第一篇：上思康达医院校验整改报告

上思康达医院 2014 年执业校验

检查整改报告

2014 年 6 月 3 日，县卫生局卫生监督所组织专家组对我院申请执业校验进行现场审查。针对专家组审查反馈存在的问题，我院领导非常重视，于 6 月 4 日召开全院中层干部会议，对执业校 验审查存在的问题逐一进行分析，并提出有针对性的措施，把整改措施落实到各职能部门及科室。收到县卫生局发出的《医疗机构执业校验审查报告书》后，针对报告中提出的主要问题，我院再次于6月6日组织全院中层干部召开专题会议，针对存在的问题制订切实可行的整改计划、实施方案，明确责任人及完成时间。现将整改计划、实施方案报告如下：

一、医院基本建设情况

（一）存在问题：我院在基本建设方面存在的主要问题是高级人才过少，外科、妇产科、儿科未能按要求配备副高职称以上医师。

（二）原因剖析：我院评级仅为一级医院，与乡镇医院同级，受各方面条件所限，吸引高级职称人才前来加入有一定的难度。尽管我院已经想方设法从社会上引进更多副高以上职称的人才，但仍然很难满足高级职称人才所需的条件。至今为止，仅内科配备有副高职称以上医师一名。

（三）解决办法：一是不断扩大医院规模，使业务量进一步提升，力争提高医院评级，向二级甲等医院看齐，不断完善医院软硬件设施，提高引进人才的待遇，创造吸引高级人才加入的条件，争取从社会上招聘更多的副高职称以上医师；二是继续加大人才培养力度，力求从医院现有中级职称人才中培养出副高职称以上的人才。对此，我院制 定了职称级别提升奖励方案，鼓励外科、妇产科、儿科具有相应资质的医师参加晋升副高级职称考核，对通过副高职称的，我院将给予一定的资金奖励。

二、设置审批及执业行为管理

（一）存在问题

1、在我院执业的部分医务人员没有及时办理执业地点变更注册，个别护理人员无执业证执业。

2、各科门诊日志登记不规范。

3、缺少当年度培训计划、培训记录。

（二）原因剖析

1、未能及时办理执业地点变更注册的人员，系由于2000年前和2000年后的执业档案不一致所致。在执业地点变更的问题上，我院领导非常重视，多次派专人到市、区卫生行政部门为未办理变更的医务人员办理执业地点变更手续，但变更需要一定的时间。

个别护理人员无执业证执业的问题，这些无执业证的护理人员是护理专业毕业生，目前在我院实习，只允许其在有证护理人员的带领下跟班学习，因个别同志请假，要实习生顶班。

2、关于各科门诊日志登记不规范的问题，这是我们在日常管理工作中做得不到位的地方。

3、关于缺少当年度培训计划、培训记录的问题，我院已制定有医务人员培训制度及总体的医务人员培训计划，并做到每季度由院领导组织全体医务人员集中培训一次，进行医疗管理法律法规、规章、常见传染病、多发病等共性知识的集中培训，每月由各临床科室、医技科室自行组织所属医务人员集中进行业务培训一次，并不定期组织全员专题讲座，由本院业务骨干或外请专家进行授课。但未能严格按照 制度的要求去做好全年培训计划和每次的培训签到、笔记记录，很多的培训也仅限于讲师讲授的形式，没有进行相关的考试。

（三）整改方案

1、对于没有办理执业地点变更的医护人员，我们将尽快办理变更手续，于8月底前办理完毕。

2、加强门诊工作的管理，完善各科门诊日志。

3、完善年度培训计划，进一步加强各项专题的学习，特别是法律法规专题学习。完善培训后的总结、讨论以及考核，做好每次的培训签到、培训笔记、学习讨论及培训考试，并形成专门归档的资料。

