第一篇：恩施土家族苗族自治州城镇医疗保险州级统筹办法

州人民政府关于印发《恩施土家族苗族自治州城镇医疗保险州级统筹办法》的通知

各县、市人民政府，州政府各部门：

现将《恩施土家族苗族自治州城镇医疗保险州级统筹办法》印发给你们，请认真遵照执行。

二〇一一年十月二十九日

第一条

为进一步完善我州城镇医疗保险制度，提高统筹层次，增强抗风险能力，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和湖北省医药卫生体制改革精神，结合我州实际，制定本办法。

第二条

实行城镇医疗保险州级统筹，州、县市两级经办，风险调剂，分步实施。全州范围内实行统一筹资标准、统一待遇水平、统一基金核算管理、统一信息系统、统一就医管理、统一经办流程。

第三条

州级统筹坚持保障水平与经济社会发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应，以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

第四条

城镇职工医疗保险全州统一设立基本医疗保险、大额医疗保险和补充医疗保险三个保险层次。

本办法所称城镇职工基本医疗保险是指由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或者减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。

本办法所称城镇职工大额医疗保险是指在参加基本医疗保险的基础上，由用人单位按本单位缴费基数一定比例缴纳的医疗保险费。参保人发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用时，由大额医疗保险按规定支付其医疗费用。

本办法所称城镇职工补充医疗保险是指在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或者个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，以提高保障水平的补充性医疗保险。

第五条

行政机关、参照公务员管理的事业单位和事业单位财政全额拨款人员统一纳入补充医疗保险管理，其他单位或者个人自主选择参加补充医疗保险。

第六条

单位以在职职工上年度工资总额为缴费基数，个人以本人上年度工资总额为缴费基数。工资总额经社会保险稽核低于上年度全州在岗职工平均工资60%的，按照60%确定缴费基数；工资总额超过上年度全州在岗职工平均工资300%的，按照300%确定缴费基数。

第七条

单位按其缴费基数的6%为其职工缴纳基本医疗保险费，职工按本人缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。

城镇职工大额医疗保险费和补充医疗保险费由用人单位缴纳。大额医疗保险缴费比例为单位缴费基数的1%，补充医疗保险缴费比例为职工个人缴费基数的3.5%。

第八条

财政全额拨款的行政机关、事业单位在职职工由同级财政按上年度单位在职职工工资总额的6%、1%分别拨付基本医疗保险费和大额医疗保险费。

财政全额拨款的行政机关、事业单位在职职工和退休（职）人员由同级财政按本人缴费基数的3.5%拨付公务员医疗补助，纳入补充医疗保险管理。

第九条

个人达到法定退休年龄时，参加职工基本医疗保险的累计缴费年限男满30年、女满25年，且实际缴费年限满10年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇；未达到规定缴费年限的，以上年度全州在岗职工平均工资为缴费基数，按其退休时的缴费比例一次性缴纳基本医疗保险费到规定年限。因用人单位原因未达到规定缴费年限的，应缴费用由单位承担；因本人原因未达到规定缴费年限的，应缴费用由本人承担。

当地建立城镇职工基本医疗保险制度以前已参加工作，按规定可作为连续工龄计算的年限，视同职工基本医疗保险缴费年限。

第十条

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以以上年度全州在岗职工平均工资为缴费基数选择缴纳城镇职工基本医疗保险费、大额医疗保险费或者补充医疗保险费。

第十一条

城镇居民医疗保险全州统一设立基本医疗保险和大额医疗保险两个保险层次。城镇居民基本医疗保险设立两个缴费档次，由城镇居民选择参保：

（一）第一档次个人缴费标准为上年度全州城镇居民人均可支配收入的1%左右，按每人每年90元的标准缴费；

（二）第二档次个人缴费标准为上年度全州城镇居民人均可支配收入的2%左右，按每人每年160元的标准缴费（未成年人按每人每年20元的标准缴费，在校学生按学年缴费）。

城镇居民大额医疗保险个人缴费标准按每人每年20元的标准缴费。

第十二条

城镇低保对象、重度残疾人按照第二档次缴费参保，费用由政府全额补助。

低收入家庭60周岁以上的老人按照第二档次缴费参保，个人每年缴纳80元，差额部分由财政补助。

第十三条

在职职工按本人缴费基数的3.2%计入个人账户，退休人员按本人缴费基数的3.8%计入个人账户，参加补充医疗保险的按本人缴费基数的1.5%计入个人账户。

医疗保险经办机构应当建立与参保人的对账制度，设立参保人个人账户网上查询平台，确保参保人的知情权益。

第十四条

个人缴费基数超过上年度全州在岗职工平均工资以上部分所缴纳的基本和补充医疗保险费的50%计入个人账户。

本办法实施前一次性趸缴医疗保险费的国有改制、关闭、破产、困难企业退休（职）人员以全州企业退休人员平均养老金为基数按3.8%计入个人账户。

第十五条

按当年筹集的城镇居民医疗保险费的15%建立居民门诊统筹基金。门诊定点医疗机构选择在本地二级及以下医疗机构，年度内个人自付门诊医疗费超过200元以上的部分，门诊统筹基金按50%的比例报销，年度最高支付限额200元。

