第一篇：阑尾切除术术前讨论

郑州大学第一附属医院

术前讨论

姓名：性别：年龄：住院号：

讨论日期：[XXXX]年[X]月[X]日 地点：XXX科医生办公室

主管医师：XXX（姓名+职称）主持医师： XXX（姓名+行政职务+职称）

参加人员：（要求科内所有医师均参加，其中手术医师、护士长及责任护士必须参加，参加人员按职称从高到低依次列出，但外出学习、开会或下乡者不得列出）

XXX主任医师，XXX主任医师，XXX主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX主治医师、XXX主治医师、XXX主治医师、XXX主治医师，XXX主治医师、XXX医师、XXX医师，XXX护士长及XXX责任护士，住培医师、研究生、进修医师及实习医师。

主管医师（[XX]副主任医师）汇报患者病情摘要：

病情摘要：

术前诊断：腹痛查因：急性阑尾炎

术前准备情况：合并其他疾病处理：高血压、冠心病情况经心内科会诊后建议围手术期密切注意生命体征变化，如有异常及时处理。

手术方案：拟全麻下行阑尾切除术（腹腔镜下阑尾切除术）。

讨论目的：讨论手术方案可行性、评估手术风险及防范措施。讨论意见（按职称从低到高的顺序记录）：

XXX副主任医师：（手术指证）1.主诉：转移性右下腹痛[X]天/小时；2.查体：右下腹痛压痛、反跳痛，伴肌紧张；3.辅助检查：血常规提示白细胞及中心粒细胞百分比明显升高，腹部CT提示阑尾肿大增粗，周围脂肪间隙模糊，盆腔少量积液。结合患者病史、症状体征及辅助检查结果，考虑诊断：急性阑尾炎。手术指征明确，无明确手术禁忌征，可行腹腔镜阑尾切除术，该术式手术切口小、创伤小、出血少，术后恢复快。合并疾病[XX]已初步纠正改善/对手术影响可控。/并发症较重，但手术无法拖延，且家属充分了解风险并要求手术，现已经过心内科/呼吸科、麻醉科会诊并指导治疗，同时至医务处纠纷办公室备案。

XXX副主任医师：（合并症处理）

XXX主任医师：（术中风险应对措施及术后处理）

XXX主任医师：（风险告知及患者沟通）（1）腹腔镜手术操作要求较高，术中充分游离郑州大学第一附属医院

术前讨论

姓名：性别：年龄：住院号：

阑尾或镜下结扎阑尾残端困难可能性大，告知患者家属必要时存在中转开腹可能；（2）患者合并症多，围手术期出现心脑血管意外及肺部并发症的可能性明显增加，严重时可能危及生命，甚至必要时转ICU进一步治疗，必要时向医务处申请[重大手术报告]，并请医患关系办公室工作人员协助与患者家属进行沟通，以尽可能取得患者家属的理解及对治疗的配合。

综合性意见：

（姓名+职称）XXX主任医师：患者目前诊断明确，术前检查提示患者可耐受手术，手术指征明确，未见明显手术禁忌症，可于明日行阑尾切除术（腹腔镜下阑尾切除术）。手术中可能出现的意外情况主要是对于充分游离阑尾并结扎阑尾残端，尽可能减少术后并发症的出现，同时患者合并症多，一定要加强围手术期管理，密切注意生命体征、意识及引流情况，如有异常及时处理。应积极做好与患者及其家属沟通的工作，将手术方式、手术效果及可能出现的并发症及应对措施详细告知家属，充分做好与患者家属的沟通工作，以取得患者及其家属对治疗的配合。

记录者签名：[XXX]主治医师 主管医师签名：[XXX] 副主任医师 主持人签名：XXX主任医师

附：

一：常见合并症及处理

（1）患者合并高血压、冠心病史多年，围手术期应密切观察心率、血压等生命体征的变化，同时保持与心内科、神经内科及麻醉科的密切联系，保证围手术期患者的安全；

（2）患者既往血糖控制欠佳，术后应密切注意血糖变化情况，并及时请内分泌科会诊，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量，同时考虑到糖尿病患者术后发生切口感染及阑尾残端瘘的机率明显增加，可加强抗生素应用及适当延长患者进食时间，以促进患者术后恢复。

二：常见术中风险应对措施及术后处理

1）可能出现的意外情况：患者阑尾肿大、增粗明显，周围脂肪间隙模糊，术中可能粘连较重，腹腔镜下分离困难，则可能中转开腹，若阑尾残端穿孔，镜下结扎阑尾残端困难，则郑州大学第一附属医院

