第一篇：二级医院超声质量控制指南

二级医院超声质量控制指南

中国医师协会超声医师分会

202_年6月

前 言

自202_年中国医师协会超声医师分会成立以来，本分会认真贯彻总会的宗旨：“监督、管理、自律、维权、服务、协调”，并积极推进超声规范化检查工作。于202_年组织编写了《血管超声检查指南》，202_年组织编写了《乳腺超声检查指南》、《甲状腺超声检查指南》和《肌骨超声检查指南》，并于202_年出版了《血管和浅表器官超声检查指南》。

为进一步提高我国二级医院超声专业的质量，受中国医师协会委托，中国医师协会超声医师分会组织相关专家，参照全国各省市质控经验和已有资料，结合目前实际情况，起草了我国《二级医院超声质量控制指南》。目的在于规范超声诊疗程序，提高本专业医疗质量和医疗服务水平，推进我国超声医学事业健康发展。

本草案较系统地阐述了二级医院超声科人员基本要求，各项规章制度和岗位职责；科室配置基本要求，设备调节；超声检查及治疗前准备以及规范化报告等质控工作的主要内容，可以作为全国超声专业从业人员行为及超声专业的质控参考标准。

《二级医院超声质量控制指南》主要参考了徐智章教授编写的《上海市超声质控手册》，康春松教授提供的《山西省超声诊断质提控制指南（讨论稿）》，也借鉴了《湖南省超声诊断质量控制规范及考评标准(拟行草案）》、《湖南省超声诊断质量控制规范及考评标准(拟行草案）》及《新疆超声检查规范与质量控 制》，在编写过程中，广大超声工作者积极推荐并提供已有的质控方面的资料，超声界专家及同仁也提出了很多宝贵的意见，中国医师协会超声医师分会常委和委员给予了大力支持和帮助，在此一并表示衷心的感谢！第一章 总则

中国医师协会超声医师分会积极的推进全国超声行业的建设与发展，对二级医院的超声检查室与介入超声室的基本设置要求、人员的专业素质、设备条件，规范的操作与科学的管理建立切实符合实际的规章制度及行业标准。为此，制订《二级医院超声质量控制指南》总则如下：

一、本《二级医院超声质量控制指南》适用于全国二级医院。

二、使用超声诊断设备的单位必须经国家卫生行政部门批准的医疗机构，未经批准成立的医疗机构不得进行超声诊断业务。

三、从业人员需持有《医师资格证书》和《医师执业证书》，具有超声物理基础和超声解剖基础，熟悉超声设备并经过二甲以上医院正规培训，经考试、考核合格，获得超声医学继续教育规定学分；操作彩超或其他高档超声设备人员尚需经国家卫生部、中国医师协会或同级学术组织正式培训班学习，考试成绩合格并取得相关专用设备上岗证。

四、遵照中华人民共和国医师法规定，超声诊断报告必须由具有本专业执业医师资格证书的医师签发。

第二章 质量控制（简称：质控）规章制度

一、质控管理制度

（一）遵守国家法律、法规，执行卫生行政部门的各项法律、法规和规章制度。弘扬“爱岗、敬业、廉洁、守信、创新、求实”精神，团结协作，尽职尽责，为超声质量控制管理事业努力工作。

（二）遵守职业道德，维护声誉，秉公办事。

（三）建立完善的规章制度，制定和修订超声质量标准、操作规范，并持续不断改进。

（四）实行中心/科主任负责制。

（五）制定年度超声质控工作计划，确定工作重点。

（六）对全国超声质量进行检查、指导和专项调研，每年1～2次。

（七）及时汇总及反馈质量督查情况，提出合理建议和意见。

（八）定期召开专家委员会会议及超声质量管理会议，讨论及解决超声质量问题，商讨超声质量持续改进方法。

（九）开展质量管理交流活动，收集国内外超声质量信息，推广超声质量管理新理念、新方法。

（十）与各级医院密切联系，加强相互沟通、协调和配合。组织质量管理学术交流及培训活动，指导全国各级医院的超声质量管理工作。

二、超声专业质控覆盖范围、科室组成及人员资质管理制度

（一）质控覆盖范围

全国二级医疗机构中具有超声诊断仪器的各个科室与介入性超声诊疗部门。

（二）科室组成 1．超声检查最小团组需配备操作者、录入员，即1机2人组合，操作者负责超声仪器操作及患者超声检查，录入员根据医生的检查详情，为患者出具准确无误的超声检查报告单。多台超声仪同时开放检查时，设必要的辅助人员（维持秩序，如：导诊、登记、联络等）。部分开展介入性超声的医院，设介入性超声最小团组需配备操作者1名、助手1名，仪器调节及记录者1名，护士1名，即1机4人组合。低于上述组合人数者，可影响诊疗水平和服务态度，且不能应付常规检查及突发事件的处理。2．每台超声诊断仪检查病种及数量

每台超声设备半天（4小时）平均检查脏器数的上限建议：腹腔脏器不超过30～35人次（或120～140个脏器），浅表器官25～30人次，单纯心脏、脑血管或周围血管为10～15人次，胎儿心脏7～10人次，妇科30～35人次，产科（中、晚孕）10～15人次。

超声造影和介入性超声每台超声设备半天（4小时）检查或治疗的脏器数应根据不同疾病、不同部位、不同要求以及实际操作的难易程度而定，一般不超过3～5人次。3．超声科组织结构（1）设1名科主任；

（2）本科以上学历占科室专业人员组成总数的≥70％；

（3）根据腹部、浅表、血管、心脏、妇产及介入性超声等不同专业特色，可以分专业小组，并设立1名专业组长。

（三）人员资质 1．超声科医师

必须具备扎实的临床医学基础、超声诊断基础与操作技能。超声诊断医师应具有“医师执业证书”（应为医学影像和放射治疗专业）；在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的超声诊疗执业活动。

（1）独立从事临床超声诊断的医师应具备以下条件： ①取得《医师资格证书》和《医师执业证书》；

②完成卫生部制定的住院医师规范化培训计划并获得合格证书； ③通过卫生部委托中国医师协会组织的全国医师定期考核；

④从事一般性超声检查，须经过国家卫生行政部门批准举办的超声继续教育专业学习班正规培训，经考试、考核，获得合格证书；

⑤从事专科特性很强的超声检查，如血管超声、超声造影、产前筛查等，须经过专业培训，掌握相关专业规范化操作指南，通过考核，并获得卫生职能部门或授权中国医师协会超声医师分会颁发的合格证书。

（2）从事介入性超声工作的医师除具备超声科医师规定的所有条件之外，还应符合以下条件：

①具有主治或主治医师以上专业技术职称任职资格； ②有3年以上临床诊疗工作经验；

③经过国家卫生行政部门批准举办的介入性超声专业正规培训，并获得卫生职能部门或授权中国医师协会超声医师分会颁发的合格证书； 2．超声科技师（士）应具备一定的医学基础，熟悉超声诊断与熟练掌握操作手法。技师（士）无医师执业证书，可上机检查、操作，可描述形态、特征及测定数据，出具描述性检查报告；正式诊断报告必须经具备从事临床超声诊断条件的医师同意并签字后，方可发出。技师应负责设备维护工作。3．超声科护士

应由具备一定的临床经验、经过专业培养合格、并取得“护士资格证书” 者任职。护士从事超声诊断的辅助工作，亦参加宣传、维护秩序、安排病员侯诊、清洁消毒、与医院其他部门联系等工作。

三、检查场所设施要求

（一）工作室选位、内装修及附加配备 1．选位

远离多尘、多烟区；附近无高压电线；远离放射科、理疗室；远离电话总机房、广播室；远离手术室（高频电刀影响）。特别强调不能将检查设备放置在通风不良、阴暗潮湿的地下室内，此种环境常可致机内电路间打火、短路甚或烧毁原器件，或使主机、配件、材料等发生霉变，影响机器使用寿命，而且图像质量不能达标的要求。2．实用面积（以1室1机计算）

一般诊断用：原则上应≥15m2（至少有一个30 m2的检查室以保证急症及危重病人推床入室方便）；超声造影、介入超声室：原则上应≥30m2；高度：不低于2.5m。上述面积不包括更衣室、储藏室、病员侯诊区及介入术后患者留察的恢复室。3．房顶、地面、墙壁

房顶：坚固、光洁、不脱落建材细屑，涂料以无毒、白色或奶黄色为妥。介入超声室建议用石膏顶或其他光滑、不沾尘、抗燃烧的塑料板顶。

地面：诊断室及造影室选用木质或PVC地板，选环保、无毒。地面材料应保持清洁、卫生，亦应考虑探头不慎跌落时尽可能减少破碎的机率。

介入超声室：地面建议选用质地光滑的地板，便于清洁、消毒；并应装置地漏。墙壁：选环保、无毒油漆，色淡为宜。介入超声室墙壁贴瓷砖，便于清洗、消毒。4．通风

这一条件最为重要，但最容易被忽视。通风是维持空气新鲜，预防呼吸道疾病交叉传播的要点之一，要强调满足通风条件。除设计合理保证自然通风外，还可加装空气滤器、空气净化机或排气风扇（三者中至少有其一；不宜选用噪声过大的排气风扇，以免“噪声污染”）。进入医院必须禁烟，而超声室内应绝对禁烟。5．室温

保持23～27℃，可使病人在此环境中充分暴露受检（或介入治疗）部位；并可使周围血管疾病（脉管炎、雷诺氏征等）患者的血管舒缩程度与血流保持常态，减低超声检查中的测值变异。恒温条件通过中央空调、立式空调或其他设备获得。除中央空调外，其他恒温设备均需专用电源供电，与超声诊断仪及工作站等电源分离。6．遮光 红黑双重窗帘或其他材料、其他形式的窗帘均可用。应达到观看一般电视屏幕或液晶式屏幕的要求，不需达到“暗室”条件。透入检查室的少量光线应分布均匀，否则必然影响超声图像细节的识别。7．照明

（1）超声诊断室中的光源要求为：

①检查室或打印报告人员配备台灯1盏，使用15W白炽灯泡或其他； ②登记叫号人员配备台灯1盏，使用15～25W白炽灯泡或其他； ③应急充电手电筒1个；

（2）介入超声及超声造影室中的光源要求为： ①手术室用插灯，白炽灯泡>100W，2个（1个备用）； ②其他照明设备（如：无影灯等）。8．防尘

超声仪器由多组高级精密的微电子器件组成，对清洁要求极高。飞入小尘埃在线路中吸水后容易打火，甚至烧毁精密元件。小则降低性能，大则烧毁设备，防尘有利于仪器的稳定性及使用寿命，因此必须重视防尘工作。灰尘来源主要从两个方面：大气污染与伴随人员走动。超声检查室选址时应避免设在底楼！可在入门前先换鞋或用一次性鞋套、铺地毯等防尘措施。9．供水

每一超声检查室（和介入超声室）应设置供水系统，包括进水管、洗手池、出水管。水龙头可配感应式开关，至少选脚踏式开关（使用时手部不与龙头直接接触）。开关质量必须确实可靠，以防松脱后“水满机房”而报废价格昂贵的 仪器（洗手池附近最好装地漏）。在介入超声室，应具两套供水系统：一套供洗手、洗清洁物用；另一套供清洗墙、地及其他办公设备等使用。目前不具备此要求的，应在本手册下发后1年内完善。10．供氧设施 11．室内必备物件

（1）检查床 高度50～90cm，宽60～80cm。最好选择配置手动或电动的可升降、以及上下部可分别上抬调节的铁床。如床脚具滚轮者应有锁定装置。一侧床边与超声设备间距3～5cm，可用泡沫塑料等隔开。（2）写字桌或电脑桌 1张。

（3）坐椅 至少3张。固定式或高度可调式均可，应选靠背及具把手者，底座最好不用滚轮；另配置2把椅子备用（患者检查前后使用）。

（4）橱柜（物品柜）放置各种纸单、文具、仪器说明书、探头盒、操作手册、记录材料（热敏打印机、录像带、CD盘、光盘等）、耦合剂、一次性塑料薄手套等。

（5）急救车（介入检查室必备）1辆。内装有清毒隔离套、清洁纸、酒精棉球筒、2％碘伏、注射器、注射塑料管、消毒针筒及针头（一次性，5ml及10ml各1）、止血带、听诊器、血压计、急救药、手电筒等急救设备。

（二）供电要求及切实防止漏电、电击

1．诊断、治疗设备 要求稳压、可靠。最好专线供电。一般选择用磁共振式稳压器（亦可用性能可靠的电子稳压器），其外负载功耗应不大于稳压器输出最大功率的90％。2．照明设备 最好专线供电。如接入诊疗设备，则应将照明消耗总功率加入外负载计算。

3．室内立式空调 用专线供电，不宜接在超声仪器专用稳压器的输出端。4．将电源插座的地线端、稳压器金属外壳、超声设备地线接头、铁床床架及其他电器的地线，一律接在打入地下3m深铜棒的导线上。三头插座中的地线、自来水管均非良好地线；煤气管绝对禁作接地线！

5．在接妥地线后，再用测电笔测试各设备，如氖泡发光，表示仍有漏电，应逐一处理。如超声设备漏电，不得贸然施用于人体，以免电击！若必须使用该仪器，应在设备与电源间装接性能合格、可靠的“隔离变压器”，并再对超声仪作漏电测试，保证用电安全。

（三）防止高频电干扰

高压电源开关触点、高频电发射、电焊接、高频及中频理疗、短程无线电话、手机通话等，均可经探头及电缆感应进入超声放大系统而成为声像图上的噪声，严重时可致图像模糊。必须逐一排除。进入超声检查室病员必须关闭手机。

（四）超声诊断仪数量

二级医院超声科室配备实时彩色多普勒超声诊断仪，并配置与检查项目相关的探头及软件。超声诊断仪数量应配备如下：

门诊量<500人次/日，超声设备数3～5台；门诊量>500～1000人次/日，超声设备数4～6台；门诊量>1000人次/日，每增加300～500人次/日，增加超声设备1台。

住院床位<600张，超声设备3～5台；床位600～1000张，超声设备5～7台； 床位>1000张，每增加床位200张，增加超声设备1～2台

四、仪器设备使用管理制度

（一）制定科室仪器设备使用及管理制度

1．每日交接班时认真交接所有仪器及配套设施，特别检查探头有无损坏，有无软、硬件故障，若有故障及时登记并上报。

2．严格按照仪器操作规章制度进行启闭。

3．遇有突然停电时，应及时关机，来电后待电压达到稳定状态后再按顺序开机。

4．按照拟行检查部位对诊断仪进行适当调节，在保证安全使用的条件下，力求获得最佳的声像图。

5．检查时必须做到轻拿轻放探头，避免碰撞或跌落探头等事故发生；如有此类事件发生，应及时报告技师和科主任。

6．每一位患者检查完毕后，应用柔软纸巾擦去探头上的耦合剂，以保持探头的清洁。

7．结束检查时，及时按冻结键，避免不必要的设备及探头损耗。8．每周彻底清洁仪器及对过滤网除尘一次，做定期保养并登记。

9．新来或进修人员在未掌握仪器使用方法前，不得独立操作；彩色多普勒超声仪或其他贵重仪器更应该注意保护使用。使用过程中出现异常时，应立即关机，报告相应负责人。

（二）专人总负责与使用者分管负责结合；建立仪器技术档案（说明书、故障及维修等）帐册。

（三）超声诊断设备应特别注意：通风、降温、防漏电、防尘、防潮。

五、超声报告单书写、签发、复核制度

临床对超声检查的需求量大，临床医师在开具超声检查申请单时应仔细询问病史，认真进行体格检查。超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式，填写申请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果，并写明检查目的、要求和部位。草率填写（应填的内容不完整）的申请单，以及手写时字迹潦草，无法辨认时常可导致检查报告的质量下降，其责任不在超声科室。对于需行超声复查的病人，必须填写原超声号，以便与前次作相应比较。

由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。遇特殊疑难病例时，及时与送检医师沟通检查情况。报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语。

（一）超声检查报告单书写基本要求：

1．针对性 根据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述，做出明确的肯定或否定的回答。

2．客观性 应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行准确的客观描述。重要的阴性所见也应描述，供鉴别诊断参考。3．独立性 超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现。任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。

4．系统性 有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变化，有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。

5．科学性 如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。

6．真实性 手写超声检查报告单必须字迹应工整、清晰，无错字、无涂改；计算机打印方式生成电子报告中无错字、无涂改。只出具1次超声诊断报告单，经诊断医师签字生效。在任何情况下不得出具不真实的超声诊断报告单。

（二）规范化超声检查报告中的结论书写要求： 1．按可能性大小依次提示，以下做举例说明：

（1）“符合„„”：如果具有一项确诊指标加两项辅助诊断指标，可以采用“符合„„”。如超声在右侧输卵管内发现胚囊、胚芽、胎血管搏动、彩色多普勒超声发现滋养层血管，加上停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（符合输卵管妊娠）。

