 3.蛛网膜下腔出血 4.癫痫和癫痫持续状态 5.脊髓压迫症 6.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 7.帕金森病 8.坐骨神经痛 9.三叉神经痛 10.多发性硬化
【心血管内科专业】 1.急性心力衰竭 2.慢性心力衰竭 3.常见心律失常 4.高血压病 5.心脏瓣膜病 6.稳定型心绞痛 7.不稳定型心绞痛 8.非ST段抬高型心肌梗塞 9.ST段抬高型心肌梗塞 10.感染性心内膜炎 11.急性心肌炎 12.扩张型心肌病 13.肥厚型心肌病 14.常见成人先天性心脏病
【血液内科专业】 1.缺铁性贫血 2.巨幼细胞性贫血 3.再生障碍性贫血 4.溶血性贫血 5.急性淋巴细胞性白血病 6.急性粒细胞性白血病 7.慢性粒细胞白血病 8.慢性淋巴细胞白血病 9.骨髓异常增生综合征 10.淋巴瘤 11.多发性骨髓瘤
【肾内科专业】 1.急性肾小球肾炎 2.急进性肾小球肾炎
11.偏头痛 12.重症肌无力 13.面神经炎 14.急性脊髓炎 15.多发性神经炎 16.周期性麻痹 17.腰椎穿刺术 18.脑电图 19.肌电图
20.脑血管介入治疗
15.主动脉夹层 16.周围动脉疾病 17.心脏性猝死与复苏 18.心源性休克 19.动态心电图 20.运动负荷心电图 21.超声心动图 22.心脏电复律术 23.临时起搏术 24.植入性起搏器安置术 25.心包穿刺术 26.心电生理检查 27.心脏核素检查 28.心脏介入诊治 12.白细胞减少及粒细胞缺乏症 13.过敏性紫癜 14.特发性血小板减少性紫癜 15.血友病 16.弥散性血管内凝血 17.传染性单核细胞增多症 18.骨髓穿刺术 19.骨髓活检术 20.常见血液疾病的骨髓象诊断 21.成分输血及各种输血反应的处理3.慢性肾小球肾炎 4.肾病综合征
5.IgA肾病 6.尿路感染 7.药物性肾损害 8.急性肾功能不全 9.慢性肾功能不全 10.继发性肾小球疾病
【内分泌与代谢病专业】 1.糖尿病 11.肾小管间质性肾炎
12.水、电解质酸碱平衡紊乱 13.腹膜透析 14.血液透析 15.肾穿刺活检
12.无痛性亚急甲状腺炎 2.糖尿病酮症酸中毒 3.糖尿病高渗状态 4.低血糖症 5.代谢综合征 6.血脂异常 7.痛风 8.甲状腺功能亢进（Graves病）9.甲亢危象
10.甲状腺功能低下 11.亚急性甲状腺炎
【风湿免疫专业】 1.系统性红斑狼疮 2.类风湿性关节炎 3.强直性脊柱炎
【急诊急救专业】 1.急性发热 2.急性胸痛 3.急腹症 4.出血（咯血、呕血、血尿等）5.呼吸困难 6.有机磷中毒 7.镇静催眠药中毒 8.急性乙醇中毒 9.急性一氧化碳中毒
【传染病专业】 1.病毒性肝炎 2.麻疹 3.细菌性痢疾 4.病毒性脑炎（属神内）5.细菌性食物中毒 6.获得性免疫缺陷综合征（AIDS）7.流行性出血热
13.单纯性甲状腺肿 14.地方性甲状腺肿
15.皮质醇增多症 16.醛固酮增多症 17.嗜铬细胞瘤 18.肾上腺皮质功能低下 19.甲状腺功能测定 20.17羟、17酮皮质类固醇测定21.骨质疏松症
4.骨关节炎 5.干燥综合症 6.关节腔穿刺
10.毒品中毒 11.中暑
12.致命性（恶性）心律失常 13.脓毒性休克 14.过敏性休克 15.昏迷
16.心脏呼吸骤停 17.晕厥
18.多器官功能障碍综合征
8.伤寒 9.结核性脑膜炎 10.乙型脑炎 11.霍乱
12.阿米巴痢疾 13.疟疾 14.血吸虫
15.流行性腮腺炎 16.流行性脑脊髓膜炎
17.钩端螺旋体病（地域性）
二 外科
【普通外科专业】 1.腹股沟疝修补术 2.甲状腺恶性肿瘤根治术 3.急性阑尾切除术 4.乳房恶性肿瘤根治术 5.溃疡病胃大部切除术 6.胃恶性肿瘤根治术 7.胆石症胆囊炎手术术 8.结肠恶性肿瘤根治术 9.肠梗阻探查术 10.脾切除术
11.腹部脏器损伤处理
12.常见外科急腹症的手术处理 13.胆总管十二指肠吻合术 14.肝脾破裂修补术 15.结肠造瘘术 16.肝包囊虫手术
17.传统（开放）胆囊切除术
18.胆囊切除胆总管切开取石(探查)T管引流术
19.甲状腺瘤切除术
20.胆道成形术(胆肠吻合术)21.左外侧叶肝切除术 22.括约肌成形术
23.胸腹联合损伤的救治 24.直肠癌根治术
25.改良根治性乳癌切除术 26.甲状腺次全切除术
27.门静脉高压症出血断流术
28.经皮经肝胆道造影(PTC)和引流(PTCD)技术
29.胰腺囊肿内引流术
30.皮肤及软组织疾病（软组织感染、常见体表肿瘤）
31.甲状腺常见疾病（单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进外科治疗、甲状腺炎、甲状腺肿瘤、甲状腺腺管囊肿）
32.乳腺疾病（非肿瘤性及肿瘤性疾病）
18.狂犬病 19.布鲁氏病
33.胃十二指肠溃疡（非肿瘤性及肿瘤性疾
病）
34.肝脏疾病（肝脓肿、包虫病、门脉性高血
压、肝肿瘤）
35.脾脏疾病（脾切除的适应证和并发症）36.胆囊、胆管疾病（胆石症、胆囊息肉、胆
管癌、胆总管囊肿、胆道蛔虫）
37.胰腺疾病（胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰腺
癌、壶腹部癌）38.腹膜疾病（急性腹膜炎、腹腔和盆腔脓肿、后腹膜肿瘤）
39.小肠、结肠疾病（肠炎症性疾病、肠息室
病、短肠综合征、小肠肿瘤、结肠息肉、结肠癌、肠梗阻）
40.阑尾疾病（急性阑尾炎、阑尾肿瘤）41.肛管疾病（直肠脱垂、直肠炎、直肠良、恶性肿瘤、肛裂、痔病、肛瘘、肛内脓肿）42.腹股沟区疝（腹股沟疝、股疝）43.腹部外伤（常见腹内脏伤及其处理）44.血管外科疾病（下肢静脉曲张和深静脉血
栓形成、急性动脉栓塞、动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎）45.电损伤、冷伤、咬蜇伤
46.外科病人体液平衡、营养支持 47.外科输血 48.外科休克
49.外科急腹症，上、下消化道出血，梗阻性
黄疸，腹部肿块诊断、鉴别诊断和处理原则
50.腹腔穿刺术、腹腔灌洗术、胃肠减压、导
尿术
51.原发性大隐静脉高位结扎、剥脱术
52.肛门镜、直肠镜、乙状结肠镜检查技术及
活检术
53.痔切除术，栓塞性外痔切开引流术、肛
瘘切除术
54.刨腹探查术小肠、结肠切除、吻合术
55.乳腺活检术、乳腺腺瘤切除术、甲状腺叶切除术
56.体表肿瘤切除术 57.溃疡病穿孔修补术 58.外伤清创术
59.门脉高压食管胃底静脉破裂出血三腔管
【神经外科专业】 1.脑室穿刺外引流术 2.颅骨去骨片减压术 3.开颅术 4.颅内血肿清除术 5.开放性颅脑外科清创术 6.椎板切除减压术 7.各类外伤性颅内血肿清除术 8.颅内压增高的内、外减压术和分流术 9.头皮损伤
10.颅骨骨折、颅底骨折、凹陷型骨折
【骨外科专业】 1.腰椎间盘突出症 2.股骨骨折 3.断肢再植术 4.长骨骨折内固定术 5.断指再植术 6.截肢(指、趾)术 7.关节融合术 8.各种创伤骨折的急救与处理 9.四肢血管损伤修复术
10.严重创伤全身合并症的诊治 11.脊柱结核病灶清除术 12.腰椎间盘脱出髓核摘除术 13.胸腰椎管狭窄减压术 14.骨质疏松症、骨关节病
15.颈椎病、慢性腰腿病、肩周炎、肱骨外上髁炎
【泌尿外科专业】 1.肾损伤 2.肾结核 3.肾癌 4.肾及输尿管结石 5.膀胱结石 6.膀胱损伤
压迫技术
60.外科基本操作（切开、止血、缝合、结扎、引流、换药）61.（踝）静脉切开术
62.血流动力学监测（无创性）63.血气分析临床应用
11.脑损伤、脑挫裂伤、脑震荡、硬模处和下
血肿
12.脑疝、颅内高压 13.颅内肿瘤 14.椎管内肿瘤 15.成人脑出血 16.腰椎穿刺术
17.头皮裂伤清创缝合术 18.神经系统检查 19.气管切开术
16.骨髓炎：急慢性长骨骨髓炎 17.化脓性关节炎
18.骨肿瘤概述（良、恶性肿瘤，骨转移瘤）19.骨折概述和常见骨折（上、下肢骨折，骨
盆骨折、脊柱脊髓损伤、colles骨折）20.关节脱位概述（肩、髋、下颌关节）21.手外伤概述
22.股骨头缺血性坏死 23.腰椎穿刺术
24.头皮裂伤清创缝合术 25.神经系统检查 26.气管切开术
27.Colles骨折手法复位 28.肌腱断裂缝合术 29.封闭注射治疗
30.石膏、夹板及骨牵引术
7.膀胱肿瘤 8.良性前列腺增生 9.前列腺癌
10.慢性前列腺炎 11.阴茎癌 12.尿道损伤
13.隐睾 14.睾丸肿瘤 15.附睾炎
16.急性睾丸扭转 17.睾丸鞘膜积液 18.精索静脉曲张
19.膀胱恶性肿瘤切除术 20.肾结石手术
21.肾恶性肿瘤切除术 22.输尿管结石手术 23.肾修补术
24.经尿道膀胱肿瘤电切术
【胸外科专业】 1.液气胸 2.胸腔穿刺术 3.后外侧切口开胸关胸术 4.心肺脑复苏技术 5.肺恶性肿瘤切除术 6.胸腔闭式引流术 7.贲门括约肌成形术 8.贲门、食道下段肿瘤切除术 9.各种气胸的急诊处理
10.胸部严重创伤的紧急处理（包括多发性肋
【心脏大血管外科专业】 1.各种血管创伤的急救与处理 2.心包部分切除术
【整形外科专业】 1.切(削)痂植皮术 2.头皮撕脱伤 3.烧伤 4.皮肤游离移植 5.并指（趾）分离术
三 妇产科
【妇科专业】 1.前庭大腺脓肿 2.前庭大腺囊肿 3.滴虫性阴道炎 4.霉菌性外阴阴道炎
25.精索静脉高位结扎术 26.膀胱损伤修补术
27.交通性鞘膜积液高位结扎术 28.肾切除术 29.附睾切除术 30.肾上腺切除术 31.经尿道膀胱碎石术 32.肾活组织检查 33.输尿管肿物切除术 34.肾部分切除术 35.输精管吻合术 36.逆行性尿路造影
骨骨折）11.肺叶切除术
12.胸部外伤及心脏、大血管外伤 13.非特异性肋软骨炎 14.胸壁结核 15.胸壁肿瘤 16.脓胸 17.肺癌
18.贲门失弛缓症 19.食管癌
3.人工心脏起博器置入术
6.尿道下裂修复术 7.唇裂修复术 8.面部痣切除 9.全厚植皮术
10.中厚皮片移植术
5.老年性阴道炎
6.细菌性阴道病 7.急性宫颈炎 8.宫颈息肉 9.急性盆腔炎
10.慢性盆腔炎 11.生殖器结核 12.宫颈上皮内瘤变 13.子宫肿瘤 14.卵巢囊肿 15.葡萄胎
16.功能失调性子宫出血 17.异位妊娠
【产科专业】 1.自然流产 2.早产
3.妊娠高血压疾病 4.胎盘早剥 5.前置胎盘 6.羊水过多 7.羊水过少 8.多胎妊娠 9.过期妊娠 10.妊娠剧吐 11.胎膜早破
12.妊娠合并心脏病
13.妊娠期糖尿病及妊娠合并糖尿病14.妊娠合并贫血
15.妊娠合并急性肾盂肾炎 16.妊娠合并急性阑尾炎
17.妊娠合并急性胆囊炎和胆石症 18.妊娠合并急性胰腺炎 19.妊娠合并肠梗阻 20.妊娠合并肝炎 21.妊娠急性脂肪肝
【计划生育专业】 1.子宫穿孔 2.人工流产综合症 3.宫腔残留 4.清宫术
四 儿科
【儿童保健】
1.儿科学任务、范围 2.儿科学的基础和临床特点 3.年龄分期及各期特点
18.黄体破裂 19.子宫修补术 20.后穹窿穿刺术 21.子宫全切术 22.附件切除术 23.卵巢囊肿剥除术 24.子宫肌瘤剔除术 25.人工流产术
22.妊娠肝内胆汁郁积症 23.巨大儿
24.胎儿宫内生长受限 25.胎儿宫内窘迫 26.胎儿畸形 27.死胎 28.产力异常 29.产道异常 30.胎儿异常 31.产后出血 32.羊水栓塞 33.子宫破裂 34.脐带异常 35.晚期产后出血 36.产褥感染
37.会阴侧切缝合术 38.接生
39.胎头吸引器阴道助产术 40.产钳术
41.急诊剖宫产术 42.软产道裂伤修补术
5.诊刮术 6.药物流产术 7.上环术 8.取环术
4.人工喂养和混合喂养
5.辅食添加的目的、原则及顺序 6.生长发育的概念及基本规律
7.体格发育 8.儿科病史和体格检查 9.液体疗法
【营养性疾病】 1.蛋白质-能量营养不良 2.维生素D缺乏性佝偻病 3.维生素D缺乏性手足抽搐症
【新生儿疾病】 1.新生儿分类、生理特点 2.新生儿窒息与复苏 3.新生儿缺氧缺血性脑病 4.新生儿颅内出血 5.新生儿肺透明膜病 6.新生儿胎粪吸入综合征 7.新生儿肺炎 8.新生儿肺出血 9.新生儿坏死性小肠结肠炎
【遗传疾病】 1.21-三体综合征
【呼吸系统疾病】 1.急性上感 2.毛细支气管炎 3.喉软骨软化症 4.小儿肺炎的分类、诊断治疗方法 5.反复呼吸道感染 6.支气管哮喘
【消化系统疾病】 1.小儿腹泻病 2.小儿胃炎和幽门螺杆菌感染 3.胃食管返流病 4.消化性溃疡