第十六条

统一严重慢性疾病病种和支付限额，进一步提高恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗、重症精神病药物治疗等门诊支付水平。

第十七条

城镇参保人员年度内首次在三级医院住院起付标准为600元，二级医院起付标准为300元，一级医院起付标准为100元。二次以上住院起付标准为三级医院500元，二级医院200元,一级医院60元。城镇低保对象、重度残疾人在一、二级医院住院免交起付标准规定的费用。

第十八条

城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险最高支付限额为50万元，城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险最高支付限额为11万元。

第十九条

城镇职工在定点医疗机构住院治疗，基本医疗保险执行统一的报销比例。政策范围内住院费用报销比例达到75%、参加补充医疗保险的，政策范围内报销比例提高到85%。

城镇居民选择第一档次缴费参保，在州内一级及以下、二级、三级定点医疗机构住院治疗的，政策范围内住院费用报销比例分别为80%、60%、50%；选择第二档次缴费参保，政策范围内住院费用报销比例分别为95%、75%、65%。

城镇低保对象、重度残疾人在惠民医院、社区卫生服务机构就诊，享受医疗及服务费用减免和药品平价销售优惠，医疗保险报销和惠民医疗减免之和不低于目录内医疗费用的80%。

参保人员转外就诊、休假、探亲、外出务工和经医保经办机构登记长期异地居住期间，所发生的住院医疗费用，报销比例相应降低8%。

第二十条

当年度统筹基金结余超过征收额15%，累计结余超过当年统筹基金征收额60%的县市都应建立大额费用补偿制度。

第二十一条

全州执行统一的基金预决算制度，强化预决算对基金收支的约束作用，建立州级风险调剂金制度。由各县市按上年度医疗保险基金征缴收入预算数的5%上解，总额达到上年度全州基金支出预算数的30%后不再提取。

当年统筹基金出现赤字后且历年累计结余不足以支付时，由当地人力资源和社会保障部门与财政部门提出申请，经同级政府核准，报州人力资源和社会保障部门与财政部门审批后，由州级风险调剂金给予补助80%、地方财政补助20%。州人力资源和社会保障部门与财政部门应当加强对城镇医保州级风险调剂金的监管。

第二十二条

全州使用统一的医疗保险信息管理软件，建立州级医疗保险数据库。

第二十三条

医疗保险经办机构应当与各定点医疗机构、定点药店就服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法和方式等签订《基本医疗保险服务合同》，约定双方的权利和义务，明确乙类药品、特殊检查、特殊治疗、目录外费用所占比例、大型检查阳性率等控制指标，保障参保人员的合法权利，有效控制医疗保险基金支付风险。

第二十四条

全州执行统一的医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围标准、定点医疗机构与定点零售药店管理办法、费用结算办法。

定点医疗机构对住院参保患者使用目录内甲类药品占住院药品费用总额的比例不得低于50%，使用乙类药品不得超过40%，使用目录外药品不得超过10%。定点医疗机构使用目录外药品和检查治疗项目，应当经患者本人或者其家属签字同意，且目录外费用不得超过住院医疗费用总额的10%；确需超过的，应经定点医疗机构负责人签字同意，报医疗保险经办机构审核备案，否则，超过部分由定点医疗机构负责。定点医疗机构年度住院费用中目录外费用不得超过住院总费用的10%，超过部分在年终结算时扣除。

第二十五条

参保人员在全州定点医疗机构、定点药店范围内选择就医、购药，医疗费用按同一统筹地区标准及时结算。

第二十六条

全州执行统一规范的医疗保险经办管理和医疗保险关系转移接续办法，参保人员在全州范围内流动，缴费年限连续计算。

第二十七条

实行城镇医疗保险州级统筹后，城镇医疗保险的政策和管理办法由州统一制定，各县市不得另行制定或者调整。

第二十八条

财政、审计等部门应当加强对统筹基金收支情况的监督检查，并将检查情况向社会公示，确保基金安全，依法查处违法违规行为。

医疗保险经办机构应当定期编制医疗保险基金收支预算执行报告，加强医疗保险基金运行分析和构建风险预警系统，合理控制费用支出增长。

第二十九条

本办法由州人民政府法制办公室负责解释。

第三十条

本办法自颁布之日起施行，有效期5年。

第二篇：阿坝州职工基本医疗保险州级统筹

阿坝州职工基本医疗保险州级统筹

基金结算管理暂行办法

根据《阿坝州职工基本医疗保险实施办法》及《阿坝州职工基本医疗保险实施细则》的相关规定，结合我州实际,制定本暂行办法。

一、基金预算

职工基本医疗保险基金实行预算管理，按基金预算管理原则和风险预控机制，经法定程序审批、具有法律效力的基金财务收支计划，社会保险基金预算应做到收支平衡。

各级医疗保险经办机构根据本预算执行情况和下基金收支预测等因素，按照统一规定的表式、时间和编制要求，编制下基金预算方案，由州医保经办机构汇总报省财政厅、人力资源社会保障厅审定后，报州人民代表大会批复下达执行。

