第一篇：浅谈基本医疗保险基金先行支付制度

作者：虞中敏

浅谈基本医疗保险基金先行支付制度

—— 关于《社会保险法》第三十条第二款及其相关规定的操作及存在的问题

摘要：本文结合2011年7月1日正式施行的《社会保险基金先行支付暂行办法》探讨了作为《社会保险法》的亮点之一的基本医疗保险基金先行制度的全部操作流程。通过顺序介绍操作流程更系统的阐述此制度，并发现其中存在的问题。关键词：基本医疗保险基金

先行支付 问题

《社会保险法》出台后饱受赞誉也同时饱受规定不全面难以施行的质疑。本文通过申请、审核及支付、追偿、监督四个阶段出发，介绍了在这几个阶段中涉及的具体法规。从中发现每个阶段的问题，同时对一些解释不明晰的概念和条件做了自己或者其他资料中得到的明确解释。以期能让人更好的了解基本医疗保险基金先行制度

一、立法理念

《社会保险法》是社会法，它以社会公共利益为本位，以实质正义为价值追求。

其中关于“第三人”的规定，实质是明确了医疗保险基金先行支付的义务，目的是确保参保人员得到及时救治。建立基本医疗保险基金先行支付制度，将有效解决过去因第三人责任造成的人身伤害，第三人不负责时“谁来管”的问题，属于一种紧急情况下的救助制度，体现了“以人为本”的立法理念。

基金支付从原来单纯支付因疾病发生的医疗费用，扩大到支付应由第三人承担的意外伤害发生的医疗费用。这种基金先行支付，后再向第三人追偿，既保证参保人能得到及时救治，又解除参保人支付医疗费的后顾之忧，既体现了社会医疗保险以人为本的理念，又维护参保人合法权益。

二、主要的法律和规章规定

《社会保险法》第三十条第二款 “医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”

《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条 参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。

前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。第三条 社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。

三、基本医疗保险基金先行支付制度的流程及其中存在的问题

主体：第三人，基本医疗保险基金，参加了基本医疗保险基金的个人（1）申请条件

1、申请先行支付的人员应当是参加基本医疗保险的职工或者居民。

基本医疗保险包括职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险三种。只有参加了这三种医疗保险的个人才能适用《社会保险法》第30条的先行支付。

问题1：参加了基本医疗保险但未能及时足额缴纳医疗保险的职工或居民能否享受先行支付制度？

对此法律未作明确规定，对于“未能及时足额缴纳医疗保险的职工或居民”采取的措施不同，但都有规定逾期未能及时足额缴纳基本医疗保险费的，将不能正常享受医保待遇。因此为了鼓励居民和职工及时参保，一般情况下“未能及时足额缴纳医疗保险的职工或居民”是不能享受先行支付制度的。如果有特殊情况，应明确规定。

问题2：亲友能否代为申请？ 《先行支付暂行办法》中规定是个人申请，并未规定其近亲属可以代为申请。但《办法》第十七条第二款规定其亲属可以对不予先行支付的决定不服申请行政复议或行政诉讼。因此，推定可以由当事人近亲属代为申请。

2、申请先行支付的范围依法应当由第三人负担的医疗费用，而不是基本医疗保险基金本应承担的责任。

个人由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用的承担分为两部分，第一部分是第三人责任部分，第二部分是超过第三人责任部分的医疗费用。根据《先行支付暂行办法》第二条第一款，第二部分是由基本医疗保险基金按照国家规定支付的。而第一部分根据《社会保险法》第30条的第一款规定“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的”

问题：先行支付的范围如何在内容中具体明确，会不会出现第三人的侵权行为造成第三人应符负担的医疗费用不符合基本医疗保险的政策规定的情况？在这种情况下医疗保险机构是否该支付？仍是个存疑的问题。