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姓名：性别：年龄：住院号：

可能中转开腹，且术后出现吻合口瘘的可能性较大；患者合并症多，围手术期出现心脑血管意外、腹腔感染及吻合口瘘的可能性明显增加。

（2）预防措施：患者术前腹痛时间较长，腹部CT提示阑尾肿大增粗明显，且阑尾根部粪石堵塞，阑尾化脓穿孔可能性大，周围小肠、大网膜粘连较重，术中分离阑尾时注意周围脏器保护，游离残端后仔细辨认阑尾根部情况，若使用Hemo-lock夹夹闭欠满意或不能夹闭，必要时可行丝线缝合并包埋，避免术后阑尾残端瘘。仔细探查盆腔、右侧结肠旁沟、肝下缘，充分抽吸腹盆腔各处积液，必要时术后放置引流管，术后注意观察引流液变化，若引流液呈脓性，且引流量较多，可延长或升级抗生素应用。

本治疗组已完成大量阑尾切除术（腹腔镜下阑尾切除术），目前手术人员配备整齐，手术器械完整，具有手术资格及处理紧急情况的能力。围手术期管理上，一方面与相关科室保持密切联系，另一方面积极与家属沟通以取得患者及其家属的理解及配合，尽可能降低围手术期并发症出现的可能性。

第二篇：阑尾切除术、剖腹探查术教案

科目：外科手术学

任课 老师：雷三林

授课对象： 2006 级临床八年制

授课章节、内容：阑尾切除术、剖腹探查术 教学目的与要求

一、掌握阑尾的体表投影和阑尾切除术的适应证；

二、熟悉阑尾切除术的步骤；

三、了解剖腹探查术的临床意义；

四、掌握剖腹探查术的适应证及探查的顺序。

讲授重点：阑尾切除术、剖腹探查的适应证。

教学难点：熟悉阑尾切除术的步骤；剖腹探查术中所见及临床意义。

授课方式：课堂讲授、辅以启发提问、配以多媒体投影。

教具：多媒体

授课提要与时间安排

一、阑尾切除术（45 分钟）

（一）阑尾的解剖特点（10 分钟）；

（二）手术适应证（5分钟）；

（三）手术步骤（20 分钟）；

（四）术前准备与术后处理（10 分钟）。

二、剖腹探查术（45 分钟）

（一）手术适应证（10 分钟）；

（二）术前准备（5 分钟）；

（三）手术步骤（20 分钟）；

（四）术后处理（10 分钟）。

阑 尾 切 除 术

一、概述

阑尾炎是普外科的常见病和多发病，阑尾切除术是外科最古老和最常见的手术。1886年Regineld Fitz提出阑尾切除术作为治疗阑尾炎的方法已有百年之余

方法并不复杂，但有时在阑尾位置异常、周围粘连情况下，阑尾的寻找、分离和切除均会有一定的困难。

二、解剖

长度：一般为5~7cm,外径为0.5~0.7cm,内径为0.2~0.3cm.体表投影：McBurney’s point—脐与右髂前上棘连线的中、外1/3 兰氏点—两髂前上棘连线的中、右1/3 阑尾与盲肠的关系：  回盲后位4.4%  回盲前位7.4%  盲肠后位29.4%  盆腔位或降位41.3%

三、手术指征

1.多数急性单纯性阑尾炎(acute simple appendicitis)非手术治疗无效者。

2.化脓性(suppurative)阑尾炎或坏疽性(gangrenous)阑尾炎。

3.儿童、老年或孕妇急性阑尾炎。

4．慢性复发性阑尾炎.5．阑尾蛔虫症等

四、术前准备

1.年轻女性行盆腔超声检查有助于阑尾炎的鉴别诊断。2.纠正水和电解质紊乱。3.术前预防性使用抗生素。

4.若有肠梗阻存在，应行胃肠减压。

5.妊娠期阑尾炎应肌注黄体酮，减少子宫收缩，防止流产或早产。

五、麻醉与体位

局麻或硬膜外麻。小儿用全麻。仰卧位，右臀部稍垫高。

六、手术

手术方式：全切除术、次全切除术

手术方法：次全切除术有两种方法

顺行法—先分离结扎系膜及血管，再切除阑尾

逆行法---先切断阑尾根部，再分离结扎系膜及血管 1.切口

McBurney切口，平均长度6~8cm 2.游离阑尾

湿纱布垫保护，提起盲肠前壁显露阑尾。若寻找阑尾困难，可沿结肠带向其尾端寻找。3．处理阑尾系膜 分次切断并用丝线结扎，直至阑尾系膜根部全部游离。4.切除阑尾

阑尾根部 盲肠壁上作荷包缝合。移去阑尾，收紧荷包缝线。

注意要点：

1.麦氏切口是最常用的切口。2.术中病人由于阑尾系膜的牵拉，常感恶心、呕吐，可在阑尾系膜上用1%普鲁卡因封闭。3.阑尾位置的异常。浆膜下、腹膜后、左髂窝内等。

4.术中与术前诊断不一致时，应进行腹腔探查。①如腹腔内有气体、食物残渣、胆汁等，应探查胃、十二指肠及胆囊。②女性病人如腹腔内有血性渗出液，应探查卵巢及输卵管。③如阑尾与腹膜均正常，应探查距回盲部100cm范围内的回肠。

