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安全员取证证明
编辑:风月无边 识别码:20-691885 11号文库 发布时间: 2023-09-13 15:45:09 来源:网络

第一篇:安全员取证证明

证明

丰南住建局:

我单位职员张国庆 被任命唐山市榕丰钢铁有限公司燃气输配项目工程,安全管理人员,已在你处备案。现该职工安全员证需要进行年检,特申请将证件取回,待年检完毕后归还,现委派我单位员工张国庆、张松伟办理此事!特此证明!

唐山建设集团有限责任公司

2016年11月18日

第二篇:2016市政安全员新取证专业与实务(模版)

山东省市政行业现场专业人员

安全员新取证复习题

一、单选题(共40小题)

1.县级以上人民政府在履行安全监督检查职责时,有权(D)。A 更换施工单位 B 制定施工人员 C 撤换分包单位 D 进入现场检查

2.施工单位应当设立安全生产管理机构,配备(B)安全生产管理人员。A 兼职 B 专职 C 业余 D 分开设置

3.根据《建设工程安全生产管理条例》,作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前,应当接受(C)。

A 专业培训 B 操作规程培训 C 安全生产教育培训 D 治安防范教育培训

4.分包单位使用承租的机械设备和施工机具及配件的,进行验收时,可不参加的是(A)。A 业主 B 分包 C 总承包 D 出租单位 5.施工单位的项目负责人应当由取得相应(C)的人员担任。A 技术职称 B 工作年限 C 执业资格 D 行政职务

6.施工单位应当将施工现场的办公、生活区与作业区(D)并保持安全距离。A 集中设置 B 混合设置 C 相邻设置 D 分开设置 7.实施总承包的建设工程,发生事故,由(B)负责上报。A 业主 B 总承包单位 C 发生事故的单位 D 在事故发生地点的单位。

8.根据《建筑工程安全生产管理条例》,建设单位在申请(A)时,应当提供建设工程有关安全施工措施的资料。

A 施工许可证 B 开工会 C 建设用地许可证 D 验收许可证 9.建设单位应当在拆除工程施工(A)前,将相关的资料报送建设工程所在地的县级以上政府建设行政主管部门或者其他相关部门备案。

A 15日 B 20日 C 25日 D 30日

10.根据《建设工程安全生产管理条例》规定,施工单位不得在尚未竣工的建筑物内设置(D)。

A 避雨处 B 吸烟处 C 临时厕所 D 员工宿舍

11.在施工现场安装、拆卸施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施,必须由具有(A)的单位承担。

A.相应施工承包资质 B.制造能力 C.检测检验人员 D.维护保养经验 12.根据《建设工程安全生产管理条例》规定,施工单位对因建设工程施工可能造成的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等,应当采取(D)。

A.施工组织设计 B.施工方案 C.安全技术措施 D.专项防护措施

13.安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。对于违章指挥、违章操作的,应当(A)。

A.立即制止 B.向项目负责人报告 C.向主要负责人报告 D.帮助整改 14.(B)应当审查施工组织设计中安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制标准。

A.建设单位 B.工程监理单位 C.设计单位 D.施工单位 15.安全技术交底应有书面材料,有(D)。

A.双方签字 B.交底日期 C.安全员签字和交底日期 D.A和B 16.为从事危险作业的人员办理意外伤害保险时,意外伤害保险费由(B)支付。A.建设单位 B.施工单位 C.从事危险作业的人员 D.事故责任单位 17.施工区域必须悬挂国家规定的(A)。

A.安全标志,危险、警告符号和标语。B.宣传旗、幅,广告和标语。C.“二图七牌”和标语 D.禁行标志和围栏

18.围堰法施工的首要问题是(),应派专人观察养护,备好必要材料,一旦发现异常立即进行(A)。

A.防汛; 堵漏、加固 B.封闭; 加固、引流 C.防水; 堵漏或引流 D.封闭; 堵漏、加固

19.安全生产许可证有效期满需要延期的,企业应当于期满前(C)向原安全生产许可证颁发管理机关申请办理延期手续。

A.6个月 B.1年 C.3个月 D.5个月

20.建筑施工现场应按工程规模大小配备专、兼职安全人员,对工程造价1亿元以上的,至少应配备(C)名安全员。A 1 B 2 C 3 D 4 21.准备开工报告的建设工程,建设单位应当自开工报告批准之日起(C)日内,将保证安全施工的措施报送建设工程所在地的县级以上人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门备案。