三、医院管理

（一）存在问题

1、信息无专人管理，无工作总结。

2、压力容器缺使用证。

3、供应室门口消防栓缺水管袋。

4、手术室毒麻药品（杜冷丁）无领取及使用登记。

（二）原因剖析

1、科室设置不足，部分工作未能跟进。

2、安全意识有待加强。

（三）整改方案

1、我院尚未成立专门的信息科，目前信息主要由院办公室集中管理。对此，我们将在8月底前成立信息科，安排专人负责信息管理工作。同时我们将努力跟进，确保任何重点工作不落下，尽快作出工作总结。

2、压力容器刚刚购置，使用证正在办理之中。我们争取在最短时间内完善压力容器资料，完成使用证的办理。

3、在月底前补齐完善所缺的消防设施，树立安全意识，加强消防知识的学习、培训。

4、加强对毒麻药品的管理，完善领用登记制度，所有毒麻药品的领用都必须由执业医护人员亲自领取，并登记造册、做好存档。对已领取未用完的毒麻药品，依照规定的程序对其进行销毁。

四、医疗、预防保健管理

（一）存在问题

1、质量考核评价、反馈、整改工作记录以及质控结果上报记录资料不齐全；未制定单病种质量控制方案，无工作记录。

2、病历不达到三级查房。

3、处方书写不规范，一张处方使用多联抗菌药物；不按规定要求书写中文；处方部分无调配、审核。

4、病历书写部分不合格。

（二）原因剖析

1、对院内感染的预防规范化缺乏认识和学习。

2、缺乏医疗法律、法规的学习。

（三）整改方案

1、对质控方面的问题，我们将作如下改进：

（1）在7月底前制定符合我院实际的内部监控制度及监控方案；（2）在7月底前制定完善室内、室间质控工作方案；

（3）在日常管理中做好质量考核、评价、反馈、整改工作记录，对质量检查中存在的问题及时反馈，将整改情况上报质控科。质控科要做好资料的收集、管理、归档工作。

（4）在7月底前制定单病种质量控制方案，并按照方案要求做好工作记录。

2、严格落实三级查房制度，并做好查房记录。

3、严格规范处方的书写，按要求使用规范的中文药物名称，不再使用不规范的英文、数字缩写；严格遵守卫生部制定的抗菌药物使用标准，在7月底前组织一次有关卫生部制定的用药原则的专题培训，考核合格后方能上岗；严格执行用药原则，杜绝一张处方开多种抗菌药物的现象。严格处方的调配、审核，相关人员要签名。

4、狠抓病历书写问题，规范病历的书写，要细致、耐心、反复检查，杜绝疏忽大意。我院将对各科室病历书写进行全面的大抽查，对病历书写不合格的人员，在7月底前组织进行集中培训，经考核合格后方能上岗。

这次执业校验检查出的问题，为我们敲响了警钟，让我们深刻认识到我们的工作还存在着诸多不完善之处。今后，我们将继续努力，更加严格要求自己，规范管理，改变以往不良习气，改进我们的服务工作，加强相关知识的培训学习，提高我们的综合素质，以适应当前医疗卫生工作的要求。以上内容，请上级领导提出宝贵指导意见。

上思康达医院 2014年6月9日

第二篇：上思康达医院医疗机构执业情况报告

上思康达医院医疗机构2013执业情况报告

为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照《广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

一、领导重视，分工明确：

我院就迎接本校验工作召开了数次会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由法人代表黄波元为组长、各科室主任为成员的自查领导小组，各科室按照各自的职责分工，严格对照《执业校验标准》进行了认真细致的自查工作，取得了明显效果。

二、医院基本情况：

（一）基本建设情况：

医院全称为“上思康达医院”，性质为民营医院，法人代表：黄波元；院长：黄贵尊。

医院占地面积10亩，业务用房面积9800平方米。医院现有床位90张，诊疗科目有外科、内科、儿科、妇科、产科、康复科、中医科、眼耳鼻喉科、医学检验科、医学影像科等科室。

（二）医疗设备情况

现有主要医疗设备有：双螺旋ct、dr型x光机、电子胃肠镜、过敏源检测治疗仪、彩超、心电监护仪、全自动生化分析仪、全自动血球分析仪、全自动尿液分析仪、体外碎石机、乳腺治疗仪等60多台（套）。