失误与危险

1.钝性解剖分离时，因操作不慎导致已有炎症的盲肠损伤甚至撕裂。2.2.阑尾系膜血管处理不当，导致术后大出血。

术后处理：

1.宜早期下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。2.肠蠕动恢复后进流质。

3.阑尾穿孔腹膜炎时，按腹膜炎进行处理。半卧位、禁食、胃肠减压，全身使用抗生素及静脉输液。为防治厌氧菌感染，可应用甲硝唑。4.妊娠阑尾炎术后给予镇静，继续使用黄体酮。

5.放置引流者，根据脓液多少，手术后24~72小时逐渐拔除。

七、术后并发症

1.出血 1~2天，休克，腹穿有血；常因阑尾系膜结扎线脱落。

2.切口感染 3~4天，发热，切口胀痛；常见于阑尾有化脓、坏疽或穿孔者。3.阑尾残株炎

阑尾残端保留过长超过1cm.4.肠梗阻

麻痹性，粘连性；多发生于阑尾穿孔腹膜炎。5.粪瘘 多发生坏疽性阑尾炎。4~8周可自愈 6.腹腔脓肿，腹壁瘘道

八、腹腔镜阑尾切除：

1.1983年Semm报告了首例腹腔镜阑尾切除术。

2.腹腔镜具有安全、效好，减少术后疼痛，功能恢复快及术后肠粘连少等优越性;尤其是术中能全面观察腹腔，彻底冲洗腹腔，减少漏诊率和腹腔感染的可能。3.一般认为：对于肥胖者、孕妇以及不明原因的腹痛其意义较大。

剖 腹 探 查

一、概述

腹部外科的疾患、创伤、肿瘤等，如通过必要的临床诊断技术仍难确定疾病的性质、部位，又不能排除某种严重的情况存在时，进行剖腹探查术是必要的。

剖腹探查即可明确诊断，又可达到治疗的效果。

二、指征

腹部损伤

Abdominal Injury 1.腹腔穿刺抽出胃内容物或X线检查有气腹者。2.休克，腹穿不凝血液者。

3.腹壁损伤清创时，发现已达腹腔者

4.腹壁伤口有气体、血液、尿液、胃肠内容或胆汁流出者。急性弥漫性腹膜炎（Acute diffuse peritonitis）

1.诊断不明而无局限倾向者。

2.腹膜刺激征明显。

3.病情严重者：病情末见好转；体温逐渐上升；白细胞总数及中性细胞不断增高等。消化道出血（Acute Hemorrhage of Upper Digestive Tract）

1.非手术治疗病情加重或效果不稳定.2.经三腔二囊管压迫并输血后，出血暂停，但放松三腔管后又有出血者.3.溃疡病出血伴有其他并发症。4.过去有多次类似出血史者。腹部肿块（Abdominal mass）

1.检查未能判明肿块性质,怀疑肿瘤者.2.腹内脏器恶性肿瘤晚期不能明确手术方式时.急性肠梗阻

1.有腹膜炎体征，疑有肠绞窄者。

2.经非手术治疗后病情未见好转，甚至有所加重者。3.经非手术治疗时好时坏。

三、术前准备

禁食：术前1天进流质饮食，晚上12点钟后不能进任何东西

纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱

插胃管进行胃肠减压

术前注射抗菌素

四、麻醉与体位

病情稳定---连续硬膜外麻醉 情况较差---可用全麻

五、手术步骤

1．体位：平卧位。

2．切口选择：一般切口应选择在最靠近病变的部位。探查顺序：从上而下，由浅入深、先止血、后修补 3．切开腹膜时应注意：

腹腔内出血时腹膜呈蓝色。有无气体逸出；腹腔内有无积液，积液的颜色、气味和性质。取部分液体作涂片、培养+药敏。

4．探查：探查一般先正常区，后病变区。但注意探查容易忽略的部位：胃后壁、胃小弯部、贲门附近以及结肠的腹膜后位。一般腹腔探查次序如下：肝脏－食管裂孔－脾区－胃及十二指肠－胆道、胰腺－小肠－阑尾、结肠及大网膜－膀胱、子宫及附件。特殊的情况：