各级医疗保险经办机构要严格按下达的预算执行，及时认真分析基金的收支情况，发现问题及时采取措施，同时向同级人社部门、财政部门报告。遇特殊情况需要调整预算时，应及时编制调整方案，由州医保经办机构汇总报省财政厅、人力资源社会保障厅审定后，报州人民代表大会批复执行。

二、州级统筹基金征收和支付管理

职工医疗保险费和医疗保险待遇实行州、县（市、区）社保、医保经办机构分级征收和支付的方式。

（一）州级统筹基金征收

州、县（市、区）社保经办机构根据州政府下达的职工基本医疗保险基金征收目标任务，编制职工医疗保险基金征收计划，组织基金征收工作。征收的职工医疗保险基金存入同级社保经办机构社会保险基金收入户。

州、县（市、区）社保经办机构每月25日前将本月征收的职工医疗保险基金全额划转到州医保局基金收入户，填制《阿坝州州级统筹医保基金解缴清单》（见附件1）。再由州医保局集中转入本级“职工医保基金财政专户”。

（二）州级统筹基金划拨

州级统筹基金对医疗保险待遇支付实行按季结算、年终清算的结算方式。州、县（市、区）医保经办机构应在每季初，根据上季度的支出情况，编制下季度的职工医保基金支出计划，填报《阿坝州州级统筹职工医疗保险待遇支付计划结算表》（见附件2），在5日前报州医保局审核汇总后，季末20日前，向州财政局申请用款。州财政局将资金划拨到州医保局医保基金支出户，州医保局根据审核后的支出计划，将资金拨付到县（市、区）医保基金支出户。次年三月末，县（市、区）医保经办机构向州医保局报送《阿坝州州级统筹职工医疗保险待遇支付年终清算表》（附件4）进行清算。

（三）医疗待遇结算

1．统筹基金结算。参保人员因病在州内协议管理医疗机构发生的符合医保基金支付范围的医疗费用实行即时结算，由医疗机构按月与所在县（市、区）医保经办机构负责结算；在州外未实现即时结算的协议管理医疗机构发生的医疗费用和在非协议管理医疗机构发生的医疗费用由个人全额垫付，凭结算专用票据等资料，报所在县（市、区）医保经办机构负责结算。

异地就医平台费用结算。参保人员通过省异地就医结算平台和国家异地就医结算平台发生的医疗费用，由州医保局统一进行结算。

2．个人账户基金结算。个人账户实行协议管理医疗机构和协议管理零售药店先行记账、再行结算的支付方式。参保人员在协议管理医疗机构和协议管理零售药店发生的属于个人账户基金支付的医疗费用，由协议管理医疗机构和协议管理零售药店向所在县（市、区）的医保经办机构申请结算。

3．大病补充医疗保险基金、公务员医疗补助基金结算。大病补充医疗保险基金、公务员医疗补助基金随参保人员的基本医疗保险待遇“一单式”结算。

各级医保经办机构应严格按照相关规定做好医疗保险医疗费用的审核和结算工作，确保医疗保险待遇及时结算和支付。

三、积累基金的使用和管理

州级统筹前县（市、区）积累的城镇职工医疗保险基金结存余额，自州级统筹之日起归属州级统筹基金。各县（市、区）基金结余数据依据审计数据于202_年1月25日前上解至州医保局基金收入户，再由州医保局上解至本级财政专户使用和管理。

（一）每年第1季度，州医保局对上县（市、区）基金征收、扩面、清欠等目标考核指标进行审核。对上县（市、区）按参保人员参保关系所属支付结算的医疗保险待遇进行审核，由州医保局进行结算汇总后，报州人力资源社会保障局、州财政局。

（二）州人力资源社会保障局、州财政局对相关考核指标审定后，确认、核定县（市、区）当期医疗保险基金出现的收支缺口金额。

1.在州级统筹前完全做实个人账户并将个人账户结余基金全部上缴的，个人账户基金当期出现缺口的，由州级统筹基金全额承担；在州级统筹前个人账户未做实且个人账户结余基金未足额上缴的，个人账户基金当期出现缺口的，由同级人民政府承担。

2.当期完成基金征收任务但医疗统筹基金收支出现缺口的，由州级统筹基金全额承担；上缴基金不足弥补缺口部分，由同级人民政府自行解决。

当期未完成基金征收任务，医疗统筹基金当期出现缺口的，由同级人民政府自行解决。

3.当期完成基金征收任务，公务员医疗基金、大病医疗基金当期出现收支缺口的，由州级统筹基金全额承担；当期未完成基金征收任务，公务员医疗基金、大病医疗基金当期出现收支缺口的，由同级人民政府承担。

