第一篇：ICu监测指标分析

扎旗人民医院

ICU医院感染质量控制监测指标与分析

202_ 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求。指导医院加强日常管理与持续质量改进。现将医院重症病房医院感染质量控制监测指标分析如下：

一、ICU质量监测指标

1、ICU质量监测指标 按每季、每年，统计每类重症医学（ICU）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院ICU质量与患者安全的总体情况。

2、呼吸机相关肺炎(VAP)的预防率对象选择：过程监测指标 指标改善：比率升高设置理由：在ICU接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌，应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。

3、中心静脉置管相关血液感染定义：

导管相关血流感染是指感染前48小时内使用过中心静脉臵管。留臵中心静脉臵管患者的细菌血症，具备感染的临床表现（如发热、寒战和/低血压），除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。

4、留置导尿管相关泌尿系统感染发生率，留臵导尿管相关泌尿系统感染定义： 显性尿路感染：有尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数>10，患者方面的危险因素主要包括：患者年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。

维护方面的危险因素主要包括：导尿管留臵时间、方法、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等。导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染。医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作。

二、监测对象：全部住院手术患者或部分种类手术的患者。指标类型：结果指标。指标改善：比率下降。

1、重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）

2、手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。

3．相关人员对医院感染暴发报告流程和处臵预案知晓率达100%

4、医务人员手卫生知识知晓率100%。

5、洗手方法正确率≥95%。

6、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。

7、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。

8、有上述细菌耐药监测变化趋势图。

9、有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后应用时间等）。

10、有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施，全院预防性抗生素使用均符合规定。

11、定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测

12、消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率100%。

感染管理科 二0一四年

第二篇：重症医学(ICU)质量监测指标

重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标

一、解读

按每季、每年，统计每类重症医学（ＩＣＵ）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学（ＩＣＵ）质量与患者安全的总体情况。

二、监测指标

（一）ＩＣＵ-1非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）指标名称：非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）。对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。指标类型：过程指标。指标改善：比率下降。设臵理由：在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。如果评估结果提示目前患者病情稳定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。但如果转出24小时或48小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。24/48小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。

分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。

（二）ＩＣＵ-2呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）。对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。指标类型：过程指标。指标改善：比率升高。

设臵理由：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。

分子：ＩＣＵ患者在使用呼吸机情况下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）。分母：ＩＣＵ患者使用呼吸机的总日数。计算公式：

ＩＣＵ患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）

呼吸机相关肺炎的预防率（‰）=---------------×1000 ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数

（三）ＩＣＵ-3呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）。对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。指标类型：结果指标。指标改善：比率下降。设臵理由：

呼吸机相关肺炎是机械通气的一个频繁发生的医源性并发症。呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映了所在科室的医疗和护理质量。呼吸机相关肺炎定义：

感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。

分子：单位时间内ＩＣＵ所有发生呼吸机相关肺炎的例数。分母：单位时间内ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数。计算公式：

ＩＣＵ呼吸机相关肺炎的例数

呼吸机相关肺炎发病率（‰）=-×1000 ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数

（四）ＩＣＵ-4中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）指标名称：中心静脉臵管相关血流感染发病率（‰）。对象选择：ＩＣＵ中所有使用中心静脉臵管的患者。指标性质：结果指标。指标改善：比率下降。设臵理由：

中心静脉臵管是重症患者救治的重要手段，但也给感染打开了通道。臵管和使用过程中无菌操作和管理是预防和降低导管相关感染的重要措施，一旦发生后果严重。临床上必须给予密切监测，并根据监测结果不断改进相关措施，持续降低中心静脉臵管相关感染的发生率。中心静脉臵管相关血液感染的定义：

是指感染前48小时内使用过中心静脉导管。留臵中心静脉导管患者的细菌血症（真菌血症）和至少有1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现[如发热、寒战和（或）低血压等]，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。

分子：单位时间内ＩＣＵ中中心静脉臵管相关血流感染的例数。分母：单位时间内ＩＣＵ中所有患者使用中心静脉臵管的总日数。计算公式：

ＩＣＵ中心静脉臵管相关血流感染的例数

中心静脉臵管相关血流感染发病率（‰）=------×1000 ＩＣＵ所有患者使用中心静脉臵管的总日数

（五）ＩＣＵ-5留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）指标名称：留臵导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）。对象选择：ＩＣＵ中所有留臵导尿管的患者。指标类型：结果指标。指标改善：比率下降。设臵理由：

