第一篇：加强供应室质量管理控制院内感染

加强供应室质量管理控制院内感染

医院供应室是控制和降低医院感染的关键部门，在等级医院的验收中，供应室的验收也到了一票否决的位置，这充分体现了供应室的重要性。为了确保医院消毒与灭菌工作质量，预防医院感染，加强供应室质量管理成为一项重要内容。

重视设备更新与维修

2003年，我科又增设了一台机动门卫生级灭菌柜，并对原来的灭菌柜进行了全面维修，大大提高了工作效率，与以往一台灭菌柜消毒灭菌相比，提高了质量，节省了时间，减少了消耗。

规范供应室管理

2.1 严格技术规范 严格执行《医院消毒技术规范》，做好物理监测、化学监测和生物监测，供应室各项指标全部合格，未发生医院感染。

2.2 严格执行各项规章制度 建立健全各项规章制度，保证各个环节有章可循，责任明确是杜绝医院感染的基本保障。供应室有质量管理制度、消毒隔离制度、设备操作规程制度、无菌物品存放制度、热原反应追查制度、下收下送制度、差错事故登记、材料进出库登记等。每个人都要做到心中有数，随时检查和发现问题，分析原因，提出改进意见，增强了岗位责任制。

提高工作人员素质

经常召开讨论会，提高对控制医院感染的认识。工作人员能从文献资料中吸取知识，指导工作，使工作人员从单一的经验型走向科学型、思维型。

加强一次性用品的检测

4.1 一般检测方法(1)检查外包装箱表面有无破损。(2)内外包装标志是否清楚；(3)一次性注射器针头是否断裂；(4)穿刺针头是否锐利，保护罩在使用时是否容易拔掉；(5)严格建立退货登记，如进货日期、出厂日期、产品批号、数量、厂家名称、各项检测结果、信息反馈等；(6)必须具有国家认可的生产许可证及卫生厅批准的入晋许可证；(7)内层、中层，外层包装完好，且标志清楚，书写内容一致；(8)每进一批产品都要进行抽样检查。

4.2 物理检测方法(1)双手挤压内包装有无漏气，塑料袋包装厚薄要适中；(2)输液器各连接处是否紧密牢固，调节器是否灵活；(3)注射器针栓及针管结构是否紧密，是否能形成负压。

4.3 生物检测 细菌培养鲎实验。

4.4 化学检测 用pH试纸直接试验。5 讨论

几年来，我们通过加强供应室质量管理，减少了医院感染的发生。

第二篇：加强院内感染控制

第十一章 加强院内感染控制，保证患者安全

1.医院感染基础知识

1.1什么是医院感染？

是指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

1.2医院感染分几类？

医院感染按其病原体的来源可分两类：即外源性感染和内源性感染

1）外源性感染：也称交叉感染,是指引起感染的病原体来自病人体外，如病人与病人、病人与医务人员、病人与环境。

2）内源性感染：也称自身交叉感染,是指引起感染的病原体来自本人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，如肠道、口腔、呼吸道、阴道及皮肤等部位的微生物。1.3什么是医源性感染

在接受医学服务过程中，因病原体传播引起的感染都叫做医源性感染。例如：一个病人在门诊口腔科看病时，医生使用的口腔诊疗器械消毒灭菌不彻底，就可能会引起病人口腔内感染、或者是造成血液感染，那么，这就是医源性感染。1.4 什么叫医院感染暴发？

是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。1.5医院感染暴发报告流程

1）3例以上同种同源感染病例上报院感科，院感科对流行病学调查，感染因素调查分析，及时采取有效的处理措施，控制感染源，同时向主管院长医院感染委员会进行上报，采取控制和医疗救治措施 2）发现5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发上报到院感科，同时上报到主管院长，组织医院感染委员会对本医院发生医院感染暴发事件进行确定后，12小时之内上报到县疾控中心。3）5例以上医院感染暴发，由于医院感染暴发直接导致3人以上人身损害后果，上报院感科、院感委员会，本医院发生医院感染暴发事件进行鉴定后上报到省级卫生行政部门，组织专家进行调查确定后24小时内上报卫生部。