4.未按规定弥补缺口资金的，由州财政通过财政预算扣减。

（三）州医保局根据州人力资源社会保障局和州财政局审批确认、核定的县（市、区）当期医疗保险基金收支缺口金额进行结算。

四、基金管理和会计核算

各级社保经办机构负责职工医疗保险基金的管理和会计核算工作。

（一）收入户、支出户管理。

县（市、区）社保经办机构应按照《社会保险基金财务制度》的规定，管理和使用职工医疗保险基金收入户和支出户。根据资信、利率、网点分布、服务质量等相关因素，综合评定银行业金融机构管理服务水平，通过竞争性方式或集体决策方式，选择确定基金账户开户银行。原则上，一个经办机构只开设一个收入户和一个支出户。

收入户的主要用途。暂存经办机构征收的社会保险费收入，暂存该账户的利息收入、支出退回款项及其他收入等。收入户除向州医保局划转基金外，不得发生其他支付业务，收入户年末无余额。

支出户的主要用途。接收州级基金支出户拨入的基金，暂存该账户的利息收入和银行代发失败退回款项。支出户除接收州级基金支出户拨付的基金、该账户的利息收入和银行代发失败退回款项外，不得发生其他收入业务。

（二）上缴累计基金的管理

各县（市、区）按202_年审计数据上缴的各项基金结余，由州医保局分别建账管理，202_年州级统筹以后上缴的各项基金统一纳入州级统筹基金核算。

（三）建立对账制度

社保、医保经办机构、财政部门和开户银行之间要建立经常性的对账制度，定期对医保基金收支情况进行核对，发现问题及时处理。

州人力资源社会保障局和州财政局应抽调专人定期或不定期对县（市、区）医疗保险基金收入、支出、管理和划转等情况进行检查，防止基金被挤占、截留、挪用等情况的发生。

（四）建立州级统筹基金支付备用金

为确保基本医疗保险待遇的支付，州医保局根据县（市、区）上基本医疗保险基金会计决算报表中的医疗保险基金支出数据，按月平均支付额2个月的标准核定医疗保险备用金，报经州人力资源社会保障局、州财政局审批后，从上缴的州级统筹基金结余中划转到县（市、区）医疗保险基金支出户。

（五）基金会计核算

职工医疗保险基金州级统筹后，州本级与县（市、区）医保经办机构仍然实行分级核算，核算按照《四川省社会保险基金会计核算办法》（川财会发[1999]58号）执行。县（市、区）医保经办机构上划的基金和州级下拨的基金，通过“下级上解收入”、“上级补助收入”、“上解上级支出”、“补助下级支出”科目核算。

县（市、区）社保经办机构向州级上划基金收入时，借记“上解上级支出”贷记“收入户存款”。收到州级划拨的基金时，借记“支出户存款”，贷记“上级补助收入”。本暂行办法从二O一八年一月一日起执行。

第三篇：《泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》

《泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》

泰政办发[202_]73号

第一章

总 则

第一条 为进一步完善城镇基本医疗保险制度,逐步提高参保人员基本医疗保障水平,根据国家、省、市“十二五”医改规划、《关于印发深化医药卫生体制改革202_年主要工作安排的通知》(泰政办发[202_]38号)等有关文件规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条

城镇基本医疗保险门诊统筹应遵循以下原则:

(一)立足基本保障,重点保障参保人员负担较重的门诊多发病、慢性病；

(二)实行社会共济,通过基金统筹调剂使用,提高基金保障能力；

(三)实行定点医疗机构管理,主要依托社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生机构为参保人员提供门诊医疗服务,方便群众就医,降低医疗成本;

(四)职工门诊统筹通过个人账户调整等方式建立；

(五)门诊统筹基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

第三条

本办法所称城镇基本医疗保险门诊统筹(以下简称门诊统筹)包括城镇职工基本医疗保险门诊统筹(以下简称职)和城镇居民基本医疗保险门诊统筹(以下简称居民门诊统筹)。

第四条

市人力资源社会保障行政部门负责全市城镇基本医疗保险门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作。县市区人力资源社会保障行政部门、各基层劳动保障服务平台负责辖区内门诊统筹组织工作。卫生行政部门负责做好门诊统筹定点医疗机构建设及相关的医疗业务指导、监督工作。财政部门依照社会保险基金财务制度做好门诊统筹基金的财政专户管理、财务监督等相关工作。

第二章

门诊统筹基金筹集及待遇水平

第五条 统一全市职工医疗保险个人账户划入比例。建立职工门诊统筹后,自202_医疗起,全市统账结合缴费人员及退休人员的个人账户记入比例确定为,在职职工个人缴纳部分全部记入个人账户,用人单位缴纳部分按职工本人上工资收入的一定比例记入:35周岁以下的,按1%记入；35周岁(含)以上45周岁以下的,按1.5%记入；45周岁(含)以上的,按2%记入。退休职工按本人上养老金的一定比例记入:75周岁以下的,按5.5%记入；75周岁(含)以上的,按6.5%记入。

第六条 门诊统筹基金按以下规定筹集:

(一)职工门诊统筹基金按照每人每月15元的标准由基本医疗保险统筹基金提取,个人不再另外缴费；单建统筹人员,按每人每月15元标准缴纳；

(二)居民门诊统筹按每人每年50元标准筹集,所需资金从城镇居民基本医疗保险统筹基金中提取,个人不再另外缴费。

第七条

门诊统筹医疗费用的支付范围为:

