第一篇：康复科病例报告

痉挛型双瘫患儿的病例报告

实习地点：

实习学生：指导老师：

1、前言：1）此次评价是在指导老师的指导以及患儿的姥姥、奶奶、各医生、护士的配合和帮助下才得以完成，特

在此表示感谢。

２）选择该病人的理由：

（1)该患者为ＣＰ痉挛型双瘫患儿，比较典型，需要一个ＯＴ师去更全面的去考察患者，对ＯＴ师来说更

具有挑战性。

（2)该患者虽有注意力不集中，但能配合训练，而且主动性比较高。

（３）该患者入院时间不长，在本院进行ＯＴ训练的时间不长，因此ＯＴ的干涉会比较明显。

（４）痉挛型双瘫为小儿脑瘫中的常见病例，通过对其的评价、治疗、研究，能更好的掌握该病种及其治

疗方法以及以后考虑问题、解决问题的方法。

（５）通过治疗该患者能使自己更好的处理与患者及其家属的关系。

2、患儿情况：

1）基本情况：性别：男年龄：4岁2个月申请做OT时间：2005年8月30日

2）医学情况：

诊断：脑性瘫痪痉挛型双瘫（中度）

现病史：患儿系第一胎第一产，经剖宫产，胎龄8月早产。出生体重3100克，出生后窒息，入保暖箱10天。孕期患“糖尿病”“羊水过多”。患儿因至今不能独站、独走入我院进行康复治疗

既往史：患儿9月在西安市儿童医院诊为“脑瘫”，一直予以对症治疗。2005年3月至8月初在北京市儿童医院予以“PT、OT、ST”、水疗、针灸、按摩等训练，病情好转。

3）个人社会生活史：

家庭构成：父亲、母亲、患儿、奶奶、爷爷五口之家。

经济状况：父亲是一个士兵，母亲是工厂的职工，家中仅能维持其康复治疗费用。

爱好：玩，看电视

医疗费用支付方式：自费

4）其他科室相关情况：

Dr：患儿属中度痉挛型双瘫，治疗目标:坐位平衡、站立、生活自理。

Ｎs：已交待其奶奶在空闲时间教患儿练习坐、站、穿脱袜子等。

Ｐt：手法牵张改善其内收肌和腘绳肌的短缩，改善其ＲＯＭ，提高其骨盆控制能力，提高其站立、步行能

力。

Ｓt：提高其言语清晰度，使其很好的交流。

３、作业治疗的评价：

１）整体印象：性格欠活泼、不太爱动，能进行简单的短句水平的交流，但不太爱说话，注意力集中时间短，经

常注意突然出现的人或事。

２）患者奶奶及姥姥的要求：ＡＤＬ能自理，能站、行走，将来能上学。

３）反射：ａ、腱反射：膝腱反射左（+），右（+），跟腱反射左（+），右（+），踝阵挛左（-），右（－），膑阵挛左（-），右（—）

ｂ、病理反射：Hoffmann征：左（+），右（＋）Babinski征：左（-），右（－）

ｃ、姿势反射：ＡＴＮＲ（—）ＳＴＮＲ（－）阳性支持反射：左（+），右（＋）坐位平衡反

应（＋）立位平衡反应（－）保护性伸展反应：下方，前方以及侧方均为（＋），后方（－）

４）肌张力：安静时的被动活动：下肢（改良的Ashworth法）：踝跖屈肌张力Ⅱ级，髋内收肌张力Ⅱ级上肢（改良的Ashworth法）：肘屈曲肌张力Ⅰ级，肘伸展肌张力Ⅰ级

５）ＲＯＭ：踝关节背伸轻微受限（具体未测量）

６）感知觉：较正常儿稍迟钝，视力不好，需戴眼镜（散光、弱视）

７）智力：韦氏幼儿智力量表测验（心理科检查结果）：语言分：４３语言智商：９０属正常水平操作分：３０作业智商：７１属边界水平总分： ７３总智商： ７９属边界水平８）运动能力评价：１）姿势观察

