第一篇：土建工程检查表评语填写(隐蔽)

连云港善德化工有限公司 叶国群强银山顾岳生何文昌王子安高十全王守成±0.00～5.0米一层框架柱、梁

浙江中企建设集团有限公司

连云港市云瑞监理公司

办公楼车间一仓库一辅房冷冻机房机修车间

混凝土分项工程（原材料、配合比设计）检验批质量验收记录

混凝土分项工程（混凝土施工）检验批质量验收记录

现浇结构分项工程（结构施工）检验批质量验收记录

模板拆除分项工程检验批质量验收记录

一层框架柱、梁（±0.00～3.8米）～＋一层框架柱（＋7.60米～＋11.0米）及＋11.0米框架梁 一层框架柱（＋3.8米～＋一层框架柱（＋7.60米～＋11.0米）及＋11.0米框架梁

一层框架柱（±0.00～5.00米＋一层框架柱（＋7.60米～＋11.0米）及＋11.0米框架梁

1、避雷引下线暗敷设的有关规定:

（1）利用主筋作暗敷设引下线时,每条引下线不得少于两根主筋,每根主筋直径不能小于φ

212mm。每栋建筑物至少有两根引下线(投影面积小于50m的建筑物例外)。防雷引下线最

好为对称位置,例如两根引下线要做成“一”字形或“乙”字形,四根引下线要做成“I”字形,引下线间距离不应大于20m,当大于20m时应在中间多引一根引下线。

（2）现浇混凝土内敷设引下线不做防腐处理。

（3）主筋搭接处按接地线要求焊接,当主筋连接采用压力埋弧焊、对焊、冷挤压、丝接时其接

头处可不焊跨接线及其他的焊接处理。

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建筑地基与基础工程施工质量验收规范 GB 50202-202_

砌体工程施工质量验收规范 GB 50203-202_

混凝土工程施工质量验收规范 GB 50204-202_

屋面工程施工质量验收规范 GB 50207-202_

地下防水工程施工质量验收规范 GB 50208-202_

建筑装饰装修工程施工质量验收规范GB 50210-202_

建筑地面工程施工质量验收规范GB 50209-202_

木结构工程施工质量验收规范 GB 50206-202_

预检工程（技术复核）记录

1．各轴线的位置正确，最大偏差1。5mm。

2．门窗洞口尺寸正确，最大偏差1mm。

3．经对皮数杆、灰缝厚度、过梁和圈梁尺寸与标高的复检，划法正确。

预检工程（技术复核）记录

内容：模板的轴线；检查模板刚度的稳定性、模板接缝宽度、轴线、标高等。

砖砌体施工记录：

1．施工依据：（1）按《建筑分项工程施工工艺标准》（502-90）施工；

（2）砂浆配合比采用1：6.3：1.30，砂浆试块均达到M5。0强度要求。

2．材质：（1）多砖规格为240mm×115mm×90mm，经见证取样试验，满足MU10要求：

（2）水泥：采用32。5级矿渣硅酸盐水泥，试验结果满足标准要求。

（3）砂：采用天然细砂，试验结果满足标准要求。

（4）掺合料：采用石灰膏。

自检、互检记录

1．砌体用砖、砂浆。

2．工具与设备运行。

3．执行工艺标准和操作规程情况。

4．检验的砌体质量等级。

土建工程检查表评语填写

隐蔽工程填写要点

土方工程：

1.基础基底标高为－2.500m,槽底土质为粘土、水位与地质勘探报告相符

2.基槽土层已挖至－2.500m,基底已清理干净,浮土、松土清理到持力层,无砖块、石头等杂物。

3.基底轮廊清晰、尺寸符合设计要求.基底土质和地质报告相一致，承载力符合设计要求。基底标高在地下水以上，未见地下水。

隐检内容已做完，请预以检查。

钢筋安装工程：

1.钢筋的品种、级别、规格、检测符合要求；

2.钢筋平直、无损伤、无裂纹、及片状老锈

3.钢筋加工、尺寸安装位置、数量、质量牢固、无漏扣、垫块设置、保护层厚度符合设计要求

4.钢筋的连接、焊接、符合设计及规范要求

隐检内容已做完，请预以检查。

钢筋电渣压力焊：

1.柱主筋采用电渣压力焊进行焊接，焊接接头相互错开，同一截面焊接的接头为50%。焊接位置见图。

2.焊接接头无环向裂缝，无严重烧伤，焊包均匀凸起部分平缓圆滑，出台不小于4mm。

3.镦粗区的最大直径≦1.4d（1.4×20）=28mm、长度≦1.2d（1.2×20=24mm），镦粗区的最大直径处与焊面相重合，接头弯折小于40（70mm/m）。

4.轴心偏移小于2mm。

5.焊渣已清理干净。

6.附焊接接头试验报告。

隐检内容已做完，请预以检查。

预检工程（技术复核）记录

1．各轴线的位置正确，最大偏差1。5mm。

2．门窗洞口尺寸正确，最大偏差1mm。

3．经对皮数杆、灰缝厚度、过梁和圈梁尺寸与标高的复检，划法正确。

预检工程（技术复核）记录

内容：模板的轴线；检查模板刚度的稳定性、模板接缝宽度、轴线、标高等。

砖砌体施工记录：

1．施工依据：（1）按《建筑分项工程施工工艺标准》（502-90）施工；

（2）砂浆配合比采用1：6。3：1。30，砂浆试块均达到M5。0强度要求。

2．材质：（1）多孔砖规格为240mm×115mm×90mm，经见证取样试验，满足MU10要求：

（2）水泥：采用32。5级矿渣硅酸盐水泥，试验结果满足标准要求。

（3）砂：采用天然细砂，试验结果满足标准要求。

（4）掺合料：采用石灰膏。

自检、互检记录

1．砌体用砖、砂浆。

2．工具与设备运行。

3．执行工艺标准和操作规程情况。

4．检验的砌体质量等级。

地基与基础结构中间验收记录

地基与基础结构1-21轴

1.图纸会审、2.施工测量、3.各种材料的合格证及试验报告、4.水泥检测报告、5.配合比报告、6.砼施工记录、7.隐蔽工程验收记录、8.技术复核记录、9.地基验槽记录、10.施工组织设计、11.施工现场管理检查记录、12.砼试压报告、13.砂浆试压报告、14.分部、子分部、分项工程质量验收记录。