【内分泌系统疾病】 1.儿童糖尿病 2.先天性甲状腺功能减低症 3.先天性甲状腺功能亢进症
【心血管系统疾病】 1.胎儿血液循环及生后改变
10.常用溶液及配制
11.药物治疗
4.单纯性肥胖的诊断和防治 5.晚发型维生素K缺乏症 6.维生素A缺乏症
10.新生儿低血糖与高血糖症 11.新生儿败血症
12.新生儿化脓性脑膜炎 13.新生儿破伤风 14.新生儿宫内感染 15.溶血病及黄胆的治疗 16.新生儿寒冷损伤综合症 17.危重新生儿监护
2.苯丙酮尿症
7.上气道梗阻 8.胸膜炎、脓胸、脓气胸 9.支气管扩张 10.支气管异物 11.血液气体分析
5.先天性肥厚性幽门狭窄 6.肠套叠 7.消化道出血
4.身材矮小 5.性早熟
2.小儿不同年龄心率和血压
3.先天性心脏病 4.充血性心力衰竭 5.常见心律失常 6.病毒性心肌炎
【血液性疾病】 1.小儿造血特点和血象特点 2.贫血定义、分度、分类 3.营养性缺铁性贫血 4.营养性巨幼细胞性贫血
【风湿性疾病】 1.风湿热 2.幼年类风湿型关节炎 3.儿童系统性红斑狼疮
【免疫缺陷病】 1.儿童免疫系统发育特点 2.低丙种球蛋白血症
【神经系统疾病】 1.脑脊液正常值 2.热性惊厥 3.癫痫 4.脑性瘫痪 5.智力低下 6.格林巴利综合征
【泌尿系统疾病】 1.泌尿系统辅助检查 2.肾小球疾病临床分类 3.急性肾小球肾炎 4.急进性肾小球肾炎 5.慢性肾小球肾炎 6.肾病综合征
【小儿结核病】 1.原发性肺结核 2.急性粟粒性肺结核 3.结核性胸膜炎
【感染性疾病】 1.流行性感冒 2.出疹性疾病
7.心肌病
8.感染性心内膜炎 9.心包炎
10.心电图检查
5.再生障碍性贫血 6.溶血性贫血 7.血小板减少性紫癜 8.急性白血病
4.过敏性紫癜 5.川崎病
3.继发性免疫缺陷病
7.瑞氏综合症 8.神经皮肤综合征 9.小儿急性偏瘫 10.脑白质营养不良 11.急性脊髓炎
7.血尿 8.蛋白尿 9.尿道感染 10.急性肾衰竭 11.慢性肾衰竭
4.结核性脑膜炎 5.周围淋巴结结核 6.隐匿结核感染
3.流行性腮腺炎 4.乙脑
5.病毒性脑炎 6.脊髓灰质炎 7.病毒性肝炎 8.EB病毒感染 9.CMV感染 10.狂犬病 11.HIV感染 12.白喉 13.百日咳 14.流脑
【心理卫生】 1.小儿心理卫生
【急诊/急救】 1.心肺脑复苏 2.呼吸衰竭 3.呼吸窘迫综合症 4.颅内压增高症（脑水肿）5.感染性休克 6.弥漫性血管内凝血
五 耳鼻喉科
1.鼻内镜下鼻息肉切除术 2.鼻内镜下筛窦上颌窦开放术 3.鼻中隔矫正术 4.鼻内镜下鼻腔止血术（鼻腔前部出血）5.扁桃体切除术 6.扁桃体周围脓肿切开引流术 7.食道异物取出术 8.气管切开术 9.耳垂或耳后皮脂腺囊肿切除术 10.先天性耳前瘘管切除术 11.鼓膜置管术 12.单纯鼓膜修补术
13.耳鼻喉外伤清创缝合术
六 皮肤科
1.常见皮肤病的诊治 2.常见的性病(SID)的诊治 3.皮肤真菌镜检
15.化脑 16.霍乱
17.细菌性痢疾 18.败血症 19.院内感染 20.支原体感染 21.真菌感染 22.蛔虫症 23.蛲虫病 24.疟疾
2.儿童注意缺陷多动障碍
7.多器官功能障碍 8.溺水 9.低钠血症
10.急性中毒（有机磷、强酸、强碱、灭鼠剂、镇静剂、吗啡、酒精、亚硝酸盐中毒、氯气中毒等）
14.鼻骨骨折复位术
15.鼓室成形术 16.乳突根治术 17.鼻内镜下蝶窦开放术 18.鼻内镜下额窦开放术 19.鼻内镜下鼻腔止血术(鼻腔后部出血)20.气管异物取出术 21.支撑喉镜下喉部手术 22.喉裂开术 23.甲状舌骨囊肿切除术 24.甲状舌骨囊肿切除术 25.鼻侧切开鼻腔良性肿瘤摘除术
4.蠕形螨、疥螨和阴虱检查
5.醋酸白试验 6.滤过紫外线检查看（Wood灯）
7.冷冻、电灼、电解 8.激光治疗 9.紫外线照射、红外线照射治疗 10.淋球菌镜检 11.毛滴虫检查
12.梅毒非特异性血清检查
17.性病(STD)的诊治 18.皮肤美容
19.皮肤真菌培养检查 20.变态反应斑贴试验 21.皮肤病理诊断 22.皮肤免疫病理 13.部分重症或者较疑难皮肤病的诊治 14.重症药疹、渗出性多形红斑的诊治 15.与皮肤有关的结缔组织病的诊治 16.大疱性皮疹的诊治
七 眼科
1.抗青光眼眼外引流术(小梁切除)2.光学虹膜切除术 3.白内障囊外摘出及人工晶体植入术 4.前房冲洗术 5.泪囊摘除术 6.角、巩膜缝合术 7.眼内容物挖除术 8.眼球摘除术 9.内翻倒睫矫正术 10.翼状胬肉切除术 11.球结膜下冲洗术 12.睑外翻矫正术 13.眼睑小肿瘤切除术
八 口腔科
1．口腔检查
2．龋病---充填治疗
3．现代根管治疗技术---根管治疗 4．牙周病----基础治疗 5．儿童牙病综合治疗 6．牙冠延长术 7．牙齿拔除术 8.齿槽外科手术 9.活动义齿修复 10.固定义齿修复
23.衣原体检查 24.支原体检查
25.梅毒螺旋抗原血清试验
14.抗青光眼眼内引流术(房角切开)及眼外
引流术(小梁切除)15.青光眼睫状体冷冻术
16.白内障超声乳化手术及人工晶体植入前
段玻璃体切割术 17.角膜板层移植 18.眼内异物摘除(磁性)19.简单的视网膜脱离手术 20.泪道阻塞插管手术
21.泪小管断裂植管吻合术 22.羊膜移植术 23.眼压描记
11.常见口腔粘膜病基础治疗 12.直丝弓矫治技术 13.功能矫形矫治技术 14.活动矫治技术 15.甲状舌管囊肿摘除
16.颌骨囊肿、良性肿瘤摘除 17.腮腺肿瘤及腺体摘除 18.腮裂瘘与囊肿摘除术 19.颌面部骨折复位及固定术 20.唇舌系带矫正术
附件二 县级综合医院医技科室技术要求
【放射科】
1.全身各部位摄影和床旁摄影
2.能完成胃、肠道钡剂造影检查，泌尿系统逆行造影，支气管造影、脊髓造影、周围血管造影等
3.X光摄片甲片率：≥40％ 废片率<4％ 4.阳性率：≥50％
【医学检验科】
1．除血常规外的一般血液的其它检查，如嗜酸性细胞直接计数，红细胞比值，网织红
细胞计数及异常红细胞检查等 2．A、B亚型、Rh血型 3．出血性疾病的检验 4．血液凝固实验 5．溶血性疾病的检验 6．骨髓细胞的检验
7.除尿常规外的尿化学检查：如蛋白定量、糖定量等；除常规沉渣检查外的细胞定量
检查，如白细胞检查等
8.粪便常规外的检查，如潜血、浓缩法查虫卵等
9.体液检查，如脑脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、胃液、胆汁、痰、阴道分泌物等 10.临床生化检查，包括蛋白质、糖、脂类、无机离子、酶、肝功能、肾功能、激素、血气等
方面
11．临床免疫学的检验，包括免疫球蛋白、细胞免疫功能、自身抗体、肿瘤标记物、肝炎
病毒血清学标记物、传染病血清学检查等 12.微生物(主要是细胞)的分离、鉴定 13.细菌对抗菌药的敏感试验
14．参加省及省以上临床中心组织的室间评价。【药剂科】
1．有高危药品、危害药品和特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品和易制毒化学品）管理规范
2．有本院《药品处方集》和《基本用药供应目录》。3．质量控制
（1）购入药品合格率 100%（2）中药处方饮片误差≤±5％
（3）实行按药品通用名开具处方，符合率100% 4．有保证临床急救、抢救和应急预案的用药措施。
5．药品采购、验收、储存、配发有管理制度与流程及记录。病床500-800张，门诊量1500-2000人次/日，药品调剂室面积不低于230㎡，药库面积不低于450㎡。6．抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率低于监测网公布的平均值。
第二篇：卫生部《三甲医院评审标准》
卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知
中华人民共和国卫生部 www.teniu.cc
三级综合医院评审标准（2011年版）
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准共7章72节，设臵391条标准与监测指标。第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
（一）医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
（三）临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。
（四）医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。
二、医院内部管理机制科学规范
（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短
平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
（六）控制公立医院特需服务规模。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。
（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
（三）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
（六）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。
（七）根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院
基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
四、应急管理
（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
（五）合理进行应急物资和设备的储备。
（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
五、临床医学教育
（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。
（二）承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。
（三）承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。
（四）开展继续医学教育工作情况。
（五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。
六、科研及其成果
（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。
（三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。
（四）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务
（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
二、门诊流程管理
（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患
者优先处臵的制度与程序。
（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
（四）有制度与流程支持开展多学科综合门诊。
（五）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
三、急诊绿色通道管理
（一）合理配臵急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上
岗制度。
四、住院、转诊、转科服务流程管理
（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。
（三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
五、基本医疗保障服务管理
（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。
（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。