（2）“ „„不能排除”：如果超声诊断具有确诊指标，而辅助指标不全或缺项，可以采用“„„不能排除”。仍举上例，超声在右侧输卵管发现确诊指标：胚囊、胚芽、胎血管搏动或滋养层血管，但停经史不详或尿妊娠试验结果尚未报告，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，输卵管妊娠不能排除）。

（3）“„„可能性大”：如果超声诊断未发现确诊指标，而两项辅助指标完全，可以采用“„„可能性大”。如果经腹二维灰阶超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽，但是未发现确诊指标：胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，输卵管妊娠可能性大）。此时应进一步建议病人进行经阴道彩色多普勒超声检查，因其可以早于经腹超声一周发现胎血管搏动和滋养层血管，减少异位妊娠破裂的危险。

（4）“„„可能”：如果超声诊断不具有确诊指标，而辅助指标也不全或缺项，则可以采用“„„可能”。如果腹部超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽样混合型包块，而经阴道超声也未发现确诊指标：胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史和/或尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（输卵管妊娠可能，建议进一步检查）。这时应建议病人作血、尿β-HCG测定，诊断性刮宫，经阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查等，以进一步明确诊断。

（5）“„„待排除”：如果超声诊断发现异常，但不具确诊指标，而辅助指标也不全或缺项，可以采用“„„待排除”。仍举上例，经腹部超声发现子宫内膜稍增厚，右侧输卵管发现混合性包块，经腹部和经阴道超声均未找到胎血管搏动或滋养层血管，而且停经史不详和/或尿妊娠试验阴性，可以诊断为：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，炎性改变可能大，输卵管妊娠待排除）。虽然此时输卵管妊娠的诊断依据已经不足，但是还需排除陈旧性输卵管妊娠的可能性。

2．按分级作提示：

（1）一级诊断 有典型的声像图，仅凭超声即可明确诊断，如胆石症、囊肿、多囊肝、多囊肾、妊娠。

（2）二级诊断 有明显的声像图异常，可提示或符合某种临床诊断，这时可以在结论中提出可能的诊断及必要的鉴别诊断。如：肝右叶实性占位性病变（肝癌可能性大）。如不能从图像资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。（3）三级诊断 声像图上有异常所见，但无法解释或提示何种疾病，可直接描述而不作任何结论。

（4）四级诊断 未能在检查部位发现异常。

（5）五级诊断 由于某些因素的干扰，未能得到满意的供诊断用的超声图像，应在诊断报告中予以说明。如腹腔胀气胰腺显示不清。

（三）复核、报告签发制度

目前主要针对疑难病例及特殊病例进行复核，随着超声工作站在超声科室的普及，逐步推行全部病例的复核。

1．复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任，核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。

2．复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系商榷；发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知患者复查。3．复核医师应对报告单的上项（包括病员姓名、性别、年龄、超声号„„等）、中项（声像图描述）、下项（检查日期、检查医师、书写报告医师„„等）一一核对，不留缺项。

4．复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述用词；统一描述内容 与诊断的一致性。发现问题后应提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建议。

5．复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发现，亦需在报告单上写出。6．复核医师应在报告单上签名。

超声检查准确性受诸多因素影响，如患者自身因素（肥胖、气体干扰、准备不充分、不能配合、病变位置特殊、疾病所处不同阶段等）、设备因素（仪器型号及性能不同，其图像质量和分辨率有差异）、检查者因素（超声结论依据国内外公认的影像特征，对超声影像的判读不同检查者之间可能存在差异）等。超声报告是影像检查结果，要以病理诊断或临床最后诊断为准，与超声检查相关的医疗活动应充分与临床医生沟通。在发送超声检查报告时要将上述情况明确告知受检者。

（四）记录与信息储存 1．手写、手画超声报告

超声医师每天都需要书写大量的超声诊断报告书。部分医院超声医生仍使用手写和手画图像记录。医生的字迹潦草难于辨认时，容易造成误写及误读。超声诊断系依据图像分析所得，图像是重要的医疗证据，手画图像属示意式，亦难复制、存储。纸质报告大量堆积，照片褪色，胶卷霉变，患者信息易丢失。因此建议尽量不要手写、手画超声报告。2．计算机生成超声报告

每个拥有计算机的超声科室均可制作自己的超声报告系统。这样的系统要求不高，只要熟悉计算机办分室自动化软件如Microsoft Office系列软件中 Microsoft Access（微软公司出品的数据库软件，Office系列的组件之一）就可制作简易的超声报告系统。调入预先准备好的各式超声报告模板，完成报告书写和打印，并将结果保存在数据库中。该超声报告系统的最大缺点是无图像记录。

3．单机超声图文工作站

超声工作站由计算机、采集卡、视频连接线、超声影像报告管理软件，打印机等组成。超声工作站和超声视频输出口（模拟信号）连接后，即可和超声设备同步显示图像，还可对采集的图像进行二次处理，如加彩阶、标注文字和测量等；然后可将患者的个人信息及医师结论组成报告，存储和打印输出。二级甲等以上（含二级甲等）医院均应配置单机超声图文工作站。超声图文工作站在临床实践中的作用有以下几点：

（1）规范的检查文字和图像记录：利用超声图文工作站可很好保存管理超声检查文字和图像资料。很多程序还设计多种检索方式方便检索，部分还提供病例随访记录程序，可记录病人的临床诊断、手术情况和病理诊断等资料。（2）节省成本、减少保存空间：传统的图文保存成本高，且检索、查询困难。利用超声图文工作站所保存的图像占用空间很小。

（3）科研和教学工作：保存的图像可随时查询和打印，并可进行图像处理和必要的测量，发表论文时可以获得清晰的图像资料；可方便调出图像以制作教学幻灯片，保留的动态图像能更真实地再现检查过程。

（4）为病人提供复查对比资料和法律证据：超声科医师接诊病人时可检索出病人是否以前曾在本院进行过检查。如经登记，可以提取病人以前的资料作参考，对所获得图像与保存的图像进行对比，以评价诊断的正确与否与治疗效果等。一旦出现医疗纠纷，超声科医师需要举证以证实自己无过错时，超声图文工作站采集记录的图像即成为确切的证据。4．VCD、DVD制作

将超声工作站存档的超声报告，包括静态图像、患者资料与医师的诊断结果等信息以数据方式刻入VCD或DVD光盘中。将超声工作站采集到的动态AVI（Audio Video Interleaved，微软公司推出的视频格式文件）视频医学影像资料进行编辑，通过专用软件压缩成MPEG文件，它是活动图像专家组（Moving Picture Experts Group）的缩写。MPEG实质是电影文件的一种压缩格式，其中包括MPEG-1格式（VCD、分辨率320*280）；MPEG-2格式（DVD、分辨率720*480）。分别以VCD方式刻入VCD光盘或以DVD方式刻入DVD光盘中。5．网络超声图文工作站

采用国际标准的系统设计，便于共享、交流和扩充。网络化的接口设计采用最新的国际通用医学数字影像通信标准（DICOM 3.0）和图片存档与通信系统（PACS）网络标准，与Internet易于连接。支持远程会诊或其他各种必要的图文传输与通讯，使医学影像信息真正得到充分利用。

（1）DICOM 3.0：DICOM（Digital Imaging and Communication in Medicine）标准是由ACR（American College of Radiology）及NEMA（National Electrical Manufacturers Association）所形成的联合委员会，于1983年以后陆续发展而成的医疗数字影像及传输标准。简言之，DICOM是医学图像及其相关信息的通信讯标准。此标准建立的目的为：推动开放式与厂牌无关的医疗数字影像的 传输与交换。促使影像储存与传输系统PACS（Picture Archiving and Communication Systems）的结合。允许所生产的诊断资料库能广泛地经由不同地方的设备来访问DICOM Version 3.0。

（2）PACS系统：（Picture Archiving and Communication Systems）即图像存储与传输系统，近年来随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而迅速发展，旨在全面解决医学图像的获取、显示、存贮、传送和管理的综合系统。PACS是医院迈向数字化信息时代的重要标志之一，是医疗信息资源达到充分共享的关键。同时也是实现远程会诊的最根本条件与基础。简单来说就是将医学影像资料如超声、CT、MRI、X线片等图像，转化为计算机能识别处理的数字形式，通过计算机及网络通信设备进行管理。PACS系统最先进之处为可进行“实时远程会诊”（利用局域网与广域网）。通过远程会诊系统将病人资料及影像传至会诊场所，为病人的诊断和治疗赢得宝贵时间。PACS系统还具有查询历史功能及图像重建功能，即只要在医院做过的检查都被存储在电脑内以备随时查阅；医生可按照自己需要通过计算机对原始图像进行放大或翻转，从而获得更为精确的医疗信息。

单机版超声图文工作站通过DICOM 3.0与PACS系统连接，可为网络版超声图文工作站。后者通过网络接受维修和升级，又可通过网络接受质量控制检查，它是超声记录与媒体管理的发展方向。

六、读图制度

（一）每周两次对疑难病例与特殊病例进行集体读图，全科或分组进行。

（二）由当班负责医师或部门组长选择疑难病例及具教学意义病例，作当天读 图内容。

（三）由当班医师重点介绍病史、体检、其他临床检验资料与对超声的检查要求；介绍、分析声像图特征（可提供存储的静止或动态声像图）；提出诊断及鉴别诊断意见。

（四）参加读图者就根据医学基础与临床知识，结合声像图特征发表自己的分析或对诊断的看法。促进相互交流，提高诊断质量。

（五）由当天的“复核医师”总结读图及讨论结果，转由打印（书写）报告医师书写报告。

七、科室学习制度

（一）制定学习制度，设有学习记录本，详细记录学习情况，由专人负责安排。

（二）定期开展业务工作总结，讲解疑难疾病及工作中的注意事项，相互督促，提高水平。

（三）鼓励科室人员参加各级专业学术活动、各类专业学习班及新技术培训等各项继续教育学习，不断更新知识，提高自己的医疗技术水平和业务能力。

（四）定期进行医疗卫生管理法律、法规和规章的培训，增强医务人员的法制观念，提高法律意识。

八、病例随访制度

（一）订立随访制度，由专人或分组（定人）负责进行。

（二）采用超声质控中心的随访表和随访要求（附录五）。

（三）随访对象包括：1.经手术或病理检验的病员；2.及虽未经手术或病理证实，但经其他影像学确诊或其他检验确诊的病员。

（五）每月统计随访结果，总结定位诊断及物理性质诊断的正确率。

（六）对随访中发现超声诊断过程中有价值或典型病例，应及时提交科室作病例讨论学习内容。

九、影像资料管理制度

（一）由医疗秘书或教学、科研秘书共同管理全科室影像资料。

（二）制订影像资料管理及外借登记制度。本院外借资料须由上述干事中的1名签字同意；院外借阅者必须经科室有关负责人签字同意。签字人必须定期催还。

（三）专人负责影像资料管理。进行分类、保管、外借及催还存档。

十、消毒规定

（一）探头

常规探头：一般接触皮肤的探头必要时使用一次性保护性手套或专用探头套以防止交叉感染。疑肝炎、性病（外生殖器周围检查）等疾病，检查完除规范处置探头外保护套（膜）外，尚应在水龙头下（探头面向下，电缆接线在上，避免进水）以软绒沾肥皂水擦拭和冲洗多次。

直肠内探头、阴道内探头：每日在使用结束后清洁保存。每次使用前必须先用消毒纸巾将整个探头全面擦拭消毒，再加套质量可靠的消毒隔离套，用后丢入专用污物桶中。在使用过程中如发生外套破裂、脱落，要立即用75％酒精消毒擦拭探头2遍，肥皂水轻擦3分钟及流水冲洗2分钟，吸干后，再加套使用。直肠、阴道等腔内探头所用耦合剂必需经灭菌处理。

食道内探头：在每次使用结束后先按上述“拭、擦、冲”过程处理。然后吸干 水滴，2％戊二醛泡20分钟（消毒要求）或10小时（灭菌要求）。方可供下一患者使用。

血管内导管式探头、尿道内探头：严格按说明书要求操作使用。术中探头、腹腔镜内探头：与食道内探头消毒要求相同。

*注：超声仪器的所有探头，均禁用碘酒、有机汞或氯化高汞、有机溶剂、过氧乙酸、酸性液、碱性液等清洗。不准用加温煮沸或高压蒸气消毒。除极少数特殊探头可用75％酒精浸泡消毒外，其他各种探头可按厂家说明书规定消毒。（如：使用甲醛气体或其他气体熏蒸等）

（二）耦合剂

选用无刺激性、不致敏、无毒、不致癌、不影响皮肤色素、不腐蚀探头面材及保护层、不溶解塑料外壳及胶合剂、不发生色素渗入探头内部的耦合剂。耦合剂应为中性（PH＝7.0±0.5），不含金属离子或有机溶剂，加热至180℃不变质，不霉变及不生长细菌。

在介入性超声操作过程中，使用专用的密封包装灭菌耦合剂，亦可事先置入手术器械包高压蒸气消毒，或无菌甘油临时替代。

（三）床单

已知为1、2类传染性疾病者，应加铺消毒床单或一次性纸床单，防止交叉感染。对极度衰弱、大小便失控、肠造瘘、膀胱造瘘、尿失禁、脓液性外漏或引流液渗漏、阴道流血的患者及婴幼儿检查时，应铺橡皮（或塑料）床单。

（四）室内消毒 1．一般超声检查室：（1）紫外线消毒 可在中午或下班后进行，每天1次。【注：最佳杀菌效果为：λ＝2540μm，（1.5w/m3）×1hr（最大有效距离：3m）。每半年检查一次紫外线消毒器具的性能。】

（2）擦拭与打扫：每天下班前进行。

（3）污染物、污染地面消毒：发现污染物应即予清除。可用0.5％洗必泰或0.5％新洁而灭擦洗污染面。禁止使用乳酸、甲醛及过氧乙酸等腐蚀仪器的化学品。（4）空气消毒：建议使用“空气净化机”。2．介入性超声室：（1）、（2）、（3）、（4）同上

（5）每周彻底清洁消毒1次。可使用2～3％苯酚、0.5％洗必泰或0.5％新洁而灭等。

十一、病人隐私保护及介入性超声术前告知制度

（一）超声科全体成员均需尊重病员的隐私权。

（二）超声检查室原则上应一室一检查床，检查床应有垂直帘、布遮蔽外界视线，并与非工作区相隔；特殊检查（如：经阴道、直肠等超声）必须一室一检查床。未达到上述标准的医院，应在1年内达标（有关超声检查室条件要求，可参阅第二章中检查场所设施要求）。

（三）凡进行女性乳腺检查或经阴道超声检查者，必须有2名工作人员同时在场，其中1位必须为女性；做经直肠检查者，必须有2名工作人员在场。

（四）做介入性超声检查前应做好必要的化验等检查，并填写“介入超声手术患者知情同意书”（附录三）

十二、留观及抢救

留观指患者接受介入性超声诊疗术后或作常规超声检查时病人体力极度衰弱、自述疼痛或不适、少量出血或不能即刻判断是否发生并发症而在检查后需短时间观察者；抢救是指进入超声室的病员（不论超声诊断或介入性超声）突发意外、出现严重威胁生命体征者。

（—）留观（留观时间为建议留观的最短时间）1．抽液后

（1）抽大量胸水后 留观10～15min。无气急加重或血压降低者，可解除留观。（2）抽心包积液后 留观20～30min。无胸闷、气急、心律失常或心率加速等心包压塞征者，可解除留观。

（3）抽大量腹水后 留观15～20min。无腹部再度膨胀、腹痛、血压降低者，可解除留观。

（4）抽盆腔积液、积脓后 留观15～20min。无腹痛或血尿者，可解除留观。2．穿刺抽吸后：用细针穿刺抽吸，穿刺点<4点，穿刺顺利者，留观30min，测血压2次（15及30min）。在局部无明显疼痛，穿刺点无渗血、血肿、血压平稳后，可解除留观。穿刺点>4点或估计受穿脏器可能受到内部损伤，病员诉疼痛明显者，留观2h，待血压平稳后，解除留观并详细交待术后注意事项。3．穿刺活检后：用18G或更粗活检针取材顺利者，留观2h以上，测血压3次（15′，30′及45′）。无局部及全身反应者，待血压平稳后解除留观。切取活检>4处，病员诉疼痛明显及全身反应者，建议留院观察12h以上，密切观察其生命体征。前列腺及浅表脏器切取活检无出血者，可适当放宽（一般至少留 观1h）。

4．放置引流管后：置管固定后观察引流液。无新鲜出血及皮肤置管部无渗血者，可解除留观，在离院前应给患者 “术后注意事项告知书”（附录四）。内引流管（包括PTCD）放置者应留院观察或住院处理。在血压平稳，无重要生命体征紊乱者，方可出院。

（二）抢救

1．科室应有紧急情况抢救预案。2．科室人员定期培训有关抢救知识。

3．一旦出现突发意外，立即电话通知急诊科或有关科室，并立即向医务处（科）或医院总值班报告。

4．应边抢救边等待临床医师赶到。

十三、岗位职责制度

（一）行政管理组 1．科主任岗位职责

（1）在院长的领导下，全面负责本科的医疗、教学、科研和行政管理工作。（2）制定本科的工作计划并组织实施，按进度督促检查，按期总结汇报。（3）树立良好的医德医风，不断提高医疗质量。

