第一篇：医疗质量万里行检查汇报及整改措施

“医疗质量万里行——放射诊疗防护”的检

查汇报及整改措施

市卫生局卫生监督所：

自收到《鹤岗市2010年“医疗质量万里行”——放射诊疗防护专项监督检查工作方案》后，我院领导高度重视放射诊疗防护工作。召开了专题会议，部署我院放射诊疗防护专项监督工作。成立了由业务院长管永政为组长的放射防护自查工作领导小组。严格对照方案内容进行了认真细致的自查工作。

卫生监督所负责同志于4月11日来我院检查了放射防护工作的落实情况，按照《鹤岗市2010年“医疗质量万里行”——放射诊疗防护专项监督检查工作方案》，逐项进行了认真细致的检查督导。

一、基本情况：

1、建立健全放射管理的各项规章制度

2、建立了放射事故预防及应急处理预案。

3、我院具有专（兼）职的管理人员负责放射诊疗工作的质量及安全防护工作。

4、放射工作人员均按规定进行职业健康检查和个人剂量监测。

5、健全放射工作人员健康档案。

6、我院积极派送放射工作人员参加省市级放射防护知识培训。

7、放射科机房出口及候诊区设有明显的电离辐射警告标志和有效的工作指示灯及患者（受检者）须知。

8、定期对放射诊疗设备进行稳定检测，校正和维护保养，并建立机器使用维修记录。

9、具有资质认证的机器及周围环境检测记录。

二、存在问题：

1、放射工作人员（徐少梅）无放射工作人员证。

2、机房缺少一套防护服。

3、缺少成立放射防护管理委员会的批示文件及定时召开的会议记录。

4、操作间工作人员防护服存放无明确标志。

5、机器维修保养记录不够详细。

三、整改措施：

根据检查中存在的问题，迅速报告院放射防护管理委员会，做出如下整改。

1、立即上报卫生监督所，新上岗人员徐少梅去卫生监督所培训学习取得放射工作人员证。

2、放射防护管理委员会组长拟定并下发《关于放射管理委员会成立及工作职责》的文件，同时完善会议记录。

3、迅速购买防护服一套。

4、迅速订做“工作人员防护服”标记牌一块。

5、健全机器故障维修记录。

鹤矿集团公司妇婴医院

2011.04.14

第二篇：医疗质量万里行汇报材料

文山郑保骨伤科医院

开展“医疗质量万里行”活动工作汇报

尊敬的各位领导、各位专家，您们好！

在此我代表文山郑保骨伤科医院全体员工对你们的到来表示热烈欢迎！

根据卫生部、省卫生厅、州、市卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合“三好一满意”活动，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便的医疗卫生服务。现汇报如下：

一、基本概况

我院位于文山环城北路，总投资5000余万元，总占地面积 11.5亩，设有床位220张，设有院办、医务科、护理部、财务科、门诊部、住院部、专家门诊、内科、外科、检验科、放射科、手术麻醉科、康复理疗科、药剂科、后勤科、保卫科等科室。现有5名客座专家、4名主任医师、8名主治医师、10名医师、20名助理医师、25名医士、65名护士及41名管理和后勤人员，共计168人。先后购置了X光机、心电监护仪、全自动生化仪、高频电刀、麻醉机、心电图机、B超、尿液分析仪、电解质检测仪、全血计数仪、C备、DR等医疗设备。主要开展四肢骨折手术，脊柱手术（颈椎、胸椎、腰椎手术），骨肿瘤清除术，脊柱结核，皮片皮瓣移植术，人工关节置换术，周围-1-

神经损伤修复术等特色专科。

2007年，在州委组织部、州卫生局党委和有关部门的关心帮助下，成立了党支部、工会、团总支、妇委会，各套组织在各司其职的同时，团结协作带领全院职工文明行医、勤奋敬业。在医德医风方面树立了良好的社会形象，执业能力和服务质量也逐年提升。

医院不仅注重品牌培育，也注重人才培育，北京王兴义教授、上海六院倪诚教授、原云大医院李世和教授、昆医护理学院唐萍分教授、四十三医院护理部主任凌云霞教授等到我院传教。不定期选送科主任、护士长及业务骨干到省级医院和省外医院进修。并通过开展评选“健康卫士”，“温馨护士”，“优秀党员”，“优秀女员工”，“优秀职工”，“优秀团员”等形式，促进职工比、学、赶、超。还承诺，在文山州内接诊病人免收救护车费、出诊费，市内患者免费接送。确立了“病人第一、质量第一、信誉第一”的办院宗旨和“接一位病人，献一份爱心”的服务格言使医院实现了经济效益和的社会效益双丰收。

二、提高认识，加强领导，落实目标责任

1、医院领导班子认真学习《文山州卫生局2009年“医疗质量万里行”活动方案》，以及省厅，州、市卫生局关于开展“三好一满意”活动的指示精神，统一思想，提高认识。同时，结合我院实际制定了 “医疗质量万里行”活动方案。

2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院长任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展。

3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院班子成员进行明确分工，对科室实行目标责任制，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。

4.开展“优质护理服务示范工程”，一是成立优质护理领导小组，组长由院长担任，成员由各科护士长组成，办公室设在护理部，负责日常工作。二是选择骨二科为示点，以点带面全面铺开，医患沟通全面提升，取得了明显效果。三是制定疗后服务回访办法，回访率达98%，患者满意度达98%以上，1～9月未发生医疗纠纷。四是医护人员交班实行大屏幕影视交班，每周开展晨间10分钟小讲课，提高医护人员知识，提升了医疗护理质量。五是全面推行“亲情护理服务”，实行护理交接班质量量化考评，并进行奖惩。六是积极开展义诊活动，先后到文山，西畴、富宁等八县及州、县福利院进行义诊，共出动20余次，服务万余人。七是规范管理，制定“员工管理手册”、“ 临床医生工作流程”、“ 疗后服务实施办法” 等规则，推动了“医疗质量万里行”活动的正常开展。

