第一篇：职工医保有关问题的暂行规定

龙岩卷烟厂企业标准

职工实施基本医疗 保险有关问题的暂行规定

QZ/RL0002—2002 A/0—2002/01/01 按龙岩市医疗保险管理中心的统一规定，企业基本医疗保险的改革，从2002年1月1日起正式开始执行。为做好我厂的基本医疗保险工作，现将《职工实施基本医疗保险有关问题的暂行规定》予以下发。

职工实施基本医疗保险有关问题的暂行规定（见附件A）

文件归口部门：人力资源部 起草人：张美英 审核人：陈海萍 批准人：杨达辉

附件A：职工实施基本医疗保险有关问题的暂行规定

一、从2002年1月1日起，取消我厂原规定的医疗门诊包干费规定。

二、医疗保险IC卡，是参保职工就医、购药和结算医疗费用的专用凭证，因此，职工就医前必须随身携带人劳科发放的医疗保险IC卡。若IC卡遗失，必须持本人身份证和单位证明及时到医保中心办理挂失手续，方可重新补办，但重新补办的IC卡费用必须自理。

三、经医保中心批准，我厂为医疗保险定点医疗机构，本厂职工可凭医疗保险IC卡，在医务室进行就医和购药，IC卡的使用，拟从2002年4月1日起执行。

四、由于职工住院的医疗费用，个人自付部分由个人与医院结算，统筹基金支付部分由医保中心与医院结算，即医院提出要病人交付的医疗费（俗称“押金”），则是病人本身需要支付的部分，或多还少补。由统筹基金支付的部分，无需由病人代垫付“押金”，为此，在本市住院就医的职工，不得到财务科借款。

五、符合转外就医条件的病人，其转外就医的个人与统筹支付部分的医疗费用先由病人垫付，为此，原则上不得借款，如经济上确实较困难，需向本厂借款者，必须凭经医保中心批准的《龙岩市医疗保险市外转诊审批申请表》，经正厂级领导批准后，按财务科规定办理有关借款手续，借款金额不得超过2万元。

六、若市外转诊的病人有向财务科借款的，必须于出院后30 1 日内（时间以结帐清单为准）到财务科办理还款手续，逾期未还者，将从补充医疗保险赔付款中扣回，不足部分从其所有收入（含职工在工会投资的股本及股息）中扣回，今后转外就医不准借款。

七、市外转诊的病人出院后，凭市外转诊审批表第一联，出院诊断书，出院小结，住院病历（或医嘱）复印件，就诊医院收费单据、结帐清单、复式处方和本人IC卡到医保中心结算报销。

八、职工医疗费的报销基本上分三步走：第一步，医疗费在医保中心统筹基金支付最高限额内的，由医保中心直接与本市有关医院结算，医院提供给个人的医疗费用结算单，则是个人需要自付的部分；第二步，如医疗费超过医保中心统筹基金支付最高限额的，即高额医疗费部分，则由商业补充医疗保险解决，理赔设在医保中心一楼“高额医疗保险服务窗口”，该理赔是由平安保险公司结算报销；第三步，职工个人自付和自费的医疗费，则由我厂为职工办理的补充医疗保险解决，该理赔服务窗口设在烟厂人劳科，由平安保险公司进行结算报销。我厂职工第二步与第三步的医疗费可统一在人劳科由平安保险公司一起办理结算报销。

九、云霄办事处人员在未实行医改前，医疗费暂按原办法解决。

十、由于基本医疗保险只提供基本的医疗保障，统筹基金起付标准以下的医疗费、合理费用中的自付部分以及自费药品和诊疗项目均需由病人自付，相对于我厂原医疗管理制度对职工的保障水平，个人需要支付的费用明显提高，为此，厂部在结合我厂 2 原医疗管理制度的基础上，决定为职工办理补充医疗保险，以保证我厂职工基本医疗保险的平稳过渡，具体规定如下：

