第一篇：砂石供料合同

砂石料供应合同

需用方（甲方）： 供应方（乙方）：

根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》、甲乙双方本着平等互利、协商一致的原则达成以下协议： 第一条 工程名称、地点

1.1、工程名称： 1.2、工程地点： 第二条 石料供应工程内容概况

2.1、承包内容：承担甲方承包工程的石料供应。

2.2、石料供应开始时间：具体工作方法时间按照甲方发出的书面石料供应通知及石料需求单，甲方发出的书面通知及石料需求单应满足本合同第5.1款的时间要求。2.3、石料供应总量： m3。2.4、石料供应至甲方指定的施工位臵。2.5、石料的规格及其它要求

第三条 单价的确定

3.1、石子单价（元/m3）3.2、运费（元/m3）3.3、其他费用 3.4、合计总价 第四条 甲乙双方驻工地代表

甲方代表： 乙方代表： 第五条 甲方工作

5.1、提前24小时提出石料供应计划，并提交经甲方驻工地代表签字的《石料需求单》。

5.2、向乙方详细介绍施工现场情况及现场车辆行驶停放路线等。首次供应石料，在进入现场转弯处应设明显标志或有专人候车。5.3、按有关规定保证对石料进行合理保管。

5.4、为乙方车辆进出场创造良好的条件，保证场内道路畅通、坚实，并具备必要的照明条件。

5.5、石料到现场以后，要有专人负责验收石料，并指挥车辆就位。5.6、甲方负责现场附近50米以内交通、环卫事宜。第六条 乙方工作

6.1、根据甲方的石料需求单，按时提供甲方要求的规格的合格石料。

6.2、乙方在运输石料的过程中，要遵守当地政府的有关道路、交通卫生等方面的规定，承担因违反有关规定造成的一切责任和经济损失。乙方应保证甲方免于承担由此造成的任何索赔、责任及损失。

6.3、承担乙方人员不遵守甲方现场安全管理规定造成安全事故的全部责任。

6.4、乙方进入施工现场应严格执行甲方的环境与职业健康安全管理手册、程序文件及相关管理办法。遵守国家及当地政府法律、法规及其他要求。

6.5、乙方未能履行上述责任和义务造成的不良后果及处罚，由责任方自行承担。第七条 石料价款结算及支付

7.1、石料量核算

7.1.1、石料数量核算依据：双方依据甲方现场代表签字的石料需求单和甲方材料员和门卫共同签收的石料入库单，共同确定石料数量，作为每月石料数量核算的依据。

7.1.2、核算程序：乙方在每月 日（节假日除外）将当期的石料供应量《石料需求单》复印件报送甲方进行确认。甲方在收到乙方石料供应量《石料需求单》和《石料入库单》复印件后 日内核实完毕，并签发确认证书。7.2、价款支付与结算

7.2.1、甲方不支付乙方预付款

7.2.2、石料价款按数量支付，当甲乙双方按本合同约定的方法对乙方供应的石料量进行核算、确认达 m3后，甲方在收到乙方提交的付款报告后 日内财务部发出付款证书，于 内向乙方支付。

7.2.3、其他约定： 第八条 违约责任

8.1、乙方应按甲方要求的时间提供石料，因乙方供应不及时造成工程延误的损失，由乙方承担。每延误 天，乙方向甲方交纳违约罚款 元。

8.2、因乙方原因造成石料供应数量不当所造成的损失由乙方承担。

8.3、由乙方承担相应的石料质量责任，如果石料质量发现问题造成的损失由乙方承担。

8.4、因乙方人员现场不听指挥或其它原因，造成石料在现场堆放不当，造成的二次搬运费由乙方承担。

8.5、如甲方未按时支付乙方货款达 个月以上，乙方有权在提前告知甲方的情况下，停止供应石料至甲方支付所欠货款为止，同时不承担因此而造成的任何索赔、责任及损失。

8.6、因人力不可抗拒因素造成本合同无法执行双方均无需承担责任

8.7、其它约定： 第九条 争议

在履行合同过程中发生争议，双方首先进行协商，协商不成，可向有关部门申请调解。当事人不愿和解、调解或和解、调解不成的，右约定以下方式解决争议

向 人民法院起诉。

第十条 合同生效、终止及合同份数

10.1、本合同自双方签字盖章之日起生效。

10.2、本合同在双方完成约定工作内容，所有价款结算完毕后即告终止。

10.3本合同正本两份具有同等效力，由双方分别保存。本合同副本 份。第十一条 补充条款

甲方： 乙方：

代表： 代表：

签约时间：年 月 日

第二篇：砂石料采购合同（模版）

合同编号：

需方单位：(简称甲方)