门窗工程：

1.窗洞水平基准线和洞口水平中心线；洞口垂直基准线和洞口垂直中心线均用墨斗弹出。

2.窗洞口需留预埋件数量、规格符合施工规范要求，且位置正确，安装牢固。

3.铺框已固定，其对角线的误差在允许范围内。

4.塑钢窗有合格证、性能检测报告，质量证明文件齐全，合格。

隐检内容已做完，请预以检查。

吊顶工程：

1.采用30mm×50mm木龙骨吊顶，龙骨呈方格状布置，间距300mm×300mm。

2.木龙骨材料干燥，已全部涂刷防火涂料。

3.木龙骨用启口连接，座钉，刷胶固定；与顶棚用膨胀螺栓和射钉连接固定。

4.吊顶内各种电线管已穿完，喷淋头、烟感器已安装完毕，请予以封板。

隐检内容已做完，请预以检查。

屋面防水工程：

1.采用氯化聚乙烯防水卷材，有出厂合格证、检测报告、产品性能和使用说明书，复试合格。

2.卷材采用热熔法满粘满铺贴施工，厚度为1.5mm，卷材长边搭接100mm，短边搭接150mm并辊压粘结牢固。

3.屋面细部的排水孔、通风孔、阴阳角、转角处均铺设附加层。

4.防水卷材在立面收头。将卷材压入檐口槽内，并压紧压实。

隐检内容已做完，请预以检查。

幕墙工程：

1.预埋件与角钢码焊接牢固，焊缝饱满，表面均涂刷防锈漆。

2.立挺与钢角码之间采用绝缘垫隔离，用螺栓紧固。

3.幕墙伸缩缝、防震缝及转角节点符合设计要求。

5.预埋件与结构主筋相连形成回路。

6.立挺与槽梁安装均在同一平面，符合施工及设计要求。

隐检内容已做完，请预以检查。

第二篇：隐蔽填写

附录B 隐蔽工程主要隐检项目及内容

B.1 建筑结构与装饰装修工程隐检

1．地基验槽：建筑物应进行施工验槽，检查内容包括基坑位置、平面尺寸、持力层核查、基底绝对高程和相对标高、基坑土质及地下水位等，有桩支护或桩基的工程还应进行桩的检查。地基验槽检查记录应由建设、勘察、设计、监理、施工单位共同验收签认。地基需处理时，应由勘察、设计单位提出处理意见。

2．土方工程：基槽、房心回填前检查基底清理、基底标高、基底处理情况等。

3．支护工程：对锚杆进行编号，检查锚杆、土钉的品种、规格、数量、位置、插入长度、钻孔直径、深度和角度等。检查地下连续墙的成槽宽度、深度、垂直度、钢筋笼规格、位置、槽底清理、沉渣厚度以及边坡放坡情况等。其他支护亦按此做隐检。

4．钢筋混凝土灌注桩工程：检查钢筋笼规格、尺寸、沉渣厚度、清孔情况，嵌岩桩的岩性报告等。

5．地下防水工程：检查混凝土变形缝、施工缝、后浇带、穿墙套管、预埋件等设置的位置、形式和构造。人防出口止水做法。防水层基层、防水材料规格、厚度、铺设方式、阴阳角处理、搭接密封处理等。．钢筋工程：检查绑扎的钢筋品种、规格、数量、位置、锚固和接头位置、搭接长度、保护层厚度和除锈、除污情况；钢筋代用及变更；拉结筋处理、洞口过梁、附加筋情况等。应注明图纸编号、验收意见，必要时应附图说明。

检查钢筋连接型式、连接种类、接头位置、数量及焊条、焊剂、焊缝长度、厚度及表面清渣和连接质量等。

抗震结构的抗震钢筋安装情况。

7．预应力工程：检查预留孔道的规格、数量、位置、形状、端部预埋垫板；预应力筋下料长度、切断方法、竖向位置偏差、固定、护套的完整性；锚具、夹具连接点组装等。

8．外墙（内）外保温，隔音处理构造节点做法。

9．楼地面工程：检查各基层（垫层、找平层、隔离层、防水层、填充层、地龙骨）材料品种、规格、铺设厚度、方式、坡度、标高、表面情况、密封处理、粘结情况等。

10．抹灰工程：应检查界面剂情况。抹灰总厚度大于或等于35mm时的加强措施工，不同材料基体交接处的加强措施。

11．门窗工程：检查预埋件和锚固件、螺栓等的规格数量、位置、间距、埋设方式、与框的连接方式、防腐处理、缝隙的嵌填、密封材料的粘结等。

12．吊顶工程：检查吊顶龙骨及吊件材质、规格、间距、连接方式、固定方法、表面防火、防腐处理等。外观情况、接缝和边缝情况、填充和吸声材料的品种、规格、铺设、固定情况等。

13．轻质隔墙工程：检查预埋件、连接件、拉结筋的规格位置、数量、连接方式、与周边墙体及顶棚的连接、龙骨连接、间距、防火、防腐处理、填充材料设置等。

14．饰面板（砖）工程：检查预埋件、后置埋件、连接件规格、数量、位置、连接方式、防腐处理等。有防水构造的部位应检查找平层、防水层的构造做法，同地面工程检查。

15．屋面工程：检查基层、找平层、保温层、防水层、隔离层材料的品种、规格、厚度、铺贴方式、搭接宽度、接缝处理、粘结情况；附加层、天沟、檐沟、泛水和变形缝、屋面突出部分细部做法、隔离层设置、密封处理部位、刚性屋面的分隔缝和嵌缝情况等。．幕墙工程隐检

①检查预埋件、后置埋件和连接件的规格、数量、位置、连接方式、防腐处理等。

②检查构件之间以及构件与主体结构的连接节点的安装及防腐处理；

③幕墙四周、幕墙与主体结构之间间隙节点的处理、封口的安装；幕墙伸缩缝、沉降缝、防震缝及墙面转角节点的安装；幕墙防雷接地节点的安装等。

④幕墙的防火层构造的设置与处理。．钢结构工程隐检

①检查预埋件、后置埋件和连接件的规格、数量、连接方式、防腐处理等。检查地脚螺栓规格、位置、埋设方法、紧固等。

②钢结构的焊接、保温的措施

B.2 建筑给水、排水及采暖工程隐检

隐检验收应按系统、工序进行。

1．直埋于地下或结构中，暗敷设于沟槽内、管井、不进入顶内的给水、排水、雨水、采暖、消防管道和相关设备，以及有防水要求的套管：检查管材、管件、阀门、设备的材质与型号、安装位置、标高、坡度；防水套管的定位及尺寸；管道连接做法及质量；附件使用，支架固定，以及是否已按照设计要求及施工规范规定完成强度严密性、冲洗等试验。

2．有保温隔热、防腐要求的给水、排水、采暖、消防、喷淋管道和相关设备：检查绝热方式、绝热材料的材质与规格、绝热管道与支吊架之间的防结露措施、防腐处理材料及做法等。

3．埋地的采暖、热水管道，在保温层、保护层完成后，所在部位进行回填之前，应进行隐检：检查安装位置、标高、坡度；支架做法；保温层、保护层设置等。

B.3 建筑电气工程隐检

1．埋于结构内的各种电线导管：检查导管的品种、规格、位置、弯扁度、弯曲半径、连接、跨接地线、防腐、管盒固定、管口处理、敷设情况、保护层、需焊接部位的焊接质量等。

2．利用结构钢筋做法的避雷引下线：检查轴线位置、钢筋数量、规格、搭接长度、焊接质量、与接地极、避雷网，均压环等连接点的焊接情况等。

3．等电位及均压环暗埋：检查使用材料的品种、规格、安装位置、连接方法、连接质量、保护层厚度、防腐处理等。

4．接地极装置埋设：检查接地极的位置、间距、数量、材质、埋深、接地极的连接方法、连接质量、防腐处理等。

5．外金属门窗、幕墙与避雷引下线的连接：检查连接材料的品种、规格、连接位置和数量、连接方法和质量等。

6．不进入吊顶内的电线导管：检查导管的品种、规格、位置、弯扁度、弯曲半径、连接、跨接地线、防腐、需焊接部位的焊接质量、管盒固定、管口处理、固定方法、固定间距等。

7．不进入吊顶内的线槽：检查材料品种、规格、位置、连接、接地、防腐、固定间距及与其他管线的位置关系等。

8．直埋电缆：检查电缆的品种、规格、埋设方法、埋深、弯曲半径、标桩埋设、电缆接头情况等。

9．不进人的电缆沟敷设电缆：检查电缆的品种、规格、弯曲半径、固定方法、固定间距、标识情况等。

10．有防火要求时，桥架、电缆沟内部的防火处理。

B.4 通风与空调工程隐检

1．敷设于竖井内，不进人吊顶内的风道（包括各类附件、部件、设备等）：检查风道的标高、材质、接头、接口严密性，附件、部件安装位置，支、吊、托架安装、固定，活动部件是否灵活可靠、方向正确，风道分支、变径处理是否合理，是否符合要求，是否已按照设计要求及施工规范规定完成风管的漏光、漏风检测、空调水管道的强度严密性、冲洗等试验。检查风道、风管穿过变形缝处的补偿装置。