三、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围

1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院班子会、中层领导会，职工会，认真学习“医疗质量万里行”活动方案，使全体工作人员了解、掌握活动内容，并认真贯彻实施。每月进行一次检查，由院级领导对各科落实情况进行督导评价，下达评价结果与整改通知。

2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣

传活动。在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和做法，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

四、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识

在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。

1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《侵权法》等卫生法律法规的培训，通过集中学习、医务人员自学等形式，使医务人员了解掌握卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

2、开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了病历书写培训、“三基”“三严”培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范培训、医疗机构应对医疗损害案件实务与技巧培训，坚持每周一、五晩7点30分进行专业讲座。使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。

五、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量

医疗质量是医院的生命线。我院围绕医疗质量工作，召开全体医、药、护、技人员参加的“医疗安全工作会”，查找安全隐患，制订医

疗安全措施。

1、加强安全生产工作。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。

2、严格落实医疗护理核心制度，同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行《医师定期考核管理办法》。建立手术分级管理制度，制定了具体实施细则和管理办法。

3、加强临床合理用药管理。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全，提高临床合理用药水平。二是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育。三是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。

4、加强病历书写质量管理。按照卫生部《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，建立考核机制，定期或不定期对门诊处方、住院病历进行抽查，并每月底进行奖惩，加强病历书写考核，5、强化医院感染管理。首先按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，加强对手术室、换药室、消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控，每月监测一次。其次按照《医疗

废物管理条例》等法规和规章，按排专人对医疗废物的分类、暂存及处理工作，做到日清日处，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。

在省、州、市各级党委政府及卫生主管部门的关心帮助下，文山郑保骨伤科医院的品牌形象不仅得到了就医患者的充分肯定，也得到了社会各界的广泛认可。先后被文山县委县政府授予“文明经营户”； 中国民营医疗机构协会授予“医德医风示范医院”、“优质服务品牌医院”； 州卫生局党委授予文山州卫生系统“先进基层党组织”；文山州委授予“先进基层党组织”；文山州政府授予“大中专毕业生就业先进集体单位”；文山州委、州政府授予文山州“巾帼建功”活动“先进集体”；文山州总工会授予“文山州劳动关系和谐企业”、“先进职工之家”；文山团州委授予“先进集体”;文山州妇联授予“文山州三八红旗集体”；文山州消费协会授予“文山州消费者信赖商户”；云南省卫生厅授予全省卫生系统“创先争优先进基层党组织”；省总工会授予“政务分开先进集体” 云南省委授予“先进基层党组织”；等殊荣。

按照“医疗质量万里行”活动要求，我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动我院专科事业稳步发展。

第三篇：“三好一满意”“医疗质量万里行”检查汇报

安徽医科大学第二附属医院

2011年开展“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动

工作汇报

按照卫生部统一部署，根据省卫生厅相关文件精神要求，2011年，我院认真组织开展‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动和推广优质护理服务等工作，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，改善医疗服务，努力实现为人民群众提供安全、有效、经济、便捷的医疗卫生服务，切实加强行业作风建设，着力解决医疗卫生服务和行业作风方面存在的突出问题，深化‚以病人为中心‛的服务理念，进一步推广优质护理服务，为人民群众高质量的医疗、护理服务。

下面，就我院开展‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动和推广优质护理服务工作开展情况向省卫生厅督导检查组做工作汇报。

一、成立组织机构，加强领导

（一）高度重视，制定切合医院实际的工作方案。按照卫生部《2011年‚医疗质量万里行‛活动方案》、《全国医疗卫生系统‚三好一满意‛活动2011年工作方案》、《2011年推广优质护理服务工作方案》和省卫生厅相关文件要求，医院组织学习了各项活动的工作方案，统一思想，提高认识，将各项活动列入重要议事日程，制定了切合医院实际的工作方案，将‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛和推广优质护理服务工作有机结合起来，推动各项活动有效开展。按照工作部署，将每个阶段的工作完成情况，及时上报省卫生厅。

（二）加强领导，建立目标清晰、责任明确、奖惩分明的工作机制。

根据每项活动的工作方案，医院分别成立了各项活动的工作 领导小组，由院主要领导任组长，其他院领导及相关职能部门负责人和科主任、护士长作为领导组成员，对活动开展负责统一指导和管理。每个领导小组都下设了活动领导小组办公室，具体负责全院活动开展的日常工作，协调各部门、各科室推进活动的开展，定期向院领导小组汇报活动进展情况和重要事项。各科室和部门负责人具体负责本科室和部门的活动工作具体目标和量化指标任务。建立细化标准、逐项落实、目标清晰、责任明确、奖惩分明的工作机制，做到了事事有人管、件件有落实。

二、积极宣传动员，营造氛围

为提高全院职工对开展活动的重视，今年5月，医院专门召开的‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动的全院动员大会，要求全院认真学习‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动方案，明确目标任务，积极主动开展活动。

11月，结合上级党委和省卫生厅关于在窗口单位和服务行业开展‚为民服务创先争优‛活动的部署，又召开了全院范围内的开展‚三好一满意‛为民服务创先争优活动的再动员大会。印发了《进一步开展‚三好一满意‛为民服务创先争优活动实施方案》，并把11月份作为开展‚三好一满意‛为民服务创先争优深入推进月，通过全院再动员大会、科室动员会、自查整改、观看专题教育片、召开优质护理经验交流会和和谐医患关系典型案例经验交流会等形式，深入推进‚三好一满意‛活动，促进医疗质量、护理服务、医德医风等各方面工作的改进和提高。

在科主任护士长会议和职能部门负责人会议上，根据活动进展情况进一步做好适时宣传动员，明确活动每个阶段的工作重点，根据省卫生厅下发的最新文件精神，及时做好下一个阶段的工作的动员、部署和落实工作。