(一)《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的国家基本药物及山东省增补药物部分；

(二)城镇职工基本医疗保险报销范围内的中药饮片；

(三)一般诊疗费；

(四)基层医疗卫生机构常用诊疗项目。

第八条

门诊统筹享受以下医疗待遇:

(一)享受职工门诊统筹人员,在签约的定点社区卫生服务机构就诊发生的符合统筹支付范围的门诊费用,每次超出20元以上部分,统筹基金按60%的比例支付,一个医疗内实际支付限额在职职工、退休人员分别为800元、900元；

(二)参保居民在缴费期内及时足额缴费的,从次年1月1日起可享受门诊统筹医疗待遇。在签约的定点社区卫生服务机构发生的符合统筹支付范围的门诊费用,每次超出10元以上部分,统筹基金按50%的比例支付,一个医疗内实际支付限额为500元。

第九条 参保人员有下列情形之一的,不享受门诊统筹待遇:

(一)在未签约医疗机构发生的门诊医疗费用；

(二)中断缴费或在等待期内发生的门诊医疗费用；

(三)住院期间发生的门诊医疗费用；

(四)违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒及自杀、自残(非精神病)以及其他责任事故发生的门诊医疗费用；

(五)其他不符合门诊统筹支付规定的医疗费用。

第三章

医疗管理服务及费用结算

第十条

各级医疗保险经办机构负责门诊统筹管理服务工作。

第十一条

门诊统筹实行定点就医制度。定点医疗机构原则上在乡镇、街道、社区卫生服务中心(站)、各大(中)专院校门诊部等基层医疗卫生机构中按以下程序确定:

(一)基层医疗卫生机构向人力资源社会保障部门提出申请；

(二)县市区人力资源社会保障部门进行初审；

(三)人力资源社会保障部门对初审合格的基层医疗卫生机构进行公示或征求社区群众意见；

(四)由市人力资源社会保障部门审查决定后,医疗保险经办机构与定点医疗机构协商签订协议；

(五)市人力资源社会保障部门统一向社会公布定点医疗机构。

第十二条

各级医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构建立风险控制和费用分担机制,通过谈判签订包括服务数量、服务质量、医疗待遇支付、费用结算方式、奖惩措施等内容的协议,明确双方的权利义务,共同履行协议。

第十三条

门诊统筹实行定点签约制度。

参保人员在全市范围内自愿选择一家门诊统筹定点医疗机构,作为本人普通门诊就医的定点医疗机构,并与之签订服务协议,原则上一年一定,医疗内不得变更,期满可续签或者转签。

参保人员在医疗内到选定的门诊统筹定点医疗机构进行签约,也可以在首次门诊就医时直接到门诊统筹定点医疗机构签约,自签约之日起享受门诊统筹医疗待遇。

第十四条

参保人员在签约定点医疗机构就医时只需结清个人负担部分,应当由门诊统筹基金支付部分,由医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。

第十五条

积极探索建立基层首诊和双向转诊就医机制,随着本市分级医疗体系的形成,逐步规范基层医疗机构上转病人,促进医院下转病人,形成合理的就医格局。

第十六条

门诊统筹费用由医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构按照“总量控制、按月定额结算、年终清算”的方式结算。

清算时,门诊统筹定点医疗机构全年实际发生符合支付范围的门诊费用,不超过当签约参保人员每人每年筹集标准之和的,结余部分定点医疗机构结转下使用；合理超支在10%以内(含)的部分,根据考核情况,统筹基金按60%左右的比例负担；合理超支在10-20%(含)的部分,根据基金承受能力,统筹基

40%左右的比例负担；超支20%以上的部分,由定点医疗机构负担。

根据医疗保险经办机构提供的支出计划,各级财政部门在复核审批后将资金及时划拨到医疗保险经办机构“社会医疗保险基金支出专户”。

第四章

监督管理

第十七条 市人力资源社会保障部门应当加强对定点医疗机构的监督检查,按照有关规定,建立门诊统筹定点医疗机构考核制度。考核包括日常核查和年终考核,考核结果与医疗费用偿付及奖惩挂钩。

第十八条 定点医疗机构发生下列行为之一的,由医疗保险经办机构按医疗保险服务协议处理；情节严重的,由人力资源社会保障行政部门责令其限期整改,直至取消定点资格；构成犯罪的,依法移交司法机关处理:

(一)诊治时未认真核对患者身份,将非参保对象或其他人的门诊医疗费用列入支付范围的；

(二)伪造、涂改处方及费用单据凭证,弄虚作假套取医疗保险基金的；

(三)将基本医疗保险药品目录范围外的药品或以物代药纳入支付范围的；

(四)不执行统一收费标准,对参保人员提高收费价格或额外收取附加费用的；

(五)将保健药品及生活用品串换成基本医疗保险支付项目出售给参保人员的；

(六)故意隐瞒事实或阻挠医保工作人员正常检查和管理工作的；

(七)违反国家、省和市基本医疗保险政策规定的其他行为。

第十九条

参保人员以弄虚作假、将社保卡转借他人等手段骗取医疗费用的,由医疗保险经办机构责令退还已支付的统筹基金,并取消本人当享受门诊医疗待遇的资格。构成犯罪的,依法移交司法机关处理。