2．有绝热、防腐要求的风管、空调水管及设备：检查绝热形式与做法、绝热材料的材质和规格、防腐处理材料及做法。绝热管道与支架之间应垫以绝热衬垫或经防腐处理的木衬垫，其厚度应与绝热层厚度相同，表面平整，衬垫接合面的空隙应填实。

B.5 电梯工程隐检

1．检查电梯承重梁、起重吊环埋设；电梯钢丝绳头灌注；电梯井道内导轨、层门的支架、螺栓埋设、安全接地等。

2．电梯的电气安装隐蔽验收同建筑电气。

B.6 智能建筑工程隐检 1．电气安装隐蔽验收同建筑电气。

2．特殊部位按规范要求。

隐蔽工程具体包括：

建筑地基基础工程

一、土方工程：基槽、房心回填前检查基底清理、基底标高、基底处理情况等。

二、排桩墙支护工程

三、水泥土桩墙支护工程

四、锚杆及土钉墙支护工程

五、钢或混凝土支撑系统

六、地下连续墙工程

七、沉井（箱）

八、降水与排水

九、灰土地基工程

十、土工合成材料地基

十一、粉煤灰地基

十二、强夯地基

十三、注浆地基

十四、预压地基

十五、振冲地基

十六、高压喷射注浆地基

十七、水泥土搅拌桩地基

十八、土和灰土挤密桩复合地基

十九、水泥粉煤灰碎石桩复合地基

二十、夯实水泥土桩复合地基 二

十一、砂桩地基 二

十二、静力压桩

二十三、先张法预应力管桩 二

十四、混凝土预制桩 二

十五、钢桩

二十六、混凝土灌注桩

地下防水工程隐蔽内容

一、防水混凝土工程

1、检查混凝土的结构厚度，迎水面钢筋保护层厚度；

2、混凝土的变形缝、施工缝、后浇带、穿墙螺栓，预埋件等设置的位置、形式和构造等；

3、人防出口止水做法；

二、水泥砂浆防水层

三、卷材防水层

1、防水层基层、防水材料规格、厚度、铺设方式、阴阳角处理、搭接密封处理等；

2、变形缝、穿墙管道等细部构造等情况。

四、涂料防水层

五、细部构造

检查变形缝、施工缝、后浇带、穿墙管道、预埋件等设置的形式和构造情况。

六、地下连续墙

七、复合式衬砌

八、盾构法隧道

九、渗排水、盲沟排水

1、渗排水层的构造、铺设

2、盲沟的构造情况

建筑结构工程隐蔽内容

一、结构工程

1、结构钢筋绑扎：检查钢筋绑扎规格、数量、位置、间距、锚固和接头位置、搭接长度、保护层厚度、钢筋及垫块绑扎和钢筋除锈情况。

2、结构钢筋连接：检查钢筋连接形式、连接种类、接头位置、数量和连接质量，若是焊接，还要检查焊条、焊剂的产品质量，检查焊口形式、焊缝长度、厚度、表面清渣情况。

3、柱、梁、楼梯、板钢筋（包括数量、规格、品种、搭接长度、焊接情况、保护层厚度、箍筋间距、预埋件等，每层一次）。

4、雨篷、阳台、空调板等悬臂部位钢筋（每层一次）。

5、屋顶水箱钢筋（包括数量、规格、品种、搭接长度）。

6、女儿墙压顶钢筋（包括数量、规格）。

二、预应力工程

三、钢结构工程

四、配筋砌体工程

配筋砌体主筋，配筋砌体箍筋，砌体拉结筋、构造筋，与基体连接方式。

建筑装饰装修工程

一、楼地面工程：检查各构造层（垫层、找平层、隔离层、填充层）的材料品种、规格、铺设厚度、铺设方式、坡度、标高、表面情况、节点密封处理等情况；变形缝的处理；防净电地板的接地处理。

二、浴厕工程：检查基层含水率、地漏、套管、卫生器具根部、阴阳角等部位的处理情况，防水层墙面的涂刷情况。

三、抹灰工程：界面剂情况，抹灰厚度大于或等于35mm时的加强措施；不同材料基体交接处的加强措施，抹灰前基层表面的清洁度；当底灰抹平后，暖气、电气设备的箱、槽、孔洞口周边的抹灰情况；外墙和顶棚抹灰层与基层之间，各抹灰层之间的黏结质量情况等。

四、门窗工程：

1、预埋件和锚固件的埋设：数量、位置、间距、防腐处理、埋设方式、与框和墙体的连接方式等。

2、门窗安装：安装位置、与墙体连接方式；缝隙防腐、填嵌及密封处理等。

3、固定玻璃的钉子或钢丝卡的数量、规格、位置及玻璃垫块的设置，数量、规格、位置安装方法以及橡胶垫的设置应符合有关标准的规定。

4、木门窗与砖石砌体、混凝土或抹灰层接触处应进行防腐处理并应设防潮层；埋入砌体或混凝土中的木砖的防腐处理。

5、金属门窗防雷装置的设置应符合设计和有关标准的规定。

五、吊顶工程：木龙骨防火、防腐处理；预埋件或拉结筋；吊杆安装；龙骨安装；填充材料设置。

六、轻质隔墙工程：

1、预埋件、连墙件、拉结筋埋设：数量、位置、间距、与周边墙体（基体结构）的连接方法及牢固性、铁件防锈防腐处理等。

2、龙骨安装：龙骨材质、规格、安装间距、连接方式，门窗洞口等部位加强龙骨安装；边框龙骨安装与基体结构连接；木龙骨防火、防腐处理等。

3、填充材料的铺置：品种、规格、铺设厚度、固定情况等。

4、轻质隔墙与顶棚和其他墙体交接处的防开裂措施。

七、饰面板（砖）工程：

1、连接节点：连接件之间的连接、连接件与墙体的连接、连接件与饰面板的连接、防腐处理等。

2、预埋件（后置埋件）、连接件：品种、规格、数量、位置、连接方法和防腐、防锈、防火处理等。

3、找平、防水层铺置：材料品种、规格、铺设方法及厚度。

4、抗震缝、伸缩缝、沉降缝等部位的处理应符合设计要求。

5、湿贴石材的背涂处理：石材板与基层之间的灌注材料应饱满、密实。

八、裱糊、软包工程

1、裱糊饰面工程用的腻子、基底封闭底漆。

2、软包工程的龙骨、底板、边框或压条应安装牢固、无翘曲、拼缝平直。内衬、填充构造、防火处理应符合设计要求及有关规范、规程规定。

九、幕墙工程：

1、预埋件（或后置埋件）、连接件、紧固件连接：各种埋件、连接件、紧固件的数量、规格、位置、锚固深度和防腐处理等。

2、连接节点处理：幕墙顶部（女儿墙部位）、幕墙底部、立柱、梁柱等的连接情况。

3、变形缝及墙面转角处的构造节点处理：幕墙的抗震缝、伸缩缝、沉降缝等部位的处理（宜采用详图示意），墙角的连接节点（宜采用详图示意）应符合设计要求和技术标准的规定；变形缝罩面与两侧幕墙结合处不得参透。