六、患者的合法权益
（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
（二）应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应当有记录。
（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。
（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
（五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
七、投诉管理
（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。
（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
八、就诊环境管理
（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。
（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。
（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。
（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。
（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。
（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
（一）按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
五、特殊药物的管理，提高用药安全
（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
六、临床“危急值”报告制度
（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。
（二）有临床“危急值”报告制度与流程。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。
（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。
八、防范与减少患者压疮发生
（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
（二）实施预防压疮的护理措施。
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。
（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。
十、患者参与医疗安全
（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。
（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工
作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。
（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。
（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。
（五）将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。
二、医疗质量管理与持续改进
（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
（四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好
质量改进效果评价。
（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
三、医疗技术管理
（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。
（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。
（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。
（五）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
（六）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫
生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
四、临床路径和单病种质量管理与持续改进
（一）医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。
（二）根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。
（三）医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。
（四）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。
（五）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。
（六）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
（七）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，作到正确、可靠、及时。（详见第七章第三节）
五、住院诊疗管理与持续改进
（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。
（二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。
（三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。
（四）用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。
（五）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。
（六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。
（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。
（八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生
儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。
六、手术治疗管理与持续改进
（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。
（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。
（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。
（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因
素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。
七、麻醉管理与持续改进
（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。
（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。
（四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。
（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。
（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。
八、重症医学管理与持续改进
（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（二）重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
（三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。
（四）设备、药品配臵达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
（五）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。
九、感染性疾病管理与持续改进
（一）执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。
（二）感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。
（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
（五）定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。
十、中医管理与持续改进
（一）中医诊疗科室的设臵应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。
（二）按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
（三）医院根据医疗资源情况设臵中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。
（四）科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。
十一、康复治疗管理与持续改进
（一）进行康复治疗必要性的评价，并给予规范的指导。
（二）向患者及其家属充分说明康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。
（三）记录功能康复的过程与训练的效果。
（四）评估康复治疗效果。
十二、疼痛治疗管理与持续改进
（一）实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。
（二）依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。
（三）依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
（四）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
十三、精神科疾病的管理与持续改进
（一）实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。
（二）依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。
（三）依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。
（四）向精神残障者或其他躯体疾患者提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
（五）对精神残障者提供出院康复指导与随访。
（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成 的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