（一）享受对象：我厂在册的正式职工和离退休职工。

（二）保障待遇：根据在职或退休、一般病情或特殊病种的不同情况确定不同的保障水平，除离休人员（含“5.12”）、特殊病种人员的门诊医疗费可报销一部分外，其余人员门诊医疗费全部自付。住院医疗费根据在职或退休、一般病情或特殊病种的不同情况确定不同的保障水平（具体以我厂与平安保险公司的协议为准），但无论是合理费用还是自费费用，个人均需自付一部分。

（三）所有人员有下列情形之一的，不属保障范畴：

1、未经医疗保险经办机构同意，在非认定的医疗机构和药品供应机构就医和购药的；

2、未经批准转到市外就医的（因公外出患急病需及时治疗者除外）；

3、职工在境外发生的医疗费；

4、因违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴发生的医疗费；

5、挂号费、出诊费、伙食费、特殊营养费、住院陪护费、特护费、押瓶、中药煎费、取暖费、空调费、电话费、电炉费；病房内的电视费、电冰箱费等；

6、医疗咨询费、医疗保险费（指医疗期间加收的保险 3 费）、优质优价费（指医院开设的特诊费）等；

7、各种体检，各种预防服药、接种，不育症的检查、治疗费；

8、急救车费、会诊费及会诊交通费；

9、各类磁疗用品费，镶牙、配眼镜费用；

10、购买及使用各种整容、矫形、健美器具的费用；

11、与疾病治疗无关的各种保健品及器具、材料费用；

12、出院及门诊带药量超出医保中心及卫生管理部门规定标准部分的费用。

13、《龙岩市城镇职工基本医疗保险就医指南》P175“中药饮片部分”的非处方配药部分。

（四）职工因病住院或特殊病种人员，在办理补充医疗保险的赔付时，须配合提供以下理赔资料：

1、门诊医疗费报销人员

（1）填写理赔申请表；（2）身份证复印件；（3）门诊病历；（4）疾病诊断证明书；

（5）门诊医药费发票及处方（若为复印件应加盖

医保中心公章，注明与原件相符；处方应为医保专用处方）；

（6）医保中心出具的特殊门诊医疗费结算单；

特殊病种人员还必须提供：

（7）医保中心出据的特殊病种门诊申请审批表。

2、住院医疗费报销人员

（1）填写理赔申请表；（2）身份证复印件；

（3）疾病诊断证明书原件（住几家医院每家医院

都要有）；

（4）每次住院的出院小结；（5）每次住院的医疗费发票；（6）每次住院的费用清单；

（7）医保中心出具的住院医疗费结算单。市外转诊住院人员还必须提供：（8）医保中心出具的转院申请审批表；（9）市外转诊往返路费发票。

住院病人治疗过程中病亡的，还必须提供：（10）病人的身份证复印件及医学死亡证明；（11）由法定顺序继承人（即受益人）填写理赔申请表；

（12）身故受益人授权委托书；

（13）受益人身份证复印件及户籍证明（证明与死者的关系）

（五）平安保险公司从2002年4月1日起正式受理我厂 5 职工补充医疗保险的理赔工作，从2002年1月1日起发生的医疗费可以办理补充医疗保险的报销。

（六）受理赔的职工必须向平安保险公司提供一个黄河信用社的存折帐号。

（七）平安保险公司每周二、五下午上班时间将派员到我厂人劳科办理理赔等事宜，届时请职工按服务日期前来办理。厂人劳科电话：2213588-2327、2361----张美英。

（八）平安保险公司还设置了公司咨询电话：2230938、2234628。该公司在医保中心一楼设有高额医疗保险（即商业补充医疗保险）服务窗口，电话：2297358----林虹影。

（九）人劳科负责职工补充医疗保险理赔中有关工作的衔接与协调工作，该项工作由张美英负责经办；医务室由陈芝强医生负责理赔结果的复查工作。

第二篇：职工医保申请样本

新参保人员需携带个人身份证复印件一份，个人工资表一份，个人一寸照片两张。新参保及调入人员均需填写申请表一份（如下）

顺河回族区城镇职工医保申请

我叫张三，性别x，19xx年x月x日出生，于xxxx年x月x日参加工作。xxxx年xx月毕业于河南大学xx硕士专业，xxxx年x月x日经过顺河回族区xx途径在顺河回族区xx工作，任xx级职员。现申请办理职工医保。