（三）人员基本情况：我院现有员工共计125人，其中医师（医技师）38人，包括副主任医师2名，主治医师16名，住院医师6名，执业助理医师2名；主管药师1名，执业药师1名，药士4名；检验士3名；放射影像师2名；另有医学专业毕业生13名在我院见习。护理人员39名，其中主管护师2名，护师7名，护士30名；另有护士专业毕业生16名在我院见习。行政、后勤、财务人员共19名。

三、执业行为管理情况

我院具有卫生行政部门颁发的《设置医疗机构批准书》、《医疗机构执业许可证》、《静脉用药证》等合法有效证件。从未超注册范围开展执业活动，或非法出具《医学证明书》；从未对未取得执业医师资格、护士执业资格的人员给予处方权与处置权，或多地点注册的医师从事医疗活动，医院所有医护人员均挂牌上岗，并设立监督栏和意见箱对外公开。

我院所聘医务人员均具有相应资质，无聘用非专业人员从事医疗业务工作现象。严格遵守有关医疗广告的法律法规，不刊登、播放、张贴非法医疗广告。医院所购置的设备、药品、医用卫生材料均从具有“三证”的合法企业购进，符合质量要求，无过期或劣质物品。

我院加强对医务人员的执业行为管理，定期对医务人员进行医疗管理法律法规和诊疗护理规范培训，把医疗服务及职业道德作为核心建设内容。

四、医院管理情况

（一）组织管理：医院建有健全的科学管理体系，院领导职责分工明确，管理到位，并制定了计划和中、长期发展规划。

（二）信息管理：我院注重信息化管理，正在完善相应的信息管理机构。病案室、财务室、病房病历管理均实现了计算机化或网络化管理。医院的各种统计、分析、编码及信息均要求采用国家和卫生部颁发的标准。我院严格执行国家新颁发的财务制度，严格执行国家制定的收费标准，无乱收、多收现象。

（三）设备管理：我院有比较先进的医疗设备，其中的一部分代表我县最先进的医疗设备水平，在医疗设备的管理上，我们制定了相应的使用、保养、清洁、维修保障制度和措施，贵重设备建立档案，实行专人管理。采用国家法定的计量单位，对计量器具按规定进行检测。

（四）建筑管理：我院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室等的建筑布局由专业技术人员实地考量设计，布局合理，符合医院感染控制规范要求。

（五）安全管理：我院有健全的医院安全保卫管理组织、制度、措施和定期检测评价，安全保卫人员经公安局培训合格持证上岗。消防设备齐全，标志醒目，设备状况良好，定期检查更换，使用方便，安全通道畅通，安排有专人进行每日防火巡查，排查火灾安全隐患。有消防部门检测合格证书。我院严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度，做到专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记、无毒麻精神药品丢失现象。

（六）环境管理：我院院区清洁干净、道路全部硬化、环境舒适。健全污水、污物、医疗垃圾等管理制度，医疗废物处理和污水排放符合有关规定。

五、医疗管理情况

2013，按照卫生行政部门的有关规定，我院加强了医疗质量和护理质量的管理，定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高医疗服务水平。

（一）诊疗管理：医院建立健全的医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。

（二）已经制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

（三）制度有各科室诊疗、护理常规和技术操作规程，并按规范要求开展医疗护理工作。

（四）建立健全医疗质量管理组织，已制定质量管理方案和单病种质量控制方案，完善质量内部管理约束机制，并定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理及单病种质量进行监督、检查、评价，并针对存在问题认真整改。

（五）病案、处方的书写严格按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册》执行。

（六）严格要求医务人员按医疗操作规程从事医疗业务，制定有医疗差错事故防范措施及处理方案，一年来我院无医疗差错事故发生。

（七）按自治区卫生厅《关于加强医疗机构合理用药管理的通知》和《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范（试行）》要求，加强临床用药监控，保证临床用药合理、安全、有效。