3、第三人不支付或者无法确定第三人的。

不支付应该理解为，既包括第三人有能力支付而拒不支付，也包括第三人没有能力或者暂时没有能力而不能支付或者不能立即支付两种情况。

4、时间：医疗费用结算时

这个时间需要地方具体规定。结算时是当事人已经付好钱，然后向医疗保险基金报销还是直接由医疗保险基金负担。

5、机构：参保地社会保险经办机构。

6、材料：申请先行支付的人员应告知社会保险经办机构伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。

根据《先行支付暂行办法》个人应当提交所有医疗诊断，鉴定等费用的原始票据等证据。也就是说，先行支付制度是需要个人先付钱，再通过申请报销来实现的。

（2）审核及支付阶段

1、审核的标准应和以上申请条件一致。但是因为申请条件中存在很多问题，因而会导致审核标准的不明确，使审核机构即社会保险经办机构及其工作人员有自由裁定的权力，也会导致即使符合条件也难以申请到相应部分的医疗费用。因此必须解决上述问题有更明确的规定审核制度。

2、先行支付给谁？

申请经审核通过后，应该是支付给当事人的。因为从提交的材料看，这是在当事人已经结算完医疗费之后。

但是我认为先行支付要落到实处就应该直接支付给医疗机构，这样才能做到及时解决当事人的燃眉之急。而且可以防止第三人和当事人联合欺骗冒领先行支付的医疗费用。

3、支付金额如何确定？是否是一次性支付？

由于需要确定第三人的责任范围，在实践中会常常遇到难以确定支付金额的问题。

4、社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人

（3）追偿阶段

1、基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。据《先行支付暂行办法》第十二条，第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼

2、根据《先行支付暂行办法》第十一条第一款的规定，可以推断出，在个人已经得到医疗保险基金先行支付后，仍然有权利向第三人追偿。个人追偿成功后，应当主动将先行先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金，社会保险经办机构不再向第三人追偿

由于先行支付的条件就是第三人不支付或不明确，因此，追偿此环节可能在现实中难以实现，导致医疗保险基金会有资金亏损的问题，从而反向影响医疗保险的先行支付制度。但是我认为可以通过政府财政预算补贴来预防。（4）惩治措施、个人承担的责任

1、个人在已经得到医疗保险基金先行支付的医疗费用后，又从第三人处获得医疗费用的，且拒不退还先行支付的医疗费用的，根据《先行支付暂行办法》第十一条第二款规定，社会保险机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退换的数额，或者向人民法院提起诉讼。

2、个人隐瞒已经从第三人处获得医疗费用的，还向社会保险经办机构申请并获得社会保险基金先行支付的，据《社会保险法》第八十八条由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

3、根据第二点，个人在申请过程中获得第三人提供的其应承担的医疗费用，则第三人不支付或者第三人不明确的条件消失，个人应中止申请。

社会保险机构承担的责任

1、第八十九条社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险行政部门责令改正；给社会保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未履行社会保险法定职责的；

（二）未将社会保险基金存入财政专户的；

（三）克扣或者拒不按时支付社会保险待遇的；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受社会保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的；

（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

（5）监督机制

1、个人或者其近亲属对社会保险经办机构作出不予先行支付的决定不服或者对先行支付的数额不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。《先行支付暂行办法》第十七条第二款

2、人大、财政部门、审计机关、社会保险行政部门对社会保险基金都是有监督职权的。《社会保险法》第七十六、七十八、七十九条

3、统筹地区人民政府成立由用人单位代表、参保人员代表，以及工会代表、专家等组成的社会保险监督委员会对社会保险基金实施社会监督。《社会保险法》第八十条

4、任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉

四、目前现实状况

通过以上关于流程的分析，可以发现的是立法的实际施行状况很有可能是与立法理念相违背的。基本医疗保险基金先行支付制度确实是一个好制度，但是还需要很多方面去完善。

另外除在流程中提到的问题以外，《社会保险法》中的通病在于没有强有力的对于社会保险机构的监督和惩处。

这是由于《社会保险法》在立法理念上的另一点缺失。《社会保险法》是以社会公共利益为本位的。它规定的应该是公民的权利。而不是政府的惠民措施。

没有行之有效的对于社会保险机构本身的监督和惩处，会导致这个机构本身出现很多问题。同时又没考虑到公民投诉的成本，即使公民有权投诉举报，但在现实中这种权利还是很难实现。

但就目前的现实状况，即使是医疗保险基金本身都难以实现，网站中和现实中的调查证明事后报销制度存在很多缺陷，常常是手续完备，还是报销不了。再加之我国的诉讼成本很高，因此通过诉讼手段获取医疗费用往往不足取。