有无血性液体：脾 → 肝→ 肠系膜→盆腔脏器→ 胰腺→后腹膜

有无游离气体：胃→十二指肠→空肠 →回肠→ 结肠→直肠

腹内肿瘤的探查：正常→ 病变

肠梗阻： 空瘪肠段与膨胀肠段交界处 5．处理病变

腹部损伤时：

肝破裂—缝合修补、楔形切除或半肝切除。纱布填塞肝动脉结扎

脾破裂—脾切除或缝合修补。

小肠破裂—单纯修补或切除吻合。

结肠破裂—修补或肠外置术。腹膜炎病人：消除炎症来源。

上消化道出血：根据出血的原因，进行缝扎或切除。

肠梗阻病人：根据病因作相应处理：如粘连松解、扭转复位、引起梗阻的肿瘤切除或坏死肠段切除。

6.清理腹腔：尽量将腹腔内积血、肠液、粪便、组织碎块、异物清除干净，然后用等渗盐水冲洗腹腔。腹腔内是否应用抗生素，根据具体情况而定。

7.引流腹腔:下列情况须放置引流

腹部外伤：①肝脏损伤。②脾切除术后。③胆道损伤。④空腔脏器损伤，尤其是腹膜外空腔脏器破裂。⑤伤处渗血不止。⑥缝合处可能愈合不良，或有可能形成瘘者。

腹膜炎病人：①无法切除的炎症性病灶。②病灶虽已切除，但因周围组织有明显炎症改变，缝合不牢，可能漏液者。③腹膜后有感染者。④腹腔内已有限局性脓肿形成。⑤胃肠道吻合口，凝有渗漏可能。

腹部肿块：较大而与周围有粘连时，应放置引流为妥。

六、手术中注意

1． 腹部外伤：疑大出血时，应立即剖腹探查，控制主要出血部位是关键。显露很重要，必要时扩大切口。外伤性空腔脏器穿孔时，要仔细全面，切勿遗漏。

2．急性腹膜炎：切口选择要恰当，否则造成探查困难。尽量吸尽脓液，以避免腹腔残余脓肿，影响肠蠕动恢复及术后粘连。

3． 上消化道出血：探查要做到有序、仔细和耐心。若发现病变而未见出血时，可轻轻拨除凝血块，观察出血情况。如全部探查均为阴性，不要立即结束手术，应迅速提高血压，以观察血压提高后是否重见出血。

4． 腹部肿块：分离前要估计肿块能否切除，腹腔内有无广泛转移。分离块时，宜先外侧，后内侧，先易后难，在适当的间隙内进行。不要损伤重要的组织。

七、手术后处理 1．体位：硬膜外麻醉病人平卧6小时，全麻病人清醒、血压平稳后 改半坐位。①盆腔腹膜吸收能力较上腹部差，可减轻中毒反应。②一旦形成盆腔脓肿，便于切开引流.③半坐位也能减轻腹胀对呼吸、循环的影响。