4）10例以上的医院感染暴发，发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，逐级县市主管部门报告，由省级卫生行政部门组织专家调查确认后2小时之内上报到卫生部。

1.6医院感染监测的主要内容是什么？

医院感染监测的主要内容有发病情况的监测，流行病学的监测，环境卫生学的监测，抗生素使用情况的监测，消毒、灭菌、隔离、无菌技术质量的监测和病原微生物等方面的监测。

1）医院感染监测：是长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。

2）患者日医院感染发病率：是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。

3）全院综合性监测 ：连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。4）目标性监测：针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。1.7 常见的医院感染传播方式有几种？ 接触传播（直接、间接、飞沫）。

空气传播（飞沫、飞沫核、菌尘、医源型）。

共同媒介传播（饮水和食物、血液及血制品、输液制品、药品及药液、医疗器械和设备）。生物媒介传播。

1.8医院感染发生的危险因素有哪些？ 1）滥用抗生素破坏正常菌群的生态平衡。2）多次使用侵袭性操作。

3）环境污染严重，包括医院中一切医疗用具、空气、医务人员的手，一切医疗器械的表面。

4）易感人群：婴儿、老人、大手术后、危重病人、慢性基础病、原发病严重者、应用免疫抑制、放疗

或化疗者。

1.9术后切口感染常见的因素有哪些？

1）术前准备不合格，术中止血不彻底。2）缝合留有死腔。

3）未严格执行无菌技术。4）脂肪液化。

1.10如何预防术后切口感染？

1）择期手术者尽量缩短住院时间，选择性手术术前的感染应得到诊断和控制。

2）术前有潜在疾病应给予正确处理，如糖尿病应予以控制；营养不良者应予以改善，以提高病人的抵抗力。

3）手术室严格无菌操作。

4）做好病人术前皮肤的准备，尽量避免皮肤破损。5）合理使用抗生素。

6）保持伤口引流通畅，注意对伤口的观察。1.11如何预防泌尿道感染？

1）严格掌握导尿指征，减少不必要的导尿。

2）导尿时无菌操作，留置尿管采用封闭式无菌引流袋。3）保持尿液引流通畅，尽量缩短尿管留置时间。

4）对长期卧床、慢性疾病、脊髓疾患及免疫功能低下的病人，要提高机体抵抗力，以减少泌尿道感染。5）做好会阴部护理。1.12什么是消毒：

清除或杀灭传播媒介上病原微生物,使其达到无害化的处理.原则：接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。1.13什么是灭菌

杀灭或清除医疗器械、器具和物品上 一切微生物的处理。包括芽胞，要求绝对无菌。原则：进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌。

1.14郎索片的有效成分是什么？物体表面如何消毒处理？

有效成分为有效氯，一般物体表面用500mg/L含氯消毒液擦拭，特殊感染用1000mg/L.1.15灭菌剂、高中低效消毒液有哪些？ 1）灭菌剂：能杀灭一切微生物（包括细菌芽孢），并达到灭菌要求的制剂,，戊二醛，浓度2%，10小时灭菌，10—45分达到消毒；过氧乙酸，原液浓度为16%—20%。一般污染用0.05%；细菌芽孢用1%。消毒作用5分钟，灭菌30分。

2）高效消毒剂：能杀灭一切细菌繁殖体（所括分枝杆菌）、病毒、真菌及其孢子等，对细菌芽孢也有一定杀灭作用的消毒制剂，如戊二醛；3%过氧化氢30分钟、含氯消毒剂

3）中效消毒剂：能杀灭分枝杆菌、真菌、病毒及细菌繁殖体等微生物的消毒制剂，如酒精、碘伏、复方氯已定

4）低效消毒剂：能杀灭细菌繁殖体和亲脂病毒的消毒制剂。如：新洁尔灭、氯已定 1.16哪些是高危险性物品? 进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。要达到灭菌水平1.17中度危险性物品

