第一篇：医院依法执业汇报材料

医院汇报材料

（202_年8月15日）

尊敬的各位领导：

首先欢迎各位领导在百忙之中莅临我院检查指导工作。近几年来，市中医院高度重视医院量化分级管理工作，并以此为切入点，不断规范医疗服务行为，在执业资格、执业规则、人员资质、母婴保健、专项技术、医疗事故和传染病防治、消毒隔离、临床用血、医疗废物管理等方面的工作进一步加强，医院综合管理水平不断提升。现将202_年上半年主要工作汇报如下

一、围绕医疗机构量化分级管理加强组织、制度建设 一是上半年职能部门重新调整后，更是加强了院感管理、消毒隔离、传染病防治、医疗废物管理和各项安全监管职能，将量化分级管理的重点工作都明确有专职部门管理；尤其是近期院领导分工及时调整后，该项工作更是进一步加强。二是围绕量化分级管理强化制度建设，建立健全相关规章制度。比如我们修订了与医院工作方案相配套的医疗、科研、教学管理实施细则，推行院长业务查房制度和业务总值班制度，认真落实三级医师查房制、首诊负责制、疑难及死亡病例讨论、术前讨论制度、手术分级管理制度、知情同意制度、诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计

用。

三、强化质量意识，提高医疗管理水平

院感管理工作更加完善。一是充分发挥院感委员会和临床各科监控小组作用，加强医院感染管理三级网络建设，印发《临床医院感染管理小组管理手册》，建立感染管理移动飞信群，使感染监测、检查、反馈、沟通更及时、顺畅。二是强化院感知识培训，提高医院感染防控意识与能力。组织全院各类人员进行手卫生理论知识和操作培训；选送院感专职人员、供应室、血液透析室等重点部门护士长参加省中医管理局组织的院感培训学习班；加强标本采样培训，提高标本采集的准确性及监控小组对本科内感染预警的主动干预能力，及时发现、控制感染隐患。三是加强临床监测。对全院各科室使用中的消毒液、无菌物品、环境卫生学等进行常规监测。四是按规定登记医院感染报表。五是进一步加强ICU、血透室、供应室、手术室、产房、儿科、内镜室、介入室、口腔科、针灸科等重点科室的院感管理，使整个医院感染控制工作纳入规范化管理轨道。

毒麻药品管理工作规范。对麻醉药品和第一类精神药品遵照《中华人民共和国药品管理法》和国务院颁布的（《麻醉药品和第一类精神药品的管理办法》进行管理，建立健全监督管理机制及实施办法，我院无毒麻药品丢失现象。另外，根据医院用药动态监测及预警机制，每月对“双十”药品相

规范完整。严格执行用血登记制度和用血报批手续，以及输血前的检验和核对制度，坚持交叉配血及各项安全制度。临床科室能严格执行输血前评估和输血后评价制度、用血审批和知情同意制度。

一次性无菌医疗用品和消毒药械管理安全稳定。对一次性医疗用品和消毒药械严格执行国家药品监督管理局发布的《关于进一步加强医疗机构一次性医疗器械监督管理工作的通知》标准，重点抓好消毒药械、一次性医疗用品、卫生用品的采购、证件审核、有效使用、回收等监督工作，对发现问题采取有效干预措施，有效保证了临床安全使用。

虽然我们在医疗机构量化分级管理上做了大量工作，但我们的工作还有许多不足之处，在此恳请市卫生局、市卫生监督局各位领导及专家给予更多指导和支持，提出我们工作中存在的实际问题，让我们在今后工作中不断完善，使我院医疗管理水平进一步提高。

谢谢﹗

第二篇：医院依法执业情况自查报告

我院在上级部门的指导下，在县委、政府的大力支持下，管理机制、管理水平日益提高，严格执行医疗卫生法律、法规和规章，使各项工作科学化、规范化，现就我院依法执业情况汇报如下：

一、强化教育，提高全员责任意识与道德意识

我们多次组织了扎实有效的医疗安全教育活动，认真学习有关卫生法律、法规、规章，并按照法律的要求来规范自己的行为，加强对《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中的医疗举证责任倒置的规定等的学习，全面进行了普法辅导员培训，每年对科主任、护士长专门学习每人达10课时。通过学习，使各级各类人员明确了各自的义务和职责，了解了发生医疗事故的法律责任以及带来的后果，进一步提高全员责任意识。