4、幕墙防雷装置设置：幕墙应形成自身的防雷体系，并与主体结构的防雷体系可靠地连接，严禁串联；女儿墙部位的连接节点（宜采用详图示意）应符合设计规定等。

5、幕墙防火、保温及防潮层构造处理。

十、细部工程：

1、木制品的防潮、防腐、防火处理。

2、预埋件（或后置埋件）埋设及节点的连接，橱柜、护栏和护手预埋件或后置埋件的数量、规格、位置、防锈处理以及护拦与预埋件的连接点。

屋面工程隐蔽内容

一、卷材、涂膜防水层的基层

二、.密封防水处理部位

三、.天沟、檐沟、泛水和变形缝等细部作法

四、.卷材、涂膜防水层的搭接宽度和附加层

五、.刚性保护层与卷材、涂膜防水层之间的隔离层

建筑给水、排水及采暖工程隐蔽内容

一、直埋于地下或结构中，暗敷设于沟槽内、管井、不进入顶内的给水、排水、雨水、采暖、消防管道和相关设备，以及有防水要求的套管：检查管材、管件、阀门、设备的材质与型号、安装位置、标高、坡度；防水套管的定位及尺寸；管道连接做法及质量；附件使用，支架固定，以及是否已按照设计要求及施工规范规定完成强度严密性、冲洗等试验。

二、有保温隔热、防腐要求的给水、排水、采暖、消防、喷淋管道和相关设备：检查绝热方式、绝热材料的材质与规格、绝热管道与支吊架之间的防结露措施、防腐处理材料及做法等。

三、埋地的采暖、热水管道，在保温层、保护层完成后，所在部位进行回填之前，应进行隐检：检查安装位置、标高、坡度；支架做法；保温层、保护层设置等。

四、埋地管道穿卫生间门口或墙体应设置套管，在垫层施工之前也应对该套管进行隐检。

通风与空调工程隐蔽内容

一、敷设于竖井内，不进人吊顶内的风道（包括各类附件、部件、设备等）：检查风道的标高、材质、接头、接口严密性，附件、部件安装位置，支、吊、托架安装、固定，活动部件是否灵活可靠、方向正确，风道分支、变径处理是否合理，是否符合要求，是否已按照设计要求及施工规范规定完成风管的漏光、漏风检测、空调水管道的强度严密性、冲洗等试验。检查风道、风管穿过变形缝处的补偿装置。

二、有绝热、防腐要求的风管、空调水管及设备：检查绝热形式与做法、绝热材料的材质和规格、防腐处理材料及做法。绝热管道与支架之间应垫以绝热衬垫或经防腐处理的木衬垫，其厚度应与绝热层厚度相同，表面平整，衬垫接合面的空隙应填实。

建筑电气工程隐蔽内容

一、埋于结构内的各种电线导管：检查导管的品种、规格、位置、弯扁度、弯曲半径、连接、跨接地线、防腐、管盒固定、管口处理、敷设情况、保护层、需焊接部位的焊接质量等。

二、利用结构钢筋做法的避雷引下线：检查轴线位置、钢筋数量、规格、搭接长度、焊接质量、与接地极、避雷网，均压环等连接点的焊接情况等。

三、等电位及均压环暗埋：检查使用材料的品种、规格、安装位置、连接方法、连接质量、保护层厚度、防腐处理等。

四、接地极装置埋设：检查接地极的位置、间距、数量、材质、埋深、接地极的连接方法、连接质量、防腐处理等。

五、外金属门窗、幕墙与避雷引下线的连接：检查连接材料的品种、规格、连接位置和数量、连接方法和质量等。

六、不进入吊顶内的电线导管：检查导管的品种、规格、位置、弯扁度、弯曲半径、连接、跨接地线、防腐、需焊接部位的焊接质量、管盒固定、管口处理、固定方法、固定间距等。

七、不进入吊顶内的线槽：检查材料品种、规格、位置、连接、接地、防腐、固定间距及与其他管线的位置关系等。

八、直埋电缆：检查电缆的品种、规格、埋设方法、埋深、弯曲半径、标桩埋设、电缆接头情况等。

九、不进人的电缆沟敷设电缆：检查电缆的品种、规格、弯曲半径、固定方法、固定间距、标识情况等。

十、有防火要求时，桥架、电缆沟内部的防火处理。

智能建筑工程隐蔽内容

一、埋在结构内的各种电线电管：检查导管的品种、规格、位置、弯扁度、弯曲半径、连接、跨接地线、防腐、需焊接部位的焊接质量、管盒固定、管口处理、敷设情况、保护层等。

二、不能进人吊顶内的电线导管：检查导管的品种、规格、位置、弯扁度、弯曲半径、连接、跨接地线、防腐、需焊接部位的焊接质量、管盒固定、管口处理、固定方法、固定间距等。