ａ、仰卧位：双下肢屈肌张力占优势，双下肢能见主动的屈伸运动，在仰卧位时能抬起头部。

当髋、膝关节屈曲时，表现为髋外展、外旋、足内翻。

b、俯卧位：用双手平放支撑体干时，肘关节，髋关节能伸展；当双上肢伸展置于身体两侧

时，手掌不能向下，肘关节有屈曲。

c、坐位：能保持盘坐位，不能长坐位，盘坐时圆背，下颌前伸、骨盆后倾，手紧紧抓住下

肢。

d、跪位：跪立位保持时间短（约５秒）且极不稳定。

２）动作分析：ａ、翻身：能主动自如地进行仰卧位、侧卧位以及俯卧位之间的翻身。ｂ、手膝爬：可爬行２５米以上，手膝交替自如。

ｃ、坐起：先从仰卧位翻身至侧卧位，再用手支撑至手膝跪位再翻到跪坐位；d、站起：自己不能扶物站起。

9）手功能的评定：（1）手粗大抓握的评定：患儿可将五指自然伸展抓住大号木钉。

（2）手精细动作的评定：a、指腹捏的评价：可用拇指指腹，食指指腹捏取中号木钉。

b、指尖捏的评价：患儿可将小木钉移到桌边，再用拇指指腹和食指侧

腹（或指腹）捏起。

c、转移物品能力的评定：患儿可随意自如地将一只手的方形积木

（2.5cm）传递到另一只手中去玩,大多数时候不会

将积木掉到地上。

d、双手粗大协调性的评定：患儿双手可在身体前中线将两块塑料块拼

插在一起。

e、双手精细协调性的评定：患儿只能用一只手固定，另一只手去拧训

练用螺丝，而且拧得很不自如。

f、手眼协调性的评定：患儿可将小木钉插到木钉盘上，但动作很生硬。

10）认知行为能力的评定：（1）智能：能回想起许多动作样式，能够理解物体的特性及规律，但有时记不清昨晚吃了

什么，能记住早餐吃了什么（早上提问）。不太认识裤子、衣服的结构，熟悉

周围的人及不太复杂的环境。

（2）模仿：能模仿一些电视里的主人公的特征性动作（如奥特曼等），经过一段时间后能

再现所记住的动作和声音。

（3）游戏：能使用象征性的游戏（如模仿开小汽车游戏，将积木当作汽车），玩的时候比

较刻板，别人教他怎么玩就怎么玩，创造能力不强；欢玩过家家的游戏，自己

扮演一定的角色，但在整个玩的过程中需要家长看护，而且在玩的过程中和同

伴交流不多。

11）交往及交流能力的评价：沉默，不太爱主动和治疗师或玩伴交流，能用短句及肢体语言表明自己的意图。

12）注意力的评价：注意力不太集中，经常将注意力转向突然出现的人或发生的事，让其做作业活动时注意力集中时

间也较短（约1分钟左右）

13）ＡＤＬ评价：ＰＥＤＩ：自理项目得分：３４分（总分７３分）主要扣分项目为穿脱衣服以及入厕

运动能力得分：１０分（总分５９分）由于其髋关节、膝关节的控制能力低导致其移动

能力普遍低下。

社会功能项目得分：３２分（总分６５分）该项主要扣分项目为其认知、注意力以及年

龄引起

总得分：７６分（１９７分）

４、问题点：Body functions and body structures:

1）躯干和骨盆的控制和耐久力差 ；

2）四肢肌张力较高，踝跖屈肌张力Ⅱ级，下肢内收肌张力Ⅱ级，肘屈曲肌张力Ⅰ级，肘伸展肌张力Ⅰ

级

3）髋内收肌和腘绳肌挛缩，跪立位保持时间短；

4）坐位保持困难（长坐位不能，）；

5）双手配合能力差；

6）手指的分离运动，精细动作欠佳；

7）手眼协调性以及双手协调性欠佳；

8）注意力集中时间短（约1分钟左右）；

9）认知能力较同龄儿落后，复杂图形匹配不能；

Activity and participation:

10）ＡＤＬ能力差，大部分介助（穿脱裤子、衣服困难）；

11）参与家庭生活困难；

12）能和别人玩一些简单的游戏（如过家家），但在玩一些难一点的游戏的时候（如滑梯）需要辅助；

5、治疗目标：远期目标：能够回归家庭以及能适应以后的学校生活。

短期目标：（５周）

1）降低异常增高的肌张力；

2）提高双手精细动作、手眼协调性、双手协调性以及双手配合能力，为其以后能握笔写字、翻书等学

校生活做准备；

3）提高其坐位平衡及延长其座位保持时间，使其以后能坐在教室里听课。

4）提高其骨盆和膝关节的控制能力；

5）提高注意力训练以及认知能力训练；

6）ＡＤＬ训练（穿袜子以及脱裤子训练）；

6、治疗计划（treatment programme）：

1、被动活动降低肌张力：被动牵拉其肱二头肌、肱三头肌以及大腿内收肌以降低其肌张力。

2、抓握大木钉改善其拇指内收现象。

3、提高双手精细动作训练：插小木钉、小塑料块等作业活动训练其双手精细动作。

4、手眼协调性训练：串珠子、传递篮球、分开不同颜色的塑料块等作业活动训练其手眼协调性。

5、双手协调性及配合能力训练：拼插组合性玩具（如搭积木、拼图等）训练其双手协调性及配合能力。

6、坐位平衡和保持训练：盘座位时让其举起双手、和其一块玩游戏、向前后左右推动患者、让患者坐在治疗球上进行训练等训练其盘坐位的稳定。当盘坐位稳定后再训练其长坐位的平衡和稳定。