（八）检验科建立有室内控制体系和室间质控方案，确保化验结果准确真实。

（九）贯彻实行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染，有院感控制方案及管理制度。医院定期对有关人员进行医院感染培训学习，过去的一年常规器械消毒合格率为100%，医院感染率为0。

（十）我院严格执行卫生部《医疗机构临床机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》，建立健全输血工作制度，技术操作规程和质量标准，严格执行用血登记制度和用血报批手续，以及输血前的检验和核对制度。

六、业务经营情况：

2013年全年诊疗总人数22335人次，住院总人数4335人次，病床使用率98％，病床周转次数37次，手术694台。其中外科手术 465人次，妇产科手术58人次，眼科手术119人次，耳鼻喉科手术52人次，dr检查4939人次，ct检查3774人次，b超检查5308人次，心电图检查4089人次，过敏源检测治疗294人次，完成医保职工健康体检3200人，其他职工健康体检450人。

基础建设方面，为了扩大医院的服务能力，最大限度满足不同层次的患者的就医需求，改善就医环境，我院在原综合大楼西侧兴建了一栋七层辅助楼，占地309平方米，建筑面积2160平方米。该项目的建成，扩展了医院的服务能力，完善了妇产科产房的标准化设置。开展了南面广场的硬化工程，建设了篮球场、气排球场、羽毛球场等健身体育设施，同时建设了救护车、小车停车场等。

六、存在不足：

（一）年轻医务人员在我院所占比例较大。年轻人有干劲、有激情、吃苦耐劳、爱岗敬业，但经验难免不足。虽有经验丰富的中级职称以上医务人员言传身教，但业务学习和提升仍需要一定的时间。

（二）在执业管理中我们付出了诸多努力，做了不少工作，但距离上级部门的要求还存在一定的差距，今后我们将继续努力改进，提高医疗服务质量和技术水平，打造老百姓满意的医院。

七、完善措施：

我院在上级卫生主管部门的直接领导下，努力完善以下措施：

（一）认真执行国家的法律法规，规范医院的执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证件，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格执业注册工作。

（二）对新进的医生、护士实行规范的岗位培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。

（三）不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。

（四）从事放射、消毒供应、妇科等岗位人员有岗位培训合格证。严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

（五）制定和实施人才队伍发展规划，加强医院医疗卫生人才队伍的建设，不断引进高素质的专业医疗人才，并加强医师队伍的业务培训。

过去的一年的努力，我们取得了一定的成绩，比前年有了一定的进步，但也有不少差距，希望领导们给予指正。在接下来的日子里，我们会更加严格要求自己，努力把我们医院办成一个让领导放心、让群众满意、让员工欢心的医院。我院已为下一制订了中、长期的发展规划，我们将会按计划实施。我们相信在上级卫生行政部门的领导和支持下，康达医院的明天会更美好。

上思康达医院 2014年5月22日

第三篇：上思康达医院2013年工作总结及2014年工作计划

上思康达医院2013年工作总结

及2014年工作计划

2013年，我院在县委、县政府和上级卫生行政主管部门的正确领导和大力支持下，全体职工以病人为中心，向服务、向管理、向技术、向质量争效益，上下一致，同心协力，携手奋进，大胆创新，圆满地完成了年初既定的发展目标和各项任务，取得了可喜的成绩。现将全年的工作情况总结如下：

一、喜人成果

2013年全年诊疗总人数22335人次，住院总人数4984人次，病床使用率64.68％，病床周转次数37次，手术694台。其中外科手术 465人次，妇产科手术58人次，眼科手术119人次，耳鼻喉科手术52人次，DR检查

4939人次，CT检查3774人次，B超检查5308人次，心电图检查4089人次，过敏源检测治疗294人次，完成医保职工健康体检3200人，其他职工健康体检450人，接受桂林医学院实习生实习2人。