三、不能进人吊顶内的线槽：检查员其品种、规格、位置、连接、防腐、固定方法、固定间距等。

四、直埋电缆：检查电缆的品种、规格、埋设方法、埋深、弯曲半径、标桩埋设情况等。

五、不进人的电缆沟敷设电缆：检查电缆的品种、规格、弯曲半径、固定方法、固定间距、标识情况等。

电梯工程隐蔽内容

一、电梯承重梁、起重吊环埋设

1、驱动主机承重梁型号、规格

2、驱动主机承重梁埋设长度

3、驱动主机承重梁垫板规格

4、起重吊环设计载荷

二、电梯钢丝绳头灌注

三、电梯井道内导轨、层门的支架、螺栓埋设、安全接地等。

节能工程隐蔽内容

一、墙体工程应对下列部位和内容进行隐蔽工程验收，并应有详细文字记录和必要的图像资料：

5、保温层附着的基层及其表面处理；

6、保温板粘结或固定；

7、锚固件；

8、增强网铺设；

9、墙体热挢部位处理；

10、预制保温板或预制保温墙板的板缝及构造节点；

11、现场喷涂或预制保温板的板缝及构造节点；

12、被封闭的保温材料厚度；

13、保温隔热砌块填充墙体；

二、幕墙工程应对下列部位和内容进行隐蔽工程验收，并应有详细的文字记录和必要的图像资料；

1、被封闭的保温材料厚度和固定；

2、幕墙周边与墙体的接缝处保温材料的填充；

3、构造缝、结构缝；

4、隔气层；

5、热桥部位、断热节点；

6、单位式幕墙板块间的接缝构造；

7、冷凝水收集和排放构造；

8、幕墙的通风换气装置；

三、门窗工程应对下列部位和内容进行隐蔽工程验收，并应有详细的文字记录和必要的图像资料；

1、门窗框与墙体接缝处的保温填充做法。

四、屋面保温隔热工程应对下列部位进行隐蔽工程验收，并应有详细的文字记录和必要的图像资料：

1、基层；

2、保温层的敷设方式、厚度；板材缝隙填充质量；

3、屋面热挢部位；

4、隔汽层。

五、地面节能工程应对下列部位进行隐蔽工程验收，并应有详细的文字记录和必要的图像资料：

1、基层；

2、被封闭的保温材料厚度；

3、保温材料粘结；

4、隔热热桥部位。

人防工程隐蔽内容

一、基础挖土验槽

1、基坑内地下水及地表水情况及其处理情况。

2、基坑（槽）开挖尺寸（长、上下口宽、深），有无加宽、加深、换土等情况。、3、基土遇有坑、井、人工土、障碍物等的数量、位置及清除情况。

4、地下遇有电缆、旧的管道、旧房基等位置、数量及处理情况。

5、遇有流砂等不良地基的处理。

本着实事求是的原则，认真填写上述内容，有变化的部位应用图示，说明坑槽底土的状态是否符合设计要求。

二、回填土方

1、基底状态和基底处理情况、被埋置的部位是否已隐蔽验收；

2、回填土料的土质名称、鉴别方法、取土地址；

3、回填分层厚度与总厚度、夯压方法、干土质量密度、取土样的分布状态和试样数量情况；

4、回填砂土时的贯入度值和灌水情况。

三、地基土允许承载力复查

1、全面探明地基持力层土质情况（松、软、硬、坑、沟、孔穴、井、洞等），证明是何种土质，是否是老土层。

2、根据槽帮土层分布情况、及走向判断全部基底是否挖至设计要求之土层，同时观察坑底土的颜色是否一致，土的坚硬程度是否相同，含水率有无异常现象，走上去有无颤动感觉。

3、复核地基允许承载能力

一般可根据土的质地、分类、状态，并结合现场实际情况，肉眼鉴定基土是否符合设计要求。

4、发现异常现象时，应请设计单位提出处理方案，设计、施工、监理、建设单位四方签章后生效实施。有异议的部位，应请原地质勘察部门参加核定，重新出据，并留有照片，以备长期观察。

填写要求：（1）地基土质情况栏中“设计”一栏要记载设计要求的土质、地基土允许承载力、地下水情况，以及对施工的特殊要求。“实际”栏填写复查法（肉眼观察、钎探、荷载试压、触探等）、地基变异（各部位变异、实际与设计的差异等）情况和复查中的实际情况。（2）“复查意见”栏写明经勘察、设计、建设单位代表、监理工程师、人防部门质量监督人员验核，地基是否满足设计、规范、规程有关要求，认定该地基土允许承载力数据，并签章生效。若对地基施工过程中出现问题提出处理意见时，人防部门质量监督人员可在此栏填写认证意见。

四、混凝土与钢筋混凝土工程隐蔽内容

主要有：混凝土达到设计要求情况，如几何尺寸、强度等；施工质量，如蜂窝、孔洞、露筋、变形、变位、施工缝、裂缝、预埋件的情况，及设计变更或事故处理情况；功能情况，如防水、抗渗等情况。钢筋混凝土结构除应提供材质合格证、混凝土试件强度报告外，尚应检查混凝土的各项几何尺寸并作出记录。防水、抗渗的隐蔽验收应按规定项目检查并做好记录。当设计无规定时，按经过雨季后的实际检验情况填写。

填写要求：（1）隐蔽部位：填×防护单元、底板、外墙、顶（拱）板。（2）隐蔽检查内容：应填写①采用图号、设计变更、设计混凝土强度等级、标高、浇筑方法、留槎情况；②几何尺寸；③混凝土试件强度等级试验报告单、混凝土抗渗试验报告单编号；④试水渗漏情况；⑤管道穿越混凝土墙体的防渗做法。（3）试验单、合格证、焊件编号：包括混凝土的原材料如水泥、骨料等，及预埋件的钢材和焊接试验编号。（4）监理工程师验核意见：写明检查情况是否属实，是否达到设计要求或施工及验收规范规定。

五、钢筋工程隐蔽内容 钢筋工程需作隐蔽记录的单一部位按防护单元的底板、侧墙、柱、顶（拱）板要作单一的隐蔽记录；对于一次整体浇筑覆盖的可按分项工程划分的区段作一次隐蔽记录。钢筋隐蔽的内容包括：钢筋配置是否符合设计要求（钢号、规格、数量及预埋件），设计更改、材料代用、施工质量（如绑扎方法、除锈情况、位置、搭接长度、垫块厚度、焊接位置、焊接人、焊条质量），以及材质情况（如焊件报告单、钢筋出厂合格证及复试单）。填写要求：（1）隐蔽部位：填写某防护单元、底板、侧墙、柱、顶（拱）板名称。（2）隐蔽检查内容：①施工图号、设计变更单编号（用文字叙述不清地方可画出简图说明）；②钢筋质量检查中的主要问题，如：钢筋直径、根数、钢号、间距、保护层、搭接或焊接、除锈状况等；③特殊部位或构件钢筋位置、预埋铁件检查情况；④在记录右下角填写本部位有关的钢筋出厂证明、复试报告、焊接报告等试验编号。

六、设备管道隐蔽内容：

1.工程内暗装的管道，如埋入底板或敷设在底板架空层内的管道、进入墙体的预埋管件、敷设在不能进入检修的地沟、顶棚、管井内的管道部位；

2.管道穿过工程的沉降缝、伸缩缝部位的处理；

3.工程外排水工程敷设的排水管道、防爆波化粪池等，及其春与进出排水管接触部位的处理； 4.暗装通风空调风管或其它封闭的风道等。

隐蔽要求：1.凡敷设在底板架空层内暗装的有压力管道，安装前对管道上起控制作用的阀门需进行水压试验，待强度、严密性符合要求后方准安装，并随时做好试验记录；管道在隐蔽前应按设计要求或规范规定进行管道水压试验，检查其材质的强度及接口的严密性。2.对埋入地下钢筋混凝土底板内或敷设底板架空层内暗装的无压管道，隐蔽前应进行灌水试验，检查管道的材质及接口是否渗漏、堵漏现象，并做好试验记录。3.试验合格的管道按设计要求或规范规定进行防腐、保温，将其施工做法填写在隐蔽记录内。4.工程按分项划分每一项隐蔽工程，均应有试验记录和隐蔽记录。