同时，医院还利用院网（三好一满意活动专题）、院报、院务公开栏、电子屏、宣传栏等载体，大力宣传开展活动的意义、及时总结好的工作方法和工作经验，积极宣传活动开展中涌现出 的先进事迹和典型人物，营造浓厚的活动氛围。医院还通过职工政治理论学习不间断地安排相关学习内容，开展讲座和组织相关培训和考核进一步强化学习和教育效果。通过以上多种方式的宣传和动员，为活动深入广泛、扎实有效地开展营造了浓厚的氛围。

三、做好任务分解，加强督导

2011年8月，根据《安徽省卫生厅转发卫生部办公厅关于印发‚三好一满意‛活动2011年工作任务分解量化指标的通知》文件精神和要求，对照《全国医疗卫生系统‚三好一满意‛活动2011年工作任务分解量化指标》修订和完善了我院的《‚三好一满意‛活动2011年工作量化指标任务分解表》，及时召开了全院职能管理部门任务分解会，对量化指标进行逐项梳理，明确牵头部门和科室，要求各部门各科室进一步细化工作措施，对照指标做好自查和整改工作，并做好阶段性工作的汇报，强化了量化指标的责任，推动了全院‚三好一满意‛活动量化指标的完成。

四、结合医院实际，采取有效举措，扎实开展工作

医院根据工作实际，把开展‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动、优质护理服务工作与医院当前正在开展的创建全国百姓放心示范医院、创先争优活动、‚以人为本、执政为民‛主题教育等一系列活动紧密结合起来。通过精心组织、周密部署，使各项活动相互促进，各项工作共同提高，有力促进‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动的指标任务完成率逐步提升和优质护理工作水平提高。

（一）改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到‚服务好‛。

1、在全省三级医院内首设医疗服务中心。以‚患者之家‛的服务理念积极解决病人在看病过程中的实际困难，为病人提供一站式综合服务，如为患者提供咨询、预约、接待、回访等服务，打造个性化、特色化的服务品牌，得到了良好的社会反响。

2、优化门急诊服务。门诊开通了电话、网络、现场预约等三种预约方式；开展了‚一卡通‛服务；实行无假日门诊；制作了患者门急诊就诊流程，医保报销、缴费流程；制订了门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案 ；设立导诊台、安排导医引导患者就诊；设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，方便患者就医。

3、加强急救和急诊绿色通道建设。进一步完善了安徽省急救中心在我院急救分站的管理和协同救治机制，初步建立了一条院前急救、院内救治和重症监护治疗的急救绿色生命通道。

4、严格落实首诊负责制，落实责任医师、责任护士制度。医院质量管理部门不定期组织检查，发现有患者对首诊负责者、责任医师、责任护士的情况不了解的，给予当事者点名批评。

5、建立诊疗研究中心。探索建立多科室部门合作的一站式的新诊疗模式，成立了脑血管病研究中心、血管外科研究中心、心血管病研究中心、医学影像研究中心、血液病研究中心、微创介入研究中心6个诊疗研究中心。通过集中优质学科，整合医疗资源，着力打造围绕疾病为前提的诊疗中心建设，实施联合查房、联合病例讨论、联合制定治疗方案，联合门诊，充分发挥专家团队诊疗优势，更好地服务患者。

6、落实陪护、陪检制度。医院在后勤设立医辅部，有统一的住院患者陪检服务，患者需做检查时，提供预约服务，有专人送入、送出病房，陪护、陪检。

7、积极落实新农合和医保患者的即时结算政策。医院按照卫生厅的统一部署，制定‚先诊疗，后结算‛的服务工作管理制度和工作机制，与各县市签订了即时结报协议。

8、提高医技科室工作效率。医院以降低平均住院日、术前待床日，加快床位周转，提高全院工作效率为目标，合理调配人力资源，更新设备，限制医技部门预约服务时限，开放CT、磁共振24小时检查，基本做到当日就诊，当日检查，进一步了方便病人。

9、优化入、出院服务。医院设立了负责患者费用结算等财 务事项集中办理的出入院管理处，可进行预约出院结算，也可以在节假日及时办理出院结算手续，手续简便，时间短。

10、严格按照卫生部和省卫生厅相关规定，在全院各临床科室广泛开展‚优质护理示范工程‛，制定优质护理服务工作计划，开展微笑服务和贴心服务等人性化的护理服务，牢固树立‚以病人为中心‛的服务理念，不断提高护理质量。

11、成立‚医患关系办公室‛，建立了小组-科室-医院投诉处理中心的三级预警处理机制，注重医患沟通，及时化解矛盾。医院多数医患矛盾在科室内部得以化解，恶性医疗纠纷事件明显减少。

12、深入开展‚志愿服务在医院‛活动。根据省卫生厅有关文件精神，我院积极选派业务素质高，技术能力强的医务人员到基层医院定期服务。支援合肥市经济开发区芙蓉社区卫生服务中心，高新区江河社区服务中心等，签订了业务指导及双向转诊协议；定期组织专家到社区开展健康教育。院团委还广泛联系院外大学生青年志愿者到医院开展志愿者活动。一些党支部还组织医护人员志愿者利用休息时间，积极参与门诊导诊义务服务，提高了导诊效率，更好地为门诊患者服务。

13、各种公益活动广泛开展。医院将每年的‚10月18日‛开诊日定为‚医院爱心日‛，连续两年在爱心日开展大型义诊活动。组织医疗专家到六安、太湖、颍上等地和革命老区开展义诊等社会公益活动，极大地缓解了困难群众的看病难、看病贵的问题。据统计，2011年我院先后开展各项义诊活动约20余次。按照省卫生厅的部署积极主动开展卫生支农活动，圆满完成下达的援外医疗任务。积极开展‚心健康，梦飞扬‛心脏病救助、贫困白内障患者复明工程、省儿童白血病专项救助，在社会上产生强烈反响。中国医师协会授予我院‚‘融化渐冻的心’社会公益爱心医院‛光荣称号。

