第一篇：狂犬病暴露后处置及预防

狂犬病暴露后处置及预防

狂犬病是由狂犬病毒引起的人畜共患传染病，神经系统是其主要受损部位。发病后表现为：过度兴奋，怕水，怕风，又叫“恐水症”。由于狂犬病致死率非常高，所以被犬或其它动物咬伤、抓伤后应立即处理伤口，并及时全程接种狂犬疫苗，必要时还要注射抗狂犬病免疫球蛋白。

伤口处理原则：及时、彻底清创消毒，以3小时内处理最佳，一般不宜缝合。冲洗：

患者需做：对伤口要就地取材立即用水作彻底的清洗，挤出进入伤口的动物唾液，最大限度的减少狂犬病病毒（疯动物的唾液）进入人体内。

医务人员需做：挤压伤口的同时用20%肥皂水（20克肥皂溶入100ml水中）或大量流动的清水冲洗伤口（一般20-30分钟，直至伤口不再渗血为止）。较深伤口冲洗时，可用灭菌生理盐水或注射用水深入伤口进行灌注清洗。伤口处用3%双氧水冲洗，最后用生理盐水轻轻冲洗并拭干，伤口底部也须彻底清洗。将伤口周围血迹清洗干净（有助于探查伤口情况及美观）。

消毒：由内向外，由相对干净伤口到污染伤口、感染伤口等无菌操作。局部伤口原则上不缝合、不包扎、不搽软膏、不用粉剂以利伤口排毒。免疫接种

知情同意：预防接种前，应告知受种者或者其监护人有关禁忌、不良反应以及注意事项等。

人用狂犬病疫苗的使用

（1）、一般咬伤者于0天（当天）、3天、7天、14天、28天各注射本疫苗1剂，共5针，儿童用量相同。

（2）、对有下列情形之一的，首剂加倍。

1）、注射疫苗前1个月内注射过狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清者。

2）、先天性或获得性免疫缺陷病人。

3）、接受免疫抑制剂（包括皮质类固醇、抗疟疾药物等）治疗的病人。

4）、65岁以上老年人及患慢性病（如肝硬化）者。

5）、于暴露后48小时或更长时间后才注射人用狂犬病疫苗的人员。

（3）、对接种后再次被咬伤者接种疫苗的建议：

1）、全程免疫接种1年内，被可疑疯动物咬伤者，应于0天和3天各接种

1剂疫苗。

2）、全程免疫超过1年，被可疑疯动物咬伤者，应全程接种疫苗。注射部位：于上臂三角肌肌内注射，幼儿可在大腿前外侧区肌内注射。禁忌：由于狂犬病是致死性疾病，高度危险的暴露者在权衡利弊的情况下，不存在禁忌症。

免疫球蛋白和抗狂犬病血清的使用：一处或多处皮肤出血性咬伤或被抓伤出血，被可疑或确诊的疯动物唾液污染粘膜，应立即接种人用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白。

禁忌：

（1）、抗狂犬病血清：过敏试验阳性者，采用脱敏后注射。对既往有过敏史

者须注意过敏反应的发生。

（2）、狂犬病人免疫球蛋白：对本药过敏或有其它严重过敏者。

免疫制剂的应用：对于疫苗的接种，在伤口处理完毕后，及时使用狂犬病疫苗，一般咬伤者于0、3、7、14、28天各注射1支狂犬病疫苗；对严重咬伤者(头、面、颈、多部位3处或以上咬伤者、舔触黏膜者等)或疑为病畜咬伤者，按上述方法注射疫苗，于0、3天注射加倍量，即每次各注射2支，并在0天注射疫苗的同时，用狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白做伤口周围浸润注射或近心端浸润注射。联合使用狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白者，在全程注射后第15天、75天各加强l剂疫苗。