7、提高其骨盆及膝关节控制能力的训练：治疗师辅助其膝关节和骨盆，立位的训练并同时伴躯干扭转的训练。（穿戴矫形鞋下进行训练）

8、提高注意力训练以及认知能力训练：在训练的时候不断地提醒他让其保持注意力集中；并让他做一些匹配训练，提高起认知能力。

9、ＡＤＬ训练（以脱下身衣服训练为例）：

a、先让其认识并区别下身衣服（裤子）的上、下、前、后、领口、袖子各部位。

b、用脱圈圈模仿脱下身衣服（裤子）。

c、用实际的较宽松的下身衣服（裤子）练习脱裤子。

7、进展情况：

1、整体印象：性格比以前活泼了，能主动的和治疗师交流，能自己和同伴抢玩具。

2、肌张力：安静时的被动活动：踝跖屈肌张力Ⅰ+级，下肢内收肌张力Ⅱ级，3、姿势观察：

a、仰卧位：双下肢较为频繁地进行主动的屈伸运动，当髋、膝关节屈曲时，髋外展、外旋有所改善，足内翻改善

不明显。

b、俯卧位：进步不是很明显。

c、盘坐位：盘坐位保持较以前稳定，手可以松开并可置于头后，在该姿势下能维持1分钟左右。

d、椅坐位：双上肢支撑可维持坐位1分钟以上，双手上举可维持坐位5秒左右。

e、跪位：跪坐位能保持1分钟左右，跪立位保持时间有所延长，能保持25秒以上。

4、动作分析：

a、翻身和手膝爬情况和初评时差不多。

b、坐起：已学会从仰卧位翻身至侧卧位，再用手支撑使身体慢慢靠近下肢然后坐起。

c、站起：能自己扶着稳定物体站起并保持一段时间（15秒左右），但有髋关节内收内旋、膝关节屈曲、踝关节跖

屈、足内翻。

5、手功能的评定：（1）手粗大抓握的评定：患儿可将五指自然伸展抓住大号木钉。

（2）手精细动作的评定：a、指腹捏的评价：可用拇指指腹，食指指腹捏取中号木钉。

b、指尖捏的评价：患儿可将小木钉移到桌边，再用拇指指腹和食指侧

腹（或指腹）捏起。

c、转移物品能力的评定：患儿可随意自如地将一只手的方形积木

（2.5cm）传递到另一只手中去玩,不会将积木掉到

地上。

d、双手粗大协调性的评定：患儿双手可在身体前中线将两块塑料块拼

插在一起。

e、双手精细协调性的评定：患儿双手可在身体前正中线将螺母拧下来，但动作比较生硬。

f、手眼协调性的评定：患儿可将小木钉插到木钉盘上。

6、认知行为能力的评定：改善不是很明显。

7、交往及交流能力的评价：主动语言比初评时增多，能主动和治疗师及玩伴交流，见自己的治疗师能主动打招呼并

向别人介绍是自己的老师。

8、注意力的评价：注意力集中时间较初评时有延长但改善不是很明显。

9、ADL：能自己脱裤子到膝下，能自己脱袜子。

PEDI：

自理项目得分：３４分→３８分（总分７３分）

运动能力得分：１０分→１２分（总分５９分）

社会功能项目得分：３２分→３７分（总分６５分）

总得分：７６分→８７分（１９７分）

8、考察：

1）反省及计划实施情况的考察：

a、经过这段时间的训练，其拇内收现象改善明显，但其肌力不够，今后应加强其手指捏力方面的训练，使其以后能握笔写字；

b、其手眼协调性的改善不是很明显，可能与其视力不好有直接关系。今后应加强这方面的训练（配戴眼镜及药物治疗下），提高其以后的学习能力。

c、半蹲位强化这方面的训练，并可随着其功能的改善进行适当的改良。

d、ADL的训练：对其脱下身衣服的训练，其只能脱到膝下，这与当时订的目标过高、训练时间安排过短有一定关系，在以后的训练中应及时修正。

2）患者的潜力及今后的建议：患儿由于某种原因会出院一段时间，在明年春天会继续入院治疗，故需要交代其家长，做好家庭康复训练，以保持和改善其现有的功能：

a、让其家长能为其准备一些小体积的玩具（如串珠、放绿豆等）继续提高其手眼协调性及手的精细动作。b、嘱其家长让患者常抓握一些较大一些的物体（如积木等），继续保持并改善其拇内收现象。

c、教会其家长提高其手指捏力的方法。

d、教会其家长坐位平衡的训练方法（端坐位、长坐位、椅坐位）

e、让患儿经常在家中辅助下的站立训练，以及坐位或半蹲位站立位的训练。

f、教会其家长降低其肌张力的一些被动活动的手法。

h、让其家长适当的教患儿做一些日常生活的活动。

第二篇：2013年一季度康复科护理疑难病例讨论

2013年一季度康复科护理病历讨论记录

时间：2013年3月25日16：00

地点：护理站

主持人 ：牟静（护士长 主管护师）

主题：脑卒中病人疑难病例讨论

记录人：李玲

参加人员：主管护师：

护师：

内容记录：

护士长牟静：今天我们针对5床陶洪英进行病例讨论，讨论的主要目的是：提高脑梗塞后遗症病人的护理。现在请责任护士苏娟汇报病例。

责任护士苏娟汇报病史：

1.简要病史：

患者5床陶洪英，女，71岁，住院号：1304218，因“左侧肢体活动障碍8月，食欲不振4天”于2013-3-14转入我科。

入院诊断：1.脑梗塞后遗症 ；2.高血压病 极高危；3.胃炎；4.低钠、低氯血症；5.肝囊肿；6.胆囊息肉；7.右侧股动脉斑块形成；8.冠心病：心脏不大 窦性心律，心功能Ⅱ级。

2.查体：T 36.3℃P 84次/分R 20次/分BP 124/83mmHg。心肺（-），腹部平软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-）。神经系统查体见神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大、圆形、3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。四肢浅感觉正常，左上肢肌张力减低，左下肢肌张力正常，左上肢肌0级，左下肢肌力4级。右侧上下肢肌张力正常，肌力5级。左侧腱反射亢进，左侧病理征（+），脑膜刺激征（+）。

3.既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史

4.辅助检查：心脏彩超：主动脉硬化；左室前壁运动减弱；左室收缩功能正常，舒张功能减低；EF 67%。颈动脉彩超：双侧颈总动脉内中膜增厚。下肢血管彩超：右侧股动脉斑块形成。腹部B超：肝脏实质回声致密；肝囊肿；胆囊息肉；