（4）领导和组织科内医务人员进行超声诊断、治疗、院内外会诊等工作，定期举行疑难及特殊病例的读图与已证实的疑难病例讨论会。

（5）负责安排本科各级人员业务学习和技术考核，提出晋升及奖惩意见。（6）督促有关人员对设备的维护及保养工作，负责提出申购新设备的性能指标 及验收工作。

（7）负责全科的质量控制，督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。

（8）负责安排本科生的临床教学和研究生、进修人员与国家级继续教育学习班学员的培训工作。

（9）带领全科人员积极申报科研项目，开展课题研究，完成论文发表及人才梯队培养等其他工作。

（10）确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导与本科有关的对口医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。（11）负责全科设备与财产的监督保管和安保工作。2．副主任岗位职责

（1）在科主任的领导下，协助负责完成分管的有关医、教、研及管理工作。（2）在科主任外出时，临时代替主任的职责。3．医疗秘书岗位职责

（1）负责全科工作岗位的统一协调及安排。（2）负责协调日常调度、院内会诊。（3）汇总每月质控工作，安排全科业务学习。

（4）负责主治医师、住院医师、研究生、进修医师的工作安排与考核。（5）安排并督促病例随访工作。

（6）统计每月医疗工作量及各项医疗质量指标。4．教学、科研秘书岗位职责（1）统一协调全科教学和科研工作的安排。（2）安排本科生、进修生、研究生和其他教学任务。

（3）协助主任完成科研项目和重大课题的申报、检查及结题工作。（4）按期完成对教学及科研工作的总结，编制报表，资料归档保管。5．各部门组长岗位职责（1）负责本组工作安排。（2）督促日常工作的完成及考核。（3）统计每月工作量，制作报表。（4）巡视在岗情况、工作质量及服务态度。（5）负责本组设备及财产保管。

（二）医师、技师与护士职责 1．主任医师职责：

（1）参加全科读图、核检和医、教、研咨询指导工作。（2）参加本科生、进修生和研究生的教学与培养工作。

（3）积极申报科研项目、负责主持该项目的相关工作；参与本科其他项目的咨询与指导。

（4）根据科内安排参加院内外急、重、疑、难病例的处理与特殊疑难病例的讨论会诊。

（5）任硕士或博士生导师者，认真负责研究生课题相关的各项工作。（6）指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。并督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。（7）每年以第一作者名义公开发表论文1～2篇。2．副主任医师职责：

（1）参加全科读图和核检、报告书写或复核工作。（2）根据科内安排参加诊断、介入性超声或其他业务工作。（3）参加本科生、进修生和研究生的教学工作。（4）参加本科的专科门诊。

（5）按科内安排参加本科有关的科研项目和重大研究课题。（6）每年以第一作者名义公开发表论文1篇。3．主治医师职责：

（1）参加全科读图和核检、报告书写或复核工作。

（2）按科内安排，参加诊断、介入性超声及其他业务工作，并上机操作。（3）参加本科生、进修生和研究生的教学工作。（4）参加本科的值班、门诊、会诊、出诊工作。（5）按科内安排参与本科相关的科研和重大课题的研究。

（6）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本科的医疗护理质量，严防差错事故。

（7）每2年以第一作者名义公开发表论文1篇。4．住院医师职责：

（1）参加超声诊断第一线工作。检查前应认真阅读申请单，了解需检项目及临床提出的要求（不符合要求者，应与开单医师联系，退回、纠正申请单之错误）。（2）遇到疑难病例，应及早向上级医师汇报。（3）参加全科读图；完成科内安排的有关医疗工作（上机操作、书写报告等）。（4）完成本科的示教工作。

（5）参与本科部分课题研究；每年录用论文或综述1篇，每2年公开发表论文1篇。

5．上机操作岗位职责：

（1）负责对病员检查的全过程；指导下级人员的仪器操作及病例分析。（2）审阅申请单，规范操作方法及步骤。（3）对特殊或疑难病例，咨询上级医师请示会诊。6．书写报告岗位职责：

（1）认真参加读图并出具准确无误的超声检查报告单。（2）完成每日各种检查报告，并送交审核签字。7．复核、咨询岗位职责：（1）参加读图讨论。

（2）按时复核每日有关诊断报告。

（3）指导下级医师上机操作及报告书写；负责解答下级医师疑问。（4）出现特殊情况或疑难、危重病例，及时向副主任或主任汇报。8．值班岗位职责：

（1）准时上、下班，中途不脱岗。

（2）完成值班期间一切工作，包括超声业务、与临床科室或院一级管理部门的联系。

（3）做好科室设备、财产的保管与安全使用。（4）如遇重大疑难问题无法解决时，应及时请示上级咨询值班（或主任），请求指示解决。

（5）下班前做好交接班（书面）工作。9．技师职责：

（1）技师应经培训及考核，取得合格证书。（2）参加对患者的超声检查。

（3）根据质控规定按操作常规进行，不遗漏断面。

（4）认真描述受检脏器（部位）的形态、声像图特征及测量数据。（5）仅允许出具客观描述性“检查报告”，签署姓名。

（6）如需“诊断性报告”，应经持有医师执业证书的本科室、本专业医师审核后签发。

（7）负责对设备的维护保养工作。10．护士职责：

（1）具二年以上临床护理工作经验，具有护士执业资质。

（2）从事超声诊断及介入性超声的辅助工作，包括：静脉注射（如：超声造影）、腔内超声准备、宣传、维护秩序、安排侯诊、清洁消毒及与医院其他部门联系等工作。

十四、人员考核制度

（一）全科室在职人员（医师、技术人员、护士）均按医院统一规定的各级工作人员工作职责及培养要求进行医、教、研及日常工作表现进行考核，每年1～2次。

（二）各级人员的考核应根据医院规定期限，科室统一安排。专人负责，认真执行。考核结果存入档案，供晋级与奖惩参考。

十五、医疗质量考评奖罚制度

（一）准时上班，迟到、早退、无故脱岗者给予批评教育和相应的经济处罚；

（二）面对患者要微笑服务，态度好，对患者的问题要耐心解释，如与患者发生争吵，产生医疗纠纷者，取消本年度评优评先资格，并需作出深刻检讨，向患者道歉，并给予相应的经济处罚；

（三）进行检查时尊重患者隐私，对隐私部位检查时需要有第三者在场，违反者给予批评教育和相应的经济处罚；

（四）实行医疗安全一票否决制，凡发生等级医疗事故的个人，一律取消当年各种先进的评选资格，并予以严厉处分；

（五）对医疗事故的直接责任者必须给予一定的经济处罚；

（六）对表现突出、成绩显著者给予通报表彰，对屡发事故或性质恶劣者予以全科通报批评；

（七）注意安全保卫工作，若仪器设备发生被盗事件，追究相关人员责任，并扣除一个月以上奖金；

（八）值班医师，需坚守岗位，亲自检查，不执行者按脱岗处理。超声报告书写规范、整洁，超声物理诊断正确、病理诊断提示合乎逻辑。发生严重错误者作出检讨，并扣除当月奖金。

十六、事故登记制度

（一）严格按超声诊断规范操作流程进行，杜绝或尽量减少事故发生。

（二）建立医疗意外和事故登记本，实事求是地记录发生的时间、地点、具体情况，处理、抢救方法及过程与当事人的情况，及时报告科室领导与医院职能部门，以便进一步处理和解决。

（三）发生差错应及时报告科主任，一旦发生事故，应及时由科主任报告医务科，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

（四）发生严重差错或事故后，由专人对各种有关记录做妥善保管，不得擅自篡改销毁。

（五）差错事故发生后，按其性质与情节，组织全科人员进行讨论，必要时提交事故鉴定小组进行讨论，吸取教训，改进工作，并将有关情况答复患者家属。

（六）发生差错事故的个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。

（七）科主任定期组织医务人员，分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。

十七、进修工作制度

（一）进修工作由相关职能部门根据有关规定统一计划安排。

（二）由专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。选派有经验的医务人员进行指导。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。

（三）进修人员要遵守医院的各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。

（四）经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。

（五）进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由科室提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。

（六）进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。

十八、质量控制专人负责与自查制度

（一）各超声诊断科应重视质量控制工作。

（二）在超过10名工作人员的科室，建议质量控制由专人负责；少于10名的科室，可建议由科室主任兼管。

（三）质量控制的具体要求及质控督查评分标准，按卫生局医政处专项文件执行。由于每年卫生部下发新的文件与法规，以及每年对质控水平有所提高，故质控的具体内容及打分应作相应变动。

（四）超声质控工作应在每年2次督查前，由医院各科室先自行检查，发现问题，及时改进工作。超声质控中心要求填写的表格及文字内容，务必及时反馈，并将其纳入质控督查内容之中。

第三章 质量控制原则、要点、标准及组织管理

一、质量控制原则

（一）质量控制的内容必须对全国二级医院具可操作性，并带动基层医院逐步向其靠拢；而且必须考虑到超声检查的病人数量与占用时间。应删繁就简，又不遗漏要点。

（二）质量控制应经权威部门授权组织检查，普查与抽查互相结合。普查由各医院超声诊断部门自查填单，获得表面上数据；抽查则可获得多种实际情况，并核实上报内容及数据的真实性。抽查不应事前通知。

（三）超声质量检查的具体内容主要包括：操作手法、记录报告与随访制度等方面。

（四）超声检查术语科学化、标准化、全国统一化。

（五）参照国内外新技术的开拓、进展和应用情况，不断提高质量控制要求修订内容，逐步提高质量控制水平。

（六）本次制定的质量控制标准是现阶段行业内的基本质量标准，而绝非最高标准。

二、专业质控要点

（一）超声科工作流程

1．超声诊断前质量控制和管理制度及措施：（1）查对制度；（2）询问病史；（3）预约制度；（4）按专科分类就诊；

（5）危重急诊病人开通绿色通道；（6）超声岗位职责制度；

（7）超声操作人员具有持证上岗，严禁非法胎儿鉴定。2．超声检查中质量控制和管理制度及措施：（1）超声操作检查规范；

（2）会诊制度；及时会诊与预约会诊结合；（3）疑难病例讨论制度；（4）良好就医环境，配备空调等；

34（5）保护病人隐私；

3．超声检查后质量控制和管理制度及措施：（1）报告书写规范化；

（2）报告单复审制度；报告检查后上级医生签字或盖章复审；

（3）随访制度；专人定期随访，病房与病案室追踪相结合，及时发现问题，及时解决；

（4）疑难病例与误诊病例讨论；

（5）及时发报告，控制急诊10分钟内，一般病人30分钟内出报告；（6）质量管理督办制度；每月一次的医疗质量安全总结会；（7）奖罚制度；（8）年终考核制度；（9）早上交班制度；

（10）机器维护及使用登记制度。

（二）学习

1．学习制度：要求学习时间每月不少于2次，每次不少于1小时。2．学习内容：

（1）法律法规（要求最少每半年一次）；

（2）专业业务（超声检查的操作常规及各脏器的标准切面、疑难病史及随访后确认的漏诊、误诊的讨论，超声诊疗的新技术，相关影像学检查诊断常规）； 3．学习纪要：包括学习时间、地点、参加人员、学习的标题、主讲人或主持人、学习具体内容等。

（三）超声诊断仪的性能、保养及上报制度 1.性能及保养

（1）凡使用超声诊断设备的部门或单位，必须对每台超声诊断仪建立使用记录及故障、修理等档案资料。专人负责、保存完整记录。

（2）设备发生小故障或性能下降，应暂停使用，及时报修，以保证超声检查质量。

（3）质控中心对设备性能不合格（指不能保证诊断质量）的设备做出暂停使用并立即修复的处理意见。医院及部门在收到处理意见的正式通知书后应暂停使用该仪，并立即修复其与诊断质量有关的各项性能。如经修理后仍不能达到质量标准要求者，为对病人切实负责，超声质控中心将在二周用书面报请卫生局建议该设备报废，经卫生局审批同意后正式发文。

（4）质控中心对彩超设备中彩超性能指标不合格、但其中黑/白超性能合格的设备，做出“彩超降低至黑/白B超”的处理决定。有关医院在收到上述“降低使用”的正式通知书后，应即停止用该仪器作彩超诊断；并在该设备醒目处挂上“本仪器型号名称，从即日起降级作黑/白超声诊断用”；收费标准同时下降至黑/白标准。

（5）为确保超声诊断的质量，必须重视并严格执行超声诊断设备的性能要求。凡因不重视制度规定、不认真执行质控中心处理决定者，将记录在超声质控档案中，作为全面评分的客观依据。如因未重视执行制度而造成误诊、漏诊致发生医疗事故或医疗纠纷者，责任单位应承担相应的社会责任或法律责任。2.上报制度

36（1）每年10月底前各医院中使用超声诊断仪的科室应向质控中心如实填报所用各超声诊断设备性能情况（参见附录六）。

（2）凡使用期已达10年（包括超过10年）的超声诊断设备（包括黑/白超声、彩超等），应另列报表于每年8月底前报质控中心，评定其是否达到保证诊断质量的要求，即能否保证临床诊断要求。

（3）设备发生故障或性能下降，已修理而性能不能达标者应在1周内用书面及电话报质控中心。并配合质控中心进行调查、研究，评核对该仪器的处理意见。

（四）超声随访及资料管理 1．目的

随访工作是超声科室日常工作的一个组成部分，对于完善医学资料、加速经验积累和提高超声诊断水平有重要价值。2．制度

科室建立资料管理制度及随访制度，结合本医院和本科室的特色，对超声检查后的患者及其资料进行有选择的、定期或不定期的随访。具体内容包括：（1）科室资料的保存、管理（包括文字、图像）。（2）确定随访病种、项目。（3）如何保证落实随访工作？例如：由专人负责，定期随访等等。

超声随访结果必须有书面记录并存档管理，随访登记表以1例1表为宜。有条件的单位可将随访资料输入计算机，从而实现更科学的保存、管理与检索。超声随访应由专人负责。定期随访的间隔时间可根据本单位具体情况酌定，但不宜过长。随访结果应在科室内反馈、讨论和分析。3．内容

超声随访以诊断性资料和定期随访为主，内容包括以下两个方面：

（1）患者的随访 以下患者须考虑超声随访检查：①少见疾病的患者。②超声诊断后因各种原因未能获得病理诊断报告的患者（例如不能手术治疗）。③列入科研项目的患者。④术后或非手术治疗后的患者。⑤临床认为需超声复查的患者。

（2）资料的随访 以下诊断及预后资料须考虑随访：①病理检查的结论。②手术治疗的发现。③重要的实验室检查结果。④其他医学影像检查（如CT、磁共振、核素或心血管造影等）的结果。⑤科研项目涉及的资料。⑥其他需要收集随访的资料。4．结果及应用

超声随访资料应定期进行统计分析，以病理或手术等作为参照，计算超声检查的病变定位诊断符合率和物理性质诊断符合率。合格的超声科室，超声定位诊断符合率及物理性质诊断符合率均应达到95％以上。对于误诊或漏诊的病例，应及时分析原因。

超声随访资料及其统计分析结果，可用于总结经验、科学研究、撰写论文和进行学术交流。在不违反伦理道德及有关规定的前提下，超声随访工作也可在一定的范围内实行资源共享或用于多中心协作研究。

随访工作应主要由住院医师、低年资主治医师（未满3年者）负责，应按质控中心提出的随访要求进行，并作为质控中心督查内容之一。（达到足够的随访量、并逐月统计各医师的随访数量）

三、质量控制评分标准（附录八）

四、医院质控组织管理

在医院主管业务的领导（及医院质控办公室）、科主任领导下认真进行科室超声质控工作。认真贯彻《二级医院超声质量控制指南》，并结合临床实际的操作常规和岗位考核职责，制订符合科学与保证质量的“人－机”比例及合理的日检查项次。科室就设立专／兼职质控管理人员进行管理、登记，并与奖、惩挂钩，按质控中心的具体要求作自查与接受督查，不断提高质控水平与诊断质量。附录一：相关法律法规

超声科工作人员必须遵纪守法，根据下列经国家、卫生部颁布的有关文件执行： 1．中华人民共和国医师法（1998年6月26日全国人大第九届常委会第三次会议通过）

2．中华人民共和**婴保健法（1994年10月27日中华人民共和国国家主席令）。严禁采用技术手段对胎儿进行非医学需要的性别鉴定，但医学上确有需要者除外。（应具妇产科医师的病情证明、签名及加盖医院公章）

3．医疗事故处理条例（202_年2月20日中华人民共和国国务院令第351号）4．医疗卫生机构仪器设备管理办法（1996年9月20日卫生部发布）5．卫生部关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复（202_年卫生部163号文件）