疫苗注射：在疫苗应用方面不可随便更改间隔时间或减少注射针次。注射部位选择上臂三角肌肌注，婴幼儿注射大腿前外侧中段，都不能注射于臀部，因为上臂部位脂肪组织较少，淋巴组织丰富，抗体产生效度高、时间早。使用疫苗时注意疫苗的保存、效期以及个体差异等，做好冷链系统工作对保证其质量也是十分重要的。疫苗注射无任何禁忌证，在注射时或过程中如出现发烧、感冒等，在积极治疗原发病的同时不能断疫苗应用。如疫苗出现过敏反应时多可见粟粒性皮疹、局部肿胀、发红等，可以更换批号或更换不同类型疫苗继续使用，并适当应用除免疫抑制剂外的抗过敏药物。全程注射完毕后检测抗体如阴性需要加强注射疫苗3针，即0、7、21天，再进行测定直至抗体阳性。

1、狂犬病暴露后免疫的三个主要步骤是——清洗伤口—打狂免——打狂苗

2、狂犬病的潜伏期从数天到数年差别非常大，但一般为—90天。

3、狂犬病免球蛋白的使用剂量是——每公斤体重20个单位，使用方法是在——伤口周围分4个点浸润注射抗狂犬免疫球蛋白以中和病毒，剩余的抗狂犬免疫球蛋白应在伤口接近的部位肌肉注射。

4、狂犬疫苗暴露前免疫接种的程序是——0、7、28天，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年加强一针，以后每隔3—5年加强一针，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平。

5、全程免疫后1年内再次暴露者，应于0和3天各接种一剂疫苗；1—3年内再次暴露者，且在前次暴露后已进行过疫苗全程接种者，应在0天、7天、14天各接种一剂疫苗；超过3年者应——全程接种。

第二篇：狂犬病暴露预防处置培训总结

狂犬病暴露预防处置规范培训总结 为进一步提高对狂犬病危害的认识，提高工作人员的专业技术水平，规范狂犬病暴露后的预防处置工作，武清区CDC于2013年8月6日，对本单位动物致伤门诊工作人员与值班人员进行了狂犬病暴露预防处置工作的相关培训。现将培训总结如下： 本次培训由武清CDC郎主任主持，培训的主要内容有：狂犬病的临床表现、动物咬伤后伤口的处理、狂犬疫苗与免疫球蛋白的正确使用、疫苗接种的不良反应及禁忌。本次培训采取理论学习与实际工作相结合的模式，形成了多渠道、互动式、立体式的培训格局，即满足了专业技术人员理论学习的需要，又与具体工作相衔接，加深了对于培训知识的理解。培训结束后，大家踊跃发言，各抒己见，提出了工作中遇到的一些问题，大家一起讨论学习，切实做到了理论与实际紧密结合。

通过此次培训，进一步规范了动物咬伤后的处置流程，提高了工作人员整体水平。参会人员对于狂犬病理论知识的掌握有了明显提高，培训后理论考试及格率达到了100%，达到了培训的目的。在今后的工作中，我们要继续加强专业知识学习与实践技能积累，使理论水平与工作能力更上一个台阶，为人民群众更好的服务。

第三篇：狂犬病暴露的预防处置及预防接种知识

狂犬病暴露的预防处置及预防接种知识

狂犬病又名恐水症，是由狂犬病毒所致的自然疫源性人畜共患急性传染病。流行性广，病死率极高，几乎为100%。

理化特性：狂犬病病毒（RV）对温度的抵抗力很弱，在高温下很不稳定。在pH 7.4-8.0较为稳定，若pH超过7-9的范围，则病毒易灭活。甲醛、乙醚、升汞、过氧化氢、高锰酸钾和季胺类化合物（如本扎溴铵）等化学药品对ＲＶ都有杀伤作用。

感染特点：一般是通过破损的皮肤或黏膜进入人体的。在侵入部位一般不增生，也不侵入血液，故无病毒血症。ＲＶ从侵入局部进入周围神经组织内，沿着神经向心传递至中枢神经系统。病毒运行、扩散过程的长短与潜伏期有关，一般为20-60天或更长或更短，这与病毒侵入部位和数量有关。在此过程中，若对机体进行疫苗接种，提高机体的抗感染能力，则可预防发病。