A、1 B、10 C、15 D、30 22.发证机关对不具备安全生产条件的建筑施工企业颁发安全生产许可证的,可以(B)已经颁发的安全生产许可证。

A、暂扣 B、撤销 C、重审 D、以上都行

23.桩基施工中,钻机工作前必须算好整个机械的使用电流,是否满足(C)所承受 2 的荷载,如果发现超载应采取相应措施保证用电安全。

A、配电箱 B、传输导线 C、变压器 D、熔断器 24.起重机在起吊和转向时,以下操作步骤错误的是(C)。

A、速度要均匀 B、构件要平稳 C、起吊和转向时或快或慢 D、禁止突然制动 25.以下属于箱涵顶进法施工的是(D)。

A、顶进法 B、牵引法 C、对拉法 D、以上都对

26.漏电保护器的电源进线类别必须与其进线端标记一一对应,不允许(C)。A、N线接入漏电保护器 B、左零右相 C、交叉混接 D、左相右零 27.10KV高压线路周边施工的最小安全距离不小于(C)m。A、2 B、4

C、6

D、10 28.使用起重机作业时必须严格执行各项规程,下列说法错误的是(C)。A、作业前必须了解现场工作环境 B、操作人员必须持证上岗

C、指挥人员经内部培训才能上岗,但无需上岗证 D、高空作业必须配备对讲机

29.使用潜水泵时,每周应测定一次电动机定子绕组的(A),保证其值无下降。A、绝缘电阻 B、电流、电压比 C、功率因数 D、吸收比

30.发生事故后不采取防范措施,致使一年内重复发生同类事故的,属于(C)。A、造成事故者为直接责任者 B、所在班组人员为直接责任者

C、领导者为直接责任者 D、造成事故者和领导者为直接责任者

31.施工单位应当设立安全生产管理机构,配备专职(B),并持证上岗。A、施工员 B、安全员 C、电工 D、项目经理 32.基坑施工作业人员上下必须设置(B)。

A、隔离层 B、专用安全通道 C、安全扶梯 D、专人监护 33.正确使用移动式梯子的方法是(D)。

A、梯脚底部应结实,必要时可以垫高使用 B、立梯的工作角度为45°

C、梯子如需接长使用,接头最多只能2处 D、梯子的上端应有固定措施 34.施工现场的防雷主要是防止(B)。

A、雷电感应 B、直击雷 C、雷电波入侵 D、球雷 35.将电气设备正常不带电的金属外壳或1其他金属结构接地,称为(C)。A、工作接地 B、保护接零 C、保护接地 D、重复接地 36.在同一供电系统中,不得将(C)。

A、全部设备接零 B、全部设备接地

C、部分设备接零,部分设备接地 D、以上都不行

37.混凝土泵使用过程中,当出现输送管堵塞时,应立刻进行(C),使混凝土返回料斗。

A、停机卸载 B、反泵-正泵运动 C、反泵运行 D、冲洗 38.施工现场必须通风良好,在通风不良的车间、地下室进行涂料作业时,应设置抽风机排除有害气体,防止(B)。

A、慢性中毒 B、急性中毒 C、疲劳作业 D、中暑 39.职工或者直系亲属认为是工伤,用人单位不认为时工伤的,(A)。

A、由用人单位承担举证责任 B、由职工或者直系亲属承担举证责任

C、由工伤鉴定部门承担举证责任 D、以上都有可能

40.因塌方伤害造成掩埋窒息,应迅速挖掘,尽早将伤员的头部露出来,应首先(B)。A、进行人工呼吸 B、清除口腔异物 C、胸外心脏挤压 D、包扎伤口

二、多选题(共20小题)