小结：

本来想按照要求分析社会保险法中的先行支付制度。但是实际上写下来觉得单写一个医疗保险基金制度都难以写下来，还没写医疗保险制度先行支付理论上的说法。写作中遇到的困惑和疑难越来越多，需要了解的知识也越来越多。不知怎么去想一个应对之策，感觉应对之策一定要结合现实，但是又对现实中的很多规章规范具体操作实施办法不了解。因此草草写成此篇。

【参考资料】

1)《医疗保险基金先行支付是否包括第三人无力支付情形》山东工人报http://right.workercn.cn/c/2011/09/26/11092607***85.html 2)《新社保法解读引争议“第三人不支付”悬疑待解》苏舟http://finance.stockstar.com/SS***8.shtml

3)《基本医疗保险第三人负担医疗费用先行支付及追偿机制探讨》 沈焕根http:// 4)《中国社会保险立法进路之分析———中国社会保险立法体例再分析》郑尚元，扈春海 5)《工伤救济先行给付与代位求偿制度探微———兼评《社会保险法》工伤保险基金先行支付制度的得与失》 李海明

6)《《社会保险法》先行支付代位求偿制度的确立及完善》 谢光华 铁凝

第二篇：贵州基本医疗保险医用材料支付

贵州省基本医疗保险三目录库使用说明

一、基本情况

（一）建库目的：统一医疗保险支付项目信息标准，规范参保人就医信息管理，加强医疗服务行为监管，并利用省内异地就医结算平台，与各地医疗保险系统连接，支撑地区间的医保费用信息交换与结算。

（二）目录库特点及维护管理

目录库较原医疗保险的药品目录、诊疗和服务设施目录增加了医用材料目录的信息，仍然统称为三目录。新的三目录项目和管理方式较原三目录发生了一定改变。

1、药品目录

原药品目录全省绝大部分只管理到通用名，各医疗机构、药店自行维护该通用名下自身在用的不同厂家、不同剂型、不同规格药品。优点是社保经办机构维护工作量小，缺点是各医疗机构、药店对药品剂型的理解存在差异，出现了同一药品在不同医疗机构会被对应到不同的通用名下，不能适应全省异地就医联网结算要求。

新的药品目录全部统一管理到“商品名”，各医疗机构、药店只要选择使用即可。该目录收录了目前我国药监网站注册使用的药品，实行“一药一码”，即一个药品批准文号（注册证号）生成一条唯一的药品编码，并完成该编码下的药品标注

医保报销标识。今后药品目录的更新和维护由省厅统管理。

2、诊疗、服务设施目录

原诊疗、服务设施目录基本沿用省物价部门制定的《贵州省医疗服务价格》中的项目名称，编码自行生成。由于未实行全省统一管理，各统筹地区在项目称呼和医保报销标识上存在差异。

新诊疗、服务设施目录收集和整理了近十年来我省物价部门立项，且规定有医疗收费价格的所有医疗服务项目，并沿用了《贵州省医疗服务价格》中的项目编码和项目名称，还将收费说明栏中的加收项目全部列举出来形成子项目，便于医保经办机构的管理和医疗机构的记账。新目录调整了部分诊疗项目的医保报销标识，新增了项目的限制使用条件。今后诊疗目录的更新和维护由省厅统一管理。

3、医用材料目录

医用材料目录为新增目录，材料实行“一证一码”，一个材料注册证号生成一条医保材料通用编码，该注册证号对应的产品注册名称为医保材料通用名称（药监网站注册名称）。由于一个材料注册证号下可以含多个规格不同的材料，目前省厅只统一管理到医用材料通用名，其注册证号所属的多个规格的材料由各医疗机构自行维护使用。

（二）政策依据

1、药品目录库依据：《贵州省医疗保险、工伤保险和生育

保险药品目录》（2010年版）及人社厅函[2011]558号、人社厅函[2013]144号、黔人社厅发[2010]69号等人社部、省人社厅有关规定制定。

2、诊疗、服务设施目录和医用材料目录库依据《关于颁发贵州省医疗服务价格的通知》（黔价费【2003】127号）、《贵州省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法的通知》（黔劳社厅发【2000】22号）和《关于印发贵州省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准暂行办法的通知》（黔劳社厅发【2000】21号）等省物价局、省人社厅有关规定制定。