传染源：家畜：狂犬、猫、猪和牛、马等 ；野生动物：蝙蝠、浣熊、臭鼬、狼、狐狸等（欧美国家）传播途径 ：

1、带毒动物咬伤（最主要途径）

2、带毒犬的唾液舔舐伤口

3、宰杀病犬、剥皮、切割等过程

4、人之间的传播（可能性小）

5、组织（如角膜）、器官移植手术

6、病人咬人或通过唾液直接或间接污染健康人的伤口 临床表现：狂犬病分为狂躁型、麻痹型两种临床类型：

狂躁型：病理损伤主要在脑干或更高部位的中枢神经系统。表现为高度兴奋、恐水、怕风，病程进展迅速而凶险。（我国多见）

麻痹型：病理损害主要在脊髓和延髓。无兴奋期和恐水、吞咽困难等症状 《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》 按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级

I 级：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔；

Ⅱ级：裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤；

Ⅲ级：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口或粘膜被污染。

分级处置原则

第四条

判定为I级暴露者，无需进行处置。

第五条

判定为Ⅱ级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。第六条

判定为Ⅲ级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。

第七条伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。

局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。

伤口冲洗：用20%的肥皂水（或弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替清洗至少15分钟。然后用生理盐水（清水）洗净伤口，用无菌脱脂棉吸尽残留液。

较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。

消毒处理：2-3%碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。

第八条：缝合原则 如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。伤口轻微时可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。

伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射。数小时后(不少于2小时)再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。

伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。

第九条：特殊部位的伤口处理

眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。

口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。

外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。

以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。

第十条

首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好。

接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。

注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。

如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。肌内注射法：

5剂程序（1965年开始）：于0、3、7、14、28天各接种1剂，共5剂

2-1-1程序（1992年开始）：于0天2剂，7、28天各1剂，共4剂

第十二条

接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。

第十三条

应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。

第十四条

狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。

第十五条

冻干狂犬病疫苗稀释液应当严格按照说明书要求使用。

第十六条

被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重20个国际单位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤体重40个国际单位（40IU/kg）计算。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。第十七条

注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。

当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。

第十八条

如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。

第十九条

对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。

第二十条

注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。第二十一条

再次暴露后处置。

伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。

如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量； 全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；

全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；

在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。

第二十四条

狂犬病高暴露风险者应当进行暴露前免疫，包括从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等。

第二十五条

暴露前基础免疫程序为0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次。【不良反应】

狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。

抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。

狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复

【注意事项】

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。

疑似预防接种异常反应 临床表现：少数受种者可于接种灭活疫苗5～6小时或24小时左右出现体温升高，一般持续1～2日，很少＞3日以上。接种活疫苗的反应可能出现稍迟，但消退也快。部分人可有头痛、眩晕、恶寒、乏力和周身不适，一般持续1～2天；也可能有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，一般于接种当天发生，很少有持续2～3日。

处理原则：一般局部反应不需要特殊处理，经过适当休息，就可以恢复正常。但较重的局部炎症可用干净的毛巾热敷，每日数次，每次10～15min。一般全身反应轻者不需处理，适当休息和保暖，多饮开水等。如果反应较重则可对症处理，高热不退或伴有其它并发症者应及时送医院观察治疗。异常反应

一、非特异性反应 硬结及无菌性脓肿 热性惊厥

治疗原则：热敷(每日3～5次，每次20min左右)，形成脓肿者破溃前忌切开排脓，如自行破溃或发生潜行型脓肿而有空腔，则需切开排脓，必要时需扩创及使用抗生素。总结各地预防经验——（1）疫苗要防止冻结；（2）使用前必须充分摇匀；

（3）菌苗还凉应用手握住，直至与手温相近；（4）注射剂量准确，不要过量；

（5）注射部位必须在上臂三角肌附着处外侧，不可过浅；（6）肥胖儿童注射应较深；

（7）注射完毕，拔出针头用适当的指力按压针眼处至少5 分钟，以防药液随针眼渗入皮内；

（8）多喝水，避免感冒，6个小内不要洗澡；

（9）在接种24 h后用干净毛巾、40~50℃的温水对注射部位进行湿热敷（若24h内出现红肿，冰敷，减少渗出），每日3 次，每次15 min~30 min，连续热敷3 d~5 d；（10）接种时边推疫苗边缓慢将针梗拨出，针梗暴露2/3时注入完毕；（11）脓肿发生后,一般不再进行下一针的注射

