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医疗社会保险
医疗社会保险指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保证人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。社会劳动者因疾病、受伤或生育需要治疗时，由社会提供必要的医疗服务和物质保障的一种制度，又称“公费医疗”，简称“医疗保险”。医疗社会保险是社会保险体系的重要组成部分，它与其他社会保险既有联系，又有区别。医疗社会保险保障公民的身体健康，与养老、失业、工伤、生育等其他保险一起，共同对劳动者的生、老、病、死、残起着保障作用。
社会医疗保险包括基本医疗保险和大额医疗救助两个部分。医疗保险对于符合条件的 医疗社会保险“高压线”被保险人，享受医疗的机会和待遇，一般实行均等的原则，医疗保险通常以医疗保险基金支付部分医疗费的形式向被保险人提供服务。
社会医疗保险发展的基本方向主要有以下几点：①寻求平等与经济效率的恰当平衡，即“在平等中注入一些合理性，在效率中注入一些人道”。②综合性的普遍保险制度。③低水平、多层次的医疗待遇。④ 医保多元化的筹资渠道。⑤取消医疗保险的个人账户，把这部分钱留给单位或个人去自由选择投资方向，如到商业保险公司购买补充医疗保险。⑥总量控制下的多方制衡机制。⑦政府积极干预下的适度竞争的市场。
社会医疗保险具有具有以下特点：①医疗社会保险具有普遍性。医疗是每个人的终生需要。医疗社会保险对一个人一生的幸福与平安非常重要；②医疗社会保险具有复杂性：必须对需求者与供给者的行为进行引导和控制。③属于短期性、经常性的保险；④医疗费用难以预测和控制；⑤基金实现专款专用。
下面谈谈医疗社会保险的给付项目，医疗社会保险的给付条件是：按规定交纳一定的费用或已有若干年的工龄。凭证医疗、定点就医和逐级转诊等和凭证医疗、定点就医和逐级转诊等。疾病现金补助的对象是短期内生病不能工作的受保人。金额通常为受保人平均工资的50%-75%。大多数国家规定享受现金补助须有三天等待期。补助期限通常规定为26周。当补助期限已满，但仍不能工作时，准予改发长期性的残疾恤金。医疗服务包括各科医生的门诊治疗、必须的住院治疗、各种检查、药物供应、护理与康复、预防保健等。许多国家将生育保险也纳入医疗保险体系之中。包括生育现金补助和生育医疗服务。前者为工资的100%，补助期从产前约6周至产后6-8周。有些国家还将婴儿抚育津贴也纳入医疗保险项目之中。标准为生育津贴的20%-25%，期限6个月以上；有些国家孩提供全套婴儿用品，或发给购置这些用品的津贴；有些国家丈夫也可享受生育补助。大多数国家对受保者供养的亲属也提供医疗服务；少数国家规定受保人必须有较长的工龄，才能向其供养亲属提供医疗服务。
医疗保险费用的支付模式由传统的医患双边模式转变为医患保三角模式。其特点一是有效地配置医疗保险资源；二是有效地控制医疗费用。医疗费用的支付方式：后付制和预付制。后付制是指按服务项目付费；按服务项目付费指医疗保险机构根据约定的医疗机构或医生，定期向保险机构上报医疗服务记录，按每一个服务项目向服务提供者支付费用。预付制也称前瞻性付费。包括总额预算包干、按人头付费和按病种付费等。
医疗保险费用的筹集原则：以支定收、收支平衡、略有节余。基金管理模式采用现收现付制：通过以支定收，使社会保险收入与支出在年度内大体平衡。缴费率灵活调整；保留小部分流动储备基金，防止短期收支波动。基金来源：三个渠道，雇员、雇主和政府资助。前两者是主要来源。政府资助的方式有为政府雇员缴费、对收入低者和无力缴费者补助、支付基金出现的赤子等。
自20世纪80年代以来，我国开始对医疗保险制度进行改革。1988年经国务院有关部门参加，成立了国家医疗制度改革研讨小组，在广泛调查研究和论证的基础上起草了《职工医疗保险制度改革设想（草案）》，提出的改革方向是：逐步建立起适合我国国情，费用由国家、单位、个人合理负担，社会化程度较高的多形式、多层次的职工医疗保险制度。该方案提出后，开始选择在部分城市对职工医疗保险制度进行改革试点。1989年，丹东、四平、黄石、株洲等四城市成为医疗改革的试点城市。1993年11月，党的十四届三中全会做出了《中共中央关于社会主义市场经济体制若干问题的决定》，明确提出了“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”的改革方向。为适应社会主义市场经济体制的要求，1994年4月，经国务院批准，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》，提出职工医疗保障制度改革的目标是：建立统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会保险制度，并使之逐步覆盖城镇所有劳动者。配合该试点意见，国务院决定在九江和镇江两市场进行医疗保险制度改革试点。1996年5月，在总结九江和镇江改革经验的基础上，国务院办公厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》的通知，并决定从1996年下半年起，扩大医疗保险制度改革的试点市场。至1998年1月，全国先后有40个城市进行了医疗改革试点，为全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度积累了经验。为推进医疗保险制度的全面改革，1998年12月，国务院发布了《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。《决定》还明确了建立城镇职工医疗保险制度的原则：一是基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地原则；三是基本医疗保险由费由用人单位和职工双方共同负担；四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。1998年国务院的《决定》发布以后，各国各地都开展了医疗保险制度的改革。到2000年年底，除西藏外，我国各省、自治区、直辖市都出台了医疗保险制度改革总体规范。全国349个地级以上医疗保险统筹地区中，有320个地、市实施方案已经省政府审批出台，占总数的92%，其中284个地、市已开始组织实施，占总数的81%，医疗保险覆盖人数已达到4300万。这充分表明，城镇职工基本医疗保险制度正在逐步建立。