1.根据《建设工程安全生产管理条例》规定,出租的机械设备和施工机具及配件,应当具有(A B)。

A 生产(制造)许可证 B 产品合格证 C 产品照片 D 产品构造图 E 设备履历书

2.施工单位的(BCD)应当经建设行政主管部门或者其他有关部门进行安全生产考核合格后方可任职。

A 监理人员 B 主要负责人 C 项目负责人 D 专职安全生产管理人员 E 施工员

3.总承包单位依法将建设工程分包给其他单位的,分包合同中应当明确各自的安全生产方面的(DE)。

A 范围 B 区域 C 任务 D 权利 E 义务

4.伤亡事故发生后,下列施工单位所采取的措施,那些是正确的(ABCD)。A 积极抢救伤员 B 妥善保护现场重要痕迹 C 妥善保护现场物证 D 绘制现场简图并作出书面记录 E 制定事故应急预案

5.总、分包单位在签订分包合同的同时要签订安全生产合同(协议),签订合同前要检查分包单位的(ACD)等。

A 营业执照 B 职业资格证 C 企业资质证 D 安全资格证 6.工伤认定申请应当提交下列材料(ACD)。

A 医疗诊断证明或者职业病诊断证明书 B 生产班组情况证明

C 工伤认定申请表 D 与用人单位存在劳动关系的证明 7.建设单位应当将拆除工程发包给具有相应资质等级的施工单位。并应将下列资料(ABCD)报送建设工程所在地的县级以上地方人民政府建设行政主管部门或其他有关部门备案。A 施工单位资质等级证明

B 拟拆除建、构筑物极可能危及毗邻建筑的说明

C 拆除施工组织方案;D 堆放、清除废弃物的措施

8.安全员是安全生产和劳动保护工作的(CD),是政府和企业安全工作的具体执行者。A 安全管理员 B 质检员 C 监督员 D 检查员 9.对毒性物质,其危险物质事故易发性主要取决于(ABCD)。A 毒性等级 B 物质的状态 C 气味 D 重度 10.重大事故应急演习的类型有(BCD)。

A 天然演习B 桌面演习C 功能演习D 全面演习11.重大事故应急演习的类型有(BCD)。

A.天然演习B.桌面演习C.功能演习D.全面演习12.按危险源的产生条件可分为(AC)。

A.人为 B.第一类危险源 C.固有 D.第二类危险源

13.施工单位作业人员应当遵守安全施工的(ABC),正确使用安全防护用具、机械设备等。

A.强制性标准 B.规章制度 C.操作规程 D.推荐性标准 14..班组长在班前进行(ABC)。

A.上岗交流 B.上岗教育 C.做好上岗记 D.进行安全交底

15.现场临时用电组织设计变更时,必须履行(ABD)程序,由电气工程技术人员组织编制,经相关部门审核及具有法人资格企业的技术负责人批准后实施。A.编制 B.审核 C.论证 D.批准 16.(BCD)称为建筑工人安全生产“安全三宝”。

A.安全鞋 B.安全帽 C.安全带 D.安全网

17.建设单位应当将拆除工程发报给具有相应资质等级的施工单位,并应将下列资料(ABCD)报送建设工程所在地的县级以上地方人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门备案。

A.施工单位资质等级证明 B.拟拆除建筑物、构筑物及可能危及毗邻建筑的说明

C.拆除施工组织方案 D.堆放、清除废弃物的措施 18.应当认定为或视为工伤的情形有(ABC)。

A.患职业病 B.抢险救灾中光荣牺牲

C.上下班途中受到机动车事故伤害 D.酗酒导致伤亡 19.与建筑市政行业相关的职业病主要有(ABCD)。

A.尘肺 B.职业中毒 C.职业性眼病 D.职业性皮肤病

20.安全员是安全生产和劳动保护的(CD),是政府和企业安全工作的具体执行者。A.安全管理员

B、质检员

C、监督员

D、检查员

三、判断题(共20小题)

1.违反《安全生产许可证条例》规定,未取得安全生产许可证擅自进行生产的,责令停止生产,没收违法所得,并处1万元以上5万元以下罚款;造成重大事故或者其他严重后果的,构成犯罪的,依法追究刑事责任。(×)

2.施工单位应当向作业人员提供安全防护用具和安全防护服装,并书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害。(√)

3.为确保安全生产,基坑(槽)开挖前和开挖中必须做好排水工作,保证土体的干燥才能保障安全,挖至设计深度经检查验收后可停止排水。(×)