二、有力措施

1、继续完善基础设施建设。

为了扩大医院的服务能力，最大限度满足不同层次的患者的就医需求，改善就医环境，我院又在原综合大楼西侧兴建了一栋七层辅助楼，占地309平方米，建筑面积2160平方米，造价200多万元。该项目的建成，大大地扩展了医院的服务能力。完善了妇产科产房的标准化设置，改善了职工的居住条件，并使医院的营养饭堂，职工饭堂社会化。其次是开展了南面广场的硬化工程，建设了篮球场，气排球场，羽毛球场等体育设施，同时建设了救护车、小车停车场等，并举行了首届气排球比赛，通过体育活动提高了广大职工锻炼身体的健康意识；活跃了企业文化、增强了职工的团结协作精神。

2、加强了药品和医疗设备采购及配套。

我院推行医疗设备及药品择优采购，其采购方式不同于公立医院招标采购与

集中采购，而是选择规模较大，能力较强，品种较全，质量优良的具有“三证”齐全的医药公司采购，以降低成本，通过公开、公平、公正的原则，购进优质廉价的设备，去年新引进药品30多个品种，停止采购长期不用药品10多个品种，按照物价局药品最高零售价要求，完成药品调价20次，涉及药品30多个品种，基本满足了临床用药需要。此外还先后购进了过敏源检测治疗仪，心电监护仪，结肠镜，卡式幽门螺旋杆菌检测仪及产科器械一批，电脑及打印机15台（套）购置新病床25张及大批被服。总投资300多万元。所购置的设备均投入了使用，使得我院的诊疗水平上了一个新的台阶。

3、各科室开展技术革新，各显神通。

为了满足群众的医疗需求，去年新开设了产科、眼、耳鼻喉科，过敏源检测，结肠镜检查，各科都在原来的基础上，努力创新结合实际不断开展新技术、新项目。

外科通过技术协作，开展高难度手术。还应用新技术，新方法，开展了技术革新，大胆开展各种手术，效果很好，受到群众的称赞，提高了医院的知名度。外科去年全年住院病人1200多人次，出院病人1175人次，手术465台，比2012年明显增长，开展普外科泌尿外科、胸外科、骨外科等常规手术，涉及胃肠腺体外科如：胃癌根治术，胃大部份切除术，小肠肿瘤根治术，胃肠腺癌根治术，甲状腺良性肿瘤切除术，乳腺癌根治术，乳腺癌保乳根治术；胆血管外科如：肝癌切除术，肝叶切除术，肝内胆管结石肝叶切除术，胆总管切开取石术，胆总管—空肠ROUX—EN—Y吻合术，胆囊切除术，胰腺手术，门脉高压手术，脾脏手术，下肢静脉曲张抽拔术；结直肠肛门外科如：直肠癌根治术、痔疮、肛裂、肛瘘手术；泌尿外科如：肾盂、输尿管、膀胱切开取石术，阴茎癌切除术，后尿道狭窄重建术，前列腺电切术；胸外科如：食管癌根治术，周围型肺癌根治术；骨科如：四肢骨折切开复位内固定术，全/半髋关节置换术，四肢骨折及关节脱位手法复位等，多台大手术均由我院外科独立完成并获顺利康复，这是我院外科团结协作、共同奋斗、敢于创新的结果。

眼、耳鼻喉科开设半年多以来，门诊诊疗人数1700人次，其中眼科约1000人次，耳鼻喉科约700人次，住院病人400人次，其中眼科170人次，耳鼻喉科约230人次，手术例数171人次，其中白内障、青光眼手术共119例，耳鼻喉科鼻中隔、鼻息肉、扁桃体切除术、耳部囊肿切除术等共52例。特别是白内障手术，在张家驎眼科教授指导下，运用目前国内最先进的晶状体B超乳化技术；手术安全快捷、成功率达100%，受到广大患者的赞扬。

康复科去年全年住院病人710人次，出院人数692人次，积极开展新医疗法，运用电动牵引床、电动颈牵引椅、烫疗、电针等对骨关节退行性变，脑血管病后遗症进行治疗获得满意效果，特别是运用中草药烫熨法治疗各种痛症，效果显著，口碑甚众。

