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深圳市社会医疗保险办法
第一章 总 则
第一条【目的】 为建立健全深圳市社会医疗保险体系，增强参保人抵御疾病风险的能力，保障其医疗需求，根据国家有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条【医保体系】 本市实行多层次的社会医疗保险制度。
政府建立基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险制度。
基本医疗保险设综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。
政府建立公务员医疗补助制度，鼓励、支持建立企业补充医疗保险制度，鼓励个人参加商业医疗保险。
第三条【适用范围】 本市所有用人单位及其职工、本市户籍的其他人员，应当按本办法的规定参加医疗保险。
本办法所称用人单位，是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。
本办法所称参保单位，是指已参加医疗保险的用人单位。
本办法所称参保人，是指已参加医疗保险的人员。
本办法所称农民工，是指在本市就业的非本市户籍的非城镇户籍员工。
第四条【基本原则】 医疗保险制度应遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。
第五条【主管部门和相关部门】 市劳动保障行政部门（以下简称市劳动保障部门）主管本市医疗保险工作，市社会保险机构具体经办医疗保险工作。
市发改、教育、民政、财政、卫生、价格、药品管理等有关部门应协助做好医疗保险工作。
第六条【监督机构】 市社会保险基金监督委员会负责对医疗保险法律、法规、规章的执行情况和基金收支、使用、管理情况实行监督。
第七条【调整】 市政府可根据医疗保险费用收支情况，对缴费标准、统筹基金和个人账户的比例、待遇等做相应的调整。
第二章 参保范围
第八条【综合医保范围】 综合医疗保险适用于下列人员：
（一）具有本市户籍的在职人员；
（二）退休前具有本市户籍，市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；
（三）参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市社会医疗保险的退休人员；
（四）达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；
（五）达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员；
（六）具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员；
（七）市政府规定的其他人员。
鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险。
第九条【住院医保范围】 住院医疗保险适用于下列人员：
（一）非本市户籍的城镇户籍在职人员；
（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；
（三）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员；
（四）具有本市户籍，18周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员；
（五）与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工；
（六）市政府规定的其他人员。
未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员，可申请参加住院医疗保险。
鼓励用人单位为其农民工参加住院医疗保险。
第十条【农民工医保范围】 农民工医疗保险适用于与本市企业建立劳动关系的农民工。
经企业申请，低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗保险。
第十一条【少儿医保范围】 少年儿童住院及大病门诊医疗保险适用于本市经教育、民政、劳动保障等部门批准设立的托幼机构、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）在册的少年儿童以及具有本市户籍未入学、入园的未满18周岁少年儿童，具体办法另行规定。
第十二条【地方补充医保范围】 地方补充医疗保险适用于参加综合医疗保险和住院医疗保险的人员。
第十三条【生育医保范围】 生育医疗保险适用于参加综合医疗保险未达法定退休年龄的人员。
第十四条【不得重复参保】 在市外参加了社会医疗保险的人员，不得参加本市社会医疗保险。
第三章 基金筹集和管理
第十五条【基金组成】
医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金。
基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成，统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。
第十六条【基金存放管理】
医疗保险基金全部纳入医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占挪用。
第十七条【基金收支原则】 医疗保险基金实行以支定收、收支平衡、略有节余的原则。
医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况不敷使用时，由财政给予补贴。
财政应对本市户籍非从业居民和农民工参加医疗保险给予适当补贴，具体办法另行制定。
第十八条【基金来源】 医疗保险基金来源为：
（一）参保单位和参保人缴交的医疗保险费；
（二）医疗保险费的利息；
（三）财政补贴；
（四）其他收入。
第十九条 【综合医保缴费】 参加综合医疗保险人员的基本医疗保险费按下列规定缴交：
（一）在职人员以本人月工资总额为缴费基数，按缴费基数的8%按月缴交，其中用人单位缴交6%，个人缴交2%，本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的300%为缴费基数，月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，按本市上年度在岗职工月平均工资60%为缴费基数；
（二）退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员，以其月基本养老金为缴费基数，由养老保险基金按缴费基数的11.5%按月缴交；
（三）参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市社会医疗保险的退休人员，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，由原用人单位按缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足；
（四）达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择执行，由本人按缴费基数的11.5%按月缴交；
（五）达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员，由本人在首次参加本市医疗保险时，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，按缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足；
（六）具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择执行，由本人按缴费基数的8%按月缴交；
（七）其他人员按市政府有关规定执行。
第二十条【住院医保缴费】 参加住院医疗保险人员的基本医疗保险费应按月缴交，缴费标准为本市上年度在岗职工月平均工资的0.8%，具体办法为：
（一）在职人员由用人单位按缴费基数的0.6%缴交，个人按缴费基数的0.2%缴交；
（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员及具有本市户籍、领取失业救济金期间的失业人员，由市社会保险机构缴交，费用分别从基本养老保险共济基金和失业保险基金列支；
（三）其他人员的缴费渠道另行规定。
第二十一条【地方补充医保缴费】 地方补充医疗保险费按下列标准缴交：
（一）参加综合医疗保险人员，按其缴费基数的0.5% 缴交；
（二）参加住院医疗保险的人员，按其缴费基数的0.2%缴交。
在职人员由用人单位缴交，其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。
第二十二条【农民工医保缴费】 农民工医疗保险费按每人每月12元的标准缴交，其中用人单位缴交8元，个人缴交4元。
第二十三条【生育医保缴费】 生育医疗保险费按综合医疗保险费缴费基数的0.5%按月缴交，在职人员由用人单位缴交，其他人员由本人缴交。
第二十四条【参保登记】 用人单位应当在成立或取得营业执照后30日内，向市社会保险机构办理登记及参保手续。
无用人单位的本市户籍参保人，由本人向市社会保险机构办理个人参保手续。
医疗保险费由参保单位的开户银行按月托收后，转入市社会保险机构在银行开设的社会保险基金账户。
第二十五条【参保中断处理】 用人单位和参保人未按规定缴交医疗保险费的，不予补交。
本市户籍参保人因工作变动，无用人单位为其缴纳医疗保险费的，可由本人继续缴纳。
连续参加本市基本医疗保险1年以上的参保人，因工作变动，在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。
在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。
第二十六条【医保形式转换】 用人单位可选择参加医疗保险的形式，但不得在选择参保后12个月内变更形式。
参保人重新选择医疗保险形式的，其参加不同医疗保险形式期间的基本医疗保险参保年限可相互转换。
综合医疗保险和住院医疗保险参保人的地方补充医疗保险参保年限可相互转换。
原劳务工医疗保险的参保年限视同为农民工医疗保险的参保年限。
第二十七条【医疗保险费列支】 用人单位和个人缴交的医疗保险费在税前列支。
第二十八条【基金利息计算】 医疗保险统筹基金和参保人个人账户上的资金按国家有关规定计算利息。
第二十九条【基金用途】参保单位和参保人缴交的基本医疗保险费进入基本医疗保险基金，用于支付基本医疗保险待遇；地方补充医疗保险费进入地方补充医疗保险基金，用于支付地方补充医疗保险待遇和本办法规定的其他支出项目；生育医疗保险费进入生育医疗保险基金，用于支付生育医疗保险待遇。
第三十条【综合医疗保险费分账】 市社会保险机构为综合医疗保险参保人建立个人账户，主要用于门诊医疗费用，具体比例如下：
（一）参保人为未退休人员的，不满45周岁的人员按缴费基数的5%计入个人账户，45周岁以上的人员按缴费基数的5.6%计入个人账户；
（二）参保人为退休人员的，按缴费基数的8.05%计入个人账户。其中一次性缴交医疗保险费的，其应划入个人账户的金额按月计入个人账户，并自缴交月的次月1日起逐月计算其连续缴费年限。
综合医疗保险基本医疗保险费的其余部分进入大病统筹基金，主要用于本办法规定的医疗费用支出。
第三十一条【住院医疗保险费和农民工医疗保险费分账】 市社会保险机构对住院医疗保险和农民工医疗保险参保人建立社区门诊统筹基金和调剂金，从每个参保人的医疗保险费中划出6元进入参保人选定社康中心所在的社区门诊统筹基金，用于支付门诊医疗费用；划出1元作为调剂金，用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂。
住院医疗保险和农民工医疗保险基本医疗保险费中除进入 社区门诊统筹基金和调剂金以外的其余部分进入大病统筹基金。
社区门诊统筹基金有结余的，结转下一年使用。
第三十二条【医疗保险关系终结】 本市户籍参保人户籍迁往国内其他地方的，以及非本市户籍参保人离开本市的，经本人申请，终结本市医疗保险关系，其个人账户余额转入户籍所在地的社会保险机构；余额无法转移的，一次性发还给本人。
参保人死亡的，其个人账户余额一次性支付给继承人；没有继承人的，转入基本医疗保险统筹基金。
一次性缴交医疗保险费的参保人死亡的，其缴纳的医疗保险费尚未划入个人账户部分转入基本医疗保险统筹基金。
第四章 待遇
第三十三条【待遇享受时间】 参保人自办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。
参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的，自未足额缴交或中断缴交的次月1日起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但可继续使用其个人账户余额。
第三十四条【待遇范围】 基本医疗保险参保人在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内享受基本医疗保险待遇。
参加了地方补充医疗保险的参保人可享受本办法规定的地方补充医疗保险待遇。
参加了生育医疗保险的参保人可享受本办法规定的生育医疗保险待遇。
第三十五条【药品目录和诊疗项目范围】 基本医疗保险药品、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗服务设施标准目录按照国家及广东省劳动保障部门公布的目录执行。
地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围、特殊医用材料和人工器官的范围、大型医疗设备检查和治疗项目范围按市劳动保障部门会同市卫生部门制定公布的目录执行。
第三十六条【个人账户使用范围】 综合医疗保险参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用和门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用、在定点零售药店购买处方药的费用。
个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用，也可用于支付健康体检、预防接种费用和其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。
第三十七条【个人账户用完后的其它规定】 参保人个人账户使用完毕后，其在门诊就医发生的医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金不予支付，但本办法第三十八、三十九、四十、四十一条规定的除外。
第三十八条【综合医保社康中心门诊待遇】 综合医疗保险参保人在本市定点社区健康服务中心、社区医疗服务站（以下简称“社康中心”）发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录的门诊药品费用，70%由个人账户支付，30%分别列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付，但患门诊大病的按医疗保险大病的有关规定执行。
第三十九条【综合医保门诊大型设备待遇】 综合医疗保险参保人因病情需要经市社会保险机构约定的定点医疗机构核准后，在门诊做大型医疗设备检查和治疗发生费用的80%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
大型医疗设备检查和治疗项目管理办法由市劳动保障部门另行制定。
第四十条【门诊大病和输血待遇】参保人因门诊大病中慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。
参保人因病情需要发生的门诊输血费，综合医疗保险参保人90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，住院医疗保险和农民工医疗保险参保人70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
第四十一条【综合医保其他门诊大病待遇】 综合医疗保险参保人患本办法第四十条第一款规定以外的其他门诊大病，发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付；属于门诊大病所发生的相应门诊专科医疗费用，个人账户不足支付且医疗保险年度内费用超过市上年度在岗职工平均工资5%以上的，超过部分的70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付。
前款门诊大病病种由市劳动保障部门另行规定。
第四十二条【选定社康中心】 住院医疗保险、农民工医疗保险参保单位，以及无用人单位的住院医疗保险、农民工医疗保险参保人，应当就近选定本市一家社康中心为门诊就医的定点医疗机构。
第四十三条【住院医保和农民工医保门诊待遇】
住院医疗保险、农民工医疗保险参保人在选定社康中心发生的门诊（含急诊）费用按以下规定处理：
（一）属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；
（二）属于目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在120元以下的，由社区门诊统筹基金支付90%；单项价格在120元以上的，由社区门诊统筹基金支付120元；
（三）参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第一、第二项规定支付费用的90%报销。
由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付住院医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过800元。
第四十四条【住院医疗费用记账】 参保人发生的住院药品费用，属于基本医疗保险药品目录范围的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
参保人发生的住院基本医疗费用，属于基本医疗保险目录内诊疗项目和一般医用材料的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
参保人住院时因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料，按其国产普及型价格的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的60%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费最高不超过50元/日，农民工医疗保险参保人床位费最高不超过35元/日。
第四十五条【住院起付线】 按照医院不同级别设立不同的住院起付线，市内一级及以下医院为100元，市内二级医院为200元，市内三级医院为300元，非本市医院为400元。
属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院起付线以下的住院医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金不予支付。
参保人转诊转院到不同医院住院治疗的，分别计算住院起付线。
第四十六条【基本医保的最高支付限额】 每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩，连续参保时间不满半年的、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年以上的，分别为本市上年度在岗职工平均工资的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍。
第四十七条【基本医保住院支付比例】 综合医疗保险、住院医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金全额支付。
农民工医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例，市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院的支付比例分别为95%、90%、80%、70%，其余部分由参保人支付。
农民工医疗保险参保人因工外出或出差、在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用，按前款规定标准应支付费用的90%报销，有条件的医疗机构可实行记账。
第四十八条【地方补充医保退休人员补贴】参加综合医疗保险的退休人员可享受一次性的地方补充医疗保险退休补助500元，并按月享受地方补充医疗保险补助20元，由市社会保险机构从地方补充医疗保险基金中列支并划入其个人账户，可用于本人的健康体检。
第四十九条【地方补充医保最高支付限额】 每医疗保险年度地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩，连续参保时间满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的，分别为5万元、10万元、15万元、20万元，连续参保6年以上的不设最高支付限额。
本办法实施之前计算的地方补充医疗保险参保年限可连续计算。
第五十条【地方补充医保支付比例】 地方补充医疗保险的参保人发生的下列费用，在地方补充医疗保险基金年度最高支付限额内的，由地方补充医疗保险基金支付90%：
（一）列入基本医疗保险统筹基金记账范围并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用；
（二）在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。
第五十一条 【生育医保待遇范围】
参加生育医疗保险的参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医疗保险基金支付，具体办法由市劳动保障部门另行制定。
第五十二条【认定出院后的费用】 参保人符合出院标准、应当出院而不出院的，自应当出院之日起其住院医疗费用医疗保险基金不予支付。
第五十三条【医保基金不支付情况】 参保人发生的医疗费用有下列情形之一的，医疗保险基金不予支付：
（一）除本办法第三十六条第二款规定情形外自购药品的；
（二）因工伤、他人责任造成伤害的；
（三）因本人故意行为或违法行为造成伤害的；
（四）因交通事故、医疗事故造成伤害的；
（五）自行到国外、港、澳、台就医的；
（六）国家、广东省、本市规定的其他情形。
第五章 参保人就医、转诊（院）及市外就医
第五十四条【就医原则】 综合医疗保险参保人应在市内定点医疗机构就医。
住院医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医，住院及门诊大病应在市内定点医疗机构就医。
农民工医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医，也可在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；急诊抢救可到市内定点医疗机构就医；需要住院的，应当在选定社康中心的结算医院治疗；按规定办理转诊手续后，也可到其他医疗机构就医。
第五十五条【我市市外定点医疗机构就医】 综合医疗保险、住院医疗保险参保人患市社会保险机构指定病种需到本市市外定点医疗机构就医的，应到市社会保险机构指定的本市定点医疗机构开具异地就医介绍信办理异地就医手续。
第五十六条【市外转诊条件】
综合医疗保险、住院医疗保险参保人在本市定点医疗机构诊治时有下列情形之一的，可申请转往市外医疗机构就诊：
（一）所患病种属于市劳动保障部门公布的转诊疾病种类；
（二）经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；