二、严格准入，规范质量标准

严格把好准入关，是保证医疗质量的基础，也是防范和减少医疗纠纷或事故的重要一环。

首先是严格人员的准入：按照《执业医师法》、《护士管理办法》等从事技术岗位人员的条件要求，严格安排工作岗位，对各类人员开展的技术层次按要求与规定执行。对未取得执业资格的医护人员以及非专业技术人员一律不准直接参与诊疗活动。

其次是严格技术准入：对国家公布终止使用技术和禁止使用技术一律不准在临床上使用，对条件不配套、技术水平达不到要求的不随意扩大诊治范围，凡是开展限制性技术必须报批。

第三是严格设备的准入：我院购置医疗器械必须是认证合格产品，购进渠道必须正当，审批严格，不使用淘汰设备。

第四是严格药品、试剂和一次性用品准入：把好药品质量关，不使用假、劣药品及过期药品。试剂必须经国家质量认证部门认可的。诊疗材料与一次性用品严格标准，合格的才能使用。

三、健全规章制度，严格执行诊疗规范

我院依据国家的法律法规以及上级主管部门制订的工作规范，结合专业结构和实际制订和完善一系列的规章制度和操作规范，建立健全了医院内部的各项管理规章和制度。贯彻实施了《市临床疾病诊疗规范》及《市临床技术操作常规》，同时把“两个规范”的贯彻落实情况纳入综合目标岗位责任制考核的重点内容，每月检查一次，发现问题及时解决，并给予相应的扣分，按照“两个规范”要求，抓好质量控制，规范医疗行为，提高了诊断、治疗水平。

重点强化医院和医务人员依法执业意识，落实医院各项规章制度，人员岗位责任制和各类技术规范；特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度，手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审批制度等等。

加强了基础医疗和护理质量，强化三基三严训练，坚持合理检查，合理用药，因病施治。

①重点贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。

②加强急诊科室、感染科室能力建设，提高急危重症患者抢救成功率和传染病的防治能力。

③加强了医院感染工作，重点开展了主要部门的监测，把好消毒灭菌关，提高院内感染的送检率，规范抗生素的合理应用及加强医疗废弃物的管理。

④加强科学合理用血，保证血液安全，规范消毒、灭菌、与医疗废物管理工作，不断完善医疗质量和安全的管理控制体系，落实医疗质量与安全的责任制度及责任追究制度，提高医疗质量，保障医疗安全，提高医疗服务的安全性和有效性。

⑤坚持了每年两次全院性的医疗事故病案讨论和考核，对高危科室进行数次专题研讨。对一些存在事故隐患的苗头病人、高危病人坚持三知道，大抢救随时报告医务科或总值班人员，发现问题及时解决。

⑥严格防范护理差错事故的发生，总护理部采取每月定期或不定期抽查等形式，对各病区进行检查，加强护理人员的责任心教育，完善规章制度，严格操作程序和对重点科室严格把关，近年来护理工作没有差错事故发生。

四、规范病案文书记录与诊疗物证的管理

随着“医疗举证责任倒置”和《医疗事故处理条例》实施，病人的病历作为医疗事故鉴定主要的文件，在医疗诉讼中具有举足轻重的作用。规范和完善病案文书书写，加强诊疗物证的保存与管理十分重要。我院主要抓了以下几方面：

一是组织医护人员学习病案书写规范，对照要求，找差距，狠抓整改完善。

二是落实责任，明确责任主体，做到谁诊治谁负责。谁管理谁负责。

三是完善病案管理制度与体系，切实加强门、急诊病历的管理，做到细致、完整、准确。严格借阅制度，严防丢失。制订了病案索取、复印、复制制度，做到既符合《医疗事故处理条例》规定，又要便于管理。

四是设立物证管理与保存管理制度。做到有关人员都要有存留物证的思想意识、要坚决按《医疗事故处理条例》规定存留和保管物证，尤其是使用可能发生反应的药品，有毒有害的物品或有纠纷苗头病例，更是高度重视。

五是强化监督，以保证病案资料的真实性、及时性与质量、管理规范化。六是为确保病历质量稳步提高，以《市病案书写的基本规划和要求》及《病历书写指导手册》为标准，坚持环节病历管理的具体要求，狠抓病历书写及各种检查报告描述，坚持医技科室双签字制度，提高了病历书写水平，消灭了乙级病历，甲级病历达标100%。