十四、药事和药物使用管理与持续改进
（一）医院药事管理工作和药学部门设臵以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。
（二）经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。
（三）正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。
（四）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。
（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
（六）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。
（七）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。
（八）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。
（九）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。
十五、临床检验管理与持续改进
（一）临床检验部门设臵、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供 24 小时急诊检验服务。
（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。
（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。
（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。
（六）提供合理使用实验室信息的服务。
（七）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质
量控制。
十六、病理管理与持续改进
（一）病理科设臵、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。
（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。
（五）临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。
（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。
十七、医学影像管理与持续改进
（一）医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。
（二）执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
（三）提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
（四）有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。
（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。
十八、输血管理与持续改进
（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。
（二）设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
（三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。
（四）开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
（五）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
（六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。
（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。
（八）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。
十九、医院感染管理与持续改进
（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。
（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
（四）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。
（五）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。
（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
（八）科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。
二十、介入诊疗管理与持续改进
（一）专业设臵、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供 24 小时诊疗服务。
（二）执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。
（三）掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。
（四）有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。
（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。二
十一、血液净化管理与持续改进
（一）专业设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。逐步提高腹膜透析患者比例。
（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。
（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
（四）血液透析机与水处理设备符合要求。
（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
（六）执行《血液透析器复用操作规范》。
（七）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析
充分性评价，促进持续改进。
二
十二、临床营养管理与持续改进
（一）营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》相关法律法规。
（二）有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。
（三）对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。
（四）开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。
（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
二十三、医用氧舱管理与持续改进
（一）依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家公布的法律法规、技术标准。
（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。
（三）掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。
（四）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。
（五）按照规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。
（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。二
十四、放射治疗管理与持续改进
（一）依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配臵许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。
（二）人员配臵符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。
（三）有医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。
（四）实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。
（五）有放射治疗装臵操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。
（六）有放射治疗意外应急预案及处臵措施，有能够执行的流程。
（七）有专人定期对放疗设备进行检测、维修并负责设备质量控制，检测应当有记录。
（八）科主任、护士长、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制，并有记录。二
十五、其他特殊诊疗管理与持续改进
（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。
（二）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。
（三）由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。
（四）符合环境保护、医院感染管理规范的要求。
（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应当符合《临床核医学卫生防护标准》（GBZ
120-2002）中的要求。
注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门。二
十六、病历（案）管理与持续改进
（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。
（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。
（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。
（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。
第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
（二）执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
（三）根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
二、护理人力资源管理
（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配臵原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合
护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
（五）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。
三、临床护理质量管理与改进
（一）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
（二）依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。