第二十条

人力资源社会保障行政部门及其所属医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的,由人力资源社会保障行政部门按规定严肃处理,追究责任。构成犯罪的,依法移交司法机关处理。

第五章

附 则

第二十一条

门诊统筹筹资标准、医疗待遇水平及职工基本医疗保险个人账户计入比例需要调整时,由市人力资源社会保障部门会同市财政部门共同提出意见报市政府同意后组织实施。

基层医疗卫生机构常用诊疗项目由市人力资源社会保障局另行制定并根据需要适时调整。

第二十二条

本办法自202_年1月1日起施行,有效期为5年。本办法实施后,以往有关规定与本办法不一致的,按本办法规定执行。

第四篇：城镇职工基本医疗保险办法

**市城镇职工基本医疗保险办法

第一章 总 则

第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，结合绵阳市实际，制定本办法。

第二条 遵循以下原则：

（一）保险水平与社会经济发展水平相适应；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余；

（三）效率与公平相统一。

（四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。

第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。

市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。

第四条 本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险：

（一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；

（二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；

（三）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

第二章 基金管理

第五条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政行政部门和上级社会保险经办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。

人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。

个人帐户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。

第七条 基本医疗保险基金出现超支，各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。

第八条 统筹基金按政策计息，利息部分纳入统筹基金管理。

第三章 基金征缴

第九条 单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（以下简称上上年市平工资）为最低缴费基数据实缴纳，单位缴费率为7%；职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年市平工资为缴费基数，缴费率为9%。

第十条 累计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。

办理医疗保险退休手续时缴费不足20 年的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的7%为标准，由单位或个人一次性趸缴补足20 年，不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。不愿一次性趸缴的，经本人申请，经办机构审核后，不缴纳一次性趸缴费用，终止其城镇职工基本医疗保险关系。

第十一条 参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员于每年6 月30 日前缴纳全年基本医疗保险费。

第十二条 参保人员在本市重复缴费的，退还其多缴费用。

第四章 关系转移、中断和欠费处理

第十三条 市内未办理医疗保险退休手续的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户，缴费年限互认。

从市外转入本市的参保人员，只转移参保关系和个人帐户，其原参保地区的缴费年限可以接续，在本市必须实际足额缴费满10年。在市外和本市合计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。办理医疗保险退休手续时合计缴费年限不足20 年的，按本办法第十条规定执行。

第十四条 已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。

第十五条 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。

第十六条 发生下列情形为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇，中断期间不计缴费年限：

（一）参保单位欠费满 12 个月；

（二）个体参保人员未足额缴清当年基本医疗保险费。

第十七条参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理：

（一）欠费 3 个月，基金暂停支付医疗保险待遇。

（二）当年缴清欠费、利息和滞纳金的，基金连续支付医疗保险待遇。

（三）在参保中断前跨缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人帐户，统筹基金不支付欠费期间的住院医疗保险待遇和门诊慢性病、特殊重症疾病待遇。

第十八条 个体参保人员在规定期限未足额缴纳基本医疗保险费的，基金暂停支付医疗保险待遇。

第十九条 军队转业、复员退役到地方工作的人员，自办理安置手续之日起3 个月内接续医疗保险关系，从在我市办理参保和缴费手续之日起支付医疗保险待遇；超过上述期限接续医疗保险关系的，视为参保中断。

第二十条 初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满12个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。

第五章 个人帐户

第二十一条单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人帐户，单位缴纳的基本医疗保险费，按45 周岁以下缴费基数1%、45 周岁以上缴费基数2%的标准划入职工个人帐户。

未办理医疗保险退休手续的个体参保人员按 45 周岁以下缴费基数3%、45 周岁以上缴费基数4%的标准划入个人帐户。

已办理医疗保险退休手续的人员不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按本人上年退休费或基本养老金4%（80 周岁及以上4.5%）的标准划入个人帐户。

第二十二条 个人账户属于参保人员个人所有，可结转和继承，原则上不得提取现金。支付范围为：

（一）参保人员在定点零售药店购买药品发生的费用；

（二）参保人员在本市定点医疗机构和市外医疗机构发生的门诊医疗费用；

（三）住院医疗费中起付标准以下及按比例自付费用。

第二十三条 个人账户利息按政策计入个人帐户。

第二十四条 在市外长期居住、工作的参保人员（门诊慢性病患者除外），个人账户资金可支付给本人。

第六章 统筹基金支付

第二十五条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的费用：

（一）住院医疗费用；

（二）因患门诊慢性病或特殊重症疾病长期进行门诊治疗，个人帐户不够支付的门诊医疗费用；

（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；

（四）住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。

第二十六条 参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600 元，三级医院700 元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200 元，无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准1000 元。下列情况减免起付标准：