（三）属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人；
第五十七条【市外转诊手续】 符合市外转诊条件的综合医疗保险、住院医疗保险参保人，申请转往市外医疗机构就诊的，应当按以下程序办理转诊（院）手续：
（一）由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由；
（二）由主诊医生填写一式两联的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》；
（三）由转出医院科主任签署意见，交医务办或医保办审核并加盖医院公章后，属于定点医疗机构自行核准的疾病，可以转往市外医疗机构诊治；属于市社保机构核准的疾病，经核准后可转往市外医疗机构诊治。
接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。
第五十八条【农民工医保转诊原则】 参加农民工医疗保险的参保人住院时因病情需要转诊的，由原结算医院出具转诊证明，实行逐级转诊，也可转诊到市内同级有专科特长的医疗机构，每级转出医院都应向接受转诊的医院出具转诊证明。
第五十九条 【市外再转诊程序】 参保人转往市外就诊后，需要再转诊的，应当由先收诊的医疗机构出具转诊证明，且接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。
第六十条【长期在外地人员的就医原则】 长期派驻在国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他城市工作的本市户籍参保人应当在工作地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案；
退休后长期居住在国内其他城市的参保人应当在长期居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案。
第六十一条【长期在外地人员的医疗费用处理】 参保人在国内异地急诊住院、本办法第六十条所规定人员在备案的医疗机构发生的基本医疗和地方补充医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销。
参保人在国内异地就医的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用，审核报销时应从其个人账户扣减。
参保人在国内异地发生的符合本办法规定的生育医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。
参保人因工出差、探亲，在国外或港、澳、台地区期间急诊住院发生的医疗费用，经本人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。
第六十二条【自行转诊的费用扣减】 参保人未按本办法规定办理相关手续，到本市定点的市外医疗机构就医发生的住院医疗费用，符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但报销比例按本办法规定降低20个百分点；参保人未按本办法规定办理相关手续，到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但报销比例按本办法规定降低40个百分点；
第六章 定点医疗机构和定点零售药店
第六十三条【定点资格选定原则】 市社会保险机构根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、总量控制、鼓励竞争，以及与管理能力、信息系统容量相适应的原则，确定定点医疗机构、定点零售药店。
市社会保险机构应当优先选择非营利性医疗机构作为定点医疗机构；非营利性医疗机构经市社会保险机构选择确定为定点医疗机构的，不得拒绝；非营利性医疗机构不能满足医疗保险服务需要的，由市社会保险机构选择医疗条件和社会信誉较好的民营医疗机构作为定点医疗机构，或选择管理条件和社会信誉较好的零售药店作为定点零售药店。
第六十四条【定点医疗机构申请条件】
医院、门诊部、社康中心符合以下条件的，可向市社会保险机构提出申请，签订定点医疗服务协议，成为定点医疗机构：
（一）具有与医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员；
（二）遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和其他规定；
（三）严格执行国家、广东省、本市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定，收费标准实行公示制度；
（四）承诺严格遵守本市社会医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织，有领导分管医疗保险工作，配备必要的专职管理人员以及满足社会医疗保险需要的计算机等设备。
企业事业单位内部医疗机构符合前款所列条件，且所在单位的在职员工人数在1000人以上的，也可以申请成为定点医疗机构，为本单位的参保人提供医疗服务。
第六十五条【定点药店申请条件】 零售药店符合以下条件的，可向市社会保险机构提出申请，签订定点医疗服务协议，成为定点零售药店：
（一）具备药品经营许可资格；
（二）遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和规定；
（三）严格执行国家、广东省、本市规定的药品价格政策；
（四）及时供应社会医疗保险用药；
（五）在零售药店营业时间内，应有至少2名具备执业药师资格或药师(含中药师)以上职称的药学技术人员的在岗服务；
（六）承诺严格执行本市社会医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员，配备满足社会医疗保险需要的计算机等设备；
（七）具备基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录中80%以上的药品。
在同等条件下，连锁直营药店和可24小时提供服务的、不经营除药品、医疗器械以外的商品的零售药店可优先选择确定为定点零售药店。
第六十六条【申请受理及评定】 医疗机构和零售药店申请定点资格的，应于每年9月向市社会保险机构提出申请；市社会保险机构应当在2个月内对其进行综合评估，并公布评估结果，综合评定排名靠前的医疗机构和零售药店确定为定点医疗机构和定点零售药店。
第六十七条【定点医疗机构和药店的管理及等级评定】 市社会保险机构与定点医疗机构和定点零售药店签订协议，并按协议进行管理。
市社会保险机构根据本办法的规定及协议的规定，对定点医疗机构、定点零售药店进行监督和管理，根据其履行协议的情况每两年进行一次信用等级评定，评定的结果予以公布。市社会保险机构根据评定结果对定点医疗机构、定点零售药店及相关工作人员给予奖励，奖励经费列入市社会保险机构的部门预算。
对定点医疗机构、定点零售药店进行信用等级评定的标准由市劳动保障部门会同市质量技术监督部门制定，报市政府批准后执行。
第六十八条【定点医疗机构和药店的医疗服务原则】 定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费”的原则，按照本办法的规定和协议约定向参保人提供医疗服务。
第六十九条【定点医疗机构费用管理】 定点医疗机构应当建立医、药分开核算、分别管理的制度，规范医疗行为，严格禁止以营利为目的的各种开单提成的行为，降低参保人自付费用占医疗总费用的比例，减轻参保人的经济负担。
第七十条【定点医疗机构和药店内部管理】 定点医疗机构、定点零售药店应当建立医疗保险的专门管理机构，建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度，实行自我管理、自我约束。
第七十一条【定点医疗机构和药店的信息公开】 定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定，并予以公布。
定点医疗机构应向参保人提供门诊收费明细清单或住院每日收费明细清单。
第七十二条【定点医疗机构和药店的单据备查】 定点医疗机构应单独留存参保人的处方、大型医疗设备检查治疗审批单及报告单、检查治疗单、医药费用清单等单据，留存时间至少2年以上，以备市社会保险机构审验。
定点零售药店应单独留存参保人购买药品的处方及明细清单，留存时间至少2年以上，以备市社会保险机构审验。
第七十三条【定点医疗机构管理】 定点医疗机构提供医疗服务时应当执行基本医疗保险及地方补充医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准药品目录、诊疗项目的有关管理规定。
定点医疗机构为参保人使用前款规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应征得参保人的同意。
定点医疗机构与其他单位、个人合作或承包的诊疗项目不得纳入医疗保险记账范围。
第七十四条【定点医疗机构对参保人身份查验】 定点医疗机构在接受参保人就医并对其发生的医疗费用记账的，应查验参保人身份。参保人拒绝出示相关的身份证明的，医疗机构对其发生的医疗费用不予记账。
第七十五条【定点零售药店对个账购药管理】 定点零售药店对参保人使用医疗保险个人账户购买药品时，应审查以下内容：
（一）参保人使用的社会保障卡是否为参保人本人所有；
（二）参保人购买处方药时是否具有定点医疗机构出具的处方；
（三）参保人购买非处方药时，其个人账户积累额是否达到1个月市上年度在岗职工月平均工资。
第七章 费用结算
第七十六条【结算原则】 定点医疗机构和定点零售药店为参保人提供医疗服务实际发生的医疗费用，按本办法规定或协议约定与市社会保险机构结算。
市社会保险机构与定点医疗机构、定点零售药店签订的协议应约定结算方式。
医疗保险费结算可采取服务项目结算、服务单元结算、病种结算、按人头门诊定额包干结算或总额预付结算等方式。
第七十七条【结算范围】 参保人在定点医疗机构或定点零售药店就医或购买药品所发生的符合基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险规定的医疗费用，按照下列规定办理结算：
（一）属于基本医疗保险统筹基金、地方补充医疗保险基金、生育医疗保险基金支付范围的，由定点医疗机构如实按规定记账；
（二）属于个人账户支付范围的，由定点医疗机构或定点零售药店从参保人的个人账户中划扣；个人账户不足支付的，应当直接向参保人收取。
第七十八条【到市社保机构报销的范围】 参保人就医发生的医疗费用有以下情形之一的，先行支付现金，其后凭有关单据和资料向市社会保险机构提出申请，由市社会保险机构按规定审核报销：
（一）综合医疗保险、住院医疗保险参保人在国内其他城市急诊或经核准转诊到国内其他城市发生的的住院医疗费用；
（二）长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或退休后居住在国内其他城市的参保人，在备案的医疗机构就诊发生的医疗费用；
（三）参保人在定点医疗机构进行慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用；
（四）农民工医疗保险参保人因工外出或出差，在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用；
（五）参保人经医院同意，住院时在院外进行目录内诊疗项目发生的的费用；
（六）在国内其他城市发生的符合本办法规定的生育医疗费用。
第七十九条【到结算医院报销的范围】 住院医疗保险和农民工医疗保险参保人就医发生的门诊医疗费用有以下情形之一的，先行支付现金，其后可以凭有关单据和资料到结算医院或指定的医疗机构提出申请，由结算医院按规定予以审核报销：
（一）因病情需要，经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊费用；
（二）因工外出或出差在非结算医院发生的门诊急诊医疗费用；
（三）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《社会保障卡》损坏等原因不能记账的。
农民工医疗保险参保人经结算医院核准转诊到指定的医疗机构发生的住院费用，先行支付现金的，可以凭有关单据和资料到结算医院按规定办理审核报销。
第八十条【到就医的医疗机构报销的范围】 住院医疗保险参保人住院发生的医疗费用或综合医疗保险参保人门诊发生的医疗费用，有以下情形之一的，先行支付现金，可以凭有关单据和资料到就医的医疗机构按规定办理审核报销：
（一）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《社会保障卡》损坏等原因不能记账的；
（二）经医院同意，住院时在院外购买基本医疗保险目录范围内的处方药；
第八十一条【报销时限及所需资料】 参保人应在医疗费用发生之日（住院从出院日）起12个月内提交以下资料办理报销手续：
转出医院转诊证明、盖有就诊医院印章的门诊病历或住院病历复印件、疾病诊断证明（门诊）、出院诊断证明书或出院小结（住院）、费用明细清单、原始收费收据、用人单位证明和社会保障卡等资料。
第八十二条【异地定居退休人员的门诊费用处理】 本市户籍参保人退休后长期居住在其他地方的，经本人申请，其医疗保险个人账户余额及按本办法规定应划入个人账户的金额可转入其长期居住地的社保机构；个人账户金额无法转移的，经本人申请，可一次性发放给本人，进入其领取养老保险金的银行账户；之后其每月应划入个人账户的金额按月进入其领取养老保险金的银行账户，不再享受本办法第四十一条规定的待遇。
由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员在其他地方长期居住的，经本人申请，其医疗保险费中划入社区门诊统筹基金的金额按月进入其领取养老保险金的银行账户，不再享受本办法第四十三条规定的待遇。
第八章 监督检查
第八十三条【基金管理信息公开】 市社会保险机构应当建立健全医疗保险基金的财务制度，并将医疗保险基金收支情况向社会公布。
第八十四条【外部监督原则】 财政、审计部门依法对医疗保险基金收支、结转和管理情况进行定期审计，并将审计结果向市社会保险监督委员会通报。
第八十五条【卫生部门的监管】 各级卫生行政主管部门应加强对定点医疗机构的监督管理，将执行医疗保险规定纳入定点医疗机构综合目标管理的考核内容，并与院长任期目标责任制挂钩。
第八十六条【相关职能部门的监管】 市价格管理部门应加强对定点医疗机构和定点零售药店执行国家、广东省、本市医疗服务和药品价格政策的监督。
市药品监督管理部门应加强对定点医疗机构和定点零售药店药品质量的监督。
第八十七条【医疗保险专家委员会】 市社会保险机构设立医疗保险专家委员会，开展下列工作：
（一）为市劳动保障部门依据本办法制订有关政策提供医疗方面的技术意见；
（二）为市社会保险机构进行医疗保险监督检查提供技术指导，对监督检查中发生的医疗疑难问题提供专家意见；
（三）为市社会保险机构设立医疗保险门诊大病病种等提供专家意见；
（四）对参保人与定点医疗机构因出院发生的争议提供专家意见，对异常医疗费用的合理性进行全面评估；
（五）市社会保险机构指派的其他医疗保险工作。
医疗保险专家委员会的工作经费列入市社会保险机构的部门预算。
第八十八条【参保情况公开】 参保单位应将医疗保险费的缴交情况每半年向职工公布。
参保单位和参保人有权向市社会保险机构查询本单位或本人的医疗保险缴费、待遇给付等情况。
市社会保险机构应为参保单位和参保人查询提供便利。
第八十九条【社会监督】 任何单位和个人有权检举、控告定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人和市社会保险机构工作人员的违法、违规行为。
举报内容核实后，市社会保险机构从奖励经费中对署名检举人予以奖励，具体办法另行制定。
第九十条【监管要求】 市社会保险机构的工作人员及聘请的医疗保险监督员应对定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人的医疗保险行为进行监督检查。
定点医疗机构、定点零售药店不能按规定要求提供或者提供全部资料的，市社会保险机构可拒付相应的费用。
市社会保险机构对参保单位缴费情况进行检查时，可以要求被检查单位提供与缴纳医疗保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料；可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料，但应当为被检查单位保密。
第九十一条【社会保障卡的管理】 参保人在定点医疗机构就医时，应出示本人的社会保障卡。参保人丢失社会保障卡的，应及时向市社会保险机构挂失；挂失后补办期间发生医疗费用的，可凭相关证件及单据到市社会保险机构申请报销，其中门诊医疗费用应按本办法的规定从其个人账户中扣减。
第九十二条【丢失社会保障卡的责任承担】 参保人的社会保障卡丢失造成医疗保险统筹基金损失的，市社会保险机构可向医疗机构或冒用人追偿。
第九十三条【出院日期确定】 参保人和定点医疗机构因出院日期发生争议的，均可向市社会保险机构申请协调，市社会保险机构可要求医疗保险专家委员会提出专家意见，自申请协调之日起在7个工作日内确定应出院日期。
第九章 法律责任
第九十四条【用人单位的法律责任】 用人单位未按规定缴交医疗保险费的，按《社会保险费征缴暂行条例》和《劳动保障监察条例》的相关规定处理。
用人单位未按规定缴交医疗保险费的，在此期间参保人发生的医疗费用由用人单位按本办法的规定标准予以支付；影响其连续参保年限、导致其医疗保险待遇损失的，损失部分由用人单位按本办法的规定标准予以支付。
第九十五条【定点医疗机构和药店违约的法律责任】 定点医疗机构、定点零售药店违反与社会保险机构所签订协议的约定，按协议规定处理；涉嫌犯罪的，依法移送公安司法机关处理。
第九十六条【部门之间通报】 定点医疗机构、定点零售药店违反价格管理规定、药品管理规定或医疗卫生管理规定的，市价格管理部门、市药品监督管理部门、市卫生管理部门按有关规定处理后，应将处理结果及时向市社会保险机构通报。
第九十七条【参保单位弄虚作假的法律责任】 参保单位为不符合我市医疗保险参保范围的人员办理医疗保险参保的，该参保人的医疗保险关系无效，已缴纳的医疗保险费分别退给参保单位和个人，同时，市社会保险机构可对参保单位处以5000元以上10000元以下的罚款；对医疗保险统筹基金已支付的费用，由市社会保险机构追回；涉嫌犯罪的，依法移送公安司法机关处理。
第九十八条【骗保的法律责任】 单位或个人骗取医疗保险基金的，由市劳动保障部门责令返还，情节严重的，由市劳动保障部门按骗取金额处以1倍以上3倍以下的罚款；涉嫌犯罪的，依法移送公安司法机关处理。
第九十九条【妨碍检查的法律责任】 妨碍、阻挠市劳动保障部门、市社会保险机构工作人员检查和调查取证的，按照《中华人民共和国治安管理处罚法》的规定处理。
第一百条【社保经办人员的法律责任】 市社会保险机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；涉嫌犯罪的，依法移送公安司法机关处理。
第一百零一条【行政复议和行政诉讼】 医疗保险关系行政相对人对市劳动保障部门、市社会保险机构做出的具体行政行为不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第十章 附 则
第一百零二条【在校大学生参保】 经各级政府批准设立的在深大专院校，其在册学生可参照本办法综合医疗保险、住院医疗保险的有关规定执行，由所在学校统一办理参保手续，缴纳医疗保险费。
第一百零三条【企业补充医疗制度原则】 企业可按不超过职工工资总额的4%提取企业补充医疗保险费，用于支付企业补充医疗保险待遇，从职工福利费中列支，具体办法由市政府另行规定。
第一百零四条【特殊人员医疗保障】 离休人员和一至六级残废军人（原二等乙级以上革命伤残军人）的医疗保障办法由市政府另行制定。
第一百零五条【原农村城市化人员】 原农村城市化人员以股份合作有限公司作为用人单位参加医疗保险和缴费。
第一百零六条【医疗费用补助办法】 参保人因自付医疗费用数额较大，造成生活水平低于本市最低生活保障水平，无力支付医疗费用的，可向市社会保险机构申请用于支付医疗费用的专项补助，具体办法由市劳动保障部门会同财政、民政部门另行制定。
第一百零七条【配套管理办法授权】 市劳动保障部门可依据本办法制订医疗保险配套管理办法。
第一百零八条【在岗职工工资确定】 市上年度在岗职工月平均工资以市统计部门公布的数据为准。本办法中所指市上年度在岗职工月平均工资，上半年按上二年度本市在岗职工月平均工资计算，下半年按上年度本市在岗职工月平均工资计算。
第一百零九条【医保年度】 本办法所指医疗保险年度为7月1日至次年6月30日。
第一百一十条【本数的规定】本办法所指以上、以下包含本数。
第一百一十一条 【实行日期】 本办法自 2008年 3月 1日起施行，《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》、《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》同时废止。
第二篇：深圳市社会医疗保险办法
深圳市社会医疗保险办法
第一章
总
则
第一条
为建立健全深圳市社会医疗保险体系，保障参保人的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》及有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条
本市实行多层次、多形式的社会医疗保险制度。
政府建立基本医疗保险和地方补充医疗保险。
基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式。
第三条
本市所有用人单位、职工及其他人员应当按照本办法的规定参加社会医疗保险。
第四条
本市社会医疗保险制度应遵循广覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。
第五条
市社会保险行政部门主管本市社会医疗保险工作，市社会保险经办机构（以下简称市社会保险机构）具体承办社会医疗保险工作。
市政府有关部门在各自职责范围内，负责有关社会医疗保险工作。
第六条
市政府可根据社会医疗保险基金收支情况，对缴费标准、统筹基金和个人账户的分配比例、待遇支付标准等做相应调整。
第二章
参保及缴费
第七条
用人单位和职工应当共同缴纳社会医疗保险费。用人单位应当为其本市户籍职工参加基本医疗保险一档，为其非本市户籍职工在基本医疗保险一档、二档、三档中选择一种形式参加。
第八条
非在职人员按下列规定参加基本医疗保险：
（一）本市户籍未满18周岁的非从业居民、本市中小学校和托幼机构在册且其父母一方正在参加本市社会保险并满1年以上的非本市户籍少年儿童、在本市各类全日制普通高等学校（含民办学校）或科研院所中接受普通高等学历教育的全日制学生参加基本医疗保险二档；
（二）达到法定退休年龄前具有本市户籍且年满18周岁的非从业居民，可参加基本医疗保险一档或二档；
（三）达到法定退休年龄后随迁入户本市且没有按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员，可申请参加基本医疗保险一档；
（四）享受最低生活保障待遇的本市户籍非从业居民参加基本医疗保险一档；
（五）本市户籍一至四级残疾居民参加基本医疗保险一档；
（六）领取失业保险金期间的失业人员参加基本医疗保险二档；
（七）在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员按本办法第十四条、第十五条的规定，参加基本医疗保险一档或二档；
（八）达到法定退休年龄并在本市继续缴纳养老保险费的人员，可选择参加基本医疗保险一档或二档。
第九条
职工参加基本医疗保险一档的，以本人月工资总额8%的标准按月缴费，其中用人单位缴交6%，个人缴交2%。本人月工资总额超过本市上在岗职工月平均工资300%的，按本市上在岗职工月平均工资的300%缴费；月工资总额低于本市上在岗职工月平均工资60%的，按本市上在岗职工月平均工资的60%缴费。
职工参加基本医疗保险二档的，以本市上在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费，其中用人单位缴交0.5%，个人缴交0.2%。