与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。要达到高水平消毒 1.18低度危险性物品

与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥；墙面、地面；痰盂（杯）和便器等。清洁或低水平消毒就可以了 1.19什么是标准预防？

把所有病人的血液、体液、分泌物和排泄物当成是有传染性，而采取的防护措施，接触以上物质时要戴口罩、帽子、戴手套。必要时穿隔离衣、戴防护面罩、眼镜等。1.20什么是手卫生？

手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。

1）洗手:医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。2）卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂住菌的过程。

3）外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂住菌和减少常居菌的过程。1.21什么是暂住菌？

是寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清楚的微生物。1.22什么是常居菌？

能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有的寄居菌，不易被机械摩擦清除。1.23洗手七步法

第一步：掌心相对手指并拢相互摩擦；

第二步：手心对手背沿指缝相互搓擦，交换进行；

第三步：掌心相对，手指交叉沿指缝相互摩擦；

第四步：一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行；

第五步：弯曲各手指关节在另一手掌心旋转搓擦，交换进行；

第六步：指尖在另一手掌心中搓擦，交换进行；

第七步：搓洗手腕，交换进行。1.24洗手与卫生手消毒应遵循原则是什么？

1)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。2）手部没有可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

在下列情况下，医务人员应根据洗手和卫生手消毒的原则选择洗手或速干消毒剂： 1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后,接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。

4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5）处理药物或配餐前。

1.25手卫生指症（洗手五个时机）：两前三后，无菌操作前，接触病人前，接触病人后，接触病人的血液体液分泌物后，接触病人周围环境后。

1.26医务人员在什么情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒？

1）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后 1.27医务人员外科手消毒应遵循那些原则？

1）先洗手，后消毒。

2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。1.28手消毒效果应达到什么相应要求？

1）卫生手消毒：监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2）外科手消毒：监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm 1.29物品和环境表面消毒效果达到如下要求

Ⅰ、Ⅱ类区域：洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等；物体表面细菌菌落总数≤5cfu/ cm2。并未检出致病菌为消毒合格。

Ⅲ类区域细菌：儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等；物体表面细菌菌落总数≤10cfu/ cm2。并未检出致病菌为消毒合格。

1.30空气消毒效果达到如下要求

1）洁净手术部（室）和其他洁净场所，空气中的细菌菌落总数要求应遵循ＧＢ５０３3３．

2）非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤４cfu／（１５ｍｉｎ·直径９ｃｍ平皿）。

3）儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)。

注意事项： 采样前，关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10min后采样。1.31 医用垃圾分几类？

分五类：感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物。1.32传染病分几类？

传染病分三类，甲类2种，乙类35种，丙类11种。甲类传染病：鼠疫、霍乱

乙类传染病：HIV、乙肝、丙肝、禽流感、非典、麻疹等 丙类传染病：手足口病等

1.33医院感染流行病学的三大要素是什么？

传染源、传播途径、易感人群 1.34什么是多重耐药菌？

主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药（泛耐药）鲍曼不动杆菌、铜绿假单 胞菌和多重耐药结核分枝杆菌等。1.35多重耐药菌的监测和上报流程

检验科发现多重耐药菌，24小时内上报院感科，院感科核实登记建档，微生物实验室在检验报告单上标注（多重耐药请隔离）的红色标识12小时之内送临床科室，临床科室医生接到报告单立即下达“接触隔离”的医嘱，护士采取多重耐药菌病例隔离措施，全科医务人员按照多重耐药菌防控隔离措施进行医疗工作，预防隔离措施：标准预防+接触隔离。1.36多重耐药菌预防与控制措施有那些？

微生物实验室检出多重耐药菌即可通知院感办和科主任、主管医师或护士长，立即对感染病人采取隔离措施，同种同原同室隔离；耐万古霉素金葡菌和肠球菌感染病人为单间隔离，具体措施如下： 1）感染病人床头设立明显的隔离标识、通知全科医务人员，以防止耐药菌的交叉感染。2）严格实行接触隔离。