五、强化医患沟通，尊重患者的知情权和同意权

加强与患者或患者家属的沟通，尊重患者的知情权与同意权，建立起相互信任、相互配合、相互尊重的医患关系，防患和减少医疗纠纷的发生。医务人员认真细致地处置病人、交待病情、履行各种高危病人及操作的签字手续。

六、建立了医疗执业风险保险制度

实行医疗责任保险，由医院为全院所有专业技术人员投保，每年医院为其投保，对意外责任事故有保险公司负责补偿。

七、严格医疗服务收费管理，杜绝不合理收费

严格执行《市医疗服务价格收费标准》，统一医疗服务收费项目和内容，所有收费标准上墙公示，增加医疗收费透明度，主动接受社会和病人的监督，及时处理患者对违规收费的投诉，做到合理检查，合理用药，因病施治，合理收费，减轻群众不合理的就医经济负担。

随着我国卫生事业的深入发展，卫生立法不断完善，我院的依法执业工作任重道远，我们要不断加强卫生法律、法规和规章的学习，把我院的依法执业工作提升到一个新台阶。

第三篇：医院依法执业承诺书

依法执业承诺书

本人，现任 主要负责人。为进一步规范本医疗机构执业行为，为人民群众提供优质、便捷、廉价的医疗服务，本人自愿承诺：

1、严格遵守《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》、《母婴保健法》等国家法律、法规和医疗技术规范，依法执业。坚决按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，不超范围执业；所有从业人员必须具有规定的资质并按规定及时注册，不聘请非卫生技术人员从事诊疗活动。

2、加强本医疗机构内部管理，积极教育医务人员恪守职业道德，树立良好的医德医风，坚持以病人为中心，切实维护患者的合法权益。不乱开药、乱检查，严格按物价核定的项目、标准收取医疗服务费用。

3、不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。

4、加强医疗质量，确保医疗安全和服务质量，提高诊疗服务水平。完善各项医疗文书、门诊登记、消毒记录、传染病报告，病历、处方按规定保存完整。

5、按照有关药品管理的法律、法规加强药品管理。从正规渠道进药，不使用假药、劣药和过期失效药品。

6、医疗机构招牌与区卫生局核发的医疗机构名称相符。

坚决杜绝假专家、假医生坐诊；不刊播发布违法、虚假医疗广告。

7、保持室内外环境清洁，严格执行无菌消毒、隔离和无菌操作制度，防止交叉感染，严格按有关规定存放、登记、处理医疗废弃物。

8、严格执行计划生育有关规定，禁止鉴定胎儿性别和非法选择性别终止妊娠。

9、依法做好传染病疫情的登记、报告和处理。发生重大灾害、事故、疾病流行或其他意外情况时，自觉服从卫生行政部门的调遣和处置。

10、主动接受卫生行政部门的日常监管，并及时申请校验。严格按照区卫生局发放的《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目、地址执业，若有任何变更，应报请区卫生局批准同意变更后方可从事执业活动。

如在执业期间违规执业，本人自愿承担行政处罚责任；发生医疗事故的，本人自愿承担民事赔偿责任；如《医疗机构执业许可证》未校验（年检）执业，发生医疗事故，本人自愿承担刑事责任。

以上承诺书一式两份，区卫生局和承诺人各执一份。

承诺人（签字按手印）：

年 月 日

第四篇：医院依法执业管理办法

宁城县蒙医中医医院

医师依法执业管理办法

为了进一步促进我院医疗卫生工作的发展，加强医务人员执业管理，强化依法执业意识，规范执业行为，提高医疗工作质量，在依法执业方面严格执行医疗卫生管理法律法规和规章制度，严格执行岗位职责和诊疗技术规范，做到人人知晓执业要求，坚持依法执业，确保持证上岗，规范诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全。根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、及上级卫生行政部门有关要求，结合我院实际情况，对医师执业资格实行严格管理。具体规定如下：

一、医师执业管理规定

1、医生必须依法取得执业医师资格并注册后方可上岗工作。

2、按照《执业医师法》相关规定：执业助理医师及未取得执业资格的人员应当在执业医师或带教老师的的指导下工作，不得独立进行医学诊查、医学处置（病历、处方、各种申请单等）、不得出具相应的医学证明文件。书写的所有医学文书必须由上级医师或带教老师亲自检查并签字。医务科不定期进行检查，未按规定执行按医院相关制度进行处罚，发生医疗纠纷、医疗事故者由本人承担一切后果。