6．卫生部关于印发《医院管理评价指南（202_版）》的通知

7．卫生部关于印发《202_年以“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》的通知

8、卫生部关于医师外出会诊管理暂行规定（中华人民共和国卫生部第42号令）

并应学习、执行下列内容：

1．中国医师协会全国专科医师培训规划教材：《超声医学》（唐杰 姜玉新主编 人民卫生出版社出版，202_年）

2．《血管和浅表器官超声检查指南》（中国医师协会超声医师分会 人民军医出版社出版，202_年）

第二篇：超声质量控制

湖南省超声诊断质量控制规范及考评标准

（试行草案）

湖南省超声诊断质量控制中心

202_年12月

前 言

受卫生厅医政处委托，在湖南省卫生厅领导及全省超声医学专家的支持努力下，超声诊断质量控制中心参照全国各省质控的经验，结合本省实际情况，制订了湖南省超声诊断质量控制规范及考核标准（试行）。包括心血管、腹部、妇产、浅表器官、介入超声等五个部分。

本规范及标准的制订，目的在与解决本专业现在的医疗质量问题，提高医疗质量和医疗服务水平，规范超声诊疗程序，提高治疗的有效率。超声工作者在医疗工作中有章可循，更好为病人服务。

由于各级医院超声诊断设备及使用人员的素质参差不齐，质控标准的制订难以完全顾及每家医院，因此希望全省的超声诊断工作者在试行过程中，及时提出改进意见，使之逐步完善。

湖南省超声诊断质量控制中心

202_年12月

目 录

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超声诊断质量控制基本要求

一、医院要求

开展临床超声诊断的医疗机构应当向省级卫生行政部门提出专业技术项目准入申请，并提交下列材料：

1、拟开展超声诊断项目的申请报告；

2、《医疗机构执业许可证》；

3、开展该项技术项目的人员资质和技术条件；

4、开展该项技术相应的设备、设施配备情况。

二、专业技术人员要求

（一）独立从事临床超声诊断的医师应具备以下条件：

1、取得《医师资格证书》和《医师执业证书》；

2、具有超声物理基础，超声解剖基础，熟悉超声设备并经过二甲以上医院正规培训，并考试、考核合格，获得超声医学继续教育学分和超声诊断上岗证。

3、从事介入超声医师应符合以下条件：

①具有主治或主治医师以上专业技术职务任职资格。②有3年以上临床诊疗工作经验；

③经2名具有临床介入超声技术资质、具有主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐；

4、承担中、晚期妊娠系统常规胎儿超声诊断的医师应符合下列条件之一： ①具有医师以上超声医学专业技术职称，接受过产前诊断的系统培训；

②在本岗位从事妇产科超声检查工作5年以上，接受过产前超声诊断的系统培训。

5、承担心血管超声诊断检查的医师应具有至少两年心血管超声工作经验。

三、仪器设备要求

1． 实时超声诊断仪，并配有与检查项目有关的探头及软件。主机具有深度增益补偿(DGC)、放大器动态范围、前处理、后处理、总增益、帧平均、机内设置的不同脏器专用软件等，彩色超声诊断仪应具有彩色多普勒、能量图、脉冲及 1

连续多普勒、彩色增益、彩标量程、彩色灵敏度、滤波等技术与参数。承担中、晚期妊娠系统胎儿超声检查的单位，应具有一台以上彩色多普勒超声诊断仪，并配有较完整的产科软件。承担心血管超声检查的单位配有较完整的心血管科软件。介入超声配有穿刺引导相关装置。

2、超声探头

原有性能指标75％以上，无电缆断线或图形黑条、探头表面无开裂或磨损。仿体(标准模块)测试合格。

3、配备图像打印、记录设备

对诊断有关的阳性或阴性切面，应作图像打印或其他图形记录提供临床资料并存档。

四、超声检查报告单的书写要求

超声检查报告单(以下简称“报告单”)为一次检查的结论。临床上作为诊断的客观依据；是将实际情况用文字(或图像)告诉受检者的凭据。

（1）一般项目。填写病人姓名、性别、年龄等。必要时，需加填仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径(如：经直肠法)，记录媒体的编号。

（2）超声声像描述，包括外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据。

（3）诊断意见，①有无病变以及病变部位或性质。

②能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断(或可能诊断)。如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。

③多种疾病者，按可能性大小依次提示。④必要的建议如：随访和建议其他检查。⑤签名与日期。

超声检查报告应注意字迹工整、不应潦草、涂改，避免错别字。条件允许者，最好用计算机打印方式生成。在任何情况下不得出具假报告。

六、超声科工作流程要求

1．每日交接班。认真交接所有仪器及配套设备。

2．开机前先启动稳压器电源，电压稳定后再开机，关机时先关仪器开关，待停机后再切断稳压器电源。

3．病人排队预约。向病人说明超声检查的注意事项。4．开通绿色通道，危重病人优先。

5．病人检查时，轻拿轻放探头，减少病人痛苦。检查时仔细，规范化操作，保护病人隐私。

6．每次检查完病人后，应用柔软纸巾擦去探头上的耦合剂，以保持探头的清洁。易感染部位应用无菌手套包扎探头。

7．结束检查时，及时按冻结键，避免不必要的损耗。

8．结束一日的工作后，检查仪器及探头是否完好，并做好交接班。9．每周彻底清洁仪器及除尘网一次，做定期保养并登记。

心脏血管超声检查规范

心 脏

【检查内容】

房室大小：左房、左室、右房、右室 血管内径：主动脉、肺动脉

室壁厚度：右室前壁、左室前壁、室间隔 心功能：EF、FS、E/A 血流速度：主动脉、肺动脉 压力差：主肺动脉、肺动脉压力 心脏结构：连续性、心室与心房的识别 室壁运动：幅度大小、协调性 心内分流：房室间隔、A导管、其它 瓣膜分流：

二、三尖瓣，主、肺动脉瓣

【检查方法】

心脏超声基本切面与测量

1．左心长轴切面：室间隔平直，二尖瓣开放不上翘，同时显示二尖瓣和主动脉瓣，左房测量在心脏收缩期测量，左房最大径（正常值<30mm），左室测量在心室舒张期腱索水平测量室间隔内膜面至左室后壁的垂直距离。左房：在心脏收缩期测量左房最大径 室壁：在心脏舒张末期腱索水平测量 左室流出道：在心脏收缩期测量

主动脉测量：在心脏舒张末期分别测量主动脉瓣环、主动脉窦部和主动脉根部前后壁的垂直距离

2．大血管短轴切面：主动脉呈圆圈状

3．四腔心切面：室间隔与房间隔呈一直线，两组房室瓣几乎在同一水平开放与关闭

右房：心脏收缩期测量右房最大径

右室：心脏舒张期腱索水平测量室间隔内膜面与左室后壁的距离 4．剑下四腔心切面 [注意事项]

1、心脏正常值有种族差异

2、心脏正常值有区域差异

3、心脏正常值测量方法差异

4、心脏正常值个体差异

5、注意测量切面的非标准化、左室假腱索和右室调节束的影响 [心脏超声测量正常参考与标准]

男

左房<30mm

右房<30mm 左室<55mm

右室<35mm 女

左房<30mm

右房<30mm 左室<50mm

右室<35mm 左室后壁<12mm

室间隔<12mm 右室前壁<5 mm

主动脉内径<30mm 肺动脉内径<30，当主动脉内径正常时，肺动脉内径小于主动脉内径 下腔静脉内径16—20mm

腹部超声检查规范

肝脏

【检查内容】

1．肝脏的形态大小、边缘、包膜，膈顶部、肝叶边角部位。2．肝实质内回声的均匀程度

3．肝内占位的部位、大小形态、数量、回声性质、有无包膜、内部液化、声晕、后方增强或衰减。

4．肝内管系分布、走向；有无扩张、扭曲、狭窄、移位、闭塞等；病灶内、外的血流分布、血管内有无栓子。

5．肝脏的活动度，包膜与周围组织有无粘连。6．肝门部及腹腔有无肿大淋巴结；有无腹水。

【检查方法】

(1)先从右锁骨中线第5～6肋间或第4～5肋间开始探测，并确定肝上界的位置，然后沿肋间逐一向下探测，观察每一肋间切面声像图的改变，注意门静脉、肝静脉、肝内外胆管以及胆囊的变化。

(2)右肋缘下纵切观察肝在锁骨中线肋缘下的厚度和长度，并沿肋缘下肝下缘处斜切，观察第一、第二肝门及肝静脉的一系列图像，对通过第二肝门显示肝右静脉长轴斜切面图，记录右肝最大斜径。

(3)剑突下观察肝左叶各个纵切面的图像，应尽可能显示左叶肝的上缘，并通过深吸气后进行比较观察，通过腹主动脉矢状面记录左肝长度和厚度，通过下腔静脉矢状面记录尾叶长度。

(4)沿剑突下肝下缘做向上后方向的斜切面，观察肝左叶门静脉的结构，并显示门静脉左支切面，记录尾叶的宽度和厚度。

(5)当发现肝内病灶时，从纵、横、斜各切面图观察并记录，尤需注意肿块与第一、第二肝门的关系。

(6)应同时观察脾脏有无改变并测其厚度及肋缘下长度，必要时测脾长度和脾静脉宽度。【注意事项】

1．探头应于探测区内连续进行观察，不应点状跳跃式探测。在每一探测切面进行观察时，应将探头进行最大范围的弧形转动，可连续广泛地对肝内结构和病灶进行观察。在肋间斜切探测时，应让患者做缓慢的深呼吸运动，以观察到大部分肝脏，减少盲区，特别是肝上缘近膈区。深呼气比深吸气观察到的肝范围要广泛，注意勿遗漏近膈肌区的小病灶。

2．探测肝脏时要同时观察脾脏的变化，因为很多肝脏疾病，如常见的肝硬化、慢性迁延性肝炎、血吸虫肝病等均常有脾大；原发性肝癌常合并肝硬化，探测脾脏有助于鉴别诊断。

3．探测肝内占位病变时需记录与第一、第二肝门的关系，对临床估计预后和决定治疗方案及手术方式有重要意义。

4．探测肝内占位性病变时，需记录门静脉各分支及主门静脉大小及其内有无癌栓。因为肝癌病人常发生门静脉癌栓，而超声显像较CT检查容易发现，这对估计预后及决定治疗方案有重要价值。特别是对难以做出诊断的弥漫型肝癌，当发现门静脉有癌栓时，有助于诊断。

5．探测肝脏病变时要同时记录有无胸腹腔积液，因为靠膈顶部的肿瘤及肝脓疡容易刺激膈肌产生反应性胸膜炎，而致胸腔积水；肝硬化、肝癌病人常出现腹水；常规探测有助于判断病情，估计预后。

胆囊与胆道 【检查内容】

1．胆囊的形态、大小、胆囊壁的厚度、囊壁是否光滑。2．胆囊内有无胆泥、结石、占位性病变。3．脂餐试验观察胆囊收缩功能。

4．肝内、外胆管管径；胆管有无扩张，扩张程度、范围、部位。5．胆管有无结石、肿瘤、局部管壁增厚或囊状扩张。【检查方法】 1．病人体位

(1)仰卧位：为常规探测体位，检查方便，病人舒适，但胃肠气体干扰多。

（2）右前斜位：患者向左转体450是常用的体位。此体位可使肝和胆囊向左下移位，扩大肝胆作为超声窗的利用，减少胃肠气体的干扰，从而提高胆囊颈部及肝外胆管的显示率。

(3)坐位或站立位：可使肝、胆囊轻度下移，有利于观察胆囊结石移动和胆囊底部病变，同时可提高总胆管下段的显示率。2．探测方法

(1)右上腹腹直肌外缘纵切：可显示胆囊纵断面，长轴多向左倾斜，沿该轴附近纵断与横断，能显示胆囊与肝脏和肝门的影像解剖。

(2)右肋缘下斜切：探头向右移动可显示右肝门静脉右支、右肝管和胆囊；向左移动，可见左肝、门静脉左支及其腹侧伴行的左肝管。

(3)右肋间斜切：一般于第6～第9肋问可获得右肝、胆囊以及门脉右支伴行的右肝管直到肝总管的纵断图像。

(4)右上腹正中旁斜切：为获肝外胆管的纵断图像，往往上段向右斜，下段与脊柱平行或向右曲折，需追踪至胰头。

(5)上腹部横切：可显示胰头背外侧胆总管的横断图像，同时可观察胰头和胰管有无异常，此切面对发现胆总管下端病变是十分重要的切面。【注意事项】

1．探查胆囊颈部结石时应注意采用右前斜位的方法，有利于结石移动至体部。由于囊壁和结石紧密相接触，其强光团变得不明显，而仅表现为胆囊肿大或颈部有声影。因此，借助脂餐试验，可了解颈部是否阻塞。2．改善肝外胆管超声显像的方法：

(1)检查时饮水500～700mＬ，然后右侧卧位或坐位，使胃十二指肠充盈，并在此部位用力向两侧移动探头，把气体推开以显示下段胆管及胰头，并做总胆管的横切扫查，可较快发现病变。

(2)膝胸卧式：用探头反复挤压胆管部位腹壁，可使胆管下段的结石上移而容易显示，也有利于对无声影和弱声影的结石或肿瘤鉴别诊断。

3．探查胆道疾患时需同时探查肝脏和胰腺。因为鉴别肝内或肝外梗阻的关键在于肝内胆管是否扩张，因此需仔细检查肝内胆管扩张与否及扩张的程度，在黄疸原因待查 8

时特别重要，一般认为结石性胆道疾患者扩张程度轻，肿瘤性的扩张较明显。除鉴别肝内外梗阻外尚需确定梗阻部位，如胆总管全段均扩张，病变多在壶腹部及胰头部，此时一定要探测胰腺及胰管的情况，以便确定病变在瓦特壶腹部或胰头部。胆总管下段病变也需探测到胰头背外侧的水平。其他如胆囊癌、胰腺癌常见肝内侵犯转移。胆汁性肝硬化肝脏常显著肿大，光点增强，分布欠均匀。

4．提高检查胆囊结石的阳性率的方法：(1)若胆结石太小，可选用高频探头。(2)使声束垂直入射于体表和结石面。

(3)选用合适深度的聚焦探头，使结石位于声束的聚焦带内。(4)适当降低增益条件，尤其是结石后方的增益不宜过强。(5)力求使结石的后方区域避开肠袢气体强回声的干扰。(6)可反复改变体位。

胰腺

【检查内容】

1．胰腺的形态、大小、轮廓、边界、内部回声。2．胰管内径。

4．胰腺周围主要血管，胆总管，相邻器官与胰腺的关系。

5．胰腺病灶的所在位置、数量、分布范围、大小、形态、边缘、回声强度、有无压迫及其转移。【检查方法】

（1）平卧位，侧卧位、坐位、立位。

（2）探头常规沿胰腺长轴走行检查，同时辅以胰腺各部位的短轴超声扫查。（3）在左第8-9肋间以脾脏为透声窗，在脾门静脉旁观察胰尾。（4）注意胰腺和周围脏器的关系。

（5）肝外胆道扩张者须观察胰腺及胆道的全长。

（6）胰腺超声显像不理想，可在患者饮水500-600ml后在坐位和右侧卧位检查。【注意事项】

1．胰腺形态或位置有变异。

2．超声对胰尾部和较小胰腺肿瘤的敏感性较差。

3．胰头部有占位，需观察胆道系统、胰管受压狭窄闭塞或扩张的范围、程度。4．假性囊肿邻近的动脉可形成假性动脉瘤、门静脉血栓。5．胰腺外伤或炎症时，小网膜囊积液积血。6．区分胰腺病变和周围病变。脾脏

【检查内容】

1．脾脏的形态、大小、包膜、脾实质回声改变、有无钙化及异常团块回声，如有占位病变，应观察其边缘、内部回声高低及分布均匀程度、形态等。

2．彩色多谱勒血流检查脾静脉及占位性病变血流情况。

【检查方法】

1．检查前无须特殊准备，必要时可行空腹检查。2．体位：右侧卧位、仰卧位及左前斜位。

3．探头位置：左肋间、左肋下。探头置于左腋中线、腋前线与腋后线之间的第9-11肋间进行扫查。

4．正常脾脏前缘不超过腋前线，下缘不超过左肋缘。

彩色多谱勒血流成像观察脾门及脾内血管分布，用频谱多谱勒获取血流动力学参数。

【注意事项】

脾实质弥漫性回声异常、脾实质实性占位良恶性判断应进一步检查。

肾脏

【检查内容】

1．肾脏的位置、形态、大小、包膜回声。有无手术史，有无异位肾（盆腔、胸腔）、萎缩肾或先天性肾发育不全、肾缺如（单肾）。

2．肾皮质、髓质(锥体)的厚薄和回声强度有无异常改变；有无集合系统（肾盂、10

肾盏）扩张征象。

3．肾内有无弥漫性或局限性回声异常。

4．若发现局限性回声异常，应确定其部位(肾实质、锥体或肾窦区)、大小、形态和回声特征。

5．肾周有无积液或其他异常征象。

6．怀疑肾脏恶性肿瘤时，应常规检查肾门部及主动脉、下腔静脉周围有无肿大淋巴结，肾静脉和下腔静脉内有无瘤栓。【检查方法】

1．病人体位

(1)侧卧位：为最常用的探测位，患者被探测侧的手举过头部，必要时可用一枕头垫于对侧，以便操作。此法可获较满意图像。

(2)俯卧位：此法也常用，可用一枕头置于腹侧。但此法图像常不如侧卧位清晰。(3)仰卧位：多作为辅助检查时用，或用于显示肾血管情况。2．探查方法和步骤(1)冠状切面：将超声扫查线位腋后线，使声束指向内偏前方，探到肾脏后，再调整位置和声束方向，以获得肾的最长径和肾门为准。一般肾呈豆形，由于肾上极较深略偏后，下极较浅略偏前，且左右肾上极分别被脾、肝所覆盖，故扫查时应注意探头位置。