3）医务人员、保洁人员、护工相对固定。

4）接触患者前后、接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手及卫生手消毒。

5）使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，每班擦拭消毒。6）患者转诊之前应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。

7）患者标本连续2次,耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送,方后解除隔离。

8）在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时,对环境如物品表面、公用设施进行采样培养。

9）如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。

10）上报到院感科。1.37隔离的种类和标识 接触隔离——蓝色 飞沫隔离——粉色 空气隔离——黄色 1.38什么是非结核分枝杆菌？

是结核分枝杆菌、牛分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。广泛存在于自然界（水、土壤、气溶胶），对酸、碱比较敏感；对常用的抗结核菌药物较耐受；为条件致病菌。如龟枝杆菌。可引起人类很多疾病，包括颈淋巴结炎、角膜感染、肺部疾病、皮肤溃疡等。1.39发生结核分枝杆菌感染的原因是什么？ 1）手术器械灭菌不合格引起切口感染。

2）戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染。3）在清洗、消毒时污染了龟分支杆菌，是导致感染暴发的原因。4）忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。5）医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺。1.40结核分枝杆菌感染的控制措施是什么？

1）加强重点部门的医院感染控制工作。2）加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。3）规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂。4）严格执行无菌技术操作规程。5）加强医院感染监测工作。

1.41外科手术如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开多少分钟内或什么时期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物？

30分钟-2小时；麻醉诱导期

1.42外科手术中什么情况下应当对患者追加合理剂量的抗菌药物？

若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期，或者失血量大于1500毫升的。1.43什么是医院感染病例综合性监测？什么是医院感染病例目标性监测？

综合性监测：是指对全院住院病人进行综合性医院感染及其相关因素的监测； 目标性监测：是指根据医院感染管理的重点对选定目标开展的医院感染监测； 1.44《医院感染管理办法》中医疗器械、器具的消毒工作的要求是什么？

1）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平2）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平3）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌 1.45什么是呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）？

感染前48 小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。

1.46医院内肺炎预防与控制措施措施

对医院内肺炎高危因素患者，.每2—6小时用2%的氯已定（洗必泰）漱口或口腔冲洗；无禁忌症，床头抬高约30℃、早期下床活动，控制血糖，对于使用呼吸机患者，严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机患者优先考虑无创通气，尽量使用经口的气管插管，建议保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上，吸痰时应严格遵循无菌操作原则。吸痰前后做手卫生，呼吸机螺纹管每周更换1—2次，有明显分泌物污染时及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化瓶添加应使用无菌水，每日更换，每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数 1.47什么是中心静脉置管相关血液感染？

感染前48 小时内使用过中心静脉导管。留置中心静脉导管患者的细菌血症（真菌血症）

和至少有1 次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现[如发热、寒战和（或）低血压等]，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。1.48什么是血管导管相关血流感染？

是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48 小时内出现细菌血症或真菌血症的患者，并伴有发热（>38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌 1.49导管相关性血流感染预防控制措施？

置管时：1）医护人员严格执行无菌操作规程和手消毒规范，带口罩帽子，带无菌手套首选锁骨下静脉，消毒穿刺点皮肤，做最大无菌屏障；2）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。

置管后：1）选用无菌贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，定期更换无菌纱布，但敷料出现潮湿、松动、沾污时立即更换。接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并带无菌手套，对无菌操作不严的紧急置管应在48小时内更换导管，选择另一穿刺点，患者洗澡擦身时注意对导管的保护，不要把导管进入水中。2）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。

3）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。4）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。1.50什么是留置导尿管相关泌尿系感染？

留置导尿管相关泌尿系感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48 小时内发生的泌尿系统感染。患者留置导尿管后出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5 个/高倍视野，女性≥10 个/高倍视野，或尿培养阳性即可诊断。无症状的菌尿症 ：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度≥104cfu/ml、革兰阴性杆菌浓度≥105cfu/ml，应视为泌尿系统感染。1.51导尿管相关性尿路感染预防控制措施