由留臵导尿管导致的泌尿系感染是重症医学科最常见的院内感染之一，但经常会被忽视。注意无菌操作和尽早拔除不需要的尿管是降低发病率的主要措施。留臵导尿管相关泌尿系感染的定义：

（1）显性尿路感染：有尿路感染的症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105ＣＦＵ/ｍｌ。（2）无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105ＣＦＵ/ｍｌ。分子：单位时间内ＩＣＵ中留臵导尿管相关泌尿系感染的例数。分母：单位时间内ＩＣＵ中所有患者留臵导尿管的总日数。计算公式：

ＩＣＵ留臵导尿管相关泌尿系感染的例数

留臵导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）=----×1000 ＩＣＵ所有患者留臵导尿管的总日数

（六）ＩＣＵ-6重症患者死亡率（%）指标名称：重症患者死亡率（%）。对象选择：所有收住ＩＣＵ的患者。指标类型：结果质量。指标改善：比率下降。

设臵理由：住院患者死亡率向来是衡量医疗水平的一个关键指标。对于危重患者同样如此。因为患者的危重程度存在较大差异，所以在评价危重患者死亡率时不同危重程度患者之间要区别计算。

（1）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ评15分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。

（2）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ评15分以下的患者。分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数。分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数。计算公式：

ＩＣＵ同一危重程度患者的死亡人数

重症患者死亡率（%）=---×100 ＩＣＵ同一危重程度患者的总人数

（七）ＩＣＵ-7重症患者压疮发生率（%）指标名称：重症患者压疮发生率（%）。对象选择：所有收住ＩＣＵ的患者。指标类型：结果质量。指标改善：比率下降。设臵理由：压疮的主要原因有局部受压导致血液循环障碍、局部组织受到剪切力和摩擦导致损害。患者本身因素如营养状态、局部分泌物、排泄物、汗液的浸渍等使压疮更易发生。这些因素都是重症患者频繁存在的。一旦发生压疮，会给患者带来巨大的痛苦以及后续一系列医疗和护理问题。通过合理的医疗和护理，压疮的发生率是可以明显下降甚至是可以避免的。所有压疮发生率是直接反映病房医疗护理水平的重要指标。

（1）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ评分15分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。

（2）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ评分15分以下的患者。分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的发生压疮患者数量。除外病例：进入ＩＣＵ时已判定有“压疮”病例。分母：单位时间内收的同一危重程度患者的总数。除外：进入ＩＣＵ时已判定有“压疮”病例。计算公式：

同一危重程度患者的发生压疮人数

重症患者压疮发生率（%）=-×100 同一危重程度患者的总人数

（八）ＩＣＵ-8人工气道脱出例数 指标名称：人工气道脱出例数。

对象选择：ＩＣＵ中所有臵入人工气道的患者。指标类型：结果质量。指标改善：比率下降。

设臵理由：人工气道是重症患者呼吸路径，一旦脱出可直接导致窒息并威胁生命，必须给予高度重视。由于后果严重，直接以发生的例数作为指标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标。

分子：单位时间内ＩＣＵ发生的人工气道脱出总例数。分母：没有分母。

第三篇：ICU目标性监测分析202_下半年

ICU医院感染目标性监测分析

重症监护病房(ICU)是发生医院感染的重点部门,为有效预防和控制ICU 内医院感染,我院感染管理专职人员与ICU 兼职感控人员密切配合,对ICU 开展了目标性监测,现将202_年下半年监测结果分析如下。

一、数据与方法

1、监测对象 202_年7-12月所有入住ICU的患者，并对转出ICU的患者有专人到相应科室随诊48小时。

2、监测方法 每日对ICU进行调查，填写ICU患者日志，再将数据汇总。

3、诊断标准 按照202_年卫生部颁布的《医院感染诊断标准》。

4、感染率的比较 ICU 患者平均病情严重程度(ASIS)= 各等级患者临床病情分级总分/ 同期ICU被评定患者总例数;调整医院感染发病率= 医院感染发病率/ ASIS。