妇产科入院人数718人次，其中孕产妇145人次，阴道分娩86人，阴道助产1人，剖宫产58人，输血病人19例，成份输血100%，抢救危重病人10人，抢救成功率100%。并在我县首先引进国内先进的“三才疗法”，治疗乳腺病，进行癌前干预，效果很好。

内科根据自身特点，运用先进疗法，对心脑血管病进行治疗，收效显著，患者相互转告，趋之若鶩，是我院住院病人最多，业务收入较大的科室。

4、狠抓病历书写质量。

我院严格按照新版《病历书写规范》的要求，对住院病历书写提出进一步规范化的要求，向各临床科室发放了《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》，并督促各科室认真组织学习，终末病案要经过科主任审查，才能归档，去年我院通过抓病历书写，甲级病历大大提高，不合格病历已经基本绝迹，并且病历的完成和归档比较按时，通过抓病历书写，促进了医疗质量的提高。

5、加强护理管理水平和技术水平

护理工作在医院整过医疗活动中，占有“半边天”的地位，护理工作的好坏直接关系到医疗服务的优劣，医疗质量的高低，社会效益和经济效益的大小，直接关系到我们广大职工就业的稳定和医院大家庭的和谐。因此，为了把我院 3

护理管理水平和技术水平搞上去，我们从上级医院招聘了具有丰富的护理管理工作经验和高深的护理理论知识、精练的护理技术，作为我院护理部主任，进一步强化了“三基三严”训练。“三基三严”是每一个医护员工自身发展的基础，是提高医护质量和保障医疗安全的根本保证，把“三基三严”培训与考核提到重要位置，强化了护理部主任全权管理，督促检查，各科护士长带好头，考试不但要注意形式，而且要重视实效。通过“传帮带”和培训、演练、考试等办法，在短短的时间里、就把护理工作搞得有声有色，护理技术有了较大的提高，估计要不了多长时间，至多到明年底，一支服务态度热情、举止仪容端庄，基础理论扎实，操作技术熟练的康达医院护理队伍将展现在人们面前。

6、做好医保，新农合管理，严格审批，保证基金安全。

为了保障参加基本医疗保险人员和新农合参保人员的基本医疗需求，加强基本医疗保险服务和新农合医疗服务，保证基本医疗保险和新农合的就医诊疗行为，保证医疗保险和新农合制度运行安全平稳，促进医疗保险和新农合的健康发展，根据《防城港市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和《广西壮族自治区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，结合我院的具体情况，制订了《上思康达医院医保管理制度》，《上思康达医院新农合管理制度》等管理制度及配套文件各13个。并组建了由院主要领导任组长，成员由办公室，医务科，护理部，财务科，药剂科，质控科，医保、新农合网络信息员参加的管理领导小组，积极开展工作，进行全员培训，医疗制度上墙，医疗费用目录上墙，就医流程上墙。并做好政策宣传，对特检特治严格审批，对自费药品严格执行知情同意签字制度，切实按照一级医院标准收费，不高收费，不乱收费，有效地维护了基金安全，在去年上半年防城港市医保所对我县18个定点医疗机构检查中，只有上思县人民医院，上思康达医院两个定点医疗机构一次性获得通过。

三、存在问题

1、床位不足，我院有床位200张，但旺季时就显得床位不足。

2、劳务费存在吃大锅饭现象，科室中干好干坏一个样，干多干少一个样，4

没有真正体现激励作用，做到真正的奖优罚劣。

3、上班还存在“庸、懒、散”现象，有的上班经常迟到，下班早退，有的上班还玩手机，玩电脑，还有的上班烤火，呼叫铃响都不动。工作不积极主动，有的还与病人顶嘴，服务态度不够热情周到。