插管前：1.严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。2.仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。3.根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适尿管口径、类型。成年男性宜选16F，女性宜选14F。4.对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。

插管时：1.认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。2.使用碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，每一个棉球不能重复使用。3.男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。4.女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。5.插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤。

插管后：1.悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。2.保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。3.如要保留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。4.不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。5.疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。6.保持尿道口清洁，日常用肥皂水清洁，大小便失禁的患者清洁以后应消毒。7.患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。8.导尿管密闭系统受破坏或出现尿路感染应更换导尿管。9.长期留置导尿管，建议2周一次更换导尿管，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次。10.每天评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。1.52什么是外科手术部位感染？

外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。

1）切口浅部组织感染：手术后30 天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：

①切口浅部组织有化脓性液体。

②从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。

③具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。2）切口深部组织感染：无植入物者手术后30 天以内、有植入物者手术后1 年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：

①从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。

②切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。

③经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。

3）器官/腔隙感染：无植入物者手术后30 天以内、有植入物者手术后1 年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：

①器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。

②从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。

③经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。

1.53手术部位感染预防与控制措施

手术前：1．择期手术患者待手术部位以外感染治愈后再行手术；2．术前控制血糖3．缩短术前住院时间4．术前洗澡，术前即刻剪毛或脱毛备皮，5．消毒皮肤或粘膜。

手术中：1．切皮前30分钟前使用抗生素，超过3h或失血量大于1500mL，术中追加一剂；2．严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》，做好手卫生；3．手术器械、器具及物品等达到灭菌水平；4．有效止血，减少组织损伤，彻底清除坏死组织；5．保持患者体温，防止低体温；6．手术视野冲洗使用温（37℃）的无菌生理盐水；7．需引流的切口，首选闭式负压引流，选择远离手术切口，确保引流充分。

手术后：1．接触患者切口或更换手术切口敷料前后必须进行手卫生；2．换药操作应严格遵守无菌技术操作原则；3．术后保持引流通畅，根据病情尽早拔除引流管；4．定期观察切口情况，出现分泌物时进行微生物培养,有感染及时诊断治疗,监测上报。

1.54医疗废物流失、泄漏、扩散应急措施。

医疗废物流失、泄露、扩散，30分钟之内上报到院感科，院感科立即上报到领导小组到处置工作小组，启动紧急预案，各其履行职责：

1）院感办：负责确定流失泄露,扩散的医疗废物的类别.数量.发生时间.影响范围及严重程度.对医疗废物污染现场指导消毒隔离措施。

2）

医务科：负责医疗废物泄露扩散造成导致一人死亡和3人健康损害时，负责组织专家会诊，调配医生进行医疗救治工作

3）护理部：医疗废物造成人员健康损害是调配护士协助医疗救治工作 4）物业中心：环境消毒隔离措施的具体实施，物资调配与供应后勤保障 5）保卫科：负责对医疗废物流失、泄露事件进行调查和现场保护或封锁污染区域 6）财务科：财力保障。1.55医院感染暴发的应急措施

发生医院感染散发事件、医院感染暴发事件、医院感染流行事件时，立即上报院感科，院感科对医院感染暴发的感染因素、流行病学进行调查，指导消毒隔离措施。同时上报主管院长和院感委员会，并启动

应急预案，各其职责：

医务科：负责组织专家会诊制定治疗方案，负责全员医生调配。护理部：负责护理人员统一调配，协助制定护理方案组织培训、实施 检验科：负责临床及病原学监测、实验室诊断，标本采集及保存 药剂科：治疗用药调配与供应，消毒药品供应 财务科：负责财力保障

物业中心：环境消毒隔离措施的具体实施，物资调配与供应后勤保障 科研科：组织相关项目的科研

1.56医务人员的职业安全及遭受刺伤后的处理措施 局部处理：

1、肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。

2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。

3、受伤部位的伤口冲洗后，用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

4、填写职业暴露登记单，上报院感科，暴露者立即做血液相关检测，专家咨询，采取积极的预防治疗.