（三）临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。
（四）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
（五）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
（六）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。
（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
（八）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
（九）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
（十）用临床路径与6个单病种质量的监控标准，按照流程提供符合规范的护理服务。
（十一）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。
（十二）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。
四、护理安全管理
（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。
（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。
（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。
（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。
五、特殊护理单元质量管理与监测
（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
（四）护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科（室）护理质量指标监测与改进效果评价的记录。
第六章 医院管理
一、依法执业
（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。
（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
（三）由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。
（四）按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。
（五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。
（二）医院管理组织机构设臵合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。
（三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。
（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。
（五）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。
（二）医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。
（三）制定中长期发展规划，并组织实施进行定期评价。
（四）医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。
（五）有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。
四、人力资源管理
（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合医院功能任务和管理的需要。
（二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、41
评价管理体系，建立专业技术档案。
（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
（四）加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
（五）贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
五、信息与图书管理
（一）有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。
（二）医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。
（三）医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。
（四）实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保
证业务的连续性。
（五）有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应当与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。
（六）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。
六、财务与价格管理
（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设臵合理、人员配臵到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。
（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。
（三）实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。
（四）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。
（五）执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗
材集中采购制度和相关价格政策。
（六）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。
（七）按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。
（八）内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。
七、医德医风管理
（一）执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。
（二）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。
（三）有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
（四）医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。
八、后勤保障管理
（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。
（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。
（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处臵符合规定。
（五）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。
（六）重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。
（七）医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。
（八）后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。
（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。
（十）对外包服务质量与安全实施监督管理。
九、医学装备管理
（一）医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规使用和管理医用含源仪器（装臵）。
（二）有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处臵制度与措施。
（三）按照《大型医用设备配臵与使用管理办法》，加强大型医用设备配臵管理，优先配臵功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。
（四）开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。
（五）有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。
（六）有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。
（七）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。
（八）科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。
十、院务公开管理
（一）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应当向社会及患者公开信息。
（二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。
（三）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。
十一、医院社会评价
（一）医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。
（二）按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。
（三）建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。
第七章 日常统计学评价指标
一、医院运行基本监测指标
（一）资源配置。
1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。3.医院医用建筑面积。
（二）工作负荷。
1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数。
（三）治疗质量。
1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。
2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。3.住院患者死亡与自动出院例数。4.住院手术例数、死亡例数。5.住院危重抢救例数、死亡例数。6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。7.新生儿患者住院死亡率。
（四）工作效率。
1.出院患者平均住院日。
2.平均每张床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周转次数。
（五）患者负担。
1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。
（六）资产运营。
1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。5.固定资产总值。
6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
（七）科研成果（评审前五年）。