2.严密观察体温、脉搏及呼吸，积极防治休克。

3.禁食、胃肠减压，记出入水量。肠蠕动恢复，肛门排气后，可进食流质，逐渐改半流质和普食。

4.尽早解除腹胀。

5.根据药敏使用抗生素。

第三篇：阑尾切除术引起医疗纠纷法医学鉴定1例

【关键词】 阑尾炎；手术；医疗纠纷

【中图分类号】13919．4；r656．8

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)03—0167—0

2案 例

某男，27岁。2002年8月9日因腹痛在当地医院

就诊，以“急性阑尾炎”收入院。住院病历记录：患者因

“中上腹痛2天，全

腹痛1天”入院。查体：t 38℃ ．r 20

次份，p 84次份，bp 13．3／8kpa，急性痛苦面容，头

颈、心肺检查阴性，腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹压

痛、反跳痛及肌紧张，以下腹明显，移动性浊音阳性，肠

鸣音3次份，腹穿抽出2ml脓性液体。辅助检查：血常

规wbc l1．2 x 10 ／l，n 81％。b超示腹腔积液。入院

诊断：急性坏疽性阑尾炎穿孔，全腹膜炎。急诊行剖腹

探查术，术中发现：大网膜充血下移，肠管充血，中下腹

肠管浆膜面散在脓苔附着，腹腔内稀薄脓汁约500 ml，阑尾盆位，长8 cm，中段坏疽、穿孔，内有一黄豆大小粪

石。手术中顺利找到阑尾系膜，双重结扎并切除阑尾，根部贯穿缝扎，置腹腔引流条。术后诊断：坏疽性阑尾

炎，全腹膜炎。未见病理检验报告。

2002年12月12日患者再次因腹痛入住同一医

院。病历记录：主诉“上腹剧痛伴呕吐、肛门停止排气

1天”。入院查体：t 37．2℃，p 82次份，r 32次份，bp

16／12kpa，神志清楚，痛苦病容，脱水貌，腹膨隆，可见

· 168 ·

肠型及蠕动波，全腹压痛及肌紧张，无反跳痛，叩诊呈浊

音，肠鸣音亢进，有金属声。腹部x 线片见多个液平

面。予“肠粘连松解术”，从原切口偏左进腹见原切口下

粘连肠管与腹壁有3针7号丝线，缝合肠管2／5部分，分离后全肠管充血扩张，进腹后分离成角粘连l7处，回

盲部l0处，在回盲部左后见阑尾充血水肿，长3 cm，有

0．3 cm 直径粪石，切除阑尾，并照相。术后诊断：粘连

性肠梗阻，慢性阑尾炎急发。

2003年9月19 13法医临床学检查，患者诉右下腹

疼痛，尤其坐久后加重。查体见中下腹正中线右侧

3cm处有一9 cm×0．8 cm纵行增生性手术切口瘢痕，上

段增生明显，腹平软，未见肠型及蠕动波，右下腹压痛，无反跳痛，肌卫(一)，移浊(一)，余无异常。

讨 论

在活体损伤鉴定中，临床病历资料是不可缺少的重

要内容。临床病历材料中的部分内容为诊治医师的主

观判断，带有一定的主观性。而发生医疗纠纷后，医患

双方争论的焦点也往往汇聚到医疗材料中主观性较强的部分。因此，增强病历记录的客观性、真实性，在当前

医疗纠纷13益增多的状况下显得格外重要。为了保证

鉴定结果的客观、公正，法医工作者在引用这些书证时

需注意与客观的证据材料进行比对、分析，且有必要对

送检资料的可信度进行评估。

在由手术引发医疗纠纷的法医学鉴定中，医患双方

争论的焦点常常集中在发生的不良后果是由疾病本身的并发症、后遗症引起，还是由手术操作不当引起。而

在大多数情况下，再次手术探查，明确事实真相并不现

实。此时由医方提供的临床资料尤其是手术记录常是

法医临床鉴定的主要依据。手术记录的专业性强，难以

核实其正确性、真实性。故在实际操作中，有相配套的医疗程序进行佐证和充实，手术切除标本的病理学检验

就是最为可靠、有效的措施。本案例中患者的两次手术

记录相互矛盾，首次手术记录描述盆位阑尾中段穿孔坏

疽，顺利找到阑尾系膜，双重结扎并切除阑尾，行根部贯

穿缝扎，却缺乏相应的手术切除标本的病理学检查证据

进行佐证。第二次手术中却再次在腹腔内发现阑尾，长cm，予切除并进行照相记录(从照片上看阑尾盲端完

整，未见手术缝线，似全阑尾)。一般阑尾术式是在阑尾

根部结扎，然后在距阑尾根部约0．5 cm处切除，并将阑

尾残端包埋于盲肠内。术者在第一次手术记录中描述

已于根部切除阑尾，则不可能遗留长达3cm 的阑尾残

端，说明首次手术记录的准确性值得怀疑。此时较为符

合的情况是首次阑尾切除手术操作有误，残根保留过

法律与医学杂志2004年第11卷(第3期)