(2)背部切面：如患者肥胖，其图像不如侧腰部探查清晰，由于肾位于背部肌层深处，上极靠内侧，下极偏外侧，虽易显示肾的形态，但难以显示肾门，同时因上极受肺的遮盖，故需通过呼吸活动的调节才能显示上极。一般左肾中上部前方可见脾静脉和胰尾，而右肾中上部前方为肝或胆囊及下腔静脉，两肾中下部前方均为肠腔。(3)腹部扫查可借助肝脾作为声窗以显示肾脏，同时可了解肾血管情况。

总之，当找出肾的最大长轴后，必须配合对肾的短轴扫查，以证实长轴扫查时所获情况。

【注意事项】

1．探测肾脏时多采用冠状切面：(1)探测到肾的上极。

(2)声像图显示与传统前后位X线肾盂造影片方位同，易为临床医师所接受。(3)侧腰部腹壁肌层薄，并可利用肝脾作为声窗，使透声好，图像清晰。

2．经背部纵切时，有时肾上极受肺遮盖而不能显示。呼气时部分患者肺下界上移，可显示肾上极，而部分患者的肾上极可遮盖更多，需吸气下检查，故选择呼气还是吸气要根据情况来决定。

3．肾实质和肾窦回声及包括内容：

(1)肾实质回声包括肾皮质回声及肾髓质回声(即锥体回声)，其回声均较低，且后者更低。

(2)肾窦回声包括肾盂、肾盏、血管和脂肪组织等回声，又称为集合系统，通常呈一椭圆形高回声区，位于肾的中央。

4．大量饮水后，膀胱充盈，集合系统的中间可有无回声出现，一般多在1cm以内，不得超过1．5cm，否则可定为肾盂积水。

输尿管 【检查内容】

1．输尿管是否有扩张、扩张的程度及部位。2．输尿管走行是否正常，有无迂曲。

3．扩张输尿管末端的部位、形态，管壁有无增厚及增厚的范围；观察输尿管腔内有无异常回声及其大小和回声特征，如结石、肿物等。

4．输尿管开口的位置（膀胱壁段），观察开口处有无结石或肿物等异常回声。5．彩色多普勒观察输尿管口的尿流信号。利用彩色快闪伪像发现微小结石。【检查方法】

1．成人应用3～3.5MHz凸阵探头，儿童应用5MHz探头。2．检查前大量饮水，适当充盈膀胱。3．扫查方法和切面

（1）受检者侧卧位冠状扫查输尿管长轴切面，以肾门或积水的肾盂为标志，显示肾输尿管衔接部，然后沿长轴追踪扫查，逐段显示输尿管。也可取仰卧位分别在下腔静脉或腹主动脉外侧1～2cm处纵向扫查，寻找扩张的腹段输尿管，向下追踪盆部输尿管。

（2）以膀胱为声窗，在膀胱三角区显示膀胱壁段及两侧输尿管口。向上逆行追踪检查盆段输尿管。

（3）受检者取仰卧位，以髂总动脉末端及髂外动脉为标志加压倾斜扫查，在髂总动脉前方寻找到输尿管后，调整探头方向，显示输尿管第二狭窄部。

（4）受检者取俯卧位经背部扫查，显示积水的肾盂后，向下追踪探测到肾盂输尿管连接部和上段输尿管。膀胱

【检查内容】

1．膀胱壁回声的连续性与完整性。

2．膀胱壁回声有无局部增厚、增强及局部隆起。

3．膀胱腔内有无占位性病变，注意部位、强度、形状、大小、移动性、后方声影及其与膀胱壁的关系。

4．输尿管膀胱段、盆段有无扩张。【检查方法】

1．腹部超声检查，凸阵探头3～3.5MHz。2．检查前大量饮水，使膀胱充分充盈。

3．经腹检查时在耻骨上膀胱区由低向高横切、由中线向两侧纵切，进行系列扫查。前列腺与精囊 [检查内容] 1．前列腺的大小（径线测量）、长径（上下径）和厚径（前后径），利用矢状切面测量。宽径利用前列腺横切面或斜冠状切面测量。

2．前列腺的形态、包膜是否完整，左右侧是否对称。

3．内部回声有无异常，有无局限性回声异常，如囊性或实性病变，有无点状、斑点状或团块状强回声及其分布。

4．彩色多普勒检查，正常前列腺血流信号左右两侧对称。注意有无弥漫性或局限性血流信号增多或减少。[检查方法] 1．需高分辨率的超声诊断仪兼有彩色普勒血流检测功能。仪器配有经腹壁扫查的3.5～

5MHz凸阵式或线阵式探头和经直肠端扫式5～9MHz宽频或变频探头。2．患者查前准备

（1）经腹壁超声扫查需事先多量饮水，适当充盈膀胱。（2）经直肠超声扫查，排便后检查，膀胱无需充盈。3．体位与姿势

（1）经腹壁扫查者取仰卧位，暴露下腹部至耻骨联合。

（2）经直肠扫查者取左侧卧位，两腿屈曲，暴露臀部和会阴部。4．操作步骤和方法

（1）经腹壁扫查，耻骨联合上缘盆腔纵切扫查与横切扫查。

（2）经直肠扫查，进行前列腺系列横切面、矢状切面以及双侧精囊切面扫查。[注意事项] 1．经腹超声检查前列腺的图像分辨力远不及经直肠检查法。如有腹壁厚、局部瘢痕、膀胱充盈不良等情况，常使前列腺检查不能满意进行。

2．经直肠前列腺检查时，探头和乳胶套表面应有耦合剂充分润滑。插入肛门时动作必须轻巧，避免疼痛。有外痔和肛裂的患者慎用。肾上腺 【检查内容】

1．肾上腺区有无异常回声，注意其位置、大小、分布、强度及其与肾脏和相邻组织的关系。

2．下腔静脉，肾静脉内有无受压及瘤栓 腹腔及腹膜后 【检查内容】

1、腹腔有无液暗区存在。

2、腹腔肠管有无扩张，有无鱼刺状声像。

3、腹腔内有无假肾征表现。

4、腹腔及腹膜后有无肿瘤、肿瘤位置、形态、大小、边界、内部回声、血流测量数据。肿块与周围脏器及腹壁与胃肠的关系，有无血管受压、移位输尿管扩张和肾积水等间接征象。

【超声方法】

腹腔、腹膜后超声检查方法应采取地毯式多切面扫查。患者常规取仰卧位，以及采用侧卧位、俯卧位和膝胸卧位等。尤其在鉴别腹腔与腹膜后肿块时，必须采取多体位扫查；必要时可在患者大量饮水后再检查，以便更清楚了解肿块与周围脏器及胃肠的关系。对于疑有腹水的病人，扫查肝肾隐窝及直肠窝。【注意事项】

1、对于腹腔、腹膜后行超声检查前，当天必须禁食6～8小时。

2、要求病人在检查前最好排便，必要时行清洁灌肠。

3、已接受消化道钡剂造影检查患者，必须在2～3天后再行超声检查。

4、下腹部和盆腔检查时必须充盈膀胱。

5、腹腔、腹膜后肿瘤，要区别肿块是来自腹腔还是腹膜后，主要在于了解肿块，以及肿块与周围脏器的关系。

6、肾上腺肿瘤的患者，不宜过度加压扫查，以免引起血压升高。胃

【检查内容】

1、测量空腹胃壁的厚度（贲门、幽门、胃底、体层次，内膜面，）

2、测量充盈后胃壁的厚度（幽门、胃底、体层次，内膜面，）

3、幽门管腔、胃腔内容物

4、胃壁蠕动（减弱或亢进）

5、有无腹膜淋巴结肿大

6、CDFI显示血流信号。【超声方法】

在检查时，必须和病人的体位、呼吸密切配合。一般探查贲门及食道下段以下卧位，胃底以平卧位和左侧卧位，胃体、胃角及胃窦以右侧卧位和平卧位，各个切面之间必须连贯完整。常规在上腹部行沿胃的体表投影位置行纵、横、斜扫查以获取胃完整切面，共有以下几个标准切面：

1、食道下段及贲门切面

2、胃底切面

3、胃体切面

4、胃角横切面

5、胃窦切面

6、胃冠状斜切面

按胃的各部顺序（食道下段及贲门→胃底→胃体大小弯、前后壁→胃角→胃窦→十二指肠）以缓慢移动和连续扫查的方法为基本原则，结合呼吸和体位改变，避免跳跃式扫查和不规范扫查，以免产生遗漏。【注意事项】

1、选用频率 3.5—5.0MHZ探头。

2、空腹经腹壁检查前一晚进流食，检查前4小时禁水。

3、胃潴留物较多时需进行胃肠减压。

4、在胃镜及X线钡剂造影前进行。

5、胃腔充盈经腹壁检查，成人一般服用500—600ml胃充盈剂；怀疑胃、十二指肠消化道穿孔或者消化道急性外伤者禁用。肠道

【检查内容】

1、测量肠壁厚度、层次、增厚长度、范围

2、粘膜面回声，有无肠腔狭窄、扩张。

3、浆膜面回声，有无腹膜粘连。

4、肠壁蠕动（减弱或亢进）。

5、肠腔内容物。【注意事项】

1、探头频率 3.5—5.0MHZ，小儿7.5 MHZ。

2、常规经腹壁超声检查，空腹8小时以上；

3、在胃镜及X线钡剂造影前进行。

4、乙状结肠河直肠的检查需充盈膀胱。

5、经肛门逆行结肠灌注检查，口服洗肠液排尽大便，肛门插入肛管缓慢注入温盐水1500—2000ml。

妇产科超声检查规范

妇科检查规范 【检查内容】1、2、3、4、子宫位置、轮廓、形态、大小、内部回声、有无肿块等。宫内膜厚度、形态。

宫颈大小（如有异常描述形态、内部回声）。

附件：双侧卵巢大小（如有异常描述卵泡的数目大小、有无肿块）。必要时盆腔有无肿块及游离液暗区。

5、盆腔有无肿块，肿块位置、大小、形态、边界、内部回声、后壁效应、与卵巢及子宫的关系、肿块内的血流信号、盆腹腔内有无游离液暗区。

【检查方法】

1、经腹超声应使膀胱适度充盈，标准是充盈的膀胱刚刚将子宫底覆盖，形成利于显示子宫全貌的透声窗。膀胱过度充盈及充盈不足均可导致图像失真或检查困难，应予避免。

2、探测方法和步骤

(1)经腹扫查：探头压力适度均匀，在子宫范围内先纵扫后横扫，应自左至右和自下而上连续性扫查，不能跳跃式扫查。纵切面扫查时，在充盈的膀胱后方见子宫纵切面声像，呈倒置梨形，位置有三种：前倾前屈位、水平位和后倾后屈位。子宫浆膜层呈光滑的线状回声，浆膜层下为较厚的子宫肌层，呈均质低回声，子宫中部为宫腔和内膜，呈现一强线状及梭状回声，称为宫腔线。横切面扫查，在膀胱后方显示椭圆形的子宫体回声，即双侧输卵管进入子宫的水平切面。再向盆腔深处扫查可见圆形的宫颈及宫颈管腔横切面。卵巢为呈椭圆形，实质部分呈低回声，有时可见其内的卵泡无回声。位置不固定，一般位于子宫两侧旁，也可位于子宫后方及子宫直肠凹陷内。注意子宫壁及附件区有无肿物，有无盆腔游离积液。(2)经阴道或经肛扫查：

边进边看，多角度旋转，作推拉式移动，必要时左手可在腹壁配合加压，使盆腔器管接近探头，边退边观察。【注意事项】

1、阴道超声检查前询问有无性生活，未婚妇女、阴道畸形、月经期、生殖系炎症 17

是阴道超声禁忌。经肛超声询问有无直肠病变。痔疮出血及直肠狭窄等病变禁忌。

2、注意操作轻柔，给病人解释清楚不会有痛苦，让病人解除紧张情绪；早孕者说明对她本人及小孩均无影响。

产科检查规范

中国医学影像技术研究会超声分会妇产科专业委员会

202_年3月24日

根据中华人民共和国卫生部《产前诊断技术管理办法》，参考卫生部产前诊断专家组拟定的《产前产科超声检查指南（讨论稿）》、广东省《产前超声检查技术指南》、及从事产前超声检查工作的专家提供的产科超声检查标准，由中国医学影像技术研究会超声分会妇产科专业委员会的专家编写、并经《全国产前超声检查规范化研讨会》讨论通过了《产前超声检查规范（建议稿）》。供从事产前超声检查的医疗单位及人员参考。【技术要求和程序】

产科超声检查可分为三类：①常规产前超声检查：包括早期妊娠和中、晚期妊娠一般超声检查；②系统产前超声检查：包括早中孕11～14孕周及18-24孕周进行的胎儿系统超声检查。③针对性检查。

1．按超声诊疗常规开展工作。

2．要明确指出产前超声检查不能发现所有胎儿畸形。

3．妊娠18周-24周应诊断的致命性胎儿缺陷包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损内脏外翻、单心腔、致命性软骨发育不全。4．对胎儿各发育阶段有相应的超声标准方案： 【超声检查标准】

（一）早期妊娠一般产前超声检查(常规产前超声检查)

1、检查内容：确定宫内孕、诊断多胎妊娠、评估孕周、排除妊娠有关异常（异位妊娠、葡萄胎、胎停育）、排除其他妇科疾患（盆腔肿块、子宫畸形）等。

2、检查方法：经腹部超声检查；腔内超声检查

3、检查项目：

胎囊(大小、形状、位置)18

胎芽(头臀长、胎心搏动)子宫、双附件

(二)中、晚期妊娠常规产前超声检查

1、检查内容：胎儿生长参数、羊水、胎盘、确定妊娠数、胎位。

2、检查项目：测量胎儿生长参数（双顶径、头围、股骨长、腹围）；评估胎儿孕龄和体重；观察胎位、脊柱排列、胎心快慢、胎盘位置、羊水量。

3、说明：在实施中、晚期妊娠一般产前超声检查中，可能发现无脑儿等畸形，超声报告要作具体说明，并转致授权产前诊断的医疗单位确诊。

（三）胎儿系统超声检查（在时间、仪器和人员条件满足的情况下可以进行胎儿系统产前超声筛查）

1、检查内容：包括常规产前超声检查的内容，还应增加对胎儿主要脏器进行形态学的观察；对胎儿严重致死性畸形进行观察。

2、早中孕11～14孕周检查项目：

胎儿头颅和颅内结构、面部（眼眶、鼻骨）、颈部（颈项部皱褶厚度）、四腔心、胃、膀胱、腹壁和脐带附着处、脊柱、四肢。3、18～24孕周检查项目：

头部：颅骨、大脑、脑中线、侧脑室、延髓池。

颜面部：唇。

心脏：四腔心切面。

脊柱：脊椎骨的走向与排列。

腹部：腹壁的完整性、肝、胃、双肾、膀胱。

四肢：长骨（不包括手、足及指、趾数目）

胎儿脐带结构及其附着部位。

4、说明：因胎位、羊水少、母体等因素的影响，超声检查不能很好地显示某些结构，超声报告需根据检查情况如实记录。(四)针对性检查

针对性检查宜在系统胎儿超声检查基础上，针对胎儿、孕妇特殊问题进行特定目的的检查。如心血管系统有疑问应进行胎儿超声心动图检查；常规母体血清筛查发现甲胎 19

蛋白持续增高的孕妇进行针对性超声波检查以降低开放性神经管畸形的风险。

（五）超声检查报告

超声诊断报告应与上述标准一致，阳性结果要有图像记录。因为胎儿、孕妇等因素导致对胎儿解剖评价受限的情况，要记录在报告上，必要时进行随访检查。超过18－24周系统产前超声检查时间，根据超声检查显示的器官如实记录胎儿脏器的检查情况。

六、安全性

目前的科学研究结果表明，胎儿产前超声检查是安全的。总体原则是掌握适应症，在规定允许的最低超声暴露条件下获得必要的诊断信息。

浅表器官超声检查技术规范

眼球

【检查内容】

1．测量双眼轴轴径（左、右眼对比）2．眼底有无分离（视网膜脱离）3．眼内有无异常回声（眼内异物）4．眼内有无囊性或实性占位 5．球后有无囊性或实性占位 [检查方法] 1．仪器条件 选用7.5～15MHZ高频线阵探头 2．体位 采取仰卧位。

3．方法 轻闭双眼，直接在眼皮上进行检查。先行纵切，然后行横切扫查，检查中，嘱患者上、下、左、右转动眼球，以利全面观察 [注意事项] 1．嘱患者轻闭双眼，探头应轻放在眼皮上进行探测，以免使眼球变形，影响检查效果。2．在玻璃体混浊，眼底不能看清时，超声穿透力不受影响。3．眼球各方向转动，可发现边缘区异常病变。

