第一篇：医院对科室质量与安全管理指标

医院对科室质量与安全管理指标

静乐县人民医院医务科

2016-01-18修订

医院对科室质量与安全管理指标

一、医疗质量与安全指标

1、法定传染病报告率100％

2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）

3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％

4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％

5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％

6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％

7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％ 8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低

9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％

10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％

11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％

12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天

13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％

14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％

15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故

16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时

17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％

18、产前检查复诊预约率≥60％

二、护理质量管理指标

1、医疗器械消毒灭菌合格率100％

2、急救物品完好率100％

3、手术安全核对率100％

4、输液不良反应发生率0

5、住院期间患者压疮发生率0

6、住院期间患者跌倒、坠床发生率0

7、护理文书合格率≥95％

三、医技质量管理指标

共性质量目标（包括其他辅助科室）

1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％

2、检查报告误诊率≤3％

3、报告及时性≥95％

4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天

6、B超、内镜查完即发报告

7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时

8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％

9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周 放射科：

1、X光摄片甲片率≥90％

2、废片率≤0.5％

3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％

4、大型X光机检查阳性率≥60％

5、CT检查阳性率≥60％

6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％ 检验科：

1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≥80）

2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）

3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％

4、尿沉渣异常复检率达100％

5、报告单审核率达100％

6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上

7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％ 病理科：

1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟 药剂科：

1、处方复核率≥95％

2、调配处方出门差错率≤1/10000

3、中药处方饮片误差≤±5％

4、无假冒伪劣、过期药品

5、药品供应满足率≥95％

6、药品收入占总收入比例≤30％

7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％

8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％

9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％

10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％

四、药事质量管理指标

1、药品收入占医疗总收入比例≤42％

2、抗菌药物品种≤35种

3、住院患者抗菌药物使用率≤60％

4、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％

5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下

6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％

7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时

8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时

9、门诊患者注射剂药物处方比例≤20％

五、院感质量管理指标

1、清洁手术切口感染率≤0.5％

2、清洁手术切口甲级愈合率≥97％

3、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰

4、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰

5、血管导管所致血行感染率≤4 ‰

六、输血质量管理指标

1、成份输血率≥95％

2、临床用血审批合格率100％

3、输血适应证合格率≥90％

4、输血不良反应发生率0

5、输血前四项检查率100％

6、输血时效控制：血浆、血小板、红悬、全血

7、输血室间质评达标合格（省级）

七、病案质量管理指标

1、申请单书写合格率≥95％

2、报告单合格率≥95％

3、处方合格率：≥95％

4、病历归档时间≤7天

5、甲级病历合格率90％，无丙级病历

八、临床路径： 1、40种临床路径管理病种

2、临床路径管理入组率＞50％

3、临床路径管理入组完成率＞90％

4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平

5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平

6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平

第二篇：科室质量与安全指标

科室质量与安全目标

一、综合目标

1、严格按照上级有关要求，规范医疗行为，以树名医、创名科、建名院为主线，圆满完成签定的目标管理相关任务。科室内要有计划、有措施、有监督、有落实。

2、科室必须在医院领导下开展工作，严格按照国家法律、法规及医院各项规章制度开展诊疗活动，持证上岗，依法执业。

3、科室应服从医院管理，无条件接受医院管理部门在医疗技术、医疗质量、服务质量等方面的监督和管理。

4、医院实行统一收费，统一采购医疗设备、药品及耗材。科室不得私自收费、私自购进药品及耗材等。一经发现有违反者，医院将对科室及个人进行严肃处理，触犯法律者，将移交司法机关处理。

5、科室应积极参与医院组织的活动，随时参加危急重疑难病人的会诊及抢救等。在国家、政府及医院有重大活动及突发事件时，科室应配合医院积极参与并圆满完成任务。同时，科室有义务参加社会公益活动，维护医院整体形象。