胰、脾、肾未见明显异常。心电图：窦性心律 完全性右束支传导阻滞。血常规：红细胞:3.81×1012/L，血红蛋白：116g/L，白细胞：10.67×109/L，中性：85.11％，血小板计数：122×109/L。生化：肝功、肾功、血糖、血脂、心肌酶、心肌酶标志物正常，血钾3.68mmol/L，血钠132.5mmol/L，血氯88.0mmol/L。

5、入院后治疗：低盐低脂饮食，药物予泮托拉唑抑酸护胃、补液、营养神经（B簇维生素）、维持水电解质平衡、纠正电解质紊乱，氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀稳定斑块、血塞通活血化瘀等，配合康复治疗以改善功能。

6.目前情况：今天是住院第12天，患者一般情况较好，左侧肢体乏力同前，左足内翻畸形，不能单独步行，左下肢无肿胀，饮食、二便、睡眠正常。血压平稳，在160/80mmHg左右波动，无头晕头痛等不适。

护士长牟静：目前患者的康复评定结果如何，我们应该做好哪些配合？ 护士袁蕾：2013-3-15与医师、康复治疗师共同对患者进行入科后第一次康复评定结果： 1.简易精神状态量表（MMSE）评定：27分（满分30分），定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力无明显减退。2.吞咽功能评定：洼田氏饮水试验Ⅱ。3.肌力评定：左上肢肌力0级，左下肢肌力4级。右侧肢体肌力5级。4.肌张力评定(改良Ashworth)，左上肢0级，左下肢正常，右上下肢正常。5.主动关节活动度：左上肢受限，左下肢髋关节屈曲伸展0～40°，膝关节屈曲伸展0～60°，踝关节5°。6.运动功能评定（Brunstrom分期）：左上肢Ⅱ期，左手Ⅱ期，左下肢Ⅲ期。7.日常生活能力评定（Bathel index）：50分（总分100分），日常生活大部分依赖。8.平衡功能评定（Bobath平衡）：坐位Ⅱ级，站位未获得。9.移动能力评定（Modified Rivermead Mobility Index）：19分（总分40分）。10.手的实用性：左手完全残废手。

护士李玲：目前该病人的康复治疗方案：1.偏瘫护理，定时翻身，左侧良肢位摆放。2.偏瘫肢体综合训练，1次/天。3.平衡功能训练（徒手），1次/天。4.关节松动训练，1次/天。5.作业疗法1次/天。值班护士作为当日病人的责任护士，要做好病人当日的理疗和康复运动的安排，掌握患者当日完成的情况，并能够指导患者简单的康复运动动作。

护士苏娟：目前我们护理人员要指导并督促患者主动及家属协助完成：1.保持身体清洁和皮肤干燥。2.对患者侧上下肢经常按摩，被动活动各个关节，1

5分钟/次，2次/天。3.患者家属督促患者进行运动、平衡功能训练，2次/天。4.帮助患者每日床旁坐位保持20分，床旁站位保持10分。5.家属鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合临床治疗和参加康复训练。6.家属提醒并且帮助患者翻身，预防并发症。

护士长牟静：针对此类脑梗塞后遗症（脑卒中）的病人良姿位如何摆放？ 护士罗筱月：良姿位的摆放是早期抗痉挛的重要措施之一，能预防上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式，是预防以后出现病理性运动模式的方法之一。原则是：上肢伸展位预防上肢屈肌痉挛、下肢屈曲位预防下肢伸肌的痉挛。1.仰卧位：在肩胛后方放一薄垫，纠正肩胛内旋内收，肩稍外旋，伸肘腕，手指伸展，防止手指屈曲痉挛；下肢呈膝、髋自然屈曲；踝关节保持背屈。2.健侧卧位：患肩前屈90°左右，手平放于枕头上，伸肘，下肢患侧膝、髋屈曲，放于支持枕上使髋稍内旋。3.患侧卧位：患肩前伸，伸肘前臂旋后，腕指伸展，患侧下肢稍后伸，屈膝，健侧下肢放于患肢前方，其下垫枕，注意患肩不能受压，防止肩关节损伤。较常用体位。4.半坐卧位 ：保持患者躯干的端正，可用大枕垫于身后，使髋关节屈曲90°，将双上肢放于移动小桌上，防止躯干后仰，肘及前臂下方垫枕，防止肘部受压。尽量不采取半卧位，仅在卧床患者进食、排泄等不得已的情况下采取。