申请人：张三（手写）

时间：20xx年10月1日

联系方式：×××××××

身份证号码：××××××

新参保人员需携带个人身份证复印件一份，个人工资表一份，个人一寸照片两张。新参保及调入人员均需填写申请表一份（如下）

顺河回族区城镇职工医保申请

我叫张三，性别x，19xx年x月x日出生，于xxxx年x月x日参加工作。xxxx年xx月毕业于河南大学xx硕士专业，xxxx年x月x日经过顺河回族区xx途径在顺河回族区xx工作，任xx级职员。现申请办理职工医保。

申请人：张三（手写）

时间：20xx年10月1日

联系方式：×××××××

身份证号码：××××××

第三篇：医保有关问题

青岛市城镇居民医保常见问题答疑

1、滞后或中断缴费的如何办理参保缴费手续？

滞后或中断参保超过一年的，办理登记时应向社会保险经办机构提出申请，并补缴滞后或中断期间应缴纳的医疗保险费。医保中心负责审验其相关资料，确认其符合参保条件首次应参保的时间，计算其滞后或中断参保的年限，报各区社会保险经办机构核准后，再行办理补缴手续。

2、参保人如何办理住院手续？

参保人凭本人居民医保卡和身份证到市内七区任何一家具有医保住院资格的定点医疗机构，联网确认参保身份及缴费情况，办理住院手续。

3、办理住院时提供证件材料不全的如何补办确认手续？

参保患者入院时，因证件不齐等原因延误联网登记的，应当在5日内予以补办。无正当理由五日内未联网登记的，视为非医保住院，常见情况处理如下：

①当日未携带相关证件的，必须在入院5日内，携带本人居民医保卡和身份证到定点医院补办联网确认和登记手续；

②因医保卡或身份证丢失、消磁等原因，超过5日未办理确认登记的，证件或证明办齐后，携带定点医院开具相关证明和本人情况说明，到市医保中心办理手续。

③新参保人员暂时未领取医保卡的，必须在入院5日内，携带身份证、学校在读证明和定点医院开具的《青岛市居民基本医疗保险住院证明》，到医保中心办理。确认无误的，打印《青岛市居民基本医疗保险医疗费用结算单》，交定点医院，出院时定点医院按医保规定，依据《医疗费用结算单》分档比例办理手工结算。

4、参保人出院时医疗费如何结算？

参保患者出院时，只需与医院结清应由个人负担部分的医疗费即可。结算时医院应出具费用结算单及明细清单，患者或家属应在结算单上签字。因各种原因不能在医院联网结算的，出院时携带住院病历、费用发票、费用明细以及其他相关证件和材料到医疗保险经办机构办理报销。

5、参保人如何办理外地转诊和费用报销手续？

参保人因病情需要转院到外地住院治疗的，须由本市三级以上定点医院或者市级专科医院出具转诊手续，并报社会保险经办机构批准。经批准后在外地发生的基本医疗保险范围内的住院医疗费，先由个人垫付，治疗结束后凭住院病历、发票、费用明细清单等到市医保中心办理报销，报销比例比在本市治疗降低5个百分点。

6、如何办理市内转诊？

参保人住院治疗因病情需要转诊到其它定点医院治疗的，持转出医院开具《市内转诊申报

表》，转出医院为市内四区定点医院的，到市医疗保险管理中心备案；转出医院为城阳、崂山、黄岛三区定点医院的，到区医保经办机构办理备案。市内转诊的原则是：逐级转诊或向专科医院转诊，也就是说一般是低级医院向高级医院转诊或向专科医院转诊。按规定办理转诊的视为一次住院，如果不办理转诊备案，将按二次住院负担起付线。

7、参保人异地转诊需符合哪些条件？

参保人办理异地转诊转院治疗的病人必须符合的条件是：

（1）本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；

（2）经本市三级甲等医院及市级专科医院多次检查，市级专家会诊仍未确诊的疑难病症。

（3）转入外地医院接诊相关疾病的诊疗水平应高于本市。

8、参保人发生异地急诊住院费用怎么办？

参保人因旅游、探亲等在外地出现急、危重病时，可就近到当地公立医院就诊或住院治疗，其发生的医疗费用，凭医嘱及病历复印件、各种费用明细、有效费用单据等，由社会医疗保险经办机构审核后给予报销。如在多所医院发生费用，必须有医院之间的转诊证明。在国外或境外发生的医疗费不纳入统筹金报销范围。在外地发生的慢性病的费用，择期手术的费用，不属于异地急诊报销的范围。