我国医疗保险制度，一,我国传统的职工医疗社会保险制度形式包括公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗制度。对象为企事业单位职工、二等乙级以上伤残军人和高等学校的学生等。除挂号费、营养药品等费用外，其他医疗费用全部或大部分由公费医疗经费开支。二，农村合作医疗制度：产生于上世纪50年代中期。由农民自愿组织的属互助共济、医疗水平较低的医疗合作组织。60年代中央对这种制度予以充分肯定。资金来源于以村或乡、镇为单位的农民自愿交纳。并由集体经济的公益金适当给予补助。参加成员患病所花费用，按规定比例由合作医疗基金给予部分报销。70年代-80年代，因农村改革的影响，基本停止。目前农村合作医疗、农村医疗保险的行政村在全国约占15%左右。
中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。
根据以上的数据，我国的的医疗社会保险正一步步地加速发展，并逐渐逐渐完善。虽然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制约整体社会保险体系完善的许多亟待解决的具体问题，改革的进程总是需要付出代价的，这要求政府及社会各界作出极大的努力。我觉得我国必须建立以全国民普惠的社会医疗保险为基础，商业医疗保险为补充的医疗保险体系。但是必须关心社会低收入群体的保障问题，国家应予以必要的财政补助。以达成全国民普惠医疗保险的目的。在目前的情况下，我们要做的重点，应该是加大对穷困人群的救济力度。只有建立好完善的保险制度，国家才能发展强大起来，
第二篇：浅谈我国的医疗社会保险
浅谈我国的医疗社会保险
历史与社会发展学院
10级社会工作 100302053 张静超
新中国成立后,我国逐步建立起与经济社会发展相适应的医疗保险制度,取得了可喜的成绩,促进了我国健康事业的发展。但随着社会主义市场经济体制的逐步建立,现行的医疗保险制度的矛盾和问题也逐渐显现。
医疗社会保险既是维护社会稳定的安全网,又是社会公平的调节器,更是促进经济稳定发展的重要因素。中国现阶段推行的城镇职工基本医疗保险制度以及农村合作医疗保险制度尚属于低水平、广覆盖的初级医疗保险模式,要使中国的医疗保险最终达到高水平、广覆盖的目标还需要一定的时间,对一些具体的问题还要进行不断的分析和解决。
首先，我国城镇职工医疗保险制度存在很多缺陷：
1.在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。
2.现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这样的制度设计会导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。
3.现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制。在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。在实际操作中，主要做法就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。在无法控制服务提供者行为的情况下，有关制度转而将控制重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制，以至于能够进入该体系的参保者也无法得到应有的保障。
4.现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。
这些问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果，继续推行下去的难度很大。因此对城镇职工的医疗保险制度的改革我有几点想法。首先要正确划分统筹帐户与个人帐户支付范围,以达到提高基金使用效率和降低管理成本的目的。其次,要确定合理的企业与个人的缴费比率,既不能过高使企业不堪重负,以至拒缴,又不能过低使国家财政负担太重。再者,应该使商业保险和社会保险兼容发展,增强个人抵御各种医疗风险事故的能力。
对于我国的农村合作医疗制度，由于目前中国大多数人口仍然集中在农村，农村人大多以务农或外出务工挣钱来补贴家用，收入相对较少，医疗卫生条件也相对较差。这些必然不利于我国医疗卫生事业的发展。1.国家对农村医疗保障制度的政策资源投入不足。一项社会政策出台之后，需要政策资源的支持才能运作和执行。一般地讲，政策资源主要包括人力、财力、物力等，其中最重要的是财力的支持。目前，农村的医疗保障政策主要缺乏相应的资金投入，尤其是政府的财政投入。虽然国际上对卫生支出应占GDP的份额一直没有定论，但是大部分国家的卫生支出大于GDP的8%。我国一直以来在医疗方面的支出明显偏少，卫生总费用及其占GDP的比重近年来虽有所增长，但依然不足6%，且这一比例还在缓慢降低，远远不能满足社会的需要。同时，我国的卫生总费用的支出结构也存在着很大问题，城市和农村的卫生投资出现严重的不均衡局面。
2.农村医疗保障所需资金筹集困难，医疗保障制度覆盖率仍然很低。目前，农村合作医疗仍然是农村医疗保障制度的主要形式。合作医疗所需的资金，主要来源于农户、县乡政府、村集体和农村企业。在经济不发达的农村地区和贫困地区，地方政府财政困难，农村企业不发达，所以无力负担医疗费用的农户出资反而成了合作医疗资金的主要来源。不少基层县、乡政府财政紧张，导致对合作医疗的投入严重不足，财政投入启动资金缺乏，前期的医疗保障得不到很好保障，农民参保率不高，基金规模太小，医疗体系覆盖率偏低。
3.农村卫生资源配置不合理。实行财政分级管理体制后，不仅对卫生院投入减少，也使卫生行政部门对农村卫生机构缺乏有效的调控和监督，原有的医疗卫生保健网功能减弱了，依照农村行政设置的医疗卫生网点中，有不少网点业务量不足。同时，县乡医疗卫生体系机构重叠、人员臃肿的现象也比较突出，造成农村卫生资源不足与浪费并存的现象。乡镇除了卫生院外，还有计划生育站等机构，这些机构大多自成体系、自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费，而且增加了不少非专业人员，提高了机构运行成本。
4.农民素质局限，文化于扰因素很大。由于农民自身思想认识的局限性，看问题只看到眼前利益。一些年龄结构比较年轻、成员身体较好的家庭不愿意参加合作医疗。一些经济条件比较好的家庭认为合作医疗保障的水平太低，也不愿意参加。只有那些年龄结构比较大、健康状况比较差、经济收入比较低的家庭才是合作医疗的积极参与者。由于允许自愿参与，这导致合作医疗面临严重的逆向选择问题。合作医疗的积极参与者，往往又是家庭经济困难的人，造成合作医疗基金的资金到账率不高，使本身实力不厚的基金更加雪上加霜。面对高风险的参保人群，合作医疗基金很难支持。