二、结果

1、感染率 同期入住ICU患者总数197人，医院感染16例（22例次），感染率为8.12%，感染例次率为11.17%。16例感染患者均符合《医院感染诊断标准》，同期ICU患者住院日数为668日，日感染率为23.26‰，调整后日感染率为7.11‰。（详见 表一）

2、侵入性操作相关感染率 ICU常用的3种侵入性操作相关日感染分别为：呼吸机相关肺部感染（VAP）89.74‰，调整后日感染率为27.44‰；留置导尿管相关泌尿道感染（UTI）1.51‰，调整后日感染率为0.46；中心静脉置管相关血流感染率为0.（详见 表二）

3、部位感染率 感染发生部位一下呼吸道为主，感染率95.45%；其次为泌尿道4.55%。（详见 表三）

4、医院感染病原菌 16例（22例次医院感染）治疗用药，送检率为100%。细菌培养结果均为阳性.检出细菌为鲍曼不动杆菌10株、铜绿假单胞菌4株、真菌1株，其它（为单发少见医院感染条件致病菌）7株，故不做详细统计分析。（详见 表四）

ICU医院感染率（%）及日感染率（‰）表一

月份 调查 例数

例数 8 9 10 11 12 合计

医院感染

感染率 5.00 9.38 5.88 14.81 11.54 5.26 8.12

住院日

ASIS 评分

感染例次

感染例次率

日数

日感染率

调整日感染率 5 3 5 3 2 22

10.00 15.63 8.82 18.52 11.54 5.26 11.17

128

131

120

15.63 28.85 15.27 36.36 25.00 21.05 23.26

14.47 8.88 5.28 11.84 7.74 7.09 7.11

4.08 3.25 2.89 3.07 3.23 2.97 3.27 40 32 34 27 26 38 197 3 2 4 3 2 16

688

ICU 器械使用率（%）及日感染率（‰）表二

呼吸机相关肺部感染

留置尿管相关泌尿道感染

中心静脉置管相关血流感染

月 日 感使份 数 染 用

例天次 数 使

用 率

日 感 染 率 感使

调整

染用

日感

例天

染率

次 数

使

用 率

日 感 染 率 感使

调整

染用

日感

例天

染率

次 数

使

用 率

日

调整

感

日感染

染率

率 128 4 52 40.63 76.92 18.85 8 104 1 60 57.69 16.67 5.13 9 131 3 47 35.88 63.83 22.09 10 110 5 23 20.91 217.39 70.81 11 120 3 27 22.50 111.11 34.40 12 95 2 25 26.32 80.00 26.94 合688 21 234 34.01 89.74 27.44 计

0 0 1 0 0 0 1

92.97

93.27

0 0

0 0

0 0 0 0 0 0 0

99.22

78.85

27.48

30.00

33.33

6.32

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

97.71 7.81 2.70

99.09

95.83

97.89

0 0 0

0 0 0

661 96.08 1.51 0.46

324 47.09

ICU 医院感染部位构成比（%）表三95.45下呼吸道 n=21泌尿道 n=14.55

ICU病原菌分布情况 表四

病原体 真菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌

其他 合计

菌株数 1 10 4 7 22 ICU 医院感染病原菌构成比(%)18.1845.4531.824.55真菌 n=1鲍曼不动杆菌 n=10铜绿假单胞菌 n=4其他 n=7

三、分析

1、ICU 医院感染现状 202_年下半年对ICU 监测显示，医院感染发生率为8.12 %，例次感染率为11.17 %，日感染率为23.26 ‰，明显低于202_年上半年ICU医院感染率（16.20%），感染的部位以下呼吸道为主，其次是泌尿道，其中下呼吸道感染占相应部位感染的95.45%，提示气管插管等相关侵入性操作是ICU 医院感染最主要的高危因素，应严格掌握指征,及时去除不必要的导管。ICU 医院感染病原菌以革兰阴性菌为主，其中以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌最为常见，其中鲍曼不动杆菌耐药现象严重，临床医师应及时送检病原学，根据药敏结果调整用药，以有效控制感染。ICU 患者由于病情危重、各种侵入性操作多、常常合并多种基础疾病、免疫功能低下、使用广谱抗菌药物和糖皮质激素、住院时间长等多种易感因素共同存在，增加了医院感染的风险。因此应重视对ICU 医院感染的监测和控制，进行有效干预。