9、参保人出院可带几天的药量？

参保人出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自负。

10、参保人在急诊观察室治疗的费用如何结算？

参保人由急诊观察住院治疗直接出院的，不足起付线的由个人自负。医疗费超过起付线的，由定点医院按一次住院纳入结算。参保患者急诊观察转为住院治疗的，其费用（包括120抢救相关费用）与本次住院费用由医院按规定合并结算。

11、什么是意外伤害事故？意外伤害事故发生的医疗费能否纳入统筹支付范围？

居民医保《暂行办法》所称意外伤害事故是指排除打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、自杀自残等行为，参保人发生的意外伤害事故。

意外伤害事故发生的医疗费，无责任人的，由基本医疗保险基金按照相应标准支付；有责任人的，应当先由责任人给予赔偿，赔偿部分达不到基本医疗保险基金支付标准的，由基本医疗保险基金补足差额。责任人确无赔偿能力或者无法确定责任人的，其医疗费由基本医疗保险基金按照相应标准支付。

12、意外伤害住院治疗的，按什么程序审批？

参保人因意外伤害住院时，应及时办理意外伤害联网登记，并于住院5日内提供相关证明材料，到医保中心办理审批手续。审批通过的，可直接在定点医疗机构办理联网结算。办理意外伤害审批手续，需要提供以下相关材料：①急诊门诊病历和治疗医院机构开具的《基

本医疗保险外伤审批表》；②个人填写的《个人意外伤害情况说明表》，要求详细说明外伤发生的时间、地点、原因和经过；③学校开具的关于意外伤害发生经过的证明；必要时还需提供公安部门证明、相关责任人证明、目击证人证明和司法部门关于事故责任划分、赔偿比例、有无赔偿能力的裁决书等。

13、学生因遭受意外伤害发生的门（急）诊医疗费如何结算？

大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用，由个人先行垫付，治疗结束后，携带学校出具的外伤证明、门诊病历、检验检查报告单、费用发票等相关材料，到学校所在区医疗保险经办机构办理审核和报销手续。

14、城镇居民医保卡卡号无效或消磁怎么办？

城镇居民医疗卡刷卡时提示卡号无效或消磁，持卡人应携带本人身份证，到社会保险经办机构办理写磁手续。

15、城镇居民医保卡丢失怎么办？

持卡人若不慎丢失城镇居民医疗卡，应在最短的时间内向劳动保障部门进行电话挂失（24小时服务电话：12333），挂失时应同时提供姓名、身份证号码或居民医疗卡编号及个人相关信息；办理电话挂失后，应携带本人身份证及复印件，到社会保险经办机构办理正式挂失并补办新卡。社会保险经办机构于7个工作日内为持卡人制发新卡。

16、城镇居民医保卡挂失后又找到怎么办？

持卡人丢失城镇居民医疗卡，并办理电话挂失后，在办理正式挂失前又找回该卡的，持卡人应携带本人身份证及复印件到社会保险经办机构办理解挂手续，解挂后城镇居民医疗卡即恢复正常使用。