4.建设工程实行施工总承包的,由总承包单位对施工现场的安全负总责。(√)5.打桩机作业区域内应无高压线路。作业区应有明显标志或围栏,操作人员必须距离桩锤5m以内监视,(×)

6.人工挖桩孔,每日开工前必须检测的有毒有害气体,桩孔开挖深度超过10m时,应有专门向井下送风设备。(√)

7.放置焊接设备的场地要干燥、防雨、防潮和防火,两台焊机可用一个电源闸刀控制。(×)8.填方施工时,每侧均应宽于该层坡脚50cm,保证压路机碾压时边缘留足安全距离。(√)9.脚手架的拆除应在统一指挥下按“先装先拆,后装后拆”的顺序进行。(×)10.在井下或管道内作业,严禁使用过滤式防毒面具(√)

11.建筑施工企业遗失生产许可证,可立即向原颁发管理机构报告即可申请补办。(×)13.安全警示标志中的安全色是表达安全信息含义的颜色,安全色分红、黄、绿、蓝四种,分别表示止、警告、指令和提示。(×)14.在井下或管道内作业,可以使用过滤式防毒面具和隔离式供氧面具。(×)15.使用钢筋调直机时,长度小于3m或直径大于9mm的钢筋,可用快速调直。(×)16.泵送浇筑混凝土时,若因停运或停泵时间超过规定时间而发生混凝土初凝、离析现象时,应加快速度,尽快完成泵送。(×)

17.攀登和悬空高处作业人员,经过专业技术培训后就可以上岗,只要身体健康,无需定期进行体格检查。(×)

18.箱涵顶进法施工时,在顶进过程中发生液压系统故障时,只要在做好安全措施的前提下才可以在工作情况下进行检查和调整。(×)

19.开关箱的安装高度是中心点与地面的垂直距离应为1.3~1.5m。(×)20.升降机运行到最上层或最下层时,严禁用行程限位开关作为停止开关。(√)

四.简答题(共10小题)1.安全员应具备的职责是什么? 12.劳务分包施工人数在50~200人,至少配备2名安全员。(√)

答:安全员岗位职责:

(1)认真贯彻执行国家及上级有关安全生产方针政策、法律法规、部门规章及有关规范性文件。

(2)参加编制安全措施计划和安全操作规程、安全管理制度的制定工作。(3)能有效地对安全生产进行现场监督检查、发现生产安全事故隐患,及时向项目负责人和安全生产管理机构报告,及时消除生产安全事故隐患。(4)能及时制止现场违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。(5)与有关部门配合,做好安全生产宣传教育和培训工作。(6)指导生产班组开展好班前安全活动及电工的日巡检活动。(7)督促有关部门人员按规定及时分发和合理使用个人防护用品。(8)会同有关部门人员做好防尘、防毒、防暑降温和女职工保护工作。

(9)做好工伤事故的统计、分析和报告,能及时如实报告生产安全事故,参加伤亡事故的调查和处理,协助有关部门人员提出防止事故的措施,并督促按期实现。

2.如何做好班前安全工作?

答:班长在班前进行上岗交流、上岗教育,做好上岗记录。

(1)上岗交底。讲清当天的作业环境、气候情况、主要工作内容和各个环节的操作安全要求,及特殊工种的配合等。

(2)上岗检查。查上岗人员的劳动防护情况每个岗位周围作业环境是否安全无患,机械设备的安全保险装置是否完好有效及各类安全措施落实情况。

3.施工单位应当对哪些分项工程编制专项施工方案?专项施工方案实施中应遵循哪些规定?施工单位应当对哪些分项工程的专项施工方案进行专家论证? 答:需编制专项施工方案分部分项工程如:

1)基坑支护与降水工程; 2)土方开挖工程; 3)模板工程;

4)起重吊装工程 5)脚手架工程; 6)拆除、爆破工程; 7)国务院建设行政主管部门或其他有关部门规定的其他危险性较大的工程。按《建设工程安全生产管理条例》规定:

施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案,对达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案,附具安全验算结果,经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施,有专职安全生产管理人员进行现场监督。对以上所列工程中涉及深基坑、地下暗挖工程、高大模板工程等的专项施工方案,施工单位需组织专家进行论证、审查。

4.深基坑开挖支护,按承载能力极限和正常使用极限状态的设计要求,须进行哪些内容的计算和验算?