填写要求：1.位置标记：表示地下管道与工程墙体轴线间或与其他管道间的水平距离，以确定其平面位置。各种管道间距离（平行、上、下），应符合下列规定：①给水引入管与排水排出管的水平净距不小于1m。室内给水与排水管道平行铺设时，两管间的最小水平净距为500mm。交叉铺设时，垂直净距为150mm，给水管应铺在排水管上面，如给水管必须铺在排水管下面时应加套管，其长度不应小于排水管径的3倍。②水库和饮用水箱的溢流管，不得与排水管道直接连接，必须有断流措施。③安装未经消毒处理的医院含菌污水管道，不得与其他排水管道直接连接。2.标高、坡度、坡向：标高：地下管指埋深；地上管指安装高度。一般管道从管中心线计算，排水管道从管底内侧计算。坡度：表示管道的纵向中心线与水平面倾斜的程度，以数字表示，一般常采用0.00X或0.0X。坡向：表示管道向某一端倾斜，一般以箭头指向表示，如—→，一般指向有泄水装置的一端。如坡度、坡向共同表示，可写0.00X或0.0X。3.支墩：敷设在底板架空层内的横管设置支墩固定牢固。支墩间距：钢管和铸铁管不大于2m；塑料管每1m设1个。4.接口、接头材质：接口：指管口的连接方式，如承插、焊接、法兰等。接头材质：指接口处的填充物，如承插口中打入的油麻、石棉水泥、素铅或胶圈，焊接口的焊条等。法兰口垫片依不同介质而异。接头材质必须符合下列规定：①采暖管道的法兰衬垫，宜采用橡胶石棉垫；给排水管道的法兰衬垫，宜采用橡胶垫。②给水管道，应采用与管材相适应的管件。③承插管道的接口，应以麻丝填充，用水泥或石棉水泥打口（捻口），不得用一般水泥砂浆抹口。④铸铁管采用石棉水泥或膨胀水泥接口，如遇有侵蚀性地下水，应在接口处涂沫沥青防腐层。⑤铸铁管采用石棉水泥或膨胀水泥接口，其接口面凹入承口边缘的深度不得大于2mm，并应做好湿养护。⑥塑料管的连接方式根据设计要求施工。⑦电焊条应信誉第一料均匀、坚固、无显著裂纹、无成片脱落；容易打火、燃烧熔化均匀，无金属和熔渣过大飞溅；熔渣应均匀盖住熔化金属，冷却后易于除掉；熔化金属无气孔、夹渣和裂纹。5.灌水、试压结果：灌水试验：无压管隐蔽前先进行灌水试验，检查其材质与接口的严密性，观察是否有渗漏现象，将试验口的结论记在隐蔽记录内。试压记录：隐蔽前对有压管道应做水压试验，试验结论填在隐蔽记录表内。6.防腐措施：管道在隐蔽前按设计要求或规范规定进行防腐处理，将实际施工做法记录在表内。7.保温方式：敷设在顶棚内的给水管道在隐蔽前进行试压、清洗，然后按设计要求或规范规定进行保温处理。把实际施工做法用文字或图形表示出来。8.管洞处理：表示管道穿过密闭隔墙基础、沉降缝、伸缩缝或隐蔽在墙槽内时，管周围的处理情况，绘图示之并注说明。9.说明或草图：用文字表达不清时，可绘草图，标明尺寸、坡度、标高或对一些特殊问题的注释。隐蔽工作记录必须经施工单位质量检查员验核，监理工程师签字盖章后生效。

七、电气工程隐蔽内容

电缆埋设，穿线管预埋，配电盒（箱）预埋，暗装插座、开关及穿墙套管预埋的位置、数量等。1.凡是浇注在墙、板内的预埋配管，敷设位置，接头处理及弯管的曲率半径必须符合设计要求和施工规范规定。2.盒（箱）位置正确、固定牢固。管子进入盒（箱）处顺直，在盒（箱）内露出的长度小于5mm；用锁紧螺母固定的管口，管子露出锁紧螺母的螺纹为2～4扣。3.电缆严禁绞拧、铠装压扁；直埋敷设时严禁在管子的上面或下面平行敷设。4.预埋的穿线薄壁钢管严禁熔焊连接。塑料管的材质及适用场所必须符合设计要求和施工规范的规定。5.管子敷设要求连接紧密，管口光滑，护口齐全；暗配管保护层应大于15mm。填写要求：1.部位及图号： 以防护单元为一个掩蔽段做一次隐蔽记录。详细标明位置及图号。2.内容及草图：文字叙述应简洁、明确。用文字表达不清时，可绘草图，标明轴线、位置或对一些特殊问题的注释等。

市政工程隐蔽内容

隐蔽工程检查记录适用于各专业。隐蔽工程是指被下道工序所隐蔽的工程项目。隐蔽工程在隐蔽前必须进行隐蔽工程质量检查，由施工项目负责人组织施工人员、质检人员并请监理（建设）单位代表参加，必要时请设计人员参加，建（构）筑物的验槽，基础/主体结构的验收，应通知质量监督站参加，隐蔽工程的检查结果应具体明确，检查手续应及时办理不得后补。须复验的应办理复验手续，填写复查日期并由复查人作出结论。隐蔽项目包括：

1、地基与基础：土质情况、槽基位置坐标、几何尺寸、标高、边坡坡度、地基处理、钎探记录等。

2、基础与主体结构各部位钢筋：钢筋品种、规格、数量、位置、间距、接头情况、保护层厚度及除锈、代用变更情况。

3、桥梁等结构预应力筋、预留孔道的直径、位置、坡度、接头处理、孔道绑扎、锚具、夹具、连接器的组装等情况。

4、现场结构构件、钢筋连接：连接形式、接头位置、数量及连接质量等，焊接包括焊条牌号（型号）、坡口尺寸、焊缝尺寸等。

5、桥梁工程桥面防水层下找平层的平整度、坡度、桥头搭板位置、尺寸。

6、桥面伸缩装置规格、数量及埋置情况。

7、管道、构件的基层处理，内外防腐、保温。

8、管道混凝土管座、管带及附属构筑物的隐蔽部位。

9、管沟、小室（闸井）防水。

10、水工构筑物及沥青防水工程包括防水层下的各层细部做法、工作缝、防水变形缝等。

11、厂（场）站工程构筑物：伸缩止水带材质、完好情况、安装位置、沉降缝及伸缩缝填充料填充厚度等；工作缝做法、穿墙套管做法等。

12、各类钢筋混凝土构筑物预埋件位置、规格、数量、安装质量情况。

13、垃圾卫生填埋场导排层（渠）铺设材质、规格、厚度、平整度、导排渠轴线位置、花管内底高程、断面尺寸等。

14、直埋于地下或结构中以及有保温、防腐要求的管道：管道及附件安装的位置、高程、坡度；各种管道间的水平、垂直净距；管道及其焊缝的安排及套管尺寸；组对、焊缝质量（间隙、坡口、钝边、焊缝余高、焊缝宽度、外观成型等）；管支架的设置等。

15、电气工程：没有专业表格的电气工程隐蔽工程内容，如电缆埋设路径、深度、工艺质量；暗装电气配线的型式、规格、安装工艺、质量。

填写要点

1、工程名称：与施工图纸中图签一致；

2、隐蔽项目：应按实际项目填写，具体写明（子）分部工程名称和施工工序主要内容。

3、隐蔽部位：按实际部位填写，填写地下或地上×层；填写横轴起至横止轴/纵起至纵止轴，轴线数字码、英文码标注应带圆圈；填写墙柱梁板等的起止标高或顶标高。

4、检查时间：按实际检查时间填写；

5、隐蔽依据：施工图纸、设计变更、工程洽商及相关的施工质量验收规范、标准、规程；本工程的施工组织设计、施工方案、设计交底等。特殊的隐蔽项目如新材料、新工艺、新设备要标注具体的执行标准文号或企业标准文号。

6、隐蔽工程检查记录编号：按专业工程分类编码填写，按组卷要求进行组卷。

主要材料名称及规格/型号；按实际发生材料、设备填写，各主要材料的规格/型号要表述清楚。

7、隐蔽内容：应将隐蔽的项目、具体内容描述清楚。主要原材料的复试报告单编号，主要连接件的复试报告编号，主要施工方法。若文字不能表述清楚，可用示意简图进行说明。

8、审核意见：审核意见要明确，隐蔽的内容是否符合要求要描述清楚。然后给出审核结论，根据检查情况在相应的结论框中划√。在隐蔽工程检查中一次检查未通过的要注明质量问题，并提出复查要求。