有报道采取恰当的预防措施，硬结发生率减少94.76% 治疗：

静卧于软床之上，用纱布缠裹的压舌板使口张开，并放在上下牙齿之间以防咬伤舌头。保持呼吸道通畅，必要时给氧。

止痉：如苯巴比妥钠、10%水合氯醛等。紧急情况下也可针剌人中。

退热：可用物理降温和药物治疗。

二、特异性反应——变态反应

Ⅰ型：IgE抗体介导，过敏性休克、血管神经性水肿、寻麻疹、哮喘等 Ⅱ型：溶血性贫血、血小板减少性紫癜。Ⅲ型：Arthus反应（局部过敏性反应）、肾小球肾炎、血管炎。Ⅳ型：变态反应性神经炎、脑脊髓炎

（Ⅰ型～ Ⅲ型属体液免疫，抗组织胺药物有效； Ⅳ型为细胞免疫，抗组织胺药物无效，主要使用皮质激素治疗）处理原则：对症治疗

报告方式和时限（向行政部门报告）

疑似预防接种异常反应报告实行属地化管理 责任报告人发现AEFI（包括接到受种方报告）后应当及时向受种者所在地的县级卫生行政部门、药品监督管理部门报告。

对于死亡或群体性AEFI，还应当按照《突发公共卫生事件应急条例》的有关规定进行报告 报告方式和时限（网络直报）

责任报告人发现疑似预防接种异常反应后48小时内，有帐号的接种单位在网络上报告，没有帐号（今后新成立的接种单位）向县级疾控机构填报疑似预防接种异常反应个案报告卡； 对死亡、严重残疾、群体性AEFI在2小时内填报“报告卡”或群体性疑似预防接种异常反应登记表

县级疾控机构立即通过全国预防接种信息管理系统进行网络直报

第四篇：狂犬病暴露处置门诊工作制度

狂犬病暴露处置门诊工作制度

1、狂犬病暴露处置门诊必须设置合理，标识醒目，空气清新，设

备及药品、疫苗配置齐全。伤口处理区、疫苗注射区，每天进行空气消毒1小时，疫苗存放每天测温至少2次并记录。

2、狂犬病暴露处置门诊工作人员至少由1名医生和1名护士组成，持证上岗，负责本区域动物咬伤者登记、伤口处理和疫苗接种每月30日上报本月所有相关资料。

3、工作人员必须认真学习狂犬病防治有关知识，及时正确处理伤

口，及时接种狂犬病疫苗。伤口处理结束，必须观察30分钟无反应后方能离开。对疫苗反应者及时报告、处理。所有疫苗不准带回，必须到接种门诊注射，以保证疫苗质量。

4、建立动物咬伤知情制度，密切观察动物变化，发现异常，立即

报告。

5、严禁私自购置疫苗，规范疫苗供应渠道，确保安全注射，杜绝

接种事故。

6、严格按照物价部门核准的价格，收取伤口处理费，疫苗和注射

费，任何单位不得私自调整价格。

7、资料收集及时，准确，项目完整，填写规范，专人负责，及时

归档，妥善处理。

第五篇：狂犬病暴露预防处置操作指南

狂犬病暴露预防处置操作指南

仪陇县疾病预防控制中心唐蜜

内容提要:

1、领导重视；

2、狂犬病暴露后伤口处置；

3、狂犬病暴露后的免疫；

4、狂犬病免疫接种的管理。

一、市卫生局郑和平局长重要讲话

南充市特别是仪陇县狂犬病疫情形势严峻，仪陇县狂犬病发病数排全国县级第三、排四川省县级第一、排南充市县级第一；

强调卫生部门在狂犬病防制上做的不够，主要是宣传不到位、处置不规范； 要求各县加强培训、加强宣传，对培训宣传效果将进行目标考核及评估检查； 为控制狂犬病疫情，卫生部门因抓好以下几点：

1、加强宣传教育，使广大群众知晓狂犬病防制知识，2、广大医务人员知晓正确处置伤口、正确使用疫苗及被动免疫制剂，3、应保障疫苗的供应及正规合法，4、要具有依法自我保护意识，避免医疗纠纷。