1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数/每百张开放床位。
2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。
二、住院患者医疗质量与安全监测指标
（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。4.创伤性颅脑损伤 ICD10:S06。
5.消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2。
6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07。7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。
8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。
9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14。10.结节性甲状腺肿ICD10:E04。
11.性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.1。
12.前列腺增生ICD10:N40。13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19。14.败血症（成人）ICD10:A40-A41。15.高血压病（成人）ICD10:I10-I15。16.急性胰腺炎ICD10:K85。
第三篇：二级乙等医院评审标准
二级综合医院评审标准（2012年版）
发表者：徐江
为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：
1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫 生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章 医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
二、科学规范的内部管理机制
（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
（六）严格控制公立医院开展特需服务。
三、承担政府指令性任务
（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。
（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。
（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
（四）根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
四、应急管理
（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
（五）合理进行应急物资和设备的储备。
五、临床医学教育及科研
（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人 才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养任务。
（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。
（四）有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
（一）承担公立医疗卫生中心的功能和任务。
（二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。
（三）学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有明显优势。
（四）根据政府指令，接受城市三甲医院对口支援的医院，力争达到二级甲等级别，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
（四）建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
二、门诊流程管理
（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。
（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
（四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
三、急诊绿色通道管理
（一）合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（二）落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
（三）加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
（四）建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。
（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能 用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。
四、住院、转诊、转科服务流程管理
（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
（三）在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。
（四）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
（五）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
五、基本医疗保障服务管理
（一）有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。
（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。
六、保障患者的合法权益
（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
（二）主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应 有记录，并履行书面知情同意手续。
（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。
七、投诉管理
（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。
（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
八、就诊环境管理
（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。
（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执 业环境有成效。
第三章 患者安全目标
一、确立查对制度，识别患者身份
（一）对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。
（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。
（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
（一）按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
五、加强特殊药物管理，提高用药安全
（一）高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品应有严格的贮存要求，高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。
（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
六、临床“危急值”报告制度
（一）有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。
（二）建立“危急值”评价制度。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。
（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。
八、防范与减少患者压疮发生
（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
（二）实施预防压疮的护理措施。
九、妥善处理报告医疗安全（不良）事件
（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。
（二）有激励措施，鼓励医务人员通过《医疗安全（不良）事件报告系统》开展网上报告工作。
（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
十、患者参与医疗安全
（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
（一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。
（二）医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
（三）医疗、护理等职能部门负责组织实施医院医疗质量与医疗安全管 理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。
二、医疗质量管理与持续改进
（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核;每二年一次组织卫生技术人员考核。
（四）建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。
（五）医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
三、医疗技术管理
（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医 疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。
（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。
（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。
（五）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。
四、临床路径、单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）
（一）按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。
（二）根据医院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件，遵照循证医学原则，制定医院执行文件，实施教育培训。
（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。
（四）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内出住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。