9、复查结论：此栏主要是针对一次检查出现的问题进行复查，因此要对质量问题改正的情况描述清楚。在复查中仍出现不合格项，按不合格品处理。

10、本表由施工单位填报，其中审讯意见、复查结论由监理单位填写。

11、隐蔽工程检查记录表格衽计算机打印，手写签名。各方签字后生效。

12、建设单位、施工单位、城建档案馆各保留一份。

隐蔽工程检查是保证工程质量与安全的重要过程控制检查，应分专业（土建、给水排水、电气、通风空调等）、分系统（机电工程）、分区段（划分的施工段）、分部位（主体结构、装饰装修等）、分工序（钢筋工程、防水工程等）、分层进行。每项隐蔽工程的检查，施工单位必须填报工序质量报验单，附隐蔽工程检查记录以及图示材料、合格证件、复试报告等相关资料。

第三篇：安全检查表的填写要求

、安全检查表的填写要求

1.依据检查表进行检查，各项内容（根据标准或公司安全生产管理制度要求）经检查若“符合”在相关栏内填写“符合”，不符合注明主要问题及原因；

2.检查与责任制挂钩记录：检查结果与公司安全考核细则及安全 生产责任制挂钩的相关记录；检查结果若无安全事故隐患或问题就填写“无”，检查结果若存在安全隐患或问题就根据公司安全考核细则及安全生产责任制的具体内容（要求）填写“相关记录”，如检查无记录扣一分/次；

3.纠正预防措施：检查结果若无安全事故隐患或问题填写“无”, 检查结果若存在安全隐患或问题就填写“整改安全事故隐患或问题的具体措施及以后预防此类事故隐患的措施”；

4.跟踪验证：填写是否按检查组（或安全事故隐患整改通知）的要求进行整改，如“已按要求整改或注明未按要求整改的具体原因”；

5.检查频次：

1）管理人员安全检查表

a.生产现场：每天一次；b.检修作业现场：每天一次。

2）班组安全检查表

a)生产现场：每个班组长每天填写一份安全检查表；

b)检修作业现场：每个班组长每天填写一份安全检查表。

3）岗位人员安全检查表：每个岗位每班填写一份安全检查表。

6.从202_年 月 日开始补起。

第四篇：婚前医学检查表填写说明

“婚前医学检查表”填写说明

填写日期：受检者婚检日期。

身份证号：受检者身份证号码，如为现役军人请填写士兵证或军官证号，并在号码前注明证件名称。身份证遗失的，应由当地公安部门出具证明。

职业：受检者现从事的职业，如工人、农民、教师、会计、学生、个体等。如系无业或待业填“无”。

文化程度：受检者受教育程度，如小学、大学、研究生等。民族：受检者所属民族，如汉族、回族等。

户口所在地属：受检者户口所在地。

现 住 址：现住址与身份证地址不一致时，填写现在居住地址。邮编：现居住地的邮政编码。

工作单位：受检者工作的单位，如系待业或无业人员填“无”。联系电话：单位或家庭电话均可。

对方姓名：对方的姓名。

编号：与受检者本人《婚前医学检查证明》编号一致。对方编号：与对方的《婚前医学检查证明》编号一致。检查日期：受检者实际检查的日期。

病史部分：

采用选项划圈和填写具体情况的方法。既往病史指以往曾经患过，但现在已治愈的疾病。现在病史指目前患的疾病，包括病程很长，仍在治疗中的疾病。

1、血缘关系、既往病史和现病史：如乙肝,在肝脏病周围划圈后在其他栏划线上填写“乙肝”。如选择先天性疾患应在划线上填写具体疾病名称。表中未注明的疾病亦填写在其他栏内。

2、月经史：如为原发性闭经在初潮年龄划线上填写原发闭经，如为绝经或已手术切除子宫的对象，在末次月经栏填写绝经或手术日期并在后面注明绝经或子宫切除。

3、既往婚育史：流产次数包括自然流产、人工流产、药物流产及引产次数。

4、与遗传有关的家族史：有家族史的应注明患者与婚检对象的关系。

5、病史询问完成后，由受检人知情签名，若受检人无书写能力，由监护人签名。

体格检查部分：

1、体格检查中未发现异常，应在“无”、“正常”或相应的情况周围划圈；数字部分应根据检查结果如实填写，如血压、心率等。

2、有身高和体重异常的请在特殊体态“有”栏内注明。

3、如有异常应在空格内详细描述；但不能将疾病名称作为检查结果填写。

4、有听力、视力、语言障碍的在五官异常栏内注明。

5、在检查中发现的特殊情况，若体检表中无相应栏目，请在其他栏内描述。

第二性征、生殖器检查：

应根据检查结果在相应的情况周围划圈或在相应的划线上填写检查结果，不能将疾病名称作为检查结果填写。

检查医师签名：综合体检医师及男女婚检医师检查后在各自检查项目后的签名栏内签全名，不能用盖章代替。

实验室检查：

1、将婚前医学检查综合检验报告单粘贴在“检验报告粘贴处”，其他特殊检查报告同综合检验报告单一起贴附在“婚前医学检查表上”。

2、检验报告上的检验结果应使用数据及文字按正规要求填写，不得使用“－”“+”或其他符号，可手写“阴性”、“阳性”等字样或盖章。检验者签全名，填写报告日期。

检查结果：

1、未见异常：检查结果未见异常应在未见异常上打“√”。

2、异常情况：对医学检查中发现的异常体征和化验结果，不能作为疾病诊断者，在异常情况栏内注明，如“肝肿大”。对“已确诊”、“已治愈”但对婚育有影响的疾病，如因子宫肌瘤做全子宫切除术，仍应在异常情况栏内注明“全子宫切除术后”。

3、疾病诊断：对医学检查中检出的疾病符合“已确诊”、“未治愈”者，按规范的疾病诊断名称，在疾病诊断栏内按疾病对婚育影响程度逐个填写。凡属遗传性疾病，虽“已治愈”者，因其仅限于表型治愈，遗传因素并未消除，虽不符合“未治愈”标准，仍应列入“疾病诊断”栏，如先天性心脏病术后。

医学意见：

医学意见根据检查结果选定并在相应的结果上打“√。

1、发现双方为直系血亲或三代以内旁系血亲关系以及医学上认为不宜结婚的疾病，如一方或双方患有重度、极重度智力低下、不具有婚姻意识能力的，或重型精神病、在病情发作期有攻击危害行为的，选择“建议不宜结婚”。并由受检者知情签名。

2、发现医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病或其他重要脏器疾病时，选择“建议不宜生育”。

3、发现指定传染病在传染期内，有关精神病在发病期内，或其他医学上认为应暂缓结婚的重要脏器疾病时，选择“建议暂缓结婚”。对于婚检发现的可能会终生传染的传染病患者或病原体携带者，在出具婚前检查医学意见时，应向受检者说明情况，提出预防、治疗及采取其他医学措施的意见。若受检者坚持结婚，应充分尊

重受检双方的意愿，注明“建议采取医学措施，尊重受检者意愿”。

4、未发现影响婚育的异常情况或疾病，选择“未发现医学上不宜结婚的情形”。

婚前卫生咨询：

应简明扼要地填写咨询内容；咨询内容应为针对检查结果所进行的预防、治疗或其他医学措施建议以及针对受检者所提出的问题的解答。

咨询结果：

根据受检双方对咨询指导意见的态度，在相应情况上打“√”，并由婚检双方签名。需转诊的填写转诊医院及转诊日期，以及预约复诊日期。主检医师在复核体检结果、进行卫生咨询后签发《婚前医学检查证明》，填写发证日期后签全名。