14、注重院内、室内环境优化美化。在医院建设和科室设置方面做到了医患分流、洁污分流、功能检查室布局合理，流程便捷。院内环境整洁、道路通畅，绿化面积约4000平米，地面、地下停车场设置停车位1000个。电梯分单双层停靠，梯内播放舒缓音乐。病房宽敞明亮，配现代医用净化空调，设独立卫生间和洗浴间，为患者提供舒适的医疗环境。

（二）加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到‚质量好‛。

1、保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性

（1）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。为提高医疗质量，医院高度重视建章立制工作，制定和实施了《首诊负责制度》、《三级医师查房制度》、《病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》等核心制度。通过学术讲座、知识竞赛、病案分析等形式开展医疗法规规范及医疗管理核心制度的学习，以增强依法执业的意识，加强医疗管理核心制度的落实力度。

（2）加强医疗质量管理的环节控制。医院不断强化‚持续改进‛的理念，抓环节质量，强化过程管理，按照科学合理、重点突出、操作性强的要求，结合我院实际，制定出医院的质量管理方案，对医疗、护理技术实行全面质量管理，由医院医疗、护理质量管理委员会审定后实施。

（3）实施临床路径管理。为规范诊疗，各临床科室制定并逐步完善了诊疗常规，并认真执行。按照卫生部和省卫生厅要求，为加强疾病诊疗的过程管理，医院依据卫生部下发的临床路径，要求各临床专业按照实际情况选择疾病开展，选定医务部下发的32种临床路径试行，进一步规范诊疗行为。

2、落实患者安全目标，加强医疗安全管理

（1）制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。院科两级均有医疗纠纷处理预案，按程序及时处理医疗纠纷，开展了医疗安全定期监督、分析、评价和改进工作，及时发现和防范医疗隐患。医疗安全评价结果与奖惩挂钩。医院开诊以来未出现承担主要责任的一级、二级医疗事故。

（2）严格执行查对制度，准确识别患者身份识别。建立健 全各科室患者身份识别制度和程序，在部分科室实行腕带识别系统。尤其加强对有创手术患者的识别与沟通，由手术或麻醉执行医师亲自核实患者并进行知情告知，包括主刀医师对患者与病历的核对；手术室巡回护士术前访视；在手术部位皮肤上作标识；病房护士给病人腕带并核对；切开皮肤前一分钟实施三方复核制。

（3）加强手术室和病房的患者安全管理。医院以病区质量为重点，不断强化医疗安全，与各科室签订医疗安全目标责任书，实行风险抵押金制度，制定防范处理医疗事故预案。通过实施手术安全核查与手术风险评估、规范手术分级管理和审批程序、严格执行疑难危重病人讨论制度、加强术后管理、严格执行交班值班制度、建立保障患者安全的制度等把患者安全管理目标落到实处。

（4）加强危急重病人的救治和管理。医院重视对危急病人的管理和救治工作，急诊科独立设置，能做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。急诊抢救有主治医师以上人员主持指导；急危重病人抢救成功率>80%、急诊科医师均能承担多专科急诊病人救治工作，病人入院后5分钟内开始处置，检查、交费、取药等排队时间累计不超过20分钟，急诊检验、心电图、影像等常规检查项目从检查开始到出具报告时间不超过30分钟。严格执行工作程序，坚守岗位，严密观察病情，及时完成病历书写，随时记录危重病人的抢救治疗情况，及时履行了告知义务并签署知情同意书。急诊会诊能迅速到位；急诊科入院、手术‚等绿色通道‛畅通，并定期开展医务人员急救技术的培训和考核。

3、加强医疗技术临床应用管理

严格医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理。加强对相关医疗技术的临床应用管理，建立了本院的第一类医疗技术目录和手术分级目录，加强对第二、三类医疗技术的上报审批工作和对心血管介入诊疗技术和妇科诊疗技术等有创操作的监管。建立手术分级管理制度，制定了手术分级目 录，对手术医师进行手术准入管理；建立手术医师管理档案；建立医疗技术风险预警机制；制定和完善医疗技术损害处置预案；落实心血管介入诊疗病例信息登记上报工作。

4、认真开展优质护理服务工作

紧紧围绕‚改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平‛的工作宗旨，充分调动临床一线广大护士工作的积极性，按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，为人民群众提供全程、全面、优质的护理服务，保障医疗安全，改善患者体验，促进医患和谐。通过推广优质护理服务，努力形成和完善科学的护理工作机制，推动我院护理工作科学发展。截止目前，已在全院30个病区开展优质护理服务示范病房建设，覆盖率达到88%。

（1）贯彻落实《护士条例》，实施护理管理工作。护士定期考核委员会、护理质量督察组、静脉输液安全小组、重点环节监管组。护理部按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配，在全院的发展规划中专门对护理工作进行规划，同时，护理部制定每年工作和长期工作计划；根据卫生部相关规定，结合我院实际，细化分级护理标准，并向患者和社会公示。护理部组织多次三级护理查房的现场督导和点评，极大的提高了护士长和护理组长发现问题和解决问题的能力。

（2）制定和完善护理规章制度，制订了护理工作制度，护理人员工作职责，应急预案，护理质量考评标准，护士随身手册，服务规范，护理常规，重点环节管理流程；建立科室护士岗位责任制、制定护士岗位职责、工作标准，进行岗位管理；加强护理继续教育工作，制定护士培训计划，尤其注重对新进院护士和专科岗位护士进行培训；定期进行病人满意度调查，对患者的投诉进行调查处理；建立了护理不良事件报告制度,注重持续改进。

（3）强化责任护士责任在病区的作用。积极开展‚优质护理服务‛，在病房实行责任护士负责一定数量患者的责任制分工方式，对患者提供全面、全程、连续的护理服务，包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导、患者安全在内的全面、全程的护理服务，医院定期患者抽查责任护士的知晓情况。进行高危病人入院评估，并加强护理观察，制定各种管道标识和病人腕带标识，确保病人安全。每月护理单元召开一次病员座谈会，听取病员意见，及时修正工作标准，同时做好健康教育讲座。病房护士长根据患者护理分级情况、病情、护理难度、技术要求等要素对护士进行合理分工和排班，其工作表现与奖金相挂钩。