6、政治、业务学习每周至少 1 次，要有 80%以上人数参加。

7、加强医院平安建设，确保医疗安全。

8、无利用工作之便与病人及家属交换条件(吃、拿、卡、要、收取红包)现象发生。

9、积极开展优质服务，尊重患者的知情权和选择权，构建和谐的医患关系，切实做到无病人投诉。

10、加强社会综合治理工作，无治安案件、刑事案件发生(赌博、酗酒、闹事、打架斗殴、参加邪教组织等)，无物品被盗和火灾发生。无上访事件发生。

11、科室保持整洁，垃圾、污物按规定放置，工作环境干净整齐，卫生检查成绩优异。

12、完成医院下达的指令性、临时性工作任务(下乡、义诊、普查、劳动等)。

13、认真开展社会主义精神文明建设和党风廉政建设，加强职工的思想教育活动，有学习内容，有记录。

14、遵守计划生育条例。计划生育率 100%，晚育率 100%，节育有效率 100%。

15、无出具伪证事件发生(医疗诊断证明、报销、单据、处方等)。

16、加强行业作风建设，纠风工作要常抓不懈，无收受红包、回扣、现金、吃请等现象。

17、加强医院医风建设和医院文化建设，出院患者对医疗服务回访满意度在95%以上。

二、责任目标

（一）医疗质量目标：

1、根据医院总体目标要求，制定出本科工作计划措施，年住院人数达标。

2、各类医疗文件正规书写合格率≥95%，甲级病历≥90%。

3、入出院诊断符合率≥95%，治愈率≥90%。

4、择期手术前平均住院日≤3天，平均住院日≤12天。

5、危重病人抢救成功率≥80%，入院病人三日确诊率≥95%，病床使用率85%，床位周转率为 25 次∕年。

6、处方合格率≥95%，麻醉处方合格率 100%，手术、麻醉、输血、特殊检查、特别治疗等患者告知率为 100%。

7、药品收入占业务收入比例≤35%，抗菌药物占药品收入比例≤ 30%基本药物使用比例≥65%。

8、年内医疗事故数为零，输血安全事故数为零，医疗感染爆发事件为零。

9、实行临床路径管理，完成医政科下达的工作任务。

10、有死亡必须有死亡病例讨论，查记录。死亡上报率100%。

11、三级医师查房率100%，病区医师查房每天不少于 2 次。

12、交接班记录完整，六大本记录达标，医嘱单书写规范。

13、医生谈话率达100%，病人或家属签字，危重病人要求一天一谈话。

14、发现传染病必须及时上报。

（二）业务及科研质量目标：

1、在省级以上杂志发表论文全年不少于3篇。

2、医务人员“三基三严”理论考试合格率100%。

（三）护理质量目标：

1、护士实行首问负责制。

2、基础护理质量合格率≥95%。

3、护理技术操作合格率≥90%。

4、护理文件书写合格率≥95%。

5、急救物品、器械完好率100%。

6、常规消毒合格率达100%，院内感染控制达标。

7、健康教育覆盖率达100%，病人入出院回访满意率95%以上。

8、病人对护理工作满意率≥95%，积极开展优质护理服务示范病房活动。

第三篇：医院科室质量与安全管理小组管理实施办法

关于进一步加强和规范科室质量与安全管理小组活动的通知

各科室：

为进一步加强对科室的质量与安全管理，逐步规范并完善科室的质量与安全管理长效机制，充分发挥科室质量与安全管理小组质量与安全的督导作用，实现职能部门与临床科室之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升科室的质量管理水平和管理力度，特制订《科室质量与安全管理小组管理办法》，请各科室认真学习，遵照执行。

二〇一四年十二月二二日 附：

1、科室质量与安全管理小组管理办法

2、科室质量与安全管理小组活动记录模板

附件1 科室质量与安全管理小组管理办法

一、适用范围

本办法适用于全院各临床科室，医技科室。

二、科室质量与安全管理小组成员组成

科主任是本科室质量与安全管理的第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，护士长、副主任、副护士长、科室材料员及具备质量管理能力且责任心强的科室成员等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。