5.农村医疗市场体系不完善。个体诊所遍地开花，由于体制因素、经费不足、人员培训困难、医疗成本的提高等原因以及医疗卫生人才的流失和个体诊所的挤压，乡镇卫生院大多门庭冷落，拖欠人员工资比比皆是。卫生院设备陈旧，设施不齐全，只能应付一些较轻的常见病。而且医疗卫生知识水平低，技术设备落后。农村卫生院多数没有阅览室、图书馆，医务人员也不订阅专业杂志，医疗技术水平低下。而个体诊所医生更是胆大包天，唯利是图，“包治百病”。由于不少病人得不到及时、对症治疗，小病被看成大病，最后出现病危。有些个体诊所缺乏必要的消毒灭菌输血设施也敢开刀，做阑尾、胆囊的切除手术，这种乱医乱治的现象严重损害了广大农民的切身利益，对其进行整治已成为当务之急。
农村医疗卫生保障问题与困难明显比城镇更加突出，因此建立新型农村医疗保障制度也必须受到重视。对此我也有几点看法：首先，建立长期稳定的农村医疗保障的资金筹措机制，实行政府、集体经济与农民三方合理出资的办法；其次，举办多种形式的农村医疗保障制度，满足农村居民多层次的健康需求；再者，建立对农村低收入患病人群的医疗救助制度；最后，健全农村医疗保障的工作机构也是十分必要的。
总之，无论是城镇社会保障工作还是农村医疗保障工作都是我国卫生工作的重点，关系到保护我国生产力、振兴社会主义市场经济、维护国家稳定的大局，对提高全民族素质具有重大意义。综合以上，我国的医疗保障制度的改革势在必行。对于我国医疗保障制度存在的一些问题，虽然不能一步到位地解决，但愿在原有的基础上能够有所进步与改观。
第三篇：1社会保险医疗服务管理制度范文
深圳中海医院集团梁洪撰稿策划实施
1社会保险医疗服务管理制度
第一条
为规范我院社会医疗保险参保人
（以下简称参保人）的就医行为，加强社会医疗保险医院管理工作，根据《深圳市社会医疗
保险办法》
（市政府令
2008
年第180
号）
及
个配套管理办法，2010
年新版
《协议书》
内容及社会医疗保险相关政策法规，结合我院院情，制定本办法。
第二条
坚持“以病人为中心”的服务准则，全心全意为参保人
服务。
在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行首诊负责制和基
本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则。
因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。
第三条
加强对社会医疗保险政策的学习，学习内容为社会医疗
保险制度和
个配套管理办法，要求各科主任、负责人组织科室人
员学习，要求医务人员、收费人员、药剂人员全部熟悉《深圳市社会 医疗保险办法》、《工伤保险医疗管理办法》和中海医院《深圳市社会
医疗保险管理办法及相关规定汇集》、中海医院《社会保险医疗服务
管理制度及操作流程手册》的有关规定。
第四条
熟练掌握基本用药、自费用药、限制用药、特检审批、治疗项目的自费与记帐类别，医院入住院审批，门诊部综合医保按统一要求的《深圳市门诊大型设备检查治疗项目审核、报告单》开单，严格按大型设备检查原则，给予审批，并定期组织全体医务人员进行
社会医疗保险业务学习，培训；
每季度进行医保考试，要求合格率达
100%，新入职的人员必须经过岗前培训考核合格，准许上岗。
第五条
医务人员、收费员有责任对社保政策有误会、误解者进
行耐心解释，力求患者及家属满意、理解、支持，减少矛盾，减少医 疗纠纷，减少医患紧张。
对于违反社会医疗保险规定的现象要及时纠
正与制止，无论门急诊及住院的首诊医生，必须核实医保卡（包括劳
动保障卡、职工医疗证、社会保障卡，以下简称“社保卡”）和参保
人一致，杜绝人卡不相符现象存在，并将此予以登记。
第六条
制定各种相关社会保险医疗服务管理制度，医保奖惩制
度，明确各部门的岗位职责，把责任落实到实处。
第七条
各科室人员不严格执行
《深圳市社会医疗保险办法》
和
《协议书》
内容的，经深圳市社保局主管部门检查发现违规所拒付的费用或罚款，按医院医保奖惩制度执行。
第八条
工伤医疗保险严格按照工伤保险审批程序检查和治疗，按照工伤统一要求的《深圳市工伤医疗特殊检查治疗项目申请单》
开
单，详细记录病情，注明手术所需要的材料、规格、单价，康复治疗 项目等，履行科室
医保办
工伤科
医院检查的程序。
第九条
自觉履行综合医疗保险个人账户余额的合理应用，对其
已参加少儿医保的子女、留档设密的父母及配偶门诊医疗费用记账手
续，保留处方和检查单，同时为参保人进行健康体检，明确记账通道。
第十条
本制度与《深圳市社会医疗保险办法》及 12
个配套管
理办法、《工伤保险条例》、《工伤保险医疗管理办法》和《协议书》 相冲突时，以政策法规为准。
第十一条
本规定自发布之日起执行。
*
（2008
****年**月**日已实施，2010
年
月第二次修改）
第四篇：社会保险定点医疗机构医疗服务协议书
深圳市社会保险定点医疗机构
医疗服务协议书
甲方：深圳市社会保险基金管理局 乙方：
为保障我市社会保险参保人的医疗待遇，促进社会保障及卫生事业的发展，根据国家《工伤保险条例》(国务院令第375号)、《广东省工伤保险条例》（广东省第十届人民代表大会常务委员会公告第24号）、《深圳市社会医疗保险办法》（深府令180号）、《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》（深府[2007]164号）、《深圳市直机关、事业单位家属统筹医疗管理办法》（深社保发[1999]68号）及其相关配套文件和其他社会保险规定，经乙方申请，甲方审核确定乙方（乙方下属门诊部或社康中心的约定名单详见附表）为社会保险定点医疗机构。甲乙双方约定医疗服务的社会保险险种为：、、、、，共 项。经双方协商一致，签订如下协议。
第一章 总 则
第一条 甲、乙双方应严格贯彻执行国家、广东省和各定点医疗机构所在地关于社会保险、医疗、卫生、物价、药品的有关规定，严格执行《深圳市社会医疗保险办法》及其相关配套文件、工伤保险、生育医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险（以下简称少儿医疗保险）、机关事业单位家属统筹医疗保险（以下简称统筹医疗保险）各项政策、规定和本协议条款。
第二条 甲、乙双方均应对本机构工作人员进行社会保险相关政策的宣传、教育，督促其自觉遵守社会保险各相关规定。
同时承担本机构用户端范围内系统升级及维护的相关费用。
第十条 乙方应按照社会保险管理规定和医疗服务需求，及时对社会保险药品、诊疗项目、科室及医院基本情况等信息库进行更新和维护。发生问题及时处理，当月数据、账目当月结清，做到日清月结；按月上传病历首页，及时准确上传、下载各有关数据，向甲方提供确定或调整费用结算标准所需的各类资料和数据，保证传送数据与实际发生费用数据的一致性和准确性，保证电脑系统正常运行。乙方应提供输入密码的小键盘，以供参保人输入社会保障卡密码。
第十一条 甲方有权对乙方执行相关规定和本协议条款的情况进行监督检查；可以通过媒体将乙方为参保人提供医疗服务的情况向社会通报。
第二章 参保人就医服务管理
第十二条