（4）加强对急危重症患者的护理。一是建立健全ICU护理管理相关工作制度、ICU疾病护理常规、技术操作规范，注重常见危重症的护理和监护技术的培训，预防和控制医院感染。二是保证各科室特别是急诊抢救室的各种抢救物品和药品处于完好备用状态并定期检查。

（5）保证护士护理病人时间。依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士，病房（病区）每张床至少配备0.4名护士。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。合理调配护士人力，切实以患者为中心，满足临床护理工作需要。临床一线护士占全院护士比例达到97%（目标值为95%）。简化护理文件书写，减轻临床护士书写负担，护士每班书写时间不超过30分钟。同时，我院消毒供应中心进行统一的下收下送服务，病房使用的口服药品由药剂科摆药，静脉用药由医院静配中心配置，并通过后勤运送直接送到科室，实行统一配送，从而保证了护士护理病人时间，将护士还给患者。

（6）护患和谐不断改善患者体验。通过更加生动的健康宣教和有效的护患沟通积极赢得了患者的配合和信任，护士更加了解病人的病情，提高了护理安全性。在开展优质护理服务中，注重护士转变护理理念，提高服务意识。强化了护士‚以病人为中心、努力为病人服务、让患者满意‛的服务意识。积极创造和谐的护理工作情境，通过护士热情接待、详细介绍、主动关心和帮助，患者对护士的信任度提高、满意度增加。

5、加强抗菌药物临床应用专项整治 制定了《抗菌药物临床应用管理制度》、《抗菌药物用量动态监测及超常预警制度》、《抗菌药物分线使用及分级管理制度》等，并确定了《安医二附院抗生素在用品种分线目录》。根据《分线目录》，对临床医生使用抗菌药物进行分级管理，避免越级或手续不全使用等。每月均进行用药量排序统计，对于排名前十的抗菌药物进行重点监控，结合处方、病历等相关资料进行合理性分析评价，对使用不合理的科室和医生及时予以干预。结合今年8月、11月卫生部对我院抗菌药物临床应用检查，医院及时制定了《关于卫生部抗菌药物合理使用专项整治活动检查情况反馈意见》整治报告，提出一系列的整改措施和2012年主要工作措施：一是进一步细化各科室分解指标，加大考评力度，力争达到卫生部要求。二是针对抗菌药物分级管理存在不足，医院将对各级医师抗菌药物使用权限进行严格管理。对于检查中发现的个别品种降级使用，目前我院已按照卫生部分级管理目录进行调整。三是对不合理用药的处方，不仅要做好点评工作，还要加大处罚力度，对不合格用药前十位科室及医生在周会上通报，并将存在问题书面反馈科室，检查结果将纳入医疗质量考核。四是检验科、院感办及药剂科对细菌耐药监测进行及时统计、分析和公示，以有效指导临床用药。五是医院针对抗菌药物使用率较高情况，已在近期制定抗菌药物实施细则，在八月份卫生部专项检查后，医院针对存在问题制定了《进一步加强Ⅰ类切口手术和介入治疗预防性使用抗菌药物管理措施》，加大管理力度，已在使用时机、时限及药物品种选择的合格率上明显提高。2012年，我们将采取有效措施降低使用率。

6、全面推行医院院务公开制度

医院专门成立了院务公开领导组，由院长任组长，下设工作组和监督组统筹协调开展院务公开工作。同时制定了有关院务公开工作制度，向社会公开医院概况、医院环境、行风建设、医疗服务信息；向患者公开病情告知、诊疗服务项目、工作流程、服务价格及收费等内容。公开形式包括：职工代表大会、医院网站、HIS系统、院报、周会、中层干部例会、座谈会、公示栏、电子大屏幕、触摸屏查询、打印清单等。以此促进医院民主科学管理，依法执业，诚信行医，建立和谐医患关系。

（三）加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到‚医德好‛。

1、将‚三好一满意‛活动与‚以人为本、执政为民：主题教育相结合。自今年5月份以来，医院在全院党员干部中集中开展了‚以人为本、执政为民‛主题教育。主题教育注重教育强化意识，着力解决存在的问题。医院党委坚持把学习教育摆在重要位置，采取有效措施，丰富教育形式、内容，力求取得良好的教育效果。

2、我院根据《卫生厅关于扎实开展‚三好一满意‛大力弘扬高尚医德培训工作通知》精神，在全院范围开展培训工作，全面提升医务人员医德服务水平。全院医务人员参训率和合格率均达到100%。

3、加强对新职工的岗前培训，在培训中进一步提高新员工的职业道德水平，结合卫生行业特点深入开展宗旨教育、纪律法制教育、院情院史教育。

4、加大对先进典型的表彰力度，结合创先争优活动，医院组织开展‚创先争优在行动‛、‚我爱我院‛等主题征文活动，通过征文活动挖掘和提炼医德高尚、医术精湛、敬业奉献的典型事迹。医院开展每季度评选优质服务科室和‚服务之星‛活动，各科室广泛开展护理‚月之星‛评选活动，医院院报开辟专栏和宣传栏表彰优质服务科室和优质‚服务之星‛。通过各种宣传途径，在医院积极营造争做‚三好‛氛围，全体医务人员积极争做人民群众满意的好医生、好护士。在建党90周年之际，评选和表彰了一批先进党支部和优秀共产党员。儿科主任王宁玲被评为‚江淮十大杰出母亲‛称号，心胸外科主任石开虎作为安徽省‚我最喜爱的健康卫士‛候选人，当选‚我最喜欢的健康卫士‛胜利在望。