职工参加基本医疗保险三档的，以本市上在岗职工月平均工资的0.5%按月缴费，其中用人单位缴交0.4%，个人缴交0.1%。
职工个人缴交部分由用人单位代扣代缴。
第十条
本办法第八条第（一）项规定的人员，由其本人或家庭以本市上在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费。其中学生、幼儿由所在学校、科研院所或托幼机构于每年9月向市社会保险机构统一办理参保手续，一次性缴纳当年9月至次年8月的基本医疗保险费。未满18周岁的本市户籍非从业居民，向户籍所在地的街道办事处申请办理参保手续。
第十一条
本办法第八条第（二）项规定的人员，由其本人按下列规定按月缴费：
（一）参加基本医疗保险一档的，在本市上在岗职工月平均工资的40%至300%之间选择缴费基数，其中男性未满60周岁、女性未满50周岁的，按缴费基数的8%缴费；男性满60周岁、女性满50周岁的，按缴费基数的11.5%缴费；
（二）参加基本医疗保险二档的，以本市上在岗职工月平均工资的0.7%缴费。
本办法第八条第（三）项规定的人员，申请参加基本医疗保险一档的，由其本人以本市上在岗职工月平均工资的11.5%按月缴费。
本办法第八条第（二）、（三）项规定的人员由本人向户籍所在地的社会保险机构申请办理个人参保手续。
第十二条
本办法第八条第（四）、（五）项规定的人员，分别由民政部门、残联部门统一办理参保手续并为其缴纳医疗保险费，具体办法由市政府另行制定。
第十三条
本办法第八条第（六）项规定的人员，由市社会保险机构以本市上在岗职工月平均工资的0.7%为其按月缴费，费用从失业保险基金列支。
第十四条
本办法第八条第（七）项规定的人员，其基本医疗保险累计缴费年限和本市实际缴费年限达到以下规定的，可停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇：
（一）2014年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满15年，其中本市实际缴费年限满10年；
（二）2015年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满16年，其中本市实际缴费年限满11年；
（三）2016年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满17年，其中本市实际缴费年限满12年；
（四）2017年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满18年，其中本市实际缴费年限满13年；
（五）2018年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满19年，其中本市实际缴费年限满14年；
（六）2019年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20年，其中本市实际缴费年限满15年；
（七）2020年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满21年，其中本市实际缴费年限满15年；
（八）2021年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满22年，其中本市实际缴费年限满15年；
（九）2022年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满23年，其中本市实际缴费年限满15年；
（十）2023年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满24年，其中本市实际缴费年限满15年；
（十一）2024年及以后办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满25年，其中本市实际缴费年限满15年。
本办法第八条第（七）项规定的人员，不满前款规定缴费年限的，可由其本人继续缴费至规定年限后，停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇。选择参加基本医疗保险一档的，按其基本养老金或退休金的11.5%按月缴费；选择参加基本医疗保险二档的，按本市上在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费。
本办法第八条第（一）项规定人员参加医疗保险年限不纳入本条的实际缴费和累计缴费年限的计算；按国家规定的医疗保险关系转移接续办法办理转移的市外医疗保险缴费年限纳入本条的累计缴费年限计算。
第十五条
本办法第十四条规定停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇的人员，参加基本医疗保险一档满15年的享受基本医疗保险一档待遇，不满15年的享受基本医疗保险二档待遇。
前款人员参加基本医疗保险一档不满15年的，可申请由其本人继续参加基本医疗保险一档至15年后享受基本医疗保险一档待遇。经市社会保险机构核准后，其医疗保险形式不再变更。继续缴费人员中断缴费期间，不享受医疗保险待遇。
第十六条
本办法第八条第（八）项规定的人员，按在职人员有关规定缴费并享受待遇。其中参加基本医疗保险一档的缴费基数按其养老保险缴费基数确定；缴费基数低于本市上在岗职工月平均工资60%的，以本市上在岗职工月平均工资的60%为缴费基数。
第十七条
参加基本医疗保险的人员同时参加地方补充医疗保险。参加基本医疗保险一档的人员按其缴费基数的0.2%按月缴费；参加基本医疗保险二档的人员按其缴费基数的0.1%按月缴费；参加基本医疗保险三档的人员按其缴费基数的0.05%按月缴费。
在职人员的地方补充医疗保险费由用人单位按月缴纳，其他人员按其基本医疗保险费的
缴费渠道和缴费方式执行。
第十八条
按照国家规定在其他地区参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗的，不得同时参加本市社会医疗保险，不得重复享受社会医疗保险待遇。
第十九条
用人单位和个人缴费人员应当依照社会保险登记等有关规定办理登记、年审、变更、注销等手续。
市市场监督管理、民政部门和市机构编制管理机关应当及时向市社会保险机构通报用人单位成立、变更、终止情况；市公安部门应当及时向市社会保险机构通报参保人的户口登记、迁移、注销等情况。
第二十条
社会医疗保险费由参保单位或参保人的开户银行按月托收后，转入市社会保险机构在银行开设的社会保险基金账户。
第二十一条
参保单位依本办法为职工选择参加的基本医疗保险形式，在医疗保险内不得变更。
基本医疗保险不同形式的参保年限合并计算。
原综合医疗保险的参保年限视同为基本医疗保险一档的参保年限；原住院医疗保险的参保年限视同为基本医疗保险二档的参保年限；原农民工医疗保险的参保年限视同为基本医疗保险三档的参保年限。
第三章
基金管理
第二十二条
参保单位和参保人缴交的基本医疗保险费进入基本医疗保险基金。
基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成，统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。
参保单位和参保人缴交的地方补充医疗保险费进入地方补充医疗保险基金。地方补充医疗保险基金不设个人账户。
第二十三条
参保人发生的医疗费用中属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的（以下简称基本医疗费用）由基本医疗保险基金按本办法规定支付；属于地方补充医疗保险支付范围的（以下简称地方补充医疗费用）由地方补充医疗保险基金按本办法规定支付。
第二十四条
医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入医疗保险基金财政专户，分账核算，专款专用，不得相互挤占和调剂。
第二十五条
医疗保险基金收支管理实行以支定收、收支平衡、略有结余的原则。
医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况不敷使用或因其他原因出现支付不足时，由财政给予补贴。财政对本市符合条件的少年儿童、学生和本市户籍非从业居民参加医疗保险给予适当补贴。
第二十六条
医疗保险基金来源为：
（一）医疗保险费及其利息；
（二）医疗保险费滞纳金；
（三）医疗保险基金合法运营收益；
（四）政府补贴；
（五）其他收入。
第二十七条
用人单位和个人缴交的医疗保险费依法在税前列支。
第二十八条
参保人个人账户上的结余按国家有关规定计算利息并计入个人账户。
第二十九条
市社会保险机构为基本医疗保险一档参保人建立个人账户，主要用于支付门诊医疗费用，具体比例如下：
（一）参保人按8%缴交基本医疗保险费的，按缴费基数的5%按月计入个人账户；其中年满45周岁的，按缴费基数的5.6%按月计入个人账户；
（二）参保人按11.5%缴交基本医疗保险费的，按缴费基数的8.05%计入个人账户；其中一次性缴交医疗保险费的，其应划入个人账户的金额按月计入个人账户；
（三）参保人停止缴费并继续享受基本医疗保险一档待遇的，以本市上在岗职工月平均工资的60%为划入基数，按划入基数的8.05%按月计入个人账户，费用由大病统筹基金支付。
基本医疗保险一档缴费的其余部分进入大病统筹基金，用于支付本办法规定的医疗费用。
第三十条
市社会保险机构征收的基本医疗保险二档和三档的医疗保险费，应当按本市上在岗职工月平均工资的0.2%计入社区门诊统筹基金，1元计入调剂金，其余部分计入大病统筹基金。参保人停止缴费并继续享受基本医疗保险二档待遇的，划入社区门诊统筹基金和调剂金的费用，由大病统筹基金支付。
社区门诊统筹基金用于支付基本医疗保险二档和三档参保人在选定社康中心发生的门诊基本医疗费用；调剂金用于选定社康中心结算医院之间的基本医疗费用调剂；大病统筹基金用于本办法规定的基本医疗费用等支出。
第三十一条
除本办法规定可在本市继续参保的人员外，参保人达到法定退休年龄时养老保险待遇或退休金领取地不在本市的，应将其基本医疗保险关系转移至养老保险关系或退休关系所在地，终结本市的医疗保险关系。
参保人跨省、自治区、直辖市流动就业的，其基本医疗保险关系转移接续依照国家有关规定执行。
参保人在广东省内跨地区流动就业的，其基本医疗保险关系转移接续依照广东省有关规定执行。
参保人个人账户无法转移的，提供转入地社会保险机构相关证明，可申请一次性领取个人账户余额。
参保人出境定居或丧失国籍的，可申请一次性领取个人账户余额，并终结在本市的医疗保险关系。
参保人死亡的，个人账户余额由其继承人申请一次性领取，并终结医疗保险关系；一次性缴交医疗保险费中尚未划入个人账户的部分转入基本医疗保险大病统筹基金。
第四章
就医与转诊
第三十二条
基本医疗保险参保人按以下规定就医的，享受医疗保险待遇：
（一）基本医疗保险一档参保人在市内定点医疗机构就医；
（二）基本医疗保险二档参保人门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；住院及门诊大病在市内定点医疗机构就医；
（三）基本医疗保险三档参保人门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；门诊大病在市内定点医疗机构就医；住院在选定社康中心的结算医院就医；
（四）符合本办法规定的其他就医情形。
第三十三条
基本医疗保险二档、三档参保人，应当选定本市一家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构。有用人单位的，由其用人单位选定；无用人单位的，由其本人选定。
14周岁以下的基本医疗保险二档参保人，可选择一家社康中心或一家市内二级以下医院作为门诊就医的定点医疗机构。
参保人可变更所选定的社康中心或其他定点医疗机构，自变更生效次月起在变更后的社康中心或定点医疗机构门诊就医。
第三十四条
基本医疗保险二档参保人门诊就医转诊、基本医疗保险三档参保人门诊和住院就医转诊的，应经原结算医院同意。转诊应逐级转诊或转诊到市内同级有专科特长的医疗机构，转出医院应向接受转诊的医院出具转诊证明。
第三十五条
参保人在本市市内定点医疗机构就医时，有下列情形之一的，可转往市外医疗机构就医：
（一）所患病种属于市社会保险行政部门公布的转诊疾病种类；
（二）经本市市属三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；
（三）属于本市市属三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。
接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的当地医疗保险定点医疗机构。
第三十六条
符合本办法第三十五条规定情形的参保人转往市外医疗机构就诊的，按照以下程序办理：
（一）填写市外转诊申请表；
（二）收诊医院主诊医生或科主任出具意见；
（三）医院的医疗保险工作机构审核并加盖医院公章。
转出的定点医疗机构应同时将转诊信息报市社会保险机构备案。
参保人转往本市定点的市外医疗机构就医的，可凭转诊申请表办理记账；转往市外其他医疗机构发生的医疗费用由其本人先行支付后，向市社会保险机构申请审核报销。
第三十七条
参保人转往市外就诊后，需要再转诊的，应当由就诊的市外医疗机构出具再转诊证明。
第三十八条
本市户籍参保人及达到法定退休年龄的参保人在市外长期居住的，可在其长期居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案。
本市直通车企业参保人长期派驻在市外工作的，可在工作所在地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案。
本条规定的人员属于基本医疗保险一档参保人的，在备案定点医疗机构发生的医疗费用，由其本人先行支付后，向市社会保险机构申请审核报销；属于基本医疗保险二档、三档参保人的，在备案定点医疗机构发生的住院医疗费用，由其本人先行支付后，向市社会保险机构申请审核报销。
办理了备案手续的参保人在备案的定点医疗机构就诊后需要转诊的，应当由该医疗机构出具转诊证明，发生的医疗费用按本条第三款规定申请审核报销。
第三十九条
基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金按以下方式支付医疗保险待遇：
（一）参保人医疗费用中应当由基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金支付的部分，由市社会保险机构与定点医疗机构或定点零售药店按协议约定结算；
（二）参保人医疗费用属于个人账户支付范围的，由本市定点医疗机构或定点零售药店从参保人的个人账户中划扣；个人账户不足支付的，应当由参保人现金支付；
（三）参保人医疗费用使用家庭成员个人账户支付的，由本市定点医疗机构从其提供的家庭成员个人账户中划扣；
（四）在非本市定点医疗机构发生的医疗费用，由参保人先行支付后向市社会保险机构申请报销，市社会保险机构按本办法的规定予以审核，符合条件的予以支付。
第四十条
基本医疗保险二档、三档参保人就医发生的门诊医疗费用有下列情形的，由本人先行支付后凭有关单据和资料到结算医院或指定的医疗机构申请审核报销：
（一）经结算医院同意转诊到非结算医院发生的门诊医疗费用；
（二）因工外出或出差在非结算医院急诊抢救发生的门诊医疗费用；
（三）因就诊的定点医疗机构发生电脑故障、社会保障卡损坏或补办期间不能记账的。
第四十一条
参保人发生的住院医疗费用或基本医疗保险一档参保人发生的门诊医疗费用，有下列情形的，由本人先行支付后凭有关单据和资料到就诊的医疗机构申请审核报销：
（一）经医院同意，住院时凭医生处方在院外购买基本医疗保险或地方补充医疗保险目录范围内的药品；
（二）经医院同意，住院时在院外进行基本医疗保险或地方补充医疗保险目录范围内的诊疗项目；
（三）因就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因社会保障卡损坏或补办期间不能记账的。
第四十二条
参保人除本办法第四十条、第四十一条规定情形外由本人先行支付的医疗费用，符合本办法规定的，可凭有关单据和资料向市社会保险机构申请审核报销。
第四十三条
参保人先行支付医疗费用的，应在费用发生或出院之日起12个月内申请报销，逾期不予报销。
第四十四条
参保人在定点医疗机构就医时应出示本人的社会保障卡。定点医疗机构在接受参保人就医时，应查验参保人社会保障卡并可要求参保人提供身份证明。
定点医疗机构确定参保人所持社会保障卡为其本人的，应对其发生的医疗费用按规定予以记账；无法确定参保人所持社会保障卡为其本人的，可拒绝为其提供医疗保险服务。
参保人就医时不按规定出示社会保障卡或不表明参保人身份，要求享受医疗保险待遇和服务的，定点医疗机构和市社会保险机构不予受理。
第五章
医疗保险待遇
第四十五条
参保人自办理参保手续、缴交医疗保险费次月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。每月20日前申报参保的，按当月参保处理；每月20日后申报参保的按次月参保处理。
参保单位、参保人中断缴交医疗保险费的，自中断缴交的次月1日起，停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但其个人账户余额可继续使用。
为本市户籍的婴幼儿办理参保手续的，从申请当月开始缴费，并从缴费的次月起享受医疗保险待遇；在入户之日起30天以内凭婴幼儿出生证明和母亲身份证复印件办理参保手续的，可从其出生之月起缴费，并自出生之日起按本办法有关规定享受医疗保险待遇。
本办法第十条规定由所在学校、科研院所或托幼机构统一办理参保手续的学生、幼儿，自当年9月至次年8月享受医疗保险待遇。
第四十六条
基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准的目录按照国家及广东省公布的目录执行。
地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围、大型医疗设备检查和治疗项目范围按市社会保险行政部门会同市卫生部门制定公布的目录执行。
特殊医用材料、人工器官、单价在1000元以上的一次性医用材料的范围及其列入基本医疗保险统筹基金记账范围的最高支付限额，按市社会保险行政部门公布的范围和最高支付限额执行。
第四十七条
基本医疗保险一档参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用，个人账户不足支付部分由个人自付。
基本医疗保险一档参保人连续参保满一年，在同一医疗保险内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上在岗职工平均工资5%的，超过部分由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%。
享受前款规定待遇的参保人不享受第四十九条规定的待遇。
享受本办法第五十条、第五十一条、第五十二条、第五十三条规定待遇的，不享受本条第二款规定的待遇。
第四十八条
基本医疗保险一档参保人个人账户积累额超过本市上在岗职工平均
工资5%的，超过部分可用于支付以下费用：
（一）本人在定点零售药店购买基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用；
（二）本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用；
（三）本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属的健康体检、预防接种费用；
（四）国家、广东省及本市规定的其他医疗费用。
第四十九条
基本医疗保险一档参保人在本市定点社康中心发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，70%由其个人账户支付，30%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付，但以下项目费用除外：
（一）口腔科治疗费用；
（二）康复理疗费用；
（三）大型医疗设备检查治疗费用；
（四）市政府规定的其他项目费用。
第五十条
基本医疗保险一档参保人在本市定点医疗机构门诊做大型医疗设备检查和治疗所发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，80%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付。
第五十一条
参保人有下列情形之一的，享受门诊大病待遇：
（一）慢性肾功能衰竭门诊透析；
（二）列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药；
（三）恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗；
（四）血友病专科门诊治疗；
（五）再生障碍性贫血专科门诊治疗；
（六）地中海贫血专科门诊治疗；
（七）颅内良性肿瘤专科门诊治疗；
（八）市政府批准的其他情形。
第五十二条
参保人申请享受门诊大病待遇的，应向市社会保险机构委托的医疗机构申请认定，经市社会保险机构核准后，凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医。
参保人连续参保时间满36个月的，自其申请之日起享受大病门诊待遇；连续参保时间未满36个月的，自市社会保险机构核准之日起享受大病门诊待遇。享受大病门诊待遇的参保人发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，分别由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按以下比例支付：
（一）连续参保时间未满12个月的，支付比例为60%；
（二）连续参保时间满12个月未满36个月的，支付比例为75%；
（三）连续参保时间满36个月的，支付比例为90%。
第五十三条
参保人因病情需要发生的普通门诊输血费，基本医疗保险一档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付90%，基本医疗保险二档和三档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付70%。
第五十四条
基本医疗保险二档、三档参保人在本市选定社康中心发生的门诊医疗费用按以下规定处理：
（一）属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；
（二）属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元。
参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用，或因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按前款规定支付标准的90%报销；其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销。
社区门诊统筹基金在一个医疗保险内支付给每位基本医疗保险二档、三档参保人的门诊医疗费用，总额最高不得超过1000元。
第五十五条
参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，未超过起付线的由参保人支付；超过起付线的部分，分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。
起付线按照医院级别设定，市内一级以下医院为100元，二级医院为200元，三级医院为300元；市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元，未按规定办理转诊或备案的为1000元。参保人转诊到不同医院住院治疗的，分别计算起付线。
第五十六条
参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分，按以下规定支付：
（一）参保人已在本市按月领取职工养老保险待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的，支付比例为95%；