长。阑尾切除术后残留过长继发慢性炎症发生率在0．

5％左右，在行麦氏切口(小切口)、阑尾位置较深、根部

与盲肠粘连紧密等情形下易于发生。_l 本例在做剖腹探

查切口情况下，仍然并发残留阑尾炎，或多或少证明首

次

手术操作有失误。同时，两次手术记录对比，其自相

矛盾性让患方对首次病历的真实性提出怀疑，由于手术

操作的特殊性，整个操作过程完全由医生进行，患方不

可能全面地获得详尽信息，在此种情况下，举证责任应

由医方承担。而医方除了前后明显矛盾的二次手术记

录外，还缺乏病理检查等有效的证据为自己举证，不能

证

明首次手术已经完全切除阑尾。另一方面，第一次手

术中确实存在操作不当，将肠管与腹壁缝合，二者同是

患者术后并发腹膜炎和粘连性肠梗阻的重要原因，为患

者造成一定的身体损害，医方的诊治行为存在过错。

本案反映出在发生医疗纠纷时，对病历资料可信性

进行评估的重要性。在以往报道的临床医疗纠纷案件

中，的确存在虚假病历记录的情况，如李雷波等 j曾报

道l例做阑尾切除术而死亡，病历中记录已将阑尾切

除，经尸体解剖却发现阑尾尚未切除，从而证明临床病

历的虚假性。与之不同的是，本案例发生在临床法医学的活体鉴定中，临床病历是主要的鉴定依据，虽然不能

像尸体解剖一样获得直观的证据，但正是两次手术记录的前后矛盾和相关病理证据的缺乏，足以质疑首次手术

记录的真实性。总结本案例的经验教训，客观记录病历

资料实属必要；而有效合理地保存相关标本，证实医疗

行为的合理性也显得非常重要。医疗单位或者从业人

员应该真实、客观地记录病情，尽量避免主观的判断，更

不应为了逃避责任或其他目的编造病历。对于手术中

切除的标本，应该按照相关规定进行相应的病理检验，对手术中的肉眼判断进行佐证；并通过组织学技术保存

手术切除标本，为今后可能发生的医疗纠纷提供证据。

而法医工作者在进行活体鉴定时，既要考虑到有由于患

者故意夸大或隐瞒伤情造成病历记录及临床诊疗出现

偏差的情况，也应对医方提供的书证仔细评估，因为由

于医务人员的诊疗失误或者技术水平所限等因素造成病历不能真实地反映伤情或病情的情况亦不少见，由此

导致鉴定出现偏差的情况亦因引起注意。

参考文献

[1] 王吉甫主编．胃肠外科学．北京：人民卫生出版社，2000．

978

[2] 李雷波，刘敏，黄培军，等．尸解证明虚假临床病历1例．

法律与医学杂志，2002，9(3)：136

(收稿：2003—11—18。修回：2004—06—17)

第四篇：术前讨论制度

术前讨论制度

1、凡重大、疑难、新开展、诊断未确定的探查手术及二级以上择期手术，均需进行术前讨论。二级以上急诊手术无条件进行常规术前讨论时，应由主管医师召集至少一名三年以上的主治医师参加讨论，由职称最高者担任主持人，讨论结果向科主任汇报。

2、二级手术的术前讨论在医疗组内进行，由医疗组长主持，参加人员为医疗组成员，必要时通知护士长、责任护士参加。

3、三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、外请专家进行的手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论由科主任主持，全科医师、护士长、责任护士参加。主持人根据需要确定其他应参加讨论的人员如麻醉医师、相关专业人员、管理人员等。

4、讨论前，主管医师应做好充分的准备，包括病历、影像学资料、各种辅助检查报告及查房用具等，同时将病情提前通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关专业会诊。

5、术前讨论内容包括但不限于：术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、术前诊断、手术指征、拟施手术及拟施麻醉方案、手术风险与利弊、手术中后可能发生的问题及对策、是否需分次完成手术、手术后观察注意事项及护理要求、手术后治疗措施、手术后可能发生的并发症及防治措施、参加手术和麻醉的人员等。

6、主管医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究。参加讨论人员应认真检查患者，详细分析病情及辅诊资料，提出各自意见。

7、主持人应在最后就讨论情况进行总结，决定手术方式、麻醉方式、手术者和参加手术人员以及其他事项，指定相关人员积极做好术前准备工作。如为重大手术，应安排专人提前填写《特殊手术报告审批表》报医务科审查批准。

8、术前讨论结束后，主管医师应根据《手术风险评估制度》认真填写“手术风险评估表”。

9、非急诊手术的术前讨论应在手术前三天内完成。术前讨论结束后天内实施手术的，手术医师应在手术前一日对患者病情进行重新评估，将评估结果报科主任，由科主任确定是否重新进行术前讨论。术前讨论结束五天后仍未实施手术者，在实施手术前必须重新进行术前讨论。

10、二级手术的术前讨论意见应由主管医师归纳记录到术前小结中，手术者负责审签。三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论应由专人记录在病例讨论记录本中，讨论结束时记录人签字、主持人审签。主管医师根据讨论内容填写术前讨论记录，经主持人审签后列入病历之中。新入院急诊手术患者的术前讨论意见应由主管医师归纳记录到术前小结中。