4．双眼对比检查，有利于发现患眼病变。5．眼内异物<0.5mm时，超声可能不显示。甲状腺 [检查内容] 1．甲状腺肿大或萎缩（正常参考值：长径4.0～5.5cm，横径2.0～2.5cm，前后径1.0～1.5cm，峡部前后径0.4cm）。

2．甲状腺内如有结节，应检查位于左叶或右叶；是单发或多发。3．甲状腺结节是囊性或实性。

4．甲状腺结节的边界是否光滑、包膜是否完整，内部回声是强或弱，有无微粒样钙化。5．颈部是否有肿大的淋巴结。

6．如有彩色多普勒超声仪，还应观察血流，供临床参考。[检查方法] 1．仪器条件 选用7.5～10MHz的高频线阵探头，直接进行检查。

2．体位 一般取仰卧位，肩部垫一枕头，头稍后仰，充分暴露颈前及侧方。如检查颈侧方淋巴结时，可采取左侧或右侧位。3．方法

（1）右叶矢状切面（纵切面）测量上下径及前后径。（2）右叶横切面（峡部水平）测量右叶横径。（3）峡部横切面（包括左、右叶）测量峡部前后径。（4）左叶矢状切面（纵切面）测量上下径及前后径。（5）左叶横切面（峡部水平）测量左叶横径。[注意事项] 1．如颈部发现淋巴结肿大时，应注意是否来自同侧甲状腺病变。

2．甲状腺峡部上方囊肿，应考虑甲状舌管囊肿，颈侧方囊肿应考虑来自鳃裂囊肿。乳腺 [检查内容] 1．导管、小叶形态结构，导管是否扩张。

2．乳腺腺体内是否有占位性病变，单发还是多发，特别是触诊或乳腺X线摄影发现有 21

肿块的部位更应仔细扫查。

3．每一占位性病变的二维声像图特点：如位置、大小、内部回声、边界是否光滑或有否“蟹足样”改变，后方回声是否增强或衰减等。4．如有彩色多普勒应观察每一占位性病变的血流情况。5．对于发现的任何病变均需进行前后径和横径测量。[检查方法] 1．仪器条件 选用7.5～12MHz的高频线阵探头.，直接进行检查。若肿块位置很表浅，需提高探头频率或使用水囊衬垫；而5MHz的探头对于深部较大的占位、硅胶充填物等显示较好。

2．体位 一般取仰卧位，双手上举至头上，以充分暴露乳腺及腋窝等部位，检查乳腺外侧象限时，可用半侧卧位。

3．方法 由于乳腺腺体范围较大，每位检查者应按固定程序进行扫查，以免遗漏。有以下两种方法供参考：①按顺时针或逆时针顺序，以乳头为中心向外行辐射状扫查；②按先横切后纵切的顺序，从上到下、从左到右逐一切面扫查。总之，变换扫查位置时应与已扫查切面有部分重叠，每一次扫查都应达到乳腺周围脂肪组织为止。[注意事项] 1．检查乳腺时探头应轻放于皮肤上，不宜加压，以免改变肿块形态、位置等，特别是检查肿块内血流时，加压会影响小血管的显示。

2．检查乳腺腺体组织的同时，应观察前后脂肪层、库柏韧带（乳房悬韧带）等是否有病变，特别是周围脂肪伸入腺体层内，会造成类似肿块的假象，应仔细加以鉴别。

睾丸 [检查内容] 1．记录双侧睾丸形态大小，实质回声，有无占位。

2、睾丸肿瘤的位置（上级、中部或下极）、大小、边缘是否清晰或有包膜，肿瘤内部回声高低、均匀与否、有无点状强回声。肿瘤本身血流信号增多或减少，肿瘤周边血流信号，睾丸实质血管分布是否紊乱、必要时进行频谱多普勒测速。

2．患侧睾丸周围有无积液征象，约略估计积液量的多少，睾丸包膜至阴囊壁的最大距 22

离（无回声区的宽度）。积液区内有无回声。如细线样分隔及低水平点状回声。[检查方法] 1．使用高分辨力的彩色多普勒超声仪。线阵式探头，频率应≥7MHz，可采用10～15MHz。2．检查步骤

进行阴囊纵断扫查和横断扫查，以灰阶声像图为主。然后辅以彩色和频谱多普勒检查。纵切扫查分别观察阴囊左、右两侧。应从阴囊根部开始扫查，注意包括精索、附睾（头、体、尾各部）和睾丸。必要时，以左手示、拇二指固定睾丸，用右手把握探头，自上而下地进行睾丸长轴纵断和多平面扫查。对于触及但又易于漏检的睾丸小结节，可用左手指触及结节部位，将探头从小结节的对侧对准该病变仔细扫查。横切扫查，比较观察左右两侧阴囊皮肤和内部结构，包括双侧附睾和睾丸的形态、大小、包膜和内部回声改变，注意睾丸、附睾周围有无液体及其量的多与少。[注意事项] 1．早期睾丸肿瘤的瘤体直径可能小至数毫米。为除外睾丸肿瘤，应对睾丸长轴（纵切面、冠状切面）和短轴进行系列的切面检查。

2．彩色多普勒显示局部血流信号增加，有助于对肿瘤病变的诊断，但它并非是特异性的。慢性局限性睾丸炎和肉芽肿时血流信号也增多，二者可能很难鉴别。

3．左侧肿瘤应疑及左肾门部及主动脉旁有无淋巴结转移，右侧肿瘤应疑及主动脉旁及下腔静脉周围有无淋巴结转移。

4．极少数睾丸肿瘤患者为双侧性，故应仔细检查对侧，以免漏诊。

5．小的恶性睾丸肿瘤可无症状，超声表现边界清晰，与良性间质性肿瘤如Leydig细胞瘤等难以鉴别。

6临床诊断急性附睾炎常易与睾丸扭转混淆，彩色多普勒可提供诊断和鉴别诊断的依据。

介入超声操作规范

[应用范围] 消化系统：肝胆脾胰胃肠占位性病变、肝实质弥漫性病变以及经皮肝胆管穿刺造影及置管引流等。

泌尿系统：肾脏及膀胱占位性病变、肾盂穿刺造影及置管引流等。妇 产 科：羊膜腔穿刺注药治疗及抽液诊断、脐血管取血等。心 血 管：房室缺及动脉导管封堵、二尖瓣球囊扩张等。其 他：胸腔、肺及乳腺、甲状腺等浅表器官占位性病变。[适应症] 凡超声可显示的人体各部位的病灶或器官，除有禁忌症外，均可进行介入超声诊断和治疗。[禁忌症]

1、明显的出凝血时间延长或血小板减少

2、缺乏安全的穿刺途径

3、动脉瘤、嗜络细胞瘤、重度肾衰、肝衰、大量腹水等

4、病人不合作 [术前准备]

1、常规检查血常规、凝血功能，必要时测定凝血酶原时间。如有显著 异常，应予纠正后施术。必要时应化验血型，备血等。

2、术前常规抗炎、止血三天。

3、经直肠介入尚需清洁洗肠。

4、术前应详细了解患者病情，向患者作必要的解释工作，签穿刺同意书 [穿刺探头的选择]

1、穿刺探头分类：

①专用的穿刺探头：在线阵探头的中央或侧面设有进针缺口)。②带附加器的穿刺探头：在线阵或扇型探头上安装一个穿刺固定架。③普通探头：该探头的优点经济实用,穿刺可不受角度的限制,可以任意 选择穿刺点,显示最清晰的图像进行引导，能较好的显示穿刺针的位置。

2、穿刺探头的优缺点： ①专用的穿刺探头：

优点：操作简单、易学、命中率高。由于穿刺角度很小，可以小至0度，因此穿刺入路可以缩小至最短距离。

缺点：1）探头面积大，操作不灵活，遇到瘦小体弱型患者，探头不易放平稳，以致不能显示完整图像，妨碍定位。2）由于穿刺角度太小,穿刺针往往显示不佳。②带附加器的扇型穿刺探头：

优点：1）操作简单、易学。2）由于附加器内穿刺针与扫描声束之间的角度较大，穿刺针显示较专用探头好。

缺点：1）当穿刺针偏离声束平面时，此时探头须联带附加器一起侧动扫查寻找针尖，操作不很便利。2）穿刺较浅表的病灶时，由于穿刺探头与穿刺针之间的夹角仍不够大，常无法对准穿刺目标。③普通探头：

优点：1）经济实用，无需购买专用和带附加器的穿刺探头。2）穿刺可不受角度的限制，可以任意选择穿刺点，显示最清晰的图像进行引导。缺点：穿刺的难度相对较高。[穿刺针具的选择] 细针：指外径小于1mm的穿刺针，常用的型号20~23G(外径0.9~0.6mm)，其中22G最常用(P007)。

粗针：粗针指外径大于或等于1mm的穿刺针，常用的型号为14~19G(外径2.0~1.0mm)，其中18G最常用。

导管针：在普通穿刺针外套上与其外径相匹配的高分子医用材料制成的软管组成套管针。穿刺针外的导管可制成直形或猪尾状。常用于胆管和各种体腔积液的穿刺置管引流。使用方法：采用导管针技术(一步法)。

引流管：为高分子医用材料制成的直型或猪尾状等形状的导管。配备有穿刺针和与之匹配的金属导丝。主要应用于经皮肝内胆管，并留置导管持续引流胆汁，也适用于体内积液或积脓病变的抽吸和置管引流。使用方法：采用Seldinger技术(二步法)。[活检枪的选择]

又称自动活检装置，是利用内置弹簧的高速弹射作用，自动完成组织切割的一种先进装置。它能以17cm/s高速切割，明显提高组织标本质量，并能使套管针和针芯准确地终止于一个特定的距离，减少了手动操作可能引起的损伤和并发症。

1、根据活检枪所配活检针的不同可分为两类：

①内槽切割式活检枪：配用内槽式活检针，如Tru-cut针。②负压抽吸式活检枪：配用Sure-cut负压式活检针。

2、根据活检枪的射程可分为两类：

①射程固定式活检枪：1）22mm长射程活检枪(取材17mm)；2）15mm短射程活检枪(取材10mm)。

②射程可调式活检枪：通常为15mm及22mm两档可调。

3、根据活检枪的耐用性可分为两类：

①一次型活检枪：一般供一次性使用，使用寿命短。②耐用型活检枪：消毒后可重复使用，使用寿命长。[活检针的选择] 抽吸式活检针（如Sure-cut针）：一般选用18G或21G，提拉针栓后针管内形成负压，针尖上移露出切割缘并空出前端约3cm针腔，供切取组织用。

无负压的切割针(如Tru-cut针)：一般选用18G或21G，在针芯的前段有凹槽与针管配合构成活检腔，利用针芯与套管针的相对运动将组织切割入活检腔内。针具规格比较 [术后处理]

1、术后应卧床24小时，注意血压、脉搏等生命体征。

2、常规使用抗生素三天。

3、常规使用止血药三天。

操作步骤、注意事项参照周平主编的卫生部CAI课件《介入超声的临床应用》。

附件1

介入超声预约单

1、检查者均须拿申请单划价预约。

2、检查者须提前三天预约，常规穿刺时间为每周一、二、四、五下午。

3、术前须行血常规、PT、APTT检查，术前、术后分别连续使用三天止血药、抗生素。

4、必要时准备担架车、砂袋、腹带等。

预约时间：202_年 27

日下午

月

附件2

超声介入前列腺预约单1、2、3、4、检查者均拿申请单划价预约。

检查者须提前三天预约，常规刺时间为每周一、二、四、五下午。经直肠前列腺穿刺者，术前须清洁灌肠。

术前须行血常规、PT、APTT检查，术前、术后分别连续使用三天止血药及抗生素。

5、穿刺后可能出现血尿、便血及感染。

6、同意穿刺者，术前须经家属签字。

预约时间：

202_年月

日下午

超声科

附件3

介入超声手术同意书

病员姓名：

性别：

年龄：

病房：

住院号：

危患者因病情需要实行介入超声诊断和治疗。介入超声是一种微创手术，手术创伤很小，而且由于整个手术操作过程中有超声检测，对于绝大多数患者安全可靠，但也可能出现以下极少发生的危险并发症： □

1、手术麻醉应用意外。

□

2、因精神紧张所致高龄患者突发心脑血管疾病。□

3、胸穿时出现胸膜反应、气胸。□

4、手术药物应用意外。□

5、手术穿刺部位出血。□

6、手术穿刺部位感染。□

7、手术引起胆漏。□

8、手术损伤邻近器官。

□

9、手术置入的引流管脱出，折断。□

10、手术穿刺病变的复发。□

11、手术穿刺失败。

病人家属如理解以上情况，同意进行介入超声手术，请签字。

病人家属签字：

与病人的关系：

年 月 日

关于胎儿超声检查的说明

1、胎儿超声检查是一种影像学检查，具有一定的局限性。

2、胎儿超声检查受胎儿胎龄、胎儿姿势及体位、羊水、胎儿活动等多种因素的影响，有的胎儿器官及部位显示不清。

3、尽管超声能发现胎儿畸形，但不能检出所有的胎儿畸形，即使是四维彩超胎儿畸形的诊断符合率不可能达到100％，出生后不一定正常。

如果孕妇及家属对此表示理解，请在超声报告单上签字。

医院医务科（盖章）超声科（盖章）202_年11月24日

科 主 任 职 责

1.2.3.4.5.在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。领导本科人员，对病员进行医疗诊断工作，完成医疗任务。定期讨论，共同研究解决危重疑难病例的诊断问题。

组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

6.督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。7.确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。8.参加门诊、会诊，组织临床病例讨论。

9.领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。10.副主任协助主任负责相应的工作。

主任医师（副主任医师）职责

1.2.3.4.5.6.7.8.9.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。定期参加并亲自指导急、重、疑、难病例的处理与特殊疑难病例的讨论会诊。指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。担任教学和进修、实习人员的培训工作。定期参加门诊工作。

运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。指导全科结合临床开展科学研究工作。副主任医师参照主任医师职责执行。

主 治 医 师 职 责

1.在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围内的医疗、教学、科研、预防工作。

2.具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

3.掌握病员的病情变化，病员发生病危、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

4.参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

5.主持病员的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件。

6.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本科的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好科室管理。

7.组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8.担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

总住院医师职责

1.协助科主任搞好本专科。

2.以本专业医疗工作为主，了解住院医师包括进修医师的技术情况，定期向科主任和有关上级医师汇报。

3.负责院内初级会诊和教授查房及科内大会诊的准备工作，参加疑难病例讨论会并作好记录。

4.协助科主任作好其他医疗行政管理工作：

① 排班(晚夜班、体检班)② 考勤

③ 填每月的生产报表

④ 组织准备每月的误诊病例讨论 ⑤ 年终工作总结

⑥ 督促检查科室安全保卫、卫生及病例追踪工作

⑦ 安排进修医师的业务学习(包括上课、安排课表、排班、劳动纪律)5.协助主治医师带教住院医师及进修医师、实习医师的临床教学工作。6.负责与医务科联系日常医疗工作，保管和填好医务科发放的有关记录本。7.完成教研室主任和医务科委托的其他工作，在各项工作中锻炼和成熟起来。

经 治 医 师 职 责

1.在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作，担任科室、急诊的值班工作。

2.对病员进行检查、诊断，并书写超声报告，门诊病人要求在30分钟内完成。检查并改正进修医师和实习医师的报告纪录。

3.向主治医师及时报告诊断上的困难，提出相应意见。

4.住院医师对所检查病人要全面负责，疑难病例要及时向上级医师反映。

5.参加科内会诊及病例讨论，应详细汇报病员的情况和诊断意见。请他科会诊时，应陪同诊视。

6.认真执行各项规章制度和超声操作，亲自操作或指导进修医师和实习医师进行，严防差错事故。

7.认真学习、运用国内外先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

8.在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

超声科工作制度

一、实行院长领导下的科主任负责制，健全科室管理，加强医德医风教育，树立全心全意为人民服务的思想，努力提高诊断质量。

二、坚守工作岗位，不迟到，不早退，按时接诊，维护好秩序，不与病人发生争执，廉洁行医，接受监督。

三、严格遵守操作规程，严肃认真，成立质控小组，保证检查质量，发现疑难病例应请上级医师复查或由全科会诊并及时与临床医师联系。

四、超声检查须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。对不宜搬动的病人应到床旁检查。各种特殊检查，应事先预约。

五、检查完毕，应及时准确书写、签发诊断报告。急诊病例检查时将结果口头告之主管医师，检查结束后立即书写或打印报告。常规检查报告24小时内完成，疑难病人诊断报告延发时间不应超过两天。

六、超声诊断要密切结合临床。进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。

七、所有检查病人均需登记，重点病人应按规定进行详细的记载，编号归档，以便复查、33

追踪随访。

八、经常研究诊断和操作技术，解决疑难问题；定期向临床科室征求意见，不断提高工作质量。与临床合作积极开展新业务。开展新业务、新技术时，科室首先明确其目的、意义及方法，向院医务处申报，经过审批后方可进行。