（二）基本医疗保险一档参保人按8%缴交基本医疗保险费的及基本医疗保险二档参保人未在本市按月领取职工养老保险待遇的，支付比例为90%；
（三）基本医疗保险三档参保人按规定在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院就医的，支付比例分别为85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用，按就诊医院的住院支付标准的90%支付。
第五十七条
参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官，由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付，但最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格：
（一）属于国产材料的，按实际价格的90%支付；
（二）属于进口材料的，按实际价格的60%支付。
第五十八条
参保人住院床位费由基本医疗保险大病统筹基金按实际住院床位费支付，但不得超过下列规定标准：
（一）基本医疗保险一档、二档参保人，最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房A级房间双人房床位费政府指导价格的第一档；
（二）基本医疗保险三档参保人，最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房B级房间三人房床位费政府指导价格的第一档。
第五十九条
在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金并继续享受基本医疗保险一档待遇的参保人，在领取养老保险待遇或退休金的次月，由地方补充医疗保险基金一次性支付500元体检补贴并按下列标准按月支付体检补助，划入个人账户：
（一）未满70周岁的，每月20元；
（二）满70周岁的，每月40元。
第六十条
基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金设定支付限额。基本医疗保险基金按本办法规定支付的基本医疗费用超过其支付限额的部分，由地方补充医疗保险基金在其支付限额内支付。
参保人在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医疗保险基金支付限额的部分，由地方补充医疗保险基金支付50%。
第六十一条
每个医疗保险基本医疗保险统筹基金支付限额，根据参保人连续参加基本医疗保险的时间按下列标准执行：
（一）连续参保时间不满6个月的，为本市上在岗职工平均工资的1倍；
（二）连续参保时间满6个月不满12个月的，为本市上在岗职工平均工资的2倍；
（三）连续参保时间满12个月不满24个月的，为本市上在岗职工平均工资的3倍；
（四）连续参保时间满24个月不满36个月的，为本市上在岗职工平均工资的4倍；
（五）连续参保时间满36个月不满72个月的，为本市上在岗职工平均工资的5倍；
（六）连续参保时间满72个月以上的，为本市上在岗职工平均工资的6倍。
第六十二条
每个医疗保险地方补充医疗保险基金的支付限额，根据参保人连续参加地方补充医疗保险的时间按下列标准执行：
（一）连续参保时间不满6个月的，为1万元；
（二）连续参保时间满6个月不满12个月的，为5万元；
（三）连续参保时间满12个月不满24个月的，为10万元；
（四）连续参保时间满24个月不满36个月的，为15万元；
（五）连续参保时间满36个月不满72个月的，为20万元；
（六）连续参保时间满72个月以上的，为100万元。
第六十三条
参保人按第五十二条、第六十一条、第六十二条计算的连续参保时间是指参保人在本市实际缴纳医疗保险费的连续时间。参保人在医疗保险内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保时间合并计算；超过3个月的，重新计算。
参保人一次性缴交医疗保险费的，自其缴交月的次月1日起逐月计算其连续参保时间。
用人单位按本办法规定参加并补缴应当缴纳的社会医疗保险费、滞纳金后，补缴前后的参保时间合并计算为连续参保时间。
第六十四条
参保人按本办法规定转诊在市外医疗机构发生的基本医疗费用和地方补
充医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销，其中属于个人账户支付的门诊医疗费用，从其个人账户扣减。
第六十五条
按本办法规定办理备案的一档参保人在市外医疗机构发生的医疗费用以及二档、三档参保人在市外医疗机构发生的住院医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销，其中属于个人账户支付的门诊医疗费用，从其个人账户扣减。
第六十六条
参保人未按本办法规定办理转诊、备案在本市市外定点医疗机构、市外非本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，分别按本办法规定支付标准的90%、70%支付。
参保人未按本办法规定办理转诊、备案，在非本市定点医疗机构门诊发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，但属于个人账户支付范围的，在个人账户余额中扣减。
第六十七条
基本医疗保险三档参保人未按本办法规定办理转诊手续到结算医院外的本市市内定点医疗机构发生的住院医疗费用，由医疗保险基金按本办法规定应支付标准的90%支付。
第六十八条
参保人住院期间变更医疗保险形式的，其住院医疗费用按入院时医疗保险形式的待遇标准执行。
参保人符合出院标准、应当出院而不出院的，自其应当出院之日起发生的住院医疗费用由其本人负担，医疗保险基金不予支付。
第六十九条
参保人因下列情形之一发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：
（一）除本办法第四十七条、第四十八条规定情形外自购药品的；
（二）应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的；
（三）应当由第三人负担的；
（四）应当由公共卫生负担的；
（五）到国外、港、澳、台就医的；
（六）国家、广东省及本市规定的基金不予支付的情形。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人可按国家有关规定向市社会保险机构申请先行支付。
第七十条
参保人应当凭医疗费用的原始凭证申请报销，市社会保险机构对已报销的凭证不予审核报销。
第六章
定点医疗机构和定点零售药店
第七十一条
市社会保险机构根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、总量控制、鼓励竞争，以及与管理能力、信息系统容量相适应的原则，通过综合考评、谈判、招标的方式，从优选择医疗保险定点服务机构和定点服务项目。
市社会保险机构应当优先选择非营利性医疗机构作为定点医疗机构；非营利性医疗机构不能满足医疗保险服务需要的，由市社会保险机构择优选择营利性医疗机构作为定点医疗机构。
定点医疗机构和定点零售药店的遴选条件和程序应向公众公开。
第七十二条
医院、门诊部、社康中心申请成为定点医疗机构的，应当具备以下条件：
（一）具有与医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员；
（二）遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和其他规定；
（三）严格执行国家、广东省、本市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定，收费标准实行公示制度；
（四）承诺严格遵守本市社会医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织，配备满足社会医疗保险需要的软硬件设备。
企事业单位内部医疗机构符合前款所列条件，且所在单位的在职员工人数在1000人以上的，也可以申请成为定点医疗机构，为本单位的参保人提供医疗服务。
第七十三条
零售药店申请成为定点零售药店的，应当具备以下条件：
（一）具备药品经营许可资格；
（二）遵守国家、广东省、本市有关医药服务管理的法律、法规、规章和规定；
（三）严格执行国家、广东省、本市规定的药品价格政策；
（四）能及时供应医疗保险用药；
（五）在零售药店营业时间内，在岗服务的药学技术人员符合药监部门的要求和规定；
（六）承诺严格执行本市社会医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备满足社会医疗保险需要的软硬件设备。
第七十四条
市社会保险机构选定定点医疗机构和定点零售药店应制定并公布计划。医疗机构和零售药店申请定点资格的，应在市社会保险机构公布计划的规定时间内向市社会保险机构提出申请；市社会保险机构应当在60日内对其进行综合评估，并公布评估结果，综合评定排名靠前的医疗机构和零售药店选定为定点医疗机构和定点零售药店。
在同等条件下，规模较大、技术力量较强、等级较高、诚信较好的医疗机构可优先选择确定为定点医疗机构。
在同等条件下，药品零售连锁企业直营药店、可24小时提供服务的药店、不经营药品和医疗器械以外商品的诚信较好的零售药店，可优先选择确定为定点零售药店。
第七十五条
市社会保险机构与定点医疗机构和定点零售药店签订协议，并按协议进行管理。
市社会保险机构根据定点医疗机构和定点零售药店履行协议的情况，每两年进行一次信用等级评定并公布评定结果。
市社会保险机构依据评定结果对定点医疗机构和定点零售药店及相关工作人员给予奖励，奖励经费列入市社会保险机构部门预算。
第七十六条
定点医疗机构和定点零售药店应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费”的原则，按照本办法的规定和协议约定向参保人提供服务。
第七十七条
定点医疗机构应当建立医药分开核算、分别管理的制度，规范医疗行为，严格禁止以营利为目的的各种开单提成行为，降低参保人自付费用占医疗总费用的比例，减轻参保人的经济负担。
第七十八条
定点医疗机构、定点零售药店应当建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度和医疗保险工作机构，实行自我管理、自我约束。
第七十九条
定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定，并予以公布。
定点医疗机构应向参保人提供门诊收费明细清单或住院每日收费明细清单等单据。
第八十条
定点医疗机构应单独留存参保人的处方、大型医疗设备检查治疗审批单及报告单、检查治疗单、医药费用清单等单据，留存时间不得少于两年。
定点零售药店应单独留存参保人购买药品的处方及明细清单，留存时间不得少于两年。
第八十一条
定点医疗机构提供医疗服务时应当执行基本医疗保险及地方补充医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的有关管理规定。
定点医疗机构为参保人使用前款规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应事先告
知参保人并征得其同意。
定点医疗机构与其他单位、个人合作或承包的诊疗项目不得纳入医疗保险记账范围。
第八十二条
定点医疗机构中具有执业资格的医师可按协议规定为参保人提供医疗保险服务。
医师违反医疗保险有关规定造成医疗保险基金损失的，市社会保险机构可拒绝其提供医疗保险服务，将处理结果向社会公布，通报其所在的定点医疗机构并向市卫生行政主管部门提出依法处理的建议。
第八十三条
参保人使用医疗保险个人账户向定点零售药店购药的，定点零售药店应当按照下列规定进行核查：
（一）购买处方药的，核查本市市内定点医疗机构出具的有效处方，且处方记载的就诊人姓名与社会保障卡一致；
（二）购买非处方药的，应持本人社会保障卡，并核查本市市内定点医疗机构出具的有效处方，或其个人账户积累额达到本市上在岗职工平均工资的5%。
第八十四条
定点医疗机构和定点零售药店为参保人提供医疗服务实际发生的医疗费用，按本办法规定和协议约定与市社会保险机构结算。
市社会保险机构与定点医疗机构、定点零售药店签订的协议应约定结算方式和偿付标准。
医疗保险费用结算采取总额控制下的复合式支付制度。
第八十五条
参保人按照本办法规定转往市外医疗机构就诊，属于本办法第三十五条第（二）项、第（三）项情形的，发生的住院医疗费用由市社会保险机构按不高于本市医疗收费标准予以报销后，再与本市转出医院按协议约定的办法结算。
第八十六条
市社会保险机构应与定点医疗机构约定偿付标准，并按协议规定对定点医疗机构实际医疗费用低于约定偿付标准的部分进行奖励，费用从医疗保险大病统筹基金中列支。
社区门诊统筹基金有结余的，结余部分按比例奖励给结算医院后，其余部分结转下一年使用。
第七章
监督检查
第八十七条
市社会保险机构应当建立健全医疗保险基金财务制度，并将医疗保险基金收支情况向社会公布。
第八十八条
社会医疗保险基金收支、管理、使用等情况，应纳入市社会保险基金监督委员会的监督范围。市财政、审计部门依法对医疗保险基金收支、结转和管理情况进行定期审计，并将审计结果向市社会保险基金监督委员会通报。
第八十九条
各级卫生行政主管部门、公立医院管理机构应对定点医疗机构实行监督管理，将定点医疗机构执行医疗保险规定的情况纳入医疗机构综合目标管理的考核内容，并纳入其负责人任期目标责任制。
第九十条
市价格管理部门应对定点医疗机构和定点零售药店执行国家、广东省、本市医疗服务和药品价格政策实行监督。
市药品监督管理部门应对定点医疗机构和定点零售药店药品质量等实行监督。
第九十一条
市社会保险机构组织设立社会保险医疗专家咨询委员会。社会保险医疗专家咨询委员会负责开展下列工作：
（一）为市社会保险行政部门依据本办法制订有关政策提供医疗保险方面的专业意见；
（二）为市社会保险机构进行医疗保险监督检查提供技术指导，对监督检查中发生的医疗疑难问题提供专家意见；
（三）为市社会保险机构设立医疗保险门诊大病病种等提供专家意见；
（四）对参保人医疗保险门诊大病确认提供专家意见；
（五）对参保人与定点医疗机构因出入院发生的争议提供专家意见，对异常医疗费用进行评估；
（六）市社会保险机构委托的其他医疗保险工作。
社会保险医疗专家咨询委员会的工作经费列入市社会保险机构部门预算。
第九十二条
市社会保险机构应将参保人医疗保险参保情况和待遇享受情况以社会保险个人权益记录方式定期免费寄送参保人。
参保人与市社会保险机构约定，以登录社会保险个人服务网页、传真、电子邮件、手机短信等形式获取个人权益记录的，市社会保险机构不再另行寄送。
第九十三条
任何单位和个人有权检举、控告定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人和市社会保险机构工作人员的违法、违规行为。
举报内容核实后，市社会保险机构从奖励经费中对署名检举人予以奖励，奖励经费纳入市社会保险机构的部门预算。
市社会保险机构对举报的单位和个人信息予以保密。
第九十四条
市社会保险机构应对定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人的医疗保险行为实行监督检查，并可聘请机构或医疗保险监督员参与监督。
定点医疗机构和定点零售药店未按规定提供医疗保险有关资料的，市社会保险机构可拒付相应的费用。
市社会保险机构进行检查时，可要求被检查单位提供与缴纳医疗保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料，可采取记录、录音、录像、照相和复制等方式收集有关资料。
第九十五条
参保人遗失社会保障卡的，应及时向市社会保险机构挂失；参保人申办新卡期间发生的医疗费用由其本人先行支付，在领取新卡后持新卡及病历等相关资料按本办法的相关规定申请报销、补记账或从其个人账户中扣减。
第九十六条
参保人的社会保障卡遗失造成医疗保险统筹基金损失的，市社会保险机构可向医疗机构或冒用人追偿。参保人社会保障卡遗失而未挂失导致其社会保障卡被冒用的，造成的个人账户损失由其本人承担。
第九十七条
参保人对定点医疗机构界定的出院日期有异议的，可向市社会保险机构申请裁定，市社会保险机构应安排社会保险医疗专家咨询委员会提出专家意见，自受理之日起10个工作日内确定应出院日期。
第九十八条
市社会保险机构发现社会保障卡使用异常的，为避免医疗保险基金和参保人遭受损失，可暂停该社会保障卡的记账功能，并通知参保人说明情况。社会保障卡暂停记账期间发生的医疗费用由参保人支付，经核查没有违规情形的，市社会保险机构应当恢复该社会保障卡记账功能并按本办法规定报销暂停期间发生的医疗费用。
第八章
法律责任
第九十九条
用人单位不办理社会保险登记的，由市社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额3倍的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员分别处以3000元罚款。
第一百条
用人单位未按本办法规定缴纳社会医疗保险费的，职工应当在知道或者应当知道之日起两年内向市社会保险机构投诉、举报。
用人单位未按本办法规定缴纳社会医疗保险费的，由市社会保险行政部门责令限期改正并补缴应当缴纳的社会医疗保险费；逾期未履行的，处以与欠缴数额等额的罚款。
用人单位未按本办法规定缴纳社会医疗保险费超过两年未被发现和投诉举报的，市社会保险行政部门不再查处。
第一百零一条
用人单位补缴社会医疗保险费的，自欠缴之日起按日加收万分之五的滞
纳金。
用人单位申请补缴两年以外医疗保险费或个人缴费人员申请补缴医疗保险费的，市社会保险机构不予受理。
第一百零二条
用人单位应当参加社会医疗保险而未参加的，其职工发生的医疗费用，由用人单位按照本办法规定的待遇标准支付。
用人单位参加社会医疗保险并补缴应当缴纳的社会医疗保险费、滞纳金后，参保人新发生的医疗费用由医疗保险基金按照本办法的规定支付。
第一百零三条
定点医疗机构、定点零售药店违反与市社会保险机构所签订协议约定的，按协议规定处理。
定点医疗机构和定点零售药店的违约金计入基本医疗保险基金。
第一百零四条
参保人有违反医疗保险规定下列情形之一的，市社会保险机构可暂停其社会保障卡记账功能3个月；造成医疗保险基金损失的，暂停记账功能12个月。社会保障卡暂停记账期间，参保人发生的医疗费用符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但医疗保险统筹基金支付的待遇减半支付。
（一）转借社会保障卡供他人使用的；
（二）通过以药易药、以药易物或倒卖药品套取基本医疗保险基金的；
（三）采用多次就医方式获取统筹基金支付的药品超出正常剂量的。
第一百零五条
医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，由市社会保险行政部门责令退回，并处骗取金额五倍的罚款；属于医疗保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
第一百零六条
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会医疗保险待遇的，由市社会保险行政部门按第一百零四条规定处理，责令退回，并处骗取金额五倍的罚款；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
第一百零七条
单位或个人违反本办法规定的不诚信行为纳入本市信用评价体系。
第一百零八条
市社会保险行政部门、市社会保险机构及其工作人员在社会医疗保险管理、监督工作中不履行职责或不正确履行职责的，依法追究行政责任；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
第一百零九条
医疗保险关系行政相对人对市社会保险行政部门、市社会保险机构作出的具体行政行为不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第九章
附
则
第一百一十条
企业可按不超过职工工资总额的4%提取企业补充医疗保险费，用于支付企业补充医疗保险待遇，从职工福利费中列支。
第一百一十一条
离休人员和一至六级残废军人（原二等乙级以上革命伤残军人）的医疗保障办法由市政府另行制定。
第一百一十二条
本市城市化人员以股份合作有限公司作为用人单位参加医疗保险并缴费。
第一百一十三条
参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员，在退休前已参加本市社会医疗保险的，其基本医疗保险按在本市按月领取养老保险待遇人员的规定办理；需要继续缴纳基本医疗保险费和地方补充医疗保险费的，分别按月以本市上在岗职工月平均工资的11.5%和0.2%缴纳，由原用人单位按应缴的年限一次性缴足应缴的医疗保险费。
第一百一十四条
达到法定退休年龄、未在本市领取养老保险待遇的参保人，应按市社会保险机构规定的指纹采集方式提供其本人的指纹，并在以后每年的相应月份内向市社会保险机构提供一次指纹；未按时提供的，市社会保险机构自次月起停止支付医疗保险待遇；补充提供指纹后，市社会保险机构自提供次月起继续支付医疗保险待遇。停止支付期间，参保人发生的医疗费用由其先行支付，补充提供指纹后按有关规定申请报销。
市社会保险机构应妥善保存参保人的指纹资料，不得用于其他用途。
参保人无法提供指纹的，应按市社会保险机构的要求每年提供有效的生存证明材料。
第一百一十五条
家庭病床和老年疾病护理医疗、取消医疗保险药品加成后新增诊查费等费用支出项目，纳入社会医疗保险基金支付范围的，按本市有关规定执行。
第一百一十六条
市社会保险行政部门可依据本办法制订医疗保险配套管理办法。
第一百一十七条
市上在岗职工月平均工资以市统计部门公布的数据为准。本办法中所指市上在岗职工月平均工资，上半年按上两本市在岗职工月平均工资计算，下半年按上本市在岗职工月平均工资计算。
第一百一十八条
本办法所称用人单位，是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。
本办法所称参保单位，是指已参加社会医疗保险的用人单位。
本办法所称参保人，是指已参加社会医疗保险的人员。
本办法所称本市户籍非从业居民，是指满18周岁未达到法定退休年龄、未在学校就读且未在用人单位就业的本市户籍人员，达到法定退休年龄但没有按月领取养老保险待遇的本市户籍人员和在本市领取居民养老保险待遇的人员。
第一百一十九条
转业或退伍安置在本市的参保人，其在部队服役期间的军龄或在军队参加医疗保险的年限视为本市基本医疗保险的实际缴费年限。
第一百二十条
本办法所指医疗保险为当年7月1日至次年6月30日。
第一百二十一条
在本办法实施前由我市养老保险基金支付医疗保险费的退休人员和一次性缴纳医疗保险费的人员，其资金渠道仍按原规定执行。
在本办法实施前已享受按月支付体检补助的人员，由地方补充医疗保险基金继续支付。
参保人在本办法实施前经市社会保险机构核准认定为门诊大病的，其发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用的记账比例仍分别为90%和80%。
第一百二十二条
本市生育保险制度实施之前，年满18周岁且未达法定退休年龄的基本医疗保险一档、二档参保人按下列规定同时参加生育医疗保险：
（一）基本医疗保险一档参保人，按其基本医疗保险缴费基数的0.5%按月缴交生育医疗保险费；
（二）基本医疗保险二档参保人，按其基本医疗保险缴费基数的0.2%按月缴交生育医疗保险费。
在职人员的生育医疗保险费由用人单位缴交，其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。
生育医疗保险参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）仍按原标准由生育医疗保险基金支付，其中产前检查的基本医疗费用自提供计划生育证明之日起由生育医疗保险基金支付。
第一百二十三条
失业人员领取失业保险金期间，因办理领取失业保险金手续中断参保不超过30日的，视同参保人仍参加原医疗保险形式并享受相应待遇。
第一百二十四条