2、侵入性操作 呼吸机相关肺部感染21例，感染率为11.73%，日感染率为89.74‰，调整后日感染率为27.44‰。较202_年上半年感染率（12.29%）有所下降，仍是ICU医院感染的主要因素。引起VAP 相关危险因素一方面是由于患者本身的原因,如存在脏器功能不全、合并多种基础疾病、高龄、昏迷、误吸;另一方面也与各种诊疗措施有关,如体位、机械通气时间、留置胃管、应用抑酸剂、镇静剂、免疫抑制剂、不合理使用抗菌药物等均有可能影响到VAP 的发生。因此，医护人员应严格执行无菌操作，规范诊疗 护理操作规程；严格落实手卫生规范；随时做好室内空气、物体表面的清洁消毒工作。在患者病情允许下将患者床头抬高45，及时清除声门下分泌物等是降低呼吸机相关肺炎发病率的有效措施。定期评估呼吸机使用的指征，及早撤机，以降低呼吸机相关肺炎的发病率。留置尿管相关泌尿道感染1例，感染率为0.56%，日感染率为1.51‰。留置尿管时间长短是影响其发生医院感染的主要因素，而长期使用抗菌药物和糖皮质激素、基础疾病等也影响留置尿管相关泌尿道感染的发生率。因此医护人员应采取积极有效地预防控制措施，尽可能缩短尿管的留置时间，降低感染率。中心静脉置管相关血流感染本次监测期间发生率为0，导管留置时间、留置部位、导管类型、存在感染灶等时导管相关血流感染的主要危险因素。鉴于中心静脉置管相关相关血流感染的发生受多种因素影响，因此，应采取综合干预措施及时拔除导管。

总之, ICU 医院感染发生率较高,3 种导管相关性感染是ICU 的主要医院感染类型,需要重点监控。在ICU 内采用前瞻性目标监测可及时获得准确资料,掌握医院感染的动态变化,采取有效干预措施,对控制和预防ICU 医院感染有非常重要的作用。

四、感染科整改建议

具体整改措施：

1、每日认真执行本院制定的环境消毒隔离制度。

2、增加日常消毒频次；在监护区无患者情况下，将所有仪器、物体表面及地面、墙面（2米以下）用1000mg/L文华消毒液擦拭，有效清除杀灭多重耐药菌，防止多重耐药菌定植。

3、按要求及时清洗层流洁净系统初、中、高效过滤网。保证空气的洁净程度。

4、认真执行ICu医院感染预防与控制制度。

5、认真执行呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染等标准操作规程（SOP）。

6、严格执行手卫生制度，落实手卫生规范。

7、定时召开科室医院感控小组会议，对照制度规范，对发现问题及时整改。

8、主治医生应积极送检，根据药敏情况及时调整治疗方案，合理使用抗菌药物，减少耐药菌的产生。

9、加强培训，科室内对手卫生规范、无菌操作原则等相关制度进行再学习。

五、目标

1、减少多重耐药菌感染，防止多重耐药菌医院感染暴发流行。

2、降低呼吸机相关肺炎发病率及其他侵入性操作感染发病率。

第四篇：ICU监测

ICU医院感染防控措施

1工作人员管理

1.1隔离衣：一般情况可着清洁工作服进入ICU，不用穿隔离衣，但接触特殊患者（如MRSA感染或携带者），或处置可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅的患者时，应穿隔离衣。

1.2口罩：接触有传染性的呼吸道感染患者时，有体液喷溅可能时，进行无菌操作时，应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染（如禽流感、SARS等）患者时，应戴N95防护口罩。口罩每4小时更换一次，当口罩潮湿或有污染时应立即更换。

1.3鞋套：进入病区应更换病区专用鞋，临时访视应穿鞋套。1.4工作帽：工作时须戴圆帽，头发不可露在圆帽外。

1.5防护目镜：接触血液、体液、分泌物、排泄物喷溅的患者可佩戴防护目镜。

1.6手套：接触患者粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，戴一次性橡胶手套。特殊情况下如手部有伤口、给HIV、AIDS患者进行操作时，应戴双层手套。戴手套不可替代洗手，戴手套前后应认真执行手卫生。