（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（二）100 周岁以上的参保人员，在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（三）已办理医疗保险退休手续的人员在本市一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100 元。

（四）参保人员因精神病，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按所住定点医疗机构最高级别确定。

（五）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。

第二十七条 统筹基金对参保人员的累计最高支付限额，为上我市城镇全部单位就业人员年平均工资的6 倍。

第二十八条 参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上的部分，扣除按本办法第二十九条自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（已办理医疗保险退休手续的人员按92%支付），二级医院92％，一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院95%，无等级医院参照二级医院执行。

第二十九条 下列费用由参保人员自付后，再按第二十八条标准纳入统筹基金支付：

（一）使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品15％的费用；

（二）经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）；

（三）经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗15%的费用；

（四）市外转诊发生的符合本办法规定支付范围总费用的10%。

第三十条 统筹基金由医疗保险经办机构按总额控制、项目付费、单病种付费、定额结算、综合考核等相结合的支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算：

（一）参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保障卡或医疗保险卡在定点医疗机构、定点零售药店直接结算，定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算；

（二）参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。

第三十一条 参保人员患门诊慢性病，个人帐户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金按一定限额和比例支付。

第三十二条 参保人员患门诊特殊重症疾病，个人账户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金参照本办法规定住院医疗费用政策支付，不再执行门诊慢性病支付政策。

第三十三条 参保人员门诊慢性病、门诊特殊重症疾病、异地就医（含市外转诊）、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

第七章 监管和服务

第三十四条 全市定点医疗机构和定点零售药店由人力资源和社会保障行政部门认定，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。

第三十五条 人力资源和社会保障行政部门对社会保险经办机构和医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医疗机构和定点零售药店遵守本办法的情况进行监督检查。经调查存在问题的，依法作出行政处理决定。

第三十六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。

医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议管理定点医疗机构和定点零售药店，检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用。对定点医疗机构和定点零售药店违反服务协议的情况报人力资源和社会保障行政部门备案。

第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店应配备管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。

第八章 支付范围

第三十八条 参保人员使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，按规定由基金支付或部分支付。

第三十九条 参保人员使用医疗服务设施、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂费用按市人力资源和社会保障行政部门制定目录由基金支付或部分支付。

第四十条 参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围：

（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（四）因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（五）因第三方责任造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

（七）由工伤保险和生育保险支付的医疗费用；

第九章 附 则

第四十一条 在实行城镇职工基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度和公务员医疗补助制度。具体办法另行制定。

第四十二条 市人力资源和社会保障行政部门根据本办法制定实施细则。

第四十三条 本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。

城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第四十四条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门解释。

第四十五条 本办法有效期三年，自202_ 年1 月1 日起施行。绵阳市人民政府办公室《关于调整60 周岁以上城镇退休职工基本医疗保险个人帐户建帐比例的通知》（绵府办发〔202_〕10 号）和我市以前发布的其他不符合本办法规定文件同时废止。

信息公开选项：主动公开

抄送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室。

绵阳市人民政府办公室 202_ 年2 月13 日印

第五篇：东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹办法（最终版）

关于《东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹办法》的通知

东营市人力资源和社会保障局

东营市财政局 东营市卫生局

关于印发东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹办法的通知

各县区人力资源和社会保障局、财政局、卫生局，市直各参保单位，各定点医疗机构

经市政府同意，现将《东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹办法》印发给你们，请认真贯彻落实。

东营市人力资源和社会保障局 东营市财政局东营市卫生局202_年12月19日

东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹

办 法

第一章 总 则

第一条 为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保障水平，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹，是指纳入门诊慢性病管理以外的符合规定的门诊（含急诊，下同）医疗费用的社会统筹。城镇职工门诊慢性病管理仍按原规定执行。

第三条 本办法适用于参加我市城镇职工基本医疗保险的所有人员。

第四条 城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹遵循全覆盖、保基本、可持续、互助共济的原则。

第五条 普通门诊统筹实行签约管理，参保职工可根据方便就近的原则，选择1家二级及以下定点医疗机构，签订基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议，享受普通门诊统筹待遇。

第六条 市人力资源社会保障部门负责全市普通门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作，县区人力资源社会保障部门负责本辖区内普通门诊统筹组织管理工作；市县区医疗保险经办机构负责本辖区内普通门诊统筹业务经办工作。

第二章 资金筹集和待遇水平

第七条 调整参保职工医疗保险个人账户划入比例，自202_医疗起，用人单位为参保职工缴纳的基本医疗保险费划入个人账户比例确定为：以职工本人缴费工资为基数,45岁以下(含45岁)的,按0.7%划入;45岁以上的,按2.2%划入。退休人员以本人月养老金为基数,按5.7%划入。

第八条 参保职工普通门诊统筹所需费用由城镇职工医疗保险统筹基金支付，用人单位及参保职工不另行缴费。

第九条 普通门诊医疗费用支付范围：

（一）药品目录范围按《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行。

（二）诊疗项目范围按《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》执行。

第十条 参保职工在签约医疗机构就医所发生的符合本办法支付范围规定的普通门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付。