（五）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的的因素,不断完善和改进路径标准。
（六）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。
五、住院诊疗管理与持续改进
（一）由有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的同质化服务。
（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和使用药物及植（介）入类医疗器械的行为。
（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。
（四）规范院内会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和效率。
（五）为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。
（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。
（七）对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。
（八）应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。
六、手术治疗管理与持续改进
（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。
（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
（五）按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。
（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。
（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。
七、麻醉管理与持续改进
第四篇：二级医院评审基本标准
二级医院评审基本标准
本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。
一、医院规模
应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。
1.病床不少于100张。
2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。
3.每床建筑面积不少于45平方米。
4.每床病室净使用面积不少于5平方米。
5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。
6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。
7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。
二、医院功能与任务
（一）医疗卫生服务
对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。
1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。
2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。
（二）与医疗相结合开展教学、科研工作
1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。
2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。
3.能承担省或市级科研项目。
（三）指导基层
与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。
三、医院管理
医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。
（一）组织管理
必备的有：
1.行政管理组织
2.医疗、预防、教学、科研管理组织
3.护理管理组织
4.财务管理组织
5.总务保障组织
6.思想政治工作和职业道德教育管理组织
7.必备委员会
（二）制度管理
根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。必备制度应包括：
1.医院工作制度
2.各级各类人员岗位责任制
3.各项技术操作规程
4.职工继续教育制度
（三）行政管理
1.有健全的行政管理组织，有一名院领导分管行政工作。
2.有远期发展规划、工作计划，季度安排和完成计划的进度、指标、措施、步 骤、以及检查总结。.医院有各项行政管理工作制度，并组织实施。必备的制度有：各项会议制度、院总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度。
4.有群众来信来房登记、参观访问、医院大事记录。
5.院领导要经常深入科室、社区了解情况、征求意见，改进工作。
（四）医疗管理
1.有健全的医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度，有一
位副院分管医疗工作。
2.制订切实可行的全院医疗建设规划和工作计划并组织实施。
3.有健全的医疗工作制度，切实可行的技术操作规程和医疗护理质量标准。
4.建立健全医疗质量管理组织，定期活动，对医疗、护理、医技质量进行监督、检查、评价，并提出改进意见。必备的质量管理组织有：医疗护理质量管理委员会、药事管理委员会、院内感染控制委员会、病案管理委员会。
5.加强业务人员的技术培训、考核，建立卫生技术人员业务技术档案。
6.非国家认定资格的技术人员，不得直接从事医疗医技和护理技术工作。
（五）护理管理
按《护理管理标准及评审办法》的有关要求管理。
（六）教学、科研管理
教学：
1.有健全的教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理工作。
2.有切实可行的教学规划和工作计划，并组织实施。
3.有健全的教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。
4.有相应的教学设施与设备。
5.卫生部认定的“教学医院”，按卫生部《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》（待发）进行管理。
科研：
1.有专（兼）职人员负责科研管理并有相应的工作制度。
2.建立科技人员、科研成果档案。
3.有鼓励开展医学和管理科研办法。
（七）信息管理
1.有健全的信息管理组织和有关工作制度。
2.应设立图书馆（室），并且有足够数量的医学图书和期刊。
3.有处理医疗、管理和图书情报信息的专职管理人员。
4.院内各部门提供的信息应真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利用。
（八）计量管理
根据《中华人民共和国计量法》，医院必须加强计量工作管理。
1.有负责计量管理工作的部门或人员。
2.建立有关计量管理制度，主要包括：
（1）计量管理办法。
(2)计量人员岗位责任制。
（3）计量器具周期检定制度。
3.采用国家法定计量单位。
4.在用强制检定计量器具均应进行周期检查。
（九）财务管理
1.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全的岗位责任制度和工作制度。
2.设有专（兼）职收费管理人员，严格执行医疗收费标准，实行明码
标价，接受群众监督。
3.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。
4.建立会计档案和管理制度。
5.有健全的财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应及时严肃处理。
（十）审计管理
1.设有与财务机构相平行的审计机构或者职级相应的审计人员，人员编制合理，并具有一定的审计专业知识。
2.对财务收支及有关的经济活动实行经常性审计监督。
3.对资金财产的安全、完整以及各项内部控制制度的健全、有效，进行监督检查。
4.经常检查、评估资金、财产的使用效益并提出改进建议。
5.无重大损失浪费、贪污盗窃和严重违反财经法规事件。
（十一）设备管理
1.有健全的管理组织，实行计划管理。
2.万元以上大型精密仪器购置要有适宜性和可行性论证，进货要验收，使用有专人保管。
3.医疗设备有定期的保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。
（十二）总务管理
1.有健全的总务管理机构、岗位职责和工作制度。
2.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。
3.主动、及时为全国各科室特别是临床科室服务，做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），不发生两漏（漏水、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。
4.有意外情况下的供电措施，确保临时照明。
5.救护车配有基本设备、药品，随叫随到，保证医疗、抢救和转送病人的需要。
（十三）建筑管理
1.医院的新建、改建和扩建，要经过可行性论证，适应总体发展规划，资料保存完整。
2.新医院选址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学要求。
3.医院各部分（门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科（室）的建筑布局、人物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学的要求）。
4.医院旧建筑有维修计划及预算，并认真执行。不得在危房中从事医疗活动。
四、质量管理
（一）医院应有切实可行的质量管理方案。
（二）有院、科两级质量管理组织。
（三）质量管理的重点是：医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量等。
（四）有质量教育、监督、检查和评价制度及改进方案。
（五）院内感染控制
1.控制感染组织应符合1988年卫生部下发的《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。
2.有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。
3.建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度。传染病房的设置应符合卫生学要求。
4.有院内感染控制的在职教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确无菌技术操作。
5.有合理使用抗生素的管理办法。
6.有特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等）的保洁监控措施。
7.现场检验要达到规定要求。
五、思想政治工作与医德医风建设
1.具有强有力的思想政治工作管理体系和相应的工作制度。
2.制定有关思想政治工作和医德医风建设的计划，并组织实施。
3.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工经常性思想政治工作，定期组织学习，进行研究分析总结。
4.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，有医德教育措施。严格实行岗前教育制度。
5.建立有效的群众监督和严格的考核奖惩制度。
6.患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定要求。7.有健全的廉洁行医措施。
六、医院安全
1.有医院安全保卫管理组织。
2.有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录，并定期对安全管理进行的评价。