供应单位：(简称乙方)

为了规范产品交易行为，保护供需双方合法权益，根据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规、明确双方权利义务关系，保证正常交易程序，经甲、乙双方协商，一致同意签订本合同，以资共同遵守。

一、产品供应要求：

产品名称 产地 规格等级 数量（t）单价（元/t）总价 备注

合计人民币金额（大写）

(说明：本表中单价是指砂石料运到交货地点的价格)

二、交(提)货时间、地点及方式：

1、工程名称：

2、产品用途：

3、交(提)货地点：

4、交(提)货方式：

5、交(提)货时间、数量：

6、乙方在产品运抵交货处后，甲方应提供堆放场地，并做好验收工作。

7、其他约定：

三、结算和付款方式：

1、结算方式：交易双方可通过分中心银行帐户进行结算。

2、付款方法与期限：

(1)双方在合同签订后 甲方付款 %；

乙方供货 ％后 甲方付款 %；

乙方供货 ％后 甲方付款 %。

(2)乙方供货结束 月内 甲方付清货款。

(3)其他约定：

四、技术要求：

1、乙方应严格按照产品标准(生产)供应，超出产品技术标准的特殊要求，由甲、乙双方协商决定并在3栏中写清。

2、乙方应按国家标准规定，随每批产品提供《质量检验报告》。

3、其他要求：

五、验收标准、方法及提出异议期限：

1、乙方应在交货同时向甲方提交该批产品的《质量检验报告》。

2、验收标准，按该产品的国家标准验收，如尚无国家标准的则按行业标准或已经主管部门备案的企业标准验收。

3、外观质量及数量应当场验收。如发现质量问题应在24小时内向上海市建材业质量管理中心或分中心质量管理部门报告。在问题未查清之前该批产品必须封存不能使用。甲方非因自身过错而受到的损失，由乙方按违约责任承担。