3、医师上岗必须严格按照《医师执业证书》上注册的 执业地点、执业类别和范围进行执业，未经注册人员不得从事医疗、预防、保健活动，从事母婴保健的执业医师应当依照母婴保健法的规定，取得相应的资格。

4、医师在执业过程中，按照执业医师标准，要定期进行“三基”、：“三严”训练和考试。考试不合格的医师，医院有权责令其暂停执业活动三个月至六个月；暂停执业活动期满，进行考核，考核合格者，允许继续执业。

5、执业期间定期参加医院相关考试与考核，成绩记入本人档案，并作为职称晋升依据。

二、执业资格取得程序及方式：

1、个人申报。凡在我院工作满一年符合报考条件的人员，个人到人力资源科办理报名手续，参加相关专业的考试。

2、临床医学和预防医学按照《中华人民共和国执业医师法》的有关规定，实行医师资格考试制度。通过国家执业医师资格考试，即取得执业资格。

三、资格管理：

1、医务科及时办理在岗医生执业注册手续，并对本院医师的执业注册情况进行全面清理，严格核验医师资格证、执业证，适时调整各类医务人员岗位，做到按资格类别、注册地点、医师级别、执业范围开展诊疗活动；对执业地点、执业范围不符的，按规定予以变更。未取得执业资格及注册的医务人员，不得单独从事临床工作。

2、各级各类医务人员应在本人执业资格证书的执业范围内执业，严禁超范围执业，若私自超范围执业造成的一切后果由本人承担，医院将按有关规定给予处罚。

3、引进、调入我院的医务人员，将已取得资格证书交医务科或护理部，由其负责到市卫生局登记注册，注册后在一定时间内授予相关权限，并通知其执业。

医 务 科

202_年11月25日

第五篇：医院依法执业自查报告

XXX医院

依法执业自查情况汇报

根据上级对医疗机构依法执业的相关文件精神，我院高度重视，立即召开院班子专项会议和自查自纠，对我院依法执业自查工作进行安排布置，现将自查情况汇报如下：

一、认真组织，全面排查

为了认真落实好上级依法执业的工作要求，我院经班子会研究，专门安排一名主抓副院长，抽调相关部门工作人员6名，组成依法执业专项整治工作组，严格按照医疗机构依法执业标准要求，在全院范围进行检查和督导。

二、检查情况

1、我院能够及时办理《医疗机构执业许可证》的执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等工作，不存在过期现象。同时，我们能够严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不存在超出登记的诊疗活动；不存在出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》以及对外出租、承包科室的行为。

2、各科室都能够认真组织学习《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和**婴保健法》、《医疗废物管理条例》及《消毒管理办法》等有关法律法规及规定，并严格贯彻执行。

3、我院不存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）。

4、各科室医疗文书书写能够严格按照《处方管理办法》等要求进行，能够规范保管处方、门诊日志等医学文书；

5、我院严格遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不存在刊登、播发、张贴非法医疗广告等现象；

6、能够严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》，建立和完善传染病登记报告制度，并认真填写传染病登记本。发现传染病疑似病人，及时向县、市疾病预防控制中心报告。

7、能够严格执行《消毒管理办法》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等有关法律法规的要求，规范开展医疗器械消毒灭菌和消毒隔离工作，防止交叉感染。对使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记备案，不使用不合格的产品。对医疗机构的场所和相关器械、物品进行消毒，并做好记录。同时，还不定期委托有资质的机构对医疗器械消毒灭菌效果进行监测。

三、签订依法执业承诺书

为了把依法执业各项规定标准落到实处，我院还专门制定了《嵩县人民医院依法执业承诺书》，分别与各科室主任签订，明确了各科室主任为科室依法执业工作第一责任人，大大提升了科室对依法执业的重视力度，也逐步形成了医院依法执业的长效工作机制。

四、存在问题

1、部分门诊处方欠规范；

2、个别医师门诊日志病历书写欠规范。

以上就是我院开展依法执业的自查情况，虽然工作基本规范，但我们深知与上级的要求还有一定的差距，今后的工作中，我们一定会更加深刻的领会和更加严格的执行上级依法执业各项规定和要求，不断改进工作，坚决杜绝各种违法执业现象，保障患者的合法权益，更好的为人民服务。

202_年10月19日