九、创造良好的环境，保持室内清洁、整洁与安静，严禁在室内吸烟、谈笑、会客，各级人员在工作时间应穿着整洁的工作衣。

十、爱护仪器设备，严格遵守操作规程，保证工作正常运转。检查结束后，关机断电，全面整理室内环境卫生，下班时，关好门窗。注意安全用电，爱护操作仪器并指定专人保养，定期进行检修。

十一、全科工作人员应积极参加医疗、科研、教学等工作，互相配合，努力完成各项工作任务。

超声介入诊断治疗工作制度

1．进行超声介入诊断治疗工作人员应具备高度的责任心，掌握丰富的专业知识，作风严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强的应急能力。

2．进入超声介入室的工作人员必须穿戴好工作服，带好帽子，口罩，治疗前必须清洗双手。

3．严格控制超声介入室内人口密度与流量，凡进入介入超声室的见习参观人员，必须严格遵守介入超声室的参观规定和接受治疗人的指导，不得到处走动，非值班人员不得擅自进入超声介入室，一切私物不得带入工作区。

4．超声介入室内一切物品，仪器，药品等应分类，定位放置，专人保管，定时检查，检修，以保证实用，用后即时补充归还。

5．超声介入室随时保持室内整洁，每日湿式清扫2次，操作前紫外线照射1次，每周彻底清扫一切，每月细菌培养1次。

6．无菌物与有菌物严格分开，一切无菌物品用专用柜存放，标签清晰，放入有灭菌效果指示卡，物品灭菌后一周末用者，必须重新消毒，洛合碘瓶每周消毒两次，操作前更换持物筒，纱布缸。

7．超声介入室人员操作室严格遵守无菌操作规程，对于一切违反 无菌消毒原则得现象立即纠正，即时采取补救措施，不得将就马虎。8．治疗时严格认真，不得闲谈，治疗过程中严格执行查对制度。9．操作程序，应先做无菌介入诊断治疗，再做有菌介入诊断治疗。

10．介入超声是一项高风险工作，介入室必备常规抢救器械，及常规急救药品以便必要时使用，并有专人负责检查，保证这些急救药品齐全，操作过程中，有心电监护等,器械状况良好。

11．介入操作前要认真做好准备，包括病人，家属签字，出凝血时间检查和术前用药等，充分考虑介入操作的风险，防患于未然。坚持有创检查签字制度；

12．认真做好介入手术后处理工作，做到记录清楚。

13.资格认定，我科必须主治医师以上人员方能从事引导操作。按介入难易程度，由不同级别医师操作。把握适应症，禁忌症，并请上级医师会诊。

进 修 工 作 制 度

1.进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定统一计划安排。

2.由专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。选派有经验的医务人员进行指导。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。

3.进修人员要遵守医院的各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。

4.经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。

5.进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由科室提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。6.进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。

临床病例讨论制度

1.科室应选择适当的在院或已出院的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。2.病例讨论会可以本科举行，也可以几科联合举行。

3.每次医院临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，实现发给参加讨论的人员，预作发言准备。

4.开会时由主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。

5.临床病例讨论会应有纪录，可以全部或摘要归入病例内。

超声科报告审核制度

1.超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号及临床诊断等。

2.检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。

3.超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断，在提示可能的病理诊断。4.通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议： ① 由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； ② 暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

③ 需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查； ④ 其他一些原因。

5.进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。

6.要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。

超声科医疗质量考评奖罚制度

1．每天7：50分准时上班参加科室早会，无故缺席者需作出检讨,迟到、早退半小时内罚款100元，超过半小时按脱岗处理，罚款200元以上；

2．面对患者要微笑服务，态度好，对患者的问题要耐心解释，如与患者发生争吵，产生医疗纠纷者，取消本评优评先资格，并需作出深刻检讨，向患者道歉，处以罚款200元；

3．进行检查时尊重患者隐私，对隐私部位检查时需要有第三者在场，违反者处以罚款50元；

4．实行医疗安全一票否决制，凡发生等级医疗事故的个人，一律取消当年各种先进的评选资格，并予以严厉处分；

5．对医疗事故的直接责任者必须给予经济处罚，其处罚比例可相当于事故补偿费的10～20％；

6．对表现突出、成效显著的给予通报表彰，对屡发事故或性质恶劣的予以全科通报批评；

7.注意安全保卫工作，若仪器设备发生被盗事件，追究相关人员责任，并扣除一个月以上奖金；

8.晚夜班医师，不论什么病人，均须做到随到随做，亲自检查，不执行者按脱岗处理，报告书写规范、清洁，超声物理诊断正确、病理诊断提示合乎逻辑，发生严重错误者作出检讨，并扣除当月奖金200元。

超声诊断科差错事故登记报告管理制度

1．科室建立差错事故登记本，由本人及时登记发现差错事故原因、经过、后果，科主任及时组织讨论总结。

2．发生差错应及时报告科主任，一旦发生现事故，应及时由科主任报告医务科，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

3．发生严重差错或事故后，由专人对各种有关记录做妥善包管，不得擅自篡改销毁。4．差错事故发生后，按其性质与情节，组织全科人员进行讨论，必要时提交事故鉴定小组进行讨论，吸取教训，改进工作，并将有关情况答复病者家属。

5．发生差错事故的个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻度重给予处分。

6．为了弄清事实真相，应注意听取当事人的意见，讨论时可邀请当事人到行会议。7．科主任定期组织医务人员，分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。

超声科医疗事故防范预案

（—）成立医疗纠纷及事故防范组织。

（二）完善科室规章制度及各类技术操作规程。

（三）加强医务人员医疗技术培训。

（四）制订预防医疗纠纷、事故措施与办法。

（五）制订解决、处理医疗纠纷、事故的程序和办法。

（六）加强职工的医德医风教育。

（七）制订医疗纠纷、事故处理的奖罚规定。

超声科医疗事故处理预案

（—）科室报告制度。发生超声诊断及治疗医疗事故或出现可能引发医疗事故的医疗过失行为后，有关医务人员要立即向科室负责人报告，科室负责人向医院内负责处理医疗事故的有关部门报告。

（二）防止医疗损害扩大制度。发生或者发现超声诊断及治疗过失行为，科室及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。争取患者对进一步医疗的配合，安抚其心灵，使之建立信心与医务人员共同战胜病魔。

（三）证据的调取与固定制度。当患者希望得到其超声诊断及介入治疗报告或者对报告的真实性产生怀疑时，在医患双方共同在场的情况下，可以对报告进行复印或复制，以保证报告的真实性，复印或复制报告完成后，经核对无误，加盖科室印章或经科室负责人签字；对那些通过医务人员分析、讨论、思辨过程升华为对患者病情的认识，即主观病历资料，以及存有疑点的输药液、输血液、注射、药物等医疗实物，则应当在医患双方共同在场的情况下，进行封存和启封。

超声科“三基知识”培训计划

根据医院管理年活动要求，“三基知识”必须人人过关，我们将根据本科室的实际情况，有组织、有目的进行 “三基知识”培训，其计划如下。

1、每周集中安排一次学习，根据基础理论知识、超声基本知识与实际上机操作两课时依次进行学习，并要求做好学习记录，除当天值班人员外的全体科室人员必须参加。

2、根据每人的实际情况，要做出相应的学习计划，复习学习内容，巩固加强“三基知识”。

3、为检查学习效果，每月安排两次考试，根据基础理论知识、超声基本知识与实际上机操两部分进行考核，其各占50％，要求人人过关。

4、将每次学习时间，学习内容，参加人员以及科室人员每次考试成绩都详细登记备查，并对无故缺席学习者进行必要的处分。

超声科法律法规学习计划

根据医院管理年关于各科室学习卫生法律法规要求，我科室将认真组织本科室医务人员进行学习，其计划如下。

1、科室人员必须认真阅读我院管理年活动办公室编印的《卫生法律法规》，每人要做好相应的笔记。

2、科室人员都必须积极参加医院组织的各类有关于卫生法律法规的活动报告，并要做好笔记。

3、每两周集体组织一次对卫生法律法规的学习，根据本科室的实际情况，有重点的针对“医务人员医德规范、医疗事故处理条例”等相关章节进行系统讨论学习，除当天值班人员外的全体科室人员都必须参加。

4、对每次组织学习的时间、内容、参加人员及个人学习情况都详细登记备查。

超声工作流程

一、超声诊断前质量控制和管理制度及措施：

1、查对制度；

2、询问病史；

3、预约制度；

4、按专科分类就诊；

5、危重急诊病人绿色通道；

6、超声岗位职责等级制度；初级医师工作1年后才能发黑白报告，3年后发彩超报告。

7、超声操作人员具有持证上岗，严禁非法胎儿鉴定。

二、超声检查中质量控制和管理制度及措施：

1、超声操作检查规范；

2、会诊制度；及时会诊与预约会诊结合；

3、疑难病例讨论制度；

4、良好就医环境，配备空调等，保护病人隐私；

三、超声检查后质量控制和管理制度及措施：

1、报告书写规范化，我科电脑制作统一模板；

2、报告单复审制度；报告检查后上级医生签字或盖章复审。

3、追踪制度；专人定期追踪，病房与病案室追踪相结合，及时发现问题，及时解决；

4、疑难病例与误诊病例讨论，每月一次；

5、及时发报告，控制急诊10分钟，一般病人30分钟内出报告。

6、质量管理督办制度；每月一次的医疗质量安全总结会。

7、奖罚制度；误诊漏诊处罚50－100元。

8、年终考核制度；

9、早上交班制度；每日7:50AM传达昨日医疗安全、医疗质量，传达医院领导精神。

10、机器维护及使用登记制度。

附： 超声质量评估内容、标准与方法

评估内容

评估标准

方法

1．人员配备5分

专家检查得分

学术带头人；副主任医师以上职称（二、三级医院)1分

医师梯队； 1：2：3；4（正高：副高：主治：医师）（二、三级医院）

1分

有无专人分诊预约：每台仪器2人，每台仪器每日黑白50人/天，彩超30人/天1分

医师编制； 1分 现场看 有无专人配备；1分 现场看

2．专业人员素质5分 服务态度； 1分 现场看

着装； 1分 现场看 专业知识提问；1分 现场提问 思想道德； 1分 现场看 是否熟悉职责；1分 现场提问

3． 设备情况5分 是否配备图像储存； 1分 现场看

设备是否有合格证；1分现场看 设备功能是否齐全；1分 现场看 有无相应软件及配置；1分 现场看

设备维修登记； 仪器要求（一级、二级、三级）1分

4．工作流程60分 就诊秩序 5分 现场看

设备开机、关机是否规范5分现场看 有无保护病人隐私： 一室一患 5分 是否询问病史等。5分现场看

危重病人急诊病人绿色通道；5分现场看 发报告是否及时 5分 现场看 报告书写规范化 10分 现场看 超声操作规范化；10分 现场看 彩超诊断阳性率大于70%。5分检查资料

床旁超声响应时间：急诊病人≤15分钟，一般病人4-6小时（5分）

5、规章制度20分

三级会诊制度 5分 检查资料

疑难病人讨论制度，5分 检查资料 签字制度、胎儿双签名等;5分检查资料 质控制度

业务培训计划；5分检查资料

6、其它 5分 诊室环境卫生；1分 现场看

配备设施；1分 现场看

病人反馈等；科室病人反馈3分 现场调查。

注： 超声医师无医师资格证及执业证书，质量控制评为不合格。有非法胎儿鉴定行为评为不合格。

第三篇：超声质量控制制度

超声诊断质量控制标准

一、医院要求 开展临床超声诊断的医疗机构应当向省级卫生行政部门提出专业技术项目准入申请，并提交下列材料：

1、拟开展超声诊断项目的申请报告；

2、《医疗机构执业许可证》；

3、开展该项技术项目的人员资质和技术条件；

4、开展该项技术相应的设备、设施配备情况。

二、专业技术人员要求

（一）独立从事临床超声诊断的医师应具备以下条件：

1、取得《医师资格证书》和《医师执业证书》；

2、具有超声物理基础，超声解剖基础，熟悉超声设备并经过二甲以上医院正规培训，并考试、考核合格，获得超声医学继续教育学分和超声诊断上岗证。

三、仪器设备要求 1．实时超声诊断仪，并配有与检查项目有关的探头及软件。主机具有深度增益补偿(DGC)、放大器动态范围、前处理、后处理、总增益、帧平均、机内设置的不同脏器专用软件等，彩色超声诊断仪应具有彩色多普勒、能量图、脉冲及连续多普勒、彩色增益、彩标量程、彩色灵敏度、滤波等技术与参数。承担心血管超声检查的单位配有较完整的心血管科软件。

2、超声探头原有性能指标75％以上，无电缆断线或图形黑条、探头表面无开裂或磨损。仿体(标准模块)测试合格。

3、配备图像打印、记录设备对诊断有关的阳性或阴性切面，应作图像打印或其他图形记录提供临床资料并存档。

【检查方法】(1)先从右锁骨中线第5～6肋间或第4～5肋间开始探测，并确定肝上界的位置，然后沿肋间逐一向下探测，观察每一肋间切面声像图的改变，注意门静脉、肝静脉、肝内外胆管以及胆囊的变化。(2)右肋缘下纵切观察肝在锁骨中线肋缘下的厚度和长度，并沿肋缘下肝下缘处斜切，观察第一、第二肝门及肝静脉的一系列图像，对通过第二肝门显示肝右静脉长轴斜切面图，记录右肝最大斜径。(3)剑突下观察肝左叶各个纵切面的图像，应尽可能显示左叶肝的上缘，并通过深吸气后进行比较观察，通过腹主动脉矢状面记录左肝长度和厚度，通过下腔静脉矢状面记录尾叶长度。(4)沿剑突下肝下缘做向上后方向的斜切面，观察肝左叶门静脉的结构，并显示门静脉左支切面，记录尾叶的宽度和厚度。(5)当发现肝内病灶时，从纵、横、斜各切面图观察并记录，尤需注意肿块与第一、第二肝门的关系。

(6)应同时观察脾脏有无改变并测其厚度及肋缘下长度，必要时测脾长度和脾静脉宽度。【注意事项】 1．探头应于探测区内连续进行观察，不应点状跳跃式探测。在每一探测切面进行观察时，应将探头进行最大范围的弧形转动，可连续广泛地对肝内结构和病灶进行观察。在肋间斜切探测时，应让患者做缓慢的深呼吸运动，以观察到大部分肝脏，减少盲区，特别是肝上缘近膈区。深呼气比深吸气观察到的肝范围要广泛，注意勿遗漏近膈肌区的小病灶。2．探测肝脏时要同时观察脾脏的变化，因为很多肝脏疾病，如常见的肝硬化、慢性迁延性肝炎、血吸虫肝病等均常有脾大；原发性肝癌常合并肝硬化，探

测脾脏有助于鉴别诊断。3．探测肝内占位病变时需记录与第一、第二肝门的关系，对临床估计预后和决定治疗方案及手术方式有重要意义。4．探测肝内占位性病变时，需记录门静脉各分支及主门静脉大小及其内有无癌栓。因为肝癌病人常发生门静脉癌栓，而超声显像较CT检查容易发现，这对估计预后及决定治疗方案有重要价值。特别是对难以做出诊断的弥漫型肝癌，当发现门静脉有癌栓时，有助于诊断。5．探测肝脏病变时要同时记录有无胸腹腔积液，因为靠膈顶部的肿瘤及肝脓疡容易刺激膈肌产生反应性胸膜炎，而致胸腔积水；肝硬化、肝癌病人常出现腹水；常规探测有助于判断病情，估计预后。胆囊与胆道 【检查方法】 1．病人体位(1)仰卧位：为常规探测体位，检查方便，病人舒适，但胃肠气体干扰多。0

（2）右前斜位：患者向左转体45是常用的体位。此体位可使肝和胆囊向左下移位，扩大肝胆作为超声窗的利用，减少胃肠气体的干扰，从而提高胆囊颈部及肝外胆管的显示率。(3)坐位或站立位：可使肝、胆囊轻度下移，有利于观察胆囊结石移动和胆囊底部病变，同时可提高总胆管下段的显示率。2．探测方法(1)右上腹腹直肌外缘纵切：可显示胆囊纵断面，长轴多向左倾斜，沿该轴附近纵断与横断，能显示胆囊与肝脏和肝门的影像解剖。(2)右肋缘下斜切：探头向右移动可显示右肝门静脉右支、右肝管和胆囊；向左移动，可见左肝、门静脉左支及其腹侧伴行的左肝管。(3)右肋间斜切：一般于第6～第9肋问可获得右肝、胆囊以及门脉右支伴行的右肝管直到肝总管的纵断图像。(4)右上腹正中旁斜切：为获肝外胆管的纵断图像，往往上段向右斜，下段