六、有下列情形之一，可以解除合同：

1、甲、乙双方协商一致；

2、因不可抗力指使不能实现合同目的；

3、在履行期限届满之前，一方明确表示或者以自己行为表明不履行主要义务：

4、一方延迟履行主要义务，经催告后 天内仍未履行：

5、一方延迟履行义务或者有其他违约行为致使不能实现合同目的。

以上3、4、5项权利由守约方行使。

七、违约责任：

1、甲、乙双方应严格履行合同规定的各项条款，如一方违约，由违约方承担责任，并参照合同法及双方商定的有关条款赔偿经济损失。

2、因质量不符合约定，甲方可要求更换或退货，更换视作逾期交货，退货视作不能交货。

八、解决合同争议的方式：

本合同产生争议，甲、乙双方应本着友好协商的积极态度进行协商解决；协商不成的，可提请分中心进行调解，如调解不成的向签约地人民法院提起诉讼。

九、不可抗力：

1、因不可抗力，致使合同不能履行，免除承担违约责任，但必须及时通知对方，并在合同期限内提供证明。

2、其他：

十、其他约定事项：

十一、本合同未尽事宜甲、乙双方协、商解决。

十二、合同签定：

l、本合同自双方代表签字、加盖双方印章后生效；如需工商局鉴证的，签定后生效。

2、本合同签约地点：

3、本合同一式 份，甲、乙双方各执 份，上海市建设工程交易管理中心砂石料分中心备案一份，如鉴证、则鉴证机关二份。

供方： 需方：

单位名称： 单位名称：

法定代表人： 法定代表人：

委托代理人： 委托代理人：

联系电话： 联系电话：

电报挂号： 电报挂号：

开户银行： 开户银行：

帐 号： 帐 号：

税号登记号： 税号登记号：

邮政编码： 邮政编码：

签订日期： 年 月 日 签订日期： 年 月 日

有效期限： 年 月 日 至 年 月 日

鉴证意见：

经办人： 鉴证机关(章)：

年 月 日

第三篇：砂石料供应合同

砂石料供应合同

1、砂石料供应合同

供货方：xx（以下简称甲方）

购货方：xx（以下简称乙方）

为了保证双方的权利和义务，经甲、乙双方共同协商，达成以下协议：

一、订购数量及单价xx

注：结算时按实际方量计算。

二、xx甲方向乙方供应砂石料，甲方保证乙方所需要的砂石料，含泥量不能超过国家标准。

三、计量方式：供应数量由乙方委派运输司机或工地负责人；验收签字确认，按实际方量计算。

四、付款方式：现金交易；有特殊原因；另做协商。

五、运输方式：由乙方自提，甲方不承担运输任何费用；如要送货上门；运费另算。

六、违约责任：甲乙双方应严格履行合同规定的各项条款，如一方违约，有违约方承担责任，并按经济合同执行。

七、解决合同争议的方式：本合同产生争议；甲乙双方本着友好协商的态度积极解决；协商不成的，向当地人民法院起诉。

八、合同期限20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日

九、本合同经双方签字或盖章后生效。本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

供方：xxxx 需方：

负责人：xxxx 负责人：

电话：xxxx 电话： xx年xx月xx日 xx年xx月xx日

2、砂石料供应合同

需方：湖北楚峰水电工程有限公司（简称甲方）

供方：（简称乙方）

为了规范产品交易行为，保护供需双方合法权益，根据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规、明确双方权利义务关系，保证正常交易程序，经甲、乙双方协商，一致同意签订本合同，以资共同遵守。