乙方在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格实行首诊负责制和坚持基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。
第十三条 乙方应执行医疗物价公示制度，向参保人提供形式多样的价格和费用查询服务。在本机构显要位臵通过多种方式公布基本就诊流程，设臵社保宣传栏、投诉箱和本机构社保咨询电话等，将主要政策、规定、本协议的重点内容及主要医疗服务项目和药品的计价单位、执行价格、定价文件依据以及单独收费的千元以上医用材料名称、生产厂家、计价单位、执行价格等向参保人公布。
第十四条 乙方为参保人提供医疗服务时，应在挂号单上打印参保人的社会保险参保类型；所有社会保险处方单应填写参保人的社会保障卡电脑号或卡号；社会保险处方均应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号；血液透析病人的门诊血透治疗病历中还应同时保存本人社会保障卡和身份证复印件。社会保障卡一次刷卡只能记录一次消费，不得记录
合理诊疗。
对因病情需要转诊到结算医院外定点医疗机构门诊就诊的，转出医院医生应告知参保人，在转入医院就诊时须由接诊医生于转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章，无接诊医生签字并盖医生代码章的，发生的费用不予报销。转入医院接诊医生应在转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章的同时，坚持因病施治、合理治疗。如发生过度治疗行为，经调查核实，将对接诊医生过度诊疗费用按本协议第七十六条规定处理。
第十八条 乙方应妥善保存所发生的所有医疗保险参保人的处方单、治疗单、检查报告单等单据；其中离休人员、一至六级残疾军人、门诊大病参保人、参保人门诊医疗账户用于支付父母、配偶及子女门诊医疗、综合医疗保险参保人社康就医、农民工医疗保险和住院医疗保险参保人绑定社康就医的门诊处方、治疗单、检查报告单等，乙方应分类存放，甲方不定期进行专项检查。
第十九条 乙方应建立社会保险补记账、退账系统。在错、漏记账以及电脑系统或社会保障卡不能正常记账的情况下，在对社会保险参保人做好说服解释工作的同时，采取让参保人先交现金然后退费记账等应急措施，为参保人办理补、退手续，保障参保人的正常就医。
第二十条 参保人在缴纳制卡费用至领取社会保障卡期间，发生门诊费用的，先行现金支付，待领取社会保障卡后，持相关资料到就医的定点医疗机构或绑定结算医院进行现金报销；发生住院费用的，乙方应核验身份证与本人是否相符，并复印身份证存放病历中，出院时已领取到社会保障卡的，直接在就医的乙方办理补记账手续；出院时未领取到社会保障卡的，先垫付足额押金，待领取到社会保障卡后，到就医医院办理补记账手续；办理补记账手续时，乙方应核对该参保人费用发生时的社保待遇，无待遇变化等特殊情况的，按规定办理应由社保基金支付费用的补记账手续；如参保人待遇及享受时间等发生变化的，则由甲方按社保相关政策审核报销。
病人出院时，乙方确认人卡相符后，应在社会保障卡复印件上填写“人卡相符”字样。
符合医疗保险外伤住院条件的参保人住院，乙方应在病历记录中客观记录参保人受伤的时间、地点及原因，描述受伤过程（必要时附证明材料）。
第二十五条 参保人出院后，乙方认为由于疾病原因确需在10日内再入院的，由主诊医生开具入院通知书，经科主任签字同意、乙方医保办核准盖章，并在乙方医保电脑系统上进行“10日内住院登记”操作后住院。甲方不定期对乙方10日内再入院参保人的住院情况进行专项检查。
第二十六条 乙方在首次接诊工伤伤者时，应对受伤原因和伤情进行客观的记录（该登记资料不得随意更改）：要标明准确的接诊时间（且接诊时间需精确到时分）。在门诊治疗的伤者先交现金，治疗终结后到甲方核销工伤医疗费用；需住院治疗的（未认定工伤之前先交现金），工伤认定后凭甲方发出的《深圳市工伤保险医疗费用记帐通知书》和《深圳市工伤保险工伤医疗住院结账单》进行记账；伤者出院后有关费用由乙方向甲方申报偿付。
需转市外诊疗或康复的，经市三级医疗机构或康复医疗机构开出的转诊证明，由市社保部门核准后，方可转往市外诊疗或康复。
第二十七条 乙方为生育医疗保险参保人提供医疗服务时，应严格按照甲方规定的生育医疗保险支付范围记账。对符合计划生育政策的生育医疗保险参保人，在本市定点医疗机构就诊时，根据疾病类型需提供以下资料方可记账，并由乙方留存资料复印件和计划生育证明原件（由深圳市计划生育部门开具，全市统一版本）：
（一）产前检查、分娩住院、终止妊娠手术（14周以上）、输卵管复通术、输精管复通术需提供：本人社会保障卡、身份证、结婚证和计划生育证明。
（二）放臵宫内节育器和皮下埋植避孕剂、取出宫内节育器和取出皮下埋植避孕剂、输卵管绝育术、输精管绝育术、终止妊娠手术（14周以
转诊审核申请表》或《深圳市社会医疗保险参保人到广州定点医院就医介绍信》，按规定对参保人住院医疗费刷卡记账，记帐比例不降低；
（二）参保人未持有有效的市外就医手续（急诊抢救除外），对其住院医疗费按规定刷卡记账，记帐比例降低20个百分点；
（三）参保人住院应采用电脑记账支付。无特殊原因不得将可以记账支付的费用让参保人先垫付现金后回深圳社保局审核报销，由此引起的现金报销费用，总结算时纳入乙方当年住院费用核算，同时纳入信用等级评定。
第三十二条 参保人在乙方就医时发生医疗事故的，经鉴定乙方负主要责任或完全责任的，乙方应在鉴定确认之日起15日内书面通知甲方，由此引发的医疗费用应由乙方承担，已经医保记帐的费用从医保偿付款中扣减。
第三章 诊疗项目服务管理
第三十三条 乙方应严格执行各定点医疗机构所在地物价部门制定的各项医疗服务价格标准。深圳市营利性定点医疗机构，根据深圳市物价部门制定的非营利性医疗机构四个不同收费档次以及深圳市卫生局《关于确定我市非营利性医疗机构医疗收费执行档次会议纪要》（2007年第三期）的有关规定，按所属同类档次收费。
第三十四条 为参保人提供记账的诊疗项目为：符合《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》（深劳社规【2008】24号）及物价收费规定、医疗机构执业证核准诊疗项目范围内的诊疗项目。
第三十五条
在签定本协议之后开展的属于社会保险支付范围内的诊疗项目（包括大型医疗设备检查治疗项目，以下简称“门诊特检项目”），乙方应按《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》及《深圳市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法》（深劳社规[2008]25号）的规定向甲方申请纳入社保记账范围。甲方可根据区域卫