11、术前讨论程序

（一）患者主管医师（实习医师或住院医师）汇报病历内容。

（二）患者主管住院医师提出手术指征，汇报术前准备情况。

（三）医疗组主治医师或组长报告医疗组意见，包括术式选择、麻醉选择，简要手术步骤、术中注意事项及术后处理。

（四）全科讨论

（五）主持人总结。

（六）患者主管医师根据讨论内容填写术前讨论记录，由主持人审签。

第五篇：术前病例讨论

术前病例讨论

基本信息

赵某某女

101岁

主因：摔伤致左膝疼痛伴活动受限4小时入院。

既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。

入院情况

神志清、精神紧张，被动体位。

血压：200/90mmHg 心率：68次/分体温：36.8℃

专科查体：左.............，局部肿胀明显，明显皮下瘀斑及水泡；压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动受限；左足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。

左踝正侧位片+跟骨轴位片

1．跟骨前突骨折

2.跟骨结节的垂直骨折

3.载距突骨折

4.跟骨压缩性骨折

5.跟骨粉碎性骨折

胸部正位片

双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图）

心电图

1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。

血常规、生化

血气、凝血

入院初步诊断

1.左胫骨平台骨折（SchatzkerⅡ型）2.骨质疏松症

3.高血压病（3级极高危）4.心律失常-频发房早 5.老年痴呆症 思考

以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？

入院处理及完善术前检查 入院处理：心电监护 低流量吸氧 监测血压

术前备异体血、术中备自体血回输 完善术前检查：

一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功 能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常 甲状腺B超示：结节性甲状腺肿 泌尿系B超示：左肾囊肿

二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧）PO2：

97mmHg（脱氧）

请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。

呼吸科相关检查

查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。吸烟史60年

胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。血气：PO2：125mmHg（吸氧）PO2：97mmHg（脱氧）

呼吸科会诊意见

1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查）2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。

心内科相关检查 入院血压：200/90mmHg ——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右

心率：68次/分

胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。

心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。

心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。肌钙蛋白：0.01ng/ml

心内科会诊意见

1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间； 2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。

术前诊断

1.左胫骨平台骨折（SchatzkerⅡ型）2.骨质疏松症

3.高血压病（3级极高危）4.心律失常-频发房早 5.老年痴呆症 补充诊断： 6.结节性甲状腺肿 7.左肾囊肿

思考

术前检查及评估是否已经完善？能否耐受手术？ 手术过程中可能出现的问题及处理方法？ 行手术治疗可能出现的并发症及如何预防？

手术目的：

跟骨骨折的治疗目标是恢复整个关节的形态，尤其是跟骨的高度、长度和跟骨的宽度。需要注意在跟骨结节与整个关节和内、外侧皮质之间存在一定的扭转。若未能恢复这一相对位置，即使在术中解剖复位距下关节，仍无法使其运动恢复正常。

手术原则：

在处理跟骨骨折时应在全面评估骨折的类型、损伤程度以及软组织情况。软组织的保护和处理也是非常重要的一环。在选择手术方式，手术入路和内固定材料时，必须对此有所考虑，以尽可能低降低软组织相关的并发症发生，即便如此，在跟骨骨折病例中，皮肤损伤的风险仍将持续存在。

(附)老年人髋部手术相对区域安全标准 身体重要器官的相对安全区域标准如下： 一.心功能：

心肌梗死，病情稳定至少超过3个月； 心功能衰竭者，病情稳定至少超过6个月； 严重心律失常，心律失常小于6次/分；平时可步行上楼。二.肺功能：

无哮喘、气促、咳嗽； 屏气时间大于30秒；

动脉血气PO2＞60mmHg，PCO2＜45mmHg，FVTi＜70%。三.肝功能：无黄疸，转氨酶不超过正常值的一倍。

四.肾功能：尿量＞10ml/Kg/hr，BUN＜80ml/ml，Cr在正常范围，尿蛋白＜++。

五.高血压：血压＜160/90mmHg，有高血压时需要用药物控制在此范围内。

六.糖尿病：空腹血糖＜10mol/L。

七.有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少超过6个月。

术前评估 软组织损伤程度 骨折的类型 神经感觉 足背动脉搏动 2 影像学检查

X-ray

正侧斜位和跟骨轴位片 CT平扫三维重建 以健侧光片为模板拟订手术计划

治疗方案

非手术治疗：根据目前的经验和研究结果，采用闭合复位等非手术治疗策略，很难达到上述治疗目的。但非手术可在缓解疼痛并保持距下关节的运动功能的同时，避免皮肤相关并发症的发生。采用非手术治疗时，应尽