5、继续完善医德医风制度建设。活动开展以来，制定了医院《医德医风和行风信息收集、整理及处理暂行办法》，进一步完善了我院医德医风和行风的监督、考评长效工作机制，切实加强医德医风和行业作风建设，促进医疗服务质量和管理水平进一 步提高。积极开展法律法规知识竞赛，普及法律知识。组织中层干部赴省市监狱等开展警示教育。每对全院职工进行医（职）德医风考评，将本人自评、患者评价、科室考评、医院考评结合起来，严格考评规章制度，完善职工医德医风档案，将考评结果与职称评定、奖金分配、职务变动结合起来。对通过电话回访和病员心声调查表批评的职工经监察审计部核实，对确实存在医德医风方面问题的职工由院党委书记进行诫勉谈话，进行警示教育。

6、严肃查处乱收费、收受或索要‚红包‛、收受回扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。

（四）深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到‚群众满意‛。

1、医院纪委和监察审计部设立了意见箱，公布举报电话，接受患者及家属和医院职工的投诉举办，监察审计部坚持每周开箱，对投诉举报进行登记和调查，对通过调查成立的投诉举报案件按照医院投诉举报办法办理。

2、在住院部每个病区设立了‚病员心声箱‛，由患者在出院时填写《调查表》，对住院期间的医护人员进行表扬或批评，对科室提出意见或建议。监察审计部坚持每月开箱收集《调查表》进行统计票数，对表扬次数多的医护员工，通过《表扬信》的形式反馈到科室并张贴于病区宣传栏，对患者提出批评的医护人员分别反馈给科室主任和护士长，以加强教育和引导，对患者意见较大、影响较坏的医护人员，一经查实，对医德医风考核实行一票否决。

3、每季度召开医患沟通座谈会，虚心听取患者意见和建议。以随机抽取样本的方式，组织患者或其家属参加医患沟通座谈会，由医务、护理、门诊、总务等相关职能部门参加，听取和记录患者代表提出的意见和建议，并对会上收集到的对医护人员服务作风和医院服务等方面的意见和建议进行整改和反馈给患者。

4、医疗服务中心回访专员通过电话形式对出院病人进行电话回访，电话回访主要以患者住院期间对住院科室和科室医护人 员的评价为主，对科室和医护人员进行打分和投票。做到每月电话回访批评和表扬次数在院周会上进行通报，并公布在医院宣传栏。

此外，通过不定期召开行风建设社会监督员会议，倾听社会各界的心声和建议；每季度进行一次住院病人的满意度调查；不定期开展门诊病人的满意度调查。

通过上述各种途径和方式切实加强行风评议工作，引导和教育职工主动接受患者监督和社会监督，提高行业自律和职业道德水平，切实改变工作态度和工作作风。

五、认真完成各项量化指标任务，成效初显

通过开展‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动和优质护理服务工作，今年1月至11月，医院的各项工作指标完成情况都比去年同期水平有较大幅度提升。

（一）医疗指标：

◆门诊人数约56.12万人次（去年同期约为40.58万人次），同比增长38.28%；

◆出院病人约3.57万人次（去年同期约为2.88万人次），同比增长23.93%；

◆平均住院日10.73天（去年同期为10.79天），与去年同期下降0.56%；

◆2011年1-10月份，手术9996例（去年同期为8503例），同比增长17.56%；

◆开放床位1133张；病床使用率104.7%（去年同期为95.70%），同比增长9.40%；

◆患者治愈好转率97.7%（去年同期为97.4%），同比增长0.3个百分点；

◆2011年1-10月份，危重病人抢救成功率85.73%（去年同期为82.70%），同比增加3.03个百分点；

◆病死率1.00%（去年同期为1.00%），与去年同期持平。

（二）经济指标：

◆2011年1—11月份全院总收入5.10亿元（去年同期全院总收入为3.73亿元），同比增长36.72%；其中，药品总收入占业务总收入的44.00%；

（三）人才和学科建设情况：

◆医院现有博士生导师 8 人，硕士生导师 36 人，中高级职称 100余人，有20多人担任省学术相关委员会的主委和副主委，全部临床医生均具有硕士学位。

◆获国家自然科学课题资助 9 项，省厅级课题 54 项，校科研基金 18 项，SCI论文 34 篇。

（四）‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动量化指标：

1、普遍开展预约诊疗服务 能够向患者提供电话、网上、现场3种形式的门诊预约服务。制定了城市社区卫生服务机构转诊预约的优先诊疗政策。截止上月底，今年门诊预约共34998人次。城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的约20%。（目标20%）。本地患者复诊预约率达到平均每月50%（目标50%）。口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到 基本达到60%(目标60%)。

2、优化医院门急诊环境和流程

（1）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间5-10分钟。

（2）超声自检查开始到出具结果时间为 10-30 分钟（目标≤30分钟）（视检查部位不同及病情复杂程度不同略有差异，个别疑难病例例外）

（3）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间为 10-30 分钟（目标≤30分钟）。放射科影像常规检查，如需补充病史资料、另增加检查项目、需要科内读片讨论，时间会稍长一些，科室会主动向患者说明情况，征得同意后另行通知取片时间。

（4）细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间为 3-4 天（目标≤4天）。（5）术中冰冻病理自送检到出具结果时间为 18-25 分钟（目标≤30分钟）。

3、推广便民服务措施

（1）为了保护病人隐私，医院仅开展现场查询结果一种查询方式。

（2）我院开展了双休日及节假日门诊。

4、实行收费项目价格公示

（1）我院已向患者公开收费项目和标准。在门诊大厅及出入院办理处的电子屏滚动公示常用药品及医疗服务收费价格；患者科通过电子触摸屏自助查询方式了解收费价格。

（2）严格执行住院病人费用一日清单制度。在出入院办理处张贴公示，告知病人每日住院费用清单的查询方法，住院病人可以通过所在科室护士站、出入院办理处电子触摸屏等方式随时查询每日费用清单。患者出院时，提供详细的总费用清单。

5、深入开展‚志愿服务在医院‛活动

建立开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务工作机制，并已组织开展相关工作。2011年已组织志愿者服务 上万 人次〃小时/年，远远大于指标任务。（目标≥2000人次〃小时/年）

