第一篇：输血申请单

大竹时代医院

临 床 输 血 申 请 单

预定输血日期： 年 月 日

受血者姓名： 性别：（男、女）

年 龄： 病案号： 科别： 病区： 床号：

临床诊断： 输血目的：

既往输血史：（有／无）： 孕 产 受血者属地：（本市／外阜）

预定输血成分： 预定输血量：

受血者：

血型： 血红蛋白： HCT： 血 小 板： ALT： U/L： HBSAg： AntI—HCV: AntI—HIVI/Z: 梅毒：

申请医师签字： 主治医师签字： 申 请 日 期：

备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日期前送输血科（血库）

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受血者姓名： 受血者姓名： 病 案 号： 病 案 号： 病区 床号

血 型： 血 型：

第二篇：输血申请单

**市第一人民医院 临 床 输 血 申 请 单

预定输血日期： 年 月 日 受血者姓名：[姓名] 性别: [性别] 年龄：[年龄] 病案号：[住院号] 病区：[住院病区] 床号：[床位号] 临床诊断： 输血目的： 既往输血史：（有¨/无¨）： 孕 产 受血者属地：（本市¨/外埠¨）

预定输血成分： 预定输血量： 受血者：

血型: 血红蛋白: g/L HCT: % 血小板: x10^9/L ALT: U/L HBsAg: Anti-HCV: Anti-HIV 1/2: 梅毒:

申请医师: 主治医师签字：

申请日期：

（备注：请医师逐项认真准确填写，请于 输血日前输血科/血库）

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受血者姓名： 受血者姓名： 病 案 号： 病 案 号： 病区 床号 血 型：

血 型：

第三篇：临床输血申请单

《临床输血申请单》填写说明

1、申请类型：分常规、预约、特殊、手术备血、火急、紧急发血、六种。

2、不需采集标本的输血申请可以不填“采标本时间”和“采样人”，除此之外，输血类型凡属常规、预约、特殊的，除身份证等个别信息确实无法获取外，所有项目必填；输血类型凡属火急、紧急、手术备血的，带 “※”部分的内容必填，其他信息尽可能填写完整，其中“审核医师”等重要内容未填的，事后应补填。接收标本时间由输血科（血库）人员填写。

3、临床诊断：按国家规定的临床病种命名方法规范书写，不能使用英文缩写。

4、除检验日期可以只精确到“日”外，其他所有时间的填写必须精确到分钟。“检验日期”是指输血科（血库）报告血常规和血型的时间。

5、凡带[ ]的选项，在[ ]内打√表示选择[ ]后面的选项。若在“其他检验结果：[ ]血样已采结果未出”的[ ]内打√，则不需填写其下面所列的检验项目的结果，否则必须填写。

6、不符合临床输血指征的《临床输血申请单》须经科主任或负责人签名，急诊除外，但事后应补签名。

7、对不符合上述填写要求的《临床输血申单》，输血科（血库）有权拒收。

第四篇：临床输血申请单

XXX医院

临床输血申请单

姓名：性别：年龄：科室：住院号：

临床诊断:输血指征：

预定输注时间：年月日时分输血需求状态：口常态口紧急口大量口特殊 输血目的：口补充血红蛋白，纠正贫血口补充血容量

口补充凝血因子，改善凝血功能口手术备血

口补充血小板，预防或治疗出血口其它

预订输血方式：口异体输血口自体输血口异体+自体输血

申请输注血液成分：申请输注血量：

输血史：口无口有妊娠史：口无口有过敏史：口无口有

受血者输血前检测项目：口已送检口未送检采血护士签字：

血型：口A型口B型口O 型口ABRh(D)口阴性口阳性

血常规：红细胞：×10／L； HbsAg: 口阴性口阳性；

血红蛋白：g／L；

血小板：×10／L；

红细胞压积:% ；

谷丙转氨酶：U/L ； 912HCVAb: 口阴性口阳性； TP-Ab: 口阴性口阳性； HIV(1+2)Ab: 口阴性 口阳性； HbsAb: 口阴性口阳性； HbeAg: 口阴性口阳性； HbeAb: 口阴性口阳性； HbcAb: 口阴性口阳性；

注明：口紧急输血标本已取，结果未归；标本留取时间：年月日时分

口受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据(必须有告知书并签字)申请医师签字：科主任（或主治以上医师）签字：申请时间：年月日时 分 科主任审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字：

输血科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字：

医务科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字：

注意：1.请严格按照医院临床用血管理制度申请用血，认真填写，不得涂改；2.血液离开血库后概不退血；3.本输血申请单只能使用一次，并归入病历，长期保存；4.输血前检查由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因，并于病程中记录相关情况；5.紧急情况送检的，必须注明保本留取时间，待结果回报后将报告单归入病历。

口 此患者仅备血未输血（此种情况请在前面“口”内打“√”）

输血者请在此处粘贴发血报告单（此联必须有相关人员手写签名）

第五篇：申请单

申请单

成功的公司有成功的体制，成功的体制离不开成功的系统，成功的系统脱离不了不断的改进。

在仓库工作环节中，一直存在一个现象：缺货补单一直是仓管人员凭借人工记忆、手工记录。但是，人的记忆力毕竟有存在很大漏洞，例如，记录错误，忘记记录，反复记录等等。为了完善仓库工作，更快更好更有效的为顾客提供服务，仓库人员申请技术部门完善系统如下：

1、在网页订单管理中增加一项——异常补单管理。异常补单管理主要功能就是反馈仓库当天没有出货商品，自动将仓库没有出货商品生成次日补货单。在打印异常补货单时要出现明显差别于正常补货单的标识。

2、在ERP系统中增加异常补货单。在网页数据导入系统环节，异常补货单也要入系统，并且可以打印出区别于正常补货单的异常补货单据。

同时，也要求站点工作人员在配送结束后对配送的商品进行审核，确认。