1.7手卫生：下列情况应进行手卫生：接触患者前、接触患者后、进行清洁或侵入性操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后、摘掉手套之后、诊疗过程中在同一患者的污染部位移位到清洁部位时。执行手卫生可使用含酒精成分的复合醇类快速手消毒液，若有血迹或分泌物等明显污染时，必须使用洗手液和流动水洗手。

1.8患有流感、腹泻等可传染的感染性疾病时，应避免与患者接触。1.9预防接种：岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者）。

1.10每年接受医院及科室组织的感染控制相关知识培训；对卫生保洁人员进行消毒隔离知识和技能培训、并对其工作是否符合消毒隔离要求进行监督、指导。

2患者管理

2.1将感染与非感染患者分开安置，对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染患者，进行单间隔离，并有醒目的标识，若房间不足时，可以将同类耐药菌感染患者集中安置。

2.2对于重症感染、多重耐药菌感染患者和其他特殊感染患者，应安排固定人员，分组护理。2.3接受器官移植等免疫功能明显受损患者，须进行单间隔离。

2.4如无禁忌证，可将患者床头抬高30°，需重视患者的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的患者（如气管插管患者），用复方

氯己定含漱液（口泰）进行擦拭，每4～8小时一次。3探视者管理

3.1限制人员探视。

3.2陪护人员或访客进入ICU，须穿专用的清洁隔离衣，换专用鞋或穿鞋套。

3.3探视、陪护呼吸道感染患者，戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染（如禽流感、SARS等）患者，禁止探视。

3.4进入病区探视、陪护患者前，结束探视、陪护后，应立即洗手或用含酒精的复合醇类快速手消毒液消毒双手。3.5探视、陪护期间，尽量避免触摸患者周围物体表面。4诊疗操作管理

4.1留置深静脉导管：置管时遵守无菌原则，选择合适的穿刺点，成人首选锁骨下静脉。更换穿刺点敷料的间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可达7天，敷料出现潮湿、松动、污染时应立即更换。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管。由经过培训的人员负责留置导管的日常护理。及时评估能否拔除导管。

4.2留置导尿：插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。对留置导尿患者，采用密闭式引流系统。不可使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。悬垂集尿 袋，不可高于膀胱水平。保持尿道口清洁及会阴部清洁，及时评估能 否拔除导尿管。

4.3气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。及时评估是否可以撤除呼吸机和拔管。

4.4放置、更换引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的患者，水封瓶可以每周更换1次，必须保持水封瓶在引流部位以下、直立。5物品管理

5.1呼吸机及附属物品：75%酒精擦拭外壳，按钮、面板，每日1次。呼吸机螺纹管、雾化器、湿化罐进行中水平以上消毒。

5.2其他医疗仪器：诊疗过程中患者使用的非一次性物品（如监护仪及配件、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等），及频繁接触的物体表面（如仪器的按钮、操作面板），应每日用75％酒精擦拭消毒。对于感染MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的患者，医疗器械、设备应专用或一用一消毒。

5.3护士站桌面、患者的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每日用500mg/L含氯消毒液擦拭。电话按键、电

脑键盘、鼠标等，应每日用75％酒精擦拭消毒。物品表面有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

5.4定期换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。

5.5止血带，一人一带，每日使用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒。测血糖的采血针，一次性使用，一次一针。5.6体温计（电子）：每次应用后用75％乙醇擦拭，备用。

5.7便盆及尿壶应专人专用，每日消毒，对腹泻患者应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒液浸泡30min，清水冲净，待干备用。

5.8在进行各项诊疗操作时，禁止将非直接接触患者物品（如治疗盘、胶布、棉签、护理病历等）置于患者床头桌、病床。6环境管理

6.1空气：安装空气净化装置。

6.2墙面、地面和门窗：应保持无尘和清洁，无霉斑。通常用每日湿式清扫两遍，有血迹、体液、呕吐物、分泌物或粪便污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。各室抹布分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。