3.对易发生危险的设备及要害部门有特殊的管理措施，如高压氧仓、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等。
4.消防设备齐全、标志醒目，定期检查更换，使用方便。
5.紧急状态时有与外界联络的可靠方式。
6.严格执行剧毒、麻醉、精神药品管理制度。
7.照明系统发生意外情况时，有安全可靠的非开放替代光源。
七、医院环境
1.院内应整洁、卫生，有健全的卫生检查、评比制度，并有专人负责。2.污水、污物、放射性物质、有毒气体排放及消烟均应符合环保部门有关规定。
3.医院环境幽静美观，有与医院占地面积相适应的绿化地带。
4.病房秩序良好，做到整洁、安静、舒适、安全，室内细菌含量符合卫生学标准。
5.门急诊、病房等医疗区禁止吸烟。
6.室内采光、色彩设计符合卫生学要求。
7.门诊噪音不高于45分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。
二级医院分等标准
本标准是二级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
一、科室设置
科室设置应与二级医院的功能、任务、规模相适应。
（一）职能科室
院办公室、政工科（含人事、宣教、保卫）、医务科、护理部、门诊部、预防保健科、信息科（室）（可含图书、病案、统计）、总务科、医疗设备科（组）、财务科。
（二）临床科室
1.一级科室
应设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮肤科（可并入内科或外科）、传染科、康复科、理疗科（可根据情况与康复科合并，但不能相互替代）、家庭病床科、中医科。2.二级专业组（室）
（1）内科：应有3个以上专业组（室）。根据实际情况从呼吸、消化、心血管、血液、内分泌、泌尿和神经内科室等专业中选设。
（2）外科：3个以上。可从腹、骨、胸、泌尿和神经外科等专业中选设。
（3）妇产科：妇科、产科专业必设。
（4）儿科：儿内必设。有条件的单位可设小儿外科专业。
3.重点专科（组）
（1）全院至少应有1个重点专科（组）。
（2）重点专科（组）的发展，应依据区域内服务人群的实际需要，由区域内卫生行政部门统一规划，由医院负责组建。
（3）重点专科（组）条件：
学科带头人应具有副主任医师以上职
称，并具有相应专业技术水平；专业人才形成梯队； 技术水平在卫生区域范围内居领先地位；
有一定数量病床和必要的仪器设备；
有切实可行的专业发展规划。
4.ICU与CCU
（1）ICU：内、外科必备
（2）CCU：全院至少有1个
（三）医技及其他业务科室
药剂科（须建制剂室）、放射室、检验科、功能检查科（室）、病理室（科）、营养室（科）、手术室、消毒供应室、预防保健科。
二、人员配备
医院应配备与其功能、任务相适应的技术力量。各级技术人员的资历、职称获国家认可。人员构成比例符合下列要求：
1.医师与护士之比为1∶2。
2.主任医师、副主任医师、主治医师和医师之比为1∶2∶4∶8。护师以上占护理人员总数≥20%。
3.临床营养师至少1人。
4.工程技术人员（技师以上）适量。
三、管理水平
医院应强化科学管理意识，各级管理人员应具有相应管理知识和技能。医院领导班子的结构要合理，职责要明确、责权要相称、工作要协调。院长和副院长还应满足下列要求：
1.全面了解第二级医院业务，具有三年以上二级医院工作和一年以上
科室管理经历。院长和业务副院长应具有中级以上卫生技术职称，分管行政和后勤的副院长应具有初级（师）以上技术职称。
2.上岗前经过医院管理专业培训，能掌握医院管理的一般原理、原则和一些重要方法（规则、决策、授权、项目论证、质控图等）。
3.能运用上述原理和方法，结合本院具体情况设计并组织制订医院发展规划、实施方案和审度计划。
4.经常深入科室了解情况，并能充分利用信息资源作为决策的依据。
5.注意公共关系，能争取地方政府、各界人士、社区群众对医院的理解、关怀及支持。
6.医院职工对院长和院领导班子的结构、合作和工作效率满意度≥80%。
四、技术水平
医院的技术水平应与其功能、任务相适应，并符合下列要求。
（一）临床科室
1.一级科室主任或学科带头人应具有副主任医师以上技术职称，非重点二级科室主任应有主治医师以上技术职称。
2.能成功地开展《附件一》所要求的诊疗技术。
（二）医技科室
1.科室主任应具有中级以上技术职称和相应专业技术水平。
2.能成功地开展（附件二）所要求的检测项目。
（三）重点专科（组）
1.能熟练地开展（附件一）所列之专科诊疗技术。
2.能接受其他二级医院转诊，解决较疑难的诊疗问题。
3.科研意识强，有专业开拓精神，每年都有新进展或新成果。
（四）预防保健和社会医学服务
医院预防保健和社会医学服务，是现代医院的基本功能之一，是全院性工作，应搞好这方面的工作，并达到较好水平。
1.指导基层，取得实效。
2.能开展多种形式健康教育并有效果评价。
3.能开展心理卫生、遗传咨询等门诊服务。
4.开展家庭病床服务。
5.预防保健科能指导社区预防保健并参与院内环境管理和医院感染控制。
五、信息管理
医院信息工作必须与医疗、预防、教学、科研和管理工作相适应。要做到：
1.及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表。
2.能开展社区内人口动态和就诊病人的疾病发生动态的分析并提出对策。
3.能根据需要，开展慢性非传染性疾病的登记监测工作。
4.能开展医疗质量和成本效益分析工作。
5.能开展有关医院管理、药物、仪器设备及临床医学（含护理、医技等）的中文情报工作。
6.能开展信息资料科学分类、编码和索引编制工作。
7.能充分发挥各类情报和统计资料的效用，做到利用情况有记录、有评价、有改进措施。
8.有条件的单位能应用计算机进行信息处理。
9.应设立医学图书馆（室），具有足够的医学专业图书和期刊。
六、教学、科研
（一）教学
1.有切实可行的在职职工在职教育规划。
2.能承担部分大学本、专科医学生的临床实习任务。
3.有一定比例的中级以上职称的专、兼职带教人员。
4.能承担基层单位的中级卫生技术人员的进修和培训工作。
5.有备课、评教评学和检查性听课制度，有基本的教学设备，病种和病人数量能满足临床教学需要。
6.如实被认定教学医院，应符合《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》的要求。
（二）科研
有科研意识，有一定的科研能力，取得相应的科研成果，并达到以下要求：
1.能坚持科研与临床相结合的正确方向。
2.在评审前三年内，国家级杂志发表论文≥5篇。
3.在评审前三年内获省级以上的科技进步成果≥1项。
七、医疗设备
医院应具有与其医疗、护理、预防、教学和科研相适应的仪器设备。
1.常规设备齐全。
2.专科设备适宜。
3.大型设备有成本效益分析。
八、各项统计指标
1.门诊诊断与出院诊断符合率≥90% 2.入院诊断与出院诊断符合率≥90% 3.手术前后诊断符合率≥95% 4.临床与放射线诊断符合率≥90% 5.临床病理诊断符合率≥90% 6.入院三日确诊率≥95% 7.门诊收治待诊率≤5% 8.B超检查阳性率≥30% 9.大型X光机（500MA以上）检查阳性率≥60% 10.临床化学室间质评实验室年平均每次VIS＜150 11.临床化学室内质控各项CV值在允误差范围内
12.细菌质控，参加
13.尸检率≥10%
14.单病种治愈好转率≥平均值（与省内同级医院相比）（下同）
15.危重病人抢救成功率≥80% 16.病房抢救成功率≥84% 17.无菌手术切口甲级愈合率≥97% 18.单病种病死率≤平均值
19.住院产妇死亡率≤0.02% 20.活产新生儿死亡率≤0.5% 21.单病种术后十日内死亡率≤平均值
22.麻醉死亡率≤0.02% 23.门诊处方合格率≥98% 24.门诊病历书写合格率≥90% 25.住院病历甲级率≥90% 26.X光摄片甲级片率≥40% 27.护理技术操作合格率≥90% 28.基础护理合格率≥90% 29.特护、一级护理合格率≥90% 30.五种表格书写合格率≥98% 31.常规器械消毒合格率≥98% 32.责任制护理病区数≤10% 33.陪护率≥8%
34.住院病人就餐率≥80% 35.治疗饮食就餐率100% 36.病床使用率适宜范围85～90% 37.平均住院日≤18天
38.病床周转次数≥20次/年
39.副主任医师以上出门诊≥2次/周40.医疗仪器设备完好率80%
41.院内感染率≤8%
42.无菌手术切口感染率≤0.5% 43.昏迷、瘫痪病人褥疮发生数0 44.传染病登记报告漏报数0
45.年一级以上责任医疗事故发生数0
医疗事故正确处理率100% 46.每百张病床年严重差错发生数＜1
47.年意外事故发生次数0
(含火灾、爆炸、房屋倒塌、造成工作人员人身伤害者)
48.平均单病种医疗费用≤平均值
49.平均每门诊人次医药费用≤平均值
50.卫生技术人员三基考核合格率100% 51.一人一针一管执行率100%
第五篇：二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准（2012年版）
第五章 护理管理与质量持续改进
一、护理管理组织体系
（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
（二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
（三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。
（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
二、护理人力资源管理
（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
（五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。
三、临床护理质量管理与改进
（一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
（二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。
（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。
（四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。
（五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
（六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。
（八）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
（九）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
（十）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
（十一）有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。
（十二）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。
（十三）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。
四、护理安全管理
（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。
（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。
（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。
（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。
五、特殊护理单元质量管理与监测
（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
（四）护理部根据医院功能任务需要，设置其它特殊护理单元的护理质量指标监测与改进效果评价的记录。