二、狂犬病暴露后伤口处置

(一)狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮）、乙醇、甲醛、碘制剂.季胺类化合物敏感，容易被杀灭；对日光、紫外线和热敏感；

(二)伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理，1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量。

2.彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险，第一步: 立即进行局部伤口处理，适用于所有类型的暴露； 第二步: 应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理。

严重者的伤口处理，伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室；尽量避免缝合伤口，如须缝合，应保证免疫球蛋白按上述要求在伤口周围浸润注射；需用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处理后再进行。

(三)WHO对暴露后处理的指导原则

暴露于蝙蝠者，按照III类伤口处理；暴露于啮齿动物（鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。

(四)狂犬病暴露后伤口处置指导原则释义

WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：

I级：符合以下之一者1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔；

II级：符合以下之一者1.裸露的皮肤被轻咬；2.无出血的轻微抓伤或擦伤；

肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损，在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级。

II级暴露：立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。

II级暴露者免疫功能低下，或II级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议按III级暴露处置。

III级：符合以下之一者：

1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血；

2.破损皮肤被舔应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损；

3.粘膜被动物体液污染常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。

III级暴露：立即处理伤口

注射狂犬病被动免疫制剂

接种狂犬病疫苗。

三、狂犬病的免疫与预防

人类对狂犬病毒的易感性，人类对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者，人被疯动物咬伤.抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能正确处理伤口、使用疫苗和抗血清，发生率可降到1%以下。前提：使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准与要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。

（一）特殊人群的疫苗应用

孕妇：目前研究表明，合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿。首先，狂犬病疫苗为灭活病毒疫苗，灭活病毒不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常；其次，目前国内外开展的研究均未发现狂犬病疫苗引起流产、早产或致畸现象。

哺乳期妇女：乳期妇女接种狂犬病疫苗后可继续哺乳，不会影响婴儿的正常发育。新生儿和婴幼儿：新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免疫功能尚不健全，被疯犬咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，务必及时、规范地处理伤口，并立即接种狂犬病疫苗，必要时注射被动免疫制剂。

计划免疫接种期的儿童：正在进行计划免疫接种的儿童可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。目前研究未发现狂犬病疫苗和其它疫苗（包括儿童计划免疫疫苗）同期使用会对免疫效果产生相互影响。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗。鉴于狂犬病的致死性，应优先接种狂犬病疫苗。

（二）疫苗接种注意事项

1、接种时限：原则上是越早越好。暴露者只要未发病，不管距暴露时间多久仍应尽快接种疫苗，将发生狂犬病的可能性降至最低。

2、接种针次于：第0（注射当天）、3、7、14、28天各接种狂犬病疫苗1个剂量（儿童用量相同）。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量；接种狂犬病疫苗必须按时完成全程免疫，如未能全程接种，不能保证足够的抗狂犬病免疫效果，预防狂犬病效果得不到保证。医务人员应将其重要性告知就诊者。

3、接种时间：一般情况下暴露后免疫必须严格按照“0、3、7、14、28天”的程序进行接种。0、3和7天针次对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，所以接种时间必须严格执行。在不可避免的情况下，14和28天针次适当延迟或提前也可接受。

4、注射部位：上臂三角肌肌内注射。如6岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内注射（图1）。由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测，影响抗狂犬病免疫效果。因此禁止臀部注射。

肌肉接种方案：上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌，WHO标准 5针肌肉接种方案，儿童大腿前外侧肌注射示意图：（注意两手的操作位置和进针角度）

5、禁忌症：由于狂犬病几乎是100%致死性疾病，所以暴露后疫苗接种无禁忌症。过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或重体力劳动可能会影响疫苗免疫应答，也可能引起疫苗注射反应，所以接种疫苗期间要尽可能避免上述行为。在此期间，还应尽量避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药。

6、疫苗接种反应：纯化的细胞培养狂犬病疫苗的安全性值得信赖，一般无不良反应，极少数人可能出现局部红肿、硬结以及荨麻疹等，在短期内就可以恢复，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，则应及时就诊。