科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：

（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、合理用药（检查）管理组、培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者管理组、病区管理组、护理文书组、临床护理服务质量组、安全管理组等。

（三）医技科室：培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者（危急值报告）管理组等。

其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。

三、科室质量与安全管理小组工作职责

（一）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

（三）定期组织科室质量与安全管理小组开展检查，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，实现科室质量的持续 改进。

（四）根据医院制定的质量与安全监测指标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

（五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗质量与安全核心制度、护理核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

（六）进行科室质量与安全培训与教育。贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全培训与教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

（七）定期由科主任主持召开科室质量与安全管理活动会议，总结、分析、探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

（八）科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。

四、科室质量与安全管理小组活动的要求及内容

（一）活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全进行定期自查等日常监管外，每月由科主任组织开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会。

（二）活动的形式：采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。

（三）活动的内容

1.医疗：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、合理用药（包括抗菌药物）管理、培训考核管理（包括指南及操作规范培训、三基三严培训、业务学习培训、质量与安全管理培训等）、不良事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者（包括危急值报告）的管理，围手术期的管理，输血管理、患者安全目标的管理，住院超30 天患者管理等内容。

运行病历质量检查是每月必须开展的内容： 抽取科室内每位医师2-3份运行病历，检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核 心制度的落实情况等内容，并详细登记所查病历的相关信息，如住院号、患者姓名、主管医师、病情诊断、床位号等内容；对每一份运行病历的质量，应有总结性评价或点评。

科室质量与安全指标分析是每月、每季度、半年、一年必须开展的内容：

围绕医院制定的质量与安全监测指标完成情况进行分析，包括住院重点疾病的总例数、死亡例数；两周与一个月内再住院例数；非预期手术例数；患者安全类指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标等内容。

2.护理：临床护理服务质量的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，培训考核管理，不良事件管理等内容。

3.医技科室：患者安全目标的管理，急危重症患者（包括危急值报告）的管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血管理，培训考核管理，不良事件管理等内容。

4.其他活动内容可由临床科室、医技科室根据本科室具体情况和质量与安全管理的重点内容自行确定。

（三）活动的记录

科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。活动记录模板见附件，仅供临床科室等参考使用。各科室在开展活动的过程中，可根据科室实际活动内容进行记录。

五、科室质量与安全管理小组活动的管理与考核

1、科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月切实组织科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动，建设成为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合考核方案相挂钩。

2、各科室将每月质量与安全小组活动的具体时间上报医务科、护理部和相关职能部门备案，分管院长、相关职能部门将不定期参加科室质量与安全小组活动。

3、对于科室管理规范，科室各项质量与安全管理指标完成情况良好，综合考核成绩突出，内无重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错，科室质量与安全管理小组活动开展和报送及时、内容充实且紧扣质量与安全主题的，医院将给予表扬，并组织全院相关科室进行观摩。

4、对于科室管理混乱，各项质量与安全管理指标完成较差，综合考核成绩落后，内科室出现重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错，科室质量与安全管理小组活动开展流于形式，内容报送不及时，甚至弄虚作假的科室，将给予全院通报批评。

附件2 质量与安全管理小组活动记录（xxxx科模板）

时间：2014年xx月xx日

地点：xxxx科医生办公室

参加人员：xxx xxx xxx xxx xxx xxx 检查内容：重点检查xx年x月份运行病历质量。检查依据及方式：

根据《山东省病历书写规范》（2010年版）进行检查。

病历抽取方式：抽查x月份各医疗组运行病历各1-X份（或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等）。

抽取病历：记录内容包括：

第1份病历 患者姓名： 住院号： 性别： 年龄： 诊断： 主管医师

第2份病历 患者姓名： 住院号： 性别： 年龄： 诊断：分管医师医师

第3份病历……………………… 第4份病历………………… 检查结果： 一.优点：

1.首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成。2.主要诊断正确率达100%。

3.诊疗计划全面、针对性强，有副高以上审查签字。

4.主任医师、主治医师首次查房记录均在规定时间内进行。5.能体现三级医师查房制度。

6.会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录 7.疑难、危重病例讨论及时，质量较高，对病人救治发挥了重要作用。