第十一条 在一个医疗内（每年1月1日至12月31日），统筹基金起付标准为每人每年400元。参保职工发生的起付标准以上的普通门诊医疗费用，在签约一级医疗机构就医的，甲类药品及甲类诊疗项目统筹基金支付80%，乙类药品及乙类诊疗项目个人自付10%后再按甲类药品及诊疗项目支付（统筹基金支付比例为72%）；在签约二级医疗机构就医的，甲类药品及甲类诊疗项目统筹基金支付70%，乙类药品及乙类诊疗项目个人自付10%后再按甲类药品及诊疗项目支付（统筹基金支付比例为

63%）。统筹基金最高支付限额每人每年1000元。

参保不足1年的，根据协议季度折算其统筹基金最高支付限额。起付标准和最高支付限额根据经济社会发展情况及基金支撑保障能力适时进行调整，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门研究确定调整意见。

第十二条 普通门诊费用支出与住院费用、门诊慢性病费用支出分别列账管理，基金支付总额合并计算，不得超出医疗保险统筹基金最高支付限额。

第十三条 参保职工有下列情形之一的，不享受普通门诊统筹待遇：

（一）在未签约医疗机构发生的普通门诊医疗费用；

（二）未缴费期间发生的普通门诊医疗费用；

（三）住院期间发生的普通门诊医疗费用；

（四）其他不符合普通门诊统筹支付规定的医疗费用。

第三章 结算管理

第十四条 参保职工就医时发生的符合规定的普通门诊医疗费用，起付线以下或者最高支付限额以上部分由个人账户或者现金支付。起付线以上、最高支付限额以下部分，属于个人自付的，由个人账户或者现金支付；属于统筹基金支付的，由签约医疗机构垫付。

第十五条 普通门诊统筹费用由各签约医疗机构于每季度初15日内，持相关资料与医疗保险经办机构对账、核算。

第十六条 长期驻外及异地安置人员在本人签约的医疗机构就医发生的符合规定的普通门诊医疗费用，由本人提供门诊医疗费用票据原件、处方、检查报告单、社会保障卡复印件，于每年1月上旬到医疗保险经办机构报销，起付标准、最高支付限额和统筹基金支付比例与市内参保职工相同。

第四章 监督管理

第十七条 参保职工就医时，应当出具社会保障卡等有效证明，由就诊医生或者相关工作人员核定身份后，普通门诊医疗费用由签约医疗机构按规定记账结算。参保职工未能提供有效证明的，签约医疗机构不予记账，医疗保险经办机构不补发相关待遇。

第十八条 开展普通门诊常规检查、治疗，应遵循安全、有效、经济的原则，急性疾病每次处方用药一般不超过3日用量，最多不超过7日用量；慢性疾病每次处方用药不超过1月用量。

第十九条 签约医疗机构应当建立健全参保职工档案，认真填写就医人员病历，确保参保人员的数据上传及时、准确、规范，对于数据信息上传不符合要求的，医疗保险经办机构不予结算其相关费用。

第二十条 医疗保险经办机构通过对签约医疗机构实行网上监控、抽查档案等方式，对参保职工门诊用药、检查、治疗发生的医疗费用进行审核，违规费用将在结算中予以扣除。

第二十一条 普通门诊统筹实行预算管理，按在职职工每人每年200元、退休职工每人每年300元的标准，根据签约服务人数核定支付总额。

第二十二条 每年年末，根据实际就诊职工人数和费用发生情况对签约医疗机构全年普通门诊统筹费用进行年终决算。年终决算时，当年普通门诊医疗费用实际应报销费用超出签约服务总人数全年门诊费用定额总量的，超支20%以内（含20%）的部分由医疗保险经办机构与签约医疗机构按6：4比例分担；超支20%以上部分由签约医疗机构承担。当年普通门诊统筹医疗费实际应报销费用低于签约服务总人数全年门诊费用定额总量的，结余部分不留成，不结转使用。

第二十三条 实行预付金制度。根据普通门诊费用预算总额和服务质量，按50%的比例将医疗费用于每年3月底前预付给签约医疗机构用于周转，根据预算管理规定和实际发生的应由医疗保险统筹基金支付的费用，于每年12月底前经市、县区人力资源社会保障部门、财政部门审核后结清。

第二十四条 预付金全部使用后，医疗保险经办机构每季度按应结付额的90%与签约医疗机构结算，其余10%根据考核情况结付。

第二十五条 各定点医疗机构不得以任何理由拒绝参保人签约。参保人签订基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议时应提供本人社会保障卡或者居民身份证。

第二十六条 每年的12月1日至25日为协议集中变更期，需变更签约的参保职工应在规定期限向原签约医疗机构提出书面申请，中止签约关系并办理变更手续。在规定期限没有提出变更申请的，视同续签，1年之内不能变更。

第二十七条 人力资源社会保障行政部门及其所属医疗保险经办机构工作人员在城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五章 附 则

第二十八条 本办法由市人力资源社会保障局、市财政局、市卫生局负责解释。第二十九条 本办法自202_年1月1日起施行，有效期至202_年12月31日。