本办法自2014年1月1日起施行，2008年1月30日制定的《深圳市社会医疗保险办法》（深圳市人民政府令第180号）以及《关于印发深圳市非从业居民参加社会医疗保险补充规定的通知》（深府〔2008〕210号）、《关于将深圳市少年儿童及大学生医疗保险纳入住院医疗保险的通知》（深府〔2010〕126号）自本办法施行之日起废止。
第三篇：深圳市社会医疗保险办法3
学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员；
（七）市政府规定的其他人员。
鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险。
第九条 住院医疗保险适用于下列人员：
（一）非本市户籍的城镇户籍在职人员；
（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；
（三）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员；
（四）具有本市户籍，18周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员；
（五）与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工；
（六）市政府规定的其他人员。
未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员，可申请参加住院医疗保险。
鼓励企业为其农民工参加住院医疗保险。
第十条 农民工医疗保险适用于与本市企业建立劳动关系的农民工。
经企业申请，低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗保险。
第十一条 少年儿童住院及大病门诊医疗保险适用于本市经教育、民政、劳动保障等部门批准设立的托幼机构、小学、初中、高中
第四篇：深圳市社会医疗保险办法
深圳市社会医疗保险办法
深圳市社会医疗保险办法
（2008年1月30日 深圳市人民政府令第180号）
第一章 总 则
第一条 为建立健全深圳市社会医疗保险体系，增强参保人抵御疾病风险的能力，保障其医疗需求，根据国家有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市实行多层次的社会医疗保险制度。
政府建立基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险制度。
基本医疗保险设综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。
政府建立公务员医疗补助制度，鼓励、支持建立企业补充医疗保险制度，鼓励个人参加商业医疗保险。
第三条 本市所有用人单位及其职工、本市户籍的其他人员，应当按本办法的规定参加医疗保险。
本办法所称用人单位，是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。
本办法所称参保单位，是指已参加医疗保险的用人单位。
本办法所称参保人，是指已参加医疗保险的人员。
本办法所称农民工，是指在本市就业非本市户籍的农村户籍员工。
第四条 医疗保险制度应遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。
第五条 市劳动保障行政部门（以下简称市劳动保障部门）主管本市医疗保险工作，市社会保险机构具体经办医疗保险工作。
市发改、教育、民政、财政、卫生、价格、药品管理等有关部门应协助做好医疗保险工作。
第六条 市社会保险基金监督委员会负责对医疗保险法律、法规、规章的执行情况和基金收支、使用、管理情况实行监督。
第七条 市政府可根据医疗保险费用收支情况，对缴费标准、统筹基金和个人账户的比例、待遇等做相应的调整。
第二章 参保范围
第八条 综合医疗保险适用于下列人员：
（一）具有本市户籍的在职人员；
（二）退休前具有本市户籍，市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；
（三）参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员；
（四）达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；
（五）达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员；
（六）具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员；
（七）市政府规定的其他人员。
鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险。第九条 住院医疗保险适用于下列人员：
（一）非本市户籍的城镇户籍在职人员；
（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；
（三）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员；
（四）具有本市户籍，18周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员；
（五）与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工；
（六）市政府规定的其他人员。
未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员，可申请参加住院医疗保险。
鼓励企业为其农民工参加住院医疗保险。
第十条 农民工医疗保险适用于与本市企业建立劳动关系的农民工。
经企业申请，低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗保险。
第十一条 少年儿童住院及大病门诊医疗保险适用于本市经教育、民政、劳动保障等部门批准设立的托幼机构、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）在册的少年儿童以及具有本市户籍未入学、入园的未满18周岁少年儿童，具体办法另行规定。
第十二条 地方补充医疗保险适用于参加综合医疗保险和住院医疗保险的人员。
第十三条 生育医疗保险适用于参加综合医疗保险未达法定退休年龄的人员。
第十四条 在市外参加了医疗保险的人员，不得参加本市医疗保险。
第三章 基金筹集和管理
第十五条 医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金。
基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成，统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。
第十六条 医疗保险基金全部纳入医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占挪用。
第十七条 医疗保险基金实行以支定收、收支平衡、略有节余的原则。
医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况不敷使用时，由财政给予补贴。
财政应对本市户籍非从业居民和农民工参加医疗保险给予适当补贴，具体办法另行制定。
第十八条 医疗保险基金来源为：
（一）参保单位和参保人缴交的医疗保险费；
（二）医疗保险费的利息；
（三）财政补贴；
（四）其他收入。
第十九条 参加综合医疗保险人员的基本医疗保险费按下列规定缴交：
（一）在职人员以本人月工资总额为缴费基数，按缴费基数的8%按月缴交，其中用人单位缴交6%，个人缴交2%，本人月工资总额超过本市上在岗职工月平均工资300%的，按本市上在岗职工月平均工资的300%为缴费基数，月工资总额低于本市上在岗职工月平均工资60%的，按本市上在岗职工月平均工资60%为缴费基数；
（二）退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员，以其月基本养老金为缴费基数，由养老保险基金按缴费基数的11.5%按月缴交；
（三）参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员，以本市上在岗职工月平均工资为缴费基数，由原用人单位按缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足；
（四）达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员，缴费基数由本人在本市上在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择执行，由本人按缴费基数的11.5%按月缴交；
（五）达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受社会医疗保障的人员，由本人在首次参加本市医疗保险时，以本市上在岗职工月平均工资为缴费基数，按缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足；
（六）具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员，缴费基数由本人在本市上在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择执行，由本人按缴费基数的8%按月缴交；
（七）其他人员按市政府有关规定执行。
第二十条 参加住院医疗保险人员的基本医疗保险费应按月缴交，缴费标准为本市上在岗职工月平均工资的0.8%，具体办法为：
（一）在职人员由用人单位按缴费基数的0.6%缴交，个人按缴费基数的0.2%缴交；
（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员及具有本市户籍、领取失业救济金期间的失业人员，由市社会保险机构缴交，费用分别从基本养老保险共济基金和失业保险基金列支；
（三）其他人员的缴费渠道另行规定。
第二十一条 地方补充医疗保险费按下列标准缴交：
（一）参加综合医疗保险人员，按其缴费基数的0.5%缴交；
（二）参加住院医疗保险的人员，按其缴费基数的0.2%缴交。
在职人员由用人单位缴交，其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。
第二十二条 农民工医疗保险费按每人每月12元的标准缴交，其中用人单位缴交8元，个人缴交4元。
第二十三条 生育医疗保险费按综合医疗保险费缴费基数的0.5%按月缴交，在职人员由用人单位缴交，其他人员由本人缴交。
第二十四条 用人单位应当在成立或取得营业执照后30日内，向市社会保险机构办理登记及参保手续。
无用人单位的本市户籍参保人，由本人向市社会保险机构办理个人参保手续。
医疗保险费由参保单位或参保人的开户银行按月托收后，转入市社会保险机构在银行开设的社会保险基金账户。
第二十五条 用人单位和参保人未按规定缴交医疗保险费的，不予补交。
本市户籍参保人因工作变动，无用人单位为其缴纳医疗保险费的，可由本人继续缴纳。
连续参加本市基本医疗保险1年以上的参保人，因工作变动，在1个医疗保险内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。
在医疗保险内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。
第二十六条 用人单位可选择参加医疗保险的形式，但不得在选择参保后12个月内变更形式。
参保人重新选择医疗保险形式的，其参加不同医疗保险形式期间的基本医疗保险参保年限可相互转换。
综合医疗保险和住院医疗保险参保人的地方补充医疗保险参保年限可相互转换。
原劳务工医疗保险的参保年限视同为农民工医疗保险的参保年限。
第二十七条 用人单位和个人缴交的医疗保险费在税前列支。
第二十八条 医疗保险统筹基金和参保人个人账户上的资金按国家有关规定计算利息。
第二十九条 参保单位和参保人缴交的基本医疗保险费进入基本医疗保险基金，用于支付基本医疗保险待遇；地方补充医疗保险费进入地方补充医疗保险基金，用于支付地方补充医疗保险待遇和本办法规定的其他支出项目；生育医疗保险费进入生育医疗保险基金，用于支付生育医疗保险待遇。
第三十条 市社会保险机构为综合医疗保险参保人建立个人账户，主要用于门诊医疗费用，具体比例如下：
（一）参保人为未退休人员的，不满45周岁的人员按缴费基数的5%计入个人账户，45周岁以上的人员按缴费基数的5.6%计入个人账户；
（二）参保人为退休人员的，按缴费基数的8.05%计入个人账户。其中一次性缴交医疗保险费的，其应划入个人账户的金额按月计入个人账户，并自缴交月的次月1日起逐月计算其连续缴费年限。
综合医疗保险基本医疗保险费的其余部分进入大病统筹基金，主要用于本办法规定的医疗费用支出。
第三十一条 市社会保险机构对住院医疗保险和农民工医疗保险参保人建立社区门诊统筹基金和调剂金，从每个参保人的医疗保险费中划出6元进入参保人选定社康中心所在的社区门诊统筹基金，用于支付门诊医疗费用；划出1元作为调剂金，用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂。
住院医疗保险和农民工医疗保险基本医疗保险费中除进入社区门诊统筹基金和调剂金以外的其余部分进入大病统筹基金。
社区门诊统筹基金有结余的，结转下一年使用。
第三十二条 本市户籍参保人户籍迁往国内其他地方的，以及非本市户籍参保人离开本市的，经本人申请，终结本市医疗保险关系，其个人账户余额转入户籍所在地的社会保险机构；余额无法转移的，一次性发还给本人。
参保人死亡的，其个人账户余额一次性支付给继承人；没有继承人的，转入基本医疗保险统筹基金。
一次性缴交医疗保险费的参保人死亡的，其缴纳的医疗保险费尚未划入个人账户部分转入基本医疗保险统筹基金。
第四章 待 遇
第三十三条 参保人自办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。
参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的，自未足额缴交或中断缴交的次月1日起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但可继续使用其个人账户余额。
第三十四条 基本医疗保险参保人在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内享受基本医疗保险待遇。
地方补充医疗保险参保人可享受本办法规定的地方补充医疗保险待遇。
生育医疗保险参保人可享受本办法规定的生育医疗保险待遇。
第三十五条 基本医疗保险药品、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗服务设施标准目录按照国家及广东省劳动保障部门公布的目录执行。
地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围、特殊医用材料和人工器官的范围、大型医疗设备检查和治疗项目范围按市劳动保障部门会同市卫生部门制定公布的目录执行。
特殊医用材料、人工器官的范围及其列入基本医疗保险统筹基金记账范围的最高支付限额，按市劳动保障部门公布的范围和最高支付限额执行。
第三十六条 综合医疗保险参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品和诊疗项目的费用、在定点零售药店购买处方药的费用。
个人账户积累额达到1个月市上在岗职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用，也可用于支付健康体检、预防接种费用和其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。
第三十七条 参保人个人账户使用完毕后，其在门诊就医发生的医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金不予支付，但本办法第三十八、三十九、四十、四十一条规定的除外。
第三十八条 综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录的门诊药品费用，70%由个人账户支付，30%分别列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围和由地方补充医疗保险基金支付，但患门诊大病的按医疗保险大病的有关规定执行。
第三十九条 综合医疗保险参保人因病情需要经市社会保险机构约定的定点医疗机构核准后，在门诊做大型医疗设备检查和治疗发生费用的80%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
大型医疗设备检查和治疗项目管理办法由市劳动保障部门另行制定。
第四十条 参保人因门诊大病中慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。
参保人因病情需要发生的门诊输血费，综合医疗保险参保人90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，住院医疗保险和农民工医疗保险参保人70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。第四十一条 综合医疗保险参保人患本办法第四十条第一款规定以外的其他门诊大病，发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付；属于门诊大病所发生的相应门诊专科医疗费用，个人账户不足支付且医疗保险内费用超过市上在岗职工平均工资5%以上的，超过部分的70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付。
前款门诊大病病种由市劳动保障部门另行规定。
第四十二条 住院医疗保险、农民工医疗保险参保单位，以及无用人单位的住院医疗保险参保人，应当就近选定本市一家社康中心为门诊就医的定点医疗机构。
第四十三条 住院医疗保险、农民工医疗保险参保人在选定社康中心发生的门诊（含急诊）费用按以下规定处理：
（一）属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；
（二）属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在120元以下的，由社区门诊统筹基金支付90%；单项价格在120元以上的，由社区门诊统筹基金支付120元；
（三）参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第一、第二项规定支付费用的90%报销。
由社区门诊统筹基金在一个医疗保险内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过800元。
第四十四条 参保人发生的住院药品费用，属于基本医疗保险药品目录范围的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
参保人发生的住院基本医疗费用，属于基本医疗保险目录内诊疗项目和一般医用材料的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
参保人住院时因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料，按其国产普及型价格的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的60%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费最高不超过50元/日，农民工医疗保险参保人床位费最高不超过35元/日。
第四十五条 按照医院不同级别设立不同的住院起付线，市内一级及以下医院为100元，市内二级医院为200元，市内三级医院为300元，非本市医院为400元。
属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院起付线以下的住院医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金不予支付。
参保人转诊转院到不同医院住院治疗的，分别计算住院起付线。
第四十六条 每医疗保险基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩，连续参保时间不满半年的、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年以上的，最高支付限额分别为本市上在岗职工平均工资的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍。
第四十七条 综合医疗保险、住院医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金全额支付。
农民工医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例，市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院的支付比例分别为95%、90%、80%、70%，其余部分由参保人支付。
农民工医疗保险参保人因工外出或出差、在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用，按前款规定标准应支付费用的90%报销，有条件的医疗机构可实行记账。
第四十八条 参加综合医疗保险的退休人员可享受一次性的地方补充医疗保险退休补助500元，并按月享受地方补充医疗保险补助20元，由市社会保险机构从地方补充医疗保险基金中列支并划入其个人账户，可用于本人的健康体检。
第四十九条 每医疗保险地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩，连续参保时间满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的，最高支付限额分别为5万元、10万元、15万元、20万元，连续参保6年以上的不设最高支付限额。
本办法实施之前计算的地方补充医疗保险参保年限可连续计算。
第五十条 地方补充医疗保险参保人发生的下列费用，在地方补充医疗保险基金最高支付限额内的，由地方补充医疗保险基金支付90%：
（一）列入基本医疗保险统筹基金记账范围并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用；
（二）在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。
第五十一条 参加生育医疗保险的参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医疗保险基金支付，具体办法由市劳动保障部门另行制定。
第五十二条 参保人符合出院标准、应当出院而不出院的，自应当出院之日起其住院医疗费用医疗保险基金不予支付。
第五十三条 医疗保险基金不予支付参保人因下列情形之一发生的医疗费用：
（一）除本办法第三十六条第二款规定情形外自购药品的；
（二）因工伤、他人责任造成伤害的；
（三）因本人故意行为或违法行为造成伤害的；
（四）因交通事故、医疗事故造成伤害的；
（五）自行到国外、港、澳、台就医的；
（六）国家、广东省、本市规定的其他情形。
第五章 参保人就医、转诊（院）及市外就医
第五十四条 综合医疗保险参保人应在市内定点医疗机构就医。
住院医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医，住院及门诊大病应在市内定点医疗机构就医。
农民工医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医，也可在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；急诊抢救可到市内定点医疗机构就医；需要住院的，应当在选定社康中心的结算医院治疗；按规定办理转诊手续后，也可到其他医疗机构就医。