与脊柱平行或向右曲折，需追踪至胰头。(5)上腹部横切：可显示胰头背外侧胆总管的横断图像，同时可观察胰头和胰管有无异常，此切面对发现胆总管下端病变是十分重要的切面。【注意事项】 1．探查胆囊颈部结石时应注意采用右前斜位的方法，有利于结石移动至体部。由于囊壁和结石紧密相接触，其强光团变得不明显，而仅表现为胆囊肿大或颈部有声影。因此，借助脂餐试验，可了解颈部是否阻塞。2．改善肝外胆管超声显像的方法：(1)检查时饮水500～700mＬ，然后右侧卧位或坐位，使胃十二指肠充盈，并在此部位用力向两侧移动探头，把气体推开以显示下段胆管及胰头，并做总胆管的横切扫查，可较快发现病变。(2)膝胸卧式：用探头反复挤压胆管部位腹壁，可使胆管下段的结石上移而容易显示，也有利于对无声影和弱声影的结石或肿瘤鉴别诊断。3．探查胆道疾患时需同时探查肝脏和胰腺。因为鉴别肝内或肝外梗阻的关键在于肝内胆管是否扩张，因此需仔细检查肝内胆管扩张与否及扩张的程度，在黄疸原因待查时特别重要，一般认为结石性胆道疾患者扩张程度轻，肿瘤性的扩张较明显。除鉴别肝内外梗阻外尚需确定梗阻部位，如胆总管全段均扩张，病变多在壶腹部及胰头部，此时一定要探测胰腺及胰管的情况，以便确定病变在瓦特壶腹部或胰头部。胆总管下段病变也需探测到胰头背外侧的水平。其他如胆囊癌、胰腺癌常见肝内侵犯转移。胆汁性肝硬化肝脏常显著肿大，光点增强，分布欠均匀。4．提高检查胆囊结石的阳性率的方法：(1)若胆结石太小，可选用高频探头。(2)使声束垂直入射于体表和结石面。(3)选用合适深度的聚焦探头，使结石位于声束的聚焦带内。(4)适当降低增益条件，尤其是结石后方的增益不宜过强。(5)力求使结石的后方区域避开肠袢气体强回声的干扰。(6)可反复改变体位。

胰腺 【检查内容】 1．胰腺的形态、大小、轮廓、边界、内部回声。2．胰管内径。4．胰腺周围主要血管，胆总管，相邻器官与胰腺的关系。5．胰腺病灶的所在位置、数量、分布范围、大小、形态、边缘、回声强度、有无压迫及其转移。【检查方法】（1）平卧位，侧卧位、坐位、立位。（2）探头常规沿胰腺长轴走行检查，同时辅以胰腺各部位的短轴超声扫查。（3）在左第8-9肋间以脾脏为透声窗，在脾门静脉旁观察胰尾。（4）注意胰腺和周围脏器的关系。（5）肝外胆道扩张者须观察胰腺及胆道的全长。（6）胰腺超声显像不理想，可在患者饮水500-600ml后在坐位和右侧卧位检查。【注意事项】 1．胰腺形态或位置有变异。2．超声对胰尾部和较小胰腺肿瘤的敏感性较差。3．胰头部有占位，需观察胆道系统、胰管受压狭窄闭塞或扩张的范围、程度。4．假性囊肿邻近的动脉可形成假性动脉瘤、门静脉血栓。5．胰腺外伤或炎症时，小网膜囊积液积血。6．区分胰腺病变和周围病变。脾脏 【检查内容】 1．脾脏的形态、大小、包膜、脾实质回声改变、有无钙化及异常团块回声，如有占位病变，应观察其边缘、内部回声高低及分布均匀程度、形态等。2．彩色多谱勒血流检查脾静脉及占位性病变血流情况。

【检查方法】 1．检查前无须特殊准备，必要时可行空腹检查。2．体位：右侧卧位、仰卧位及左前斜位。3．探头位置：左肋间、左肋下。探头置于左腋中线、腋前线与腋后线之间的第9-11肋间进行扫查。4．正常脾脏前缘不超过腋前线，下缘不超过左肋缘。彩色多谱勒血流成像观察脾门及脾内血管分布，用频谱多谱勒获取血流动力学参数。【注意事项】 脾实质弥漫性回声异常、脾实质实性占位良恶性判断应进一步检查。

肾脏 【检查内容】 1．肾脏的位置、形态、大小、包膜回声。有无手术史，有无异位肾（盆腔、胸腔）、萎缩肾或先天性肾发育不全、肾缺如（单肾）。2．肾皮质、髓质(锥体)的厚薄和回声强度有无异常改变；有无集合系统（肾盂、

第四篇：超声质量控制标准

超声质量控制标准

一、人员素质：

接受医学教育情况，临床专业工作期限。

经过正规培训，具有上岗资格证书，执业医师资格证书。

超声继续教育积分记录。

二、仪器设备性能及应用中的具体调节：

1主机调节：DGC，动态范围，增益，帧平均，不同脏器应用软件等，使图像的细微分辨力，对比分辨力与图像均匀度达到最佳状态，CDFI,PW等的调节。

2探头：性能指标，电缆断线，探头开裂磨损等。

3图文打印记录设备等。

三、操作手法，图像记录与观察分析

操作手法随不同脏器及检查途径而异。

必须观察标准切面及特写切面。

四、图像记录

观察分析后特征认定。

图像中病变（要点）加注释。

写出重要观察记录结果，重点指出图像特征。

五、报告单要求：

上项为一般项目：填写姓名、性别、年龄等，必要时填写仪器型号等，检查方法途径，超声号等。

中项记录检查时的发现，应细致，客观，简练，全面，外形，轮廓，支持结构，管道，实质回声，测量数据，病变描述首先叙述弥漫型或局灶性，各类声像图的不同表现，局灶性病变应作定位，测量及其他重点描述。

下项为超声检查后提示的诊断意见，有无病变及病变性质：

①

病变部位或脏器

②

病变的超声声像图上表现的物理性质:液性，实质性，混合性，气体，纤维化，钙化等。

③

能从图形资料作出疾病诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。

④

如不能从图形资料作出疾病诊断者，不提示病名诊断。

⑤

若考虑可能为多种疾病者，按可能性大小依次提示。

⑥

必要的建议如：超声随访和建议进行的其他检查。

⑦

签名与日期.报告单必须由获得超声诊断上岗证的超声检查者亲自签名。技术员或进修医师检查后的报告，必须由上述规定的上级医师加签。日期按年、月、日排列，简写时可用“年/月/日”（如：16/20/9）代表。

六、在任何情况下不得出具假报告，严禁非医学需要鉴定胎儿性别，遵守《超声医学临床技术规范》与《超声医学科诊疗常规》。

第五篇：质量控制指南

质 量 控 制 指 南

质量控制是保证

5岁以下儿童死亡、孕产妇死亡、出生缺陷、妇幼卫生年报数据准确、可靠的根本。

一、质量控制的目的

获得准确、详细的漏报调查资料，为得到真实、可靠的妇幼卫生信息资料提供科学依据；

获得较准确的妇幼卫生信息资料，为各级领导制定切实可行的干预措施和决策提供可靠依据；核实活产、死亡、住院分娩、低出生体重、新生儿破伤风等妇幼卫生信息数据，减少漏报，提高数据的准确性和可利用性，客观评价妇幼卫生工作效果；通过现场调查及时发现实际工作中存在的问题，了解、分析其原因，为制定信息资料搜集的管理制度和措施提供参考依据；

二、建立逐级质量控制制度

街道对居委会（社区卫生服务中心对社区卫生服务站）、乡镇对村，利用每季例会，季季进行质量检查；县（市、区）卫生局每年组织抽查本县（市、区）部分街道（社区）、乡镇（每年不少于2次）；市（州）卫生局每年组织抽查部分县（市、区）（1－2次）；省卫生厅每年组织抽查部分市（州）、县（市、区）（1－2次）

三、质量控制内容

1、表卡质量检查：

①各种表、卡、册的质量检查:查看报表填写的完整性、正确性以及真实性；

②了解和查看市、县级质量控制:次数、范围和内容； ③调查市县漏报情况:活产数、孕产妇死亡数、5岁以下儿童死亡数、死胎死产数、双胎及多胎数、出生缺陷数、新生儿破伤风发病数、住院分娩数、高危孕产妇数、低出生体重儿数等；

④核实两个系统管理率和住院分娩率；

⑤了解和查看妇幼卫生三级监测网的运行情况:数据收集上报过程中存在的问题等；

⑥了解和查看市、县级信息档案管理情况:湖北省妇幼卫生信息收集、整理的各种规范和标准工具即妇幼保健管理登记册（县、乡、村）等全省统一的登记本的应用情况。

质量要求： ①完整率：100％

②错误率: 死因错误率<5％, 项目错误率<1％ ③诊断不明<5% ④ 计算机输入错误率<0.5%

2、漏报调查 质量要求

①活产漏报率：城市、农村均要求≤10％

②儿童死亡漏报率：城市≤10％，农村≤20％ ③孕产妇死亡漏报率：城市、农村＜15％

④出生缺陷围产儿漏报率:<1% ⑤主要出生缺陷漏报率＜1%

四、漏报调查的方法

（一）县(市、区)级：主要是在相关部门寻找死亡线索，了解人口数、出生数的差异等。需要访问的相关部门及需要查看的资料以下：

1.县（市、区）妇幼保健院（所）了解原始数据以及数据收集、上报途径。查看全县的季报表、年报表、质量控制表。

核对县级妇幼保健管理登记册与死亡报告卡（5岁以下儿童死亡报告卡、孕产妇死亡报告卡）以及相关信息系统软件应用情况。儿童死亡报告卡与围产儿死亡报告卡核对。

例：区保健站妇保医生围产儿死亡报告卡中的新生儿死亡，儿保医生漏报。

2.市内有妇产科、儿科的大医院，县（区）所在地的市级医院、县医院、中医院、大的厂矿、部队医院等。

妇产科：

分娩登记本、围产儿死亡登记本、引产登记本、抄录监测县的孕产妇死亡；死胎死产、新生儿死亡、“高危人群”（转院的孕产妇；双胎、低出生体重、畸形儿等）病例花名及抽样乡镇的出生花名（包括母亲姓名、住址、电话等）。利用新生儿疾病筛查记录，追踪儿童死亡, 畸形

1.无论出院时是否存活，都应进行追踪 例1：无肛门畸形儿，出生后1天出院时仍存活，但出院后放弃，回乡后告诉乡卫生院妇幼专干为死产。2.无论是否为严重的畸形，都应进行追踪

例2：唇腭裂畸形儿，出院后放弃（城市）儿科：

出入院登记及死亡登记,抄录死亡及病情严重而自动出院的0～4岁儿童花名。对病情严重而转院的0～4岁儿童要追踪结果。注意本院分娩的早期新生儿死亡,儿科诊断的出生缺陷。注意：

1.从转归来查

2.出院诊断的疾病来查：畸形（严重的先心病）难以治愈的疾病（结核性脑膜炎）

3.结合患儿的年龄、住院时间、疾病诊断等,（年龄0天，肺炎，住院时间<24小时，转归好转 急诊科：

抄录死亡的0～4岁儿童花名。

死亡证明的存根

医务科、医院感染管理科：

死亡证明的存根 病案室：

（1）死亡登记本：查找所有科室的育龄妇女死亡、5岁以下儿童死亡名单。育龄妇女死亡查看病历，了解月经史，以便确定是否为孕期死亡的孕妇。

国家级补漏：1例妊娠5个月合并肺结核死亡。5岁以下儿童死亡查看病历，了解住址等情况 病案室：

（2）根据妇产科抄录的死胎死产花名，查看病历，了解分娩经过及Apgar评分，以便确定误诊为死胎死产的新生儿死亡病例。

例1：Apgar评分2分，病历首页为死胎。

例2：Apgar评分0分，病历首页为死胎，但分娩记录中有抢救记录。

病案室：

（3）查看死亡及病情严重而自动出院的0～4岁儿童病历，了解父母姓名、电话及详细地址等。其他相关单位

疾病预防控制中心：了解卡介苗应接种人数及实际接种人数，核对当年活产数、在死亡登记报告系统中了解育龄妇女死亡、儿童死亡情况，通过疾病预防控制信息系统中的死因监测系统、疾病监测信息报告管理系统查询育龄妇女死亡、儿童死亡和新生儿破伤风;统计局：了解人口数及出生数，询问其统计时限（一般为1月1日至12月31日）;计生委：了解出生数，询问其统计时限（一般为上年10月1日至次年9月30日）及是否包括流动人口等;公安局：了解出生数，询问其统计时限（一般为上年1月1日至次年12月31日）及是否包括流动人口等（一般半年以上统计人口数及出生数）;火葬场：查死亡人员记录，寻找未经医疗保健机构治疗死亡的线索。厂矿企业工会：了解休产假以查找出生及死亡、职工死亡等线索。

（二）街道（乡镇）级 1.街道办事处（计生）

出生名单

儿童死亡名单

孕产妇死亡、育龄妇女死亡名单 2.街道派出所

出生名单

儿童死亡名单

孕产妇、育龄妇女死亡名单

核实医院等部门抄录的死亡情况。3.街道卫生院、乡卫生院 抽样村活产核对 孕产妇系统管理卡

产后访视卡

儿童预防接种卡

出生医学证明 产房的分娩登记本 全乡的死亡核对 近5年的预防接种卡

卫生院分娩登记本中的新生儿死亡及畸形

近5年的0~4岁儿童花名册

医院、公安局、疾控中心、计生委抄录的死亡及活产名单与乡级妇幼保健管理登记册（0~4岁儿童花名册、儿童死亡登记册、育龄妇女死亡登记表）

育龄妇女死亡登记表中查找可疑的孕产妇死亡。（尤其是在住院分娩率低的地区，贵州省级质控发现1例孕产妇死亡漏报）村级妇幼保健管理登记册（0

4岁儿童花名册、5岁以下儿童死亡花名、孕产妇死亡花名）及医院、公安分局、疾控中心、计生委抄录的该村死亡及活产花名与村医、村接生员、村妇会（居委会）主任、村会计有关出生及死亡记录核对，并入户核实。育龄妇女死亡登记册（已报的生育年龄高峰的，未报的）。在农村还要重点查不能及时上户口，迁出、迁入和计划外生育的儿童，可以进行村小学学生问卷、召开座谈会等

五、出生缺陷质量检查方法(1)围产儿出生和出生缺陷漏报

在监测医院：查产房的分娩登记本，产科的出入院登记本，新生儿死亡登记本等，与上报的表卡核对；从病案室抽取相应的病历核实；转儿科的要追踪到儿科了解情况，再与已上报的卡、表对照。必要时，检查其儿科病房记录或入户核实，以明确出生缺陷诊断。

六、两个系统管理和住院分娩数据质量核实方法

3岁以下儿童系统管理

(1)3岁以下儿童系统管理人数概念：指3岁以下儿童当年按年龄要求接受4:2:1（城市）；3:2:1（农村）体检或生长监测的儿童数。(2)资料来源：根据本乡（村）的湖北省妇幼保健管理登记册中的“7岁以下儿童保健登记”统计上报。(3)质量检查方法：

在当地的乡镇防保专干、村防保人员处查看3岁以下儿童系统管理表卡，核对3岁以下儿童数和3岁以下儿童系统管理人数与上报数是否一致。

查看3岁以下儿童系统管理卡是否按规定的次数完成。

核对笔迹，看3岁以下儿童系统管理卡是否是同一种笔迹，同一时间记录。

入户抽查，询问家长测量体重的次数、时间，查看儿童保健手册。以村为单位记录抽查村上报数、实际系统管理数、入户调查数、符合管理要求数。

孕产妇系统管理人数

(1)孕产妇系统管理人数概念：指该地区年内妊娠至产后28天内有过早孕检查、产前检查次数城市≥8次、农村≥5次、新法接生和产后访视的产妇人数。

(2)资料来源：根据本乡（村）的“湖北省妇幼保健管理登记册”统计上报。

(3)质量检查方法： 在当地乡镇防保专干、村防保人员处查看湖北省妇幼保健管理登记册中的“孕产妇保健登记”等资料，核对孕产妇系统管理人数与上报数是否一致。

查看孕产妇保健手册、孕产妇系统管理卡，是否按规定的次数完成。核对笔迹，看孕产妇系统管理卡是否是同一种笔迹，同一时间记录。入户抽查，询问产妇（检查次数、时间、内容）。

以村为单位记录抽查村上报数、实际系统管理数、入户调查数、符合管理要求数。

住院分娩人数

(1)概念：指该地区年内在街道（乡、镇）及以上医院（或卫生院）、妇幼保健院分娩，且由持有《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员接生的产妇数。包括取得开业证的集体或个体产院分娩的人数（此项不含在计划生育技术服务所、站分娩的人数）。

(2)资料来源：根据本乡（村）的湖北省妇幼保健管理登记册统计上报。

(3)质量检查方法：

在当地乡镇防保专干、村防保人员处查看孕产妇保健登记及住院分娩登记资料，核对产妇数和住院分娩人数与上报数是否一致。查看相应的住院分娩登记及产程记录。

记录抽查乡在上级医院分娩人员名单，与乡级孕产妇保健登记核对。入户核查，询问产妇的分娩情况（分娩地点、时间）