6.3禁止在病区内摆放干花、鲜花或盆栽植物。7废物与排泄物管理

7.1处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止职业暴 露和锐器损伤。

7.2患者的感染性液体要倾倒入下水道废液池，烈性传染病患者血迹、体液、呕吐物、分泌物或粪便应先消毒处理再行倾倒。

7.3生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。医疗废物弃置于黄色垃圾袋内，按照《医疗废物分类目录》要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。输液袋、输液瓶属于非医疗可回收垃圾，单独置于白色垃圾袋内。

7.4隔离的传染病患者或疑似传染病患者医疗废物，需盛装在双层黄色垃圾袋的容器内，待盛装物到3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口紧实，严密，并在容器的外面再套一层黄色医用垃圾袋再次封口。

7.5ICU病区内盛装废物的容器应保持清洁，必须加盖。8监测与监督

8.1常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是中心静脉导管、气管插管和导尿管的相关感染。

8.2加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染患者，采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。8.3进行ICU抗菌药物应用监测，发现异常情况，及时采取干预措施。8.4每月进行ICU病区空气培养进行监测。每季度对ICU病区物体表面、医务人员手微生物监测，发现异常情况，及时采取干预措施。

8.5负责协助医院感染管理人员，监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。

8.6早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施：短期内同种病原体如MRSA、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌等连续出现3例以上时，应怀疑感染暴发。如鲍曼不动杆菌常为ICU环境污染，经医务人员手导致传播和暴发，对其有效的感染控制方法：严格执行手卫生标准、增加相关医疗物品和ICU环境的消毒频次、隔离及积极治疗患者，必要时暂停接收新患者。

强制性卫生行业标准(5个)：

WS 310.1-202_ 医院消毒供应中心第1部分：管理规范。

WS 310.2-202_ 医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒剂灭菌技术操作规范。WS 310.3-202_ 医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒剂灭菌效果规范。WS 506-202_ 口腔器械消毒灭菌技术操作规范 WS 507-202_ 软式内镜清洗消毒技术操作规范

推荐性卫生行业标准(7个)：

WS/T 508-202_ 医院医用织物洗涤消毒技术规范

WS/T 509-202_ 重症监护病房医院感染预防与控制规范 WS/T 510-202_ 病区医院感染管理规范

WS/T 511-202_ 经空气传播疾病医院感染预防与控制规范 WS/T 512-202_ 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范 WS/T 524-202_ 医院感染暴发控制指南

WS/T 525-202_ 医院感染管理专业人员培训指南

第五篇：202_ 第二季度 质量与安全监测指标汇总分析

202_年第二季度 医疗质量和安全监测指标汇总及分析 为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据卫生部《二级综合医院评价标准实施细则》，结合医院的实际情况，制定临床科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真组织学习并严格落实。

一、临床住院科室质量与安全量化指标：

1、住院重点疾病的总数逐年上升。

2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理。

3、两周或一个月内再住院同比下降或合理。

4、患者安全类指标：(1)手术安全核查率100%。(2)医疗(安全)不良事件漏报率0。(3)各类患者知情同意书签署率100%.5、合理用药监测指标:(1)全院药占比≤30%，各科药占比不超过医院定标。(2)1类切口手术抗菌药物预防使用率委30%。(3)住院患者抗菌药物使用率呈60%。住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数

总例数 死亡例数 二周内再 一月内再 住院例数 住院例数 50 2 3 1.急性心肌梗塞 l2 2.充血性心力衰竭 371 3 3 3.脑出血和脑梗塞 156 l.4.创伤性颅脑损伤 23 5.消化道出血(无并发症)7 6.累及身体多个部位的损伤 0 7.细菌性肺炎(成人、无并发症)158 4 8慢性阻塞性肺疾病 62 3 9.糖尿病伴短期与长期并发症 0 10.结节性甲状腺肿

11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及 脓肿 l2 12.前列腺增生 6 13.’肾功能衰竭 l 14.败血症(成人)} l0 15.高血压病〔成人)10 16.急性胰腺炎 127 0 7 31 17.恶性肿瘤术后化疗 25 8 18.恶性肿瘤维持性化学治疗 综上所述，202_年第二季度住院重点疾病总例数呈下降趋势，考虑与病种季节性发病有关，死亡例数和一月内在住院例数均在正常浮动范围内，符合临床住院科室质量与安全量化指标。