（三）建库规模

1、药品目录库收集整理了国家食品药品监督管理总局2012年底前批准的药品品种信息，共计19.37万条，其中西药12.3万条、中成药（含民族药、医院制剂）6.95万条、中药饮片0.12万条。

2、诊疗项目、服务设施共计4348条。根据诊疗项目、服务设施医保支付类别认定原则，组织专家多次论证，认定普通诊疗项目3129条、特殊诊疗项目743条、自费诊疗项目425条、普通服务设施34条、自费服务设施2条。

3、医用材料目录库是在对全省二级以上医疗机构上报的，目前在用的医用材料（共计3.6万条）的基础上，以国家及各省食品药品监督管理局注册证号作为唯一识别标识，结合材料 的性能及使用范围归并和整理形成，为医用材料的通用名库，目录库共收集和整理出医用材料8342种。经过专家组讨论，初步认定为不予单独收费的医用材料1409种，自费材料1519种，医保基金予以支付的材料（乙类材料）5414种。

二、目录库使用的具体要求

（一）药品目录

1、HIS接口医疗机构或药店

需做对码处理，对码为一对一。医疗机构或药店先在医保目录库中通过药品批准文号（注册证号）、生产厂家、药品名称等多个条件查找出自身在用的药品，将其开通为使用状态，并完成与自身系统内的药品名称、药品编码进行一一对应，一条编码只能对应一次。

2、非HIS接口医疗机构或药店

可以直接使用，也可以对码后使用，对码为一对一。医疗机构或药店先在医保目录库中通过药品批准文号(注册证号)、生产厂家、药品名称等多个条件查找出自身在用的药品，将该条项目开通为使用状态，自主选择是否维护价格。一条编码只能比对一次，通过银海公司提供的维护模块实现。

（二）诊疗、服务设施目录

1、HIS接口医疗机构

需做对码处理，对码为一对一。各医疗机构先在目录库中通过项目名称查找出本院在用的诊疗和服务项目，完成与自身

系统内诊疗和服务设施项目的名称、编码一一对应，一条编码只能比对一次。

2、非HIS接口医疗机构

可以直接使用，也可以对码后使用，对码为一对一。直接使用的医疗机构，其操作人员尽快熟悉目录库中的诊疗、服务设施的称呼，特别是一些加收项目，以便于熟练记账收费。对码后使用的医疗机构，一条编码只能比对一次，通过银海公司提供的维护模块实现。

备注：

（1）特殊编码和项目：新建改建病房套间床位差价费110900005a，新建改建病房1人间床位差价费110900005b，新建改建病房2人间床位差价费110900005c，新建改建病房3人间床位差价费110900005d,用血互助金费510000007，储血费880000003，陪床费110900006，伙食费880000002，医疗废物处置费880000004，其他杂费880000001。由各医疗机构自行根据情况维护和使用。

（2）借助于各种腹腔镜、宫腔镜、超生刀、等离子刀等做的手术，其收费项目全部单列在加收项目中，例如:手术_使用腹腔镜加收；手术_使用超声刀加收。

（3）诊疗目录相对于《贵州省医疗服务价格》（2003版）的变动情况见附件。

（三）医用材料

1、HIS接口医疗机构

需对码后使用，对码为多对一。医疗机构先在医保目录库中通过材料注册证号查找出本院在用的材料，将该条目录开通为使用状态，同时将本院内部系统中注册证号相同但规格不同的材料全部比对到该条目录下。

2、非HIS接口医疗机构

对码后使用，对码为多对一。医疗机构先在医保目录库中通过材料注册证号查找出本院在用的材料，将该条目录开通为使用状态，并将注册文号相同但规格不同的材料录入到该条目录下，自主选择是否维护价格。