答:1)基坑支护结构均应进行承载能力极限状态的计算,内容包括:(1)根据基坑支护形式及受力特点进行土体稳定性计算;(2)基坑支护结构的受压、受弯、受剪承载力计算;

(3)当有锚杆或支撑时,应对其进行承载力计算和稳定性验算。

2)安全等级为一级,及对支护结构变形有限定的二级建筑基坑侧壁,尚应对基坑周边环境及支护结构变形进行验算。3)地下水控制计算和验算:(1)抗渗透稳定性验算;(2)基坑底突涌稳定性验算;

(3)根据支护结构设计要求进行地下水位控制计算;

5.简要叙述施工现场用电组织设计的基本内容? 答:1)现场勘测

2)确定电源进线、变电所、配电装置、用电设备及线路走向。3)负荷计算:用电设备电流、功率。

4)选择变压器:10/0.4KV级电力变压器的形式和容量选择。

5)设计配电系统:配电线路、配电装置、接地装置,以配电装置为枢纽联系配电线路、接地装置,形成分层次的配电网络。

6)设计防雷装置:防直击雷和对临时变压器的感应雷。

现场防雷装置设计内容:选择、确定防雷装置的位置;防雷装置形式、接地方式、接地电阻值,防雷冲击电阻值均不得大于30Ω。

7)确定防护措施:主要指施工现场对外电线路和电器设备,对易燃易爆物、腐蚀介质、机械损伤、电磁感应、静电等危险环境因素的防护。8)制定安全用电措施和电器防火措施

正确使用现场用电,保证安全运行,防止各种触电事故和电器火灾而制定的技术性、管理性规定。

对用电设备5台一下和设备总容量在50KW以下的小型施工现场,按规范可不编用电组织设计,但仍应制定安全用电措施和电器防火措施,并要履行与用电组织设计相同的“编制、审核、批准”程序。

6.总承包与分包安全管理责任分别是什么?

答:(1)实行总承包的项目,安全控制由总承包方负责,分包方服从总承包方的管理。8 总承包方对分包方的安全生产责任包括:审查分包方的安全施工资格和安全生产保证体系,不应将工程分包给不具备安全生产条件的分包方;在分包合同中应明确分包方安全生产责任和义务;对分包方提出安全要求,并认真监督,检查;对违反安全规定冒险蛮干的分包方,应令其停工整改;总承包方应统计分包方的伤亡事故,按规定上报,并按分包合同约定协助处理分包方的伤亡事故。

(2)分包方安全生产责任应包括:分包方对本施工现场的安全工作负责,认真履行分包合同规定的安全生产责任;遵守总承包方的有关安全生产制度,服从总承包方的安全生产管理,及时向总承包方报告伤亡事故并参与调查,处理善后事宜。

7.施工现场预防职业病的主要措施有哪些?

答:(1)为保持空气清洁或使温度符合职业卫生要求而安设的通风换气装置和采光、照明设施;

(2)为消除粉尘危害和有毒物质而设置的除尘设备和消毒设施;

(3)设置防治辐射、热危害的装置及隔热、防暑、降温设施;(4)为职业卫生而设置的对原材料和加工材料消毒的设施;(5)为减轻或消除工作中的噪声及振动设置的设施。

8.安全检查主要内容是什么? 答:(1)安全目标的实现程度;(2)安全生产职责的落实情况;(3)各项安全管理制度的执行情况;

(4)施工现场安全隐患排查和安全防护情况;

(5)生产安全事故、未遂事故和其他违规违法事件的调查、处理情况;(6)安全生产法律法规、标准规范和其他要求的执行情况。

9.危险源辨识方法有哪些?危险源预防与防范措施如何执行?