17、城镇居民医保卡损坏怎么办？

城镇居民医疗卡损坏，应持损坏卡和本人身份证及复印件到就近的社会保险经办机构办理换卡手续。社会保险经办机构于7个工作日内为持卡人换发新卡。

18、城镇居民医保卡中的个人信息如何查询？

可拨打劳动和社会保障综合服务咨询电话：12333查询，也可以登陆青岛市劳动保障网（）查询。

19、城镇居民到哪里办理医保卡的相关业务？

（一）劳动和社会保障综合服务咨询电话：1233

3（二）因医保卡消磁、丢失等原因无法使用的，可就近选择以下的社会保险经办机构办理：

城阳区社会劳动保险事业处城阳区正阳路211号，87868031

第四篇：职工医保稽核案例

医疗保险待遇支付稽核案例

分 析 材 料

经办机构：****医保局 报送日期：2017年9月24日 姓名：杨国华 类型：住院

性别：男 医疗机构名称：**附院 年龄：66岁 稽核时间：2017年8月22日 身份：城镇职工 发生金额：57753.63元 单位：****

一、基本情况

2015年8月，我局收到一份****退休职工杨**报来，2015年7月20日至2013年8月4日因乙状结肠癌在**附属医院住院的报帐资料，总费用为57753.63元。经初审其中非医保目录费用为13631元、丙类诊疗为20000元、乙类诊疗5343元、乙类药品为8847元，计算出统筹支付为32341.64元。

二、稽核经过

在上述报帐初审资料送交稽核科复审时，复审人员发现，一笔为“机器人（达芬奇）操作系统（3把器次）20000元”的项目按丙类诊疗项目计算，经查九江市诊疗项目及特殊材料范围没有此项诊疗，并咨询市医保局医保审核人员，告之此诊疗是一新诊疗项目，还未列入目录范围编码，应属医保自费项目。问初审人员，说病人是一个乙状结肠癌患者，在**附院实行外科手术治疗，使用了端端吻合器、钉仓、腔镜关节头直线型切割吻合器、结扎钉仓等高价目录上标为自费的材料13631元，其费用清单上“机器人操作系统”在目录编码上未找到，如果按自费计算，那么患者目录外负担为33631元，加上其他情况，计算得出统筹支付为17761.64元，那么实际报销比例仅为30.75%，只相当于新农合在南昌住院报销水平。

三、稽核情况处理 1.将原初审报帐资料作废。

2.将医保自费情况告诉患者，与患者解释清楚政策。3.考虑到患者是经批准转公立医院住院，并为癌症病人，建议参照以前惯例按最低保底40%给予报销23101.45元。

四、案例分析

随着近年来医疗机构采用新技术、新检查、新材料的增加，就如上述乙状结肠癌患者的“全麻下行机器人腹腔镜手术+腹腔镜辅助下根治性左半结肠切除术”，采用“机器人操作系统”费用就高达20000万，致使病人医药费费用较多，医保个人自负较重，虽然医保部门近年来逐步扩大了目录范围，提高了报销比例，但少数病人因医保自费费用较多，实际报销比并未得到未相应的提高。

建议对于到省级定点医院住院的患者，办理异地就医卡，让患者在就诊医院直补，让就诊医院对相关自费项目进行解释，进行相关医保自费项目的控费。如自费结算到中心报帐，最后实际报销只相当为新农合的水平，患者是难以理解，带来解释困难。

建议职工医保诊疗项目、医疗服务设施范围、特殊材料支付标准与药品目录一样实行省级政策，这样利于省内异地就医及医师执行与解释。

二〇一七年九月二十五日

第五篇：2011职工医保定点医院名单

2011职工医保定点医院名单 东市区：三河市医院、中医院、妇幼保健院、职工医院、东杉医院、新村医院（优抚医院）、煤矿医院、泃阳卫生院、泃阳社区卫生院、杨庄卫生院、皇庄卫生院、新集卫生院、三河市厚德小五福医院、三河市厚德西定府医院、三河市厚德昝辛屯医院

西市区：燕郊人民医院、燕达医院、中美医院、二三医院、冶金医院、誉美医院、京都医院（辅仁中西医结合医院）、民寿堂医院、开发区卫生院、燕郊镇卫生院、高楼卫生院

一级医院：妇幼保健院、职工医院、东杉医院、新村医院（优抚医院）、煤矿医院、泃阳卫生院、泃阳社区卫生院、杨庄卫生院、皇庄卫生院、新集卫生院、民寿堂医院、开发区卫生院、燕郊镇卫生院、高楼卫生院、三河市厚德小五福医院、三河市厚德西定府医院、三河市厚德昝辛屯医院

二级医院：三河市医院、中医院、东杉医院、燕郊人民医院、中美医院、二三医院、京都医院、冶金医院

三级医院：燕达医院、誉美医院