第五十五条 综合医疗保险、住院医疗保险参保人患市社会保险机构指定病种需到本市市外定点医疗机构就医的，应到市社会保险机构指定的本市定点医疗机构开具异地就医介绍信办理异地就医手续。
第五十六条 综合医疗保险、住院医疗保险参保人在本市定点医疗机构诊治时有下列情形之一的，可申请转往市外医疗机构就诊：
（一）所患病种属于市劳动保障部门公布的转诊疾病种类；
（二）经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；
（三）属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。
第五十七条 符合市外转诊条件的综合医疗保险、住院医疗保险参保人，申请转往市外医疗机构就诊的，应当按以下程序办理转诊（院）手续：
（一）由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由；
（二）由主诊医生填写一式两联的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》；
（三）由转出医院科主任签署意见，交医务办或医保办审核并加盖医院公章后，属于定点医疗机构自行核准的疾病，可以转往市外医疗机构诊治；属于市社保机构核准的疾病，经核准后可转往市外医疗机构诊治。
接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。
第五十八条 农民工医疗保险参保人住院时因病情需要转诊的，由原结算医院出具转诊证明，实行逐级转诊，也可转诊到市内同级有专科特长的医疗机构，每级转出医院都应向接受转诊的医院出具转诊证明。
第五十九条 参保人转往市外就诊后，需要再转诊的，应当由先收诊的医疗机构出具转诊证明，且接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。
第六十条 长期派驻在国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他城市工作的本市户籍参保人应当在工作地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案；
退休后长期居住在国内其他城市的参保人应当在长期居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案。
第六十一条 参保人在国内异地急诊住院、本办法第六十条所规定人员在备案的医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销。
参保人在国内异地就医的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用，审核报销时应从其个人账户扣减。
参保人在国内异地发生的符合本办法规定的生育医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。
参保人因工出差、探亲，在国外或港、澳、台地区期间急诊住院发生的医疗费用，经本人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。
第六十二条 参保人未按本办法规定办理相关手续，到市社会保险机构市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但报销比例按本办法规定降低20个百分点；参保人未按本办法规定办理相关手续，到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但报销比例按本办法规定降低40个百分点。
第六章 定点医疗机构和定点零售药店
第六十三条 市社会保险机构根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、总量控制、鼓励竞争，以及与管理能力、信息系统容量相适应的原则，确定定点医疗机构、定点零售药店。
市社会保险机构应当优先选择非营利性医疗机构作为定点医疗机构；非营利性医疗机构经市社会保险机构选择确定为定点医疗机构的，不得拒绝；非营利性医疗机构不能满足医疗保险服务需要的，由市社会保险机构选择医疗条件和社会信誉较好的民营医疗机构作为定点医疗机构，选择管理条件和社会信誉较好的零售药店作为定点零售药店。
第六十四条 医院、门诊部、社康中心符合以下条件的，可向市社会保险机构提出申请，签订定点医疗服务协议，成为定点医疗机构：
（一）具有与医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员；
（二）遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和其他规定；
（三）严格执行国家、广东省、本市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定，收费标准实行公示制度；
（四）承诺严格遵守本市社会医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织，有领导分管医疗保险工作，配备必要的专职管理人员以及满足社会医疗保险需要的计算机等设备。
企业事业单位内部医疗机构符合前款所列条件，且所在单位的在职员工人数在1000人以上的，也可以申请成为定点医疗机构，为本单位的参保人提供医疗服务。
第六十五条 零售药店符合以下条件的，可向市社会保险机构提出申请，签订定点医疗服务协议，成为定点零售药店：
（一）具备药品经营许可资格；
（二）遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和规定；
（三）严格执行国家、广东省、本市规定的药品价格政策；
（四）能及时供应医疗保险用药；
（五）在零售药店营业时间内，应有至少2名具备执业药师资格或药师（含中药师）以上职称的药学技术人员在岗服务；
（六）承诺严格执行本市社会医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员，配备满足社会医疗保险需要的计算机等设备；
（七）具备基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录中80%以上的药品。
在同等条件下，连锁直营药店和可24小时提供服务的、不经营除药品、医疗器械以外的商品的零售药店可优先选择确定为定点零售药店。
第六十六条 医疗机构和零售药店申请定点资格的，应于每年9月向市社会保险机构提出申请；市社会保险机构应当在两个月内对其进行综合评估，并公布评估结果，综合评定排名靠前的医疗机构和零售药店确定为定点医疗机构和定点零售药店。
第六十七条 市社会保险机构与定点医疗机构和定点零售药店签订协议，并按协议进行管理。
市社会保险机构根据本办法的规定及协议的规定，对定点医疗机构、定点零售药店进行监督和管理，根据其履行协议的情况每两年进行一次信用等级评定，评定的结果予以公布。市社会保险机构根据评定结果对定点医疗机构、定点零售药店及相关工作人员给予奖励，奖励经费列入市社会保险机构的部门预算。
对定点医疗机构、定点零售药店进行信用等级评定的标准由市劳动保障部门会同市质量技术监督部门制定，报市政府批准后执行。
第六十八条 定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费”的原则，按照本办法的规定和协议约定向参保人提供医疗服务。
第六十九条 定点医疗机构应当建立医、药分开核算、分别管理的制度，规范医疗行为，严格禁止以营利为目的的各种开单提成的行为，降低参保人自付费用占医疗总费用的比例，减轻参保人的经济负担。
第七十条 定点医疗机构、定点零售药店应当建立医疗保险的专门管理机构，建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度，实行自我管理、自我约束。
第七十一条 定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定，并予以公布。
定点医疗机构应向参保人提供门诊收费明细清单或住院每日收费明细清单。
第七十二条 定点医疗机构应单独留存参保人的处方、大型医疗设备检查治疗审批单及报告单、检查治疗单、医药费用清单等单据，留存时间至少两年以上，以备市社会保险机构审验。
定点零售药店应单独留存参保人购买药品的处方及明细清单，留存时间至少两年以上，以备市社会保险机构审验。
第七十三条 定点医疗机构提供医疗服务时应当执行基本医疗保险及地方补充医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的有关管理规定。
定点医疗机构为参保人使用前款规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应征得参保人的同意。
定点医疗机构与其他单位、个人合作或承包的诊疗项目不得纳入医疗保险记账范围。
第七十四条 定点医疗机构在接受参保人就医并对其发生的医疗费用记账的，应查验参保人身份。参保人拒绝出示相关的身份证明的，医疗机构对其发生的医疗费用不予记账。
第七十五条 定点零售药店对参保人使用医疗保险个人账户购买药品时，应审查以下内容：
（一）参保人使用的社会保障卡是否为参保人本人所有；
（二）参保人购买处方药时是否具有定点医疗机构出具的处方；
（三）参保人购买非处方药时，其个人账户积累额是否达到1个月市上在岗职工月平均工资。
第七章 费用结算
第七十六条 定点医疗机构和定点零售药店为参保人提供医疗服务实际发生的医疗费用，按本办法规定或协议约定与市社会保险机构结算。
市社会保险机构与定点医疗机构、定点零售药店签订的协议应约定结算方式。
医疗保险费结算可采取服务项目结算、服务单元结算、病种结算、按人头门诊定额包干结算或总额预付结算等方式。第七十七条 参保人在定点医疗机构就医或在定点零售药店购买药品所发生的符合基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险规定的医疗费用，按照下列规定办理结算：
（一）属于基本医疗保险统筹基金、地方补充医疗保险基金、生育医疗保险基金支付范围的，由定点医疗机构如实按规定记账；
（二）属于个人账户支付范围的，由定点医疗机构或定点零售药店从参保人的个人账户中划扣；个人账户不足支付的，应当直接向参保人收取。
第七十八条 参保人就医发生的医疗费用有以下情形之一的，先行支付现金，其后凭有关单据和资料向市社会保险机构提出申请，由市社会保险机构按规定审核报销：
（一）综合医疗保险、住院医疗保险参保人在国内其他城市急诊或经核准转诊到国内其他城市发生的的住院医疗费用；
（二）长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或退休后居住在国内其他城市的参保人，在备案的医疗机构就诊发生的医疗费用；
（三）参保人在定点医疗机构进行慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，以及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用；
（四）农民工医疗保险参保人因工外出或出差，在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用；
（五）参保人经医院同意，住院时在院外进行目录内诊疗项目发生的的费用；
（六）在国内其他城市发生的符合本办法规定的生育医疗费用。
第七十九条 住院医疗保险和农民工医疗保险参保人就医发生的门诊医疗费用有以下情形之一的，先行支付现金，其后可以凭有关单据和资料到结算医院或指定的医疗机构提出申请，由结算医院按规定予以审核报销：
（一）因病情需要，经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊费用；
（二）因工外出或出差在非结算医院发生的门诊急诊医疗费用；
（三）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《社会保障卡》损坏等原因不能记账的。
农民工医疗保险参保人经结算医院核准转诊到指定的医疗机构发生的住院费用，先行支付现金的，可以凭有关单据和资料到结算医院按规定办理审核报销。
第八十条 住院医疗保险参保人住院发生的医疗费用或综合医疗保险参保人门诊发生的医疗费用，有以下情形之一的，先行支付现金，可以凭有关单据和资料到就医的医疗机构按规定办理审核报销：
（一）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《社会保障卡》损坏等原因不能记账的；
（二）经医院同意，住院时在院外购买基本医疗保险目录范围内的处方药。
第八十一条 参保人应在医疗费用发生之日（住院从出院日）起12个月内提交以下资料办理报销手续：
转出医院转诊证明、盖有就诊医院印章的门诊病历或住院病历复印件、疾病诊断证明（门诊）、出院诊断证明书或出院小结（住院）、费用明细清单、原始收费收据、用人单位证明和社会保障卡等资料。
第八十二条 本市户籍参保人退休后长期居住在其他地方的，经本人申请，其医疗保险个人账户余额及按本办法规定应划入个人账户的金额可转入其长期居住地的社会保险机构；个人账户金额无法转移的，经本人申请，可一次性发放给本人，进入其领取养老金的银行账户；之后其每月应划入个人账户的金额按月进入其领取养老金的银行账户，不再享受本办法第四十一条规定的待遇。
由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员在其他地方长期居住的，经本人申请，其医疗保险费中划入社区门诊统筹基金的金额按月进入其领取养老保险金的银行账户，不再享受本办法第四十三条规定的待遇。
第八章 监督检查
第八十三条 市社会保险机构应当建立健全医疗保险基金的财务制度，并将医疗保险基金收支情况向社会公布。
第八十四条 财政、审计部门依法对医疗保险基金收支、结转和管理情况进行定期审计，并将审计结果向市社会保险基金监督委员会通报。第八十五条 各级卫生行政主管部门应加强对定点医疗机构的监督管理，将执行医疗保险规定纳入定点医疗机构综合目标管理的考核内容，并与院长任期目标责任制挂钩。
第八十六条 市价格管理部门应加强对定点医疗机构和定点零售药店执行国家、广东省、本市医疗服务和药品价格政策的监督。
市药品监督管理部门应加强对定点医疗机构和定点零售药店药品质量的监督。
第八十七条 市社会保险机构设立医疗保险专家委员会，开展下列工作：
（一）为市劳动保障部门依据本办法制订有关政策提供医疗方面的技术意见；
（二）为市社会保险机构进行医疗保险监督检查提供技术指导，对监督检查中发生的医疗疑难问题提供专家意见；
（三）为市社会保险机构设立医疗保险门诊大病病种等提供专家意见；
（四）对参保人与定点医疗机构因出院发生的争议提供专家意见，对异常医疗费用的合理性进行全面评估；
（五）市社会保险机构指派的其他医疗保险工作。
医疗保险专家委员会的工作经费列入市社会保险机构的部门预算。
第八十八条 参保单位应将医疗保险费的缴交情况每半年向职工公布。
参保单位和参保人有权向市社会保险机构查询本单位或本人的医疗保险缴费、待遇给付等情况。
市社会保险机构应为参保单位和参保人查询提供便利。
第八十九条 任何单位和个人有权检举、控告定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人和市社会保险机构工作人员的违法、违规行为。
举报内容核实后，市社会保险机构从奖励经费中对署名检举人予以奖励，具体办法另行制定。
第九十条 市社会保险机构的工作人员及聘请的医疗保险监督员应对定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人的医疗保险行为进行监督检查。
定点医疗机构、定点零售药店不能按规定要求提供或者提供全部资料的，市社会保险机构可拒付相应的费用。
市社会保险机构对参保单位缴费情况进行检查时，可以要求被检查单位提供与缴纳医疗保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料；可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料，但应当为被检查单位保密。
第九十一条 参保人在定点医疗机构就医时，应出示本人的社会保障卡。参保人丢失社会保障卡的，应及时向市社会保险机构挂失；挂失后补办期间发生医疗费用的，可凭相关证件及单据到市社会保险机构申请报销，其中综合医疗保险参保人发生的门诊医疗费用应按本办法的规定从其个人账户中扣减。
第九十二条 参保人的社会保障卡丢失造成医疗保险统筹基金损失的，市社会保险机构可向医疗机构或冒用人追偿。
第九十三条 参保人和定点医疗机构因出院日期发生争议的，均可向市社会保险机构申请协调，市社会保险机构可要求医疗保险专家委员会提出专家意见，自受理之日起在7个工作日内确定应出院日期。
第九章 法律责任
第九十四条 用人单位未按规定缴交医疗保险费的，按《社会保险费征缴暂行条例》和《劳动保障监察条例》的相关规定处理。
用人单位未按规定缴交医疗保险费的，在此期间参保人发生的医疗费用由用人单位按本办法的规定标准予以支付；影响参保人连续参保年限、导致其医疗保险待遇损失的，损失部分由用人单位按本办法的规定标准予以支付。
第九十五条 定点医疗机构、定点零售药店违反与社会保险机构所签订协议的约定，按协议规定处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
第九十六条 定点医疗机构、定点零售药店违反价格管理规定、药品管理规定或医疗卫生管理规定的，市价格、药品、卫生管理部门按有关规定处理后，应将处理结果及时向市社会保险机构通报。
第九十七条 参保单位为不符合我市医疗保险参保范围的人员办理医疗保险参保的，该参保人的医疗保险关系无效，已缴纳的医疗保险费分别退给参保单位和个人，同时，市社会保险机构可对参保单位处以5000元以上10000元以下的罚款；对医疗保险统筹基金已支付的费用，由市社会保险机构追回；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。第九十八条 单位或个人骗取医疗保险基金的，由市劳动保障部门责令返还，情节严重的，由市劳动保障部门按骗取金额处以1倍以上3倍以下的罚款；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
第九十九条 妨碍、阻挠市劳动保障部门、市社会保险机构工作人员检查和调查取证的，按照《中华人民共和国治安管理处罚法》的规定处理。
第一百条 市社会保险机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
第一百零一条 医疗保险关系行政相对人对市劳动保障部门、市社会保险机构做出的具体行政行为不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第十章 附 则
第一百零二条 经各级政府批准设立的在深大专院校，其在册学生可参照本办法综合医疗保险、住院医疗保险的有关规定执行，由所在学校统一办理参保手续，缴纳医疗保险费。
第一百零三条 企业可按不超过职工工资总额的4%提取企业补充医疗保险费，用于支付企业补充医疗保险待遇，从职工福利费中列支，具体办法由市政府另行规定。
第一百零四条 离休人员和一至六级残废军人（原二等乙级以上革命伤残军人）的医疗保障办法由市政府另行制定。
第一百零五条 原农村城市化人员以股份合作有限公司作为用人单位参加医疗保险和缴费。
第一百零六条 参保人因自付医疗费用数额较大，造成生活水平低于本市最低生活保障水平，无力支付医疗费用的，可向市社会保险机构申请用于支付医疗费用的专项补助，具体办法由市劳动保障部门会同财政、民政部门另行制定。
第一百零七条 市劳动保障部门可依据本办法制订医疗保险配套管理办法。
第一百零八条 市上在岗职工月平均工资以市统计部门公布的数据为准。本办法中所指市上在岗职工月平均工资，上半年按上二本市在岗职工月平均工资计算，下半年按上本市在岗职工月平均工资计算。
第一百零九条 本办法所指医疗保险为7月1日至次年6月30日。
第一百一十条 本办法所指以上、以下包含本数。
第一百一十一条 本办法自2008年3月1日起施行，2003年5月27日制定的《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（深圳市人民政府令第125号）以及《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》自本办法实施之日起废止。
第五篇：深圳市社会医疗保险办法(修订稿)
深圳市社会医疗保险办法（修订稿）
第一章 总 则
第一条[目的] 为建立健全深圳市社会医疗保险体系，增强参保人抵御疾病风险的能力，保障其基本医疗需求，根据国家有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条[医保体系] 本市实行多层次、多形式的社会医疗保险制度。
政府建立基本医疗保险、地方补充医疗保险。
基本医疗保险设综合式医疗保险、统筹式医疗保险、绑定式医疗保险三种医疗保险形式。
政府建立公务员医疗补助制度，鼓励、支持建立用人单位补充医疗保险制度，鼓励个人参加商业医疗保险。
第三条[基本原则] 医疗保险制度应遵循广覆盖、保基本、公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。
第四条[主管部门和相关部门] 市人力资源保障行政部门（以下简称市人力资源保障部门）主管本市医疗保险工作，市社会保险机构具体承办医疗保险工作。
市政府相关部门应按照各自职责协助做好医疗保险工 1 作。
第五条[监督机构] 市社会保险基金监督委员会负责对医疗保险法律、法规、规章的执行情况和基金收支、使用、管理情况实行监督。
第六条[调整] 市政府可根据医疗保险基金收支情况，对缴费标准、统筹基金和个人账户的比例、待遇等做相应的调整。
第二章 参保及缴费
第七条[适用范围] 本市所有用人单位应为其职工参加社会医疗保险，用人单位应为其本市户籍的职工参加综合式医疗保险并为其非户籍人员选择参加综合式医疗保险、统筹式医疗保险、绑定式医疗保险。
领取失业保险金期间的失业人员应参加统筹式医疗保险。
享受最低生活保障待遇的本市户籍非从业居民及本市户籍一至四级重度残疾居民参加综合式医疗保险。
未达法定退休年龄前具有本市户籍且满18周岁的非从业居民可参加综合式医疗保险或统筹式医疗保险。达法定退休年龄后具有本市户籍，且没有按月领取养老保险待遇的非从业居民，可申请参加综合式医疗保险。本市户籍未满18周岁的非从业居民、本市中小学校和托幼机构在册且其父母一方正在参加本市社会保险并满1年以上的非本市户籍少儿、在本市各类全日制普通高等学校(含民办学校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制专科生、本科生、研究生参加统筹式医疗保险。
在本市按月领取养老保险待遇且参加综合式医疗保险满15年的人员参加综合式医疗保险，未满15年的人员参加统筹式医疗保险。
达法定退休年龄并办理继续缴纳养老保险费的本市户籍人员，在缴纳养老保险费期间参加综合式医疗保险；达法定退休年龄并在本市办理继续缴纳养老保险费的非本市户籍人员，在缴纳养老保险费期间可参加综合式医疗保险或统筹式医疗保险。
参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加本市医疗保险的退休人员参加综合式医疗保险。
市政府规定的其他人员可参照本办法的规定参加社会医疗保险。
第八条[在职人员参保缴费] 职工参加综合式医疗保险的，以本人月工资总额的8%的标准按月缴费，其中用人单位缴交6%，个人缴交2%，本人月工资总额超过本市上在岗职工月平均工资300%的，按本市上在岗职工月平均工资的300%为缴费基数，月工资总额低于本市上在岗职 工月平均工资60%的，按本市上在岗职工月平均工资60%为缴费基数。
职工参加统筹式医疗保险的，以本市上在岗职工月平均工资0.6%的标准按月缴费，其中用人单位缴交0.4%，个人缴交0.2%；
职工参加绑定式医疗保险的，以本市上在岗职工月平均工资0.3%的标准按月缴费，其中用人单位缴交0.2%，个人缴交0.1%。
职工参加医疗保险的，其个人缴交部分由参保单位代扣代缴。