答:一.识别施工现场危险源有多种方法,包括:现场调查、工作任务分析、安全检查表、危险与可操作性研究、事件树分析(ETA)、故障树分析(FTA)等。

二、预防与防范措施

(1)针对危险源,在安全危险源识别、评估基础上,编制施工组织设计和施工方案,制定相应的安全技术措施,制定出具体的安全技术、安全防护措施、临时用电方案和作业安全注意事项。

(2)对于危险性较大的分部分项工程,如基坑工程、降水、模板与支撑体系、脚手架、起重吊装、拆除与爆破等,必须编制专项施工方案,制定详细的安全技术和安全管理措 9 施。对于超过一定规模的危险性较大的分部分项工程,还应对专项施工方案进行专家论证。

10.编制重大事故应急预案核心内容包括什么?

答:应急预案是针对可能发生的重大事故所需的应急准备和应急响应行动而制定的指导性文件,其核心内容应包括下列内容:

(1)对紧急情况或事故灾害及其后果的预测、辨识、评价。

(2)规定应急救援各方面组织的详细职责。

(3)应急救援行动的指挥与协调。

(4)应急救援中可用的人员、设备、设施、物资、经费保障和其他资源,包括社会和外部援助资源等。

(5)在紧急情况或事故灾害发生时保护生命和财产、环境安全的措施。

(6)现场恢复。

(7)其他,如应急培训和演练,法律法规的要求等。

第三篇:施工员 安全员 资料员培训取证 欢迎咨询

施工员 安全员 资料员培训取证 欢迎咨询

一、开考专业

施工员(工长)、质检员、材料员、资料员、全国通用安全员证、监理员、全国监理工程师、北京安全员、测量员

二、报考条件

高中、中专以上文化程度,相关专业在校大中专学生均可报名。

三、课程设置

施工员(工厂):土建、水暖、电气、市政四个专业

质检员:土建、水暖、电气、市政四个专业。

专业基础知识(建筑构造与识图、力学与结构的基本知识、其他相关知识)专业管理实务

材料员:专业基础知识(建筑材料、建筑识图与构造、施工机具与周转材料、建筑施工基础知识)专业管理实务

安全员:专业基础知识(建筑材料与构造、建筑力学与结构、建筑工程施工技术)专业管理实务

资料员:专业基础知识(建筑识图、建筑构造、建筑材料、施工与施工组织管理)专业管理实务

监理员:专业基础知识(监理员专业相关基础知识、建设工程质量、投资、进度、安全控制、合同法)专业管理实务

全国监理工程师:建设工程合同管理,建设工程质量、投资、进度控制,建设工程监理,理论与相关法规,建设工程监理案例分析

四:收费标准

施工员(工长)、质检员、材料员、资料员、北京安全员证、监理员:850元(保过取证费用)

全国通用安全员:850元

全国监理工程师:1500元

测量员:2400元

五:优惠政策:

1.目前在校就读的应届学生,可凭学生证及学校开具的在校证明可免费赠送教材一套优惠载止到2010年8月15号

2.同一单位在职人员11人以上集体报读,可减免1人费用。

关键词语:施工员培训、安全员培训、质检员培训、材料员培训、监理员培训、资料员培训、安全员A证、安全员B证、安全员C证、电工培训取证、焊工培训取证、北京测量员

联 系 人:张婷老师

联系电话:***

QQ:898436202

邮箱:898436202@qq.com

网址:

第四篇:委托证明 安全员

委托证明

我公司特委派张玉付为江苏鑫泽龙建设工程有限公司驻盐都区大冈镇第一幼儿园工程现场施工安全负责人,主要负责施工现场一切安全生产管理工作。

张玉付同志在我公司的各项考核均达标,能够适任委派职位,完全符合上岗条件。

特此证明!

江苏鑫泽龙建设工程有限公司

2012年12月10日

第五篇:专职安全员委派证明

专职安全员 公司委派证明材料

单位名称:********建设有限公司

建筑施工现场专职安全员职责

1、负责施工现场安全生产日常检查并做好检查记录;

2、现场监督危险性较大工程安全专项方案实施情况;

3、对作业人员违规违章行为有权予以纠正或查处;

4、对施工现场存在的安全隐患有权责令立即整改;

5、对于发现的重大安全隐患有权向企业安全生产管理

机构报告;

6、依法报告生产安全事故情况。

委派书

根据《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》的规定,委派 ****、同志,担任项目的专职安全员。

委派时间:2011年12月 14 日至 2012 年 10月1日

单位(公章)

委派人(签字):

二0年月日

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