6、推进医疗纠纷的妥善解决

我院尚未建立医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度。已设立了医患关系办公室并实行首诉负责制。

截至上月底：当年医院发生医疗纠纷数 13 起，当年赔付总额 59.8474 万元。门诊共接待了门诊患者投诉52起，患者投诉按时处理反馈率100%，全部为现场反馈。

患者投诉的按时处理反馈率为 96 %。（目标≥90%）

7、落实医疗质量和医疗安全核心制度

（1）医疗质量安全事件报告率 95.0 %（目标≥90％）（2）入出院诊断符合率为 98.9 %。（≥95％）（3）手术前后诊断符合率为 99.5 %。（≥95％）（4）CT检查阳性率为 90.3 %。（≥70％）（5）MRI检查阳性率为 91.0 %。（≥70％）（6）大型X光机检查阳性率为 77.9 %。(≥70％)（7）处方合格率为 96.67 %。（≥95％）

8、健全医疗质量管理与控制体系（1）平均住院日为 10.7 天。（≤15天）（2）病床使用率为 104.6 %。（≥85%且≤93%）（3）手术安全核查率为 100.0 %。（100%）

（4）术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率为

100.0 %。（100%）

9、严格规范诊疗服务行为

医院成立临床路径管理试点领导小组。并制定相关工作制度和实施方案。医院开展的临床路径管理病种数 32 个（目标三级医院不少于10个，二级医院不少于5）。医院对本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率为 56 %，入组后完成率为 74.21 %。（目标患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%）

10、加强医疗技术临床应用管理

（1）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度。有具备从事心血管介入技术机构和人员资质。并按照要求进行网上心血管介入病历直报。已制定手术分级管理制度和手术分级目录。截至上月底，2011年冠心病介入治疗病例数 316。导管消融治疗病例数 135。起搏器介入治疗病例数 106。先天性心脏介入治疗病例数 41。

（2）已对卫生部近年印发的肿瘤诊疗规范进行了培训。并积极参加癌痛规范化治疗病房创建活动。按规定开展结直肠癌病例信息登记网上直报工作，已上报病例数 163。

11、弘扬高尚医德，严肃行业纪律，大力推进医德医风建设工程。

（1）自开展‚三好一满意‛活动以来，按照院党委的工作安排和宣传部署，在全院范围广泛发动、大力宣传，并积极开展了优秀医务工作者等先进典型示范表彰活动。

（2）医院利用院周会、医德医风培训班等、政治理论学习、新员工岗前培训等途径组织学习了《刑法修正案

（六）》和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》。

（3）对全体在职员工实行了医德医风考评制度。并制定了细化工作指标和考核标准，建立医务人员激励和约束机制，将医德医风考核结果与职工职称晋升、绩效奖金挂钩，切实发挥医德医风考评的激励和教育作用。

（4）2011年1-11月份未发生医药购销和医疗服务中不正之风的案件。

12、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督。

（1）定期开展了患者满意度调查和出院患者回访活动。已出院患者对医疗服务满意度为 98.17 %。（要求不低于90％）。

（2）制定了院务公开制度。具有病房宣传栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏、门诊和住院收费清单、电子触摸查询、医院网站、院内局域网、职工代表大会、院周会、职工座谈会、病员座谈会等形式至少 9种以上的院务公开途径。

以上是我院2011年开展‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动、推广优质护理服务的工作汇报。在省卫生厅的正确领导下，我们通过活动开展取得了一定的成绩，但与上级部门的要求还有不少差距。我们将继续总结经验教训，从大处着眼，从细节入手，结合医院实际，将各项活动的目标要求纳入日常管理，坚持近期与长远、治标与治本、预防与查处相结合，加强医疗质量、医疗技术和医疗安全的持续改进，改善医疗服务态度和作风，打造医院优质护理服务品牌，形成医院管理长效机制，持续推动医院全面、协调、可持续、健康发展，不断开创医院工作新局面。

第四篇：1210-医疗质量万里行检查存在问题的整改措施

医疗质量万里行检查存在问题 整改措施

一、优质护理服务示范工程开展情况：未对原有制度职责、质量标准、服务规范等进行修订完善，试点病区未实行责任制排班，未分组承包病人，也未落实绩效考核制度。

整改措施：

1、进一步修订完善相关制度职责、质量标准、服务规范。

2、优质服务示范病房实行责任制排班，分组承包病人，落实绩效考核制度。

责任部门：护理部、内分泌科

责 任 人：宋凯苗金平王洁

二、护士配置不足：如神经内科床护比为1:0.27，ICU床护比为1:1.33，影响护理质量。

整改措施：神经内科实际床位与护士之比逐步达到卫生部1：0.6的标准要求，ICU达到1: 3的标准要求。

三、人员培训方面：无护理技术操作专科培训计划，培训记录不完善，病区培训参加人员少，对考试试卷评分不标准，扣分随意。整改措施：制定专科技术操作培训计划，完善培训记录，培训要求科室护理人员全部参加，理论考试实行闭卷考试，评分规范。责任部门：临床各护理单位