第九条[学生及未成年人参保缴费] 符合第七条第五款条件的人员参加统筹式医疗保险的，由其本人或家庭以本市上在岗职工月平均工资0.6%的标准，按月缴费。其中学校学生、幼儿园幼儿由其所在学校或幼儿园于每年9月份统一办理参保手续，一次性缴纳当年9月至次年8月的统筹式医疗保险费。本市户籍未满18周岁且未在校在园的非从业居民到其户籍所在地的街道办事处办理参保手续。
第十条[本市户籍非从业居民参保缴费] 未达法定退休年龄前具有本市户籍的非从业居民参加综合式医疗保险的，在本市上在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择缴费基数，满18周岁且未达法定退休年龄和已达法定退休年龄的分别以缴费基数的8%和11.5%为标准，由其本人按 月缴交。参加统筹式医疗保险的，由其本人以本市上在岗职工月平均工资0.6%的标准按月缴费；
达法定退休年龄后具有本市户籍，且没有按月领取养老保险待遇的本市户籍非从业居民，可申请参加综合式医疗保险，由本人以本市上在岗职工月平均工资为缴费基数，按缴费基数的11.5%按月缴交。
第十一条【低保人员参保】享受最低生活保障待遇的本市户籍非从业居民参加综合式医疗保险，由民政部门统一办理参保手续；本市户籍一至四级残疾人参加综合式医疗保险，由残联部门统一办理参保手续，具体办法由市政府另行制定。
第十二条[领取失业救济金人员参保缴费] 领取失业保险金期间的失业人员参加统筹式医疗保险，以本市上在岗职工月平均工资0.6%为标准，由市社会保险机构按月为其缴费，费用从失业保险基金列支。
第十三条[退休人员缴费] 在本市按月领取养老保险待遇的参保人，参加医疗保险且在本市基本医疗保险实际缴费和累计缴费年限达到以下规定年限的，可停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇：
2012年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，本市实际缴费年限满10年，累计缴费年限满15年；2013年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，本市实际缴费年限满11年，累计缴费年限满17年,2014年办理按月领取养老保险待 遇手续的人员，本市实际缴费年限满12年，累计缴费年限满19年；2015年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，本市实际缴费年限满13年，累计缴费年限满21年；2016年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，本市实际缴费年限满14年，累计缴费年限满23年；2017年及以后办理按月领取养老保险待遇手续的人员，本市实际缴费年限满15年，累计缴费年限满25年。
前款人员退休时不满缴费年限的，需继续缴费至规定的年限；继续缴费的，可选择参加综合式医疗保险或统筹式医疗保险。参加综合式医疗保险的，由其个人按其退休金的11.5%的标准按月缴费，参加统筹式医疗保险的，由其个人按本市上在岗职工平均工资的0.6%的标准按月缴费。
第十四条[退休人员参保形式]
符合第十三条第一款规定的人员，按以下方式享受医疗保险待遇：
（一）参保人参加综合式医疗保险满15年的，停止缴费后可继续享受综合式医疗保险待遇；
（二）参保人参加综合式医疗保险不满15年的，停止缴费后可享受统筹式医疗保险待遇；其也可继续缴纳综合式医疗保险费享受综合式医疗保险待遇，并在缴纳综合式医疗保险费满15年后停止缴费并继续享受综合式医疗保险待遇。
第十五条[延缴延退人员缴费] 达到法定退休年龄并办理继续缴纳养老保险费的本市户籍人员，在继续缴纳养老 保险费期间参加综合式医疗保险的，在本市上在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择缴费基数，以缴费基数的11.5%为标准，由其本人按月缴交；在继续缴纳养老保险费期间参加统筹式医疗保险的，由其本人以本市上在岗职工月平均工资0.6%的标准按月缴费。
第十六条[行业统筹人员] 参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加本市医疗保险的退休人员参加综合式医疗保险，以本市上在岗职工月平均工资为缴费基数，由原用人单位按缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足统账式医疗保险费。
第十七条[地补参保缴费] 地方补充医疗保险适用于参加综合式医疗保险和统筹式医疗保险的人员，以本市上在岗职工月平均工资的0.2%按月缴交，在职人员由用人单位缴交，达到法定退休年龄的人员由其本人缴交，其他人员按其基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。
第十八条[不得重复参保情形] 流动就业人员按照国家规定相应参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗，不得同时参加医疗保险和重复享受待遇；其中在市外已离退休的人员应在退休所在地参加医疗保险并享受待遇，不得参加本市社会医疗保险。
第十九条[参保登记] 本市用人单位应当在成立或取 得营业执照后30日内，向市社会保险机构办理登记及参保手续。
满18周岁的本市户籍非从业居民，由本人向社会保险机构办理个人参保手续。
未满18周岁的本市户籍非从业居民，由户籍所在地的街道办事处统一办理参保手续。
本市托幼机构和中小学校在册少儿、本市各类全日制普通高等学校（含民办学校）、科研院所中的全日制专科生、本科生、研究生，由所在学校向社会保险机构统一办理参保手续。
医疗保险费由参保单位或参保人的开户银行按月托收后，转入市社会保险机构在银行开设的社会保险基金账户。
第二十条[参保中断处理] 用人单位和参保人未按规定缴交医疗保险费的，不予补交。
本市户籍参保人因工作变动，无用人单位为其缴纳医疗保险费的，可由本人继续缴纳。
连续参加本市基本医疗保险1年以上的参保人，因工作变动，在1个医疗保险内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。
在医疗保险内累计中断参保超过3个月的医疗保险，自重新参保之月起重新计算其连续参保年限。
第二十一条[医保形式转换] 参保单位可以选择参加医疗保险形式，但在一个医疗保险内不得变更医疗保险形 式。
参保人参加不同医疗保险形式期间的基本医疗保险参保年限可以合并计算。
第三章 基金管理
第二十二条[基金组成] 医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金。
基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成，统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。
地方补充医疗保险基金不设个人账户。
医疗保险个人账户管理的具体办法由市政府另行制定。第二十三条 [基金存放管理] 医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入医疗保险基金财政专户，分账核算，专款专用，不得相互挤占和调剂。
第二十四条[基金收支原则] 医疗保险基金实行以支定收、收支平衡、略有节余的原则。
医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况不敷使用时，由财政给予补贴。
财政应对本市户籍非从业居民、少年儿童和大学生参加医疗保险给予适当补贴，具体办法另行制定。
第二十五条[基金来源] 医疗保险基金来源为：
（一）参保单位和参保人缴交的医疗保险费；
（二）医疗保险费的利息；
（三）财政补贴；
（四）其他收入。
第二十六条[医疗保险费列支] 用人单位和个人缴交的医疗保险费在税前列支。
第二十七条[基金利息计算] 参保人个人账户上的结余按国家有关规定计算利息。
第二十八条[基金用途] 参保单位和参保人缴交的基本医疗保险费进入基本医疗保险基金，用于支付基本医疗保险待遇；地方补充医疗保险费进入地方补充医疗保险基金，用于支付地方补充医疗保险待遇和本办法规定的其他支出项目。
第二十九条[综合式医疗保险费分账]
市社会保险机构为综合式医疗保险参保人建立个人账户，主要用于门诊医疗费用，具体比例如下：
（一）参保人未达法定退休年龄的，不满45周岁的人员按缴费基数的5%计入个人账户，45周岁以上的人员按缴费基数的5.6%计入个人账户；
（二）参保人已达法定退休年龄的，按缴费基数的8.05%计入个人账户。停止缴费仍可继续享受医疗保险待遇的参保人员，计入个人账户的缴费基数为本市上在岗职工月平均工资的60%，费用从大病统筹基金中支付；一次性缴交医疗保险费的，其应划入个人账户的金额按月计入个人账户，并自缴交月的次月1日起逐月计算其连续缴费年限；
综合式医疗保险基本医疗保险费的其余部分进入大病统筹基金，用于本办法规定的医疗费用支出。
第三十条[统筹式医疗保险费和绑定式医疗保险费分账] 统筹式医疗保险和绑定式医疗保险参保人缴纳的医疗保险费分别划入建立社区门诊统筹基金、调剂金和大病统筹基金。社区门诊统筹基金用于支付参保人在选定社康中心发生的门诊费用，调剂金用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂，大病统筹基金用于本办法规定的医疗费用支出。
划入门诊统筹基金、调剂金和大病统筹基金的标准，由市人力资源保障部门结合基金收支情况另行制定，报市政府批准后执行。
第三十一条[医疗保险关系终结] 参保人达到法定退休年龄时其养老保险待遇领取地不在本市的，除办法规定可在本市继续参保的人员外，应将其医疗保险关系转移到其退休关系所在地，终结本市的医疗保险关系。
参保人跨地区流动就业的，其基本医疗保险关系的转移接续根据国家、广东省、本市的有关规定执行。
参保人跨地区转移基本医疗保险关系的，其个人账户余额转入基本医疗保险关系转入地的社会保险机构；转入地未建立个人账户的，个人账户余额可一次性发还给本人。综合式医疗保险参保人出国定居的，经本人申请可终结医疗保险关系，其个人账户余额一次性支付给本人。
参保人死亡的，其个人账户余额一次性支付给继承人；没有继承人的，转入基本医疗保险统筹基金。
一次性缴交医疗保险费的参保人死亡的，其缴纳的医疗保险费尚未划入个人账户部分转入基本医疗保险统筹基金。
第三十二条[异地定居退休人员的个人账户及划入门诊统筹基金的金额处理] 综合式医疗保险参保人退休后长期居住在其他地方的，经本人申请，其医疗保险个人账户余额及按本办法规定应划入个人账户的金额可转入其长期居住地的社会保险机构；个人账户金额无法转移的，经本人申请，可一次性发放给本人，进入其领取养老金的银行账户；之后其每月应划入个人账户的金额按月进入其领取养老金的银行账户，不再享受本办法第四十八条第二款和第五十条规定的待遇。
统筹式医疗保险参保人退休后在其他地方长期居住的，经本人申请，其医疗保险费中划入社区门诊统筹基金的金额按月进入其领取养老保险金的银行账户，不再享受本办法第五十四条规定的待遇。
第四章 参保人就医、转诊 第三十三条[就医原则] 参保人到定点医疗机构或社康中心就医时应出示本人社会保障卡。
综合式医疗保险参保人应在市内定点医疗机构就医。
统筹式医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医，住院及门诊大病应在市内定点医疗机构就医。
绑定式医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医，有特殊情况的，经结算医院同意，也可在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；需要住院的，应当在选定社康中心的结算医院治疗；按规定办理转诊手续后，也可到其他医疗机构就医。
第三十四条[选定社康中心] 统筹式医疗保险、绑定式医疗保险参保单位，以及无用人单位的统筹式医疗保险参保人，应选定本市一家社康中心为门诊就医的定点医疗机构；14周岁以下的统筹式医疗保险参保人也可选定市内二级及二级以下医院作为门诊就医的定点医疗机构；参保人可变更所选定的社康中心或定点医疗机构，并自变更的次月起在变更后的社康中心或定点医疗机构门诊就医。
第三十五条[绑定式医保转诊原则] 绑定式医疗保险参保人住院时因病情需要转诊的，由原结算医院出具转诊证明，实行逐级转诊，也可转诊到市内同级有专科特长的医疗机构，每级转出医院都应向接受转诊的医院出具转诊证明。
第三十六条[市外转诊原则] 参保人在本市定点医疗 机构诊治时有下列情形之一的，可申请转往市外医疗机构就医：
（一）所患病种属于市人力资源保障部门公布的转诊疾病种类；
（二）经本市市属三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；
（三）属于本市市属三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。
第三十七条[市外转诊手续] 符合市外转诊条件的参保人，申请转往市外医疗机构就诊的，应当按以下程序办理转诊（院）手续：
（一）由本市收诊的市属三级医院或市级专科医院的主诊医生提出转诊理由；
（二）由主诊医生填写一式两联的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》；
（三）由转出医院科主任签署意见，交医务办或医保办审核并加盖医院公章后，可以转往市外医疗机构诊治；其中属于市社会保险机构核准的疾病，需经市社会保险机构核准。
绑定式医疗保险参保人转往市外就诊的，应经原结算医院同意。
接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的 当地医疗保险定点医疗机构。
第三十八条[市外再转诊程序] 参保人转往市外就诊后，需要再转诊的，应当由先收诊的医疗机构出具转诊证明，且接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级或以上的当地医疗保险定点医疗机构。
第三十九条[长期在外地人员的就医原则] 退休后长期居住在国内其他城市的参保人应当在户籍所在地或另一长期居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案。
长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人及本市直通车企业参保人应在工作所在地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案。
上述人员在备案定点医疗机构发生的医疗费用由其本人现金支付后，向市社会保险机构申请审核报销。
第四十条[到定点医院和药店的费用处理] 参保人在定点医疗机构就医或在定点零售药店购买药品所发生的符合基本医疗保险、地方补充医疗保险规定的医疗费用，按照下列规定处理：
（一）属于基本医疗保险统筹基金、地方补充医疗保险基金记账范围的，由定点医疗机构按规定记账；
（二）属于个人账户支付范围的，由市内定点医疗机构 或定点零售药店从参保人的个人账户中划扣；个人账户不足支付的，应当由参保人现金支付；
（三）使用家庭成员个人账户支付的，由市内定点医疗机构从其提供的家庭成员个人账户中划扣。
第四十一条 [到结算医院报销的费用] 统筹式医疗保险和绑定式医疗保险参保人就医发生的门诊医疗费用有以下情形之一的，先行支付现金，其后可以凭有关单据和资料到结算医院或指定的医疗机构申请审核报销：
（一）因病情需要，经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊费用；
（二）因工外出或出差在非结算医院发生的门诊急诊医疗费用；
（三）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《社会保障卡》损坏等原因不能记账的。
第四十二条[到就医的医疗机构报销的范围] 参保人住院发生的医疗费用或综合式医疗保险参保人门诊发生的医疗费用，有以下情形之一的，先行支付现金，可以凭有关单据和资料到就医的医疗机构申请审核报销：
（一）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《社会保障卡》损坏等原因不能记账的；
（二）经医院同意，住院时凭医生处方在院外购买基本医疗保险目录范围内的药品；
（三）经医院同意，住院时在院外进行基本医疗保险目录范围内的诊疗项目。
第四十三条[到市社保机构报销的费用] 参保人在第四十一条、第四十二条规定情形外发生的现金支付的医疗费用，凭有关单据和资料向市社会保险机构申请审核报销。
第四十四条[报销时限及所需资料] 参保人应在医疗费用发生之日（住院从出院日）起12个月内按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》的规定提交相关资料办理报销手续，逾期不予办理。
第五章 待 遇
第四十五条[待遇享受时间] 参保人自办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。
参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的，自未足额缴交或中断缴交的次月1日起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但可继续使用其个人账户余额。
本市户籍的新生儿在入户之日起1个月以内办理参保手续的，且能够提供出生证明和母亲身份证复印件的，可从其出生之月起缴费，并自出生之日起享受医疗保险待遇。入户 之日起1个月以后办理参保手续的，从申请当月开始缴费，并从缴费的次月起享受医疗保险待遇。
第四十六条[待遇范围] 基本医疗保险参保人在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内享受基本医疗保险待遇。
地方补充医疗保险参保人可享受本办法规定的地方补充医疗保险待遇。
第四十七条[药品目录和诊疗项目范围] 基本医疗保险药品、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗服务设施标准目录按照国家及广东省人力资源保障部门公布的目录执行。
地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围、大型医疗设备检查和治疗项目范围按市人力资源保障部门会同市卫生部门制定公布的目录执行。
特殊医用材料、人工器官、单价在1000元以上的一次性医用材料的范围及其列入基本医疗保险统筹基金记账范围的最高支付限额，按市人力资源保障部门公布的范围和最高支付限额执行。
第四十八条[个人账户的使用范围] 综合式医疗保险参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品和诊疗项目的费用、在定点零售药店购买医疗保险处方药的费用，个人账户不足支付部分由其个人自付。参保人参加综合式医疗保险连续参保满一年，在同一医疗保险内个人自付门诊费用（不含按规定应自费部分费用）超过市上在岗职工平均工资5%的，超过部分的费用由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%。
享受前款规定待遇的参保人不享受第五十条规定的待遇。
第四十九条[个人账户家庭共济] 综合式医疗保险个人账户积累额超过市上在岗职工月平均工资的，超过部分可用于支付以下费用：
（一）本人在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用；
（二）本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用；
（三）本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属的健康体检、预防接种费用;
（四）国家、广东省、市政府规定的其它费用。第五十条[统账医保社康中心门诊待遇] 综合式医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险目录内的药品、诊疗项目的费用，70%由其本人个人账户支付，30%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金按规定支付，但以下项目费用除外：
（一）口腔科治疗费用；
（二）康复理疗费用；
（三）大型设备检查治疗费用；
（四）市政府规定的其它项目费用。
第五十一条[统账医保门诊大型设备待遇] 综合式医疗保险参保人因病情需要经市社会保险机构约定的定点医疗机构核准后，在门诊做大型医疗设备检查和治疗发生费用的80%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
大型医疗设备检查和治疗项目管理办法由市人力资源保障部门另行制定。
第五十二条[门诊大病和输血待遇] 参保人因慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血的门诊治疗发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，经市社会保险机构核准，记账比例与连续参加基本医疗保险和地方补充医疗保险的年限挂钩，连续参保时间不满3年的、满3年不满6年的、满6年以上的，基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金的记账比例分别为60%、75%、90%。
前款规定的参保人在2012年6月30日之前已经市社会保险机构核准认定的，其发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用的记账比例仍分别按90%和80%记账。第五十三条[门诊输血费待遇] 参保人因病情需要发生的普通门诊输血费，综合式医疗保险参保人90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，统筹式医疗保险和绑定式医疗保险参保人70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
第五十四条[复合式医保和绑定式医保门诊待遇] 统筹式医疗保险、绑定式医疗保险参保人在本市选定社康中心发生的门诊（含急诊）费用按以下规定处理：
（一）属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；
（二）属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元；
（三）参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或因工外出或出差在非结算医院发生的急诊抢救医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第一、第二项规定支付费用的90%报销；在非结算医院发生的上述情形除外的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销。
社区门诊统筹基金在一个医疗保险内支付给每个统筹式医疗保险参保人或绑定式医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊抢救）费用，总额最高不得超过1000元。
第五十五条[住院医疗费用记账] 参保人发生的住院药品费用，属于基本医疗保险药品目录范围的，达到法定退休年龄的人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
参保人发生的住院基本医疗费用，属于基本医疗保险目录内诊疗项目和一般医用材料的，达到法定退休年龄的人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
参保人住院时，因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或臵换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料的，属于国产材料或进口材料的，分别按其实际价格的90%或60%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围；市人力资源保障部门已公布普及型价格的，列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围的金额最高不超过其普及型价格；