注：“婚前医学检查表”必须完整填写，不能用“+”、“－”等符号代替检查结果，不能使用杜撰字或同音字，不能用盖章代替。

“婚前医学检查证明”填写说明

《婚前医学检查证明》必须完整填写。各项栏目如编号、姓名、性别、出生日期、民族、单位、国籍等应与居民身份证、护照及“婚前医学检查表”一致。

直系血亲和三代以内旁系血亲关系，应在“无”或“有”的周围划圈。

婚前医学检查结果：根据检查结果填写

1、未发现医学上不宜结婚的异常情况和疾病。

2、患有在传染期内的指定传染病。

3、患有在发病期内的有关精神病。

4、患有不宜生育的严重遗传性疾病或其他重要脏器疾病。

5、患有医学上认为不宜结婚的其他疾病。

医学意见：

医学意见根据检查结果选定并在相应的结果上打“√。

1、发现双方为直系血亲或三代以内旁系血亲关系以及医学上认为不宜结婚的疾病，如一方或双方患有重度、极重度智力低下、不具有婚姻意识能力的，或重型精神病、在病情发作期有攻击危害行为的，选择“建议不宜结婚”。

2、发现医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病或其他重要脏器疾病时，选择“建议不宜生育”。

3、发现指定传染病在传染期内，有关精神病在发病期内，或其他医学上认为应暂缓结婚的重要脏器疾病时，选择“建议暂缓结婚”。对于婚检发现的可能会终生传染的传染病患者或病原体携带者，在出具婚前检查医学意见时，应向受检者说明情况，提出预防、治疗及采取其他医学措施的意见。若受检者坚持结婚，应充分尊重受检双方的意愿，注明“建议采取医学措施，尊重受检者意愿”。

4、未发现影响婚育的异常或疾病，选择“未发现医学上不宜结婚的情形”。

主检医师应签全名，加盖婚前医学检查专用章。

《婚前医学检查证明存根》应与《婚前医学检查证明》同样填写，不能漏填。

《婚前医学检查证明》填写应用钢笔、水笔认真填写，不能用盖章代替。

第五篇：“婚前医学检查表”填写说明

“婚前医学检查表”填写说明

填写日期：受检者婚检日期。

身份证号：受检者身份证号码，如为现役军人请填写士兵证或军官证号，并在号码前注明证件名称。身份证遗失的，应由当地公安部门出具证明。

职业：受检者现从事的职业，如工人、农民、教师、会计、学生、个体等。如系无业或待业填“无”。

文化程度：受检者受教育程度，如小学、大学、研究生等。民族：受检者所属民族，如汉族、回族等。

户口所在地属：受检者户口所在地。

现 住 址：现住址与身份证地址不一致时，填写现在居住地址。邮编：现居住地的邮政编码。

工作单位：受检者工作的单位，如系待业或无业人员填“无”。联系电话：单位或家庭电话均可。

对方姓名：对方的姓名。

编号：与受检者本人《婚前医学检查证明》编号一致。对方编号：与对方的《婚前医学检查证明》编号一致。检查日期：受检者实际检查的日期。

病史部分：

采用选项划圈和填写具体情况的方法。既往病史指以往曾经患过，但现在已治愈的疾病。现在病史指目前患的疾病，包括病程很长，仍在治疗中的疾病。

1、血缘关系、既往病史和现病史：如乙肝,在肝脏病周围划圈后在其他栏划线上填写“乙肝”。如选择先天性疾患应在划线上填写具体疾病名称。表中未注明的疾病亦填写在其他栏内。

2、月经史：如为原发性闭经在初潮年龄划线上填写原发闭经，如为绝经或已手术切除子宫的对象，在末次月经栏填写绝经或手术日期并在后面注明绝经或子宫切除。

3、既往婚育史：流产次数包括自然流产、人工流产、药物流产及引产次数。

4、与遗传有关的家族史：有家族史的应注明患者与婚检对象的关系。

5、病史询问完成后，由受检人知情签名，若受检人无书写能力，由监护人签名。

体格检查部分：

1、体格检查中未发现异常，应在“无”、“正常”或相应的情况周围划圈；数字部分应根据检查结果如实填写，如血压、心率等。

2、有身高和体重异常的请在特殊体态“有”栏内注明。

3、如有异常应在空格内详细描述；但不能将疾病名称作为检查结果填写。

4、有听力、视力、语言障碍的在五官异常栏内注明。

5、在检查中发现的特殊情况，若体检表中无相应栏目，请在其他栏内描述。

第二性征、生殖器检查：

应根据检查结果在相应的情况周围划圈或在相应的划线上填写检查结果，不能将疾病名称作为检查结果填写。

检查医师签名：综合体检医师及男女婚检医师检查后在各自检查项目后的签名栏内签全名，不能用盖章代替。

实验室检查：

1、将婚前医学检查综合检验报告单粘贴在“检验报告粘贴处”，其他特殊检查报告同综合检验报告单一起贴附在“婚前医学检查表上”。

2、检验报告上的检验结果应使用数据及文字按正规要求填写，不得使用“－”“+”或其他符号，可手写“阴性”、“阳性”等字样或盖章。检验者签全名，填写报告日期。

检查结果：

1、未见异常：检查结果未见异常应在未见异常上打“√”。

2、异常情况：对医学检查中发现的异常体征和化验结果，不能作为疾病诊断者，在异常情况栏内注明，如“肝肿大”。对“已确诊”、“已治愈”但对婚育有影响的疾病，如因子宫肌瘤做全子宫切除术，仍应在异常情况栏内注明“全子宫切除术后”。

3、疾病诊断：对医学检查中检出的疾病符合“已确诊”、“未治愈”者，按规范的疾病诊断名称，在疾病诊断栏内按疾病对婚育影响程度逐个填写。凡属遗传性疾病，虽“已治愈”者，因其仅限于表型治愈，遗传因素并未消除，虽不符合“未治愈”标准，仍应列入“疾病诊断”栏，如先天性心脏病术后。

医学意见：

医学意见根据检查结果选定并在相应的结果上打“√。

1、发现双方为直系血亲或三代以内旁系血亲关系以及医学上认为不宜结婚的疾病，如一方或双方患有重度、极重度智力低下、不具

有婚姻意识能力的，或重型精神病、在病情发作期有攻击危害行为的，选择“建议不宜结婚”。并由受检者知情签名。

2、发现医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病或其他重要脏器疾病时，选择“建议不宜生育”。

3、发现指定传染病在传染期内，有关精神病在发病期内，或其他医学上认为应暂缓结婚的重要脏器疾病时，选择“建议暂缓结婚”。对于婚检发现的可能会终生传染的传染病患者或病原体携带者，在出具婚前检查医学意见时，应向受检者说明情况，提出预防、治疗及采取其他医学措施的意见。若受检者坚持结婚，应充分尊重受检双方的意愿，注明“建议采取医学措施，尊重受检者意愿”。

4、未发现影响婚育的异常情况或疾病，选择“未发现医学上不宜结婚的情形”。

婚前卫生咨询：

应简明扼要地填写咨询内容；咨询内容应为针对检查结果所进行的预防、治疗或其他医学措施建议以及针对受检者所提出的问题的解答。

咨询结果：

根据受检双方对咨询指导意见的态度，在相应情况上打“√”，并由婚检双方签名。需转诊的填写转诊医院及转诊日期，以及预约复诊日期。主检医师在复核体检结果、进行卫生咨询后签发《婚前医学检查证明》，填写发证日期后签全名。

注：“婚前医学检查表”必须完整填写，不能用“+”、“－”等符号代替检查结果，不能使用杜撰字或同音字，不能用盖章代替。