责 任 人：各科室护士长

四、临床护理质量：责任护士对病人病情了解不全面，对重病人主要护理问题和措施不明确，病人管道护理不到位，护理安全管理措施落实不到位。

整改措施：

1、护理部、科室加大对护理人员基本知识和专科知识的培训力度。

2、加强病人管道护理，落实安全管理措施。

整改单位：护理部

责 任 人：各科室护士长

五、护理质量管理：一级质控对质量检查不细致，对检查标准不

明确，不能保证对护理质量的有效监控。

整改措施：加强护理质量管理，完善一级质控管理措施，保证护理质量持续改进。

责任单位：护理部

责 任 人：各科室护士长

六、未完全实行单剂量摆药。

整改措施：按照医疗质量万里行评审标准和河南省第二周期评审暨综合评价标准要求实行口服药单剂量摆药，保障患者用药安全。

第五篇：医疗质量万里行

西中医发[2011]42号

关于印发《西吉县中医医院“医疗 质量万里行”活动方案》的通知

各科室：

现将《西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案》印发给你们，请认真组织学习，严格贯彻落实。

附：《西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案》

二O一一年七月七日

主题词：印发 医疗质量万里行 方案 通知 抄报：县卫生局 附：

西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案

我院开展“医疗质量万里行”活动和“中医医院管理年”活动以来，对进一步促进全院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要的作用。在总结去年“医疗质量万里行”活动和中医医院管理年活动经验的基础上，根据区市县卫生厅（局）要求有关工作会议精神，根据本院实际，特制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照2011年全国卫生工作会议及全国中医药工作会议精神和《2011年卫生工作要点》有关要求，紧密结合“中医医院管理年活动”、“三好一满意”、“创先争优”和“抗菌药物专项整治”等活动，继续以“人民群众满意为目标”、“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的中医药服务。

二、活动范围及主题 全院各科室。

活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与 “三好一满意”、“创先争优”、“中医医院管理年”等活动以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，构建和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1．要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

2．加大公众就医知识宣传教育力度。要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用、非药物治疗等相关医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

（1）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。充分发挥网络、电视、展览展示、电子屏等媒体的作用。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义。要求结合好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。

（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服 务能力和服务水平，提高患者满意度。

1.继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。

2.继续贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发„2010‟12号），要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，逐步通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

（三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发„2009‟51号），加强医疗质量管理与控制。

1．进一步完善质控设臵规划，规范医疗质量控制的建设和管理，积极促进质控的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与控制工作。

2．各相关职能科室和人员负责医院医疗质量管理与控制工作，按照相关规定定期向医院报送质控信息，并接受卫生局和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。

3.按照有关规定，逐步开展临床路径、单病种质控，开展常见疾病、优势病种及重点病种的病例信息登记工作。

4.按照《综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年 版）》及《中医医院管理评价指南（2008版）》、《中医医院管理年活动检查评估细则》要求加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。

（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范科室建设，实施院务公开。重点要求：

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.大力推行优势病种、重点病种，逐步推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医院构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。

3.贯彻落实《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》（2010版），定期开展病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

4.根据医院发展需要，逐步贯彻落实《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。

5.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》及《中医医院妇科等11个临床科室建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科等重点特色专科和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强院务公开意识，逐步探索实行单病种医疗费用公开，推 动医院进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

8.根据国家及自治区中医药管理局有关要求，按规定及时上报特色专科、重点专科相关信息。

（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，逐步推行合同制护士与编制护士同工同酬。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发„2010‟7号）等相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《中医医院中医护理工作指南（试行）》及《中医护理常规技术操作规程》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。护理部要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。

3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院根据发展需要，临床一线护士，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配臵，使病房护士数与实际床位数的比例逐步达到≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。逐步达到不依赖患者家属或 家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院将加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。

（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：

1.院长是医院医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全医院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的医疗技术进行技术审核，严格管理，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

2.建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

3.建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处臵预案并组织实施。

（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1.成立药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

8.逐步建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1.继续推进与落实“病人安全目标”。

2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控 制工作。

1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及臵管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全 审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点完善制度建设、硬件设施、人员管理、应急处臵、执行落实等方面情况。

（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：

1.严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严禁非法采集血液。

2.设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。

3.临床科室根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。

4.根据医院实际情况，逐步设立输血科（血库）并合理配备技术人员、设备设施；建立质量管理体系，制订血液储备计划，保证合理有效库存，做好临床用血的储存、检测和发放。

5.建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。

（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长 效机制。确保安全生产资金落实到位。

1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配臵和安全使用。

3.确保消防设施、设备配臵齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。

4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处臵和逃生演练。

5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医院的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

（十三）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、介入放射学的防护管理工作。

1.建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；

4.做好放射诊疗设备定期检测工作；

5.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；

6.配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。

四、活动步骤

（一）动员部署（2011年6月）。1.制订具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2011年“医疗质量万里行”活动进行部署。

2.结合工作实际，制订2011年“医疗质量万里行”活动方案。

（二）组织实施（2011年7月—10月）。

1.贯彻落实。各科室按照统一部署，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动。医院继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。

2.自查自纠。各科室要在2011年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员医院将按照有关规定严肃处理。及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。

3.迎接区、市、县卫生厅（局）指导检查。时间：2011年9月至10月，医院组织对全院“医疗质量万里行”活动开展情况进行指导、检查，并做好迎接区、市、县卫生厅（局）指导检查的准备工作。

五、工作要求

（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，医院进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是我院全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。今年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质 量万里行”活动目标，需要全院各科室及全体工作人员的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化医院全体工作人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。

（二）动员社会参与，营造良好氛围。要继续主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医院的改革和发展营造良好社会氛围，为建立健全医疗质量管理与控制体系奠定基础。

（三）建立长效机制，逐步转向常态。按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及卫生部及区市县卫生工作部署，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。

六、工作领导小组

组 长：李军义 院 长

副 组 长：许敏霞 党支部书记、副院长

陈 坚 副院长 马立贵 副院长

成 员：曹丽萍 办公室主任

王晓荣 财务科主任

宋继武 药械科主任兼医务科副主任 韩金兰 护理部主任 孟 宁 总务科主任 王红英 内儿科主任 齐金军 外骨科主任 窦海丽 妇产科主任 朱振华 急诊科主任

马汉君 针灸理疗康复科主任 田琴慧 针灸理疗康复科护士长 王 梅 妇产科护士长 崔晓燕 急诊科护士长 张瑞霞 外骨科护士长 杨春燕 内儿科护士长 杨森虎 麻醉科主任 王学升 口腔科主任 马文智 放射科主任 马秀兰 B超心电室主任 张有智 检验科主任 安玉梅 供应室护士长 司银香 麻醉科护士长

领导小组下设办公室，曹丽萍同志兼任办公室主任。