8.抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。

9.手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意见及知情同意书。10.手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完成，手术者在术后24小时内由完成手术记录。

11.病情评估、手术安全核查表齐全 ……………… 二．存在问题：

1.病程记录签字不及时（×××医师、×××医师）

2.入院记录中现病史缺一般状况描述（饮食、睡眠、二便等）（×××医师）

3.多处化验检查未写明原因（×××医师）4.血气分析无复核者签名（×××医师）

5.有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱。6.病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致。（×××医师）

7.病例讨论时护理发言少。

三．原因分析：

1.电子病历重复打印后未及时告知其他医师。2.上级医师未及时审查病历以发现问题。

3.病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与护理人员沟通好入院时间。

4.ICU化验频繁（包括血气分析），书写病程、粘贴化验单时易出错误。

5.患者家属更换频繁，导致同意书签字乱。

四．改进措施：

1.重打印病历时及时通知有关医师签字。2.上级医师应及时检查所分管的医疗组病历，以便及时发现问题。

3.加强医护沟通。

4.病例讨论时要求护理人员积极发表意见。

5.更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。效果评价：

1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录如：上个月检查手卫生发现的问题，本月进行了复查，抽查4名医务人员，现 场进行水洗手演练，结果洗手步骤、洗手时间等均达到了要求，……………。

2、针对上级对本科室检查发现问题整改情况的记录如：2014年×月×日医院督导检查问题整改效果评价：………………

第四篇：医院科室质量与安全管理职责

骨科质量与安全管理小组名单

组长：曹鹏

成员：王新玲

张华

顾艳

翟生

崔泳

骨科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

预防保健科质量与安全管理小组名单

组长：辛秀梅

成员：郭梅香

熊永红

张海涛

阿妈古丽

预防保健科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

4、传染病专干根据《传染斌防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规负责医院传染病疫情监控、报告管理制度工作，每月将考核通报情况及时上报医务部；艾滋病、结核病专干依照规定为特定人群提供医疗救助服务。

超声诊断科质量与安全管理小组名单

组长：高晓丽

成员：张喜锦

董雁

迪利努尔

张桂萍

超声诊断科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

CTMR室质量与安全管理小组名单

组长：刘艳

成员：李江红

陈美春

王玮

杨进军

CTMR室质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并及时在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