第三篇：控制院内感染整改措施

控制院内感染整改措施

为了加强医院感染管理，有效控制医院感染，降低感染发病率，护理部定期或不定期的对科室控制感染进行检查，检查内容按照各科室感染管理标准进行，对合格事项进行表扬，不合格事项提出整改或现场立即整改，整改过程中有如下措施：

一、护理部对合临床科室的治疗室处置室，病房进行检查测试消毒浓度，一次性医疗用品的处理病房的终末消毒，无菌技术操作等项目。

1、消毒液浓度不符合要求，责令护士长必须现配现用，并按照要求进行测试，如制剂室配制通知制剂室人员立即重配制，并测试符合要求为目标，如75%容易挥发，严格用酒精比重测试，立即更换，通知护士长每三天更换配制。

2、一次性医疗用品在检查中如回收和处理不符合，通知本科护士长和当班护士，立即整改，决不允许无原则流失，并且给予警告，下次不能犯同样的错误，否则扣除当月30%奖金。

3、在无菌技术操作中如不按严格执行无菌操作原则者，责令护士长对本科护士强化三基训练，并通知护士长进行培训、检查、直到合格为止，汇报护理部。

4、病房未进行终末消毒的处理，发现一个病室扣10分，并扣除护士长当月30%奖金。

二、护理部对重点科室如手术室，产房，供应室等进行检查时重点检查消毒、隔离、无菌操作。

1、各室间是否按照要求进行擦拭，地面是否进行湿式清扫，消毒液拖地，如没有按要求去完成，责令立即改正，并不定期抽查，如二次发现不符合要求，扣除护士长当月奖金。

2、重点科室的用物如无菌敷料、镊子罐、液体开启的使用时间是否合格，不符合要求立即更换，并通知护士长利用晨会时间进行感染知识培训，并对科内护理人员进行考核，合格为上。

3、无菌技术操作如违反操作原则者限在24小时内改正，如不按期改正的，停岗培训，由科护士长负责培训考核，合格后上岗，如考核仍不合格，则调岗。

赛罕区医院护理部

第四篇：院内感染控制方案

院内感染控制方案

一、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

二、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。

三、1、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。

2、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门，全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。

3、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门，省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。

4、确诊为传染病的医院感染按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

四、医院出现感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：

1、证实流行暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹衰率，若罹衰率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有关流行或暴发。

2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。

3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂存接收新病人。

5、写出调查报告，总结经验、制定防范措施，主管院长接到报告应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力等方面予以保证。

五、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行暴发的报告后，应及时做好以下工作：

1、组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。

2、组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制度有效的医院感染控制措施。

3、根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。

六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

抗感染药物应用的管理

抗感染药物的管理应达到以下要求：

1、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。

2、参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医师负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。

3、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的指责，为合理使用抗感染药物提供依据。

4、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物，护士应根据各种抗感染药物的药理作用，配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反映，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。

抗感染药物合理应用的原则

一、严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症、密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。

二、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。

三、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、给药途径。

四、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。

五、注重药物经济学、降低病人抗感染药物费用支出。

抗感染药物合理应用的建议

1、已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。

2、对发热原因不明、且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物，对病情严重或细菌感染不能排除，可酌情选用抗感染药物。

3、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。

4、应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。

5、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜等局部用药。

6、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。

抗感染药物的应用原则

一、目前抗菌药物对细菌感染性疾病有治疗作用，但对病毒无效。

二、不作退热用。

三、抗菌药物尽量不供皮肤粘膜等疾患局部应用。

四、抗菌药物预防应用要严格控制

抗菌素的管理

通过药房核查处方，严禁大剂量使用，查对抗菌素联合用药是否合理，以及抗菌素的使用有否适应症，也可通过药师参与查房等手段。

院内感染控制重点措施

（一）协助组织药师和医技部门人员预控制医院感染知识的培训监督，指导医师和医技部门人员严格执行无菌技术操作规程抗感染药物合理应用一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理制度。