4、护理操作技术方面，部份新同志操作技术还不过关，有待加强，老同志要做传、帮、带，互教互学，争取在较短的时间内有较大的提高。

四、今年计划

1、完成医疗工作指标：

（1）设病床位200张；（2）使用率达90%；（3）年门诊量3万人次以上；

（4）住院人数7000人次以上；比上年增长40%；（5）手术达900台，比上年增长30%。（6）年收入3000万元以上；（7）病人平均住院日10天左右；（8）住院病人转院率2%以下；（9）治愈率80%以上；（10）好转率15%以上；（11）未愈率4.5%以下；（12）死亡率0.5%以下；（13）院内交叉感染率0；（14）一人一针一管率100%；（15）医疗事故发生率0;（16）褥疮发生率0.05%以下；

（17）员工业务“三基”考试合格率100%；（18）1类手术切口感染率2%以下；

（19）甲级病历80%以上（终未病历总分90分以上）；（20）处方合格率98%以上；（21）药房发药准确率100%；

（22）医技科室报告数据准确率98%以上；（23）护理技术操作合格率达90%以上；（24）药品过期、霉烂发生率0.01%以下；（25）门诊与出院诊断符合率70%以上；

2、加强医德医风教育，深入开展创先争优活动，全面提高广大医务人员的服务思想意识，提高医务人员专业基础知识和临床实践技能，提高专业水平，做到文明行医、礼貌待人、合理检查、合理用药，一切为了病人需要，一切为了病人的康复。

3、继续完善各种服务设施，今年要完成供应室的建设，使消毒、供应规范化。

4、按照护理工作要求，继续开展人性化，有特色的护理服务，为患者提供安全、专业、全程的优质护理。

5、继续完善科室设置，更有效地发挥医院的整体功能，2014年要继续引进高级人才，建立急诊科，完善内儿科。

6、关注职工生活，关注民生，在完成工作指标，完成经济指标的前提下，不断提高职工福利待遇，为职工创造安全、舒适的工作和生活环境。

7、加大人才培训力度，每年选送2—4名骨干医师到上级医院进修学习，提高医院的整体水平、逐步建立一支团结奋进，技术过硬，勇于创新的医疗技术队伍。

第四篇：2017医院校验整改报告

2017医院校验整改报告

今年的校验由XX市卫计委组织XX市人民医院、中医院等专家组于2017年12月15日上午对我院进行了检查，现场听取了X院长的报告，查看了当年的资料台账，以及对现运行的工作制度执行情况进行了检查，找出来一些存在问题，针对这些问题医院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下：

1、进一步完善各项规章制度，坚决执行国家有关麻醉类药品、精神类药品的存放、转运、使用的规定，在存放麻醉类、精神类药品的保险柜前装监控，并将监控与110联网，确保该类药品安全。

2、严格执行医疗技术分级管理，建立医疗技术准入和管理制度，提高医疗质量，保障医疗安全，对手术进行分级管理，严格手术权限，三级手术由高年资副主任医师审批及主持，三级以上手术我院原则上不开展。

3、加强感控管理，感染性物质的运输的专业人员已加强培训和教育，对转运的路线、时间、容器的容量等等已做详细的规定，并要求严格执行，运输的容器已经更换为全封闭的容器，运输车也已更换。

4、加强医护人员的培训，落实对放射科人员进行健康体检，做到依法执业。对检验科消毒高压锅的从业人员进行培训，对消毒供应中心的从业人员进行培训，坚持拿上岗证执业，杜绝非法执业现象。

5、加强母婴保健技术，争取做到规范化妇产科门诊建设，目前我院门诊产房设置不甚合理，已拿出三套方案向上级行政部门申请，落实整改，争取今年完成妇产科规范化门诊建设，符合要求。

6、加强护理队伍建设，提高护理质量，增大床头牌的大小，并发到醒目位置，方便查房和检查人员检查，增加心衰病人的等级、饮食等告知提醒，以及加强防褥疮、防跌倒等护理告知。手术室及时净化维保，更换手术室用鞋为包头鞋，更换手术室使用的口罩为三层口罩。

7、加强门诊管理。对门诊病历进行定期和不定期的抽查，做到每一次就诊都有记录，记录要符合规范，完善门诊日志的填报，强制在电子病历系统中完善门诊日志的填写，不填写完整不好进入下一步。