如发现病人对正在使用的狂犬病疫苗过敏，可更换另一种疫苗继续原有程序或重新开始免疫程序注射。仍过敏者，可到医院进行抗过敏治疗，之后再完成全程疫苗的注射。

7、其它问题：

①.兽用狂犬病疫苗不能用于人体接种。

②.全程疫苗接种尽量使用同一厂家同一批号的疫苗，若无法实现，使用不同厂家、不同批号的合格疫苗也可。因需冷链系统保存，不建议由就诊者携带疫苗至异地注射。

③.冻干狂犬病疫苗稀释液应严格按照说明书要求使用。在《狂犬病暴露预防处置操作指南》中多次提到阅读产品说明书的重要性。冻干狂犬病疫苗稀释液的使用，各企业产品使用说明书对首剂加倍使用和加强免疫的描述有差异，在不良反应和注意事项所包含的内容方面有所不同。

（三）人源免疫球蛋白接种注意事项

WHO推荐方案中的III类暴露及野生动物咬伤的II类以上暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或人源免疫球蛋白。

1、剂量：人抗狂犬免疫球蛋白: 20 IU/kg(体重)，剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。如伤口面积大，可将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释后浸润注射。

2、注射方法和要求：

①.应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）。

②.开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效，理由(1).因为此时人体的主动免疫尚未产生，(2).局部浸润注射的球蛋白，对于血清中的抗狂犬病毒中和抗体水平可忽略不计；尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清。

③.尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，避免多次重复针刺进伤口；需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释（最多3倍稀释）后再进行浸润注射。

④.所有伤口均需覆盖,在伤口内滴数滴被动免疫制剂,距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织；进针深度应超过伤口的深度,浸润注射时应避免将被动免疫制剂注入血管内。

⑤.当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉，深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可。

⑥.剩余被动免疫制剂推荐注射部位，头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，疫苗接种于对侧；下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群；对于粘膜暴露者：应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上；被动制剂可与麻醉剂联用。

⑦.远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响，不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位；禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用，两者混用会导致疫苗和被动制剂效价均受到极大影响。

（四）小结

暴露后免疫的3个主要步骤：

在第一时间处理，越早越好，伤口处理

被动免疫，伤口符合世界卫生组织

III类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白主动免疫，按疫苗说明书使用

（五）再次暴露后的处理

1、既往5针全程免疫者的暴露后免疫程序

①.全程免疫后超过1年者需要全程接种，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白

②.全程免疫后在0.6-1年者只需要接种2针剂疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白

2、下面情况应进行全程的暴露后接种(5针肌肉接种方案)，包括III类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：没有接种记录或没有完成全程5针接种；所接种的疫苗效价不够或疫苗质量不可靠；免疫水平低下者；最后一次加强狂犬病疫苗已超过3年。

（六）特殊情况下的免疫处理问答

①.伤后延误处理时间如何处置？

WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。

②.延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白？

注射第一针疫苗超过伤后7天者，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。

③.延误情况下，疫苗的接种日程？

疫苗可以按照原来日程注射。严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间严格执行，III类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白。

④.无条件注射抗狂犬病免疫球蛋白的处置？

因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。

⑤.全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？

WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。

⑥被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？

基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。不推荐第45天，75天，90天加强。

五、狂犬病免疫接种的管理

从2008年1月1日起，抗狂犬病免疫球蛋白/血清实行批签发管理。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》的规定，进行免疫接种。接种室与接种人员,必须具备一定的条件，按有关规定进行规范接种。

1、房屋、设备、人员、规章制度：冷链设备、伤口清创处理设备、接种器材和急救药品、消毒剂；中等以上卫生专业学历，接受过专业培训，持证上岗；张贴悬挂工作职责、工作制度、狂犬病免疫程序、定期参加业务培训。

2、疫苗及器材管理：一次性用品计量证、生产许可证、卫生许可证齐全；狂犬病疫苗进、销、存完整记录，保证疫苗储存和运输；

3、疫苗免疫接种告知，内容应包括：

A、疫苗的品种、作用、禁忌、注意事项、不良反应

B、预约接种时间、医生处理方法。

4、狂犬病暴露者门诊登记：狂犬病接种门诊应建立门诊登记制度，填写《狂犬病暴露人群门诊登记表》，了解暴露者的伤口处理和免疫接种情况。