（三）急诊抢救需要可先做特殊检查、治疗，但在10个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目，未补办的由医院承担费用。
第三十九条 乙方应结合本机构的医疗资源开展临床诊疗。住院期间参保人经医院同意在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）发生的医疗保险范围内费用，经乙方主诊医生填写检查、治疗申请单，写明病情需要，科主任签字医保办核准盖章，参保人先垫付现金，回医院报销；乙方应在住院期间内按外送医疗机构的项目收费标准在医保系统内提交该诊疗项目并在项目后标明外送，纳入当次住院费用一并结算。
第四十条 乙方应严格遵循诊疗规范和国家药品监督管理局关于医疗器械分类规则的规定，病历中使用的各种检查、治疗项目要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单。植入体内的医用材料，应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的条型码或标签。
第四章 药品管理
第四十一条 甲、乙双方应严格执行国家、广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录、深圳市地方补充医疗保险用药目录（以下简称社保药品目录），严格执行定点医疗机构所在地物价部门制定的各项关于药品的政策规定。深圳市营利性定点医疗机构应执行深圳市非营利性定点医疗机构的价格政策。
甲方按以上原则对乙方提交的药品进行准入，不包含对药品商品名与社保统一名称的对应及价格的核定，如发生不符合规定的药品费用，甲方不予支付。
第四十二条
乙方生产的医院制剂，必须符合国家、广东省关于医院制剂的相关规定，并按照《深圳市社会医疗保险用药管理办法》（深劳社
（二）尘肺特殊用药: 克矽平、抗矽、羟基喹哌、柠檬酸铝；
（三）三氯乙烯剥脱性皮炎用药: 肤必润、素高捷疗；
（四）其他职业病基本用药。
第四十八条 如发现乙方有出售假、劣药品或过期药品的，一经核实，甲方拒付相关费用，同时根据社会保险相关规定和本协议作出处理，并向定点医疗机构所在地药品监督管理局等有关行政执法部门反映，追究相应责任。
第五章 费用结算
第四十九条 乙方应严格按照社会保险相关规定的各类项目（包括普通门诊、门诊包干、门诊特病、门诊特检、普通住院、病种住院等）的记账比例记账。甲方按月支付乙方各类已核准应支付费用总额的95%，其余5%根据《深圳市社会医疗保险费用结算办法》（深劳社规[2008]7号）和《深圳市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》（深劳社规[2008]26号）等办法进行总结算（总结算均以一个医保为结算单位）。农民工医疗保险、住院医疗保险门诊的5%质量挂钩金，结合调剂金考核分值进行年终总结算。市外定点医疗机构参照当地社保机构的信用等级评定结果进行总结算。
甲方应加强与财政部门的沟通和配合，确保对乙方的应支付费用及时到账。
第五十条 乙方应根据《深圳市社会医疗保险费用结算办法》等规定于次月10日前及时将核对无误的医疗费用数据报表报送甲方，申请费用结算。上报资料包括：社会保险医药费用结算申报汇总表、社会保险门诊和住院记账汇总及各单项报表等。乙方未按时报送资料造成医疗费用不能按时结算的，由乙方承担责任。乙方有特殊原因不能及时上报材料，应及时向甲方通报。
乙方如需更改结算偿付资料（如：开户银行、银行账号、收款单位等），3第五十三条 甲方对乙方门诊特检费用实行总量控制，控制指标为参保人全年特检总费用（包括20%自付部分）与全年门（急）诊人次的比值（简称“门诊特检费用标准”）。门（急）诊人次按同一参保人在同一医院就诊4小时内所有的划账记为一个门诊人次计算。
经测算确定乙方门诊特检费用标准为 元。
甲方每月按门诊特检费用标准核算乙方门诊特检项目费用，超标准部分当月不予支付，以当月标准额中的记账部分（门诊特检费用标准×当月4小时门诊人次×医保记账/医保合计）作为应支付总额；当月未超标的，以实际记账费用作为应支付总额，每月支付应支付总额的95%。
第五十四条 甲方对乙方参保人住院医疗费用偿付，采取按住院次均医保总费用标准偿付的方法（部分长期住院的精神分裂症病人采取按病种标准包干方式结算的除外）。住院次均医保总费用标准包含普通住院次均医保费用标准、病种摊入住院次均医保费用标准、超3倍摊入住院次均医保费用标准、特材摊入住院次均医保费用标准。
（一）普通住院次均医保费用标准：病种之外疾病发生的费用按普通住院次均费用标准结算，采取同类型、同级别医院标准一致的原则，计算近三年普通住院医保费用（特材、超3倍除外）平均值作为标准。
（二）病种摊入住院次均医保费用标准：每家医院病种住院次均医保费用在该院普通住院次均医保费用标准2倍以上、病例数30例以上的，纳入病种结算。
病种摊入住院次均医保费用标准=（病种住院次均医保费用-普通住院次均医保费用标准）×病种住院人次÷医保住院总人次
（三）超3倍摊入住院次均医保费用标准：按普通住院次均费用标准结算的参保人，一次住院的医保费用超过乙方普通住院次均费用标准3倍的，超出部分的90％，按服务项目结算，其余的10％纳入乙方普通住院次均医保费用的计算范围。
超3倍摊入住院次均医保费用标准=超过普通住院次均费用标准3倍
5的医疗费用，应控制在参保人住院医疗总费用的 %以内。
第五十八条 经测算，核定乙方住门比标准为，其中门（急）诊人次按同一参保人在同一医院4小时内就诊发生的所有划账记为一个门诊人次计算。
门诊人次、住院人次包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险的门诊人次和住院人次。
所有生育医疗保险参保人分娩住院人次不纳入住门比标准。第五十九条 医保住院人次核定：
（一）月结算：
每月实际住院人次低于当月标准支付住院人次（当月4小时门诊人次×住门比）时，每月支付住院人次=当月实际住院人次；
每月实际住院人次超过当月标准支付住院人次时，每月支付住院人次=每月标准支付住院人次。
（二）总结算：
全年实际住院人次低于全年标准支付住院人次（全年4小时门诊人次×住门比）时，全年支付住院人次=全年实际住院人次；
全年实际住院人次超过全年标准支付住院人次时，全年支付住院人次=全年标准支付住院人次。
第六十条 医保住院费用核定：
（一）月结算：
每月普通住院、病种住院实际医保人次费用低于标准的，按当月实际住院医保记账费用支付；超过住院次均医保标准费用时，按每月标准支付住院费用支付。
每月标准支付住院费用=每月支付住院人次×平均住院人次费用标准×医保记账/医保合计
（二）总结算：
实际住院医保总费用（含月结算时已扣减的超标准费用，下同）
7院次均医保费用标准以上部分的10%，纳入结算医院农民工普通住院次均医保费用标准总结算，但不重复支付。