干部病房（VIP）质量与安全管理小组名单

组长：姜文锡

成员：杨红庆

梅焕明

杨荣

卢佳

贾希

干部病房（VIP）质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

放射介入科质量与安全管理小组名单

组长：刘宏伟

成员：陆培农

隋强

邓兆孟

朱国萍

放射介入科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

4、理顺服务流程、增强服务意识，加强候诊病人疏导，简化检查程序，缩短预约周期，加大医务人员服务态度的管理力度，争取就医患者满意。

整形美容科质量与安全管理小组名单

组长：吴新民

成员：白静

谭戈

邓旭东

整形美容科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

功能检查科质量与安全管理小组名单

组长：史松

成员：王艳红

杨丽

功能检查科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

4、理顺服务流程、增强服务意识，加强候诊病人疏导，简化检查程序，缩短预约周期，加大医务人员服务态度的管理力度，争取就医患者满意。

皮肤科质量与安全管理小组名单

组长：沈晓峰

成员：刘玉玲

张文娟

詹明峰

尚佩生

皮肤科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

普外科质量与安全管理小组名单

组长：高文彪

成员：江平

邓大伟

唐芳

颜熙君

陈凯

普外科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

体检科质量与安全管理小组名单

组长：吴永梅

成员：庞玺惠

汲寿勇

苟冬梅

史鸿

体检科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

4、进一步完善体检科工作手册，做好各项体检综合服务。

内分泌科质量与安全管理小组名单

组长：王敏哲

成员：许建华

李晓岚

李旭芳

邓晓龙

关琴芳

杨金芬

内分泌科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

心内科科质量与安全管理小组名单

组长：韩素霞

成员：刑红云

王贵鹏

田萍

古丽格耶

赖新燕

心内科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

眼科质量与安全管理小组名单

组长：梁勇

成员：张艳

李丽

周扬

徐帆

郭渭红

眼科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

耳鼻喉科质量与安全管理小组名单

组长：余志能

成员：朱莉

单鲲

刘旭

谈齐峰

耳鼻喉科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

感染科质量与安全管理小组名单

组长：田铁江

成员：李华

李惠欣

努尔古丽

吴雪

感染科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

泌尿外科质量与安全管理小组名单

组长：耿进成成员：冯连成王美娟

泌尿外科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

神经内科质量与安全管理小组名单

组长：孔祥峰

成员：王萍

蔡俊秀

潘燕

陈明

神经内科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

产科质量与安全管理小组名单

组长：范莉君

成员：李建荣

蒋慧玲

于珊珊

产科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

中医科质量与安全管理小组名单

组长：宋国宏

成员：热依汗

张颖

周文涛

中医科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

神经外科质量与安全管理小组名单

组长：刘鹏

成员：齐欣

陈慧

安瑞

神经外科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

口腔科质量与安全管理小组名单

组长：古力巴哈

成员：袁媛

郭涛

高稳

白荣

口腔科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

消化内科质量与安全管理小组名单

组长：李可

成员：刘慧敏

冯晓玲

荣亮

由雪梅

消化内科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

门诊部质量与安全管理小组名单

组长：李艳

成员：杨惠玲

魏邵明

王玉芳

焦江

陆红

门诊部质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

4、优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待。开展多形式预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实现中长期预约。

输血科质量与安全管理小组名单

组长：杜平

成员：王丽莉

陈妍

江晓明

输血科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、落实医院输血委员会提出的各项任务，动态监测临床各科室在样本采集、送检、输血（含择期与备血）申请、适应症掌握、输注过程、疗效评估、大量输血及输血反应监测方面的质量管理，及时反馈医务部、质控科。

3、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

4、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

病理科质量与安全管理小组名单

组长：刘迎嘉

成员：刘志英

张兴义

丁赢

柴晓兰

病理科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

老年病科质量与安全管理小组名单

组长：张华

成员：唐梅芳

王志峰

张晓阳

曹桂秋

张超

张蕾

老年病科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

手麻科质量与安全管理小组名单

组长：张希

成员：孙邈

葛艳

吴艳

陈红

秦新钢

手麻科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

4、监督检查术前访视的全面性、术前准备的规范性和准确性；监督检查术中安全隐患的干预、处理情况，麻醉效果、手术配合等方面的监管情况；监督检查术后患者的转运情况、术后相关并发症治疗情况。