备注：

（1）不予单独支付类别的医用材料为根据物价政策各医疗机构不能额外收费的材料，医保系统已做收费限制，留存目录中只是作为参考，各医疗机构不用再对其进行比对。

（2）无论是否有限制使用条件，通用名材料下含有的不属于一次性医用材料或不予单独收费的一次性医用材料都不能比对进来进行收费。

本目录发布后国家新批准的药品、省物价部门新增的医疗收费项目或价格调整、医院新购进的医用材料，如未纳入目录库的，按有关程序申报到省厅后统一维护使用。

附件：《贵州省城镇职工基本医疗诊疗项目、服务设施目录》（变动注释版）

第三篇：关于医疗保险基金支付专项稽核的

关于医疗保险基金支付专项稽核的

自查报告

阳城县医保中心：

我单位阳医保函[2011] 7号通知，于2011年5月20日至25日严格对照晋市医保字[2011]8号文件要求进行认真自查，现将自查情况汇报如下：

一、加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，及时召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化

几年来，在阳城县医保中心的正确指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；发放基本医疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话4222379；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或 抬高收费标准。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。通过一系列的用心服务，病人满意度一直在98%以上。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用床头卡。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品等有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在10%以下。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。2010年实现门诊结算1091人次，统筹支付60742.88元，次均门诊费用55.67元；收治住院16人次，总费用55423.83元，次均住院费3463.99元，次均统筹比例73%，自付比例27%.六、系统的维护及管理

我院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据医保中心的要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险中心联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。确保500天医保电脑安全运行。

经严格对照晋市医保字[2011]8号文件要求自查，结果表明，我院基本能够严格遵守定点医疗机构服务协议，认真履行职责，切实保障参保职工利益，确保基金正常运行。

阳城县东冶中心卫生院

2011年5月25日

第四篇：对社保基金先行支付制度相关问题的法律思考

对社保基金先行支付制度相关问题的法律思考

文 吴京堂 王英伟 [摘要]社保基金先行支付制度是指职工遭受工伤时，用人单位没有缴纳社会保险又拒不支付工伤待遇，职工可以申请社保基金先行支付工伤待遇的制度。这项制度相当于国家对劳动者工伤赔偿的法律保证。这项制度充分体现出国家和社会对劳动者生命安全的关爱和救助，对于化解社会矛盾、促进社会稳定和谐具有重要意义。

2011年7月1日起施行的《中华人民共和国社会保险法》规定了用人单位没有给遭受工伤的职工缴纳社会保险，又拒不支付工伤待遇时由社保基金先行支付。同日，人力资源和社会保障部发布的《社会保险基金先行支付暂行办法》作为执行社保基金先行支付制度的配套规章，具体规定了社保基金先行支付的范围、程序等具体操作内容。自此，社保基金先行支付制度以法定形式确立。

任何一项制度的出台都有其深层次的社会背景。国家在2006年决定全面取消农业税，同时还对农民种田进行各种补贴，当时的社会背景就是三农问题已经到了极其严峻的境地。2008年《劳动合同法》的施行便是考虑劳动者权利保护的恶化、劳动关系的不稳定，以及对劳动力密集型与高能耗型产业结构进行调整的需要。2011年的社保基金先行支付制度也是同样，这一制度便是针对城镇务工人员社会保障的缺位，为促进社会和谐与稳定而设立。

这次社保基金先行支付制度的设立没有像几年前取消农业税时那样大张旗鼓地宣传，也没有像《劳动合同法》通过时引起社会广泛关注。而该制度框架背后的法律关系变化对巨大的社会价值再分配与相关纠纷处理程序却影响重大。笔者在欣喜之余也曾担心本制度实施后是否会影响到社保资金的安全和稳定？是否会对其他缴费主体的利益造成影响？对不能向企业追偿的垫付款如何核销？笔者相信，立法者对这些问题应当是充分调研论证了，但是对本制度的相关法律问题进行深入探讨还是很有必要的。

一、社保基金先行支付限制条件的问题

《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条规定了四种情形下申请人可以申请先行支付：

（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；

（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；

（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；

（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。以上规定的核心内容是第四项内容，即只要用人单位具有不支付工伤赔偿费用的事实，职工便可以申请先行支付。