第六十三条 乙方为深圳市外定点医疗机构的，甲方对其住院费用偿付标准，以当地医疗保险部门与该医院签订协议偿付标准为基准，结合地区差异适当调整。
第六十四条 甲方对乙方少儿医疗保险住院费用采用单元结算方式。双方根据测算结果，经协商确定乙方年住院次均费用标准（含起付线）为 元。
（一）住院次均费用标准（含起付线）包括诊金、深圳市基本医疗保险用药目录内药品和广东省增加的儿童用药、深圳市基本医疗诊疗项目范围内项目和部分少儿适用诊疗项目、血费、各类一次性医用材料、千元以上一次性医用材料和特材（包括心血管内导管、心血管内支架、心脏血管内球囊、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工心脏瓣膜）可支付部分费用（以下简称“少儿医保费用”），不包括地方补充医疗保险支付范围的药品和项目费用、社会医疗保险不支付范围项目的费用及少儿医疗保险不支付范围项目的费用。
（二）住院人次包括符合入院标准实际住院的少儿参保患者人次数和由医院转往外地治疗的少儿参保患者人次数。
（三）甲方对乙方的住院次均费用标准按月执行，总结算。参保人一次住院的少儿医保费用超过乙方住院次均费用标准3倍以上的，按基本医疗保险的结算办法结算。总结算办法参照本协议第六十条执行。
第六十五条 工伤保险伤者住院记账费用每月结算一次，乙方于每月10日前将上月工伤保险参保伤者住院结账单、费用明细清单、医疗发票、已核准的所有核准单（表）等有关资料，报所属社保部门审核并扣除违规数额后，将符合工伤保险医疗管理规定的费用偿付给乙方，资料不齐致无法审核的费用甲方不予偿付。
9违规扣款项目及金额执行扣款；乙方及时反馈的，甲方应对反馈意见予以重视，并于接到反馈意见后的10个工作日内完成双方沟通并签字确认，甲方按双方沟通后的违规扣款项目及金额执行扣款。
第七十一条 甲方将本协议中对乙方的各项要求（包括费用控制指标）纳入对乙方执行社会保险规定的信用等级评定标准，评定项目及评分标准见深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法。
第七十二条 乙方为参保人进行检查治疗的收入不得与医生或科室收入直接挂钩，不得以任何形式发放开单费。乙方（含科室、门诊部或社康中心）不得将全部或部分社会保险支付范围内项目改为承包、转包、合作经营或独立经营核算等方式。乙方违反本条款规定，甲方有权拒付全部违规费用；情节严重造成社会保险基金损失的，甲方有权立即取消乙方（科室、门诊部或社康中心）的社会保险定点资格，单方终止本协议。
第七十三条 乙方对其下属门诊部或社康中心执行社会保险政策情况，负有监督、指导和管理的责任。下属门诊部或社康中心如果发生任何违反社会保险政策情形，甲方除对其做出相应处罚或取消定点资格外，还可追究乙方相应连带责任。经甲方批准挂靠的门诊部或社康中心，责任自负。
第七十四条
乙方在医疗服务过程中出现违反社会保险有关规定和本协议条款情形的，甲方除追回违规金额、拒付相关费用外，视情节轻重、违规次数、造成影响及基金损失程度，有权对乙方及其违规部门（科室、门诊部或社康中心）分别作出如下处理：警告、限期整改、通报批评、暂时中止或终止社会保险服务协议、承担相应违约金；同时可对违规事项直接责任人作出要求其书面检查、警告、通报批评、暂停或取消其社会保险处方权等处理。情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理。
第七十五条
乙方有下列违规行为之一的，甲方根据其违规行为和违规情节，予以警告、限期整改或通报批评等处理，并纳入信用等级评定综合考评：
1处方医生名单及工号不全的。
第七十六条 乙方有下列违规行为之一的，应向甲方支付违规费用数额1倍的违约金：
（一）不严格执行《处方管理办法》、《深圳市社会医疗保险用药管理办法》和社会保险及本协议有关规定，超社保药品目录以及超出社保政策规定范围用药的；超量用药、重复用药、分解处方、给出院参保人超范围、超剂量带药的；对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；未按照《国家疾病临床诊断和治疗指南》使用诊疗、药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的；
（二）应提供而不能提供处方、病历等检查所需材料的；
（三）使用社保支付范围外项目之前，未向参保人或家属征询意见并经其签名同意的；
（四）病历中各类（含会诊开出的）检查、治疗项目，不能提供明细清单的；病历（含血透病历）中未留参保人社会保障卡及身份证（正面）复印件、未填写“人卡相符”的；血透记录单背面未附收费收据的；因生育住院的病历里未附婚育相关证明材料复印件和计划生育证明原件的；参保人使用植入体内的医用材料，病历中未粘贴其标签条形码的；外伤参保人的病历中无受伤经过描述或证明材料的；
（五）给出院参保人带化验、检查、治疗等项目的；
（六）为生育医疗保险参保人提供医疗服务时，超范围记账的。第七十七条 乙方有下列违规行为之一的，应向甲方支付违规费用数额2倍的违约金：
（一）乙方工作人员未核验就诊病人社会保障卡、导致非本人社会保障卡发生医疗保险记账（即冒卡记账），造成社会保险基金损失的（由甲方检查发现的冒卡就医，除将记账改为自费外，乙方仍要承担相应违约金）；
（二）将可以记账的医保范围内项目费用由参保人自费，或将不可以
3账的；
（六）采取其他违规手段增加社会保险基金不合理支出的。第七十九条 甲方对乙方进行常规抽查发现乙方出现违规行为的，按照第七十六条、第七十七条、第七十八条规定进行违规处理；甲方对乙方进行全面检查发现乙方出现违规行为的，按1-3倍扣除违约金。
第八十条 在一个社会保险内，发生的非本人社会保障卡记账的，同一医生被有效投诉的门诊处方次数超过3例及以上、住院1例及以上或被新闻媒体直接报导影响较大经查属实的，甲方可对该医生作出如下处理：要求其书面检查、警告、通报批评、暂停或取消其社会保险处方权等。
甲方应建立对乙方核验社保卡通报表扬制度，在一个医疗保险内，乙方将保存好的冒卡就医原始材料提交甲方，甲方对典型事例进行通报表彰。
第八十一条
乙方被暂时中止或终止社会保险协议的，分别扣除与社会医疗保险服务质量挂钩5%医疗费用的50%或100%。
第七章 争议处理
第八十二条 本协议执行过程中如发生争议，可以向深圳仲裁委员会申请仲裁。
第八章 附 则
第八十三条 本协议有效期自二○一○年七月一日起至二○一二年六月三十日止。双方签字盖章之日起生效。
本协议未尽事宜，双方可以换文的形式进行补充，经双方签字盖章确认后，与本协议具有相同法律效力。
第八十四条 甲方与乙方之间签订的劳动能力鉴定事宜按补充协议的规定执行。
5附件：
甲方核准乙方医疗保险可记帐门诊大型医疗设备检查治疗项目
1、心脏彩超（UCG）
2、活动平板心电图(ECG-ETT)
3、动态心电图(HOLTER)
4、X-射线计算机断层扫描(CT)