护士长牟静：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及如果发生压疮，应采取哪些护理措施？

护士范建闽：

1、及时准确采取压疮评估，高危病人及时上报护理部，并采取相应的预防措施。

2、勤翻身，每两小时一次。

3、大小便后及时清理，保持清洁。

4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。

5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。

6、如发生压疮，请伤口小组会诊，按伤口小组的会诊意见做好护理，做好记录及交接班。

护士长牟静：本次针对脑卒中病人疑难病例的讨论，内容很丰富，主管护士汇报病情很流畅，各位护士也做好了准备，提出了很多好的护理，让我们学到了很多知识，受益匪浅。希望能把今天所学的知识充分利用到今后的工作中，理论联系实际，进一步提高对脑卒中患者的护理水平。

第三篇：2013年二季度康复科护理疑难病例讨论

2013年二季度康复科护理病历讨论记录

时间：2013年5月13日 16：30

地点：护理站

主持人 ：陈英兰（护士长 主管护师）

主题：面神经炎病人疑难病例讨论

记录人：李玲

参加人员：主管护师：

护师：

内容记录：

护士长陈英兰：我们康复科从去年成立病房到现在还不到一年，许多常见疾病如面神经炎，采取中西医结合治疗，我们的护理知识及措施还不够。今天我们针对7床包理明进行病例讨论，讨论的主要目的是：提面神经炎病人的护理及相关知识。现在请责任护士李玲汇报病例。

责任护士汇报病史：

1.简要病史：

患者7床包理明，男，49岁，住院号：1308307，因“右眼闭合不全，口角左斜3天”于2013-05-05收我科。

入院诊断：

1、右侧面神经炎

2、颈椎病

3、脂肪肝，4、肝囊肿。

2.查体：T 36.8℃P 73次/分R 20次/分BP 119/74mmHg神志清楚，查体合作。双肺呼吸音清，心律整齐，未闻及杂音。腹部平坦，触之软，未及压痛、反跳痛。右侧前额皱纹消失，眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角歪向左侧，伸舌据中。颈椎活动度正常，椎旁肌肉紧张，压痛，双侧C2横突压痛，引颈试验(+)，压顶试验（-），椎间孔挤压试验（-），双上肢臂丛牵拉试验（-），旋颈诱发试验（-），双上肢浅感觉、肌力正常，生理反射存在，病理反射阴性。

3.既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史

4.辅助检查：糖化血红蛋白6.52%，腹部彩超示：

1、脂肪肝，肝囊肿，2、肝胆胰肾未见异常。心电图示可疑心电图，窦性心律，左室高电压。

5、入院后治疗：治疗予以活血化瘀（血塞通），营养神经（腺苷钴胺），改善循环（星状神经节阻滞治疗），消炎(强的松），理疗（针灸、偏振光照射）。

6.目前情况：今天是住院第9天，患者未诉颈部疼痛，诉右侧面部肌肉能够轻微活动，右眼也能缓慢闭合，食物残渣少许停留在右侧齿颊部，查体：右额可见略浅皱纹，眼睑能闭合，右侧鼻唇沟略浅，示齿口角略歪向左侧，伸舌据中。颈椎活动度正常，椎旁无明显压痛。

护士长陈英兰：大家谈谈面神经炎的相关知识。

护士范建闽： 该病的病因与发病机制尚未完全阐明。由于骨性面神经管仅能容纳面神经通过，面神经一旦发生水肿，可导致面神经受压。风寒、病毒感染（如带状疱疹）和自主神经功能紊乱等可引起局部神经营养血管痉挛，导致神经缺血水肿。早期病理改变为神经水肿和脱髓鞘，严重者出现轴索变性。

