第一篇：病人请假协议书

病人请假外出协议书

甲方： 锡盟妇幼保健院儿科

乙方：床号：住院号：联系电话：

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙

方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员

报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求

救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，并遵医嘱服药等。

4、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其

家属（或监护人）承担。

5、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方：医生签名：年月日时分

乙方（病人或监护人签名）：年月日时分

病人离开时间：年月日时分

值班医生或护士签名：病人或监护人签名：

病人返回时间：年月日时分

值班医生或护士签名：病人或监护人签名：

病人离开时间：年月日时分

值班医生或护士签名：病人或监护人签名：

病人返回时间：年月日时分

值班医生或护士签名：病人或监护人签名：

第二篇：病人请假外出协议书

病人请假外出协议书

甲方：

乙方： 床号： 住院号： 联系电话：

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，并遵医嘱服药等。

4、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

5、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方： 医生签名： 年 月 日 时 分 乙方（病人或监护人签名）： 年 月 日 时 分 病人离开时间： 年 月 日 时 分

值班医生或护士签名： 病人或监护人签名： 病人返回时间： 年 月 日 时 分

值班医生或护士签名： 病人或监护人签名： 病人离开时间： 年 月 日 时 分

值班医生或护士签名： 病人或监护人签名： 病人返回时间： 年 月 日 时 分

值班医生或护士签名： 病人或监护人签名：

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第三篇：病人请假外出协议书

病人请假外出协议书

甲方：

乙方： 床号： 住院号： 联系电话：

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院时间从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

6、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方： 医生签名： 年 月 日 时 分 乙方（病人或监护人签名）： 年 月 日 时 分 病人返回时间： 年 月 日 时 分

值班医生或护士签名： 年 月 日 时 分 病人或监护人签名： 年 月 日 时 分 请假书里没有提到医保病人离开医院，费用将不能被医保中心报销，必须要把这点也讲清楚。否则病例就成了作假

合同法：第五十三条 合同中的下列免责条款无效：

（一）造成对方人身伤害的；

第四篇：转运病人协议书

转运病人服务协议书

甲方：卫固中心卫生院

乙方：

根据乙方由转回至继续治疗，需要救护车辆转运的请求，甲方为乙方提供救护车辆转运患者的便利服务，经双方协商一致，签订以下协议：

一、乙方患者姓名性别年龄

二、转运起始地和目的地：从转送至，预计单程公里，往返公里。

三、转送别人收费标准：

1、甲方一次性收取乙方救护车辆转运费元，转运过程中发生的高速路通行费、过路过桥费均由乙方承担。

2、若在患者转运过程中发生其他收费项目，由甲、乙双方按照卫生、物价等部门规定协商解决。

四、乙方患者和家属已知患者病情，转送过程由乙方患者家属陪同，不需要甲方提供医护人员陪同转运。转运过程中若出现患者病情加重或其他不良后果，甲方不承担任何责任。

五、乙方必须实际转运病人，不得以转运病人的名义进行任何其他运输。甲方司机若发现乙方不按规定使用救护车辆，有权随时终止协议，并向甲方和有关部门报告。

六、甲方司机应严格遵守道路交通规则，做到安全驾驶，按照规定使用警灯、警笛。若因甲方司机违章驾驶，造成的各类收

费和责任均由甲方承担。

七、本协议一式两份，双方各执一份。甲、乙双方应严格遵守此协议，若一方未按规定履行协议，应承担全部责任，并赔偿给对方造成的损失。

八、此协议自转运患者到达目的地后自行终止。

甲、乙双方签字：

甲方：卫固中心卫生院乙方：

（盖章）代理人：

代理人：身份证号：

联系电话：联系电话：

年月日年

日 月

第五篇：员工请假协议书

员工请假协议书

甲方：

乙方： 姓名身份证号码

为了确保我公司项目部施工进度，保证按期完成施工任务。经甲乙双方本着平等自愿、协商一致的原则，就甲方与乙方有关请假事宜达成如下协议，共同执行：

一、乙方请假时间：自年日止共七天，用于回家秋收（路程包括在内）。

二、协议的有效期限：

本协议自签字之日起至请假期满之日止。

三、甲乙双方约定：

1、乙方须在双方约定的时间内回公司上班，不得以任何事由延长假期。

2、乙方提前回公司一天上班奖励200元，并报销往返路费。

3、乙方如不按双方约定时间回公司上班者，晚回来一天扣款200元，并不予报销往返路费。

4、乙方如按期回公司上班者，公司将给予报销往返路费，不在给予奖励和扣款。

四、本协议双方签字即生效。协议一式贰份，甲、乙双方各持一份,具有同等法律效力。

甲方:乙方:

年月日年月日