一、产品供应：

需方在恩施市板桥镇云龙河20XX水土治理工程施工中，使用供方的砂石料，供方保证分批按需按时按规格向需方供应砂石料。

二、交货时间、地点及方式：

1、交货时间：由需方电话通知，按工程进度需要进场，但必须提前通知所需数量。

2、交货地点：恩施市板桥镇云龙河水土治理工程。

3、交货方式：供方负责汽车运输到需方指定工地，运费、材料费及卸车费均包含在单价内。

三、价格、结算和付款方式：

1、石子每立方元整，沙子每立方（单价一次性包死）。

1、结算以实际供货数量现场签证单据为准计算。

2、付款方式：水土治理工程完成50%时，付乙方实际供货量的80%，水土治理工程完工后付到实际用量80%，余款二个月内全部付清。

四、技术要求：供方应严格按照甲方要求的产品标准供应，不符合建设单位、监理单位、总包单位及需方要求的，供方必须清除现场，结算时不予计量。

五、验收标准：按照GB/T14684-20XX，石料严格按GB/T14685-20XX标准验收。

六、有下列情形之一，可以解除合同：

1、甲、乙双方经协商一致同意终止合同的；

2、因不可抗力致使不能实现合同目的；

3、甲方验收质量及方量时，供方必须配和，如遇问题双方协商解决。

七、违约责任：

甲、乙双方应严格履行合同规定的各项条款。

八、解决合同争议的方式：

本合同产生争议，甲、乙双方应本着友好协商的积极态度进行协商解决，协商不成的，可向签约地人民法院提起诉讼。

九、合同期限：材料款结清，合同自动失效。

十、本合同未尽事宜甲、乙双方协、商解决。

十一、本合同经签字、加盖双方印章后生效，本合同一式3份，甲方2份、乙方1份。

供方：需方：

负责人：负责人：

年月日年月日

3、砂石料供货合同

需货方：福建省长鸿建筑工程有限公司

建瓯市香樟名苑工程项目部（以下简称甲方）

供货方：许积好砂石料场（以下简称乙方）

因甲方承建建瓯市香樟名苑日、月座商住楼工程施工需要，经研究决定向乙方订购砂石料，为了明确甲乙双方在今后供货中的权、责、利关系，经协商一致，具体订立以下合同条款。

一、交货地点：建瓯市新区31-32号区1A号、59-60号区4A号地块

二、供货名称：中粗砂及砾石

三、供货数量：根据本工程所需的实际数量，具体以甲方通知为准。

四、供货价格：

1、砼、砌砖粉刷用中粗砂每立方米以人民币伍拾捌元整供应(含运费)。

2、砼用砾石每立方米以人民币贰拾肆元整供应(含运费)。

以上价格为一次性定价，今后不论任何因素的影响，双方均不得进行调整。

五、质量要求：乙方所供给甲方使用的砂、石料，其规格及含泥量应符合甲方及施工规范有关标准，否则有不符合标准的，甲方有权责令乙方运出工地，乙方应执行并及时纠正补足。

六、付款办法：甲方根据乙方每月供货量付给70%的货款，以此类推，剩余30%的货款待本工程竣工验收合格后壹个月内一次性付清。

七、其它条款：

1、自签订本合同之日起，乙方应随时听从甲方的调配，并根据甲方的需要及时供货，否则，未及时供货而造成甲方延误工期时，应承担赔偿责任。（除自然灾害如发大水造成建瓯市内各料场不能供料外）

2、乙方在供货中，每车数量应不得少于双方规定的车辆装载的方量，同时甲方有权随时抽查，一旦发现有不足方量时，那之前所供的所有砂石料即按查到的方量计算。

3、乙方在供货运输途中以及在工地现场，应做好安全工作，若有发生任何大小工伤事故时，其一切经济和法律责任自负，与甲方无关。

以上条款，双方必须共同遵守执行，本合同壹式两份，甲乙双方各执壹份为据，本合同自双方代表签字之日起生效，待本工程供货款付清后失效。

甲方：福建省长鸿建筑工程有限公司建瓯市香樟名苑工程项目部 代表：

电话：

乙方：许积好砂石料场

代表：

电话：

二O一一年十月十五日

4、砂石料供应合同

甲方：

乙方：

为确保乙方能按照甲方要求按质按量供给石料，按照诚信、公平、互惠互利的原则，经甲、乙双方共同协商，达成如下条款，以供共同遵守：

一、合同期限：20XX年9月1日至20XX年12月1日止。合同期满后，甲乙双方按照公平合理的原则协商后续签合同。

二、供料项目：公分石、细砂。

三、供料规格及质量要求：

1、公分石（1-6公分），非风化石，针、片石；

2、细砂（含泥量≤20%），非风化石，针、片石。

四、供应数量的要求：

1、乙方必须根据甲方生产需求组织生产，细砂与公分石按每月总量比例2：1保证砂石料的供给。必须保证甲方的生产需求量，否则造成的损失由乙方全部承担。

2、20XX年12月1日前乙方必须保证每季供给甲方砂石料15000m3以上，乙方生产若超出所供甲方需求外，乙方可以向其他方供应砂石料，若如遇气候、停电、机械故障和政策等不可预计的因素外，乙方不能无故停止向甲方供料。

五、砂石料出场价格：按公分石66元/m3，细砂66元/m3（含运费）计价，有效期为20XX年9月1日至20XX年12月1日止。

六、砂石料的运输：砂石料由甲方指派两辆车自行承运。乙方必须协调好甲方的两辆厂车装货时不排队，不受阻。

七、砂石料的验收：乙方根据甲方要求供给的砂石料运至甲方指定料场，经甲方收料员在交易交易所上签字后（驾驶员签字无效），返还至乙方的该联单据作为结算凭证。甲方收料员签字后视为此次砂石料验收合格，如不符合甲方收料员要求，甲方有权拒收此车砂石料，并要求乙方立即收回处理。

八、结算及付款方式：甲方每季度与乙方结算一次，每季度的1至5日前为结算日，以单据为结算凭证，支付上月所供砂石料款，乙方不向甲方提供任何税收发票。

九、双方自合同签字之日起，必须认真执行本合同所有条款，不得违约，如任何一方违约，违约方必须赔偿对方的一切损失。甲乙双方互相监督。

十、本合同未尽事宜，甲乙双方可另签补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。本合同一式两份，甲乙双方签字之日起生效，甲乙双方各执一份。