5、单光子发射计算机断层显像(SPECT)
6、核磁共振成像(MRI)
7、颅内多普勒血流图(TCD)
8、体外震波碎石治疗肾、胆结石(ESWL)
9、高压氧舱治疗(HBO)
10、数字减影血管造影(DSA)介入检查治疗
11、伽玛射线（γ射线）立体定向治疗（Gamma Knife）。
乙方有上列十一项中的 项，共 个项目可以社会保险记帐。
第五篇：德国医疗社会保险体系历史改革过程及现状
德国医疗社会保险制度变迁过程回顾
1883年，德国制定了《疾病社会保险法》，该法的通过标志着德国法定社会保险制度的建立，同时也标志着世界上第一个医疗保险制度的产生。这一制度的主要特点是通过社会共同筹资、建立风险分摊制度，提高国民医疗卫生服务的公平性和可及性。德国的医疗保险制度是由法定医疗保险、私人保险以及法定护理保险组成。其中法定医疗保险是德国医疗保险的主干，法定医疗保险属于强制性社会疾病保险，目的是为国民提供基本的医疗保障。该保险的主要特点是：(1)参保人群覆盖面广；(2)在资金筹集和费用支出方面既体现了团结互助的原则，又体现了自我负责原则。
此后的一百多年间，德国的医疗社会保险制度随着社会意识形态的变化和针对特定的问题进行了一系列的变迁和改革，下面是按照时间顺序划分的几个时代的医疗社会保险制度变迁过程。
一、纳粹时期
纳粹时期（1933-1945），社会保险制度的基本结构包括扩医疗融资和服务提供均维持不变，并且有一定程度的完善。1941年，法定健康保险的范围扩展到了领区退休金的人群；1936年规定，疾病保险基金在法律上有义务为投保人和赡养对象提供住院服务，并且为赡养对象的住院服务支付大部分费用。
尽管社会保险制度的结构保持了连续性，法定健康保险的基本原则——为国民提供基本医疗保障——却被废除了。由于政治上的需要，希特勒在德国国内煽动反犹太情绪，导致纳粹对犹太人的大规模驱逐、迫害和屠杀。在这样的大环境下，犹太人从法定健康保险获得服务和现金补助、意外事故保险和老年保险越来越受限制，甚至被拒绝。
并且，在纳粹政权时期，卫生保健的管理和主要参与者之间的力量平衡发生了变化。疾病保险基金、社区卫生服务、处理福利或健康卫生教育的非政府组织以及保健专业机构都集权并服从于德国纳粹工人党任命的领导人。之后，权利的重心越来越从基金向医师转移。1933年，疾病保险基金中的社会主义者、犹太人和多数工人代表都依法被开除。门诊医师组织不断壮大，1934年建立了国家医师协会，它们可以自行进行医师注册而不用和疾病保险基金组织谈判。但实际上，医师在在意识形态上得到提高，但1939后它们服务的对象受到限制，实际工作专业受控于公共卫生官员。
二、第二次世界大战后
1945年德国投降，纳粹主义结束，自此卫生保健也和其他所有德国社会结构部门一样，分解成两个独立不同的组织系统。被西方联盟占领的三个区域变成德意志联邦共和国，东德的苏维埃区域变成德意志民主共和国。
1、原德意志民主共和国时期的国家卫生服务
东德国家卫生服务体系的建立受到了苏联较强的干预作用。其医疗体系是一个受魏玛时期公共卫生服务的社会卫生学传统和苏联、瑞典、英国卫生保健体系的影响的新模型，采取强制的方式来控制传染性疾病，是中央集权的，政府主导的卫生保健制度。
当地社区给居民提供预防服务，包括卫生健康教育、儿童和孕妇的保健以及糖尿病、精神疾病等慢性病的特殊治疗。这些服务通过各州提供的综合社会支持提供补助。
在这样的制度下，民主德国很快建立起来了令很多国家羡慕的卫生保健制度。但由于经费不足、人员短缺和无法获得现代化设备，从20世纪70年代开始，民主德国的卫生保健制度就逐渐落后于西方工业化国家了。
2、德意志联邦德国时期社会保险体制
联邦德国的社会保险体制基本上延续了之前的模式。两德分裂后，西德的疾病保险基金、工会和社会民主党开始为建立健康、养老和失业的单一法定保险进行游说，从而为和已经在不同地区享有垄断权的门诊医师的谈判中增加砝码。然而保守的基督教民主党赢得了1949年第一次大选，之后直到1955年，国家层面上基本上恢复到魏玛共和国时期的卫生服务体制。疾病保险的保险费由雇主雇员平摊，工商和残疾的保险由雇主完全支付，工会获得50%的代表权。私人门诊医师被授予与权利、全力和职责相对应的垄断权。
之后的1955-1965年是医师、疾病保险基金、媒体和卫生产品公司联盟意图推翻降低成本结构的改革做斗争的时代。1965-1975，由于卫生服务价格和工资的上涨（包括从宗教命令到时速人员的转变）、人口统计学趋势、对使用更昂贵的设备的补贴以及卫生保健服务和基层组织的现代化更新和扩充，卫生服务费用出现了快速的增加。20世纪70年代出现了面向社会、心理治疗和护理服务扩展的改革，主要是由私人非盈利组织在社区层面实施。另外，农民、残疾人和学生被引入到法定健康保险的保护之下。石油危机后（1975年前期开始），持续的费用增加受到了财政投资的卫生保健提供方的批评。1977年，德国进入了法定健康保险的成本控制时期，健康保险费用限制条理的引入结束了卫生保健支出快速增加的时期，特别是在住院部门。自1977年以来，卫生保健领域成本控制的主要目标都是为疾病保险基金和提供者寻求稳定的筹资，而这也成为了德国之后几十年改革的主旋律。
三、德国统一后的卫生服务改革
两德统一后，医疗改革的主要内容集中在：降低两德之间的社会保险体制的差别，通过控制开支、引进疾病保险基金的竞争，在保证医疗服务质量和避免逆向选择的前提下，控制医疗支出。
一系列改革的第一个措施是1977年卫生保健成本控制法案的颁布，该法案旨在在保持社会团结和建立工资缴费率的稳定的前提下控制成本。1981-1982年间，政府又颁布了补充的改革，改革包括对牙医的保险减少，医院床位的减少，新生儿允许住院时间的减少等。1986年的联邦医院花费法规介绍了疾病基金和医院可能的预算。四、二十世纪末二十一世纪初的改革
近几十年中，在经济增长趋缓、人口老龄化、医疗技术的提高、公众对自身健康的关注程度加强、法定医疗保险的覆盖率提高、医务人员数量增加等原因的驱动下，德国医疗保障制度的资金匮乏问题逐渐凸现。根据1960年到2004年的数据显示，德国医疗费用支出处于不断上涨的状态，远远超过了同期的经济增长速度，其占GDP的比重已经从1960年的4.8%上升到了2004年的近11%。另外，由于资金的筹集跟不上支出的增长，使得德国的医疗体系，尤其是作为主干的法定疾病保障体系收支缺口日益扩大。并且由于德国法定医疗保险是以现收现付方式筹资的，因而直接导致了法定平均缴费率的持续上涨和作为补充来源的政府补贴的同步增长，企业、个人、政府等各级筹资负担越来越重，严重威胁经济发展。为更好控制费用增长，德国医疗保险制度进行多次改革。1、1989 1970 年代初，由于医疗保险支出增长，只能以不断提高保险缴款、不断地增大保险税课征的基础来获得资金。面对卫生保险体系费用的爆炸性增长，费用控制政策显得软弱无力。从1976~1977 年开始实施的卫生保健体系费用控制政策，使其早期支出和缴款率的快速增长得到有效削减，遏制了其上涨势头。然而，保持医疗保险支出和缴款率的持续长期稳定的目标却未能实现。