而第三项规定：“依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的”容易造成法律适用的混乱。当事人提起仲裁与诉讼的前提大都是基于用人单位不同意支付或不同意完全支付工伤待遇，是在双方不能协商一致的情况下而启动法律救济程序。而根据该项规定的立法表述，当事人一旦提起仲裁与诉讼程序后，就要走到最后的执行程序，即只有法院中止执行时，职工才能申请先行支付。这一规定明显与立法精神相悖，并与本法条中规定的其他情形相互矛盾。在实践中，社保经办机构也完全可以以该项规定来抗拒申请人的先行支付申请。从实质上分析，职工通过仲裁与诉讼程序向用人单位追索工伤赔偿本身是为社保经办机构减轻先行支付的负担以及支付后的追索负担，这种行为应当鼓励与支持。而当事人在经过仲裁与诉讼程序达不到追索目的，回头来想寻求启动社保基金先行支付程序时，在当事人办理撤回仲裁、诉讼以及相应的执行手续，或将以上追索权利转让给社保经办机构时，社保经办机构就应当受理申请，对符合先行支付条件的当事人应当先行支付。

笔者建议，对《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第三项进行修改或进行相应的行政解释与司法解释。不要将提起仲裁与诉讼后的执行中止手续作为先行支付的限制条件。

二、社保基金先行支付与工伤保险待遇劳动仲裁程序交叉的问题 《社会保险基金先行支付暂行办法》第八条规定：“用人单位未按照第七条规定（催告程序）按时足额支付的，社会保险经办机构应当按照《社会保险法》和《工伤保险条例》的规定，先行支付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目。”以上规定明确限定了社保基金先行支付的范围只是工伤保险基金应当负担的部分，对于用人单位应当承担的部分待遇不属于社保基金先行支付的范围。这时便产生了社保基金先行支付与工伤保险待遇劳动仲裁程序交叉的问题。

首先明确一下用人单位应当负担的工伤待遇范围。《社会保险法》第三十九条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：

（一）治疗工伤期间的工资福利；

（二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；

（三）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。”按照《社会保险基金先行支付暂行办法》第八条的规定，以上工伤待遇是排除在社保基金先行支付范围之外的，职工是否可以在申请社保基金先行支付的同时，对用人单位应当负担的部分工伤待遇提起劳动仲裁及诉讼？劳动仲裁机构及法院对于申请支付部分工伤待遇的仲裁申请与起诉是否应当受理与保护？

笔者认为，既然社保基金先行支付制度将用人单位应当负担的保险待遇排除在外，那么劳动者当然可以就用人单位应当承担的部分工伤待遇按照《工伤保险条例》的规定通过劳动仲裁及诉讼途径寻求司法救济。劳动仲裁机构及法院不应当对劳动者就用人单位应当承担部分工伤待遇的追索权进行限制。

《社会保险基金先行支付暂行办法》第十五条规定：“用人单位不支付依法应当由其支付的工伤保险待遇项目的，职工可以依法申请仲裁、提起诉讼。”所以，将工伤待遇劳动仲裁案件一分为二，单独对用人单位应当承担的部分工伤待遇进行劳动仲裁或诉讼与法律规定不发生冲突。

三、社保基金先行支付后向用人单位追偿的问题

《社会保险法》及《社会保险基金先行支付暂行办法》均规定工伤保险基金先行支付后，社会保险征收机构有权向侵权第三人或用人单位追偿。具体规定如下：对侵权第三人的追偿方式是向法院提起诉讼。对用人单位的追偿方式是申请县级以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨社会保险费；申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳社会保险费的财产，以拍卖所得抵缴社会保险费。

以上追偿措施中除强制划拨社会保险费属于直接的强制措施外，其他的追偿措施与普通民事诉讼程序无异。其中“申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳社会保险费的财产”是申请采取财产保全程序还是单独设立某一申请程序？法律没有明确规定。而强制划拨社会保险费措施在实践中也是很难落实到位的，因为全国各级法院都面 3

临着执行难的巨大问题，《社会保险法》规定的县级以上有关行政部门的执行力度更是难以保证。

社保基金先行支付制度实质上是国家对用人单位的违法用工发生的工伤赔偿进行了背书，是由国家对本应当由用人单位承担的工伤赔偿责任承担下来，其立法精神是对因工负伤的劳动者实施国家救济。而如果对于先行支付的社保基金追偿问题没有强有力的法定措施进行保证，这无疑是对其他合法缴费的用人单位及劳动者保险利益的侵害，因为社会保险资金的总额是固定的，而先行支付的部分社保资金如果不能追偿到位，便会使整个社保资金大盘受到损失，进而损害每一个参保主体的利益与国家利益。