肾病科质量与安全管理小组名单

组长：张蕾

成员：张翠萍

刘丹

马耘

刘文英

肾病科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

职业病防治科质量与安全管理小组名单

组长：段军

成员：须玉红

杨春霞

刘桂桃

李素莲

王文玉

职业病防治科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

心胸外科质量与安全管理小组名单

组长：曹卫东

成员：刘玉玲

赵亮

徐曼君

盛红珊

心胸外科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

康复医学科质量与安全管理小组名单

组长：熊道海

成员：阿依夏木古丽

曹晓滨

张京

张勇

任云萍

康复医学科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

检验科质量与安全管理小组名单

组长：王学涵

成员：胡兰英

金丽

徐笛

王崇德

李红

检验科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

重症医学科（ICU）质量与安全管理小组名单

组长：段军

成员：须玉红

杨春霞

刘桂桃

李素莲

王文玉

重症医学科（ICU）质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

呼吸科质量与安全管理小组名单

组长：刘北林

成员：任丽

王海旭

刘晖

李敬

呼吸科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

儿科质量与安全管理小组名单

组长：陈春花

成员：沈秋燕

郑天丽

刘亚萌

严晓伟

儿科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

营养科质量与安全管理小组名单

组长：李慧

成员：张祥梅

田艳萍

营养科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

妇科质量与安全管理小组名单

组长：坑艳

成员：张煜

阿米娜

易金玲

齐玲

妇科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

药剂科质量与安全管理小组名单

组长：杨淑梅

成员：张东红

苏青

朱瑾

李萍

优鲁都斯

药剂科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、认真组织学习、贯彻上级部门有关药学质量与安全管理工作的方针、政策和法规。制定药学质量与安全管理检查的标准，加强对药品的供应、调配、临床用药等环节的管理，并负责药品质量的监控管理。

肿瘤中心质量与安全管理小组名单

组长：邵国安

成员：徐虓

张雨洁

杨韵欣

葛永春

胡学军 管宇

肿瘤中心质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

第五篇：三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标

三甲评审----医院手术科室医疗质量与安全管理相关目标及评价指标

一、相关管理目标 1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断符合率。4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。6.落实三级医师负责制，加强护理管理。

7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。10.实施“危急值”登记、报告、处理制度。11.实行单病种过程（核心）质量管理。

二、相关评价指标 1.入、出院诊断符合率≥95％。2.手术前后诊断符合率≥95％。3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。4.CT检查阳性率≥70％。5.MRI检查阳性率≥70％。6.大型X光机检查阳性率≥70％。7.急危重症抢救成功率≥80％。8.治愈好转率≥90％。9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。10.清洁手术切口感染率≤1.5％。11.麻醉死亡率≤0.02％。12.尸检率≥15％。13.医院感染现患率≤10％。14.医院感染现患调查实查率≥96％。15.院内急会诊到位时间≤10分钟。16.开展成分输血比例≥95％。17.输血适应症合格率≥90％。18.平均住院日≤15天。19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。20.病床使用率85—93%。21.病床周转次数≥19次／年。22.药品收入占医疗总收入比例≤40％。23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。25.非计划再次手术率<0.5%。26.“三基”培训率、考试合格率100%。3

手术科室质量与安全重点监控指标记录表

（临床科室用）科室名称： 填报时间： 年 月 日 统计时间 手术总重点手死亡非计划再次切口感染围手术期抗菌药各种并发症及例数 按月份计 例数 例数 术例数 例数 手术例数 物使用合格例数（切口感染除外）

2012.01 备注：

1、重点手术是指：冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉治疗（PCI）、脑血肿清除术、剖宫产术、髋关节置换术、心脏瓣膜置换术。

2、围手术期抗菌药物使用合格标准：符合抗菌药物临床应用专项整治活动控制指标。

3、各种并发症是指：术后肺栓塞、术后深静脉血栓、术后败血症、术后出血或血肿、手术伤口裂开、术后呼吸衰竭、术后生理/代谢紊乱、术后猝死、麻醉并发症。4

手术科室质量与安全重点监控指标记录表（医务部用）统计时间： 年 月 日—— 年 月 日 科室名称 手术总重点手死亡非计划再次切口感染围手术期抗菌药各种并发症及例数 例数 例数 术例数 例数 手术例数 物使用合格例数（切口感染除外）心血管内科 骨科一区 骨科二区 神经外科 脊柱外科 烧伤外科 美容科 泌外一区 泌外二区 胸心外科 普腹外科 5

肝胆外科 妇科 产科 口腔科 耳鼻喉科 介入科 合计 备注：

1、重点手术是指：冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉治疗（PCI）、脑血肿清除术、剖宫产术、髋关节置换术、心脏瓣膜置换术。

2、围手术期抗菌药物使用合格标准：符合抗菌药物临床应用专项整治活动控制指标。

3、各种并发症是指：术后肺栓塞、术后深静脉血栓、术后败血症、术后出血或血肿、手术伤口裂开、术后呼吸衰竭、术后生理/代谢紊乱、术后猝死、麻醉并发症。6