早开始物理治疗，以促进所有小关节的全范围活动。骨折术后8-12周，若X线检查证实骨折愈合，则可以开始逐步增加负重功能训练。闭合复位的效果取决于跟骨骨折的类型，部分病例可能无法达到关节的解剖复位，通过非手术治疗往往也可使患者在穿鞋时觉得较为舒适。但是，老年、吸烟、重度糖尿病、重度血管疾病、酗酒、和治疗依从性差的患者并不适合接受非手术治疗。手术治疗适应证：1）后关节面移位骨折，一般认为Sanders分类中的2部分及3部分移位骨折，总之移位超过3mm者。2）跟距角<10。或完全消失3）跟骨严重畸形者。4）严重粉碎骨折。

评估汇总

手术方式包括闭合或小切口辅助复位外固定、有或无关节镜辅助复位微创内固定和经典的切开复位内固定三种术式，术中应行透视以确认骨折复位和固定的效果。微创技术应用于跟骨骨折，旨在避免传统切开复位内固定术中所出现的伤口或软组织相关并发症，但其在关节面复位准确度方面弱于切开复位内固定术。切开复位内固定术仍是跟骨骨折治疗的金标准，适用于无法通过微创术式复位的、伴有复杂移位的关节内跟骨骨折病例。切开复位内固定术是最好的恢复跟骨小关节正常解剖和形态的术式，有内侧、外侧和内外侧联合等三种入路。

上述为跟骨骨折治疗的一般原则，治疗方法不易统一，跟骨解剖结构复杂，骨折类型较多，目前尚无法对每种类型骨折确定一种特殊有效的治疗方法。

术前准备——流程

入院-查体及初步评估-完善检查并请相关科室会诊-完善术前评估-确定手术方案-待手术

可能出现的问题及术中对策

1.麻醉意外。对策：麻醉状态下注意监护，及时护理。2.术后切口感染或深部感染。对策：手术注意无菌操作，术后给予抗生素预防感染。

3.损伤手术区的重要血管、神经，致术后肢体功能障碍。对策：手术仔细操作。

4.术后内固定物松动、断裂、再次骨折。对策：术中仔细操作，坚强固定，术后避免早负重。5.骨不愈合对策：骨折，骨质缺损较大，手术切开复位内固定时，骨折关节面存在压缩，复位后存在明显的骨缺损，必须植骨，这样可以有利于恢复关节面的平整、增加骨折的稳定性，促进骨折愈合。

6.术后出现认知障碍。对策：纠正术前电解质紊乱；避免术中及术后血压波动过大；必要时术后应用镇静药物。

术后预防并发症——流程 手术并发症及预防措施

肺部感染-抗生素预防感染，震动排痰

深静脉栓塞-应用抗凝药物，加强主被动功能锻炼 电解质紊乱-定期检测、及时纠正，尽快恢复肠内营养 营养不良-定期检测、及时纠正，加强营养、必要时给予静脉营养

压疮-治疗全身疾病、纠正营养不良，主被动变换体位，气垫床

术前准备

麻醉方式：硬膜外麻醉

手术方式：切开复位钢板内固定+植骨 术前血压：140/70mmHg

心率：70次/分

备自体血回收+异体悬浮红细胞800ml+冰冻血浆800ml。备术中抗生素。

通过仔细检查患者和阅读X线片，术者应制定出详细的手术方案：手术入路、详细的切开复位和内固定步骤——有赖于牵引下的X线片和CT片——包括每个螺钉的准确位置及其作用；每一块钢板的长度及其位置；做好术中透视和植骨的准备。

手术

2009-02-26 23：55在硬膜外麻醉下行左胫骨平台切开复位钢板内固定+植骨。

术中避免暴力复位、保护软组织，避免长时间牵引，尽量缩短手术、麻醉时间

术中自体血回收291ml，输血后无不良反应 手术时间：2小时35分钟

术中出血：450ml

补液：1900ml 术后急查：RBC：1.95*1012/L HGB：67g/L ——给予悬浮红细胞800ml+冰冻血浆400ml静滴（st）ALB：13.4g/L ——给予白蛋白10g静滴（st）术后第（一）天 术后治疗：

1.抗感染;100mlNS+2g凯斯

2.改善循环：500mlNS+桂派奇特3.2g 3.抗血栓：低分子肝素钠4000u 4.促进骨愈合：500mlNS+骨肽50mg 5.预防消化道出血：雷尼替丁50mg 5.蔗糖铁250ml

术后可能出现的并发症 肺：深静脉栓塞与肺栓塞，脂肪栓塞，2 心脏心肌梗塞 3 泌尿系泌尿系感染 胃肠道电解质紊乱，营养不良 5 皮肤压疮

讨论

手术禁忌症判断的不足之处。治疗过程中的不足之处。

ARDS,坠积性肺炎 针对可能出现的并发症，我们还应该采取什么措施预防？