笔者认为，逃避社保基金先行支付追偿的行为具有社会危害性。《刑法修正案(八)》增加了“拒不支付劳动报酬罪”（《刑法》第二百七十六条之一），逃避社保基金先行支付追偿的行为要比拒不支付劳动报酬行为的社会危害性大得多。故此，建议立法机关通过立法对逃避社保基金先行支付追偿的用人单位及其责任人追究刑事责任。同时，对劳动者已经获取用人单位赔偿后又向社保机构骗取社保基金先行支付款，或者取得社保基金先行支付款后又获取用人单位的赔偿款且拒不退还社保基金的行为，比照《刑法》第一百九十八条“保险诈骗罪”追究刑事责任。

四、社保基金先行支付制度对传统工伤保险待遇纠纷法律程序的影响

传统工伤保险待遇纠纷是需要经过“先裁后审”的法律程序向未缴纳社会保险的用人单位主张全部工伤保险待遇。而社保基金先行支付制度实施后便可以将工伤保险待遇纠纷案件一分为二，对于社保基金承担的部分申请社保基金先行支付，对用人单位应当承担的部分另行向仲裁机关及法院主张权利。

《社会保险基金先行支付暂行办法》第七条规定：“社会保险经办机构收到职工或者其近亲属根据第六条规定提出的申请后，应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求其在5个工作日内予以核实并依法支付工伤保险待遇，……”。第八条：“用人单位未按照第七条规定按时足额支付的，社会保险经办机构应当按照《社会保险法》和《工伤保险条例》的规定，先行支 4

付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目。”以上规定累积的催告期间是8个工作日，即在劳动者提出申请8个工作日后，社保经办机构就应当启动社保基金先行支付程序。如果劳动者对社保经办机构不予先行支付的决定不服或对先行支付的数额不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。以上程序规定大大缩短了劳动者追索工伤待遇的期限，最实质性的变化是大部分的工伤待遇（工伤保险基金承担的部分）可以有国家保证。

社保基金先行支付制度的另一个重要方面是对第三人侵权造成工伤的先行支付，这类案件中大部分是机动车交通事故纠纷，其中包括上下班途中发生的交通事故与工作期间发生的交通事故。在我国交通事故强制保险与道路交通事故社会救助基金尚不完善的情况下，社保基金对交通事故造成的工伤先行支付具有重要意义。劳动者在因遭遇交通事故而认定为工伤时，又多了一条重要的法律救济途径。

五、结 语

社保基金先行支付制度出台之前，工伤保险基金救济的保障范围只是覆盖已经依法缴纳社会保险的劳动者。而对于用人单位不依法为劳动者缴纳社会保险，劳动者遭受工伤后又拒不赔偿或者没有赔偿能力时，劳动者的伤病救治及日后的生活保障便处于真空状态。社保基金先行支付制度便相当于一种国家对劳动者工伤赔偿的法律保证，只要是劳动者遭受工伤，无论用人单位事先是否缴纳社会保险，劳动者都可以从国家获得救助。社保基金先行支付制度充分体现了国家和社会对劳动者生命安全的关爱和救助。这项法律制度在执行过程中如果能够进一步完善，并加强与其他法律法规的协调，充分体现以人为本的惠民政策，对于化解社会矛盾、促进社会和谐稳定将更具有现实意义。

作者单位：北京市华泰律师事务所大连分所

第五篇：城镇职工基本医疗保险基金支付检查工作启动

我市城镇职工基本医疗保险基金支付检查工作启动 为进一步加强医疗保险基金管理，提高基金使用效率，促进医疗保险制度稳健运行，根据省人社厅的统一部署，我市决定从10月起开展城镇职工基本医疗保险基金检查，并接受群众对医疗保险基金违法违规行为的举报投诉。

此次检查将持续到11月中下旬，采取省、市两级直接检查的方式，通过自查、现场检查、整改落实等环节对医疗保险基金的管理和使用情况进行检查。检查对象为2012各级医疗保险经办机构管理使用的城镇职工基本医疗保险基金，必要时，可根据需要延伸检查基本医疗保险定点服务机构、待遇享受人员及以前基金。