8、加强医院内部管理，确保核心制度的落实，落实会诊制度，对同时患有其他科的疾病的患者及时进行院内会诊，加强术前讨论制度，不流于形色，对手术的方式、术中可能发生的风险以及手术可能的替代方案等进行讨论，并及时告知患者或家属。及时医患沟通，减少医疗纠纷，确保医疗安全。

通过这次整改工作，使我院在医院管理上有了新的进步和提高，在今后的工作中，我们将严格按照等级医院的标准，规范执行，提高医疗服务质量，更好地为广大患者服务。

XX市第三人民医院

第五篇：医院校验后整改报告

临汾市卫生局年医疗机构校验整改报告 经过临汾市卫生局年医疗机构校验检查验收专家评定，指出诸多存在问题，我院及时召开了整改小组会议，针对评审中存在的问题进行认真梳理和分析，逐条提出整改意见，明确责任部门、人员，由责任部门提出整改计划、措施及时限并实施，确保整改实效。现将整改方案报告如下：

一、医院管理方面

1.皮肤科没有相关专业人员，医院申请取消皮肤科设置，儿科医院招聘具备资格医师执业。

2.曹坤君同志2012年9月已办理退休，附退休证。

3.闫晓芬转岗到康复科工作。

4.王青彦转岗到内科工作。

5.薛翠梅转岗到医务科工作。

6.焦红红转岗到护理部工作。

7.《放射诊疗许可证》卫生监督所和卫生局已审批，很快就能发下来，附审批表。

8.增加护士问题已向公司领导汇报，领导已安排有关部门解决。

9.完善医院管理，尤其是麻醉药品、输血的管理。

二、医疗质量管理方面

1.根据处方书写管理办法要求进行处方规范书写，中西药处方分开开具，对患者疾病诊断应规范书写，不准用症状或体征代替，必须书写规范名称，完善各种签名。

2.对临床各科运行病历应及时打印，根据医疗质量和医疗核心制度要求，真正做到三级医师查房，并作详细记录。对于手术科室，根据术前、术后访视要求对患者进行认真、细致的访视，并作详细记录。对于手术患者，要认真进行手术安全核查，并详细填写手术安全核查表。

3.对每位住院患者都要做详细的医患沟通工作，认真细致的交待病情，并填写医患沟通谈话表。

4.对临床各科危重患者进行床前交接班，并建立专门的危重患者交接班记录本，对患者所有情况及交接班内容做认真、细致、全面、及时的记录。

5.根据卫生部医院医疗质量及医疗安全核心制度要求，完善本院各种医疗制度。

三、护理质量方面

1.要求临床各科护理站对住院病人一览表进行护理级别标识（一级护理红色等腰三角左上角标识 二级护理蓝色三角左上角标识），并且要求做到一览表、床头卡一致，使护理人员做到心中有数，一目了然。

2.治疗室区域划分明确，医疗垃圾应放置污染区，每天负责上交者与回收者二人签字，防止丢失。没回收之前放置规范（应在污染区）。

3.各科治疗室区域划分明确（清洁区 污染区），紫外线消毒登记规范及时。紫外线消毒监测按时（3月至6月次）规范，标清大于

多少或小于多少。

4.各科急救药品应有专人管理（护士长或护士长指定专人）定时检查定期更换。无菌物品保证有效期内（灭菌后7天以内）。急救药品分类清楚，标识明确。

5.建立规范的执行医嘱的治疗本、护理本。用铅笔抄写利于修改并转抄人、核对人双签字。

6.输液按程序量化标准执行：每输完一部液体划“√”。

7.建立与完善护理核心制度与岗位职责并落实到位（护理部完成），各科护理站各班岗位职责由各科护士长根据实际情况制定并上交护理部。

8.体温单绘制按照新《病历书写规范》模板要求。

以上整改内容在本周内完成山西三维华邦集团有限公司职工医院

2012.11.8