甲方签章：

法定代表人（负责人）签名：

乙方签章：

法定代表人（负责人）签名：

5、砂石料供应合同

砂石料供应合同

甲方：（供方）

乙方：（需方）

本着公平公正的原则，经双方友好协商，就砂石料供应特达成如下协议。

一、货物名称：石子、水洗沙、戈壁料。（材料规格、粒径、型号根据现场实际需求采购）

二、质量标准：石子、水洗砂、细沙、粒度均匀。水洗砂、细沙的质量在国家标准范围内。

三、供货方式：汽运

四、价格：甲方将以上货物从运至万庄纬一路与万和小区交口的乙方工地，到货价格为水洗砂元/方，石子元/方，石子元/方，细沙元/方，戈壁料元/方，以上价格均为含税价（出具发票）。

五、供用量：按乙方实际要求用量。

六、供货时间：供货期从本合同签定之日起至工程结束止。

七、结算方式：。

八、乙方提前一天通知甲方供货量，如甲方不能按时供应造成乙方损失，按此供应量价款的支付违约金（计每车付元违约金）。

九、甲方货到现场后所发生的因自身原因造成他人及第三方的损失和人生伤害与乙方无关。

十、此合同自签订之日起生效，此合同一式四份，甲方一份，乙方三份。工程结束，本合同自动失效。

甲方：

代表：

年日

乙方：

代表：

年月日月

第四篇：砂石料供应合同通用样本

砂石料供应合同

合同编号：

需方：（简称甲方）

供方：（简称乙方）

为了规范产品交易行为，保护供需双方合法权益，根据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规、明确双方权利义务关系，保证正常交易程序，经甲、乙双方协商，一致同意签订本合同，以资共同遵守。

一、产品供应：

需方在泰xxx工程施工中，使用供方的砂石料，供方保证分批按需按时按规格向需方供应砂石料。

二、交货时间、地点及方式：

1、交货时间：由需方电话通知，按工程进度需要进场，但必须提前通知所需数量。

2、交货地点：

3、交货方式：供方负责汽车运输到需方指定工地，运费、材料费及卸车费均包含在单价内。

三、价格、结算和付款方式：

1、石子每立方元整，沙子每立方（单价，随行就市）。

1、结算以实际供货数量现场签证单据为准计算。

2、付款方式：基坑支护工程完成50%时，付乙方实际供货量的80%，基坑支护工程完工后付到实际用量80%，余款二个月内全部付清。

四、技术要求：供方应严格按照甲方要求的产品标准供应，不符合建设单位、监理单位、总包单位及需方要求的，供方必须清除现场，结算时不予计量。

五、验收标准：按照GB/T14684-2001，石料严格按GB/T14685-2001标准验收。

六、有下列情形之一，可以解除合同：

1、甲、乙双方经协商一致同意终止合同的;

2、因不可抗力致使不能实现合同目的;

3、甲方验收质量及方量时，供方必须配和，如遇问题双方协商解决。

七、违约责任：

甲、乙双方应严格履行合同规定的各项条款。

八、解决合同争议的方式：

本合同产生争议，甲、乙双方应本着友好协商的积极态度进行协商解决，协商不成的，可向签约地人民法院提起诉讼。

九、合同期限：材料款结清，合同自动失效。

十、本合同未尽事宜甲、乙双方协、商解决。

十一、本合同经签字、加盖双方印章后生效，本合同一式3份，甲方2份、乙方1份。

供方：需方：

负责人：负责人：

年月日年月日

第五篇：砂石料购销合同

砂石料购销合同

购货单位：(以下简称甲方)

供货单位：(以下简称乙方)

由甲方承建施工的，需要砂石料，决定部分由乙方负责供应，根据《中华人民共和国合同法》的有关规定及互惠互利的原则，为明确双方在购销过程中的权利、义务和经济责任，经双方协商，同意达成以下协议。

第一条 材料的规格及数量

1.砂砾的粒径需级配合理，数量大约为 m3;数量以每月供货计划为准，最终结算以实际收方量为准。

2.分口石的粒径需级配合理，数量大约为 m3;数量以每月供货计划为准，最终结算以实际收方量为准。

第二条 材料质量要求

各类砂砾料的质量要求必须符合国家工程质量标准要求，要有地方质检部门出具的质保书，且含泥量小于2%，粒径均匀一致，级配合理，符合混凝土浇筑要求，石子必须坚硬，不含风化石，并经甲方质检部门检验合格及驻地监理认可后，方能进入甲方工地料场，对不合格的材料，甲方有权拒收，由此造成的损失由乙方承担。