（二）发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调相关科室、部门，开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。

（三）协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训、监督指导护理人员严格执行无菌技术操作，消毒灭菌与隔离一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度，发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员调配。

（四）负责组织医院废弃物的收集运送及无害化处理工作，监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求对洗衣房的工作进行管理工作，符合医院感染管理要求。

（五）负责本源抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况，及时为临床提供抗感染药物信息，督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

（六）负责医院感染常规微生物学监测，开展医院感染病源、微生物的培养、分离鉴定，药敏试验及特殊病原体的耐药性监测定期总结分析，向有关部门反馈，并向全院公布。发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

（七）严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度，掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用，掌握医院感染诊断标准。

（八）发现医院感染病例及时送病源学检验及药敏试验查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填写报告发现有医院感染流行趋势时及时报告医院领导（防疫站），并协助调查。发现法定传染病按《传染病防治法》的规定报告，参加预防控制医院感染知识的培训掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

院内感染的鉴定和报告制度

1、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈。监测资料应妥善保存，特殊情况及时汇报和反馈。

2、医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10％漏报率低于2％。

3、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时报告主管院长和医务科，并通报相关部门，经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。

传染病隔离制度

1、为防止传染病交叉感染，工作人员必须穿隔离服、戴帽子、口罩。

2、传染病人送传染科隔离治疗，病区分开，病种分开，包括对疑似病人隔离防治。

3、对辅助检查如理疗、放射、超声、检验病人可分开时间或指定地区确诊或到病室床头，避免传染机会、途径。

4、病人进入病房，应领取病人的衣服，病人衣帽不得与医务人员服装接触混杂。

5、传染病每室只收一种传染病人，患者不得随意离开病房，严格控制探视陪护。

6、对传染病人物品要严格管理，标本要严格管理或处理消毒。

7、清洁物与污染物要和消毒后的东西绝对分开，洗衣房应将传染病人的衣服分放标明。

消毒污染物处理

1、要做好预防性消毒，经常性消毒，终末消毒。

2、病人排泄物、分泌物，经消毒注入下水道，病人离开或死亡后，室内及床单一律更换进行消毒，其他物品同时进行去污消毒处理。

3、对传染病人的衣物及污染物用过器皿应严格消毒，特殊处理或焚烧。

4、对一次性物品用后彻底毁形、焚烧，其他物品应彻底消毒，确保消毒效果。

5、遵守操作常规无菌观念，化分有菌区和无菌区，消毒后物品不要和使用过物品混放。

6、消毒采取化学煮沸，压力整齐，烧灼干烤，紫外线化学制剂消毒灭菌。

7、环境卫生加强管理，通过监测有目的进行污物处理、防腐除害灭菌。

第五篇：院内感染控制管理制度

院内感染控制管理制度

一、目的

加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。

二、适用范围 各临床、医技科室。

三、职责

1.医院感染控制科(专职人员,下同)的主要职责:(1)根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

(2)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

(3)负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测、及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

(4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

(5)参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

(6)对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

(7)及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

2.临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任 领导下开展工作。其主要职责是：

(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

(3)监督检查本科室抗感染药物使用情况。(4)组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。(5)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。(6)做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。3.医务人员在医院感染管理中应履行下列职责:(1)严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。(2)掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。(3)掌握医院感染诊断标准。

(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗患者，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

(5)参加预防、控制医院感染知识的培训。(6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

四、工作程序

1.医院感染散发的报告与控制

(1)当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监 控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

(2)科室监控小组负责人应在医院感染控制科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

(3)确诊为传梁病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。

2.医院感染流行、暴发的报告与控制(1)医院感染流行、暴发的报告

①出现医院感染流行趋势时，医院感染控制科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。

②经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。

③当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。

④确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

(2)出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施： ①临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。②医院感染控制科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

A.证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。

B.查找感染源。对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。

C.查找引起感染的因素。对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。

D.制定和组织落实有效的控制措施。包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。

E.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。