二、手术科室质量与安全量化指标

1、住院重点手术总例数逐年上升。

2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理。

3、术后非计划重返手术例数同比下降或合理。

4、手术后并发症例数同比下降或合理。

5、手术后感染例数同比下降或合理。

6、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。(一)住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数

总例数 死亡例数 术后非预期的重返手 术室再手术例数 1.髓、膝关节置换术 l2 2.椎板切除术或脊柱融合术 3 3.胰腺手术 O 4.食管手术 l 5.腹腔镜下胆囊切除术 3O 6.冠状动脉旁路移植术 0 7.经皮冠状动脉介入治疗 0 8.颅、脑手术 29 9。子宫切除术

4l 10.剖宫产

536

11.阴道分娩 884 :12·乳腺手术 69 13.肺切除术 I 14.胃切除术 l 15.直肠切除术 9 16.肾与前列腺相关手术 14 17.血管内修补术 0 8.恶性肿瘤(乳藤，:’肺、胃、22 直肠、结肠、甲状腺癌)手术 700 600500400住院重点手术例数300死亡例数200术后非预期再次手术1000

1月2月3月4月5月6月综上所述，202_年第二季度住院重点手术总例数呈上升趋势，术后非预期

的重返手术室再手术例数仅I例，死亡例数为零，符合临床住院科室质量与安全 量化指标要求。相关科室要对非计划再手术原因进行分析、总结、并制定改进措 施，降低非计划再手术率，切实提高医疗质量，保障医疗安全。(二)手术并发症与病人安全监测指标 并发症与安全事件 例数 发生率(%)* 1.压疮 l 2.医源性气胸

0 3.医源性意外穿刺伤或撕裂伍(第二诊断)0 4.输血反应 l 5.产伤一新生儿 O 6.产伤一器械辅助阴道分娩 O 7.产伤一非器械辅助阴道分娩 O 8.手术并发症(严重但可治疗)导致的死亡

0 9.手术后伤口裂开

10.手术后肺栓塞或深静脉血栓

l 11.手术后出血或血肿 O 12.手术后骸关节骨折 0 13.手术后生理与代谢紊乱 0 14.手术后呼吸衰竭 O 15.手术后败血症

O

16.手术/操作过程中异物遗留

0 17.心导管相关血行感染 0 }l8.手术后病人非计划重返手术室(再次手术).l

三、医疗质量与安全指标整改措施 目前医疗质量与安全有所提高，医疗质量与服务都有了较大的改观。但个别科室在内涵质量上仍存在一定的问题与缺陷，为进一步提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，应做到

1、进一步落实各项规章制度、诊疗指南、操作规程，规范医务人员医疗行 为。

2、要充分发挥院科两级质控体系作用，尤其是科室质控小组要充分履行其 职责，并积极调动全科医务人员的工作热情，使各项工作有条不紊的进行。

3、规范临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价。

4、要求科室按报表内容每月进行一次自查自纠，按时上报到医务科。(注意:数据上报时务必认真核对)监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评 价，及时发现和解决临床医疗工作中存在的问题，对医疗质量持续改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

抗菌药物合理应用管理情况汇总反馈

我院按规定开展抗菌药物临床应用监测工作，分析临床

各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性;对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况及时采取有效干预措施。6月份医院门诊患者抗菌药物合理使用监测表

统计时间:20 13一05一26 00:00:00至202_年6月25日23:59:59 科室名称

患者人数 抗菌药物使用人数 抗菌药物使用率 内一科 817 163 19.95 内二科 705 118 16.73 内三科

922 174 18.87 内四科

576 43 7.4 外一科 943 211 22.37 外二科 627 121 19.29 外三科 648 105 16.2

妇产科 1042 214 20.53 儿科 629 120 190.7 眼科 914 196 21.44 口腔科 234 51 21.79 中医科 241 13 5.3 康复科 277 24 8.6 皮肤科 238 41 17.22 合计： 8813 1594 18.09 住院患者抗菌药物使用率 在院使出院使科室名称