德国政党联盟于1987 年提交一份“卫生保健体系结构改革法案”：创建一个对法定医疗保险体系各方(服务提供者、投保人和医疗保险基金)均有效的激励机制，鼓励提高经济效率、注意节约使用资源，让个人为其健康承担更直接的责任；加强法定医疗保险基金的财政基础；将保险赔偿和支出同卫生保健目标和医疗优先顺序挂钩，同时注意保持缴款率的稳定；保持和发展—个高效率的以社会为导向和结构多样化的法定医疗保险体系，并将互助性原则、风险共担的统一原则以及自我管理性原则触入其中，提供融合了医学进步成果的高质量卫生保健服务；在卫生保健体系和法定医昨保险基金内引入竞争性因素并增强其社会市场经济特点等。
1988 年12 月20 日颁布的《医疗保健体系结构性改革法》自实施后，对1989 年的保险费用节约产生重要影响。医疗保险基金总赔偿支出从1988 年的1280 亿德国马克下降到1989 年的1230 亿德国马克。同时，医疗保险基金平均保险缴款率能暂时保持稳定甚至下降，从1989 年的12.9%下降到1990 年1 月l 日的12.8%，同年后期继续下降，达到12.2%。2、1992 1990 年代中期，降低费用措施的影响开始消失，医疗保险基金支出又超过了收入增长速度。1991 年，原西德联邦州每位保险成员的支出上升了l0.7%，这一数字比应付缴款收入增长率5%要高两倍多。1992 年，支出增长势头仍在继续，这—年支出达92%，而应付缴款收入增长率仅为5.1%。对于这样一种趋势，只有求助于新的卫生保健政策。
联邦政府起草形成《法定医疗保健改革法案》基础的建议，寻求卫生保健体系的结构改革。1992年《卫生保健法》进行结构改革目标是重新安排医院服务报酬体系。建立门诊病人和住院病人的卫生保健联系，有效限制法定医疗保险基金医师和内科医生的数目增长，重组医药部门，使其结构多样化，并对法定医疗保险体系进行结构性改革。此立法由于反对1988 年卫生保健改革法而设立了一个新的目标。服务提供者首当其冲承担预期的财政负担，支出的3/4 由服务提供者承担，保险成员承担1/4 由州政府对整个法定医疗保险基金体系支出负重要责任，但法定医疗保险基金自我管理性结构的其他各方面的作用完全没变。如果法定任务在要求时间内没有完成，这时要根据法规对这种情况进行处理。报酬和基金体系要为参与各方提供更为有效的刺激以保证资源的节约使用并提高关于服务质量的意识。此法案增强了医疗保险基金之间的竞争，在卫生保健提供者之间引入了竞争机制。
1992 年《卫生保健改革法》生效后的两年，法定医疗保险基金又获得稳健的财政基础。1992 年94 亿德国马克的赤字被随后1993 年l04 亿德国马克的收入盈余所取代，1994 年医疗保险基金又获得盈余大约21亿德国马克，费用爆炸式增长已得到遏制。同时，缴款率水平也稳定下来并有所下降，大体上已能有效治愈法定医疗保险基金支出过度增长的弊端，从而稳定缴款率。但也不能忽视以下事实：所有医疗保险基金还远未充分削减缴款率，后面的竞争可能会更强。3、2003 在医疗保险所有重要支出项目上的费用预算使一度不可控制的支出得到了有效遏制，但法定医疗保险基金面对未来的挑战。德国的医疗卫生政策，尤其是法定医疗保险基金是基于社会经济和医疗科学的基本条件上制定的。根据这些条件的变化不断进行调整是法定医疗保险基金所面临的永久挑战。
德国从2004 年开始实施《法定医疗保险现代化法》，对法定医疗保险制度进行大刀阔斧的革新。改革的方案是减少法定医疗保险覆盖的项目，增加参保人责任，要求参保人为医疗诊治支付更多的费用。主要举措体现以下几个方面：一是降低缴费率。降低个人法定医疗保险占净收入的比例，从2003 年的14.3%降至2006 年的13%。二是减少法定医疗保险覆盖的项目。包括镶牙、购买非处方药等，并取消了每四年申请一次的为期三个星期的疗养计划。三是取消病假补贴，改革前因病暂时失去劳动能力的投保人可向医疗保险机构领取长达6 个星期的工资，此后可领取18 个月的病假补贴。病假补贴的保险费用是由雇主和雇员共同承担，而改革方案规定到2007 年后，免除雇主所承担的部分，雇员将独立承担全部的保险费用。四是规定参保人必须支付的额外费用。如：挂号费，投保人每次看病需要支付10欧元的挂号费；药费，参保人在药房购买药品时，个人要至少承担药费的10%；住院费，投保人每天支付住院费用由9 欧元增加到10 欧元。
2003 年的医疗保险制度改革取得一定成效，医疗保险费用支出在一年后降低3.3%的目标已达到，即实现了在一年内节约99 亿欧元的医疗保险开支的目标。此外，2004 年250 家法定医疗保险公司开始扭亏为盈，大大改善了医疗保险入不敷出的状况 4、2006 由于全球化对经济社会的影响及人口老龄化现象日益严重，失业率不断增高造成了缴费人数的下降，社会保险融资降低了。疾病谱从急性流行病转向慢性行为方式病，以及医疗器械、医疗技术的不断完善和进步均需要医疗的成本的高投入。公众对自身健康的关注度也不断增强，刺激了医疗消费需求、扩大了医疗费用。德国的社会融资为主、国家财政融资为辅的融资模式遇到挑战。
德国医疗卫生改革涉及全体国民，改革的目的是保证医疗卫生体系融资具有牢固基础，有可持续性并有利于后代人。德国医疗卫生改革已于2007 年4月1 日起开始生效，主要内容包括：（1）2009 年起建立“医疗卫生基金”。“基金”统一收纳、管理和调配雇员和雇主交纳的医疗保险费以及国家从税收中拿出的补贴资金。（2）建立“财政风险平衡机制”。通过平衡资金的补贴，减轻医疗保险机构因老、重、慢性病人多而在竞中的弱势。（3）医疗保险费率平均提高0.5 个百分点。同时，联邦政府也将逐步取消给医保机构的补贴。（4）筹备成立一个国家性质的法定医疗保险机构联合会，对外代表各医疗保险机构。将来253 个法定医疗保机构应适当合并，减少管理成本。（5）法定和私人医疗保险机构都要向参保人提供基本医疗保险合同。（6）逐步改革医生酬金模式。德国的医生的酬金结算是通过所属医生联合会结算。改革法案规定，从2009 年起将取消“分数模式”，医生的每次、每种劳动将直接用欧元标价。2006 年健康基金的提出和建立体现了德国医疗保险制度从现收现付向基金积累过渡的趋势。自2008 年起，德国公民每人每月所应缴纳的保险金将法律规定，雇主和雇员维持现有的缴费比例。但从现收现付制度过渡到基金积累制度是一个漫长而复杂的过程。但2007 年改革生效后又产生了新问题，一是2009年“医疗卫生基金”建立后将使德国东西各州在医疗保险融资与支出方面出现不平衡。二是医疗卫生改革中关于减少药品支出、鼓励药房业竞争的内容遇到德国制药和药房业的强烈反对。德国药剂师联邦委员会强调：如果要求药房节约5 亿欧元药品的计划实现，将摧毁德国的药品供给体系。德国医疗卫生改革的阵痛仍在持续。