综合式医疗保险、统筹式医疗保险参保人床位费列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围的金额，最高不超过市价格主管部门确定的非营利性医疗机构普通病房A级房间双人房床位费政府指导价格的第一档；绑定式医疗保险参保人床位费列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围的金额，最高不超过市价格主管部门确定的非营利性医疗机构普通病房B级房间三人房床位费政府指导价格的第一档。
第五十六条[住院起付线] 按照医院不同级别设立不 同的住院起付线，市内一级及以下医院为100元，市内二级医院为200元，市内三级医院为300元，市外医疗机构为1000元。
属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院起付线以下的住院医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金不予支付。
参保人转诊转院到不同医院住院治疗的，分别计算住院起付线。
第五十七条[基本医保的最高支付限额] 每医疗保险基本医疗保险统筹基金的最高支付限额按参保人连续参加基本医疗保险的年限确定，连续参保时间不满半年的、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的、满6年以上的，最高支付限额分别为本市上在岗职工年平均工资的1倍、2倍、3倍、4倍、5倍、6倍。
第五十八条[基本医保住院支付比例] 综合式医疗保险、统筹式医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金全额支付。
绑定式医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金按住院医 院级别支付不同的比例，市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院的支付比例分别为95%、90%、80%、70%，其余部分由参保人支付。
绑定式医疗保险参保人因工外出或出差、在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用，按前款规定标准应支付费用的90%报销，有条件的医疗机构可实行记账。
第五十九条[地方补充医保退休人员补贴] 参加地方补充医疗保险满15年的退休人员，由地方补充医疗保险基金支付一次性的地方补充医疗保险补助500元，并按月支付地方补充医疗保险补助，划入其社会保险结算账户，用于其本人的健康体检。按月支付医疗保险补助标准为：参保人未满70周岁的，每月20元；满70周岁的，每月40元。
第六十条[地方补充医保最高支付限额] 每个医疗保险地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩，连续参保时间满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的，最高支付限额分别为5万元、10万元、15万元、20万元，连续参保6年以上的不设最高支付限额。
地方补充医疗保险的参保年限按参保人在本市实际参加地方补充医疗保险的连续年限计算。
第六十一条[地方补充医保支付比例] 地方补充医疗保险参保人发生的下列费用，在地方补充医疗保险基金 最高支付限额内的，由地方补充医疗保险基金支付90%：
（一）列入基本医疗保险统筹基金记账范围并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用；
（二）在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。
第六十二条[长期在外地人员的医疗费用处理] 本办法第三十九条所规定人员在备案的医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销，其中属于个人账户支付的门诊医疗费用，审核报销时应从其个人账户扣减。
第六十三条[医疗费用降低比例支付情形] 参保人未按本办法规定办理转诊手续、备案，到本市市外定点医疗机构、非本市定点医疗机构发生的以下费用符合医疗保险基金支付范围申请报销的，报销比例按本办法规定分别降低10个百分点、20个百分点：
（一）综合式医疗保险参保人的住院医疗费用、大型医疗设备检查和治疗费用、普通门诊输血费用、本办法第五十二条规定情形的医疗费用;
（二）统筹式医疗保险、绑定式医疗保险参保人的住院医疗费用、普通门诊输血费用、本办法第五十二条规定情形的医疗费用； 绑定式医疗保险参保人未按本办法规定办理转诊手续到到结算医院外的我市社会保险定点医疗机构就医发生的普通门诊输血费用、住院医疗费用符合医疗保险基金支付范围申请报销的，报销比例按本办法规定分别降低10个百分点。
统筹式医疗保险参保人未按本办法规定办理转诊手续到到结算医院外的我市社会保险定点医疗机构就医发生的普通门诊输血费用申请报销的，报销比例按本办法规定降低10个百分点。
第六十四条[出院费用确定] 参保人住院期间变更医疗保险形式的，其住院医疗费用按变更前医疗保险形式待遇享受。
参保人符合出院标准、应当出院而不出院的，自其应当出院之日起发生的住院医疗费用由其本人负担，医疗保险基金不予支付。
第六十五条[医保基金不支付情况] 医疗保险基金不予支付参保人因下列情形之一发生的医疗费用：
（一）除本办法第四十九条规定情形外自购药品的；
（二）应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的；
（三）应当由第三人负担的；
（四）应当由公共卫生负担的；
（五）到国外、港、澳、台就医的；
（六）国家、广东省规定的基金不予支付的情形。第六十六条[医疗费用应由第三人支付情形] 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人可在事故或伤害发生之日起6个月后，申请由基本医疗保险基金先行支付医疗费用并提供相关资料，同时还需提供以下相应的证明：
（一）属于刑事伤害的，应提供公安部门证明；
（二）属于交通事件的，应提供交通管理部门证明；
（三）属于第三方责任造成的，应提供主管部门的证明或人民法院的裁定判决书。
基本医疗保险基金先行支付后，社保机构可向第三方进行追偿，也可以通过购买责任险的方式转移支付的医疗费的风险或委托商业保险机构追偿第三方应支付的医疗费用，所需经费从基本医疗保险基金中列支。
第六十七条[医保基金不重复支付情形] 参保人重复参保，其发生的医疗费用已由城镇职工医疗保险、农村合作医疗、居民医疗保险报销的，我市医疗保险基金不再予以支付；
参保人发生的医疗费用已由商业保险报销的，我市医疗保险基金不重复支付，但对其报销不足的部分予以报销。
第六章 定点医疗机构和定点零售药店
第六十八条[定点资格选定原则] 市社会保险机构根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、总量控制、鼓励竞争，以及与管理能力、信息系统容量相适应的原则，确定定点医疗机构、定点零售药店。
市社会保险机构应当优先选择非营利性医疗机构作为定点医疗机构；非营利性医疗机构经市社会保险机构选择确定为定点医疗机构的，不得拒绝；非营利性医疗机构不能满足医疗保险服务需要的，由市社会保险机构选择医疗条件和社会信誉较好的营利性医疗机构作为定点医疗机构，选择管理条件和社会信誉较好的零售药店作为定点零售药店。
第六十九条 [谈判机制] 市社会保险机构可通过谈判、招标的方式，择优选择医疗保险定点服务机构和定点服务项目。
第七十条[定点医疗机构申请条件] 医院、门诊部、社康中心符合以下条件的，可向市社会保险机构提出申请，签订定点医疗服务协议，成为定点医疗机构：
（一）具有与医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员；
（二）遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和其他规定；
（三）严格执行国家、广东省、本市关于非营利性医疗 收费和药品零售价格的各项规定，收费标准实行公示制度；
（四）承诺严格遵守本市社会医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织，有领导分管医疗保险工作，配备必要的专职管理人员以及满足社会医疗保险需要的计算机等设备。
企业事业单位内部医疗机构符合前款所列条件，且所在单位的在职员工人数在1000人以上的，也可以申请成为定点医疗机构，为本单位的参保人提供医疗服务。
第七十一条[定点药店申请条件] 零售药店符合以下条件的，可向市社会保险机构提出申请，签订定点医疗服务协议，成为定点零售药店：
（一）具备药品经营许可资格；
（二）遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和规定；
（三）严格执行国家、广东省、本市规定的药品价格政策；
（四）能及时供应医疗保险用药；
（五）在零售药店营业时间内，应有至少2名具备执业药师资格或药师（含中药师）以上职称的药学技术人员在岗服务；
（六）承诺严格执行本市社会医疗保险制度有关政策规 定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员，配备满足社会医疗保险需要的计算机等设备；
在同等条件下，连锁直营药店和可24小时提供服务的、不经营除药品、医疗器械以外的商品的零售药店可优先选择确定为定点零售药店。
第七十二条[申请受理及评定] 市社会保险机构需要增加定点医疗保险和定点零售药店的，应制定并公布新增定点医疗机构和定点零售药店的计划；医疗机构和零售药店申请定点资格的，应在市社会保险机构所公布的计划规定的时间内向市社会保险机构提出申请；市社会保险机构应当在两个月内对其进行综合评估，并公布评估结果，综合评定排名靠前的医疗机构和零售药店确定为定点医疗机构和定点零售药店。
第七十三条[定点医疗机构和药店的管理及等级评定] 市社会保险机构与定点医疗机构和定点零售药店签订协议，并按协议进行管理。
市社会保险机构根据本办法的规定及协议的规定，对定点医疗机构、定点零售药店进行监督和管理，根据其履行协议的情况每两年进行一次信用等级评定，评定的结果予以公布。市社会保险机构根据评定结果对定点医疗机构、定点零售药店及相关工作人员给予奖励，奖励经费列入市社会保险机构的部门预算。
对定点医疗机构、定点零售药店进行信用等级评定的标准由市人力资源保障部门另行制定。
第七十四条[定点医疗机构和药店的医疗服务原则] 定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费”的原则，按照本办法的规定和协议约定向参保人提供医疗服务。
第七十五条[定点医疗机构费用管理] 定点医疗机构应当建立医、药分开核算、分别管理的制度，规范医疗行为，严格禁止以营利为目的的各种开单提成的行为，降低参保人自付费用占医疗总费用的比例，减轻参保人的经济负担。
第七十六条[定点医疗机构和药店内部管理] 定点医疗机构、定点零售药店应当建立医疗保险的专门管理机构，建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度，实行自我管理、自我约束。
第七十七条[定点医疗机构和药店的信息公开] 定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定，并予以公布。
定点医疗机构应向参保人提供门诊收费明细清单或住院每日收费明细清单。
第七十八条[定点医疗机构和药店的单据备查] 定点医疗机构应单独留存参保人的处方、大型医疗设备检查治疗审批单及报告单、检查治疗单、医药费用清单等单据，留存
时间至少两年以上，以备市社会保险机构审验。
定点零售药店应单独留存参保人购买药品的处方及明细清单，留存时间至少两年以上，以备市社会保险机构审验。
第七十九条[定点医疗机构管理] 定点医疗机构提供医疗服务时应当执行基本医疗保险及地方补充医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的有关管理规定。
定点医疗机构为参保人使用前款规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应征得参保人的同意。
定点医疗机构与其他单位、个人合作或承包的诊疗项目不得纳入医疗保险记账范围。
第八十条[定点医疗机构对参保人身份查验] 定点医疗机构在接受参保人门诊就医时，应查验参保人社会保障卡，有疑义的，可要求参保人提供身份证明；定点医疗机构在接受参保人住院就医时，应查验参保人社会保障卡及其身份；定点医疗机构确定参保人身份相符的，应对其发生的医疗费用记账；参保人拒绝出示相关的身份证明或定点医疗机构核实参保人身份不相符，定点医疗机构可拒绝为其提供医疗保险服务。
第八十一条[医师医保服务资格管理] 市社会保险机构对定点医疗机构中具有执业医师资格的医师认定合格后，授予其社会医疗保险服务资格。获得社会医疗保险服务资格的医师给为我市参保人员提供医疗服务发生的费用纳入社会
保险基金记账范围，未获得社会保险处方权医生开具处方发生的医疗费用，医疗保险基金可不予支付。
第八十二条[定点零售药店对个账购药管理] 定点零售药店对参保人使用医疗保险个人账户购买药品时，应审查以下内容：
（一）参保人使用的社会保障卡应为参保人本人所有；
（二）参保人购买处方药时应具有定点医疗机构出具的处方；
（三）参保人购买非处方药时，其个人账户积累额应达到1个月市上在岗职工月平均工资。
第八十三条[社保机构与医院药店的费用结算原则] 定点医疗机构和定点零售药店为参保人提供医疗服务实际发生的医疗费用，按本办法规定或协议约定与市社会保险机构结算。
市社会保险机构与定点医疗机构、定点零售药店签订的协议应约定结算方式和偿付标准。
医疗费用支付方式可采取服务项目付费、服务单元付费、病种付费、按人头门诊定额包干付费或总额预付付费等方式。
第八十四条[奖励机制] 市社会保险机构应与定点医疗机构约定偿付标准，并可根据实际情况对定点医疗机构实际医疗费用低于约定偿付标准的部分给予适当奖励，费用从
医疗保险大病统筹基金中列支。
社区门诊统筹基金有结余的，结余部分按比例奖励给绑定社康中心后，其余部分结转下一年使用，具体办法由市人力资源保障部门另行制定。
第七章 监督检查
第八十五条[基金管理信息公开] 市社会保险机构应当建立健全医疗保险基金的财务制度，并将医疗保险基金收支情况向社会公布。
第八十六条[外部监督原则] 财政、审计部门依法对医疗保险基金收支、结转和管理情况进行定期审计，并将审计结果向市社会保险基金监督委员会通报。
第八十七条[卫生部门的监管] 各级卫生行政主管部门应加强对定点医疗机构的监督管理，将执行医疗保险规定纳入定点医疗机构综合目标管理的考核内容，并与院长任期目标责任制挂钩。
第八十八条[相关职能部门的监管] 市价格管理部门应加强对定点医疗机构和定点零售药店执行国家、广东省、本市医疗服务和药品价格政策的监督。
市药品监督管理部门应加强对定点医疗机构和定点零售药店药品质量的监督。
第八十九条[医疗保险专家委员会] 市社会保险机构设立医疗保险专家委员会，开展下列工作：
（一）为市人力资源保障部门依据本办法制订有关政策提供医疗保险方面的专业意见；
（二）为市社会保险机构进行医疗保险监督检查提供技术指导，对监督检查中发生的医疗疑难问题提供专家意见；
（三）为市社会保险机构设立医疗保险门诊大病等提供专家意见；
（四）对参保人与定点医疗机构因出入院发生的争议提供专家意见，对异常医疗费用的合理性进行全面评估；
（五）市社会保险机构指派的其他医疗保险工作。
医疗保险专家委员会的工作经费列入市社会保险机构的部门预算。
第九十条[参保情况公开] 社保机构应每年向参保人提供参保权益记录，告知其医疗保险参保及消费情况。
参保单位应将医疗保险费的缴交情况每半年向职工公布。
参保单位和参保人有权向市社会保险机构查询本单位或本人的医疗保险缴费、待遇给付等情况。
市社会保险机构应为参保单位和参保人查询提供便利。
第九十一条[社会监督] 任何单位和个人有权检举、控告定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人和市社
会保险机构工作人员的违法、违规行为。
举报内容核实后，市社会保险机构从奖励经费中对署名检举人予以奖励，具体办法另行制定。
第九十二条[监管要求] 市社会保险机构应对定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人的医疗保险行为进行监督检查。社保机构可聘请机构或协管人员对定点医疗机构、定点零售药店执行医疗保险规定的情况进行检查。
定点医疗机构、定点零售药店不能按规定要求提供或者提供全部资料的，市社会保险机构可拒付相应的费用。
市社会保险机构在进行检查时，可以要求被检查单位提供与缴纳医疗保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料；可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料，但应当为被检查单位保密。
第九十三条[社会保障卡的管理] 参保人在定点医疗机构就医时，应出示本人的社会保障卡。参保人丢失社会保障卡的，应及时向市社会保险机构挂失；参保人申办新卡期间发生医疗费用由其本人先行垫付并在领取新卡后持新卡及病历等相关资料到就医的定点医疗机构或结算医院申请报销或补记账，其中综合式医疗保险参保人发生的门诊医疗费用应按本办法的规定从其个人账户中扣减。
第九十四条[丢失社会保障卡的责任承担] 参保人的社会保障卡丢失造成医疗保险统筹基金损失的，市社会保险
机构可向医疗机构或冒用人追偿。参保人社会保障卡丢失未挂失导致其卡被冒用的，造成的个人账户金额损失由其本人承担。
第九十五条[出院日期确定] 参保人和定点医疗机构因出院日期发生争议的，均可向市社会保险机构申请协调，市社会保险机构可要求医疗保险专家委员会提出专家意见，自受理之日起在10个工作日内确定应出院日期。
第九章 法律责任
第九十六条[用人单位的法律责任] 用人单位未按规定缴交医疗保险费的，在此期间参保人发生的医疗费用由用人单位按本办法的规定标准予以支付；影响参保人连续参保年限、导致其医疗保险待遇损失的，损失部分由用人单位按本办法的规定标准予以支付。
第九十七条[定点医疗机构和药店违约的法律责任] 定点医疗机构、定点零售药店违反与社会保险机构所签订协议的约定，按协议规定处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
第九十八条[部门之间通报] 定点医疗机构、定点零售药店违反价格管理规定、药品管理规定或医疗卫生管理规定的，市价格、药品、卫生管理部门按有关规定处理后，应将
处理结果及时向市社会保险机构通报。
第九十九条[参保单位弄虚作假的法律责任] 参保单位为不符合本市医疗保险参保范围的人员办理医疗保险参保的，该参保人的医疗保险关系无效，已缴纳的医疗保险费本金退给参保单位；对医疗保险统筹基金已支付的费用，由市社会保险机构向参保单位追回，并对参保单位处以骗取金额等额的罚款；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
第一百条[骗保的法律责任] 单位或个人以欺诈、伪造材料或其他手段骗取医疗保险基金的，由市人力资源保障部门责令返还，并由市人力资源保障部门按骗取金额处以2倍以上5倍以下的罚款；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
第一百零一条【参保人违规】参保人违反医疗保险规定的，市社会保险机构可暂停其社会保障卡记账资格3个月；造成医疗保险基金损失的，暂停记账资格12个月。社会保障卡暂停记账期间，参保人发生的医疗费用符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但医疗保险统筹基金支付的待遇减半支付。
第一百零二条【信用评价】 单位或个人骗取医疗保险基金的行为，纳入单位和个人的信用评价体系。
第一百零三条[妨碍检查的法律责任] 妨碍、阻挠市人力资源保障部门、市社会保险机构工作人员检查和调查取证的，按照《中华人民共和国治安管理处罚法》的规定处理。
第一百零四条[社保经办人员的法律责任] 市社会保险机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法追究行政责任；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
第一百零五条[行政复议和行政诉讼] 医疗保险关系行政相对人对市人力资源保障部门、市社会保险机构做出的具体行政行为不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第十章 附 则
第一百零六条[企业补充医疗制度原则] 企业可按不超过职工工资总额的4%提取企业补充医疗保险费，用于支付企业补充医疗保险待遇，从职工福利费中列支，具体办法由市政府另行规定。
第一百零七条[特殊人员医疗保障]离休人员和一至六级残废军人（原二等乙级以上革命伤残军人）的医疗保障办法由市政府另行制定。
第一百零八条[原农村城市化人员]
原农村城市化人员以股份合作有限公司作为用人单位参加医疗保险和缴费。
第一百零九条[生存验证] 达到法定退休年龄、未在本市领取养老保险待遇的参保人，应当自达到法定退休年龄之日起每12个月到市社会保险机构进行现场指纹验证；无法
现场验证的，应当提供其它有效的生存证明材料。
参保人逾期未能进行指纹验证或提供生存证明的，市社会保险机构可暂停其医疗保险待遇。暂停医疗保险待遇期间，参保人发生的医疗费用由其支付，并可在办理指纹验证或提供生存证明手续之后按有关规定申请报销。市社会保险机构办理指纹验证或生存证明手续不得收取任何费用。第一百一十条[其他拟纳入医保的项目] 符合国家规定的家庭病床和老年疾病护理医疗等项目可纳入医疗保险基金支付范围，具体办法，由市人力资源保障部门另行制定。
第一百一十一条[配套管理办法授权]
市人力资源保障部门可依据本办法制订医疗保险配套管理办法。
第一百一十二条[在岗职工工资确定] 市上在岗职工月平均工资以市统计部门公布的数据为准。本办法中所指市上在岗职工月平均工资，上半年按上二本市在岗职工月平均工资计算，下半年按上本市在岗职工月平均工资计算。
第一百一十三条[名称定义] 本办法所称用人单位，是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。
本办法所称参保单位，是指已参加社会医疗保险的用人单位。
本办法所称参保人，是指已参加社会医疗保险的人员。
本办法所称本市户籍非从业居民，是指满18周岁未达
到法定退休年龄、未在学校就读且未在用人单位就业的本市户籍人员以及达到法定退休年龄但没有按月领取养老保险待遇（不含居民养老保险待遇）的本市户籍人员。第一百一十四条[安置军人医疗保险年限认定] 转业或退伍安臵在本市的参保人，其在部队服役期间的军龄或在军队参加医疗保险的年限视为本市基本医疗保险的实际缴费年限。
第一百一十五条[医保] 本办法所指医疗保险为7月1日至次年6月30日。
第一百一十六条[本数的规定] 本办法所指以上、以下包含本数。
第一百一十七条[本办法实施前] 在本办法实施前由我市养老保险基金支付医疗保险费的退休人员和一次性缴纳医疗保险费的人员，其待遇标准和资金渠道仍按原规定执行。
第一百一十八条[生育医疗保险] 本市生育保险条例出台实施之前，参保人生育医疗保险按如下规定执行：未达法定退休年龄的综合医疗保险、住院医疗保险参保人参加生育医疗保险，并分别按其缴费基数的0.5%、0.2%按月缴交；其中在职人员由用人单位缴交，其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。
生育医疗保险的参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）仍按原标准由生育医疗保险基金支付。
第一百一十九条[实施日期] 本办法自2012 年 月 日起施行，2003年5月27日制定的《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（深圳市人民政府令第125号）以及《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》自本办法实施之日起废止。