在院人数 出院人数

在院使用率

出院使用率

用人数 用人数 内一科 18 10 109 67 61.11 61.46 内二科 12 7 98 53 58.33 54.08 内三科 19 11 134 86 57.89 64.17 内四科 26 4 6 1 15.38 16.67 外一科 33 21 158 96 63.63 60.75 外二科 19 12 125 74 63.15 59.92 外三科 15 8 97 52 53.33 53.61 妇产科16 149 77 55.17 51.68 儿科9 103 61 60 59.22 眼科 8 5 139 83 62.5 59.71 ICU 4 2 34 18 50 52.94 3 49 25 60 51.02 急诊科 5

合计： 203 108 1201 693 53.2 57.7 抗菌药物使用强度

统计时问:202_-05-26 00:00:00至202_-06-25 23:59:59 科室名称 同期出院同期患者平同期收治患累计抗菌抗菌药物使患者人数 均住院天数 者人天数 药物 用强度 内一科 109 5.27 574.43 211.62 36.84 内二科 98 6.94 680.12 244.63 35.97 内三科

5.83 781.22 332.4 42.55 内四科 6 22 132 15.6 11.82 外一科

158 5.64 891.12 325.26 36.5 外二科 125 6.18 772.5 296.56 38.39 外三科

7.53 730.41 298.29 40.84 妇产科

4.41 657.09 201.72 30.7 儿科 103 6.59 678.77 293.77 43.28 眼科 139 4.17 579.63 175.05 30.2 ICU 34 6.28 213.52 98.49 46.13 1.95 95.55 29.87 31.26 急诊科 49

6.02 合计 1201 6787.91 2522.39 37.16 抗菌药物临床应用制度规定:外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2小时内，清洁手术用药时间不得超过24小时。根据卫生部要求，I类切口手术预防性使用抗生素不超过30%，住院抗菌药物使用率不得超过60%，门

诊抗菌药物使用率不超过20%，急诊抗菌药物使用率不超过40%。逐步达到全院抗菌药物使用强度不超过

40DDD值的目标。我院在几个月的调整后，现在已全部达到二级综合医院评审标准，希望各科室保持下去，控制好抗菌药使用率使用强度。急诊患者抗菌药物使用率

统计时间:202_一05一26 00:00:00至202_一06一25 23:59:59 科室名称 患者人数 抗菌药物使用人数 抗菌药物使用率(%)1483 24，25977425 急诊科一组门诊 6 1 13 0 0 急诊科一组 17 1483 24，19 2从华4j_ 6 1 30 ‘习护.;合理使用抗菌药物质量管理指标统计表

监测指标

监测值 1月 ‘2月 3月 4月 5月 6月 l、门诊患者抗菌药物使用28.22 23.46 17.99 17.15 1 8.34 18.97 率(%)

2、住院患者抗菌药物使用7 1.28 70.14 64.92 48.71 47.40 5 1.44 率(%)

3、抗菌药物使用强度59.23 56.77 42.64 29.69 29.41 35.00(DDD)

4、急诊患者抗菌药物使用30.55 28.26 22.36 22.56 16.66 24.19 率(%)}

抗菌药物使用率上升超过20%科室: 科室 五月 六月 急诊 16.66% 24.19% 妇科 39.36% 54.55% 儿科 54.85 70.31% 内一 16.33% 22.30% 外三 37.50% 54.55% 抗菌药物临床应用制度规定:外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2小时内，清洁手术用药时间不得超过24小时。根据卫生部要求，I类切口手术预防性使用抗生素不超过30%，住院抗菌药物使用率不得超过60%，门诊抗菌药物使用率不超过30%。逐步达到全院抗菌药物使用强度不超过4ODDD值的目标。综上所述，我院1-5月抗菌药物的使用率和使用强度整体呈下降趋势，至4月份门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率及抗菌药物使用强度均达到要求，6月份上述监测指标均增高，但仍在正常范围内。望各科室认真分析总结本科室6月份抗菌药物各项监测指标回升的原因，尤其是急诊、妇科、儿科、外三科、内一科，要提出切实有效的整改措施并认真落实。各科室质控小组加强对抗菌药物监管的力度，不可使我院在合理使用抗菌药物方面的努力付诸东流。