本病可发生于任何年龄，男性略多。通常急性发病，于数小时或1~3日内达高峰。病初可有麻痹侧乳突区、耳内或下颌角后疼痛。主要表现为患侧面部表情肌瘫痪，额纹消失，不能皱额蹙眉，眼裂增宽，闭合不能或闭合不合。闭眼时眼球向上外方转动，显露白色巩膜，称为Bell征。病侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时口角偏向健侧，不能吹口哨，不能鼓腮等。面神经病变在中耳鼓室段者可出现讲话时回响过度和患侧舌前2/3味觉丧失，影响膝状神经节者，除上述表现外，还出现患侧乳头部疼痛、耳廓与外耳道感觉减退、外耳道或鼓膜疱疹，称Hunt综合征。

护士长陈英兰：针对面神经炎这类疾病大家谈谈相关护理诊断及护理措施。

护士袁蕾：1.焦虑2.自我形象紊乱3.知识缺乏4.有晕针的危险5.潜在并发症：语言交流障碍，进食困难

护士苏娟：

1、一般护理急性期注意休息，避免风寒，特别是患侧茎乳孔周围加以保护，如出门穿风衣或系围巾等；饮食宜清淡，保证机体营养，严重者给予流质饮食；有味觉障碍的病人，应注意食物的冷热度，防止烫伤与冻伤口腔粘膜。

2、对症护理对不能闭眼者，应以眼罩加以保护，局部涂眼膏、滴眼药水，以防角膜感染；瘫痪侧食物残存时应漱口或行口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染；尽早加强面肌的主动和被动运动，可教病人对着镜子做皱眉、举额、闭眼、露齿、鼓腮和吹口哨等动作，每日数次，每次5~15分钟，并辅以面部肌

肉按摩。

3、用药护理使用糖皮质激素治疗的病人，应注意药物的副作用，观察有无胃肠道出血、感染征象，并及时测量血压。

4、心理护理因病人口角歪斜，尤其是在说话时面神经抽搐加剧，造成心理负担加重，应鼓励病人表达自身的感受，给予正确指导。鼓励病人尽早治疗，告诉病人疾病的过程、治疗手段及预后，以增强病人的信心。5.健康宣教

护士长陈英兰：该病人在进行艾灸灸法，艾灸的护理应注意哪些？

护士罗筱月：艾灸是治疗周围性面瘫常用的一种有效方法，艾灸具有效果明显，简便易行，经济实用的优点。但操作起来有一定的危险性。容易烫伤病人脸部，所以在对病人施灸时要做到以下几点：①专心致志，耐心坚持。施灸时要注意思想集中，不能分散精力，以免艾条移动，不在穴位上；②体位在舒适、自然、穴位要准确，一般取患侧脸部的攒竹、丝竹空、阳白、四白、地仓、颊车、迎香、听宫、印堂、人中、水沟等穴，每个穴位灸5～7min；③施灸过程中要随时询问病人对温度的感受，以病人感觉舒适局部皮肤轻微红晕为度，对于皮肤感觉迟钝者和小儿，艾条距离穴位要稍远一些，做到既不烫伤皮肤，又能收到较好的效果，施灸完毕30min内，避免外出或迎风受寒加重病情。

护士长陈英兰：该病人应该做哪些健康教育

护士李玲：要注意不能疲劳过度，开空调以及坐汽车时切忌直接吹风，一旦出现症状要及时到医院诊治，同时保持情绪乐观。忌吃辛辣,刺激食物;如果发现面瘫，要及时到医院诊治，有的人一觉醒来发现自己口眼歪斜，迷信的会认为是被“鬼风”吹的，往往不好意思，讳疾忌医;有的病急乱投医，以上诸多因素容易耽误治疗。

护士袁蕾：指导病人：（1）多食：新鲜蔬菜，粗粮如豆类，黄豆制品，南瓜，玉米，洋葱，瘦肉，山楂，紫匣，海带，大枣，苦瓜，丝瓜，冬瓜，黄瓜，甜瓜，香蕉，桑棋。（2）忌：生冷油腻刺激性食物，不易消化，热性补药，热性食物，烟酒，羊肉、狗肉，动物肉，带鱼，辣椒。（3）每晚睡前用热水泡脚10-20分左右后足底按摩。（4）适当活动，加强身体锻炼，常听轻快音乐，心情平和。（5）减少光源刺激，如：电视、电脑，紫外线等。