第三条 材料供应及运输方式

乙方根据甲方的材料总用量情况进行备料，送货地点以甲方通知为准，要确保甲方的施工使用，乙方要合理安排产量、储存量，并自备好储料场地，充分保证材料的供应，否则因乙方供给不足而影响甲方正常施工所造成的损失均由乙方负责;运输的具体办法由乙方自行决定。

第四条 材料的验收

以运至交货地点，甲方实际验收合格的数量为准，甲方现场接收人员可按现场实际情况自由选择提供量方或检斤(过磅)计量或者两者相结合的方式，乙方不得干预。过磅时材料的实际重量即实际净重=毛重-皮重-杂质重量-含水量(说明：材料中所含杂质量、含水量以甲方试验人员现场抽样检验数据为依据)。甲方提供过磅单，接收单及过磅单上需同时有甲方指定的拌合站人员、甲方现场收料人员、乙方送货人员三方签字后方才生效，过磅单不得转让、倒卖或有任何涂改，否则作废，甲方不负任何责任。

第五条 材料价格

本材料价格实行综合单价：砂砾综合单价为每立方 元整(元/m3)，其中包含运输费。分口石综合单价为每立方 元整(元/m3)，其中包含运输费。

以上材料综合单价为乙方材料运抵甲方施工现场指定的任一料场的价格，包括材料料费、各项运杂费、二次倒运费、保管费、管理费及所有各项税费，此综合单价一次性包死，不作任何调整，且不随市场价格调整而调整。

第六条 结算付款方式

材料款按人民币结算，乙方先垫付壹个月材料款后，采取月结方式，每月25日至月底进行对账，次月10日前支付该批货款的80%。乙方结算时，要持国家正式发票，凭双方签认的验收单据到甲方财务结算，甲方用银行转帐方式将料款汇入乙方的帐户。

第七条 乙方的违约责任

1.乙方不能交货的，应向甲方偿付合同总价款的10%的违约金，甲方可以单方面解除合同。

2.乙方所交产品品种、型号、规格、质量不符合规定或约定的，乙方负责包换，并承担调换或退货而支付的实际费用;不能包换的，甲方可以单方面解除合同，乙方应赔偿甲方因此所受的损失。

3.未经甲方同意乙方不得中途更换砂石产地，如中途发现乙方更换产地或品质甲方将有权终止合同并对乙方进行必要的索赔。

4.乙方逾期交货的，每逾期一天，按逾期交货部分的3﹪向甲方偿付违约金，并承担甲方因此所受的损失费用。

5.乙方提前交货的，甲方有权拒绝接货。乙方逾期交货的，乙方应在发货前与甲方协商，甲方仍需要的，乙方应照数补交，并负逾期交货责任;甲方不再需要的，应当在接到乙方通知后15天内通知乙方，办理解除合同手续。

第八条 甲方的违约责任

1.甲方中途退货(因质量原因除外)，应向乙方偿付退货部分货款3%的违约金。

2.甲方未按合同约定的时间和要求提供应交的技术资料的，交货日期可以顺延。

第九条 不可抗力

甲乙双方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同时，应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由，以减轻可能给对方造成的损失，在取得有关机构证明以后，允许延期履行、部分履行或者不履行合同，并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

第十条 纠纷的解决

本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;若协商不成，双方一致同意将争议提交 和林县 仲裁委员会仲裁;若要对本合同规定的争议解决方式进行变更，必须经双方加盖公章或合同专用章并经双方法定代表人或者委托代理人签字的补充协议予以确认;若以其他方式进行的变更均被视为无效。

第十一条 安全事项

乙方在运输材料的过程中，要遵守交通安全规则，注意安全，若发生安全事故，责任由乙方自负，甲方概不负责。

第十二条 其他事项

1、石料涉及地方所需交的一切费用均由乙方承担。

2、本合同自甲乙双方代表签字后生效，料完帐清本合同自动失效。

3、本合同未尽事宜，双方以补充合同条款解决。

4、本合同一式六份，甲方执四份，乙方两份。

甲方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日

乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日