护士苏娟：面神经炎的患者应注意功能性锻炼，如抬眉，双眼紧闭，鼓气，张大嘴，努嘴，示齿耸鼾，湿热毛巾热脖，每晚1-2次以上，勿用冷水洗脸，遇

风、雨寒冷时，注意头面部保暖。面部抽搐时，应双眼紧闭，嘴紧闭（痉挛患者禁食酸性食物）。

护士长陈英兰：通过本次面神经炎患者疑难病例的讨论，希望大家能够掌握面神经炎病人的病因、临床表现、护理诊断及中西医相结合护理措施。能够理论联系实际，做好对面神经炎的病人的健康宣教，把护理工作落实到实处，进一步提高对面神经患者的护理水平。

第四篇：病例报告分享

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暨LUTS病例经验分享会

1、病例报告准备要点

介绍典型病例诊疗经验时需介绍以下几项内容：①患者性别、年龄、入院主诉和入院日期；②现病史、与疾病有关的过去史和家族史，查体主要阳性体征；③辅助检查阳性结果和主要阴性结果，包括实验室检查结果和放射、影像学等检查结果；④初步诊断，包括鉴别诊断或之前的误诊过程；⑤治疗经过，药物治疗需介绍药品名称、剂量、疗程；手术治疗需简要介绍手术方法，术后病理结果，术前术后辅助用药情况（包括药品名称、剂量、用药时间）；⑥随访，包括随访方法，随访时间，转归情况；⑦讨论，讨论需围绕本病例特点以及通过诊疗过程得出的经验或教训进行；对疾病的发病和诊疗观点需有文献支持，文献需包括国内外期刊，尤其是《中华泌尿外科杂志》已发表的相关文章，以近5年的文献为主，限10条以内。

注：①现场病例报告以幻灯片形式简要介绍，内容需包括上述7条。时间8-10分钟。②另需将纸版病例报告按上述要求撰写并打印10份，交现场评委审阅。

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第五篇：病例报告

病例报告 病例报告是医学论文的一种常见体裁，通过对一两个生动的病例进行记录和描述，试图在疾病的表现、机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的医学报告。病例报告是医学期刊中常见的一个栏目。过去，病例报告类论文多是报告一些首次发现的新病例，如爱滋病、军团病都是通过病例报告被人发现的。但随着时间的推移，病例报告类论文目前已主要集中在已知疾病的特殊临床表现、影像学及检验学等诊断手段的新发现、疾病的特殊临床转归、临床诊断治疗过程中的特殊的经验和教训等。

分析

临床医生在平时的诊疗工作中，有时会遇到一些病人的临床表现超出了自己的知识范畴，不能对其按已有的知识归类，这种病例有可能就是一个罕见病例。当然，要确定一个病例是否为罕见病例，还要认真全面地进行文献数据库检索，以了解他人有无报道。罕见病例可能是一种特铁的组织病变或生、生化紊乱所致。所以，凡遇到特殊的罕见病例时，应尽可能用各种现代化手段检测和实验研究，力求对疾病的机理进行深入的阐明。如果两种或两种以上少见病并发在同一患者，或某种综合征与某种少见症状并存于同一患者，可能说明其间存在某种相关性，甚至一种疾病可能是由另一种疾病所引起。这类病例报告应有足够的实验室及影像学证据，或病理学证据，以支持并存病的机制与因果关系。

某些病例的反常或者是常规经验之外的临床表现或转归可能提供新的病理、病因或治疗机理的线索，为进一步开展前瞻性研究提供依据。疾病的这些反常表现或特殊转归可以是由药物或其它干预措施所致，也可以是疾病的独特表现。这类病例报告要有足够的临床检查和各种检验的证据，以说明反常表现和特殊转归的确凿性。

讨论内容

讨论内容要与病例紧密联系，一般可围绕所报道的病例作出必要的说明，阐明作者的观点或提出新的看法等。讨论中要有充足的论据，说明病例的罕见性和特殊性。